醫(yī)院DRG付費工作方案(模板12篇)

方案的可持續(xù)性是衡量其長期有效性和可擴展性的重要指標。方案的制定需要考慮到各方面的利益和需求，做到公平和公正。下面是一些案例供大家參考，希望能幫助到正在制定方案的朋友們。

醫(yī)院DRG付費工作方案篇一

為深化醫(yī)保支付方式改革,高質(zhì)量完成按疾病診斷相關(guān)分組付費國家試點工作任務(wù)，根據(jù)國家醫(yī)保局等四部門《關(guān)于印發(fā)按疾病診斷相關(guān)分組付費國家試點城市名單的通知》（醫(yī)保發(fā)[2019]34號）文件精神，結(jié)合金華市實際，制定本工作方案。

（一）指導(dǎo)思想。

以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，全面貫。

徹落實黨的十九大和十九屆二中、三中全會精神，堅持以人民為中心的發(fā)展理念，以“健康金華”為目標，健全醫(yī)保支付機制，不斷提升醫(yī)保支付科學(xué)化、精細化、信息化、規(guī)范化管理服務(wù)水平，提高醫(yī)保基金使用績效，實現(xiàn)“控基金”和“提質(zhì)量”雙目標,解決醫(yī)保支付領(lǐng)域發(fā)展不平衡不充分的問題,增進群眾醫(yī)療保障獲得感、幸福感、安全感。

（二）工作目標。

通過兩年試點，不斷鞏固和深化總額預(yù)算管理下drg結(jié)合點數(shù)法付費，探索長期慢性病按床日付費、中醫(yī)藥服務(wù)按療效價值付費等多元復(fù)合支付方式，進一步完善金華市drg“病組點數(shù)法”付費體系。實現(xiàn)“421”工作目標，即鞏固完善支付政策體系、按國家標準做好系統(tǒng)升級、開展基于drg大數(shù)據(jù)分析應(yīng)用、做好國家drg醫(yī)保信息采集和培訓(xùn)評估工作四項工作任務(wù)，建設(shè)完善的drg付費及drg監(jiān)管兩個應(yīng)用系統(tǒng)，培養(yǎng)一支醫(yī)保人才保障隊伍，把金華市打造成按疾疾診斷相關(guān)分組（drg）付費國家改革的標桿，為全國實施drg付費提供可借鑒、可復(fù)制、可推廣的經(jīng)驗。

（一）成立兩項國家級試點工作領(lǐng)導(dǎo)小組。

金華市人民政府成立金華醫(yī)保兩項國家級試點工作領(lǐng)導(dǎo)小組，由分管市長任組長，分管秘書長、市醫(yī)保局主要負責人任副組長，相關(guān)部門為成員，統(tǒng)籌領(lǐng)導(dǎo)國家試點工作。

（二）領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室。

領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室設(shè)在市醫(yī)療保障局，承擔領(lǐng)導(dǎo)小組日常工作，負責試點工作各項任務(wù)的組織和實施，指導(dǎo)全市醫(yī)療機構(gòu)開展具體工作，研究解決試點中的問題和困難。市醫(yī)療保障局分管局長擔任辦公室主任，市醫(yī)療保障局醫(yī)藥服務(wù)管理處負責人任副主任，縣(市)醫(yī)療保障局、醫(yī)保中心負責人為成員。

（三）drgs管理專家組。

成立由全市臨床醫(yī)藥、醫(yī)保政策、醫(yī)保管理、編碼專家等組成的金華市drgs管理專家組。負責參加醫(yī)保部門組織的專家調(diào)研、分析和論證，開展drgs點數(shù)法相關(guān)評審評議等工作。

（四）第三方技術(shù)團隊。

全市通過購買服務(wù)方式引入第三方技術(shù)團隊，負責具體實施drg相關(guān)技術(shù)，完成數(shù)據(jù)測算、相關(guān)系統(tǒng)建設(shè)、臨床醫(yī)學(xué)支持等工作。

（五）成立drgs金華實驗室。

金華市醫(yī)保局、清華大學(xué)、金華市中心醫(yī)院、國新健康在金華成立drg實驗室，開展drgs付費政策技術(shù)研究及人才培訓(xùn)工作。

（一）鞏固完善drg付費體系。

1.總額預(yù)算，精控基金。（1）建立年度醫(yī)?；鹬С龊侠碓鲩L機制。根據(jù)住院人數(shù)增長情況、gdp發(fā)展水平、物價指數(shù)、上年度基金收支增長情況等因素，結(jié)合浙江省下達金華的控制目標，協(xié)商談判確定住院基金年度支出增長率。以上年度住院醫(yī)?；饘嶋H支出總額和基金支出增長率確定當年統(tǒng)籌區(qū)住院預(yù)算醫(yī)?；鹬С隹傤~?？傤~預(yù)算住院醫(yī)?；鹬С霭惖鼐歪t(yī)住院醫(yī)療費用，促使醫(yī)療機構(gòu)努力提高醫(yī)療服務(wù)水平。（2）建立區(qū)域醫(yī)?？傤~控制機制，年度醫(yī)保預(yù)算總額不再細分到各醫(yī)療機構(gòu)。（3）建立“結(jié)余留用、合理超支分擔”機制?；痤A(yù)算結(jié)余部分的85%，由各醫(yī)院按點數(shù)比例分享，反之醫(yī)院對超出預(yù)算部分按85%比例承擔損失。

2.病組定價，“點數(shù)法”付費。（1）根據(jù)國家drg分組技術(shù)規(guī)范及編碼標準、浙江省drg分組標準，調(diào)整完善我市疾病診斷分組器系統(tǒng)（2016年7月起已投入運行，634組）、drg付費系統(tǒng)，實現(xiàn)金華drg框架與國家標準統(tǒng)一。（2）進一步完善疾病分組支付標準（以平均歷史成本確定），引入ecc（臨床診斷復(fù)雜度）技術(shù)進一步優(yōu)化我市drg，形成醫(yī)保、醫(yī)院、醫(yī)生、患者四方認同的成本“標尺”。（3）引入“點數(shù)法”，以點數(shù)法調(diào)控各醫(yī)院的醫(yī)保基金額度。將病組、床日、項目等醫(yī)療服務(wù)支付標準，按相對比價關(guān)系用“點數(shù)”形式體現(xiàn)，年終按決算總額與總點數(shù)確定點數(shù)價值及醫(yī)保結(jié)算總額。

3.智能監(jiān)管，強化管理。（1）全面推進醫(yī)保智能監(jiān)管體系。依托全市統(tǒng)一的醫(yī)保智能監(jiān)管系統(tǒng)，啟用事前（信息）提示、診間審核、事后（全數(shù)據(jù)）智能審核三大功能，實現(xiàn)對醫(yī)療服務(wù)行為全過程的剛性監(jiān)管，同時也將提醒、警示服務(wù)實時推送到醫(yī)生工作站，讓醫(yī)師自覺參與“規(guī)范醫(yī)療、控費控藥”。（2）探索醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量輔助評價分析。從綜合指標評價、drgs評價、審核結(jié)果評價、醫(yī)療服務(wù)效果評價、患者滿意度評價和醫(yī)療過程評價六個維度（共納入50個指標，目前評價使用了37個）系統(tǒng)全面評價醫(yī)療質(zhì)量，防止醫(yī)院出現(xiàn)服務(wù)不足，推諉病人的情況。（3）探索建立點數(shù)獎懲機制。在綜合智能監(jiān)管評分、醫(yī)院控費實效、群眾滿意度情況等因素的基礎(chǔ)上，形成醫(yī)院的年度考評結(jié)果，并通過調(diào)節(jié)點數(shù)予以獎懲。

（二）規(guī)范全市醫(yī)保支付政策。

1.在全市范圍內(nèi)統(tǒng)一推進住院醫(yī)療服務(wù)按drgs點數(shù)法付費。全市執(zhí)行統(tǒng)一的drgs標準，統(tǒng)一的drg基準點數(shù)，具體drgs點值由各統(tǒng)籌區(qū)按基金預(yù)算執(zhí)行情況確定。以各醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)總點數(shù)值為清算依據(jù)，清算年度醫(yī)?；?。

2.探索符合中醫(yī)藥服務(wù)特點的drgs支付方式。

支持中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展，鼓勵醫(yī)療機構(gòu)在確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量前提下提供和使用適宜的中醫(yī)藥服務(wù)，選擇適宜病種（中醫(yī)骨科治療等）探索開展按療效價值付費。

3.完善drg付費相關(guān)配套辦法。

（1）完善drg付費實施辦法。將跨省、跨市、市內(nèi)縣域間異地就醫(yī)住院納入“病組點數(shù)法”支付，進一步加大對醫(yī)療機構(gòu)開展新技術(shù)、新項目等的支持力度，探索長期慢性病按床日付費形成機制及其它多元復(fù)合支付方式。

（2）完善與drg付費相適應(yīng)的定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議管理。通過協(xié)議管理，指導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)完善內(nèi)部醫(yī)療管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)。

（3）優(yōu)化工作機制。通過不斷優(yōu)化完善預(yù)算協(xié)商談判、特病單議、點數(shù)形成、病組調(diào)整、激勵約束、招標采購等與深化支付方式改革相配套的工作機制，確保預(yù)算管理科學(xué)、醫(yī)保支付合理，從而充分激發(fā)醫(yī)療機構(gòu)主動控費提質(zhì)的內(nèi)生動力。

（三）開展基于drg大數(shù)據(jù)分析應(yīng)用。

1.構(gòu)建基于drg大數(shù)據(jù)的科學(xué)、合理的數(shù)據(jù)分析體系。通過優(yōu)化篩選評價指標和指標分析模型，建立多維度、多指標的drg大數(shù)據(jù)分析系統(tǒng)，對醫(yī)療質(zhì)量開展分析評價，及時發(fā)現(xiàn)和防止醫(yī)療質(zhì)量下降、醫(yī)療服務(wù)不足、分解住院、低標準入院、虛假住院、掛床住院、高低反套等預(yù)付制醫(yī)保支付方式可能引發(fā)的問題。

2.建設(shè)drgs監(jiān)管系統(tǒng)。通過運用人工智能算法模型、機器學(xué)習(xí)等技術(shù)手段，及時發(fā)現(xiàn)drgs付費模式下醫(yī)療機構(gòu)出現(xiàn)的套高診斷、服務(wù)缺失等行為，及時發(fā)現(xiàn)基金運行過程中的問題及風險，保障基金安全，提高醫(yī)保管理水平。

（四）完成國家局部署的工作任務(wù)，培養(yǎng)醫(yī)保人才保障隊伍。

1.根據(jù)drg付費國家試點工作的要求和醫(yī)保信息采集標準，按時完成信息采集及統(tǒng)一報送工作。

2.做好drg付費辦法實操培訓(xùn)，提高醫(yī)保部門運用drg工具的能力，引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)做好病案、編碼培訓(xùn)工作，切實規(guī)范病案編寫工作，培養(yǎng)醫(yī)保人才保障隊伍。

3.工作評估。

（一）第一階段（2019年6月—9月）。

（二）第二階段（2019年9月—2019年12月）。

1．根據(jù)國家drg分組規(guī)范結(jié)合省標準完成drg分組對照調(diào)整，與我市634組drg對照模擬運行，評估國家標準分組結(jié)果與我市現(xiàn)有分組結(jié)果的差異性。

2．按國家drg分組規(guī)范和標準進行適應(yīng)性調(diào)整，結(jié)合我市實際，及時完善我市drg分組及相應(yīng)點數(shù)。完成付費系統(tǒng)的升級，全面支持國家統(tǒng)一代碼標準。

3．根據(jù)國家標準，按月上報住院數(shù)據(jù)。

4．完善drg付費實施辦法。

5．成立drg實驗室。委托實驗室開展drgs質(zhì)量評價、門診支付方式課題研究。

（三）第三階段（2020年1月—2021年12月）。

1．根據(jù)評估結(jié)果啟用國家版drg進入試運行。在實際運行過程中，不斷總結(jié)完善drg分組，完善配套政策。

2．深化支付方式改革。探索開展門診支付方式、中醫(yī)按價值付費改革。

2．建設(shè)完成drg大數(shù)據(jù)分析系統(tǒng)、drgs監(jiān)管系統(tǒng)，開展基于drg大數(shù)據(jù)分析應(yīng)用。

3．完成drg國家試點工作安排，確保試點工作取得實效。

4．及時總結(jié)評估drg付費及監(jiān)管經(jīng)驗，把金華市打造成按疾病。

診斷相關(guān)分組（drg）付費國家改革的標桿，為全國實施drg付費提供可借鑒、可復(fù)制、可推廣的經(jīng)驗。

（一）加強組織領(lǐng)導(dǎo)。全市各級醫(yī)保部門要提高政治站位，高度重視drg付費國家試點工作，層層壓實責任，精心組織實施，確保試點工作平穩(wěn)、有序開展，不斷推動醫(yī)保支付方式改革向縱深推進。

（二）加強統(tǒng)籌協(xié)調(diào)。市醫(yī)保局及時向國家、省醫(yī)保局。

報告。

試點工作推進情況，加強與財政、衛(wèi)生健康、中醫(yī)藥管理部門溝通協(xié)調(diào)，及時研究處理工作過程中存在的問題，采取有效措施，平穩(wěn)推進試點工作；具體責任部門要加強與drg付費國家試點工作組建立工作交流機制，從制度建設(shè)、技術(shù)支撐等方面保障試點工作有序推進。

（三）加強經(jīng)費保障。市、縣（市）兩級要按“共建共享、資金分擔”模式，強化經(jīng)費保障。積極向上級部門爭取支持，通過招標引入第三方專業(yè)化服務(wù)等舉措，不斷完善“病組點數(shù)法”（drg）付費保障體系。

（四）加強督查考核。將drg付費國家試點工作納入對各縣（市）醫(yī)保工作的年度考核。領(lǐng)導(dǎo)小組要加強對drg付費國家試點工作的指導(dǎo)，不定期對工作進行督查。

醫(yī)院DRG付費工作方案篇二

按照《中共中央、國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號）及《廣東省醫(yī)療保障局關(guān)于同意汕尾市醫(yī)保局開展按疾病診斷相關(guān)分組（drg）付費改革試點的復(fù)函》（粵醫(yī)保函〔2020〕300號）等文件精神，為更好地保障我市參保人權(quán)益，發(fā)揮醫(yī)保基金戰(zhàn)略性購買作用，促進醫(yī)療保障和醫(yī)藥服務(wù)高質(zhì)量協(xié)調(diào)發(fā)展，我市決定開展“總額控制下按疾病診斷相關(guān)分組（drg）結(jié)合點數(shù)法付費”（以下簡稱“drg付費”）改革試點工作?，F(xiàn)結(jié)合我市實際，制定如下工作方案。

(一)指導(dǎo)思想。

以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹落實黨的十九大精神，認真落實中共中央、國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的決策部署，全面建立并不斷完善具有中國特色的drg付費體系，實行精細化管理，激發(fā)醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范醫(yī)療行為、控制成本、合理收費，引導(dǎo)醫(yī)療資源合理配置，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，控制醫(yī)療費用不合理增長，推動醫(yī)療服務(wù)供給側(cè)改革，切實保障廣大參保人基本醫(yī)療權(quán)益和醫(yī)保制度長期可持續(xù)發(fā)展。

(二)基本原則。

1.保障基本。

堅持基金收支預(yù)算管理，實行醫(yī)保付費區(qū)域總額控制，并在此基礎(chǔ)上開展病組點數(shù)法付費，建立合理適度的激勵約束機制，促進醫(yī)療衛(wèi)生資源合理利用，提高醫(yī)保基金使用效率。

2.形成合力。

成立以市政府分管領(lǐng)導(dǎo)任組長，醫(yī)保、財政、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管、人社、政務(wù)數(shù)據(jù)等部門參與的試點工作領(lǐng)導(dǎo)小組，同步建立專家團隊，加強部門間協(xié)同配合，明確責任分工，形成工作合力，建立健全推動drg付費改革試點的工作機制。

3.公開公正。

堅持公開、公平、公正原則，公開drg付費各項標準、方案、結(jié)果，公平結(jié)算各家醫(yī)療機構(gòu)費用，公正分析各醫(yī)療機構(gòu)實際情況，結(jié)合大數(shù)據(jù)，建立動態(tài)維護機制。

4.穩(wěn)步推進。

在按照我市醫(yī)療保險支付方式改革規(guī)劃進度，穩(wěn)步推進我市drg付費改革工作，確保不影響醫(yī)療機構(gòu)正常運行和參保人享受待遇。

從提高醫(yī)?；鹁毣芾淼慕嵌瘸霭l(fā)，利用drg原理，通過“總額控制下按疾病診斷相關(guān)分組（drg）結(jié)合點數(shù)法付費”的方式，可以達到加強醫(yī)?；鸸芾?、提高基金使用效率、控制醫(yī)療費用不合理增長的目標。

一是通過drg分組精確反映醫(yī)療成本，為醫(yī)保成本控制提供精準依據(jù)，有效控制醫(yī)療費用不合理增長，提升醫(yī)?；鹗褂每冃?，保障基金安全。

二是通過drg分組工作，使得醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)達成分組結(jié)果的共識，推動醫(yī)保與醫(yī)療機構(gòu)之間建立平等高效的談判機制。

三是應(yīng)用分組結(jié)果將醫(yī)保監(jiān)管規(guī)則精細化到各病組，通過醫(yī)療機構(gòu)間、病組間的縱向和橫向比較，及時有效發(fā)現(xiàn)監(jiān)管目標，釆取針對性措施，提升醫(yī)保監(jiān)管能力。

四是在總額預(yù)算的前提下以醫(yī)?；鸬闹Ц赌芰榛A(chǔ)進行分組和支付測算，構(gòu)建公平的競爭性分配機制，促使醫(yī)療機構(gòu)主動降低醫(yī)療服務(wù)成本，提升服務(wù)質(zhì)量，在醫(yī)療機構(gòu)之間形成良性競爭。

五是在充分考慮醫(yī)療機構(gòu)接診能力的基礎(chǔ)上，加入對醫(yī)療機構(gòu)費用效率的考核，落實分級診療制度，推動一級、二級醫(yī)療機構(gòu)多接受一般難度病人，三級醫(yī)療機構(gòu)多接收高難度病人，更好優(yōu)化醫(yī)療資源配置，更好地服務(wù)病人，有效提升群眾就醫(yī)滿意度。

（一）前期準備階段（2020年9月-12月）。

1.組織開展調(diào)研考察。

學(xué)習(xí)考察drg付費改革國家試點城市的經(jīng)驗做法，結(jié)合我市實際開展調(diào)研及情況分析，制定實施計劃、具體工作清單和時間計劃表。

2.開展醫(yī)保數(shù)據(jù)及信息分析調(diào)研。

（l）分析醫(yī)保的歷史結(jié)算數(shù)據(jù)，確保結(jié)算數(shù)據(jù)的完整性、規(guī)范性。

（2）分析醫(yī)療機構(gòu)的電子病案首頁數(shù)據(jù)，要求醫(yī)療機構(gòu)對于不符合要求的數(shù)據(jù)進行完善，確保電子病案首頁數(shù)據(jù)信息能夠滿足工作需求。

（3）調(diào)研醫(yī)療機構(gòu)信息化通道、his系統(tǒng)及病案系統(tǒng)的設(shè)定、硬件資源等情況，按國家醫(yī)保信息平臺的要求，提前做好與國家、省醫(yī)保局對接工作，協(xié)調(diào)醫(yī)療機構(gòu)配合drg付費信息化建設(shè)進行改造。

drg付費改革工作業(yè)務(wù)量大、參與單位多，為快速平穩(wěn)地推進整個工作，爭取列入省試點城市，并成立試點工作領(lǐng)導(dǎo)小組及辦公室，明確有關(guān)成員單位工作職責。在領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室下設(shè)綜合推進組、經(jīng)費保障組、病案質(zhì)控組、信息技術(shù)組，由市醫(yī)療保障局牽頭負責，建立協(xié)調(diào)機制，促進工作的推進和落實。

（二）制訂方案階段（2021年1月-3月）。

1.引入第三方專業(yè)服務(wù)機構(gòu)。

drg付費改革工作專業(yè)性強、信息化程度高，擬引入第三方服務(wù)機構(gòu)提供專業(yè)技術(shù)支持。引入方式采取招投標購買第三方服務(wù)的形式進行，經(jīng)費由財政資金解決。

2.開展drg分組及分值計算。

（1）規(guī)范基礎(chǔ)編碼。

統(tǒng)一使用國家醫(yī)療保障局疾病診斷、手術(shù)操作、醫(yī)療服務(wù)、藥品和耗材等基礎(chǔ)編碼，完善我市醫(yī)保信息系統(tǒng)，做好數(shù)據(jù)規(guī)范的基礎(chǔ)工作。指導(dǎo)各定點醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范病案首頁信息、醫(yī)保收費信息，完善相關(guān)支撐信息系統(tǒng)。

（2）drg分組準備。

通過新建立的病案采集接口采集醫(yī)療機構(gòu)的歷史病案首頁數(shù)據(jù)（2017年至2020年上半年），并從現(xiàn)行醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)中提取醫(yī)保同期的結(jié)算數(shù)據(jù)，做好數(shù)據(jù)校對和清理工作，為建立drg本地化分組工作的數(shù)據(jù)模型做好準備。

（3）drg分組及確定。

按照統(tǒng)一分組原則，根據(jù)國家局drg分組的主要診斷分類(mdc)和核心drg分組(a-drg)標準，對本地歷史數(shù)據(jù)對全市疾病診斷進行初步分組；將初步分組結(jié)果發(fā)送給醫(yī)療機構(gòu)，與醫(yī)療機構(gòu)進行首輪溝通討論；收集醫(yī)療機構(gòu)的反饋意見，對分組情況進行校正，直至醫(yī)療機構(gòu)基本認可，最終確定本地的drg分組。

（4）計算drg分組點數(shù)。

通過本地歷史數(shù)據(jù)計算各drg分組權(quán)重點數(shù)；與醫(yī)療機構(gòu)進行多輪溝通，討論和確定分組權(quán)重點數(shù)；預(yù)測當年每個月的點數(shù)比例。

3.擬定drg付費結(jié)算相關(guān)政策。

（1）組織專家指導(dǎo)評估。

分階段有針對性的邀請專家對工作進行指導(dǎo)；對國家新出臺的醫(yī)保結(jié)算清單填報開展專項填報指導(dǎo)；對病案檢查情況開展病案質(zhì)量分析；通過對drg付費改革進程中的節(jié)點、重要環(huán)節(jié)，邀請專家對汕尾市drg付費改革進行現(xiàn)場調(diào)研指導(dǎo)。

（2）開展權(quán)重費率談判。

根據(jù)歷史數(shù)據(jù)測算結(jié)果調(diào)整權(quán)重與費率，充分采納臨床專家的意見，制定出符合汕尾市本地情況的、可持續(xù)的drg付費方案，在確?；A(chǔ)費率及支付導(dǎo)向不變的情況下，對drg細分組進行現(xiàn)場談判，為接下來模擬運行打下堅實的基礎(chǔ)。

（3）擬訂drg付費辦法及配套政策。

廣泛借鑒各地相關(guān)政策經(jīng)驗，依托專家團隊，制定drg付費相關(guān)配套政策，主要包括：定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議修訂、drg付費方案、drg付費經(jīng)辦規(guī)程、醫(yī)療機構(gòu)drg付費考核辦法等。

4.接口改造和信息系統(tǒng)建設(shè)。

drg分組對醫(yī)療數(shù)據(jù)的精度和廣度要求較高，精度越高廣度越大分組結(jié)果越精確，需要醫(yī)療機構(gòu)在結(jié)算數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上將更詳細的病案信息、診療信息等數(shù)據(jù)上傳，這項工作涉及醫(yī)療機構(gòu)信息系統(tǒng)接口的改造。為加快項目的進度，醫(yī)療機構(gòu)信息系統(tǒng)接口改造的工作可與國家醫(yī)保信息平臺上線工作同步進行。

5.組織開展培訓(xùn)宣傳工作。

drg付費是一項新的付費模式，與現(xiàn)行按病種分值付費為主的付費方式有較大的差別，需要組織全方位多層次的培訓(xùn)，促使醫(yī)療機構(gòu)提升對drg付費改革工作的認識，優(yōu)化內(nèi)部管理模式，規(guī)范病案數(shù)據(jù)管理，加強信息化建設(shè)，加強醫(yī)保及醫(yī)療機構(gòu)有關(guān)人員培訓(xùn)，激發(fā)醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)生動力，為全市全面實施drg付費打好基礎(chǔ)。

（三）測試評估階段（2021年4月-6月）。

1.開展模擬運行測試。

2020年底在汕尾市人民醫(yī)院、汕尾市第二人民醫(yī)院、海豐縣彭湃紀念醫(yī)院、陸豐市人民醫(yī)院、陸河縣人民醫(yī)院實行模擬運行，做實專家團隊、業(yè)務(wù)標準、信息化建設(shè)、政策建設(shè)等基礎(chǔ)性工作。在模擬運行測試基礎(chǔ)上，探索全市推廣路徑，按照倒排工期的思路，持續(xù)建設(shè)、健全本市drg專家隊伍，形成傳、幫、帶的專家梯隊，對全市定點醫(yī)療機構(gòu)drg相關(guān)接口建設(shè)、信息對接及病案質(zhì)量提升進行指導(dǎo)，確保醫(yī)保drg付費管理平臺順利按期打通。

2.邀請drg專家綜合評估。

邀請有關(guān)drg專家對模擬運行測試情況綜合評估、指導(dǎo)驗收，及時發(fā)現(xiàn)問題及時處理問題，總結(jié)經(jīng)驗，完善drg相關(guān)配套政策，為全市推廣打好基礎(chǔ)，明確路徑。

（四）組織實施階段（2021年7月起）。

1.確定drg付費預(yù)算總額。

結(jié)合我市實際，充分考慮醫(yī)保基金支付能力的前提下，制定全市醫(yī)?；鹬С鲱A(yù)算總額。同時，確定納入我市drg付費的醫(yī)保預(yù)算總額、醫(yī)療機構(gòu)范圍、支付范圍等。

2.按月核算費用。

各醫(yī)療機構(gòu)每月上報實際發(fā)生的住院病例數(shù)據(jù)后，進行每月的基金分配核算工作。當確定各醫(yī)療機構(gòu)當月?lián)芨犊傤~后，將其中大部分基金額度分配給各醫(yī)療機構(gòu)作為當月實際分配額進行預(yù)撥；將剩余的基金額度納入激勵機制基金池。

3.年終決算費用。

根據(jù)當年醫(yī)療機構(gòu)所有病例及單據(jù)，結(jié)合基金分配質(zhì)量控制管理體系，確定當年每個醫(yī)療機構(gòu)的鼓勵系數(shù)值；將激勵機制基金池內(nèi)當年基金額度通過鼓勵系數(shù)確定醫(yī)療機構(gòu)年終激勵額度；結(jié)合各醫(yī)療機構(gòu)每月預(yù)撥情況和年終激勵情況，完成各醫(yī)療機構(gòu)的年終決算，并進行年終撥付。

4.建立質(zhì)控制度。

加強費用審核監(jiān)管工作，將醫(yī)療機構(gòu)的業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)通過醫(yī)保智能審核系統(tǒng)進行審核，對于其中審核拒付的收費項目，扣除其所對應(yīng)的醫(yī)保金額；加強對醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管，特別是針對醫(yī)療機構(gòu)推諉拒收病人、減少服務(wù)內(nèi)容、降低服務(wù)標準、套高病組、虛報服務(wù)量等新的支付方式下的突出問題，要加大各種違約、違規(guī)、違法行為的查處力度，防止負面效應(yīng)的發(fā)生。

5.優(yōu)化完善配套制度。

在工作中不斷完善drg付費實施細則、特病單議議事規(guī)程等制度，完善醫(yī)療服務(wù)價格、收費等管理。進一步完善約束激勵機制，保證醫(yī)?；鸢踩S護參保人員權(quán)益，調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性。

（一）加強領(lǐng)導(dǎo)，落實責任。醫(yī)保支付方式改革是推進醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的一項長期任務(wù)，對于規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、引導(dǎo)醫(yī)療資源配置、控制醫(yī)療費用不合理增長具有重要意義。各級政府要加強組織領(lǐng)導(dǎo)，各相關(guān)部門要明確分工、落實責任，積極參與按drg付費改革試點工作，加快提升醫(yī)保精細化管理水平。

（二）密切配合，積極探索。按照“前期調(diào)研、頂層設(shè)計、模擬測試、實施運行”四步走的工作步驟，各地各部門以及各定點醫(yī)療機構(gòu)要統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、密切配合，深度參與drg付費改革試點工作，共同確定試點方案，積極探索推進路徑，完善drg付費相關(guān)政策、工作流程和技術(shù)標準規(guī)范，形成可借鑒、可復(fù)制、可推廣的試點成果，確保完成省醫(yī)保局試點工作任務(wù)。

（三）加強宣傳，營造氛圍。推行drg付費改革有利于引導(dǎo)醫(yī)療資源合理配置和參保人有序就醫(yī)，促使醫(yī)療機構(gòu)主動控費，促進分級診療，切實減輕患者負擔。各地各部門要加強政策解讀和宣傳，使醫(yī)療機構(gòu)、人民群眾充分理解支付方式改革在推進醫(yī)療保障高質(zhì)量發(fā)展提高醫(yī)療資源的使用效率、改善醫(yī)療服務(wù)可及性、提高醫(yī)務(wù)人員積極性、維護醫(yī)?；鸢踩\行等方面的重要作用，為drg付費改革試點營造良好的輿論氛圍。

醫(yī)院DRG付費工作方案篇三

西安新聞網(wǎng)訊去年5月，我市被國家確定為drg付費試點城市，明確試點工作將按照“頂層設(shè)計、模擬運行、實際付費”分三年有序推進。那么，已經(jīng)啟動了一年半的drg付費試點工作進展怎么樣了？drg付費改革工作又能給老百姓帶來哪些實惠？記者為此采訪了西安市醫(yī)療保障局。

西安市醫(yī)療保障局相關(guān)負責人介紹，按疾病診斷相關(guān)分組（drg）付費是目前國際上最為廣泛使用的住院醫(yī)療服務(wù)支付方式，是世界上公認的有效控制醫(yī)療費用的一種方法，也是一種相對利多弊少的醫(yī)保支付方式。

drg付費具體來說就是以病人診斷為基礎(chǔ)，根據(jù)病人的年齡、性別、住院天數(shù)、臨床診斷、病癥、手術(shù)、疾病嚴重程度，合并癥與并發(fā)癥及轉(zhuǎn)歸等因素把病人分入若干診斷相關(guān)組，在分組上進行科學(xué)測算進行付費的方法。也就是說，將病人按照疾病嚴重程度、治療方法的復(fù)雜程度以及資源消耗的不同分成若干組，以組為單位分別定價、打包支付的一種付費方式。

這樣的drg付費有哪些優(yōu)點？市醫(yī)保局相關(guān)負責人說，drg是現(xiàn)代化的衛(wèi)生經(jīng)濟管理工具，是對住院病人直接管理的有效方式，可保證患者得到合理有效治療。drg付費的應(yīng)用也能夠促使醫(yī)院更全面、有效地控制疾病診治成本，有效控制醫(yī)療費用，有利于提高醫(yī)院管理水平。同時，drg支付標準是較為科學(xué)的醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)向醫(yī)院支付費用的依據(jù)，可以做到科學(xué)合理付費，有利于分級診療的推進。“因此，這種付費方式合理兼顧了病人、醫(yī)院、醫(yī)保三方的利益。”相關(guān)負責人說，隨著drg付費的廣泛應(yīng)用，將激勵醫(yī)院加強醫(yī)療質(zhì)量管理、縮短住院天數(shù)、減少誘導(dǎo)性醫(yī)療費用支付，引導(dǎo)醫(yī)院通過主動降低成本獲取合理利潤。

據(jù)了解，西安自確定為試點城市后，就建立了市級、局級和院級三層組織領(lǐng)導(dǎo)機構(gòu)，明確工作目標步驟。市醫(yī)療保障局、財政局、衛(wèi)生健康委、人社局聯(lián)合下發(fā)了《關(guān)于印發(fā)西安市按疾病診斷相關(guān)分組(drg)付費試點工作方案的通知》，確定了交大一附院、省醫(yī)院、市一院、市四院、市紅會和唐城醫(yī)院6家醫(yī)療機構(gòu)作為國家drg付費試點醫(yī)療機構(gòu)。按照確定的工作目標，三級機構(gòu)將工作任務(wù)細化到每月、每周，制定具體的工作計劃和路線圖。

在試點工作中，西安市盯住數(shù)據(jù)采集這個基礎(chǔ)，扎實做好二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)歷史數(shù)據(jù)的采集工作，為國家醫(yī)療保障局開展分組工作提供數(shù)據(jù)支撐，也為我市下一步測算權(quán)重、費率奠定了基礎(chǔ)；盯住能力提升這個重點，多次邀請國家醫(yī)療保障局技術(shù)指導(dǎo)組專家，對定點醫(yī)療機構(gòu)、各級醫(yī)保部門等相關(guān)人員開展了多場次、全方位的培訓(xùn)，強化理論知識和實操技能，力求做到所有人員都培訓(xùn)到位；盯住末端落實這個關(guān)鍵，定期前往試點醫(yī)療機構(gòu)進行業(yè)務(wù)指導(dǎo)，發(fā)現(xiàn)問題、解決問題，全力推進試點工作；盯住借力外腦這個硬核，通過政府購買第三方服務(wù)形式引入第三方專業(yè)團隊，為改革實施智慧拓展和技術(shù)保障。

此外，我市還統(tǒng)籌安排，做好了模擬運行準備工作，并按照國家制定的chs-drg細分組方案，結(jié)合西安實際，制定符合我市實際的drg分組體系和費率權(quán)重測算等技術(shù)標準。與衛(wèi)生健康部門密切配合，規(guī)范病歷及病案首頁書寫，提高醫(yī)院管理水平。針對病案、質(zhì)控、編碼等核心環(huán)節(jié)，做好各試點醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)人培訓(xùn)工作，為我市2020年底按drg醫(yī)保支付結(jié)算清單結(jié)算模擬運行工作打下堅實的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)。

醫(yī)院DRG付費工作方案篇四

工作方案是對未來要做的重要工作做了最佳安排，并具有較強的方向性、導(dǎo)性粗線條的籌劃，是應(yīng)用寫作的計劃性文體之一。以下是為大家整理的關(guān)于,歡迎大家前來參考查閱！

為深化醫(yī)保支付方式改革,高質(zhì)量完成按疾病診斷相關(guān)分組付費國家試點工作任務(wù)，根據(jù)國家醫(yī)保局等四部門《關(guān)于印發(fā)按疾病診斷相關(guān)分組付費國家試點城市名單的通知》（醫(yī)保發(fā)[2019]34號）文件精神，結(jié)合金華市實際，制定本工作方案。

（一）指導(dǎo)思想。

以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，全面貫。

徹落實黨的十九大和十九屆二中、三中全會精神，堅持以人民為中心的發(fā)展理念，以“健康金華”為目標，健全醫(yī)保支付機制，不斷提升醫(yī)保支付科學(xué)化、精細化、信息化、規(guī)范化管理服務(wù)水平，提高醫(yī)保基金使用績效，實現(xiàn)“控基金”和“提質(zhì)量”雙目標,解決醫(yī)保支付領(lǐng)域發(fā)展不平衡不充分的問題,增進群眾醫(yī)療保障獲得感、幸福感、安全感。

（二）工作目標。

通過兩年試點，不斷鞏固和深化總額預(yù)算管理下drg結(jié)合點數(shù)法付費，探索長期慢性病按床日付費、中醫(yī)藥服務(wù)按療效價值付費等多元復(fù)合支付方式，進一步完善金華市drg“病組點數(shù)法”付費體系。實現(xiàn)“421”工作目標，即鞏固完善支付政策體系、按國家標準做好系統(tǒng)升級、開展基于drg大數(shù)據(jù)分析應(yīng)用、做好國家drg醫(yī)保信息采集和培訓(xùn)評估工作四項工作任務(wù)，建設(shè)完善的drg付費及drg監(jiān)管兩個應(yīng)用系統(tǒng)，培養(yǎng)一支醫(yī)保人才保障隊伍，把金華市打造成按疾疾診斷相關(guān)分組（drg）付費國家改革的標桿，為全國實施drg付費提供可借鑒、可復(fù)制、可推廣的經(jīng)驗。

（一）成立兩項國家級試點工作領(lǐng)導(dǎo)小組。

金華市人民政府成立金華醫(yī)保兩項國家級試點工作領(lǐng)導(dǎo)小組，由分管市長任組長，分管秘書長、市醫(yī)保局主要負責人任副組長，相關(guān)部門為成員，統(tǒng)籌領(lǐng)導(dǎo)國家試點工作。

（二）領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室。

領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室設(shè)在市醫(yī)療保障局，承擔領(lǐng)導(dǎo)小組日常工作，負責試點工作各項任務(wù)的組織和實施，指導(dǎo)全市醫(yī)療機構(gòu)開展具體工作，研究解決試點中的問題和困難。市醫(yī)療保障局分管局長擔任辦公室主任，市醫(yī)療保障局醫(yī)藥服務(wù)管理處負責人任副主任，縣(市)醫(yī)療保障局、醫(yī)保中心負責人為成員。

（三）drgs管理專家組。

成立由全市臨床醫(yī)藥、醫(yī)保政策、醫(yī)保管理、編碼專家等組成的金華市drgs管理專家組。負責參加醫(yī)保部門組織的專家調(diào)研、分析和論證，開展drgs點數(shù)法相關(guān)評審評議等工作。

（四）第三方技術(shù)團隊。

全市通過購買服務(wù)方式引入第三方技術(shù)團隊，負責具體實施drg相關(guān)技術(shù)，完成數(shù)據(jù)測算、相關(guān)系統(tǒng)建設(shè)、臨床醫(yī)學(xué)支持等工作。

（五）成立drgs金華實驗室。

金華市醫(yī)保局、清華大學(xué)、金華市中心醫(yī)院、國新健康在金華成立drg實驗室，開展drgs付費政策技術(shù)研究及人才培訓(xùn)工作。

（一）鞏固完善drg付費體系。

1.總額預(yù)算，精控基金。（1）建立年度醫(yī)?；鹬С龊侠碓鲩L機制。根據(jù)住院人數(shù)增長情況、gdp發(fā)展水平、物價指數(shù)、上年度基金收支增長情況等因素，結(jié)合浙江省下達金華的控制目標，協(xié)商談判確定住院基金年度支出增長率。以上年度住院醫(yī)保基金實際支出總額和基金支出增長率確定當年統(tǒng)籌區(qū)住院預(yù)算醫(yī)?；鹬С隹傤~。總額預(yù)算住院醫(yī)?；鹬С霭惖鼐歪t(yī)住院醫(yī)療費用，促使醫(yī)療機構(gòu)努力提高醫(yī)療服務(wù)水平。（2）建立區(qū)域醫(yī)?？傤~控制機制，年度醫(yī)保預(yù)算總額不再細分到各醫(yī)療機構(gòu)。（3）建立“結(jié)余留用、合理超支分擔”機制?；痤A(yù)算結(jié)余部分的85%，由各醫(yī)院按點數(shù)比例分享，反之醫(yī)院對超出預(yù)算部分按85%比例承擔損失。

2.病組定價，“點數(shù)法”付費。（1）根據(jù)國家drg分組技術(shù)規(guī)范及編碼標準、浙江省drg分組標準，調(diào)整完善我市疾病診斷分組器系統(tǒng)（2016年7月起已投入運行，634組）、drg付費系統(tǒng)，實現(xiàn)金華drg框架與國家標準統(tǒng)一。（2）進一步完善疾病分組支付標準（以平均歷史成本確定），引入ecc（臨床診斷復(fù)雜度）技術(shù)進一步優(yōu)化我市drg，形成醫(yī)保、醫(yī)院、醫(yī)生、患者四方認同的成本“標尺”。（3）引入“點數(shù)法”，以點數(shù)法調(diào)控各醫(yī)院的醫(yī)?；痤~度。將病組、床日、項目等醫(yī)療服務(wù)支付標準，按相對比價關(guān)系用“點數(shù)”形式體現(xiàn)，年終按決算總額與總點數(shù)確定點數(shù)價值及醫(yī)保結(jié)算總額。

3.智能監(jiān)管，強化管理。（1）全面推進醫(yī)保智能監(jiān)管體系。依托全市統(tǒng)一的醫(yī)保智能監(jiān)管系統(tǒng)，啟用事前（信息）提示、診間審核、事后（全數(shù)據(jù)）智能審核三大功能，實現(xiàn)對醫(yī)療服務(wù)行為全過程的剛性監(jiān)管，同時也將提醒、警示服務(wù)實時推送到醫(yī)生工作站，讓醫(yī)師自覺參與“規(guī)范醫(yī)療、控費控藥”。（2）探索醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量輔助評價分析。從綜合指標評價、drgs評價、審核結(jié)果評價、醫(yī)療服務(wù)效果評價、患者滿意度評價和醫(yī)療過程評價六個維度（共納入50個指標，目前評價使用了37個）系統(tǒng)全面評價醫(yī)療質(zhì)量，防止醫(yī)院出現(xiàn)服務(wù)不足，推諉病人的情況。（3）探索建立點數(shù)獎懲機制。在綜合智能監(jiān)管評分、醫(yī)院控費實效、群眾滿意度情況等因素的基礎(chǔ)上，形成醫(yī)院的年度考評結(jié)果，并通過調(diào)節(jié)點數(shù)予以獎懲。

（二）規(guī)范全市醫(yī)保支付政策。

1.在全市范圍內(nèi)統(tǒng)一推進住院醫(yī)療服務(wù)按drgs點數(shù)法付費。全市執(zhí)行統(tǒng)一的drgs標準，統(tǒng)一的drg基準點數(shù)，具體drgs點值由各統(tǒng)籌區(qū)按基金預(yù)算執(zhí)行情況確定。以各醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)總點數(shù)值為清算依據(jù)，清算年度醫(yī)?；稹?/p>

2.探索符合中醫(yī)藥服務(wù)特點的drgs支付方式。

支持中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展，鼓勵醫(yī)療機構(gòu)在確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量前提下提供和使用適宜的中醫(yī)藥服務(wù)，選擇適宜病種（中醫(yī)骨科治療等）探索開展按療效價值付費。

3.完善drg付費相關(guān)配套辦法。

（1）完善drg付費實施辦法。將跨省、跨市、市內(nèi)縣域間異地就醫(yī)住院納入“病組點數(shù)法”支付，進一步加大對醫(yī)療機構(gòu)開展新技術(shù)、新項目等的支持力度，探索長期慢性病按床日付費形成機制及其它多元復(fù)合支付方式。

（2）完善與drg付費相適應(yīng)的定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議管理。通過協(xié)議管理，指導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)完善內(nèi)部醫(yī)療管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)。

（3）優(yōu)化工作機制。通過不斷優(yōu)化完善預(yù)算協(xié)商談判、特病單議、點數(shù)形成、病組調(diào)整、激勵約束、招標采購等與深化支付方式改革相配套的工作機制，確保預(yù)算管理科學(xué)、醫(yī)保支付合理，從而充分激發(fā)醫(yī)療機構(gòu)主動控費提質(zhì)的內(nèi)生動力。

（三）開展基于drg大數(shù)據(jù)分析應(yīng)用。

1.構(gòu)建基于drg大數(shù)據(jù)的科學(xué)、合理的數(shù)據(jù)分析體系。通過優(yōu)化篩選評價指標和指標分析模型，建立多維度、多指標的drg大數(shù)據(jù)分析系統(tǒng)，對醫(yī)療質(zhì)量開展分析評價，及時發(fā)現(xiàn)和防止醫(yī)療質(zhì)量下降、醫(yī)療服務(wù)不足、分解住院、低標準入院、虛假住院、掛床住院、高低反套等預(yù)付制醫(yī)保支付方式可能引發(fā)的問題。

2.建設(shè)drgs監(jiān)管系統(tǒng)。通過運用人工智能算法模型、機器學(xué)習(xí)等技術(shù)手段，及時發(fā)現(xiàn)drgs付費模式下醫(yī)療機構(gòu)出現(xiàn)的套高診斷、服務(wù)缺失等行為，及時發(fā)現(xiàn)基金運行過程中的問題及風險，保障基金安全，提高醫(yī)保管理水平。

（四）完成國家局部署的工作任務(wù)，培養(yǎng)醫(yī)保人才保障隊伍。

1.根據(jù)drg付費國家試點工作的要求和醫(yī)保信息采集標準，按時完成信息采集及統(tǒng)一報送工作。

2.做好drg付費辦法實操培訓(xùn)，提高醫(yī)保部門運用drg工具的能力，引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)做好病案、編碼培訓(xùn)工作，切實規(guī)范病案編寫工作，培養(yǎng)醫(yī)保人才保障隊伍。

3.工作評估。

（一）第一階段（2019年6月—9月）。

（二）第二階段（2019年9月—2019年12月）。

1．根據(jù)國家drg分組規(guī)范結(jié)合省標準完成drg分組對照調(diào)整，與我市634組drg對照模擬運行，評估國家標準分組結(jié)果與我市現(xiàn)有分組結(jié)果的差異性。

2．按國家drg分組規(guī)范和標準進行適應(yīng)性調(diào)整，結(jié)合我市實際，及時完善我市drg分組及相應(yīng)點數(shù)。完成付費系統(tǒng)的升級，全面支持國家統(tǒng)一代碼標準。

3．根據(jù)國家標準，按月上報住院數(shù)據(jù)。

4．完善drg付費實施辦法。

5．成立drg實驗室。委托實驗室開展drgs質(zhì)量評價、門診支付方式課題研究。

（三）第三階段（2020年1月—2021年12月）。

1．根據(jù)評估結(jié)果啟用國家版drg進入試運行。在實際運行過程中，不斷總結(jié)完善drg分組，完善配套政策。

2．深化支付方式改革。探索開展門診支付方式、中醫(yī)按價值付費改革。

2．建設(shè)完成drg大數(shù)據(jù)分析系統(tǒng)、drgs監(jiān)管系統(tǒng)，開展基于drg大數(shù)據(jù)分析應(yīng)用。

3．完成drg國家試點工作安排，確保試點工作取得實效。

4．及時總結(jié)評估drg付費及監(jiān)管經(jīng)驗，把金華市打造成按疾病。

診斷相關(guān)分組（drg）付費國家改革的標桿，為全國實施drg付費提供可借鑒、可復(fù)制、可推廣的經(jīng)驗。

（一）加強組織領(lǐng)導(dǎo)。全市各級醫(yī)保部門要提高政治站位，高度重視drg付費國家試點工作，層層壓實責任，精心組織實施，確保試點工作平穩(wěn)、有序開展，不斷推動醫(yī)保支付方式改革向縱深推進。

（二）加強統(tǒng)籌協(xié)調(diào)。市醫(yī)保局及時向國家、省醫(yī)保局報告試點工作推進情況，加強與財政、衛(wèi)生健康、中醫(yī)藥管理部門溝通協(xié)調(diào)，及時研究處理工作過程中存在的問題，采取有效措施，平穩(wěn)推進試點工作；具體責任部門要加強與drg付費國家試點工作組建立工作交流機制，從制度建設(shè)、技術(shù)支撐等方面保障試點工作有序推進。

（三）加強經(jīng)費保障。市、縣（市）兩級要按“共建共享、資金分擔”模式，強化經(jīng)費保障。積極向上級部門爭取支持，通過招標引入第三方專業(yè)化服務(wù)等舉措，不斷完善“病組點數(shù)法”（drg）付費保障體系。

（四）加強督查考核。將drg付費國家試點工作納入對各縣（市）醫(yī)保工作的年度考核。領(lǐng)導(dǎo)小組要加強對drg付費國家試點工作的指導(dǎo)，不定期對工作進行督查。

按照省醫(yī)保局的工作部署，福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院、福州市第一醫(yī)院等3家公立醫(yī)院，住院實施按疾病診斷相關(guān)分組(drg)收付費改革。

預(yù)計未來還會在此基礎(chǔ)上將改革范圍擴大至福建省立醫(yī)院、福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院、福建省腫瘤醫(yī)院等5家三級公立醫(yī)院。

新的住院收付費模式，對醫(yī)院和患者來說究竟有什么不同?福建醫(yī)保局為此作了詳細解讀。

01什么是drg收付費?

drg是疾病診斷相關(guān)分組(diagnosisrelatedgroups)的縮寫。drg收付費是按診斷和治療方式，將疾病細分不同的組，每一個組都有一個統(tǒng)一的收費價格。醫(yī)療機構(gòu)按相應(yīng)drg組的收費標準進行收費，醫(yī)保和患者按規(guī)定的比例付費。收費標準包括了患者住院期間發(fā)生的診斷、治療、檢査、化驗、手術(shù)、麻醉、床位、護理、藥品和醫(yī)用耗材等全部醫(yī)療費用(特殊另行收費耗材與服務(wù)除外)。

02為什么要實施drg收付費改革?

drg收付費改革是深化醫(yī)保支付方式改革的重要內(nèi)容。

drg收付費改革通過按病種分組打包收付費的方式，將藥品、耗材、檢査和檢驗內(nèi)化為醫(yī)療機構(gòu)的成本，減少了按項目收費的弊端，有利于調(diào)動醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員降低成本和提升服務(wù)質(zhì)量的積極性，同時以疾病診斷為核心，將醫(yī)院所有疾病按相似程度分為若干組別進行管理，通過疾病間相互比較的衡量標準，實現(xiàn)績效管理。

drg付費方式是當今國際住院費用支付方式改革的主流趨勢，它既是醫(yī)保支付管理工具，也是醫(yī)院績效考核管理工作，更是醫(yī)生醫(yī)療水平的量化工具。

03實施drg收付費改革有什么好處?

(一)看病就醫(yī)費用更直觀更明晰。

drg收付費實行“一口價”的收費政策，不會因為多服藥、多檢査增加醫(yī)療費用，出院時向患者提供本次住院的分類結(jié)算清單，就是本次住院的全部醫(yī)療費用，將患者本次住院的醫(yī)療費用，其他另外收費的耗材、特殊醫(yī)療服務(wù)以及臨床用血等項目分類體現(xiàn)出來，讓百姓看病就醫(yī)做到清清楚楚、明明白白。

(二)住院就醫(yī)藥品更有保障。

drg收付費改革后，醫(yī)務(wù)人員要嚴格遵守drg臨床診療規(guī)范，除政策允許外，不得出現(xiàn)院外購藥、不合理使用藥品耗材等不規(guī)范診療行為。

(三)不設(shè)醫(yī)保起付門檻。

按原有項目收費模式，參保人員住院醫(yī)療費用要達到一定的起付門檻，醫(yī)?；鸩虐匆?guī)定比例支付。在實行drg收付費政策的醫(yī)院，參保人員發(fā)生的納入drg收費管理的費用、可單獨收費的醫(yī)用耗材費用(在設(shè)定的最高支付限額以內(nèi))，醫(yī)保按該組收費標準結(jié)算，不設(shè)起付線，由統(tǒng)籌基金和個人按規(guī)定比例分擔，超出部分由患者自付，減輕患者就醫(yī)負擔。

(四)兼顧了患者多層次就醫(yī)需求。

患者按drg收費標準實施“一口價”，但又不影響患者某些特殊的醫(yī)療需求，仍可自主選擇部分醫(yī)用耗材及醫(yī)療服務(wù)、超出普通病房標準的床位等，這些特殊的醫(yī)療費用由醫(yī)院按原有政策規(guī)定收費，這樣在滿足了老百姓正常醫(yī)療需求的前提下，又兼顧了少數(shù)患者的個性化需求。

(五)不改變原有政策待遇。

drg收付費改革后，患者列入drg收付費管理的費用和相應(yīng)的醫(yī)保耗材，全額納入醫(yī)保費用累計范圍，符合原有職工大額醫(yī)療費用補充保險、城鄉(xiāng)居民大病保險支付政策、醫(yī)療救助補助政策以及精準扶貧醫(yī)療疊加保險的醫(yī)療費用等政策待遇不變。

04drg收付費改革實施對象有哪些?

在試點醫(yī)院住院的基本醫(yī)療保險參?；颊呒白再M患者均納入drg收付費實施范圍。

05哪種情況不適用drg收費管理范圍?

康復(fù)治療、中醫(yī)中治病例，以及選擇ldr家庭化分娩病例不納入drg收費管理，仍執(zhí)行原有的收費政策。

06哪些情況不納入drg收費標準的可單獨收費項目?

自愿選擇單間、雙人間或特需病房，床位費超出a類三人間標準的部分，由患者個人自付;達芬奇機器人手術(shù)輔助操作系統(tǒng)、鎮(zhèn)痛分娩、導(dǎo)樂陪伴分娩以及臨床用血等非醫(yī)保費用，由患者個人自付;新生兒費用(產(chǎn)科)，按新生兒參保登記后各地現(xiàn)行政策執(zhí)行。

07實行drg收付費后服務(wù)流程有哪些變化?

drg收付費病例患者出院結(jié)算時，醫(yī)院可向患者提供drg收付費分類結(jié)算清單，不再出具費用清單。實行dbg收付費管理的醫(yī)院要充分尊重患者的知情權(quán)，及時與住院患者簽定《按drg收付費知情告知書》，并做好drg收付費的政策解釋工作。

為積極推進銅仁市公立醫(yī)院改革，進一步規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)療保險基金使用效率，更好地保障廣大人民群眾基本醫(yī)療需求，結(jié)合工作實際，制定本方案。

按照疾病嚴重程度、治療的復(fù)雜程度和資源消耗程度進行drg付費支付方式改革，建立維護公益性、調(diào)動積極性、保障可持續(xù)性的運行新機制，推動公立醫(yī)院改革，優(yōu)化內(nèi)部管理，進一步規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，減輕參?；颊呔歪t(yī)負擔。

建立以基金收支預(yù)算管理為基礎(chǔ)，以總額控制為核心，以疾病診斷相關(guān)分組(drg)付費支付方式改革為重點，實行門診總額預(yù)付，住院按人頭、按床日付費等多種支付方式并存的支付制度。完善醫(yī)療服務(wù)評價和監(jiān)管體系，控制醫(yī)療費用不合理增長，提升基本醫(yī)療保險的保障績效，充分發(fā)揮基本醫(yī)療保險對公立醫(yī)院改革等工作的支撐促進作用。

（一）實行醫(yī)療機構(gòu)、病種全覆蓋。基本醫(yī)保支付方式改革必須覆蓋統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)的所有定點公立醫(yī)療機構(gòu)，所有病種，以防范醫(yī)療機構(gòu)規(guī)避支付方式改革，推諉重癥病人，轉(zhuǎn)嫁醫(yī)療費用等不規(guī)范行為發(fā)生，有效發(fā)揮支付方式改革的綜合作用。

（二）科學(xué)測算，適時調(diào)整支付標準。根據(jù)前三年醫(yī)療費用水平、各病種臨床路徑或標準化診療方案，醫(yī)療服務(wù)成本變化，新技術(shù)、新項目開展，籌資標準和統(tǒng)籌補償方案調(diào)整，以及參保人員醫(yī)療服務(wù)需求增長等因素，科學(xué)測算支付標準并適時進行動態(tài)調(diào)整。

（三）兼顧各方利益，確保持續(xù)發(fā)展。堅持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余原則，根據(jù)基金承受能力合理確定基金支付水平?？茖W(xué)確定參保患者的費用分擔比例，使其最大程度受益，減輕醫(yī)療費用負擔。

（一）結(jié)合基金預(yù)算管理，加強付費總額控制。支付方式改革要以建立和完善基本醫(yī)療保險基金收支預(yù)算管理為基礎(chǔ)，按照社會保險基金預(yù)算管理的要求，健全“年初預(yù)算、年中執(zhí)行、年終結(jié)算”的基金預(yù)算管理制度。在編制基本醫(yī)療保險收入預(yù)算的基礎(chǔ)上進一步強化支出預(yù)算，并將基金預(yù)算管理和費用結(jié)算相結(jié)合，加強預(yù)算的執(zhí)行力度。根據(jù)近幾年醫(yī)保基金實際支付情況，結(jié)合參保人數(shù)、年齡結(jié)構(gòu)和疾病譜的變化以及政策調(diào)整和待遇水平等因素，于每年底編制完成下一年基金支出預(yù)算，強化預(yù)算的嚴肅性，在年底總額決算、考核時必須嚴格執(zhí)行預(yù)算計劃進行資金撥付。

（二）建立考核評價體系，完善監(jiān)督管理措施。堅持激勵與約束并重原則，按照財政部、國家衛(wèi)生計生委、人力資源社會保障部《關(guān)于加強基本醫(yī)療保險基金預(yù)算管理發(fā)揮醫(yī)療保險基金控費作用的意見》(財社發(fā)〔2016〕242號)文件中“結(jié)余留用，合理超支分擔”的原則，建立與人事績效分配掛鉤制度，充分調(diào)動定點醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員主動控制費用的積極性，使醫(yī)療機構(gòu)獲得合理的補償，實現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員多勞優(yōu)酬。同時，醫(yī)保管理經(jīng)辦機構(gòu)要制定有效的考核評價指標體系、考核評價辦法以及監(jiān)督管理措施，建立考核評價制度，定期考核評價并兌現(xiàn)獎懲。

（三）強化醫(yī)療服務(wù)行為監(jiān)管，保證服務(wù)質(zhì)量。針對支付制度改革后可能出現(xiàn)的推諉病人、降低服務(wù)標準、虛報服務(wù)質(zhì)量等行為，加強對定點醫(yī)療機構(gòu)行為的監(jiān)管，依據(jù)相關(guān)政策規(guī)定和協(xié)議，加大對違約違規(guī)醫(yī)療行為的查處力度。強化服務(wù)質(zhì)量監(jiān)管，確保實施支付方式改革后醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)內(nèi)容不減少，服務(wù)水平不降低，實現(xiàn)保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和控制費用不合理增長雙重管理目標，切實維護參保人員利益。實行行業(yè)監(jiān)管與社會監(jiān)督并舉，完善公示制度，建立舉報獎勵制度，充分發(fā)揮社會監(jiān)督作用。

（四）建立協(xié)商談判機制，簽訂服務(wù)協(xié)議。通過談判協(xié)商，提高醫(yī)療機構(gòu)對付費方式改革的共識，體現(xiàn)總額控制指標分配過程的公平性和科學(xué)性，提高年終考核結(jié)算的合理性，合理確定費用標準、分擔比例、服務(wù)內(nèi)容、考核指標等各項標準。在談判協(xié)商時，要根據(jù)不同醫(yī)療機構(gòu)級別、規(guī)模和歷年就診人次、費用水平等分類分組進行公開平等的協(xié)商談判，簽訂服務(wù)協(xié)議，對不同級別醫(yī)療機構(gòu)確定的支付標準應(yīng)當有利于引導(dǎo)參保人員常見疾病在基層就醫(yī)和推進醫(yī)療機構(gòu)實行分級診療。

（五）充分調(diào)動醫(yī)院參與支付方式改革的積極性。充分發(fā)揮醫(yī)保支付的杠桿作用，做好支付方式改革與公立醫(yī)院改革的銜接，實施醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保“三醫(yī)”聯(lián)動，鼓勵公立醫(yī)院通過降低成本，規(guī)范服務(wù)獲取合理收益，破除“以藥補醫(yī)”“以器補醫(yī)”機制，合理減少藥品、大型檢查、耗材使用。完善醫(yī)院內(nèi)部分配激勵機制，加強人員績效考核，將醫(yī)務(wù)人員工資收入與醫(yī)療服務(wù)技術(shù)水平、質(zhì)量、數(shù)量、成本控制、醫(yī)德醫(yī)風、群眾滿意度等考核結(jié)果掛鉤，做到多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬。在支付方式改革工作中產(chǎn)生的網(wǎng)絡(luò)信息建設(shè)維護相關(guān)費用由醫(yī)療機構(gòu)承擔，網(wǎng)絡(luò)信息運行商由醫(yī)療機構(gòu)自行確認，但需確保支付方式改革付費結(jié)報工作正常進行。

（一）項目籌備(2019年10月-12月)。

1.成立工作領(lǐng)導(dǎo)小組。為加強醫(yī)療保險改革工作組織領(lǐng)導(dǎo)，保障改革工作有序推進，成立以市政府分管領(lǐng)導(dǎo)為組長的drg付費改革工作領(lǐng)導(dǎo)小組，統(tǒng)籌推進改革工作，并組織召開工作啟動會。

2.統(tǒng)一疾病編碼與手術(shù)代碼。全市各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)住院病案首頁中疾病編碼和手術(shù)操作編碼統(tǒng)一使用《疾病分類與代碼國家臨床版2.0》《手術(shù)操作分類代碼國家臨床版2.0》。全市二級及以上公立醫(yī)療機構(gòu)his系統(tǒng)與醫(yī)保信息系統(tǒng)以及drg信息系統(tǒng)要按照要求進行接口升級改造；drg信息公司與大數(shù)據(jù)管理局合作完成drg中心分組平臺部署，并與醫(yī)保信息系統(tǒng)和醫(yī)療機構(gòu)his信息系統(tǒng)連接調(diào)試。

3.數(shù)據(jù)采集與清洗。信息公司負責采集全市二級及以上公立醫(yī)療機構(gòu)2017-2019年9月歷史數(shù)據(jù)，并進行數(shù)據(jù)清洗，如果數(shù)據(jù)質(zhì)量不能滿足要求的由醫(yī)療機構(gòu)整改后再推送再采集，篩選出有效的歷史數(shù)據(jù)，交國家專家組分析評估。

（二）數(shù)據(jù)分組及制定運行方案（2019年12月-2020年2月）。

1.國家專家組根據(jù)drg信息平臺采集的數(shù)據(jù)進行分析，進行分組、測算付費標準、制定drg付費運行方案（試行）。

2.根據(jù)drg付費運行方案，制定drg付費考核方案（試行），為試運行階段順利開展做好鋪墊。

（三）試點運行（2020年3月-2020年5月）。

1.首批試點醫(yī)院。銅仁市人民醫(yī)院（三甲）、萬山區(qū)人民醫(yī)院（二甲）、德江縣人民醫(yī)院（三級綜合）、沿河縣人民醫(yī)院（二甲）、德江縣中醫(yī)院（三級）。

2.空轉(zhuǎn)試運行。按照分組及付費標準，上述5家醫(yī)院從2020年3月起，開始空轉(zhuǎn)試運行，通過空轉(zhuǎn)試運行來驗證分組方案及付費標準的科學(xué)性合理性，及時梳理出現(xiàn)的問題并及時處理，根據(jù)出現(xiàn)的問題調(diào)整分組、補充完善運行方案。

（四）正式運行、全面鋪開（2020年6月開始）。

根據(jù)3個月的試點運行情況，結(jié)合國家專家組對試點運行情況的評估，上述5家醫(yī)院從2020年6月起，正式啟動運行drg付費。同時啟動全市其他二級及以上公立醫(yī)療機構(gòu)空轉(zhuǎn)試運行，空轉(zhuǎn)試運行3個月后，正式啟動運行drg付費。從2020年9月起，全市二級及以上公立醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保險drg付費支付改革正式實施階段。

（五）drg付費正式運行半年后，按照考核方案相關(guān)內(nèi)容進行考核，考核結(jié)果將與下年醫(yī)保包干資金掛鉤。

六、組織保障。

（一）加強領(lǐng)導(dǎo)，組織實施。成立領(lǐng)導(dǎo)小組，切實提高對醫(yī)保支付方式改革工作的認識，積極推進drg付費支付方式改革工作。各區(qū)（縣）要比照市級成立工作領(lǐng)導(dǎo)小組，確保drg付費支付方式改革工作順利推進。

（二）緊密銜接，同步推進。在推進drg付費支付方式改革中，一是要加快醫(yī)院信息化建設(shè)和財務(wù)會計制度，為推進新的支付方式提供必要的基礎(chǔ)條件。二是要把支付方式改革與推進臨床路徑管理、標準化診療密切結(jié)合，實現(xiàn)控制費用、規(guī)范診療的預(yù)期目標。三是要做好與基本藥物制度實施工作的銜接，協(xié)同推進基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)運行機制轉(zhuǎn)變。

（三）加強協(xié)作，落實責任。各地各部門要加強工作協(xié)調(diào)，進一步分解任務(wù)，細化工作措施，落實工作責任，把drg付費支付方式改革工作中的病案室標準化建設(shè)、病案首頁填報、信息系統(tǒng)建設(shè)、icd編碼與手術(shù)代碼等工作任務(wù)細化到科室，落實到醫(yī)務(wù)人員。

（四）政策宣傳，加強培訓(xùn)。各地各部門要深入開展支付方式改革宣傳活動，提高相關(guān)部門、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、定點醫(yī)療機構(gòu)和廣大醫(yī)務(wù)人員對推進支付方式改革重要性、必要性和迫切性的認識，認真做好相關(guān)人員政策培訓(xùn)，提高管理能力和水平。

為積極推進銅仁市公立醫(yī)院改革，進一步規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)療保險基金使用效率，更好地保障廣大人民群眾基本醫(yī)療需求，結(jié)合工作實際，制定本方案。

按照疾病嚴重程度、治療的復(fù)雜程度和資源消耗程度進行drg付費支付方式改革，建立維護公益性、調(diào)動積極性、保障可持續(xù)性的運行新機制，推動公立醫(yī)院改革，優(yōu)化內(nèi)部管理，進一步規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，減輕參保患者就醫(yī)負擔。

建立以基金收支預(yù)算管理為基礎(chǔ)，以總額控制為核心，以疾病診斷相關(guān)分組(drg)付費支付方式改革為重點，實行門診總額預(yù)付，住院按人頭、按床日付費等多種支付方式并存的支付制度。完善醫(yī)療服務(wù)評價和監(jiān)管體系，控制醫(yī)療費用不合理增長，提升基本醫(yī)療保險的保障績效，充分發(fā)揮基本醫(yī)療保險對公立醫(yī)院改革等工作的支撐促進作用。

(一)實行醫(yī)療機構(gòu)、病種全覆蓋。基本醫(yī)保支付方式改革必須覆蓋統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)的所有定點公立醫(yī)療機構(gòu)，所有病種，以防范醫(yī)療機構(gòu)規(guī)避支付方式改革，推諉重癥病人，轉(zhuǎn)嫁醫(yī)療費用等不規(guī)范行為發(fā)生，有效發(fā)揮支付方式改革的綜合作用。

(二)科學(xué)測算，適時調(diào)整支付標準。根據(jù)前三年醫(yī)療費用水平、各病種臨床路徑或標準化診療方案，醫(yī)療服務(wù)成本變化，新技術(shù)、新項目開展，籌資標準和統(tǒng)籌補償方案調(diào)整，以及參保人員醫(yī)療服務(wù)需求增長等因素，科學(xué)測算支付標準并適時進行動態(tài)調(diào)整。

(三)兼顧各方利益，確保持續(xù)發(fā)展。堅持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余原則，根據(jù)基金承受能力合理確定基金支付水平。科學(xué)確定參?；颊叩馁M用分擔比例，使其最大程度受益，減輕醫(yī)療費用負擔。

(一)結(jié)合基金預(yù)算管理，加強付費總額控制。支付方式改革要以建立和完善基本醫(yī)療保險基金收支預(yù)算管理為基礎(chǔ)，按照社會保險基金預(yù)算管理的要求，健全“年初預(yù)算、年中執(zhí)行、年終結(jié)算”的基金預(yù)算管理制度。在編制基本醫(yī)療保險收入預(yù)算的基礎(chǔ)上進一步強化支出預(yù)算，并將基金預(yù)算管理和費用結(jié)算相結(jié)合，加強預(yù)算的執(zhí)行力度。根據(jù)近幾年醫(yī)?；饘嶋H支付情況，結(jié)合參保人數(shù)、年齡結(jié)構(gòu)和疾病譜的變化以及政策調(diào)整和待遇水平等因素，于每年底編制完成下一年基金支出預(yù)算，強化預(yù)算的嚴肅性，在年底總額決算、考核時必須嚴格執(zhí)行預(yù)算計劃進行資金撥付。

(二)建立考核評價體系，完善監(jiān)督管理措施。堅持激勵與約束并重原則，按照財政部、國家衛(wèi)生計生委、人力資源社會保障部《關(guān)于加強基本醫(yī)療保險基金預(yù)算管理發(fā)揮醫(yī)療保險基金控費作用的意見》(財社發(fā)〔2016〕242號)文件中“結(jié)余留用，合理超支分擔”的原則，建立與人事績效分配掛鉤制度，充分調(diào)動定點醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員主動控制費用的積極性，使醫(yī)療機構(gòu)獲得合理的補償，實現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員多勞優(yōu)酬。同時，醫(yī)保管理經(jīng)辦機構(gòu)要制定有效的考核評價指標體系、考核評價辦法以及監(jiān)督管理措施，建立考核評價制度，定期考核評價并兌現(xiàn)獎懲。

(三)強化醫(yī)療服務(wù)行為監(jiān)管，保證服務(wù)質(zhì)量。針對支付制度改革后可能出現(xiàn)的推諉病人、降低服務(wù)標準、虛報服務(wù)質(zhì)量等行為，加強對定點醫(yī)療機構(gòu)行為的監(jiān)管，依據(jù)相關(guān)政策規(guī)定和協(xié)議，加大對違約違規(guī)醫(yī)療行為的查處力度。強化服務(wù)質(zhì)量監(jiān)管，確保實施支付方式改革后醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)內(nèi)容不減少，服務(wù)水平不降低，實現(xiàn)保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和控制費用不合理增長雙重管理目標，切實維護參保人員利益。實行行業(yè)監(jiān)管與社會監(jiān)督并舉，完善公示制度，建立舉報獎勵制度，充分發(fā)揮社會監(jiān)督作用。

(四)建立協(xié)商談判機制，簽訂服務(wù)協(xié)議。通過談判協(xié)商，提高醫(yī)療機構(gòu)對付費方式改革的共識，體現(xiàn)總額控制指標分配過程的公平性和科學(xué)性，提高年終考核結(jié)算的合理性，合理確定費用標準、分擔比例、服務(wù)內(nèi)容、考核指標等各項標準。在談判協(xié)商時，要根據(jù)不同醫(yī)療機構(gòu)級別、規(guī)模和歷年就診人次、費用水平等分類分組進行公開平等的協(xié)商談判，簽訂服務(wù)協(xié)議，對不同級別醫(yī)療機構(gòu)確定的支付標準應(yīng)當有利于引導(dǎo)參保人員常見疾病在基層就醫(yī)和推進醫(yī)療機構(gòu)實行分級診療。

(五)充分調(diào)動醫(yī)院參與支付方式改革的積極性。充分發(fā)揮醫(yī)保支付的杠桿作用，做好支付方式改革與公立醫(yī)院改革的銜接，實施醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)?！叭t(yī)”聯(lián)動，鼓勵公立醫(yī)院通過降低成本，規(guī)范服務(wù)獲取合理收益，破除“以藥補醫(yī)”“以器補醫(yī)”機制，合理減少藥品、大型檢查、耗材使用。完善醫(yī)院內(nèi)部分配激勵機制，加強人員績效考核，將醫(yī)務(wù)人員工資收入與醫(yī)療服務(wù)技術(shù)水平、質(zhì)量、數(shù)量、成本控制、醫(yī)德醫(yī)風、群眾滿意度等考核結(jié)果掛鉤，做到多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬。在支付方式改革工作中產(chǎn)生的網(wǎng)絡(luò)信息建設(shè)維護相關(guān)費用由醫(yī)療機構(gòu)承擔，網(wǎng)絡(luò)信息運行商由醫(yī)療機構(gòu)自行確認，但需確保支付方式改革付費結(jié)報工作正常進行。

(一)項目籌備(2019年10月-12月)。

1.成立工作領(lǐng)導(dǎo)小組。為加強醫(yī)療保險改革工作組織領(lǐng)導(dǎo)，保障改革工作有序推進，成立以市政府分管領(lǐng)導(dǎo)為組長的drg付費改革工作領(lǐng)導(dǎo)小組，統(tǒng)籌推進改革工作，并組織召開工作啟動會。

2.統(tǒng)一疾病編碼與手術(shù)代碼。全市各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)住院病案首頁中疾病編碼和手術(shù)操作編碼統(tǒng)一使用《疾病分類與代碼國家臨床版2.0》《手術(shù)操作分類代碼國家臨床版2.0》。全市二級及以上公立醫(yī)療機構(gòu)his系統(tǒng)與醫(yī)保信息系統(tǒng)以及drg信息系統(tǒng)要按照要求進行接口升級改造;drg信息公司與大數(shù)據(jù)管理局合作完成drg中心分組平臺部署，并與醫(yī)保信息系統(tǒng)和醫(yī)療機構(gòu)his信息系統(tǒng)連接調(diào)試。

3.數(shù)據(jù)采集與清洗。信息公司負責采集全市二級及以上公立醫(yī)療機構(gòu)2017-2019年9月歷史數(shù)據(jù)，并進行數(shù)據(jù)清洗，如果數(shù)據(jù)質(zhì)量不能滿足要求的由醫(yī)療機構(gòu)整改后再推送再采集，篩選出有效的歷史數(shù)據(jù)，交國家專家組分析評估。

(二)數(shù)據(jù)分組及制定運行方案(2019年12月-2020年2月)。

1.國家專家組根據(jù)drg信息平臺采集的數(shù)據(jù)進行分析，進行分組、測算付費標準、制定drg付費運行方案(試行)。

2.根據(jù)drg付費運行方案，制定drg付費考核方案(試行)，為試運行階段順利開展做好鋪墊。

(三)試點運行(2020年3月-2020年5月)。

1.首批試點醫(yī)院。銅仁市人民醫(yī)院(三甲)、萬山區(qū)人民醫(yī)院(二甲)、德江縣人民醫(yī)院(三級綜合)、沿河縣人民醫(yī)院(二甲)、德江縣中醫(yī)院(三級)。

2.空轉(zhuǎn)試運行。按照分組及付費標準，上述5家醫(yī)院從2020年3月起，開始空轉(zhuǎn)試運行，通過空轉(zhuǎn)試運行來驗證分組方案及付費標準的科學(xué)性合理性，及時梳理出現(xiàn)的問題并及時處理，根據(jù)出現(xiàn)的問題調(diào)整分組、補充完善運行方案。

(四)正式運行、全面鋪開(2020年6月開始)。

根據(jù)3個月的試點運行情況，結(jié)合國家專家組對試點運行情況的評估，上述5家醫(yī)院從2020年6月起，正式啟動運行drg付費。同時啟動全市其他二級及以上公立醫(yī)療機構(gòu)空轉(zhuǎn)試運行，空轉(zhuǎn)試運行3個月后，正式啟動運行drg付費。從2020年9月起，全市二級及以上公立醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保險drg付費支付改革正式實施階段。

(五)drg付費正式運行半年后，按照考核方案相關(guān)內(nèi)容進行考核，考核結(jié)果將與下年醫(yī)保包干資金掛鉤。

(一)加強領(lǐng)導(dǎo)，組織實施。成立領(lǐng)導(dǎo)小組，切實提高對醫(yī)保支付方式改革工作的認識，積極推進drg付費支付方式改革工作。各區(qū)(縣)要比照市級成立工作領(lǐng)導(dǎo)小組，確保drg付費支付方式改革工作順利推進。

(二)緊密銜接，同步推進。在推進drg付費支付方式改革中，一是要加快醫(yī)院信息化建設(shè)和財務(wù)會計制度，為推進新的支付方式提供必要的基礎(chǔ)條件。二是要把支付方式改革與推進臨床路徑管理、標準化診療密切結(jié)合，實現(xiàn)控制費用、規(guī)范診療的預(yù)期目標。三是要做好與基本藥物制度實施工作的銜接，協(xié)同推進基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)運行機制轉(zhuǎn)變。

(三)加強協(xié)作，落實責任。各地各部門要加強工作協(xié)調(diào)，進一步分解任務(wù)，細化工作措施，落實工作責任，把drg付費支付方式改革工作中的病案室標準化建設(shè)、病案首頁填報、信息系統(tǒng)建設(shè)、icd編碼與手術(shù)代碼等工作任務(wù)細化到科室，落實到醫(yī)務(wù)人員。

(四)政策宣傳，加強培訓(xùn)。各地各部門要深入開展支付方式改革宣傳活動，提高相關(guān)部門、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、定點醫(yī)療機構(gòu)和廣大醫(yī)務(wù)人員對推進支付方式改革重要性、必要性和迫切性的認識，認真做好相關(guān)人員政策培訓(xùn)，提高管理能力和水平。

西安新聞網(wǎng)訊去年5月，我市被國家確定為drg付費試點城市，明確試點工作將按照“頂層設(shè)計、模擬運行、實際付費”分三年有序推進。那么，已經(jīng)啟動了一年半的drg付費試點工作進展怎么樣了？drg付費改革工作又能給老百姓帶來哪些實惠？記者為此采訪了西安市醫(yī)療保障局。

西安市醫(yī)療保障局相關(guān)負責人介紹，按疾病診斷相關(guān)分組（drg）付費是目前國際上最為廣泛使用的住院醫(yī)療服務(wù)支付方式，是世界上公認的有效控制醫(yī)療費用的一種方法，也是一種相對利多弊少的醫(yī)保支付方式。

drg付費具體來說就是以病人診斷為基礎(chǔ)，根據(jù)病人的年齡、性別、住院天數(shù)、臨床診斷、病癥、手術(shù)、疾病嚴重程度，合并癥與并發(fā)癥及轉(zhuǎn)歸等因素把病人分入若干診斷相關(guān)組，在分組上進行科學(xué)測算進行付費的方法。也就是說，將病人按照疾病嚴重程度、治療方法的復(fù)雜程度以及資源消耗的不同分成若干組，以組為單位分別定價、打包支付的一種付費方式。

這樣的drg付費有哪些優(yōu)點？市醫(yī)保局相關(guān)負責人說，drg是現(xiàn)代化的衛(wèi)生經(jīng)濟管理工具，是對住院病人直接管理的有效方式，可保證患者得到合理有效治療。drg付費的應(yīng)用也能夠促使醫(yī)院更全面、有效地控制疾病診治成本，有效控制醫(yī)療費用，有利于提高醫(yī)院管理水平。同時，drg支付標準是較為科學(xué)的醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)向醫(yī)院支付費用的依據(jù)，可以做到科學(xué)合理付費，有利于分級診療的推進?！耙虼耍@種付費方式合理兼顧了病人、醫(yī)院、醫(yī)保三方的利益。”相關(guān)負責人說，隨著drg付費的廣泛應(yīng)用，將激勵醫(yī)院加強醫(yī)療質(zhì)量管理、縮短住院天數(shù)、減少誘導(dǎo)性醫(yī)療費用支付，引導(dǎo)醫(yī)院通過主動降低成本獲取合理利潤。

據(jù)了解，西安自確定為試點城市后，就建立了市級、局級和院級三層組織領(lǐng)導(dǎo)機構(gòu)，明確工作目標步驟。市醫(yī)療保障局、財政局、衛(wèi)生健康委、人社局聯(lián)合下發(fā)了《關(guān)于印發(fā)西安市按疾病診斷相關(guān)分組(drg)付費試點工作方案的通知》，確定了交大一附院、省醫(yī)院、市一院、市四院、市紅會和唐城醫(yī)院6家醫(yī)療機構(gòu)作為國家drg付費試點醫(yī)療機構(gòu)。按照確定的工作目標，三級機構(gòu)將工作任務(wù)細化到每月、每周，制定具體的工作計劃和路線圖。

在試點工作中，西安市盯住數(shù)據(jù)采集這個基礎(chǔ)，扎實做好二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)歷史數(shù)據(jù)的采集工作，為國家醫(yī)療保障局開展分組工作提供數(shù)據(jù)支撐，也為我市下一步測算權(quán)重、費率奠定了基礎(chǔ)；盯住能力提升這個重點，多次邀請國家醫(yī)療保障局技術(shù)指導(dǎo)組專家，對定點醫(yī)療機構(gòu)、各級醫(yī)保部門等相關(guān)人員開展了多場次、全方位的培訓(xùn)，強化理論知識和實操技能，力求做到所有人員都培訓(xùn)到位；盯住末端落實這個關(guān)鍵，定期前往試點醫(yī)療機構(gòu)進行業(yè)務(wù)指導(dǎo)，發(fā)現(xiàn)問題、解決問題，全力推進試點工作；盯住借力外腦這個硬核，通過政府購買第三方服務(wù)形式引入第三方專業(yè)團隊，為改革實施智慧拓展和技術(shù)保障。

此外，我市還統(tǒng)籌安排，做好了模擬運行準備工作，并按照國家制定的chs-drg細分組方案，結(jié)合西安實際，制定符合我市實際的drg分組體系和費率權(quán)重測算等技術(shù)標準。與衛(wèi)生健康部門密切配合，規(guī)范病歷及病案首頁書寫，提高醫(yī)院管理水平。針對病案、質(zhì)控、編碼等核心環(huán)節(jié)，做好各試點醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)人培訓(xùn)工作，為我市2020年底按drg醫(yī)保支付結(jié)算清單結(jié)算模擬運行工作打下堅實的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)。

按照《中共中央、國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號）及《廣東省醫(yī)療保障局關(guān)于同意汕尾市醫(yī)保局開展按疾病診斷相關(guān)分組（drg）付費改革試點的復(fù)函》（粵醫(yī)保函〔2020〕300號）等文件精神，為更好地保障我市參保人權(quán)益，發(fā)揮醫(yī)?；饝?zhàn)略性購買作用，促進醫(yī)療保障和醫(yī)藥服務(wù)高質(zhì)量協(xié)調(diào)發(fā)展，我市決定開展“總額控制下按疾病診斷相關(guān)分組（drg）結(jié)合點數(shù)法付費”（以下簡稱“drg付費”）改革試點工作?，F(xiàn)結(jié)合我市實際，制定如下工作方案。

(一)指導(dǎo)思想。

以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹落實黨的十九大精神，認真落實中共中央、國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的決策部署，全面建立并不斷完善具有中國特色的drg付費體系，實行精細化管理，激發(fā)醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范醫(yī)療行為、控制成本、合理收費，引導(dǎo)醫(yī)療資源合理配置，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，控制醫(yī)療費用不合理增長，推動醫(yī)療服務(wù)供給側(cè)改革，切實保障廣大參保人基本醫(yī)療權(quán)益和醫(yī)保制度長期可持續(xù)發(fā)展。

(二)基本原則。

1.保障基本。

堅持基金收支預(yù)算管理，實行醫(yī)保付費區(qū)域總額控制，并在此基礎(chǔ)上開展病組點數(shù)法付費，建立合理適度的激勵約束機制，促進醫(yī)療衛(wèi)生資源合理利用，提高醫(yī)?；鹗褂眯省?/p>

2.形成合力。

成立以市政府分管領(lǐng)導(dǎo)任組長，醫(yī)保、財政、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管、人社、政務(wù)數(shù)據(jù)等部門參與的試點工作領(lǐng)導(dǎo)小組，同步建立專家團隊，加強部門間協(xié)同配合，明確責任分工，形成工作合力，建立健全推動drg付費改革試點的工作機制。

3.公開公正。

堅持公開、公平、公正原則，公開drg付費各項標準、方案、結(jié)果，公平結(jié)算各家醫(yī)療機構(gòu)費用，公正分析各醫(yī)療機構(gòu)實際情況，結(jié)合大數(shù)據(jù)，建立動態(tài)維護機制。

4.穩(wěn)步推進。

在按照我市醫(yī)療保險支付方式改革規(guī)劃進度，穩(wěn)步推進我市drg付費改革工作，確保不影響醫(yī)療機構(gòu)正常運行和參保人享受待遇。

從提高醫(yī)保基金精細化管理的角度出發(fā)，利用drg原理，通過“總額控制下按疾病診斷相關(guān)分組（drg）結(jié)合點數(shù)法付費”的方式，可以達到加強醫(yī)?；鸸芾怼⑻岣呋鹗褂眯?、控制醫(yī)療費用不合理增長的目標。

一是通過drg分組精確反映醫(yī)療成本，為醫(yī)保成本控制提供精準依據(jù)，有效控制醫(yī)療費用不合理增長，提升醫(yī)?；鹗褂每冃ВＵ匣鸢踩?。

二是通過drg分組工作，使得醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)達成分組結(jié)果的共識，推動醫(yī)保與醫(yī)療機構(gòu)之間建立平等高效的談判機制。

三是應(yīng)用分組結(jié)果將醫(yī)保監(jiān)管規(guī)則精細化到各病組，通過醫(yī)療機構(gòu)間、病組間的縱向和橫向比較，及時有效發(fā)現(xiàn)監(jiān)管目標，釆取針對性措施，提升醫(yī)保監(jiān)管能力。

四是在總額預(yù)算的前提下以醫(yī)?；鸬闹Ц赌芰榛A(chǔ)進行分組和支付測算，構(gòu)建公平的競爭性分配機制，促使醫(yī)療機構(gòu)主動降低醫(yī)療服務(wù)成本，提升服務(wù)質(zhì)量，在醫(yī)療機構(gòu)之間形成良性競爭。

五是在充分考慮醫(yī)療機構(gòu)接診能力的基礎(chǔ)上，加入對醫(yī)療機構(gòu)費用效率的考核，落實分級診療制度，推動一級、二級醫(yī)療機構(gòu)多接受一般難度病人，三級醫(yī)療機構(gòu)多接收高難度病人，更好優(yōu)化醫(yī)療資源配置，更好地服務(wù)病人，有效提升群眾就醫(yī)滿意度。

（一）前期準備階段（2020年9月-12月）。

1.組織開展調(diào)研考察。

學(xué)習(xí)考察drg付費改革國家試點城市的經(jīng)驗做法，結(jié)合我市實際開展調(diào)研及情況分析，制定實施計劃、具體工作清單和時間計劃表。

2.開展醫(yī)保數(shù)據(jù)及信息分析調(diào)研。

（l）分析醫(yī)保的歷史結(jié)算數(shù)據(jù)，確保結(jié)算數(shù)據(jù)的完整性、規(guī)范性。

（2）分析醫(yī)療機構(gòu)的電子病案首頁數(shù)據(jù)，要求醫(yī)療機構(gòu)對于不符合要求的數(shù)據(jù)進行完善，確保電子病案首頁數(shù)據(jù)信息能夠滿足工作需求。

（3）調(diào)研醫(yī)療機構(gòu)信息化通道、his系統(tǒng)及病案系統(tǒng)的設(shè)定、硬件資源等情況，按國家醫(yī)保信息平臺的要求，提前做好與國家、省醫(yī)保局對接工作，協(xié)調(diào)醫(yī)療機構(gòu)配合drg付費信息化建設(shè)進行改造。

3.成立drg付費改革工作組。

drg付費改革工作業(yè)務(wù)量大、參與單位多，為快速平穩(wěn)地推進整個工作，爭取列入省試點城市，并成立試點工作領(lǐng)導(dǎo)小組及辦公室，明確有關(guān)成員單位工作職責。在領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室下設(shè)綜合推進組、經(jīng)費保障組、病案質(zhì)控組、信息技術(shù)組，由市醫(yī)療保障局牽頭負責，建立協(xié)調(diào)機制，促進工作的推進和落實。

（二）制訂方案階段（2021年1月-3月）。

1.引入第三方專業(yè)服務(wù)機構(gòu)。

drg付費改革工作專業(yè)性強、信息化程度高，擬引入第三方服務(wù)機構(gòu)提供專業(yè)技術(shù)支持。引入方式采取招投標購買第三方服務(wù)的形式進行，經(jīng)費由財政資金解決。

2.開展drg分組及分值計算。

（1）規(guī)范基礎(chǔ)編碼。

統(tǒng)一使用國家醫(yī)療保障局疾病診斷、手術(shù)操作、醫(yī)療服務(wù)、藥品和耗材等基礎(chǔ)編碼，完善我市醫(yī)保信息系統(tǒng)，做好數(shù)據(jù)規(guī)范的基礎(chǔ)工作。指導(dǎo)各定點醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范病案首頁信息、醫(yī)保收費信息，完善相關(guān)支撐信息系統(tǒng)。

（2）drg分組準備。

通過新建立的病案采集接口采集醫(yī)療機構(gòu)的歷史病案首頁數(shù)據(jù)（2017年至2020年上半年），并從現(xiàn)行醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)中提取醫(yī)保同期的結(jié)算數(shù)據(jù)，做好數(shù)據(jù)校對和清理工作，為建立drg本地化分組工作的數(shù)據(jù)模型做好準備。

（3）drg分組及確定。

按照統(tǒng)一分組原則，根據(jù)國家局drg分組的主要診斷分類(mdc)和核心drg分組(a-drg)標準，對本地歷史數(shù)據(jù)對全市疾病診斷進行初步分組；將初步分組結(jié)果發(fā)送給醫(yī)療機構(gòu)，與醫(yī)療機構(gòu)進行首輪溝通討論；收集醫(yī)療機構(gòu)的反饋意見，對分組情況進行校正，直至醫(yī)療機構(gòu)基本認可，最終確定本地的drg分組。

（4）計算drg分組點數(shù)。

通過本地歷史數(shù)據(jù)計算各drg分組權(quán)重點數(shù)；與醫(yī)療機構(gòu)進行多輪溝通，討論和確定分組權(quán)重點數(shù)；預(yù)測當年每個月的點數(shù)比例。

3.擬定drg付費結(jié)算相關(guān)政策。

（1）組織專家指導(dǎo)評估。

分階段有針對性的邀請專家對工作進行指導(dǎo)；對國家新出臺的醫(yī)保結(jié)算清單填報開展專項填報指導(dǎo)；對病案檢查情況開展病案質(zhì)量分析；通過對drg付費改革進程中的節(jié)點、重要環(huán)節(jié)，邀請專家對汕尾市drg付費改革進行現(xiàn)場調(diào)研指導(dǎo)。

（2）開展權(quán)重費率談判。

根據(jù)歷史數(shù)據(jù)測算結(jié)果調(diào)整權(quán)重與費率，充分采納臨床專家的意見，制定出符合汕尾市本地情況的、可持續(xù)的drg付費方案，在確?；A(chǔ)費率及支付導(dǎo)向不變的情況下，對drg細分組進行現(xiàn)場談判，為接下來模擬運行打下堅實的基礎(chǔ)。

（3）擬訂drg付費辦法及配套政策。

廣泛借鑒各地相關(guān)政策經(jīng)驗，依托專家團隊，制定drg付費相關(guān)配套政策，主要包括：定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議修訂、drg付費方案、drg付費經(jīng)辦規(guī)程、醫(yī)療機構(gòu)drg付費考核辦法等。

4.接口改造和信息系統(tǒng)建設(shè)。

drg分組對醫(yī)療數(shù)據(jù)的精度和廣度要求較高，精度越高廣度越大分組結(jié)果越精確，需要醫(yī)療機構(gòu)在結(jié)算數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上將更詳細的病案信息、診療信息等數(shù)據(jù)上傳，這項工作涉及醫(yī)療機構(gòu)信息系統(tǒng)接口的改造。為加快項目的進度，醫(yī)療機構(gòu)信息系統(tǒng)接口改造的工作可與國家醫(yī)保信息平臺上線工作同步進行。

5.組織開展培訓(xùn)宣傳工作。

drg付費是一項新的付費模式，與現(xiàn)行按病種分值付費為主的付費方式有較大的差別，需要組織全方位多層次的培訓(xùn)，促使醫(yī)療機構(gòu)提升對drg付費改革工作的認識，優(yōu)化內(nèi)部管理模式，規(guī)范病案數(shù)據(jù)管理，加強信息化建設(shè)，加強醫(yī)保及醫(yī)療機構(gòu)有關(guān)人員培訓(xùn)，激發(fā)醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)生動力，為全市全面實施drg付費打好基礎(chǔ)。

（三）測試評估階段（2021年4月-6月）。

1.開展模擬運行測試。

2020年底在汕尾市人民醫(yī)院、汕尾市第二人民醫(yī)院、海豐縣彭湃紀念醫(yī)院、陸豐市人民醫(yī)院、陸河縣人民醫(yī)院實行模擬運行，做實專家團隊、業(yè)務(wù)標準、信息化建設(shè)、政策建設(shè)等基礎(chǔ)性工作。在模擬運行測試基礎(chǔ)上，探索全市推廣路徑，按照倒排工期的思路，持續(xù)建設(shè)、健全本市drg專家隊伍，形成傳、幫、帶的專家梯隊，對全市定點醫(yī)療機構(gòu)drg相關(guān)接口建設(shè)、信息對接及病案質(zhì)量提升進行指導(dǎo)，確保醫(yī)保drg付費管理平臺順利按期打通。

2.邀請drg專家綜合評估。

邀請有關(guān)drg專家對模擬運行測試情況綜合評估、指導(dǎo)驗收，及時發(fā)現(xiàn)問題及時處理問題，總結(jié)經(jīng)驗，完善drg相關(guān)配套政策，為全市推廣打好基礎(chǔ)，明確路徑。

（四）組織實施階段（2021年7月起）。

1.確定drg付費預(yù)算總額。

結(jié)合我市實際，充分考慮醫(yī)?；鹬Ц赌芰Φ那疤嵯?，制定全市醫(yī)?；鹬С鲱A(yù)算總額。同時，確定納入我市drg付費的醫(yī)保預(yù)算總額、醫(yī)療機構(gòu)范圍、支付范圍等。

2.按月核算費用。

各醫(yī)療機構(gòu)每月上報實際發(fā)生的住院病例數(shù)據(jù)后，進行每月的基金分配核算工作。當確定各醫(yī)療機構(gòu)當月?lián)芨犊傤~后，將其中大部分基金額度分配給各醫(yī)療機構(gòu)作為當月實際分配額進行預(yù)撥；將剩余的基金額度納入激勵機制基金池。

3.年終決算費用。

根據(jù)當年醫(yī)療機構(gòu)所有病例及單據(jù)，結(jié)合基金分配質(zhì)量控制管理體系，確定當年每個醫(yī)療機構(gòu)的鼓勵系數(shù)值；將激勵機制基金池內(nèi)當年基金額度通過鼓勵系數(shù)確定醫(yī)療機構(gòu)年終激勵額度；結(jié)合各醫(yī)療機構(gòu)每月預(yù)撥情況和年終激勵情況，完成各醫(yī)療機構(gòu)的年終決算，并進行年終撥付。

4.建立質(zhì)控制度。

加強費用審核監(jiān)管工作，將醫(yī)療機構(gòu)的業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)通過醫(yī)保智能審核系統(tǒng)進行審核，對于其中審核拒付的收費項目，扣除其所對應(yīng)的醫(yī)保金額；加強對醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管，特別是針對醫(yī)療機構(gòu)推諉拒收病人、減少服務(wù)內(nèi)容、降低服務(wù)標準、套高病組、虛報服務(wù)量等新的支付方式下的突出問題，要加大各種違約、違規(guī)、違法行為的查處力度，防止負面效應(yīng)的發(fā)生。

5.優(yōu)化完善配套制度。

在工作中不斷完善drg付費實施細則、特病單議議事規(guī)程等制度，完善醫(yī)療服務(wù)價格、收費等管理。進一步完善約束激勵機制，保證醫(yī)?；鸢踩?，維護參保人員權(quán)益，調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性。

（一）加強領(lǐng)導(dǎo)，落實責任。醫(yī)保支付方式改革是推進醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的一項長期任務(wù)，對于規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、引導(dǎo)醫(yī)療資源配置、控制醫(yī)療費用不合理增長具有重要意義。各級政府要加強組織領(lǐng)導(dǎo)，各相關(guān)部門要明確分工、落實責任，積極參與按drg付費改革試點工作，加快提升醫(yī)保精細化管理水平。

（二）密切配合，積極探索。按照“前期調(diào)研、頂層設(shè)計、模擬測試、實施運行”四步走的工作步驟，各地各部門以及各定點醫(yī)療機構(gòu)要統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、密切配合，深度參與drg付費改革試點工作，共同確定試點方案，積極探索推進路徑，完善drg付費相關(guān)政策、工作流程和技術(shù)標準規(guī)范，形成可借鑒、可復(fù)制、可推廣的試點成果，確保完成省醫(yī)保局試點工作任務(wù)。

（三）加強宣傳，營造氛圍。推行drg付費改革有利于引導(dǎo)醫(yī)療資源合理配置和參保人有序就醫(yī)，促使醫(yī)療機構(gòu)主動控費，促進分級診療，切實減輕患者負擔。各地各部門要加強政策解讀和宣傳，使醫(yī)療機構(gòu)、人民群眾充分理解支付方式改革在推進醫(yī)療保障高質(zhì)量發(fā)展提高醫(yī)療資源的使用效率、改善醫(yī)療服務(wù)可及性、提高醫(yī)務(wù)人員積極性、維護醫(yī)?；鸢踩\行等方面的重要作用，為drg付費改革試點營造良好的輿論氛圍。

為深化醫(yī)保支付方式改革，穩(wěn)步推進我市按疾病診斷相關(guān)分組（drg）付費，按照無錫drg付費國家試點工作部署，結(jié)合我市實際，特制訂以下實施方案：

根據(jù)《無錫市drg付費國家試點工作2021年推進方案》（錫drg試點辦〔2021〕3號）要求，制定相應(yīng)drg付費方案，穩(wěn)妥推進我市drg付費國家試點工作，力爭年內(nèi)具備條件的觀察點醫(yī)院進入drg實際付費階段。

（一）付費方案。

1、2021年2月，按照無錫市醫(yī)保局要求，擴大觀察點醫(yī)院數(shù)量，確保二級以上綜合醫(yī)院觀察點醫(yī)院全覆蓋。

2、2021年3-4月，制定我市drg試運行付費方案報無錫市醫(yī)保局備案，確定兩家二級以上綜合醫(yī)院（人民醫(yī)院、中醫(yī)院）啟動drg付費試運行。

3、2021年4月-12月，按照無錫市《關(guān)于印發(fā)無錫市2021年drg（疾病診斷相關(guān)分組）付費結(jié)算辦法（試行）的通知》（錫drg試點辦［2021］1號）文件要求，借助無錫drg業(yè)務(wù)系統(tǒng)對我市試運行醫(yī)院（人民醫(yī)院、中醫(yī)院）按月按drg試結(jié)算，同時與現(xiàn)行結(jié)算辦法并行比較，持續(xù)監(jiān)測指標變化情況，不斷優(yōu)化完善，年中適時進行綜合評估，測算具體費率。結(jié)算清單上傳完整率100%和病案抽檢準確率70%以上的機構(gòu)當年可轉(zhuǎn)為按drg實際付費。加強對其他9家觀察點醫(yī)院的督促指導(dǎo)，力爭年內(nèi)基本達到drg結(jié)算試運行要求。

（二）信息建設(shè)。

1、2021年2月-2021年4月，督促各觀察點醫(yī)院嚴格按照市局貫標文件要求，每周通報完成進度，確保如期完成貫標工作。

2、2021年4月至12月，嚴格按照國家技術(shù)指導(dǎo)組的規(guī)范要求，做好chs-drg分組版本的更新測算、醫(yī)保疾病診斷和手術(shù)操作2.0版本的維護更新等工作，確保宜興drg數(shù)據(jù)標準始終按照國家規(guī)范執(zhí)行。

3、積極和無錫市醫(yī)保局、市衛(wèi)健部門對接，開展試點醫(yī)院、觀察點醫(yī)院電子病歷關(guān)鍵信息的共享開發(fā)工作，夯實drg監(jiān)管信息數(shù)據(jù)基礎(chǔ)。

（三）監(jiān)管培訓(xùn)。

1、積極組織各觀察點醫(yī)院參與無錫統(tǒng)一開展的結(jié)算清單線上培訓(xùn)、drg理論基礎(chǔ)及付費測算和drg相關(guān)的醫(yī)保編碼標準等相關(guān)培訓(xùn)。

2、每季度分別組織全市觀察點醫(yī)院開展drg專題培訓(xùn)和工作研討，總結(jié)交流工作進展情況，研討drg推進過程的問題困難，并鼓勵醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部積極開展drg培訓(xùn)和外出學(xué)習(xí)交流。

3、積極協(xié)調(diào)配合無錫市醫(yī)保中心對觀察點醫(yī)院按季度進行的病案抽檢，結(jié)果記入綜合評估。

4、2021年4月起，專門組建宜興病案抽檢專家組，重點對新納入的9家觀察點醫(yī)院進行培訓(xùn)指導(dǎo)，提高結(jié)算清單上傳完整率和病案抽檢準確率。按季度對實行drg付費醫(yī)院進行病案抽檢，抽檢結(jié)果記入年終清算，涉及違反協(xié)議約定的按協(xié)議進行處理。

5、組織各drg試點醫(yī)院和觀察點醫(yī)院選派一名病案質(zhì)控人員加入“無錫市drg數(shù)據(jù)質(zhì)量管理交流群”，及時交流結(jié)算清單等醫(yī)保關(guān)鍵信息填報過程中遇到的問題，切實提高病案質(zhì)控質(zhì)量和填報水平。

（一）提高思想認識，明確工作要求。根據(jù)無錫drg付費國家試點工作的部署要求，年內(nèi)以二級以上綜合醫(yī)院為重點，所有統(tǒng)籌區(qū)都要進入drg實際付費階段。各觀察點醫(yī)院要高度重視，由院領(lǐng)導(dǎo)要親自掛帥，專門組建drg改革工作專班，配強工作隊伍，明確專人負責，及時做好工作對接，加強組織保障，確保drg支付方式改革按時間節(jié)點推進落實。

（二）突出工作重點，強化工作落實。各觀察點醫(yī)院要按照drg結(jié)算的要求，完善信息系統(tǒng)，最晚與4月底前完成醫(yī)院端與醫(yī)保端信息系統(tǒng)對接，實現(xiàn)結(jié)算清單實時上傳。同時，要嚴格按要求規(guī)范臨床病歷信息、醫(yī)保收費信息等行為，提高病案信息的完整性、規(guī)范性和準確性。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要科學(xué)、合理安排好付費方案制定、信息建設(shè)和監(jiān)管培訓(xùn)工作，為醫(yī)院盡快具備drg付費試運行條件提供保障。

（三）強化宣傳引導(dǎo)，營造良好氛圍。醫(yī)療機構(gòu)是開展drg支付改革的主戰(zhàn)場，充分調(diào)動醫(yī)務(wù)人員主動參與的積極性是改革成敗的關(guān)鍵。各觀察點醫(yī)院要通過多種形式的宣傳引導(dǎo)，充分發(fā)揮支付方式改革在提高醫(yī)療資源的使用效率、改善醫(yī)療服務(wù)可及性、提高醫(yī)務(wù)人員積極性方面的重要作用，為開展drg付費改革工作營造良好的輿論氛圍。

第一條?為進一步強化基本醫(yī)療保險基金管理，合理控制醫(yī)療費用增長，確保醫(yī)療保險基金收支平衡,根據(jù)《自治區(qū)醫(yī)保局自治區(qū)財政廳自治區(qū)衛(wèi)生健康委自治區(qū)中醫(yī)藥局關(guān)于印發(fā)廣西基本醫(yī)療保險住院醫(yī)療費用drg付費暫行辦法的通知》(桂醫(yī)保規(guī)〔2020〕3號)、《自治區(qū)醫(yī)保局自治區(qū)衛(wèi)生健康委關(guān)于印發(fā)廣西基本醫(yī)療保險drg分組權(quán)重方案(1.0版)的通知》(桂醫(yī)保發(fā)[2020]68號)和《貴港市醫(yī)療保障局貴港市衛(wèi)生健康委員會關(guān)于印發(fā)貴港市疾病診斷相關(guān)分組(drg)付費方式改革工作實施方案的通知》(貴醫(yī)保發(fā)〔2020〕5號)等文件精神,結(jié)合實際，制定本實施細則。

第二條?本細則適用于貴港職工基本醫(yī)療保險(以下簡稱“職工醫(yī)?！?和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(以下簡稱“居民醫(yī)保”)的住院醫(yī)療費用付費。

第三條?貴港基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)開展的住院醫(yī)療服務(wù)，實施總額預(yù)算管理下以疾病診斷相關(guān)分組(以下簡稱“drg”)付費為主，按床日付費、按人頭付費、日間治療(手術(shù))、項目付費等多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式相結(jié)合。

第四條本市采取drg病組點數(shù)法與定點醫(yī)療機構(gòu)就參保人員住院醫(yī)療費用進行付費，參保人員按原有醫(yī)保政策與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算住院醫(yī)療費用。

第五條?實行總額預(yù)算管理，按照“以收定支、收支平衡、略有節(jié)余”原則，以基本醫(yī)療保險年度基金收支預(yù)算為基礎(chǔ)，合理確定納入drg付費管理的年度統(tǒng)籌基金支出總額預(yù)算(簡稱“drg總額預(yù)算”)。drg總額預(yù)算包括我市參保人員在本地和自治區(qū)內(nèi)異地住院的統(tǒng)籌基金支出金額，不再細化明確各醫(yī)療機構(gòu)的總額控制指標。

第六條?職工醫(yī)保和居民醫(yī)保的基金分別納入drg總額預(yù)算，并向定點醫(yī)療機構(gòu)公開。

(一)職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支出預(yù)算總額包括以下項目：門診特殊慢性病(包括異地)統(tǒng)籌支出預(yù)算、普通住院(本地及區(qū)內(nèi)異地)結(jié)算統(tǒng)籌支出預(yù)算、按床日付費統(tǒng)籌支出預(yù)算、藥店購藥統(tǒng)籌支出預(yù)算、普通住院期間特藥單獨核算支出預(yù)算、區(qū)外異地住院結(jié)算統(tǒng)籌支出預(yù)算、住院手工結(jié)算統(tǒng)籌支出預(yù)算、職工大病保險支出預(yù)算、年度預(yù)算調(diào)節(jié)金及法律法規(guī)規(guī)定的其他支出預(yù)算。

職工醫(yī)保點數(shù)法付費drg預(yù)算總額=職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支出預(yù)算總額-門診特殊慢性病(包括異地)統(tǒng)籌支出預(yù)算-按床日付費統(tǒng)籌支出預(yù)算-藥店購藥統(tǒng)籌支出預(yù)算-普通住院期間特藥單獨核算支出預(yù)算-區(qū)外異地住院結(jié)算統(tǒng)籌支出預(yù)算-非drg試點醫(yī)院普通住院結(jié)算統(tǒng)籌支出預(yù)算-住院手工結(jié)算統(tǒng)籌支出預(yù)算-職工大病保險支出預(yù)算-年度預(yù)算調(diào)節(jié)金-法律法規(guī)規(guī)定的其他支出預(yù)算。

(二)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金支出預(yù)算總額項目包括以下項目：門診統(tǒng)籌(含普通門診統(tǒng)籌、一般診療費、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費等)支出預(yù)算、門診特殊慢性病(包括異地)統(tǒng)籌支出預(yù)算、普通住院(本地及區(qū)內(nèi)異地)結(jié)算統(tǒng)籌支出預(yù)算、按床日付費統(tǒng)籌支出預(yù)算、藥店購藥統(tǒng)籌支出預(yù)算、普通住院期間特藥單獨核算支出預(yù)算、區(qū)外異地住院結(jié)算統(tǒng)籌支出預(yù)算、住院手工結(jié)算統(tǒng)籌支出預(yù)算、居民大病保險支出預(yù)算、年度預(yù)算調(diào)節(jié)金及法律法規(guī)規(guī)定的其他支出預(yù)算。

居民醫(yī)保點數(shù)法付費drg預(yù)算總額=居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金支出預(yù)算總額-門診統(tǒng)籌(含普通門診統(tǒng)籌、一般診療費、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費等)支出預(yù)算-門診特殊慢性病(包括異地)統(tǒng)籌支出預(yù)算-按床日付費統(tǒng)籌支出預(yù)算-藥店購藥統(tǒng)籌支出預(yù)算-普通住院期間特藥單獨核算支出預(yù)算-區(qū)外異地住院結(jié)算統(tǒng)籌支出預(yù)算-非drg試點醫(yī)院普通住院結(jié)算統(tǒng)籌支出預(yù)算-住院手工結(jié)算統(tǒng)籌支出預(yù)算-居民大病保險支出預(yù)算-年度預(yù)算調(diào)節(jié)金-法律法規(guī)規(guī)定的其他支出預(yù)算。

第七條?年度drg基金總額預(yù)。

醫(yī)院DRG付費工作方案篇五

據(jù)《長江日報》報道，近日，武漢市召開按疾病診斷相關(guān)分組（drg）付費國家試點調(diào)研座談會。會上透露，到2020年底，武漢市77家drg付費試點醫(yī)療機構(gòu)將按病組“打包”支付進行清算，并在10月開始試運行。

一直以來，傳統(tǒng)的“按項目付費”方式被認為是導(dǎo)致過度醫(yī)療、大處方的重要原因之一，在浪費醫(yī)療資源的同時也加重了老百姓就醫(yī)負擔，呼吁改革的聲音不斷。

去年5月，國家醫(yī)保局公布了疾病診斷相關(guān)分組（drg）付費30個國家試點城市名單，武漢位列其中，作為試點城市中較早進入實際付費階段的城市之一，同濟、協(xié)和、省人民醫(yī)院和武大中南醫(yī)院“四大家”在內(nèi)的57家三級醫(yī)療機構(gòu)、16家二級醫(yī)療機構(gòu)、具有住院條件的4家一級醫(yī)療機構(gòu)成為武漢第一批試點醫(yī)療機構(gòu)。

據(jù)悉，“武漢版”drg付費分組方案在完全基于國家細分組規(guī)則下，對武漢本地細分組方案進行了優(yōu)化，形成651個drg組，總體入組率達到97.7%，分組效能和一致性達到或超過國家要求。

drg落地后，武漢市醫(yī)院的住院收費方式將由傳統(tǒng)“按項目收付費”的后付費制度逐步向以drg為主和按床日付費、按人頭付費等多種付費方式相結(jié)合的預(yù)付費制度轉(zhuǎn)變。

武漢市醫(yī)保局相關(guān)負責人表示，未來，武漢還將進一步擴大試點范圍，對全市一級、二級、三級醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)全面推行drg實際付費。

全國一盤棋，drg付費遍地開花。

早在2017年6月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導(dǎo)意見》，就提出推行以按病種付費為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式。

2018年12月10日，國家醫(yī)療保障局發(fā)布《關(guān)于申報按疾病診斷相關(guān)分組付費國家試點的通知》，提出通過drgs付費試點城市深度參與，制定并完善全國基本統(tǒng)一的drgs付費政策、流程和技術(shù)標準規(guī)范，形成可借鑒、可復(fù)制、可推廣的試點成果。

2019年6月，國家醫(yī)保局等四部門聯(lián)合印發(fā)《按疾病診斷相關(guān)分組付費國家試點城市名單的通知》，確定了北京、天津、邯鄲市等30個城市作為疾病診斷相關(guān)分組（drg）付費國家試點城市，確保2020年模擬運行，2021年啟動實際付費。

隨后，包括30個試點城市在內(nèi)，一批城市都加快了drg付費模式落地的步伐，今年下半年，drg付費模式（擬運行）更是開始在全國“落地開花”。

9月16日，湖南省醫(yī)保支付方式改革培訓(xùn)會暨drg付費改革試點模擬運行啟動儀式在郴州舉行，意味著湖南省試點城市也開始進入drg付費模擬運行階段。

8月27日，西安市政府報告了醫(yī)療保障改革創(chuàng)新情況。會上透露，drg付費即將在6家不同類型試點醫(yī)院模擬運行，配套政策改革已實現(xiàn)175種病種按病種付費、7種按床日付費、6種日間手術(shù)付費，醫(yī)保付費效益明顯提升。

8月23日，《六盤水日報》報道了當?shù)豥rg工作的進展，作為貴州省唯一試點城市，目前六盤水明確了醫(yī)保、試點醫(yī)療機構(gòu)及第三方商業(yè)保險經(jīng)辦機構(gòu)等15家改革部門工作任務(wù)和完成時限，此外，統(tǒng)一醫(yī)保版疾病和手術(shù)編碼、升級改造信息建設(shè)等工作也在有序推進中。

8月18日，臨沂市疾病診斷相關(guān)分組付費（drg）省級試點工作正式啟動。作為山東省首批確定的十個省級試點城市之一，臨沂市確定了4家首批試點醫(yī)院，drg付費系統(tǒng)的信息化建設(shè)也在進行中。

此外，哈爾濱、鎮(zhèn)江、湘潭等一大批國家試點或省級試點城市都安排了各自的drg改革計劃和時間表，力爭在國家規(guī)定的時間節(jié)點啟動實際付費。

drg付費模式將對醫(yī)院、醫(yī)生影響深遠。

從試點城市逐漸鋪開的勢頭上不難看出，drg付費模式已經(jīng)開始進入實操階段。而大家更為關(guān)注的是，這種付費模式將給醫(yī)院的運營、醫(yī)生的診療行為產(chǎn)生什么樣的影響。

在drg付費模式下，醫(yī)保部門不再按照患者在院的服務(wù)項目支付給醫(yī)療機構(gòu)，而是按照病例所進入的診斷相關(guān)組的付費標準進行支付，對醫(yī)療機構(gòu)實行“超支不補、結(jié)余留用”。因此，醫(yī)院若想獲得更多盈余，就要在采購、管理、用藥等各個環(huán)節(jié)降低成本。

首先是采購環(huán)節(jié)，在drg付費模式下，醫(yī)院必須主動在采購藥品和耗材時降低成本；而在診療過程中，也要求醫(yī)生合理用藥，不過度檢查和治療，因為不必要的藥品和治療所造成的成本不再由患者買單，而是醫(yī)療機構(gòu)自己承擔。

當然，一味節(jié)省也不行，畢竟保證患者安全和治療效果才是醫(yī)療機構(gòu)生存的基本，在這樣的前提下，就需要醫(yī)院改進管理模式，優(yōu)化人才結(jié)構(gòu)，積極實施精細化管理，同時建立符合新制服制度的績效管理辦法，形成良性循環(huán)。

此外，醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)生不能只“被動”接受政策，更應(yīng)該參與醫(yī)保政策的制定，學(xué)會與醫(yī)保經(jīng)辦和管理部門理性博弈，為醫(yī)療從業(yè)人員和患者爭取更大的利益。

醫(yī)院DRG付費工作方案篇六

按照《中共中央、國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔20xx〕5號）及《廣東省醫(yī)療保障局關(guān)于同意汕尾市醫(yī)保局開展按疾病診斷相關(guān)分組（drg）付費改革試點的復(fù)函》（粵醫(yī)保函〔20xx〕300號）等文件精神，為更好地保障我市參保人權(quán)益，發(fā)揮醫(yī)保基金戰(zhàn)略性購買作用，促進醫(yī)療保障和醫(yī)藥服務(wù)高質(zhì)量協(xié)調(diào)發(fā)展，我市決定開展“總額控制下按疾病診斷相關(guān)分組（drg）結(jié)合點數(shù)法付費”（以下簡稱“drg付費”）改革試點工作?，F(xiàn)結(jié)合我市實際，制定如下工作方案。

(一)指導(dǎo)思想。

以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹落實黨的十九大精神，認真落實中共中央、國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的決策部署，全面建立并不斷完善具有中國特色的drg付費體系，實行精細化管理，激發(fā)醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范醫(yī)療行為、控制成本、合理收費，引導(dǎo)醫(yī)療資源合理配置，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，控制醫(yī)療費用不合理增長，推動醫(yī)療服務(wù)供給側(cè)改革，切實保障廣大參保人基本醫(yī)療權(quán)益和醫(yī)保制度長期可持續(xù)發(fā)展。

(二)基本原則。

1.保障基本。

堅持基金收支預(yù)算管理，實行醫(yī)保付費區(qū)域總額控制，并在此基礎(chǔ)上開展病組點數(shù)法付費，建立合理適度的激勵約束機制，促進醫(yī)療衛(wèi)生資源合理利用，提高醫(yī)?；鹗褂眯省?/p>

2.形成合力。

成立以市政府分管領(lǐng)導(dǎo)任組長，醫(yī)保、財政、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管、人社、政務(wù)數(shù)據(jù)等部門參與的試點工作領(lǐng)導(dǎo)小組，同步建立專家團隊，加強部門間協(xié)同配合，明確責任分工，形成工作合力，建立健全推動drg付費改革試點的工作機制。

3.公開公正。

堅持公開、公平、公正原則，公開drg付費各項標準、方案、結(jié)果，公平結(jié)算各家醫(yī)療機構(gòu)費用，公正分析各醫(yī)療機構(gòu)實際情況，結(jié)合大數(shù)據(jù)，建立動態(tài)維護機制。

4.穩(wěn)步推進。

在按照我市醫(yī)療保險支付方式改革規(guī)劃進度，穩(wěn)步推進我市drg付費改革工作，確保不影響醫(yī)療機構(gòu)正常運行和參保人享受待遇。

從提高醫(yī)?；鹁毣芾淼慕嵌瘸霭l(fā)，利用drg原理，通過“總額控制下按疾病診斷相關(guān)分組（drg）結(jié)合點數(shù)法付費”的方式，可以達到加強醫(yī)?；鸸芾怼⑻岣呋鹗褂眯?、控制醫(yī)療費用不合理增長的目標。

一是通過drg分組精確反映醫(yī)療成本，為醫(yī)保成本控制提供精準依據(jù)，有效控制醫(yī)療費用不合理增長，提升醫(yī)?；鹗褂每冃ВＵ匣鸢踩?。

二是通過drg分組工作，使得醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)達成分組結(jié)果的共識，推動醫(yī)保與醫(yī)療機構(gòu)之間建立平等高效的談判機制。

三是應(yīng)用分組結(jié)果將醫(yī)保監(jiān)管規(guī)則精細化到各病組，通過醫(yī)療機構(gòu)間、病組間的縱向和橫向比較，及時有效發(fā)現(xiàn)監(jiān)管目標，釆取針對性措施，提升醫(yī)保監(jiān)管能力。

四是在總額預(yù)算的前提下以醫(yī)保基金的支付能力為基礎(chǔ)進行分組和支付測算，構(gòu)建公平的競爭性分配機制，促使醫(yī)療機構(gòu)主動降低醫(yī)療服務(wù)成本，提升服務(wù)質(zhì)量，在醫(yī)療機構(gòu)之間形成良性競爭。

五是在充分考慮醫(yī)療機構(gòu)接診能力的基礎(chǔ)上，加入對醫(yī)療機構(gòu)費用效率的考核，落實分級診療制度，推動一級、二級醫(yī)療機構(gòu)多接受一般難度病人，三級醫(yī)療機構(gòu)多接收高難度病人，更好優(yōu)化醫(yī)療資源配置，更好地服務(wù)病人，有效提升群眾就醫(yī)滿意度。

（一）前期準備階段（20xx年9月-12月）。

1.組織開展調(diào)研考察。

學(xué)習(xí)考察drg付費改革國家試點城市的經(jīng)驗做法，結(jié)合我市實際開展調(diào)研及情況分析，制定實施計劃、具體工作清單和時間計劃表。

2.開展醫(yī)保數(shù)據(jù)及信息分析調(diào)研。

（l）分析醫(yī)保的歷史結(jié)算數(shù)據(jù)，確保結(jié)算數(shù)據(jù)的完整性、規(guī)范性。

（2）分析醫(yī)療機構(gòu)的電子病案首頁數(shù)據(jù)，要求醫(yī)療機構(gòu)對于不符合要求的數(shù)據(jù)進行完善，確保電子病案首頁數(shù)據(jù)信息能夠滿足工作需求。

（3）調(diào)研醫(yī)療機構(gòu)信息化通道、his系統(tǒng)及病案系統(tǒng)的設(shè)定、硬件資源等情況，按國家醫(yī)保信息平臺的要求，提前做好與國家、省醫(yī)保局對接工作，協(xié)調(diào)醫(yī)療機構(gòu)配合drg付費信息化建設(shè)進行改造。

3.成立drg付費改革工作組。

drg付費改革工作業(yè)務(wù)量大、參與單位多，為快速平穩(wěn)地推進整個工作，爭取列入省試點城市，并成立試點工作領(lǐng)導(dǎo)小組及辦公室，明確有關(guān)成員單位工作職責。在領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室下設(shè)綜合推進組、經(jīng)費保障組、病案質(zhì)控組、信息技術(shù)組，由市醫(yī)療保障局牽頭負責，建立協(xié)調(diào)機制，促進工作的推進和落實。

（二）制訂方案階段（20xx年1月-3月）。

1.引入第三方專業(yè)服務(wù)機構(gòu)。

drg付費改革工作專業(yè)性強、信息化程度高，擬引入第三方服務(wù)機構(gòu)提供專業(yè)技術(shù)支持。引入方式采取招投標購買第三方服務(wù)的形式進行，經(jīng)費由財政資金解決。

2.開展drg分組及分值計算。

（1）規(guī)范基礎(chǔ)編碼。

統(tǒng)一使用國家醫(yī)療保障局疾病診斷、手術(shù)操作、醫(yī)療服務(wù)、藥品和耗材等基礎(chǔ)編碼，完善我市醫(yī)保信息系統(tǒng)，做好數(shù)據(jù)規(guī)范的基礎(chǔ)工作。指導(dǎo)各定點醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范病案首頁信息、醫(yī)保收費信息，完善相關(guān)支撐信息系統(tǒng)。

（2）drg分組準備。

通過新建立的病案采集接口采集醫(yī)療機構(gòu)的歷史病案首頁數(shù)據(jù)（2017年至20xx年上半年），并從現(xiàn)行醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)中提取醫(yī)保同期的結(jié)算數(shù)據(jù)，做好數(shù)據(jù)校對和清理工作，為建立drg本地化分組工作的數(shù)據(jù)模型做好準備。

（3）drg分組及確定。

按照統(tǒng)一分組原則，根據(jù)國家局drg分組的主要診斷分類(mdc)和核心drg分組(a-drg)標準，對本地歷史數(shù)據(jù)對全市疾病診斷進行初步分組；將初步分組結(jié)果發(fā)送給醫(yī)療機構(gòu)，與醫(yī)療機構(gòu)進行首輪溝通討論；收集醫(yī)療機構(gòu)的反饋意見，對分組情況進行校正，直至醫(yī)療機構(gòu)基本認可，最終確定本地的drg分組。

（4）計算drg分組點數(shù)。

通過本地歷史數(shù)據(jù)計算各drg分組權(quán)重點數(shù)；與醫(yī)療機構(gòu)進行多輪溝通，討論和確定分組權(quán)重點數(shù)；預(yù)測當年每個月的點數(shù)比例。

3.擬定drg付費結(jié)算相關(guān)政策。

（1）組織專家指導(dǎo)評估。

分階段有針對性的邀請專家對工作進行指導(dǎo)；對國家新出臺的醫(yī)保結(jié)算清單填報開展專項填報指導(dǎo)；對病案檢查情況開展病案質(zhì)量分析；通過對drg付費改革進程中的節(jié)點、重要環(huán)節(jié)，邀請專家對汕尾市drg付費改革進行現(xiàn)場調(diào)研指導(dǎo)。

（2）開展權(quán)重費率談判。

根據(jù)歷史數(shù)據(jù)測算結(jié)果調(diào)整權(quán)重與費率，充分采納臨床專家的意見，制定出符合汕尾市本地情況的、可持續(xù)的drg付費方案，在確?；A(chǔ)費率及支付導(dǎo)向不變的情況下，對drg細分組進行現(xiàn)場談判，為接下來模擬運行打下堅實的基礎(chǔ)。

（3）擬訂drg付費辦法及配套政策。

廣泛借鑒各地相關(guān)政策經(jīng)驗，依托專家團隊，制定drg付費相關(guān)配套政策，主要包括：定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議修訂、drg付費方案、drg付費經(jīng)辦規(guī)程、醫(yī)療機構(gòu)drg付費考核辦法等。

4.接口改造和信息系統(tǒng)建設(shè)。

drg分組對醫(yī)療數(shù)據(jù)的精度和廣度要求較高，精度越高廣度越大分組結(jié)果越精確，需要醫(yī)療機構(gòu)在結(jié)算數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上將更詳細的病案信息、診療信息等數(shù)據(jù)上傳，這項工作涉及醫(yī)療機構(gòu)信息系統(tǒng)接口的改造。為加快項目的進度，醫(yī)療機構(gòu)信息系統(tǒng)接口改造的工作可與國家醫(yī)保信息平臺上線工作同步進行。

5.組織開展培訓(xùn)宣傳工作。

drg付費是一項新的付費模式，與現(xiàn)行按病種分值付費為主的付費方式有較大的差別，需要組織全方位多層次的培訓(xùn)，促使醫(yī)療機構(gòu)提升對drg付費改革工作的認識，優(yōu)化內(nèi)部管理模式，規(guī)范病案數(shù)據(jù)管理，加強信息化建設(shè)，加強醫(yī)保及醫(yī)療機構(gòu)有關(guān)人員培訓(xùn)，激發(fā)醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)生動力，為全市全面實施drg付費打好基礎(chǔ)。

（三）測試評估階段（20xx年4月-6月）。

1.開展模擬運行測試。

20xx年底在汕尾市人民醫(yī)院、汕尾市第二人民醫(yī)院、海豐縣彭湃紀念醫(yī)院、陸豐市人民醫(yī)院、陸河縣人民醫(yī)院實行模擬運行，做實專家團隊、業(yè)務(wù)標準、信息化建設(shè)、政策建設(shè)等基礎(chǔ)性工作。在模擬運行測試基礎(chǔ)上，探索全市推廣路徑，按照倒排工期的思路，持續(xù)建設(shè)、健全本市drg專家隊伍，形成傳、幫、帶的專家梯隊，對全市定點醫(yī)療機構(gòu)drg相關(guān)接口建設(shè)、信息對接及病案質(zhì)量提升進行指導(dǎo)，確保醫(yī)保drg付費管理平臺順利按期打通。

2.邀請drg專家綜合評估。

邀請有關(guān)drg專家對模擬運行測試情況綜合評估、指導(dǎo)驗收，及時發(fā)現(xiàn)問題及時處理問題，總結(jié)經(jīng)驗，完善drg相關(guān)配套政策，為全市推廣打好基礎(chǔ)，明確路徑。

（四）組織實施階段（20xx年7月起）。

1.確定drg付費預(yù)算總額。

結(jié)合我市實際，充分考慮醫(yī)?；鹬Ц赌芰Φ那疤嵯?，制定全市醫(yī)?；鹬С鲱A(yù)算總額。同時，確定納入我市drg付費的醫(yī)保預(yù)算總額、醫(yī)療機構(gòu)范圍、支付范圍等。

2.按月核算費用。

各醫(yī)療機構(gòu)每月上報實際發(fā)生的住院病例數(shù)據(jù)后，進行每月的基金分配核算工作。當確定各醫(yī)療機構(gòu)當月?lián)芨犊傤~后，將其中大部分基金額度分配給各醫(yī)療機構(gòu)作為當月實際分配額進行預(yù)撥；將剩余的基金額度納入激勵機制基金池。

3.年終決算費用。

根據(jù)當年醫(yī)療機構(gòu)所有病例及單據(jù)，結(jié)合基金分配質(zhì)量控制管理體系，確定當年每個醫(yī)療機構(gòu)的鼓勵系數(shù)值；將激勵機制基金池內(nèi)當年基金額度通過鼓勵系數(shù)確定醫(yī)療機構(gòu)年終激勵額度；結(jié)合各醫(yī)療機構(gòu)每月預(yù)撥情況和年終激勵情況，完成各醫(yī)療機構(gòu)的年終決算，并進行年終撥付。

4.建立質(zhì)控制度。

加強費用審核監(jiān)管工作，將醫(yī)療機構(gòu)的業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)通過醫(yī)保智能審核系統(tǒng)進行審核，對于其中審核拒付的收費項目，扣除其所對應(yīng)的醫(yī)保金額；加強對醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管，特別是針對醫(yī)療機構(gòu)推諉拒收病人、減少服務(wù)內(nèi)容、降低服務(wù)標準、套高病組、虛報服務(wù)量等新的支付方式下的突出問題，要加大各種違約、違規(guī)、違法行為的查處力度，防止負面效應(yīng)的發(fā)生。

5.優(yōu)化完善配套制度。

在工作中不斷完善drg付費實施細則、特病單議議事規(guī)程等制度，完善醫(yī)療服務(wù)價格、收費等管理。進一步完善約束激勵機制，保證醫(yī)保基金安全，維護參保人員權(quán)益，調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性。

（一）加強領(lǐng)導(dǎo)，落實責任。醫(yī)保支付方式改革是推進醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的一項長期任務(wù)，對于規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、引導(dǎo)醫(yī)療資源配置、控制醫(yī)療費用不合理增長具有重要意義。各級政府要加強組織領(lǐng)導(dǎo)，各相關(guān)部門要明確分工、落實責任，積極參與按drg付費改革試點工作，加快提升醫(yī)保精細化管理水平。

（二）密切配合，積極探索。按照“前期調(diào)研、頂層設(shè)計、模擬測試、實施運行”四步走的工作步驟，各地各部門以及各定點醫(yī)療機構(gòu)要統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、密切配合，深度參與drg付費改革試點工作，共同確定試點方案，積極探索推進路徑，完善drg付費相關(guān)政策、工作流程和技術(shù)標準規(guī)范，形成可借鑒、可復(fù)制、可推廣的試點成果，確保完成省醫(yī)保局試點工作任務(wù)。

（三）加強宣傳，營造氛圍。推行drg付費改革有利于引導(dǎo)醫(yī)療資源合理配置和參保人有序就醫(yī)，促使醫(yī)療機構(gòu)主動控費，促進分級診療，切實減輕患者負擔。各地各部門要加強政策解讀和宣傳，使醫(yī)療機構(gòu)、人民群眾充分理解支付方式改革在推進醫(yī)療保障高質(zhì)量發(fā)展提高醫(yī)療資源的使用效率、改善醫(yī)療服務(wù)可及性、提高醫(yī)務(wù)人員積極性、維護醫(yī)保基金安全運行等方面的重要作用，為drg付費改革試點營造良好的輿論氛圍。

醫(yī)院DRG付費工作方案篇七

據(jù)《長江日報》報道，近日，武漢市召開按疾病診斷相關(guān)分組（drg）付費國家試點調(diào)研座談會。會上透露，到2020年底，武漢市77家drg付費試點醫(yī)療機構(gòu)將按病組“打包”支付進行清算，并在10月開始試運行。

一直以來，傳統(tǒng)的“按項目付費”方式被認為是導(dǎo)致過度醫(yī)療、大處方的重要原因之一，在浪費醫(yī)療資源的同時也加重了老百姓就醫(yī)負擔，呼吁改革的聲音不斷。

去年5月，國家醫(yī)保局公布了疾病診斷相關(guān)分組（drg）付費30個國家試點城市名單，武漢位列其中，作為試點城市中較早進入實際付費階段的城市之一，同濟、協(xié)和、省人民醫(yī)院和武大中南醫(yī)院“四大家”在內(nèi)的57家三級醫(yī)療機構(gòu)、16家二級醫(yī)療機構(gòu)、具有住院條件的4家一級醫(yī)療機構(gòu)成為武漢第一批試點醫(yī)療機構(gòu)。

據(jù)悉，“武漢版”drg付費分組方案在完全基于國家細分組規(guī)則下，對武漢本地細分組方案進行了優(yōu)化，形成651個drg組，總體入組率達到97.7%，分組效能和一致性達到或超過國家要求。

drg落地后，武漢市醫(yī)院的住院收費方式將由傳統(tǒng)“按項目收付費”的后付費制度逐步向以drg為主和按床日付費、按人頭付費等多種付費方式相結(jié)合的預(yù)付費制度轉(zhuǎn)變。

武漢市醫(yī)保局相關(guān)負責人表示，未來，武漢還將進一步擴大試點范圍，對全市一級、二級、三級醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)全面推行drg實際付費。

全國一盤棋，drg付費遍地開花。

早在2017年6月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導(dǎo)意見》，就提出推行以按病種付費為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式。

2018年12月10日，國家醫(yī)療保障局發(fā)布《關(guān)于申報按疾病診斷相關(guān)分組付費國家試點的通知》，提出通過drgs付費試點城市深度參與，制定并完善全國基本統(tǒng)一的drgs付費政策、流程和技術(shù)標準規(guī)范，形成可借鑒、可復(fù)制、可推廣的試點成果。

2019年6月，國家醫(yī)保局等四部門聯(lián)合印發(fā)《按疾病診斷相關(guān)分組付費國家試點城市名單的通知》，確定了北京、天津、邯鄲市等30個城市作為疾病診斷相關(guān)分組（drg）付費國家試點城市，確保2020年模擬運行，2021年啟動實際付費。

隨后，包括30個試點城市在內(nèi)，一批城市都加快了drg付費模式落地的步伐，今年下半年，drg付費模式（擬運行）更是開始在全國“落地開花”。

9月16日，湖南省醫(yī)保支付方式改革培訓(xùn)會暨drg付費改革試點模擬運行啟動儀式在郴州舉行，意味著湖南省試點城市也開始進入drg付費模擬運行階段。

8月27日，西安市政府報告了醫(yī)療保障改革創(chuàng)新情況。會上透露，drg付費即將在6家不同類型試點醫(yī)院模擬運行，配套政策改革已實現(xiàn)175種病種按病種付費、7種按床日付費、6種日間手術(shù)付費，醫(yī)保付費效益明顯提升。

8月23日，《六盤水日報》報道了當?shù)豥rg工作的進展，作為貴州省唯一試點城市，目前六盤水明確了醫(yī)保、試點醫(yī)療機構(gòu)及第三方商業(yè)保險經(jīng)辦機構(gòu)等15家改革部門工作任務(wù)和完成時限，此外，統(tǒng)一醫(yī)保版疾病和手術(shù)編碼、升級改造信息建設(shè)等工作也在有序推進中。

8月18日，臨沂市疾病診斷相關(guān)分組付費（drg）省級試點工作正式啟動。作為山東省首批確定的十個省級試點城市之一，臨沂市確定了4家首批試點醫(yī)院，drg付費系統(tǒng)的信息化建設(shè)也在進行中。

此外，?哈爾濱、鎮(zhèn)江、?湘潭等一大批國家試點或省級試點城市都安排了各自的drg改革計劃和時間表，力爭在國家規(guī)定的時間節(jié)點啟動實際付費。

drg付費模式將對醫(yī)院、醫(yī)生影響深遠。

從試點城市逐漸鋪開的勢頭上不難看出，drg付費模式已經(jīng)開始進入實操階段。而大家更為關(guān)注的是，這種付費模式將給醫(yī)院的運營、醫(yī)生的診療行為產(chǎn)生什么樣的影響。

在drg付費模式下，醫(yī)保部門不再按照患者在院的服務(wù)項目支付給醫(yī)療機構(gòu)，而是按照病例所進入的診斷相關(guān)組的付費標準進行支付，對醫(yī)療機構(gòu)實行“超支不補、結(jié)余留用”。因此，醫(yī)院若想獲得更多盈余，就要在采購、管理、用藥等各個環(huán)節(jié)降低成本。

首先是采購環(huán)節(jié)，在drg付費模式下，醫(yī)院必須主動在采購藥品和耗材時降低成本；而在診療過程中，也要求醫(yī)生合理用藥，不過度檢查和治療，因為不必要的藥品和治療所造成的成本不再由患者買單，而是醫(yī)療機構(gòu)自己承擔。

當然，一味節(jié)省也不行，畢竟保證患者安全和治療效果才是醫(yī)療機構(gòu)生存的基本，在這樣的前提下，就需要醫(yī)院改進管理模式，優(yōu)化人才結(jié)構(gòu)，積極實施精細化管理，同時建立符合新制服制度的績效管理辦法，形成良性循環(huán)。

此外，醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)生不能只“被動”接受政策，更應(yīng)該參與醫(yī)保政策的制定，?學(xué)會與醫(yī)保經(jīng)辦和管理部門理性博弈，為醫(yī)療從業(yè)人員和患者爭取更大的利益。

醫(yī)院DRG付費工作方案篇八

按照省醫(yī)保局的工作部署，福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院、福州市第一醫(yī)院等3家公立醫(yī)院，住院實施按疾病診斷相關(guān)分組(drg)收付費改革。

預(yù)計未來還會在此基礎(chǔ)上將改革范圍擴大至福建省立醫(yī)院、福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院、福建省腫瘤醫(yī)院等5家三級公立醫(yī)院。

新的住院收付費模式，對醫(yī)院和患者來說究竟有什么不同?福建醫(yī)保局為此作了詳細解讀。

01什么是drg收付費?

drg是疾病診斷相關(guān)分組(diagnosisrelatedgroups)的縮寫。drg收付費是按診斷和治療方式，將疾病細分不同的組，每一個組都有一個統(tǒng)一的收費價格。醫(yī)療機構(gòu)按相應(yīng)drg組的收費標準進行收費，醫(yī)保和患者按規(guī)定的比例付費。收費標準包括了患者住院期間發(fā)生的診斷、治療、檢査、化驗、手術(shù)、麻醉、床位、護理、藥品和醫(yī)用耗材等全部醫(yī)療費用(特殊另行收費耗材與服務(wù)除外)。

02為什么要實施drg收付費改革?

drg收付費改革是深化醫(yī)保支付方式改革的重要內(nèi)容。

drg收付費改革通過按病種分組打包收付費的方式，將藥品、耗材、檢査和檢驗內(nèi)化為醫(yī)療機構(gòu)的成本，減少了按項目收費的弊端，有利于調(diào)動醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員降低成本和提升服務(wù)質(zhì)量的積極性，同時以疾病診斷為核心，將醫(yī)院所有疾病按相似程度分為若干組別進行管理，通過疾病間相互比較的衡量標準，實現(xiàn)績效管理。

drg付費方式是當今國際住院費用支付方式改革的主流趨勢，它既是醫(yī)保支付管理工具，也是醫(yī)院績效考核管理工作，更是醫(yī)生醫(yī)療水平的量化工具。

03實施drg收付費改革有什么好處?

(一)看病就醫(yī)費用更直觀更明晰。

drg收付費實行“一口價”的收費政策，不會因為多服藥、多檢査增加醫(yī)療費用，出院時向患者提供本次住院的分類結(jié)算清單，就是本次住院的全部醫(yī)療費用，將患者本次住院的醫(yī)療費用，其他另外收費的耗材、特殊醫(yī)療服務(wù)以及臨床用血等項目分類體現(xiàn)出來，讓百姓看病就醫(yī)做到清清楚楚、明明白白。

(二)住院就醫(yī)藥品更有保障。

drg收付費改革后，醫(yī)務(wù)人員要嚴格遵守drg臨床診療規(guī)范，除政策允許外，不得出現(xiàn)院外購藥、不合理使用藥品耗材等不規(guī)范診療行為。

(三)不設(shè)醫(yī)保起付門檻。

按原有項目收費模式，參保人員住院醫(yī)療費用要達到一定的起付門檻，醫(yī)保基金才按規(guī)定比例支付。在實行drg收付費政策的醫(yī)院，參保人員發(fā)生的納入drg收費管理的費用、可單獨收費的醫(yī)用耗材費用(在設(shè)定的最高支付限額以內(nèi))，醫(yī)保按該組收費標準結(jié)算，不設(shè)起付線，由統(tǒng)籌基金和個人按規(guī)定比例分擔，超出部分由患者自付，減輕患者就醫(yī)負擔。

(四)兼顧了患者多層次就醫(yī)需求。

患者按drg收費標準實施“一口價”，但又不影響患者某些特殊的醫(yī)療需求，仍可自主選擇部分醫(yī)用耗材及醫(yī)療服務(wù)、超出普通病房標準的床位等，這些特殊的醫(yī)療費用由醫(yī)院按原有政策規(guī)定收費，這樣在滿足了老百姓正常醫(yī)療需求的前提下，又兼顧了少數(shù)患者的個性化需求。

(五)不改變原有政策待遇。

drg收付費改革后，患者列入drg收付費管理的費用和相應(yīng)的醫(yī)保耗材，全額納入醫(yī)保費用累計范圍，符合原有職工大額醫(yī)療費用補充保險、城鄉(xiāng)居民大病保險支付政策、醫(yī)療救助補助政策以及精準扶貧醫(yī)療疊加保險的醫(yī)療費用等政策待遇不變。

04drg收付費改革實施對象有哪些?

在試點醫(yī)院住院的基本醫(yī)療保險參?；颊呒白再M患者均納入drg收付費實施范圍。

05哪種情況不適用drg收費管理范圍?

康復(fù)治療、中醫(yī)中治病例，以及選擇ldr家庭化分娩病例不納入drg收費管理，仍執(zhí)行原有的收費政策。

06哪些情況不納入drg收費標準的可單獨收費項目?

自愿選擇單間、雙人間或特需病房，床位費超出a類三人間標準的部分，由患者個人自付;達芬奇機器人手術(shù)輔助操作系統(tǒng)、鎮(zhèn)痛分娩、導(dǎo)樂陪伴分娩以及臨床用血等非醫(yī)保費用，由患者個人自付;新生兒費用(產(chǎn)科)，按新生兒參保登記后各地現(xiàn)行政策執(zhí)行。

07實行drg收付費后服務(wù)流程有哪些變化?

drg收付費病例患者出院結(jié)算時，醫(yī)院可向患者提供drg收付費分類結(jié)算清單，不再出具費用清單。實行dbg收付費管理的醫(yī)院要充分尊重患者的知情權(quán)，及時與住院患者簽定《按drg收付費知情告知書》，并做好drg收付費的政策解釋工作。

醫(yī)院DRG付費工作方案篇九

為積極推進銅仁市公立醫(yī)院改革，進一步規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)療保險基金使用效率，更好地保障廣大人民群眾基本醫(yī)療需求，結(jié)合工作實際，制定本方案。

按照疾病嚴重程度、治療的復(fù)雜程度和資源消耗程度進行drg付費支付方式改革，建立維護公益性、調(diào)動積極性、保障可持續(xù)性的運行新機制，推動公立醫(yī)院改革，優(yōu)化內(nèi)部管理，進一步規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，減輕參?；颊呔歪t(yī)負擔。

建立以基金收支預(yù)算管理為基礎(chǔ)，以總額控制為核心，以疾病診斷相關(guān)分組(drg)付費支付方式改革為重點，實行門診總額預(yù)付，住院按人頭、按床日付費等多種支付方式并存的支付制度。完善醫(yī)療服務(wù)評價和監(jiān)管體系，控制醫(yī)療費用不合理增長，提升基本醫(yī)療保險的保障績效，充分發(fā)揮基本醫(yī)療保險對公立醫(yī)院改革等工作的支撐促進作用。

（一）實行醫(yī)療機構(gòu)、病種全覆蓋?；踞t(yī)保支付方式改革必須覆蓋統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)的所有定點公立醫(yī)療機構(gòu)，所有病種，以防范醫(yī)療機構(gòu)規(guī)避支付方式改革，推諉重癥病人，轉(zhuǎn)嫁醫(yī)療費用等不規(guī)范行為發(fā)生，有效發(fā)揮支付方式改革的綜合作用。

（二）科學(xué)測算，適時調(diào)整支付標準。根據(jù)前三年醫(yī)療費用水平、各病種臨床路徑或標準化診療方案，醫(yī)療服務(wù)成本變化，新技術(shù)、新項目開展，籌資標準和統(tǒng)籌補償方案調(diào)整，以及參保人員醫(yī)療服務(wù)需求增長等因素，科學(xué)測算支付標準并適時進行動態(tài)調(diào)整。

（三）兼顧各方利益，確保持續(xù)發(fā)展。堅持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余原則，根據(jù)基金承受能力合理確定基金支付水平?？茖W(xué)確定參保患者的費用分擔比例，使其最大程度受益，減輕醫(yī)療費用負擔。

（一）結(jié)合基金預(yù)算管理，加強付費總額控制。支付方式改革要以建立和完善基本醫(yī)療保險基金收支預(yù)算管理為基礎(chǔ)，按照社會保險基金預(yù)算管理的要求，健全“年初預(yù)算、年中執(zhí)行、年終結(jié)算”的基金預(yù)算管理制度。在編制基本醫(yī)療保險收入預(yù)算的基礎(chǔ)上進一步強化支出預(yù)算，并將基金預(yù)算管理和費用結(jié)算相結(jié)合，加強預(yù)算的執(zhí)行力度。根據(jù)近幾年醫(yī)保基金實際支付情況，結(jié)合參保人數(shù)、年齡結(jié)構(gòu)和疾病譜的變化以及政策調(diào)整和待遇水平等因素，于每年底編制完成下一年基金支出預(yù)算，強化預(yù)算的嚴肅性，在年底總額決算、考核時必須嚴格執(zhí)行預(yù)算計劃進行資金撥付。

（二）建立考核評價體系，完善監(jiān)督管理措施。堅持激勵與約束并重原則，按照財政部、國家衛(wèi)生計生委、人力資源社會保障部《關(guān)于加強基本醫(yī)療保險基金預(yù)算管理發(fā)揮醫(yī)療保險基金控費作用的意見》(財社發(fā)〔2016〕242號)文件中“結(jié)余留用，合理超支分擔”的原則，建立與人事績效分配掛鉤制度，充分調(diào)動定點醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員主動控制費用的積極性，使醫(yī)療機構(gòu)獲得合理的補償，實現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員多勞優(yōu)酬。同時，醫(yī)保管理經(jīng)辦機構(gòu)要制定有效的考核評價指標體系、考核評價辦法以及監(jiān)督管理措施，建立考核評價制度，定期考核評價并兌現(xiàn)獎懲。

（三）強化醫(yī)療服務(wù)行為監(jiān)管，保證服務(wù)質(zhì)量。針對支付制度改革后可能出現(xiàn)的推諉病人、降低服務(wù)標準、虛報服務(wù)質(zhì)量等行為，加強對定點醫(yī)療機構(gòu)行為的監(jiān)管，依據(jù)相關(guān)政策規(guī)定和協(xié)議，加大對違約違規(guī)醫(yī)療行為的查處力度。強化服務(wù)質(zhì)量監(jiān)管，確保實施支付方式改革后醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)內(nèi)容不減少，服務(wù)水平不降低，實現(xiàn)保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和控制費用不合理增長雙重管理目標，切實維護參保人員利益。實行行業(yè)監(jiān)管與社會監(jiān)督并舉，完善公示制度，建立舉報獎勵制度，充分發(fā)揮社會監(jiān)督作用。

（四）建立協(xié)商談判機制，簽訂服務(wù)協(xié)議。通過談判協(xié)商，提高醫(yī)療機構(gòu)對付費方式改革的共識，體現(xiàn)總額控制指標分配過程的公平性和科學(xué)性，提高年終考核結(jié)算的合理性，合理確定費用標準、分擔比例、服務(wù)內(nèi)容、考核指標等各項標準。在談判協(xié)商時，要根據(jù)不同醫(yī)療機構(gòu)級別、規(guī)模和歷年就診人次、費用水平等分類分組進行公開平等的協(xié)商談判，簽訂服務(wù)協(xié)議，對不同級別醫(yī)療機構(gòu)確定的支付標準應(yīng)當有利于引導(dǎo)參保人員常見疾病在基層就醫(yī)和推進醫(yī)療機構(gòu)實行分級診療。

（五）充分調(diào)動醫(yī)院參與支付方式改革的積極性。充分發(fā)揮醫(yī)保支付的杠桿作用，做好支付方式改革與公立醫(yī)院改革的銜接，實施醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保“三醫(yī)”聯(lián)動，鼓勵公立醫(yī)院通過降低成本，規(guī)范服務(wù)獲取合理收益，破除“以藥補醫(yī)”“以器補醫(yī)”機制，合理減少藥品、大型檢查、耗材使用。完善醫(yī)院內(nèi)部分配激勵機制，加強人員績效考核，將醫(yī)務(wù)人員工資收入與醫(yī)療服務(wù)技術(shù)水平、質(zhì)量、數(shù)量、成本控制、醫(yī)德醫(yī)風、群眾滿意度等考核結(jié)果掛鉤，做到多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬。在支付方式改革工作中產(chǎn)生的網(wǎng)絡(luò)信息建設(shè)維護相關(guān)費用由醫(yī)療機構(gòu)承擔，網(wǎng)絡(luò)信息運行商由醫(yī)療機構(gòu)自行確認，但需確保支付方式改革付費結(jié)報工作正常進行。

（一）項目籌備(20xx年10月-12月)。

1.成立工作領(lǐng)導(dǎo)小組。為加強醫(yī)療保險改革工作組織領(lǐng)導(dǎo)，保障改革工作有序推進，成立以市政府分管領(lǐng)導(dǎo)為組長的drg付費改革工作領(lǐng)導(dǎo)小組，統(tǒng)籌推進改革工作，并組織召開工作啟動會。

2.統(tǒng)一疾病編碼與手術(shù)代碼。全市各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)住院病案首頁中疾病編碼和手術(shù)操作編碼統(tǒng)一使用《疾病分類與代碼國家臨床版2.0》《手術(shù)操作分類代碼國家臨床版2.0》。全市二級及以上公立醫(yī)療機構(gòu)his系統(tǒng)與醫(yī)保信息系統(tǒng)以及drg信息系統(tǒng)要按照要求進行接口升級改造；drg信息公司與大數(shù)據(jù)管理局合作完成drg中心分組平臺部署，并與醫(yī)保信息系統(tǒng)和醫(yī)療機構(gòu)his信息系統(tǒng)連接調(diào)試。

3.數(shù)據(jù)采集與清洗。信息公司負責采集全市二級及以上公立醫(yī)療機構(gòu)2017-20xx年9月歷史數(shù)據(jù)，并進行數(shù)據(jù)清洗，如果數(shù)據(jù)質(zhì)量不能滿足要求的由醫(yī)療機構(gòu)整改后再推送再采集，篩選出有效的歷史數(shù)據(jù)，交國家專家組分析評估。

（二）數(shù)據(jù)分組及制定運行方案（20xx年12月-20xx年2月）。

1.國家專家組根據(jù)drg信息平臺采集的數(shù)據(jù)進行分析，進行分組、測算付費標準、制定drg付費運行方案（試行）。

2.根據(jù)drg付費運行方案，制定drg付費考核方案（試行），為試運行階段順利開展做好鋪墊。

（三）試點運行（20xx年3月-20xx年5月）。

1.首批試點醫(yī)院。銅仁市人民醫(yī)院（三甲）、萬山區(qū)人民醫(yī)院（二甲）、德江縣人民醫(yī)院（三級綜合）、沿河縣人民醫(yī)院（二甲）、德江縣中醫(yī)院（三級）。

2.空轉(zhuǎn)試運行。按照分組及付費標準，上述5家醫(yī)院從20xx年3月起，開始空轉(zhuǎn)試運行，通過空轉(zhuǎn)試運行來驗證分組方案及付費標準的科學(xué)性合理性，及時梳理出現(xiàn)的問題并及時處理，根據(jù)出現(xiàn)的問題調(diào)整分組、補充完善運行方案。

（四）正式運行、全面鋪開（20xx年6月開始）。

根據(jù)3個月的試點運行情況，結(jié)合國家專家組對試點運行情況的評估，上述5家醫(yī)院從20xx年6月起，正式啟動運行drg付費。同時啟動全市其他二級及以上公立醫(yī)療機構(gòu)空轉(zhuǎn)試運行，空轉(zhuǎn)試運行3個月后，正式啟動運行drg付費。從20xx年9月起，全市二級及以上公立醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保險drg付費支付改革正式實施階段。

（五）drg付費正式運行半年后，按照考核方案相關(guān)內(nèi)容進行考核，考核結(jié)果將與下年醫(yī)保包干資金掛鉤。

六、組織保障。

（二）緊密銜接，同步推進。在推進drg付費支付方式改革中，一是要加快醫(yī)院信息化建設(shè)和財務(wù)會計制度，為推進新的支付方式提供必要的基礎(chǔ)條件。二是要把支付方式改革與推進臨床路徑管理、標準化診療密切結(jié)合，實現(xiàn)控制費用、規(guī)范診療的預(yù)期目標。三是要做好與基本藥物制度實施工作的銜接，協(xié)同推進基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)運行機制轉(zhuǎn)變。

（三）加強協(xié)作，落實責任。各地各部門要加強工作協(xié)調(diào)，進一步分解任務(wù)，細化工作措施，落實工作責任，把drg付費支付方式改革工作中的病案室標準化建設(shè)、病案首頁填報、信息系統(tǒng)建設(shè)、icd編碼與手術(shù)代碼等工作任務(wù)細化到科室，落實到醫(yī)務(wù)人員。

（四）政策宣傳，加強培訓(xùn)。各地各部門要深入開展支付方式改革宣傳活動，提高相關(guān)部門、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、定點醫(yī)療機構(gòu)和廣大醫(yī)務(wù)人員對推進支付方式改革重要性、必要性和迫切性的認識，認真做好相關(guān)人員政策培訓(xùn)，提高管理能力和水平。

醫(yī)院DRG付費工作方案篇十

為深化醫(yī)保支付方式改革，穩(wěn)步推進我市按疾病診斷相關(guān)分組（drg）付費，按照無錫drg付費國家試點工作部署，結(jié)合我市實際，特制訂以下實施方案：

根據(jù)《無錫市drg付費國家試點工作2021年推進方案》（錫drg試點辦〔2021〕3號）要求，制定相應(yīng)drg付費方案，穩(wěn)妥推進我市drg付費國家試點工作，力爭年內(nèi)具備條件的觀察點醫(yī)院進入drg實際付費階段。

（一）付費方案。

1、2021年2月，按照無錫市醫(yī)保局要求，擴大觀察點醫(yī)院數(shù)量，確保二級以上綜合醫(yī)院觀察點醫(yī)院全覆蓋。

2、2021年3-4月，制定我市drg試運行付費方案報無錫市醫(yī)保局備案，確定兩家二級以上綜合醫(yī)院（人民醫(yī)院、中醫(yī)院）啟動drg付費試運行。

3、2021年4月-12月，按照無錫市《關(guān)于印發(fā)無錫市2021年drg（疾病診斷相關(guān)分組）付費結(jié)算辦法（試行）的通知》（錫drg試點辦［2021］1號）文件要求，借助無錫drg業(yè)務(wù)系統(tǒng)對我市試運行醫(yī)院（人民醫(yī)院、中醫(yī)院）按月按drg試結(jié)算，同時與現(xiàn)行結(jié)算辦法并行比較，持續(xù)監(jiān)測指標變化情況，不斷優(yōu)化完善，年中適時進行綜合評估，測算具體費率。結(jié)算清單上傳完整率100%和病案抽檢準確率70%以上的機構(gòu)當年可轉(zhuǎn)為按drg實際付費。加強對其他9家觀察點醫(yī)院的督促指導(dǎo)，力爭年內(nèi)基本達到drg結(jié)算試運行要求。

（二）信息建設(shè)。

1、2021年2月-2021年4月，督促各觀察點醫(yī)院嚴格按照市局貫標文件要求，每周通報完成進度，確保如期完成貫標工作。

2、2021年4月至12月，嚴格按照國家技術(shù)指導(dǎo)組的規(guī)范要求，做好chs-drg分組版本的更新測算、醫(yī)保疾病診斷和手術(shù)操作2.0版本的維護更新等工作，確保宜興drg數(shù)據(jù)標準始終按照國家規(guī)范執(zhí)行。

3、積極和無錫市醫(yī)保局、市衛(wèi)健部門對接，開展試點醫(yī)院、觀察點醫(yī)院電子病歷關(guān)鍵信息的共享開發(fā)工作，夯實drg監(jiān)管信息數(shù)據(jù)基礎(chǔ)。

（三）監(jiān)管培訓(xùn)。

1、積極組織各觀察點醫(yī)院參與無錫統(tǒng)一開展的結(jié)算清單線上培訓(xùn)、drg理論基礎(chǔ)及付費測算和drg相關(guān)的醫(yī)保編碼標準等相關(guān)培訓(xùn)。

2、每季度分別組織全市觀察點醫(yī)院開展drg專題培訓(xùn)和工作研討，總結(jié)交流工作進展情況，研討drg推進過程的問題困難，并鼓勵醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部積極開展drg培訓(xùn)和外出學(xué)習(xí)交流。

3、積極協(xié)調(diào)配合無錫市醫(yī)保中心對觀察點醫(yī)院按季度進行的病案抽檢，結(jié)果記入綜合評估。

4、2021年4月起，專門組建宜興病案抽檢專家組，重點對新納入的9家觀察點醫(yī)院進行培訓(xùn)指導(dǎo)，提高結(jié)算清單上傳完整率和病案抽檢準確率。按季度對實行drg付費醫(yī)院進行病案抽檢，抽檢結(jié)果記入年終清算，涉及違反協(xié)議約定的按協(xié)議進行處理。

5、組織各drg試點醫(yī)院和觀察點醫(yī)院選派一名病案質(zhì)控人員加入“無錫市drg數(shù)據(jù)質(zhì)量管理交流群”，及時交流結(jié)算清單等醫(yī)保關(guān)鍵信息填報過程中遇到的問題，切實提高病案質(zhì)控質(zhì)量和填報水平。

（一）提高思想認識，明確工作要求。根據(jù)無錫drg付費國家試點工作的部署要求，年內(nèi)以二級以上綜合醫(yī)院為重點，所有統(tǒng)籌區(qū)都要進入drg實際付費階段。各觀察點醫(yī)院要高度重視，由院領(lǐng)導(dǎo)要親自掛帥，專門組建drg改革工作專班，配強工作隊伍，明確專人負責，及時做好工作對接，加強組織保障，確保drg支付方式改革按時間節(jié)點推進落實。

（二）突出工作重點，強化工作落實。各觀察點醫(yī)院要按照drg結(jié)算的要求，完善信息系統(tǒng)，最晚與4月底前完成醫(yī)院端與醫(yī)保端信息系統(tǒng)對接，實現(xiàn)結(jié)算清單實時上傳。同時，要嚴格按要求規(guī)范臨床病歷信息、醫(yī)保收費信息等行為，提高病案信息的完整性、規(guī)范性和準確性。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要科學(xué)、合理安排好付費方案制定、信息建設(shè)和監(jiān)管培訓(xùn)工作，為醫(yī)院盡快具備drg付費試運行條件提供保障。

（三）強化宣傳引導(dǎo)，營造良好氛圍。醫(yī)療機構(gòu)是開展drg支付改革的主戰(zhàn)場，充分調(diào)動醫(yī)務(wù)人員主動參與的積極性是改革成敗的關(guān)鍵。各觀察點醫(yī)院要通過多種形式的宣傳引導(dǎo)，充分發(fā)揮支付方式改革在提高醫(yī)療資源的使用效率、改善醫(yī)療服務(wù)可及性、提高醫(yī)務(wù)人員積極性方面的重要作用，為開展drg付費改革工作營造良好的輿論氛圍。

醫(yī)院DRG付費工作方案篇十一

工作計劃是對未來重要工作的最佳安排，具有很強的方向性和指導(dǎo)性。這是應(yīng)用寫作的計劃風格之一。以下是為大家整理的關(guān)于,歡迎品鑒！

西安新聞網(wǎng)訊去年5月，我市被國家確定為drg付費試點城市，明確試點工作將按照“頂層設(shè)計、模擬運行、實際付費”分三年有序推進。那么，已經(jīng)啟動了一年半的drg付費試點工作進展怎么樣了？drg付費改革工作又能給老百姓帶來哪些實惠？記者為此采訪了西安市醫(yī)療保障局。

西安市醫(yī)療保障局相關(guān)負責人介紹，按疾病診斷相關(guān)分組（drg）付費是目前國際上最為廣泛使用的住院醫(yī)療服務(wù)支付方式，是世界上公認的有效控制醫(yī)療費用的一種方法，也是一種相對利多弊少的醫(yī)保支付方式。

drg付費具體來說就是以病人診斷為基礎(chǔ)，根據(jù)病人的年齡、性別、住院天數(shù)、臨床診斷、病癥、手術(shù)、疾病嚴重程度，合并癥與并發(fā)癥及轉(zhuǎn)歸等因素把病人分入若干診斷相關(guān)組，在分組上進行科學(xué)測算進行付費的方法。也就是說，將病人按照疾病嚴重程度、治療方法的復(fù)雜程度以及資源消耗的不同分成若干組，以組為單位分別定價、打包支付的一種付費方式。

這樣的drg付費有哪些優(yōu)點？市醫(yī)保局相關(guān)負責人說，drg是現(xiàn)代化的衛(wèi)生經(jīng)濟管理工具，是對住院病人直接管理的有效方式，可保證患者得到合理有效治療。drg付費的應(yīng)用也能夠促使醫(yī)院更全面、有效地控制疾病診治成本，有效控制醫(yī)療費用，有利于提高醫(yī)院管理水平。同時，drg支付標準是較為科學(xué)的醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)向醫(yī)院支付費用的依據(jù)，可以做到科學(xué)合理付費，有利于分級診療的推進。“因此，這種付費方式合理兼顧了病人、醫(yī)院、醫(yī)保三方的利益?！毕嚓P(guān)負責人說，隨著drg付費的廣泛應(yīng)用，將激勵醫(yī)院加強醫(yī)療質(zhì)量管理、縮短住院天數(shù)、減少誘導(dǎo)性醫(yī)療費用支付，引導(dǎo)醫(yī)院通過主動降低成本獲取合理利潤。

據(jù)了解，西安自確定為試點城市后，就建立了市級、局級和院級三層組織領(lǐng)導(dǎo)機構(gòu)，明確工作目標步驟。市醫(yī)療保障局、財政局、衛(wèi)生健康委、人社局聯(lián)合下發(fā)了《關(guān)于印發(fā)西安市按疾病診斷相關(guān)分組(drg)付費試點工作方案的通知》，確定了交大一附院、省醫(yī)院、市一院、市四院、市紅會和唐城醫(yī)院6家醫(yī)療機構(gòu)作為國家drg付費試點醫(yī)療機構(gòu)。按照確定的工作目標，三級機構(gòu)將工作任務(wù)細化到每月、每周，制定具體的工作計劃和路線圖。

在試點工作中，西安市盯住數(shù)據(jù)采集這個基礎(chǔ)，扎實做好二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)歷史數(shù)據(jù)的采集工作，為國家醫(yī)療保障局開展分組工作提供數(shù)據(jù)支撐，也為我市下一步測算權(quán)重、費率奠定了基礎(chǔ)；盯住能力提升這個重點，多次邀請國家醫(yī)療保障局技術(shù)指導(dǎo)組專家，對定點醫(yī)療機構(gòu)、各級醫(yī)保部門等相關(guān)人員開展了多場次、全方位的培訓(xùn)，強化理論知識和實操技能，力求做到所有人員都培訓(xùn)到位；盯住末端落實這個關(guān)鍵，定期前往試點醫(yī)療機構(gòu)進行業(yè)務(wù)指導(dǎo)，發(fā)現(xiàn)問題、解決問題，全力推進試點工作；盯住借力外腦這個硬核，通過政府購買第三方服務(wù)形式引入第三方專業(yè)團隊，為改革實施智慧拓展和技術(shù)保障。

此外，我市還統(tǒng)籌安排，做好了模擬運行準備工作，并按照國家制定的chs-drg細分組方案，結(jié)合西安實際，制定符合我市實際的drg分組體系和費率權(quán)重測算等技術(shù)標準。與衛(wèi)生健康部門密切配合，規(guī)范病歷及病案首頁書寫，提高醫(yī)院管理水平。針對病案、質(zhì)控、編碼等核心環(huán)節(jié)，做好各試點醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)人培訓(xùn)工作，為我市2020年底按drg醫(yī)保支付結(jié)算清單結(jié)算模擬運行工作打下堅實的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)。

為深化醫(yī)保支付方式改革，穩(wěn)步推進我市按疾病診斷相關(guān)分組（drg）付費，按照無錫drg付費國家試點工作部署，結(jié)合我市實際，特制訂以下實施方案：

根據(jù)《無錫市drg付費國家試點工作2021年推進方案》（錫drg試點辦〔2021〕3號）要求，制定相應(yīng)drg付費方案，穩(wěn)妥推進我市drg付費國家試點工作，力爭年內(nèi)具備條件的觀察點醫(yī)院進入drg實際付費階段。

（一）付費方案。

1、2021年2月，按照無錫市醫(yī)保局要求，擴大觀察點醫(yī)院數(shù)量，確保二級以上綜合醫(yī)院觀察點醫(yī)院全覆蓋。

2、2021年3-4月，制定我市drg試運行付費方案報無錫市醫(yī)保局備案，確定兩家二級以上綜合醫(yī)院（人民醫(yī)院、中醫(yī)院）啟動drg付費試運行。

3、2021年4月-12月，按照無錫市《關(guān)于印發(fā)無錫市2021年drg（疾病診斷相關(guān)分組）付費結(jié)算辦法（試行）的通知》（錫drg試點辦［2021］1號）文件要求，借助無錫drg業(yè)務(wù)系統(tǒng)對我市試運行醫(yī)院（人民醫(yī)院、中醫(yī)院）按月按drg試結(jié)算，同時與現(xiàn)行結(jié)算辦法并行比較，持續(xù)監(jiān)測指標變化情況，不斷優(yōu)化完善，年中適時進行綜合評估，測算具體費率。結(jié)算清單上傳完整率100%和病案抽檢準確率70%以上的機構(gòu)當年可轉(zhuǎn)為按drg實際付費。加強對其他9家觀察點醫(yī)院的督促指導(dǎo)，力爭年內(nèi)基本達到drg結(jié)算試運行要求。

（二）信息建設(shè)。

1、2021年2月-2021年4月，督促各觀察點醫(yī)院嚴格按照市局貫標文件要求，每周通報完成進度，確保如期完成貫標工作。

2、2021年4月至12月，嚴格按照國家技術(shù)指導(dǎo)組的規(guī)范要求，做好chs-drg分組版本的更新測算、醫(yī)保疾病診斷和手術(shù)操作2.0版本的維護更新等工作，確保宜興drg數(shù)據(jù)標準始終按照國家規(guī)范執(zhí)行。

3、積極和無錫市醫(yī)保局、市衛(wèi)健部門對接，開展試點醫(yī)院、觀察點醫(yī)院電子病歷關(guān)鍵信息的共享開發(fā)工作，夯實drg監(jiān)管信息數(shù)據(jù)基礎(chǔ)。

（三）監(jiān)管培訓(xùn)。

1、積極組織各觀察點醫(yī)院參與無錫統(tǒng)一開展的結(jié)算清單線上培訓(xùn)、drg理論基礎(chǔ)及付費測算和drg相關(guān)的醫(yī)保編碼標準等相關(guān)培訓(xùn)。

2、每季度分別組織全市觀察點醫(yī)院開展drg專題培訓(xùn)和工作研討，總結(jié)交流工作進展情況，研討drg推進過程的問題困難，并鼓勵醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部積極開展drg培訓(xùn)和外出學(xué)習(xí)交流。

3、積極協(xié)調(diào)配合無錫市醫(yī)保中心對觀察點醫(yī)院按季度進行的病案抽檢，結(jié)果記入綜合評估。

4、2021年4月起，專門組建宜興病案抽檢專家組，重點對新納入的9家觀察點醫(yī)院進行培訓(xùn)指導(dǎo)，提高結(jié)算清單上傳完整率和病案抽檢準確率。按季度對實行drg付費醫(yī)院進行病案抽檢，抽檢結(jié)果記入年終清算，涉及違反協(xié)議約定的按協(xié)議進行處理。

5、組織各drg試點醫(yī)院和觀察點醫(yī)院選派一名病案質(zhì)控人員加入“無錫市drg數(shù)據(jù)質(zhì)量管理交流群”，及時交流結(jié)算清單等醫(yī)保關(guān)鍵信息填報過程中遇到的問題，切實提高病案質(zhì)控質(zhì)量和填報水平。

（一）提高思想認識，明確工作要求。根據(jù)無錫drg付費國家試點工作的部署要求，年內(nèi)以二級以上綜合醫(yī)院為重點，所有統(tǒng)籌區(qū)都要進入drg實際付費階段。各觀察點醫(yī)院要高度重視，由院領(lǐng)導(dǎo)要親自掛帥，專門組建drg改革工作專班，配強工作隊伍，明確專人負責，及時做好工作對接，加強組織保障，確保drg支付方式改革按時間節(jié)點推進落實。

（二）突出工作重點，強化工作落實。各觀察點醫(yī)院要按照drg結(jié)算的要求，完善信息系統(tǒng)，最晚與4月底前完成醫(yī)院端與醫(yī)保端信息系統(tǒng)對接，實現(xiàn)結(jié)算清單實時上傳。同時，要嚴格按要求規(guī)范臨床病歷信息、醫(yī)保收費信息等行為，提高病案信息的完整性、規(guī)范性和準確性。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要科學(xué)、合理安排好付費方案制定、信息建設(shè)和監(jiān)管培訓(xùn)工作，為醫(yī)院盡快具備drg付費試運行條件提供保障。

（三）強化宣傳引導(dǎo)，營造良好氛圍。醫(yī)療機構(gòu)是開展drg支付改革的主戰(zhàn)場，充分調(diào)動醫(yī)務(wù)人員主動參與的積極性是改革成敗的關(guān)鍵。各觀察點醫(yī)院要通過多種形式的宣傳引導(dǎo)，充分發(fā)揮支付方式改革在提高醫(yī)療資源的使用效率、改善醫(yī)療服務(wù)可及性、提高醫(yī)務(wù)人員積極性方面的重要作用，為開展drg付費改革工作營造良好的輿論氛圍。

為深化醫(yī)保支付方式改革,高質(zhì)量完成按疾病診斷相關(guān)分組付費國家試點工作任務(wù)，根據(jù)國家醫(yī)保局等四部門《關(guān)于印發(fā)按疾病診斷相關(guān)分組付費國家試點城市名單的通知》（醫(yī)保發(fā)[2019]34號）文件精神，結(jié)合金華市實際，制定本工作方案。

（一）指導(dǎo)思想。

以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，全面貫。

徹落實黨的十九大和十九屆二中、三中全會精神，堅持以人民為中心的發(fā)展理念，以“健康金華”為目標，健全醫(yī)保支付機制，不斷提升醫(yī)保支付科學(xué)化、精細化、信息化、規(guī)范化管理服務(wù)水平，提高醫(yī)保基金使用績效，實現(xiàn)“控基金”和“提質(zhì)量”雙目標,解決醫(yī)保支付領(lǐng)域發(fā)展不平衡不充分的問題,增進群眾醫(yī)療保障獲得感、幸福感、安全感。

（二）工作目標。

通過兩年試點，不斷鞏固和深化總額預(yù)算管理下drg結(jié)合點數(shù)法付費，探索長期慢性病按床日付費、中醫(yī)藥服務(wù)按療效價值付費等多元復(fù)合支付方式，進一步完善金華市drg“病組點數(shù)法”付費體系。實現(xiàn)“421”工作目標，即鞏固完善支付政策體系、按國家標準做好系統(tǒng)升級、開展基于drg大數(shù)據(jù)分析應(yīng)用、做好國家drg醫(yī)保信息采集和培訓(xùn)評估工作四項工作任務(wù)，建設(shè)完善的drg付費及drg監(jiān)管兩個應(yīng)用系統(tǒng)，培養(yǎng)一支醫(yī)保人才保障隊伍，把金華市打造成按疾疾診斷相關(guān)分組（drg）付費國家改革的標桿，為全國實施drg付費提供可借鑒、可復(fù)制、可推廣的經(jīng)驗。

（一）成立兩項國家級試點工作領(lǐng)導(dǎo)小組。

金華市人民政府成立金華醫(yī)保兩項國家級試點工作領(lǐng)導(dǎo)小組，由分管市長任組長，分管秘書長、市醫(yī)保局主要負責人任副組長，相關(guān)部門為成員，統(tǒng)籌領(lǐng)導(dǎo)國家試點工作。

（二）領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室。

領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室設(shè)在市醫(yī)療保障局，承擔領(lǐng)導(dǎo)小組日常工作，負責試點工作各項任務(wù)的組織和實施，指導(dǎo)全市醫(yī)療機構(gòu)開展具體工作，研究解決試點中的問題和困難。市醫(yī)療保障局分管局長擔任辦公室主任，市醫(yī)療保障局醫(yī)藥服務(wù)管理處負責人任副主任，縣(市)醫(yī)療保障局、醫(yī)保中心負責人為成員。

（三）drgs管理專家組。

成立由全市臨床醫(yī)藥、醫(yī)保政策、醫(yī)保管理、編碼專家等組成的金華市drgs管理專家組。負責參加醫(yī)保部門組織的專家調(diào)研、分析和論證，開展drgs點數(shù)法相關(guān)評審評議等工作。

（四）第三方技術(shù)團隊。

全市通過購買服務(wù)方式引入第三方技術(shù)團隊，負責具體實施drg相關(guān)技術(shù)，完成數(shù)據(jù)測算、相關(guān)系統(tǒng)建設(shè)、臨床醫(yī)學(xué)支持等工作。

（五）成立drgs金華實驗室。

金華市醫(yī)保局、清華大學(xué)、金華市中心醫(yī)院、國新健康在金華成立drg實驗室，開展drgs付費政策技術(shù)研究及人才培訓(xùn)工作。

（一）鞏固完善drg付費體系。

1.總額預(yù)算，精控基金。（1）建立年度醫(yī)?；鹬С龊侠碓鲩L機制。根據(jù)住院人數(shù)增長情況、gdp發(fā)展水平、物價指數(shù)、上年度基金收支增長情況等因素，結(jié)合浙江省下達金華的控制目標，協(xié)商談判確定住院基金年度支出增長率。以上年度住院醫(yī)?；饘嶋H支出總額和基金支出增長率確定當年統(tǒng)籌區(qū)住院預(yù)算醫(yī)?；鹬С隹傤~?？傤~預(yù)算住院醫(yī)?；鹬С霭惖鼐歪t(yī)住院醫(yī)療費用，促使醫(yī)療機構(gòu)努力提高醫(yī)療服務(wù)水平。（2）建立區(qū)域醫(yī)?？傤~控制機制，年度醫(yī)保預(yù)算總額不再細分到各醫(yī)療機構(gòu)。（3）建立“結(jié)余留用、合理超支分擔”機制?；痤A(yù)算結(jié)余部分的85%，由各醫(yī)院按點數(shù)比例分享，反之醫(yī)院對超出預(yù)算部分按85%比例承擔損失。

2.病組定價，“點數(shù)法”付費。（1）根據(jù)國家drg分組技術(shù)規(guī)范及編碼標準、浙江省drg分組標準，調(diào)整完善我市疾病診斷分組器系統(tǒng)（2016年7月起已投入運行，634組）、drg付費系統(tǒng)，實現(xiàn)金華drg框架與國家標準統(tǒng)一。（2）進一步完善疾病分組支付標準（以平均歷史成本確定），引入ecc（臨床診斷復(fù)雜度）技術(shù)進一步優(yōu)化我市drg，形成醫(yī)保、醫(yī)院、醫(yī)生、患者四方認同的成本“標尺”。（3）引入“點數(shù)法”，以點數(shù)法調(diào)控各醫(yī)院的醫(yī)?；痤~度。將病組、床日、項目等醫(yī)療服務(wù)支付標準，按相對比價關(guān)系用“點數(shù)”形式體現(xiàn)，年終按決算總額與總點數(shù)確定點數(shù)價值及醫(yī)保結(jié)算總額。

3.智能監(jiān)管，強化管理。（1）全面推進醫(yī)保智能監(jiān)管體系。依托全市統(tǒng)一的醫(yī)保智能監(jiān)管系統(tǒng)，啟用事前（信息）提示、診間審核、事后（全數(shù)據(jù)）智能審核三大功能，實現(xiàn)對醫(yī)療服務(wù)行為全過程的剛性監(jiān)管，同時也將提醒、警示服務(wù)實時推送到醫(yī)生工作站，讓醫(yī)師自覺參與“規(guī)范醫(yī)療、控費控藥”。（2）探索醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量輔助評價分析。從綜合指標評價、drgs評價、審核結(jié)果評價、醫(yī)療服務(wù)效果評價、患者滿意度評價和醫(yī)療過程評價六個維度（共納入50個指標，目前評價使用了37個）系統(tǒng)全面評價醫(yī)療質(zhì)量，防止醫(yī)院出現(xiàn)服務(wù)不足，推諉病人的情況。（3）探索建立點數(shù)獎懲機制。在綜合智能監(jiān)管評分、醫(yī)院控費實效、群眾滿意度情況等因素的基礎(chǔ)上，形成醫(yī)院的年度考評結(jié)果，并通過調(diào)節(jié)點數(shù)予以獎懲。

（二）規(guī)范全市醫(yī)保支付政策。

1.在全市范圍內(nèi)統(tǒng)一推進住院醫(yī)療服務(wù)按drgs點數(shù)法付費。全市執(zhí)行統(tǒng)一的drgs標準，統(tǒng)一的drg基準點數(shù)，具體drgs點值由各統(tǒng)籌區(qū)按基金預(yù)算執(zhí)行情況確定。以各醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)總點數(shù)值為清算依據(jù)，清算年度醫(yī)?；?。

2.探索符合中醫(yī)藥服務(wù)特點的drgs支付方式。

支持中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展，鼓勵醫(yī)療機構(gòu)在確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量前提下提供和使用適宜的中醫(yī)藥服務(wù)，選擇適宜病種（中醫(yī)骨科治療等）探索開展按療效價值付費。

3.完善drg付費相關(guān)配套辦法。

（1）完善drg付費實施辦法。將跨省、跨市、市內(nèi)縣域間異地就醫(yī)住院納入“病組點數(shù)法”支付，進一步加大對醫(yī)療機構(gòu)開展新技術(shù)、新項目等的支持力度，探索長期慢性病按床日付費形成機制及其它多元復(fù)合支付方式。

（2）完善與drg付費相適應(yīng)的定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議管理。通過協(xié)議管理，指導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)完善內(nèi)部醫(yī)療管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)。

（3）優(yōu)化工作機制。通過不斷優(yōu)化完善預(yù)算協(xié)商談判、特病單議、點數(shù)形成、病組調(diào)整、激勵約束、招標采購等與深化支付方式改革相配套的工作機制，確保預(yù)算管理科學(xué)、醫(yī)保支付合理，從而充分激發(fā)醫(yī)療機構(gòu)主動控費提質(zhì)的內(nèi)生動力。

（三）開展基于drg大數(shù)據(jù)分析應(yīng)用。

1.構(gòu)建基于drg大數(shù)據(jù)的科學(xué)、合理的數(shù)據(jù)分析體系。通過優(yōu)化篩選評價指標和指標分析模型，建立多維度、多指標的drg大數(shù)據(jù)分析系統(tǒng)，對醫(yī)療質(zhì)量開展分析評價，及時發(fā)現(xiàn)和防止醫(yī)療質(zhì)量下降、醫(yī)療服務(wù)不足、分解住院、低標準入院、虛假住院、掛床住院、高低反套等預(yù)付制醫(yī)保支付方式可能引發(fā)的問題。

2.建設(shè)drgs監(jiān)管系統(tǒng)。通過運用人工智能算法模型、機器學(xué)習(xí)等技術(shù)手段，及時發(fā)現(xiàn)drgs付費模式下醫(yī)療機構(gòu)出現(xiàn)的套高診斷、服務(wù)缺失等行為，及時發(fā)現(xiàn)基金運行過程中的問題及風險，保障基金安全，提高醫(yī)保管理水平。

（四）完成國家局部署的工作任務(wù)，培養(yǎng)醫(yī)保人才保障隊伍。

1.根據(jù)drg付費國家試點工作的要求和醫(yī)保信息采集標準，按時完成信息采集及統(tǒng)一報送工作。

2.做好drg付費辦法實操培訓(xùn)，提高醫(yī)保部門運用drg工具的能力，引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)做好病案、編碼培訓(xùn)工作，切實規(guī)范病案編寫工作，培養(yǎng)醫(yī)保人才保障隊伍。

3.工作評估。

（一）第一階段（2019年6月—9月）。

（二）第二階段（2019年9月—2019年12月）。

1．根據(jù)國家drg分組規(guī)范結(jié)合省標準完成drg分組對照調(diào)整，與我市634組drg對照模擬運行，評估國家標準分組結(jié)果與我市現(xiàn)有分組結(jié)果的差異性。

2．按國家drg分組規(guī)范和標準進行適應(yīng)性調(diào)整，結(jié)合我市實際，及時完善我市drg分組及相應(yīng)點數(shù)。完成付費系統(tǒng)的升級，全面支持國家統(tǒng)一代碼標準。

3．根據(jù)國家標準，按月上報住院數(shù)據(jù)。

4．完善drg付費實施辦法。

5．成立drg實驗室。委托實驗室開展drgs質(zhì)量評價、門診支付方式課題研究。

（三）第三階段（2020年1月—2021年12月）。

1．根據(jù)評估結(jié)果啟用國家版drg進入試運行。在實際運行過程中，不斷總結(jié)完善drg分組，完善配套政策。

2．深化支付方式改革。探索開展門診支付方式、中醫(yī)按價值付費改革。

2．建設(shè)完成drg大數(shù)據(jù)分析系統(tǒng)、drgs監(jiān)管系統(tǒng)，開展基于drg大數(shù)據(jù)分析應(yīng)用。

3．完成drg國家試點工作安排，確保試點工作取得實效。

4．及時總結(jié)評估drg付費及監(jiān)管經(jīng)驗，把金華市打造成按疾病。

診斷相關(guān)分組（drg）付費國家改革的標桿，為全國實施drg付費提供可借鑒、可復(fù)制、可推廣的經(jīng)驗。

（一）加強組織領(lǐng)導(dǎo)。全市各級醫(yī)保部門要提高政治站位，高度重視drg付費國家試點工作，層層壓實責任，精心組織實施，確保試點工作平穩(wěn)、有序開展，不斷推動醫(yī)保支付方式改革向縱深推進。

（二）加強統(tǒng)籌協(xié)調(diào)。市醫(yī)保局及時向國家、省醫(yī)保局報告試點工作推進情況，加強與財政、衛(wèi)生健康、中醫(yī)藥管理部門溝通協(xié)調(diào)，及時研究處理工作過程中存在的問題，采取有效措施，平穩(wěn)推進試點工作；具體責任部門要加強與drg付費國家試點工作組建立工作交流機制，從制度建設(shè)、技術(shù)支撐等方面保障試點工作有序推進。

（三）加強經(jīng)費保障。市、縣（市）兩級要按“共建共享、資金分擔”模式，強化經(jīng)費保障。積極向上級部門爭取支持，通過招標引入第三方專業(yè)化服務(wù)等舉措，不斷完善“病組點數(shù)法”（drg）付費保障體系。

（四）加強督查考核。將drg付費國家試點工作納入對各縣（市）醫(yī)保工作的年度考核。領(lǐng)導(dǎo)小組要加強對drg付費國家試點工作的指導(dǎo)，不定期對工作進行督查。

醫(yī)院DRG付費工作方案篇十二

作為drg分組的唯一數(shù)據(jù)來源，病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量的好壞將直接影響分組結(jié)果，但是遺憾的是，當前國內(nèi)醫(yī)院的病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量普遍偏低，由于頂層設(shè)計和專業(yè)人才的缺乏，規(guī)范性和準確性都存在很大問題。

因此醫(yī)院應(yīng)從思想上認識到病案首頁信息的重要性，建立完善的病案質(zhì)量管理制度，合理的進行設(shè)備和人員的配置，優(yōu)化工作流程，以確保病案數(shù)據(jù)登記的規(guī)范性和準確性。

2.完善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理。

醫(yī)院應(yīng)及時建立以drg為依托的醫(yī)療質(zhì)量管理體系，以“三個路徑”管理的實施為重點，實現(xiàn)對醫(yī)療行為的“事前”主動引導(dǎo)；以圍手術(shù)期等重點醫(yī)療環(huán)節(jié)的管理為主線，實現(xiàn)醫(yī)療行為的“事中”監(jiān)測控制；以醫(yī)療質(zhì)量分析評估為手段，完善醫(yī)療行為的“事后”分析評價；最終實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理的合理化和精細化。

3.加強醫(yī)院內(nèi)部成本管理。

在drg收付費改革后，由于病組付費標準固定，為了保證收益，醫(yī)院將不可避免的形成基于drg為基礎(chǔ)的，以成本為中心的業(yè)財融合管理模式，在保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的基礎(chǔ)上，加強成本管控，提高內(nèi)部運營效率，減少不必要的成本支出，最終實現(xiàn)醫(yī)院的精益管理。

4.堅持醫(yī)療費用控制管理。

在總額控制的基礎(chǔ)上，如何提高基金使用效率，對臨床服務(wù)進行正確的激勵，是醫(yī)院和醫(yī)?；鸸餐膯栴}。參考drg分組對病例費用進行總額、構(gòu)成的分析，能幫助醫(yī)院更客觀有效地認識基金在各科室和病組上的使用效率，并制定有效的管理策略。

5.建立科學(xué)績效評價管理。

長期以來，醫(yī)院的績效管理處于較落后的狀態(tài)，薪酬體系的設(shè)計受限于國家政策等原因，不能根據(jù)醫(yī)務(wù)工作者的實際勞務(wù)情況體現(xiàn)按勞分配、多勞多得的原則，且不同工作崗位的勞動強度、工作效率、技術(shù)風險差異較大，傳統(tǒng)的績效制度很難起到正向、科學(xué)的激勵作用。