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民事仲裁申請書篇一

案情簡介：趙xx，男，48歲，住開封縣袁坊鄉(xiāng)張吳寨村5組。20xx年在開封市正陽小區(qū)1號樓工地施工時從三樓墜落致右腿根骨骨折，施工單位開封市中基建筑工程公司拒絕賠償一切損失，無奈之下，委托本律師維護(hù)其合法權(quán)益。本律師接受委托后首先申請工傷認(rèn)定，被認(rèn)定工傷后到開封市勞動仲裁院進(jìn)行仲裁，開庭時對方律師堅持趙家傳不是公司職工，其損失應(yīng)由小包工頭劉某某承擔(dān)，本律師當(dāng)即辯駁：涉案工程是被申請人承包，被申請人承包后非法轉(zhuǎn)包給尹某某，尹某某又非法轉(zhuǎn)包給劉某某，尹某與劉某均無施工資質(zhì)，亦無用工資格，故趙家傳只能與被申請人成立勞動關(guān)系，經(jīng)過本律師的激揚(yáng)陳詞，當(dāng)庭駁回了對方律師的狡辯，贏得了仲裁員的認(rèn)可，支持了我方的仲裁請求。

申請人：趙家傳，男，48歲，住開封縣袁坊鄉(xiāng)張吳寨村5組。

委托代理人：王松柏，河南遼源律師事務(wù)所律師。

被申請人：開封市中發(fā)建筑工程有限公司。

法定代表人：吳明，公司經(jīng)理。

公司地址：開封市三里堡90號。

申請請求：1請求裁決被申請人賠償申請人醫(yī)療費(fèi)15690.5元，伙食補(bǔ)助費(fèi)756元，交通費(fèi)1000元，停工留薪期間工資13650元，護(hù)理費(fèi)5178元，后續(xù)治療費(fèi)6000元，以上共計：42283.5元。

2賠償申請人傷殘補(bǔ)助金、傷殘津貼、工傷醫(yī)療補(bǔ)助金，上述具體數(shù)額待鑒定結(jié)果出來后確定。

事實與理由：被申請人于承包了正陽小區(qū)1號樓施工工程，申請人自月8日開始為被申請人施工，20xx年3月19日晚9時許，被申請人強(qiáng)令申請人冒險施工，致申請人從三樓頂墜落，造成申請人趾骨骨折和右根骨骨折。

申請人于20xx年7月向開封市勞動和社會保障局申請工傷認(rèn)定，9月被認(rèn)定為工傷。

從事故發(fā)生至今，被申請人拒絕賠償任何費(fèi)用，無奈向貴院申請仲裁。

綜上所述，申請人因工受傷，依法應(yīng)享受公司待遇，請貴院支持申請人的申請請求，以保護(hù)農(nóng)民工的合法權(quán)益。

此致

申請人：趙xx。

20xx年9月24日。

民事仲裁申請書篇二

法定代表人：劉__電話：________。

被申訴人：張__。

申請要求：

1.裁決被申訴人支付申訴人培訓(xùn)費(fèi)35萬元。

2.被申訴人承擔(dān)仲裁費(fèi)用。

理由與事實：

__x年10月，申訴人與被申訴人簽訂一份《員工培訓(xùn)協(xié)議書》，合同約定由申訴人聯(lián)系美國__大學(xué)房地產(chǎn)開發(fā)學(xué)院，選送被申訴人前往進(jìn)修學(xué)習(xí)并支付一切費(fèi)用，學(xué)成必須為公司服務(wù)8年。__x年10月被申訴人學(xué)成回國后，未到本公司就業(yè)，而是到香港駐內(nèi)地某公司工作，現(xiàn)根據(jù)合同要求被申訴人賠償35萬元的損失。

此致

__(市)__房地產(chǎn)有限公司。

__x1年11月8日。

民事仲裁申請書篇三

身份證號：

住住址：

通訊方式：

代理人;xx，xx律師事務(wù)所律師。

電話：

被訴人：四川建設(shè)勞務(wù)有限公司(勞務(wù)派遣單位)。

法定代表人：xx職務(wù)：總經(jīng)理。

住所地：

通訊方式：

被訴人：四川xx建設(shè)工程有限公司(用工單位)。

法定代表人：xx職務(wù)：總經(jīng)理。

住所地：

電話：

申請事項：

1、請求裁決被訴人支付申訴人9級工傷傷殘補(bǔ)償金合計人民幣52362元。

2、請求裁決被訴人支付申訴人將來必然會發(fā)生的后續(xù)治療費(fèi)7000元(司法鑒定書確認(rèn))。

3、請求裁決被訴人支付申訴人在醫(yī)院治療工傷期間的伙食補(bǔ)助費(fèi)2520元。

3、請求裁決被訴人補(bǔ)交申訴人于xx年2月26日開始參保至今的社會保險費(fèi)(包括基本養(yǎng)老保險、基本醫(yī)療保險、工傷保險、失業(yè)保險)。

4、請求裁決被訴人向申訴人支付因沒有與勞動者簽訂書面勞動合同而應(yīng)當(dāng)向勞動者每月支付二倍的工資，即11月的工資賠償共計2元的賠償。

5、請求裁決被訴人支付給申訴人經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償5000元(解除勞動合同時每滿一年工齡支付一個月工資給勞動者,不足六個月的按半個月工資予以補(bǔ)充)。

6、請求裁決被訴人支付申訴人xx年2月致xx年11月的加班工資24000元。

事實與理由：

xx年2月xx應(yīng)聘到四川xx建設(shè)勞務(wù)有限公司，職位為電焊工，月基本工資為2000元，公司承諾一個月后與其簽訂書面勞動合同,入職后公司以種種借口拖延勞動合同的簽訂，也沒有為其購買職工基本社保。xx年3月xx被四川xx建設(shè)勞務(wù)有限公司勞務(wù)派遣到四川xx建設(shè)工程有限公司的項目工地上工作，xx年11月14日在工作過程中從高約4米處跌落致左足受傷，送成都第一骨科醫(yī)院被確診為“左足跟骨粉碎性骨折”，后被勞動和社會保障行政部門認(rèn)定為工傷，xx年6月8日被成都市勞動能力鑒定委員會(成勞鑒字[xx]2457號)評定為工傷傷殘9級。xx年5月3日經(jīng)四川西南司法鑒定中心鑒定確認(rèn)“被鑒定人xx后續(xù)醫(yī)療費(fèi)用還需人民幣7000元”。根據(jù)以下法律法規(guī)被訴人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任：

民事仲裁申請書篇四

4、請求裁決被申請人支付申請人護(hù)理費(fèi)1400元;。

5、請求裁決被申請人支付申請人交通費(fèi)2272元;。

6、請求裁決被申請人承擔(dān)申請人申請仲裁的一切費(fèi)用包括誤工費(fèi)、交通費(fèi);。

7、請求裁決被申請人承擔(dān)全部仲裁費(fèi)用.

事實與理由:。

申訴人于1月10日參加被申請人組織的籃球賽致膝關(guān)節(jié)嚴(yán)重受傷。208月1日至14日在北醫(yī)三院住院治療，年11月22日由tt區(qū)勞動和社會保障局認(rèn)定為工傷，2003年12月29日經(jīng)tt區(qū)勞動鑒定委員會鑒定為傷殘六級。由于被申請人未能及時為申請人申報工傷，致使申請人在工傷認(rèn)定前被迫自費(fèi)承擔(dān)了醫(yī)療費(fèi)4962.1元(見醫(yī)療保險手冊及有關(guān)的醫(yī)藥****)?！豆ｋU條例》第十七條明確規(guī)定,“用人單位未在本條第一款規(guī)定的時限內(nèi)提交工傷認(rèn)定申請，在此期間發(fā)生符合本條例規(guī)定的工傷待遇等有關(guān)費(fèi)用由該用人單位負(fù)擔(dān).”。申請人工傷治療期間，被申請人于2003年3月扣發(fā)了申請人工資564.42元(稅后)、2003年8至11月份扣發(fā)了申請人工資5335.41元，合計5899.83元(見本人的工資存折本)。在勞動保障部門作出工傷認(rèn)定結(jié)論后，被申請人遲遲不予補(bǔ)發(fā)，拖欠申請人工資至今。根據(jù)《xx市工資支付規(guī)定》的有關(guān)規(guī)定，被申請人應(yīng)當(dāng)向申訴人支付所欠工資25%的補(bǔ)償金。根據(jù)《工傷保險條例》第三十四條的規(guī)定，“職工因工致殘被鑒定為五級、六級傷殘的，享受以下待遇:從工傷保險基金按傷殘等級支付一次性傷殘補(bǔ)助金，標(biāo)準(zhǔn)為:五級傷殘為16個月的本人工資，六級傷殘為14個月的本人工資”。按照《工傷保險條例》第六十一條的規(guī)定，申請人受傷前的平均工資為3907，本人應(yīng)該獲得的一次性傷殘補(bǔ)助金為56977元.由于被申訴人未給申請人足額繳納工傷保險費(fèi),致使申訴人僅獲得一次性傷殘補(bǔ)助金50946元,相差6031元.根據(jù)《xx市實施工傷保險條例辦法》第十三條規(guī)定:“用人單位少報職工工資,未足額繳納工傷保險費(fèi),造成工傷職工享受的工傷保險待遇降低的,差額部分由用人單位補(bǔ)足.用人單位足額繳納工傷保險費(fèi)后,重新核定工傷保險待遇.重新核定前工傷保險待遇的差額,工傷保險基金不予補(bǔ)支.”因此,被申請人還應(yīng)支付申請人一次性傷殘補(bǔ)助金6031元.

申請人在2003年8月6日住院治療治療手術(shù)后的兩個多月的`時間內(nèi),生活不能自理,需要生活護(hù)理(見鄰居肖某的書面證實).其中,從8月6日至9月中旬的一個多月時間內(nèi),生活大部分不能自理(翻身、大小便、穿衣及洗漱、自我移動方面均需要護(hù)理);從9月中旬到10月中旬生活部分不能自理(穿衣、自我移動方面需要護(hù)理).《工傷保險條例》第三十一條的規(guī)定,“生活不能自理的工傷職工在停工留薪期需要護(hù)理的,由所在單位負(fù)責(zé).”《工傷保險條例》第三十二條規(guī)定:“生活護(hù)理費(fèi)按照生活完全不能自理、生活大部分不能自理或者生活部分不能自理3個不同等級支付,其標(biāo)準(zhǔn)分別為統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資的50、40或者30.”北京市職工月平均工資為24045元/12個月=2003.75元.因此,被申請人須向申訴人支付護(hù)理費(fèi)1400元.

申請人治療工傷期間共花費(fèi)交通費(fèi)2272元(見相關(guān)車票),應(yīng)由被申訴人承擔(dān).

由于被申請人未能依照有關(guān)規(guī)定落實申訴人的工傷保險待遇,給申請人帶來極大的傷害.為維護(hù)申請人的正當(dāng)權(quán)益,特向勞動仲裁委員會提出申訴,請求支持申請人的請求!

此致

申請人(簽名):。

200x年3月23日。

附件:。

1、申請書副本1份。

2、身份證復(fù)印證一份。

3、勞動合同一份.

4、醫(yī)療證實材料及相關(guān)醫(yī)藥****.

5、正常上班的工資條與受傷治療期間的工資條。

6、單位實發(fā)的傷殘補(bǔ)助金財務(wù)憑證。

7、交通費(fèi)****。

8、工傷認(rèn)定書一份。

9、工傷傷殘鑒定書復(fù)印件。

10、鄰居肖某的證言。

說明:。

1、勞動爭議仲裁申訴申請書所依據(jù)的法律法規(guī)主要有：《中華人民共和國勞動法》、勞動部《關(guān)于貫徹執(zhí)行〈中華人民共和國勞動法〉若干問題的意見》、《中華人民共和國勞動爭議調(diào)解仲裁法》、《違反和解除勞動合同的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償辦法》、《中華人民共和國勞動合同法》、《工傷保險條例》、《勞動仲裁委員會組織規(guī)則》以及各省市貫徹勞動法、工傷保險條例、勞動合同法等的意見。

2、能夠提起勞動爭議的事項主要有:(1)因確認(rèn)勞動關(guān)系發(fā)生的爭議;(2)因訂立、履行、變更、解除和終止勞動合同發(fā)生的爭議;(3)因除名、辭退和辭職、離職發(fā)生的爭議;(4)因工作時間、休息休假、社會保險、福利、培訓(xùn)以及勞動保護(hù)發(fā)生的爭議;(5)因勞動報酬、工傷醫(yī)療費(fèi)、經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償或者賠償金等發(fā)生的爭議;(6)法律、法規(guī)規(guī)定的其他勞動爭議。

3、假如發(fā)生勞動爭議的一方當(dāng)事人在3人以上,并且有共同理由的,應(yīng)當(dāng)推薦代表人進(jìn)行勞動調(diào)解或者仲裁活動.同時,勞動爭議發(fā)生后,當(dāng)事人既可以協(xié)商解決,也可以直接申請仲裁.

4、當(dāng)事人向勞動爭議仲裁委員會提起仲裁,必須在法律規(guī)定的期限內(nèi)提出。即：申請勞動仲裁，須自知道或者應(yīng)當(dāng)知道其權(quán)利被侵害之日起一年內(nèi)到勞動仲裁部門申請。

5、當(dāng)事人必須向有管轄權(quán)的仲裁委員會提起申請.根據(jù)《勞動爭議處理條例》的規(guī)定,縣、市、市轄區(qū)仲裁區(qū)仲裁委員會負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)發(fā)生的勞動爭議.因此,當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)向勞動爭議發(fā)生地的仲裁委員會提交申請書.假如發(fā)生勞動爭議的企業(yè)與職工不在同一個仲裁委員會轄區(qū)的,由職工當(dāng)事人工資關(guān)系所在地的仲裁委員會處理.

民事仲裁申請書篇五

住址：廣西*******，電話：******。

被訴人：*********有限公司。

法人代表：***。

住址：*****，電話：****。

仲裁請求：

1、要求被訴人支付申請人10月18日至10月31日期間未繳納的社會保險金。

2、要求被訴人支付申請人工傷傷殘十級的合法賠償金。事實與理由：

申請人自****年**月**日入被訴人處工作，任過油機(jī)、磨光機(jī)副機(jī)長。于**年**月**日在崗位操作過油機(jī)時，被機(jī)器壓傷。入***紅旗醫(yī)院醫(yī)治，被醫(yī)院診斷為：右食指皮膚撕脫傷;右中指末節(jié)缺損傷。給申請人的.心理、工作、生活帶來了嚴(yán)重的陰影和影響。

因被訴人未為申請人參加社會保險，以致申請人自現(xiàn)在都未受到合法的待遇。期間申請人也多次向被訴人申請依法支付傷殘賠付，被訴人不是推諉就是不予理會直至后來拒絕?，F(xiàn)當(dāng)事人依法向**市**區(qū)勞動仲裁委員會提出仲裁請求。

殘就業(yè)補(bǔ)助金、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金，按申請人受傷前平均工資為基數(shù)(1375.80元)計發(fā)累計十一個月，共計金額為15133.80元。

根據(jù)《勞動合同法》第十七條第七款和雙方簽訂的《勞動合同書》。

第六條第一款內(nèi)容規(guī)定，被訴人應(yīng)依法為申請人自工作之日起繳納社會保險，而被訴人卻未繳納，直至受傷后在申請人的強(qiáng)烈請求下，被訴人才為申請人開始繳納社會保險?，F(xiàn)申請人依法向**勞動仲裁委員會申請，被訴人將申請人受傷前未繳納的社會保險金的單位應(yīng)繳部分以現(xiàn)金方式補(bǔ)給申請人。

此致

申請人：

***年**月**日。

民事仲裁申請書篇六

申訴人：____________，身份證號：_____________________________，住址：______省(市)_______市(區(qū))_______路(街)_______號。

被訴人：_____________(用人單位全稱)，法定代表人：____________，地址：____________省(市)_________市(區(qū))__________路(街)____________號。

請求事項：

一、責(zé)令被訴人支付申訴人×××費(fèi)用(一次性傷殘補(bǔ)助金、生活護(hù)理費(fèi)、治療期間的停工留薪工資、伙食補(bǔ)助費(fèi)、交通費(fèi)、食宿費(fèi)等)共計×××元(已給足的項目可以不寫)。

二、承擔(dān)×××責(zé)任并賠償損失×××元。

………………(其他申訴要求)。

n、由被訴人承擔(dān)本案仲裁費(fèi)用。

事實和理由：

申訴人與被訴人建立勞動關(guān)系××年，××年××月××日發(fā)生工傷，因與被訴人就工傷待遇發(fā)生爭議，協(xié)商多次無果(敘述過程中應(yīng)引用相關(guān)證據(jù)，如見證據(jù)一、證據(jù)二等)，被訴人的作法嚴(yán)重?fù)p害了申訴人的合法權(quán)益，為維護(hù)申訴人的合法權(quán)益，根據(jù)中華人民共和國相關(guān)法律法規(guī)(如勞動法、勞動合同法、勞動爭議調(diào)解仲裁法等)特申請?zhí)岢鰟趧訝幾h仲裁申請，請仲裁委員會依法支持申訴人之訴請。

此致

××省(市)××市(區(qū))勞動爭議仲裁委員會。

申訴人：___________(簽名右手姆指印)。

_________年_______月_________日。

民事仲裁申請書篇七

申訴人：

姓名。

性別。

年齡。

被訴人：

法定代表人：

地址：

請求事項：

事實和理由：(包括證據(jù)和證據(jù)來源，證人姓名和住址等情況)：

此致

申訴人(單位)：___________(簽名或蓋章)。

__________年_______月_________日。

附：1.副本__________份。

2.物證__________份。

3.書證_________份。

民事仲裁申請書篇八

申請人：××市鋼窗廠。住所地：××市××區(qū)××××大街××號。

法定代表人：張××，廠長，電話：××××××。

委托代理人：王××，××市××律師事務(wù)所律師。

被申請人：××省××市××房地產(chǎn)開發(fā)公司。

法定代表人：李××，經(jīng)理。

案由：購銷合同糾紛。

仲裁要求：

一、立即支付貨款×××元。

二、賠償損失費(fèi)×××元。

事實與理由：

20××年13月2日，被申請人××省××市房地產(chǎn)開發(fā)公司與我廠在××市簽訂銷合同一份，采購我廠生產(chǎn)的鋼窗××××副。合同對鋼窗的質(zhì)料、規(guī)格、數(shù)量和單價都作了明確約定，交貨日期為19××年6月份。我廠按期向被申請人交付了鋼窗并經(jīng)過合格驗收，但對方卻遲遲不支付貨款，后又稱有部分鋼窗不符合合市場變化的影響，公司資金緊張，一時難于支付貨款。由于××房地產(chǎn)開發(fā)公司違約拒不支付貨款，我廠幾次到××省××市往返交涉，給我廠造成了很大的經(jīng)濟(jì)損失。

由于上述情況，根據(jù)原合同中約定的仲裁條款，特申請××仲裁機(jī)構(gòu)予以仲裁。

此致

××仲裁委員會。

申訴人：××市鋼窗廠。

20××年11月18日。

2、證據(jù)目錄和主要證據(jù)復(fù)印件2份。

仲裁申請書的寫作要求及注意事項。

(一)當(dāng)事人基本情況。

1.申請人的基本情況填寫清楚。申請人是自然人的，姓名應(yīng)與身份證相符，不符則需提供曾用名或其他證明;聯(lián)系地址，應(yīng)是明確具體的通訊方式;聯(lián)系電話應(yīng)當(dāng)清楚。申請人應(yīng)當(dāng)是直接關(guān)系人。在因工死亡或非因工死亡等案件中，勞動者本人已死亡，具備主張權(quán)利主體資格的遺囑繼承人或第一順序法定繼承人、利害關(guān)系人不全的，應(yīng)當(dāng)通知其他共同申請人參加仲裁。必要時需經(jīng)過公證的親屬關(guān)系證明。申請人是用人單位的`，應(yīng)參照樣本中被申請人的格式填寫基本情況。

2.被申請人的基本情況。被申請人是用人單位的，名稱應(yīng)與企業(yè)或事業(yè)單位法人登記一致，聯(lián)系地址、電話應(yīng)當(dāng)清楚無誤。被申請人應(yīng)當(dāng)是具備《勞動合同法》《勞動爭議調(diào)解仲裁法》等規(guī)定的主體資格。被申請人是自然人的，應(yīng)參照樣本中申請人的格式填寫基本情況。

3.如有第三人，應(yīng)列明第三人的基本情況。第三人可以是用人單位或自然人。

(二)仲裁請求應(yīng)當(dāng)明確。

可以計算金額的應(yīng)當(dāng)注明仲裁請求事項及金額。涉及《勞動爭議調(diào)解仲裁法》實施后的爭議事項及金額可分開列明。對涉及《勞動爭議調(diào)解仲裁法》第四十七條規(guī)定的終局裁決事項的應(yīng)特別注明。

(三)事實和理由應(yīng)當(dāng)簡明扼要。

可以指導(dǎo)申請人區(qū)分不同案件類型填寫幾大必備要素：如解除終止勞動關(guān)系爭議填寫入職時間、合同、崗位、工資標(biāo)準(zhǔn)、解除及離職時間、解除終止原因等;工傷待遇爭議填寫工傷事故發(fā)生時間、工傷的認(rèn)定時間、勞動能力鑒定時間、傷殘等級、醫(yī)療期、本人工資、社會工傷保險繳納情況、已支付的工傷待遇等;勞動報酬爭議填寫工資標(biāo)準(zhǔn)、工資構(gòu)成、工資支付方式、工作時間等。內(nèi)容較多時，可續(xù)加中頁。

(四)書寫要求。

申請人在書寫《仲裁申請書》時，應(yīng)用鋼筆書寫或打印。申請人簽名或蓋章一欄應(yīng)由申請人本人、法定代理人簽名，申請人為用人單位韻應(yīng)加蓋單位公章。復(fù)印件及打印件均應(yīng)用鋼筆簽名，修改處應(yīng)注明姓名及日期。

(五)附件標(biāo)明副本數(shù)量。

申請人應(yīng)按被訴人、第三人人數(shù)提交《仲裁申請書》副本。附件中的證據(jù)清單及證據(jù)材料中注明證據(jù)和證據(jù)來源、證人姓名和住所。

民事仲裁申請書篇九

被申訴人：張__。

申請要求：

1.裁決被申訴人支付申訴人培訓(xùn)費(fèi)35萬元。

2.被申訴人承擔(dān)仲裁費(fèi)用。

理由與事實：

__x年10月，申訴人與被申訴人簽訂一份《員工培訓(xùn)協(xié)議書》，合同約定由申訴人聯(lián)系美國__大學(xué)房地產(chǎn)開發(fā)學(xué)院，選送被申訴人前往進(jìn)修學(xué)習(xí)并支付一切費(fèi)用，學(xué)成必須為公司服務(wù)8年。__x年10月被申訴人學(xué)成回國后，未到本公司就業(yè)，而是到香港駐內(nèi)地某公司工作，現(xiàn)根據(jù)合同要求被申訴人賠償35萬元的損失。

此致

__(市)__房地產(chǎn)有限公司。

__x1年11月8日。

附件：協(xié)議一份。(略)。

出國證書一套。(略)。

費(fèi)用支出票證。(略)。

民事仲裁申請書篇十

法定代表人：孫xx。職務(wù)：董事長。

請求事項：

確認(rèn)申請人之子xx身亡前與被申請人之間存在勞動關(guān)系。

事實與理由：

20xx年1月1日，被申請人維修國道2xx線茂縣石達(dá)關(guān)段橋梁災(zāi)后水毀工程項目部負(fù)責(zé)人高xx，招用申請人之子xx到該工程項目部工地上上班，從事勤雜工。申請人之子xx提供了勞動且是被申請人業(yè)務(wù)的組成部分，受被申請人工程項目部的勞動管理，同時被申請人已按月支付了工資勞動報酬(見證據(jù)：被申請人工程項目部負(fù)責(zé)高xx、張xx、工友黃xx、諶xx，證人：羅xx)。申請人之子xx身前一直未與被申請人簽訂書面勞動合同，也一直未給申請人之子xx繳納社會保險。20xx年2月10日9時30分，申請人之子xx與工友徐xx受被申請人工程項目部負(fù)責(zé)人高xx指派，乘其項目部的通勤川xxxx牌小型客車去茂縣縣城(鳳儀鎮(zhèn))購買工程施工作業(yè)工具電鉆、烤火爐并給通勤車加油等工作。在履職途中，xx同工友徐xx二人與通勤小客車墜入岷江河中，兩人同時溺水死亡。特申請人依法請求確認(rèn)身前與被申請人之間存在勞動關(guān)系。

申請人認(rèn)為：根據(jù)我國《勞動法》、《勞動合同法》、原勞動和社會保障部《關(guān)于確立勞動關(guān)系有關(guān)事項的通知》、(勞社部發(fā)【xxx5】12號)、《勞動爭議調(diào)解仲裁法》的規(guī)定，申請人之子xx身前與被申請人之間已形成了事實勞動關(guān)系。據(jù)此，申請人提出上述仲裁申請請求、懇請勞動人事爭議仲裁委員會依法確認(rèn)。

此致

申請人：李xx。

20xx年x月x日。

2、證據(jù)份。

民事仲裁申請書篇十一

申請人：

身份證號：

住址：

被申請人：xxx建材有限公司。

地址：

法定代表人：

風(fēng)險提示：勞動爭議當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)在勞動爭議仲裁時效范圍內(nèi)申請勞動仲裁，如果過了勞動爭議仲裁時效申請，合法權(quán)利就無法得到保障。

勞動爭議申請仲裁的時效期間為一年。

仲裁時效期間從當(dāng)事人知道或者應(yīng)當(dāng)知道其權(quán)利被侵害之日起計算。

超過申請時效期間提出仲裁申請的，勞動仲裁委員會會駁回仲裁申請。

請求事項：

1、請求被申請人為申請人補(bǔ)辦至勞動終止日的社會保險。

2、請求被申請人立即支付給申請人一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、醫(yī)療費(fèi)、鑒定費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、交通費(fèi)、停工留薪工資、欠發(fā)工資、二次手術(shù)等費(fèi)用共計元。

事實與理由：

申請人于20xx年3月1日到被申請人處從事駕駛員工作，并于上班當(dāng)天雙方簽訂了勞動合同，但兩份合同都被被申請人拿走，工作至合同解除，被申請人都沒按法律規(guī)定為申請人辦理社會保險事宜，20xx年4月10日中午時分，申請人在駕駛被申請人的蘇g825x號貨車往開發(fā)區(qū)中糧直屬庫送貨途中，行至某某大道與某省道路交叉路口處時，被一輛蘇g863x號重型自卸貨車撞到，并經(jīng)交通巡邏支隊開發(fā)區(qū)大隊作出了道路交通事故證明。

致申請人受傷，后申請人被送到解放軍一四九醫(yī)院治療，期間花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)等費(fèi)用近60000元，被一四九醫(yī)院診斷為：右股骨干骨折，右脛骨開放性粉碎性骨折。

導(dǎo)致申請人不能獨立正常生活，需要專人照料日常生活，至今腿腳還行動不便，病情穩(wěn)定后申請人到市人力資源和社會保障局工傷認(rèn)定處申請了工傷認(rèn)定，市人力資源和社會保障局工傷認(rèn)定處依法作出了x人社工認(rèn)字[20xx]第x號工傷認(rèn)定決定書，認(rèn)定申請人受傷部位及傷情為工傷，日連云港市勞動能力鑒定委員會作出某勞鑒通【20xx】xxx號勞動能力鑒定結(jié)論通知書，認(rèn)定申請人為八級傷殘。

由于被申請人沒有為申請人辦理社會保險事宜，致使申請人在受傷后不能得到相關(guān)保險待遇，為此申請人找被申請人多次協(xié)商具體賠償事宜，可惜至今申請人仍沒有得到被申請人一點應(yīng)有的賠償。

綜上，被申請人的行為已經(jīng)嚴(yán)重侵犯了申請人的合法權(quán)益，為了維護(hù)申請人的合法權(quán)益，依據(jù)我國法律的相關(guān)規(guī)定，特向貴委提起仲裁申請，請求支持申請人的全部請求。

此致

申請人：x。

xx年x月x日。

民事仲裁申請書篇十二

申訴人：a先生，男，漢族，xxxx年1x月2x日出生，住址：湖北省(代理人)。

被訴人：b公司，住所：東莞市，法定代表人：c小姐.

申請仲裁事項：

1、請求裁決確認(rèn)申訴人與被訴人之間的勞動關(guān)系已經(jīng)解除;。

5、請求裁決被訴人支付申訴人xxx1年5月份加班費(fèi)差額165元、6月份加班費(fèi)差額710元、7月份加班費(fèi)差額545元、8月份加班費(fèi)差額940元。

6、請求裁決被訴人支付申訴人xxx1年8月份伙食津貼480元，xxx1年8月份扣費(fèi)480元。

以上總計88052元。

事實及理由：

申訴人于xxxx年x月x日入職被訴人處，擔(dān)任電工，月平均工資4550元。xxxx年x月x日上午，申訴人在工作時，高處墜落，導(dǎo)致腰部跌傷，后住院治療50余天。xxxx年x月x日東莞市社保局對申訴人的受傷事故作出工傷認(rèn)定。xxxx年x月1x日經(jīng)東莞市勞動能力鑒定委員會鑒定為九級傷殘。因被訴人沒有按照申訴人實際工資足額為申訴人購買社保，導(dǎo)致申東莞市社會保險管理中心按照繳費(fèi)工資決定支付申訴人一次性傷殘補(bǔ)助金11430元、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金2645元，申訴人一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金差額應(yīng)由被訴人承擔(dān)。申訴人工傷后，被訴人僅支付申訴人停工留薪期工資12668元。因被訴人不愿意補(bǔ)足該部分差額，也未足額支付申訴人停工留薪期工資，且被訴人存在無故克扣xxxx年x月份工資960元、為足額支付申訴人xxxx年x月至x月份加班費(fèi)，申訴人已經(jīng)提出與被訴人解除勞動關(guān)系，但是被訴人不愿意按照申訴人要求支付上述工傷待遇差額、加班費(fèi)差額、以及克扣工資。

申訴人認(rèn)為，被訴人的行為已經(jīng)嚴(yán)重違反了我國勞動法律法規(guī)，給申訴人造成了極大的損失。為維護(hù)自身的合法勞動權(quán)益，申訴人特根據(jù)《中華人民共和國勞動法》、《中華人民共和國勞動合同法》及相關(guān)法律法規(guī)的.規(guī)定，向貴庭提起仲裁申請，請求貴庭查明事實，依法支持申訴人的請求。

此致

東莞市勞動人事爭議仲裁院南城仲裁庭。

申訴人：

xxxx年x月1x日。

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民事仲裁申請書篇十三

電話：******。

被申請人：xx市******辦公設(shè)備廠。

住所：xx市xx區(qū)******工業(yè)區(qū)。

法定代表人：******電話：******。

訴訟請求事項。

1、確認(rèn)雙方于xxxx年8月20日至xxxx年**月**日期間存在勞動關(guān)系。

2、支付于xxxx年9月20日至xxxx年**月**日期間未簽訂勞動合同的雙倍工資28600元。

3、支付xxxx年8月20日至xxxx年7月12日期間延時加班工資50068.97元，休息日加班工資18358.62元，法定節(jié)假日加班工資3034.48元。

4、支付xxxx年8月20日至xxxx年7月12日期間未休年休假工資3034.48元。

5、支付違法解除勞動合同的賠償金4400元。

6、支付勞動能力鑒定費(fèi)、檢查費(fèi)、掛號費(fèi)合計539.3元;。

7、支付住院期間的伙食費(fèi)735元。

8、支付停工留薪期間的工資2200元。

9、支付一次性傷殘補(bǔ)助金16348.5元。

10、支付一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金10899元。

11、支付一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金2724.75元。第2-11項合計140943.1元。

事實和理由。

申請人于xxxx年8月20日入職被申請人，任機(jī)械操作工人工作，填有入職登記表，xxxx年10月12日工傷停工留薪期間屆滿后被申請人拒絕申請人繼續(xù)上班，違法解雇本人。在職期間沒有簽訂有任何形式的勞動合同，被申請人沒有按相關(guān)規(guī)定為申請人繳納社保。

xxxx年8月20日至xxxx年7月12日期間，申請人月基本工資為2200元，現(xiàn)金發(fā)放，有簽收記錄保存在被申請人處。每天上班時間從早上7：30至下午6：00，中午有1.5小時的休息時間，即每天加班1小時;每月沒有安排休息日，即每天加班8.25天;法定節(jié)假日沒有休息，該期間加班10天。xxxx年和xxxx年年休假共10天沒有休息。

xxxx年7月12日，申請人在被申請人的沖床車間操作沖床機(jī)時，不慎被沖床壓傷左手。xx市xx區(qū)人力資源和社會保障局于xxxx年9月21日作出穗天人社工傷(xxxx)***號《工傷認(rèn)定決定書》，認(rèn)定為工傷。xx市勞動能力鑒定委員會于xxxx年10月24日作出穗勞鑒初(xxxx)***號《工傷職工勞動能力鑒定結(jié)論書》，鑒定為傷殘等級為十級，停工留薪期從xxxx年7月12日至xxxx年10月12日。住院21天，住院期間的.醫(yī)藥費(fèi)全部由被申請人支付，有一個月停工留薪期間的工資沒有支付，住院伙食費(fèi)和十級傷殘的相關(guān)侍遇等沒有支付。工傷待遇按xx市職工平均工資54495元/年的60%計算。申請人自費(fèi)申請勞動能力鑒定，鑒定費(fèi)、檢查費(fèi)和掛號費(fèi)合計539.3元。

基于上述事實和理由，請求你委支持本人的所有仲裁請求。

此致

申請人：******。

xxxx年月日。

民事仲裁申請書篇十四

申請人：xx，男，1982年8月12日生，漢族。

工作單位：山西省和順縣某公司。用工性質(zhì)：聘任制。

案由：工傷待遇爭議。

申請人：吉軍軍，男，1982年8月12日生，漢族。

工作單位：山西省和順縣隆華公司。用工性質(zhì)：聘任制。

住址：山西省洪洞縣大槐樹鎮(zhèn)李堡村.

被申請人:山西省和順縣隆華公司。

地址：山西省和順縣。

1、請求裁決申請人與被申請人解除勞動關(guān)系。

2、請求裁決被申請人支付申請人因工受傷的相關(guān)費(fèi)用，合計105000元。具體如下：1、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金3000元×18月;2、一次性就業(yè)補(bǔ)助金3000元×9月;3、一次性傷殘補(bǔ)助金3000元×8月。

事實與理由:。

8月6日申請人在被申請人處作業(yè)時腿部嚴(yán)重受傷。經(jīng)和順縣人民醫(yī)院診斷為左脛腓骨粉碎性骨折、左小腿多處軟組織擦傷。被申請人對申請人的傷勢進(jìn)行了治療及護(hù)理，同時認(rèn)定為工傷。在被申請人的組織下，申請人于1月經(jīng)榆次市勞動能力鑒定委員會鑒定為九級傷殘。

由于被申請人未能依照有關(guān)規(guī)定落實申訴人的工傷保險待遇,給申請人帶來極大的'傷害.為維護(hù)申請人的正當(dāng)權(quán)益,特向勞動仲裁委員會提出申訴,請求支持申請人的請求!

此致

申請人(簽名):吉軍軍。

民事仲裁申請書篇十五

申請人王某，男，36歲，漢族，咸陽某某商貿(mào)有限公司職工，住咸陽市人民路某某花園。

被申請人咸陽某某商貿(mào)有限公司法定代表人李某某，系該公司經(jīng)理。

住所地咸陽市人民中路。

請求事項：

三、要求被申請人因其違法解除勞動合同，應(yīng)支付申請人經(jīng)濟(jì)賠償金21000元;。

四、要求被申請人支付申請人5月份工資1000元。

事實與理由：

申請人自元月起一直在被申請人咸陽某某商貿(mào)有限公司(原咸陽某某電子有限公司)從事計算機(jī)維護(hù)維修工作至今。期間，申請人嚴(yán)格遵守公司的規(guī)章制度，服從公司的管理，認(rèn)真完成公司的各項工作，雖然該公司負(fù)責(zé)人一直拒絕與申請人簽訂正式的.勞動合同，但事實上申請人與咸陽某某商貿(mào)有限公司已經(jīng)成立勞動關(guān)系，然而該公司從沒有給申請人辦理各類社會保險。

5月份，公司經(jīng)理李某某以經(jīng)濟(jì)危機(jī)為借口，突然口頭作出辭退申請人的決定，但并未支付經(jīng)濟(jì)賠償金，反而扣發(fā)了申請人最后一個月工資。申請人認(rèn)為被申請人在沒有提前一個月通知申請人以及未支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金的情況下，單方面解除勞動關(guān)系的行為違反了《勞動法》及《勞動合同法》的有關(guān)規(guī)定，并給申請人經(jīng)濟(jì)上及精神上造成了嚴(yán)重的損失和傷害。為了維護(hù)申請人的合法權(quán)益，現(xiàn)依據(jù)有關(guān)法律規(guī)定提起勞動爭議仲裁，請依法作出公正的裁決。

此致

申請人：xxx。

xx年xx月xx日。

民事仲裁申請書篇十六

被申請人：xx建材有限公司，地址：xxxxxx。

法定代表人：徐xx。

申請事項：

1、請求裁決被訴人支付申訴人9級工傷傷殘補(bǔ)償金合計人民幣52362元。

2、請求裁決被訴人支付申訴人將來必然會發(fā)生的后續(xù)治療費(fèi)7000元(司法鑒定書確認(rèn))。

3、請求裁決被訴人支付申訴人在醫(yī)院治療工傷期間的'伙食補(bǔ)助費(fèi)2520元。

3、請求裁決被訴人補(bǔ)交申訴人于2月26日開始參保至今的社會保險費(fèi)(包括基本養(yǎng)老保險、基本醫(yī)療保險、工傷保險、失業(yè)保險)。

4、請求裁決被訴人向申訴人支付因沒有與勞動者簽訂書面勞動合同而應(yīng)當(dāng)向勞動者每月支付二倍的工資，即11月的工資賠償共計2元的賠償。

5、請求裁決被訴人支付給申訴人經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償5000元(解除勞動合同時每滿一年工齡支付一個月工資給勞動者,不足六個月的按半個月工資予以補(bǔ)充)。

事實與理由：

20xx年2月xx應(yīng)聘到xxxx建設(shè)勞務(wù)有限公司，職位為電焊工，月基本工資為2000元，公司承諾一個月后與其簽訂書面勞動合同，入職后公司以種種借口拖延勞動合同的簽訂，也沒有為其購買職工基本社保。20xx年3月凱被xxxx建設(shè)勞務(wù)有限公司勞務(wù)派遣到xxxx建設(shè)工程有限公司的項目工地上工作，20xx年11月14日在工作過程中從高約4米處跌落致左足受傷，送xx第一骨科醫(yī)院被確診為“左足跟骨粉碎性骨折”，后被勞動和社會保障行政部門認(rèn)定為工傷，20xx年6月8日被xx市勞動能力鑒定委員會(成勞鑒字[20xx]2457號)評定為工傷傷殘9級。20xx年5月3日經(jīng)xxxx司法鑒定中心鑒定確認(rèn)“被鑒定人xx后續(xù)醫(yī)療費(fèi)用還需人民幣7000元”。根據(jù)以下法律法規(guī)被訴人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任：

1、依據(jù)《工傷保險條例》第十七條、第三十五條和《xx省人民政府關(guān)于貫徹《工傷保險條例》的實施意見》的規(guī)定被訴人應(yīng)當(dāng)支付給申訴人52362元的工傷傷殘補(bǔ)助金(其中含：一次性傷殘補(bǔ)助金本人工資8個月，一次性醫(yī)療補(bǔ)助金和一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金16個月)。

2、依據(jù)《中華人民共和國勞動合同法》第八十二條的規(guī)定和《中華人民共和國勞動合同法實施條例》第七條的規(guī)定，用人單位不與勞動者簽定書面合同，自用工之日起滿一個月的次日起應(yīng)向勞動者支付本人工資標(biāo)準(zhǔn)2倍的工資,申訴人依法應(yīng)當(dāng)獲得22000元的賠償(即11月的工資賠償)。

3、依據(jù)《中華人民共和國勞動合同法》第三十八條、第四十六條和第四十七條的規(guī)定，用人單位應(yīng)當(dāng)向勞動者支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金，即：每滿一年支付一個月工資的標(biāo)準(zhǔn)向勞動者支付，不滿六個月的向勞動者支付半個月工資的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，申訴人應(yīng)當(dāng)獲得兩個半的工資補(bǔ)償共計5000元。

為了維護(hù)法律的尊嚴(yán)，保護(hù)勞動者的合法利益，懇請仲裁委員會依法支持申訴人的主張。

此致

申訴人：xxx。

20xx年6月26日。

2、《證據(jù)清單》一份。

民事仲裁申請書篇十七

住址：山西省洪洞縣大槐樹鎮(zhèn)xx村.

被申請人：山西省和順縣某公司。

地址：山西省和順縣。

1、請求裁決申請人與被申請人解除勞動關(guān)系。

2、請求裁決被申請人支付申請人因工受傷的相關(guān)費(fèi)用，合計105000元。具體如下：1、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金3000元×18月;2、一次性就業(yè)補(bǔ)助金3000元×9月;3、一次性傷殘補(bǔ)助金3000元×8月。

事實與理由:。

20xx年8月6日申請人在被申請人處作業(yè)時腿部嚴(yán)重受傷。經(jīng)和順縣人民醫(yī)院診斷為左脛腓骨粉碎性骨折、左小腿多處軟組織擦傷。被申請人對申請人的傷勢進(jìn)行了治療及護(hù)理，同時認(rèn)定為工傷。在被申請人的組織下，申請人于201月經(jīng)榆次市勞動能力鑒定委員會鑒定為九級傷殘。

由于被申請人未能依照有關(guān)規(guī)定落實申訴人的工傷保險待遇,給申請人帶來極大的傷害.為維護(hù)申請人的正當(dāng)權(quán)益,特向勞動仲裁委員會提出申訴,請求支持申請人的請求!

此致

申請人：xxx。

時間：20xx年x月x日。