質(zhì)控護(hù)理文書存在問題模板(優(yōu)質(zhì)10篇)

總結(jié)是一種對(duì)自身成長(zhǎng)和進(jìn)步的記錄，通過總結(jié)，我們可以看到自己的進(jìn)步軌跡，同時(shí)也可以發(fā)現(xiàn)自己的不足之處，從而更好地改進(jìn)和提升。撰寫一篇完美的總結(jié)需要結(jié)合客觀事實(shí)和主觀感受?？偨Y(jié)可以是對(duì)經(jīng)驗(yàn)和感悟的總結(jié)，也可以是對(duì)工作和學(xué)習(xí)成果的總結(jié)。

質(zhì)控護(hù)理文書存在問題模板篇一

2011年3月，市護(hù)理質(zhì)控中心對(duì)我院進(jìn)行了護(hù)理質(zhì)量檢查。提出存在問題如下：

1、護(hù)士長(zhǎng)質(zhì)控材料未按pdca模式進(jìn)行；

2、責(zé)護(hù)掌握病情缺乏飲食指導(dǎo)；

3、護(hù)理記錄缺少動(dòng)態(tài)連續(xù)性；

4、搶救車藥品登記不規(guī)范。

原因分析：

1、部分科室住院患者多，工作量大，護(hù)士長(zhǎng)忙于日常事務(wù)，疏于管理，在主觀上護(hù)士長(zhǎng)沒有認(rèn)識(shí)到管理的重要性，管理意識(shí)差，管理能力欠缺。

2、護(hù)理人員對(duì)護(hù)士理論知識(shí)學(xué)習(xí)、提高的重要性認(rèn)識(shí)不夠，護(hù)理人員不能將所學(xué)的理論知識(shí)很好的應(yīng)用于臨床及繼續(xù)鞏固。對(duì)護(hù)理記錄的書寫沒有足夠重視。

3、以病人為中心的護(hù)理理念只停留在表面，沒有深入落實(shí)。部分護(hù)士工作只完成基本治療護(hù)理，沒有為病人做耐心細(xì)致的健康指導(dǎo)。

整改措施：

1、在護(hù)士長(zhǎng)例會(huì)上反饋檢查結(jié)果，將明顯存在問題以書面反饋單形式詳細(xì)反饋給科護(hù)士長(zhǎng)，科室制定具體整改措施上交護(hù)理部。

2、護(hù)理部加強(qiáng)對(duì)整改措施落實(shí)效果的監(jiān)督。

3、加強(qiáng)護(hù)理管理，提高護(hù)士長(zhǎng)管理水平。

1）舉辦一期院內(nèi)護(hù)士長(zhǎng)管理學(xué)習(xí)班，主要是護(hù)理質(zhì)量控制，更新管理理念、管理技巧及護(hù)理服務(wù)中人文精神的培養(yǎng)，當(dāng)今社會(huì)人群對(duì)護(hù)理的服務(wù)需求,新的一年護(hù)理工作展望以及護(hù)士長(zhǎng)感情溝通交流等。

2）繼續(xù)實(shí)行護(hù)理質(zhì)量二級(jí)管理體系，尤其是需開發(fā)提高護(hù)士長(zhǎng)發(fā)現(xiàn)問題，解決問題的能力，同時(shí)又要發(fā)揮科室質(zhì)控小組的質(zhì)管作用，明確各自的質(zhì)控點(diǎn)，增強(qiáng)全員參與質(zhì)量管理的意識(shí)，提高護(hù)理質(zhì)量。指導(dǎo)護(hù)士長(zhǎng)從實(shí)際出發(fā)，提高工作質(zhì)量及工作效率。

4、進(jìn)一步規(guī)范護(hù)理文書書寫，從細(xì)節(jié)上抓起，加強(qiáng)對(duì)每份護(hù)理文書采取質(zhì)控員—護(hù)士長(zhǎng)—護(hù)理部終末質(zhì)控的三級(jí)考評(píng)制度，定期進(jìn)行護(hù)理記錄缺陷分析與改進(jìn)，增加出院病歷的缺陷扣分權(quán)重，強(qiáng)調(diào)不合格的護(hù)理文書不歸檔。年終進(jìn)行護(hù)理文書評(píng)比。

5、更新專業(yè)理論知識(shí)，提高?？谱o(hù)理技術(shù)水平。隨著護(hù)理水平與醫(yī)療技術(shù)發(fā)展不平衡的現(xiàn)狀，各科室護(hù)士長(zhǎng)組織學(xué)習(xí)專科知識(shí)。護(hù)理部組織護(hù)理查房及護(hù)理會(huì)診討論等形式更新知識(shí)和技能。同時(shí)，加強(qiáng)責(zé)護(hù)的責(zé)任心，增加護(hù)士對(duì)病情的了解和掌握。以上是我們對(duì)這次檢查發(fā)現(xiàn)的問題制定的整改措施，其他方面我們還要認(rèn)真的自查，及時(shí)糾正不規(guī)范行為，不斷提高護(hù)理質(zhì)量，達(dá)到三級(jí)醫(yī)院規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)。

質(zhì)控護(hù)理文書存在問題模板篇二

執(zhí)行護(hù)理常規(guī)存在對(duì)病人不負(fù)責(zé)任的現(xiàn)象。落實(shí)病床分管責(zé)任制。

量體溫存在漏登記。

14:00所測(cè)的體溫記錄和未按實(shí)測(cè)體溫繪。

4月畫于體溫表的現(xiàn)象。

30日和5月1日得測(cè)體溫記錄。理會(huì)議認(rèn)真分析發(fā)現(xiàn)主要存在以下。

針對(duì)上述問題我科組織護(hù)。

幾方面的原因。一是個(gè)。

別護(hù)理人員的責(zé)任心不強(qiáng)缺乏敬業(yè)精神和慎獨(dú)態(tài)度對(duì)。

不認(rèn)真負(fù)責(zé)出現(xiàn)記錄不及時(shí)、漏記現(xiàn)象缺乏實(shí)事求是的工作。

工作。

作風(fēng)有杜撰數(shù)據(jù)、虛假填寫和應(yīng)付差事的現(xiàn)象。

管理存在一定欠缺。

性認(rèn)識(shí)不足缺乏自我保護(hù)意識(shí)。

四理記錄的嚴(yán)肅性和重要。

的護(hù)理人力資源多。護(hù)理工作量大任務(wù)重護(hù)理人員工作時(shí)經(jīng)。

常處于超負(fù)荷狀態(tài)其健康狀態(tài)受到了很大的影響對(duì)護(hù)理質(zhì)。

量造成了不良影響。

對(duì)此我科制定如下的整改措施。一是。

務(wù)理念主動(dòng)、熱情地最大限度地滿足家長(zhǎng)的需求。一切護(hù)理。

活動(dòng)。

錄忠于事實(shí)做了就必須寫確保各種記錄的及時(shí)、

準(zhǔn)確、完整。

和重要性認(rèn)識(shí)到護(hù)理記錄如果不真實(shí)、不細(xì)致不按規(guī)范和要求填寫常常會(huì)成為各類醫(yī)療糾紛的導(dǎo)火索。護(hù)士長(zhǎng)加強(qiáng)對(duì)護(hù)理記錄和出院病歷質(zhì)量隨時(shí)抽查各種護(hù)理記錄要求大家做到表格規(guī)范各項(xiàng)記錄按程序和標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)真填寫做到記錄原則分明責(zé)任到人。以上整改措施請(qǐng)護(hù)理部予以指導(dǎo)和監(jiān)督。

質(zhì)控護(hù)理文書存在問題模板篇三

（1）符合《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及其配套文件要求。

（2）符合臨床基本診療護(hù)理常規(guī)和規(guī)范。

（3）有利于保護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益，減少醫(yī)療糾紛。

（4）有利于客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整地記錄患者病情的動(dòng)態(tài)變化，促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量提高，為教學(xué)、科研提供可靠的客觀資料。

（5）融科學(xué)性、規(guī)范性、創(chuàng)新性、實(shí)用性和可操作性為一體，體現(xiàn)護(hù)理的專業(yè)特點(diǎn)和學(xué)術(shù)發(fā)展水平。

（6）規(guī)范護(hù)理管理，明確職責(zé)，誰執(zhí)行，誰簽字，誰負(fù)責(zé)，預(yù)防護(hù)理差錯(cuò)事故及糾紛發(fā)生。

2護(hù)理文書書寫的意義［1，2］。

2.1評(píng)估病人護(hù)士可得到病人病情變化、治療護(hù)理及反應(yīng)的第一手資料。從記錄中得到的信息有助于護(hù)理人員確定病人存在的問題和制訂有針對(duì)性的護(hù)理措施，也是醫(yī)師了解病情進(jìn)展、明確診斷、制定和調(diào)整治療方案的重要參考依據(jù)。

2.2調(diào)查研究完整的護(hù)理記錄是護(hù)理科研的重要資料，同時(shí)也為流行病學(xué)研究、傳染病管理等提供統(tǒng)計(jì)學(xué)方面的原始資料。

2.3教學(xué)資料一份完整的護(hù)理記錄可使護(hù)生看到護(hù)理理論在實(shí)踐中的具體應(yīng)用，是教學(xué)的最好資料。

2.4考核依據(jù)護(hù)理文書可在一定程度上反映出一個(gè)醫(yī)院的護(hù)理水平，是醫(yī)院護(hù)理管理的重要信息資料，也是醫(yī)院等級(jí)評(píng)審中對(duì)護(hù)理人員考核的參考資料之一。

2.5法律依據(jù)護(hù)理文書具有法律效力，是法律認(rèn)可的證據(jù)。在法庭上可作為醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故、人身傷害、保險(xiǎn)索賠、刑事案件等的法律依據(jù)。

3.1體溫單存在的問題（1）點(diǎn)不圓、線不直、連線錯(cuò)誤。（2）體溫單頁(yè)面不整潔，刀刮、涂改較多。（3）繪制失真或遺漏，部分護(hù)士對(duì)病人的呼吸次數(shù)根據(jù)脈搏來推算；發(fā)熱病人給予物理降溫后，沒有繪制30min后的體溫；有的病人護(hù)理記錄單記錄“房顫”，但住院很好長(zhǎng)時(shí)間沒有一次絀脈的繪制。（4）項(xiàng)目填寫不全、記錄不準(zhǔn)確，如：血壓、過敏史、大小便、體重未及時(shí)填寫、灌腸后大便情況未按要求記錄。（5）計(jì)量單位不統(tǒng)一尤其表現(xiàn)在“血壓”和“小便”欄。

未簽字；執(zhí)行后漏簽名。（2）執(zhí)行臨時(shí)醫(yī)囑時(shí)，不能做到誰執(zhí)行誰簽字，而是處理醫(yī)囑的人一簽到底。（3）臨時(shí)醫(yī)囑皮試執(zhí)行欄執(zhí)行時(shí)間錯(cuò)簽為皮試結(jié)果時(shí)間，而不是做皮試時(shí)間。（4）醫(yī)生常規(guī)下醫(yī)囑時(shí)間習(xí)慣為8am或9am，導(dǎo)致處理醫(yī)囑時(shí)間不準(zhǔn)確。（5）醫(yī)囑不準(zhǔn)確、太籠統(tǒng)，護(hù)士盲目執(zhí)行。如長(zhǎng)期醫(yī)囑“吸氧”；臨時(shí)醫(yī)囑“地西泮10#交病人”。

按頻次要求記錄，如急診入院患者不能連續(xù)記錄2天；手術(shù)后病人未按要求連續(xù)記錄3天，而是按護(hù)理級(jí)別記錄。（7）護(hù)理記錄泛化，無專科特點(diǎn)。護(hù)理記錄千篇一律，不能反映個(gè)性化病情，記錄重點(diǎn)不突出，反映不出?？铺攸c(diǎn)，缺乏有價(jià)值的東西，記錄中沒有體現(xiàn)出觀察要點(diǎn)。如腦出血患者沒有肢體肌力的描述；眼角膜外傷卻無觀察視力情況的記錄等等。（8）沒有轉(zhuǎn)換語。在一般患者護(hù)理記錄單和危重患者護(hù)理記錄單之間缺乏轉(zhuǎn)換語，使得記錄不連貫。（9）醫(yī)護(hù)配合不協(xié)調(diào)，記錄出現(xiàn)相互矛盾。醫(yī)生和護(hù)士的記錄出現(xiàn)書寫時(shí)間、內(nèi)容等的不一致。比如醫(yī)師記錄引流量為200ml，而護(hù)士記錄為150ml；護(hù)士記錄鼻腔無出血，而醫(yī)師記錄鼻腔出血。出現(xiàn)兩者不一致或自相矛盾時(shí)就容易對(duì)護(hù)理記錄的真實(shí)性產(chǎn)生懷疑。（10）缺少必要的記錄內(nèi)容。對(duì)未執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑護(hù)理記錄中未說明原因；對(duì)特殊用藥（如化療藥、白蛋白、甘露醇等）無觀察記錄。

4.1醫(yī)護(hù)之間缺少溝通醫(yī)生和護(hù)士分別記錄書寫內(nèi)容，造成書寫時(shí)間、內(nèi)容等的不一致。個(gè)別醫(yī)生對(duì)開具醫(yī)囑的時(shí)間概念不清，疏忽實(shí)際開醫(yī)囑的時(shí)間；時(shí)間的不一致也直接導(dǎo)致了內(nèi)容的不一致。

液以后拔除尿管更妥，出現(xiàn)了醫(yī)囑與護(hù)理記錄單不相符的現(xiàn)象。

4.3病情觀察不嚴(yán)密部分護(hù)士業(yè)務(wù)水平較差，護(hù)理工作不到位，對(duì)患者的病情觀察不嚴(yán)密，造成了醫(yī)護(hù)記錄不一致。

4.4護(hù)士法制觀念淡薄，缺乏自我保護(hù)的意識(shí)沒有充分認(rèn)識(shí)到護(hù)理記錄書寫的法律效力，沒有認(rèn)識(shí)到它是重要的法律依據(jù)，使得護(hù)理記錄不嚴(yán)謹(jǐn)。

4.5責(zé)任心不強(qiáng)個(gè)別護(hù)士的責(zé)任心不強(qiáng)，缺乏敬業(yè)精神和慎獨(dú)態(tài)度，對(duì)工作不認(rèn)真負(fù)責(zé)，出現(xiàn)漏記、錯(cuò)記的現(xiàn)象。

4.6部分護(hù)理人員素質(zhì)低下護(hù)士觀察病人的能力以及書寫水平參差不齊，不能客觀、真實(shí)、全面、準(zhǔn)確地觀察和記錄對(duì)病人實(shí)施護(hù)理的情況。

5.1轉(zhuǎn)變觀念，增強(qiáng)法律意識(shí)護(hù)士一定要清醒地認(rèn)識(shí)到護(hù)理文書是病歷的一個(gè)重要組成部分，并具有法律效應(yīng)。因此要客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整地完成護(hù)理文書書寫。

5.2醫(yī)護(hù)之間多溝通醫(yī)護(hù)通過溝通，使醫(yī)護(hù)記錄達(dá)成一致。尤其是搶救結(jié)束后，最好坐在一起共同回顧進(jìn)行補(bǔ)記。

5.3加強(qiáng)?？浦R(shí)培訓(xùn)，提高觀察病情的能力。

5.4加強(qiáng)對(duì)護(hù)理人員書寫能力的培訓(xùn)護(hù)理部要組織護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行培訓(xùn)；各科室要組織護(hù)士學(xué)習(xí)，進(jìn)行培訓(xùn)，對(duì)護(hù)理文書書寫中存在的問題要及時(shí)進(jìn)行討論，分析原因，采取整改措施。

5.5加強(qiáng)檢查指導(dǎo)、督促和考核護(hù)理部、護(hù)士長(zhǎng)、科室質(zhì)控小組都有責(zé)任對(duì)護(hù)理文書書寫進(jìn)行檢查和指導(dǎo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)修改，在檢查和指導(dǎo)的過程中，要堅(jiān)持護(hù)理記錄必須遵循客觀事實(shí)的原則。嚴(yán)禁主觀臆斷，注意前后呼應(yīng)，不能自相矛盾。

5.6做你所寫，寫你所做。

質(zhì)控護(hù)理文書存在問題模板篇四

隨機(jī)抽取2007年1月至2009年1月我院五個(gè)科室的病歷,每科每月2份,采取優(yōu)先抽取危重病人病歷,不足再抽取其它病歷的方法,共抽取240份。

3.1護(hù)理人力資源缺乏,護(hù)理工作繁瑣,部份護(hù)理人員缺乏書寫責(zé)任心,致使病情記錄不及時(shí)、不連貫、不完整等。

3.1.1病情記錄不及時(shí)、評(píng)估不完整,如新病人、手術(shù)病人、危重病人未按等級(jí)護(hù)理要求的記錄頻次進(jìn)行記錄。

3.1.2有問題未采取措施,或措施落實(shí)后未記錄,如:已發(fā)現(xiàn)衛(wèi)生間地板太滑有跌倒的危險(xiǎn)因素,卻無預(yù)防跌倒系列措施。

3.1.3護(hù)理措施落實(shí)后缺評(píng)價(jià)記錄,如給患者做完藥透、牽引等治療后,卻無效果評(píng)價(jià)。

3.1.4健康教育內(nèi)容無記錄或不完整,如糖尿病病人缺乏飲食、運(yùn)動(dòng)方面宣教或宣教后未記錄飲食控制及血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果等。

3.1.5書寫馬虎,修改記錄不規(guī)范,如書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字,采用刮、粘、涂、等方法掩蓋,而沒在錯(cuò)字上劃雙線,再進(jìn)行更正。

3.1.6未正確使用中文和規(guī)范醫(yī)學(xué)術(shù)語,,如“發(fā)驚”、“繼觀”、“支張”等。

3.1.7護(hù)理記錄前后不一致,例如:患者治療后回家,體溫單卻繪制正常生命體征,而未寫“患者不在”。

3.1.8記錄內(nèi)容缺乏客觀性,如病人發(fā)熱、腹痛、大便稀,可能與進(jìn)食不潔有關(guān)。

3.1.9未體現(xiàn)中醫(yī)護(hù)理特色,護(hù)理措施缺乏?？菩?、針對(duì)性,如糖尿病、腎病病人只按疾病常規(guī)施護(hù)而忽視“同病異護(hù)”“因人施護(hù)”和“因需施護(hù)”。

3.1.10體溫單未按要求測(cè)繪,異常體溫測(cè)量和體溫曲線繪制不符合標(biāo)準(zhǔn)。

4.1加強(qiáng)法律知識(shí)的學(xué)習(xí),充分認(rèn)識(shí)規(guī)范護(hù)理文件書寫的緊迫性及重要性:認(rèn)真學(xué)習(xí)醫(yī)療衛(wèi)生相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范和常規(guī),并在工作中認(rèn)真貫徹執(zhí)行。具體做到:。

4.1.1加強(qiáng)書寫責(zé)任心,按規(guī)范要求認(rèn)真書寫,注意保持護(hù)理記錄的原始性和完整性。

4.1.2培養(yǎng)護(hù)士“記你所做的,做你所寫的”這一實(shí)事求是的工作作風(fēng)。

4.1.3有病人投訴并產(chǎn)生糾紛時(shí),讓護(hù)士參加旁聽會(huì),讓她們自我感受、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。

4.2建立護(hù)理輔助支持系統(tǒng),減輕護(hù)士工作壓力。

4.3不斷更新護(hù)理人員專業(yè)知識(shí)及書寫相關(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí):。

4.3.1加強(qiáng)中醫(yī)基礎(chǔ)理論及護(hù)理專業(yè)知識(shí)的學(xué)習(xí),重視在職護(hù)理人員繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育,練好過硬的業(yè)務(wù)技術(shù)基本功。

4.3.2加強(qiáng)《護(hù)理病歷書寫規(guī)范》的學(xué)習(xí),通過學(xué)習(xí),熟練掌握書寫的內(nèi)容和要求,力求做到記錄的客觀、準(zhǔn)確、及時(shí)、全面。

4.4注重護(hù)士觀察能力、思維能力、文字表述能力的培養(yǎng),是寫好護(hù)理文件的關(guān)鍵。

4.5良好的溝通是醫(yī)護(hù)患和諧的基礎(chǔ),也是寫好護(hù)理文件的前提。

4.6建立護(hù)理病歷質(zhì)控體系和完整的監(jiān)控機(jī)制:。

4.6.1個(gè)人自查。每完成一次記錄,本人認(rèn)真檢查核對(duì)一遍再簽名,樹立“我簽名我負(fù)責(zé)”的觀念。

4.6.2護(hù)士長(zhǎng)將護(hù)理病歷質(zhì)量管理納入護(hù)理管理的重要議事日程,每周隨機(jī)抽樣檢查,每月對(duì)出院病歷進(jìn)行終末質(zhì)控并分析匯總,提出整改意見。

4.6.3護(hù)理部不定期抽項(xiàng)檢查,每季度全面檢查,并記錄,評(píng)價(jià)和反饋措施。

我院通過以上不斷持續(xù)改進(jìn),逐步規(guī)范了護(hù)理記錄的書寫:為病人提供真實(shí)、客觀、連續(xù)的護(hù)理資料,為醫(yī)療診治提供依據(jù);為護(hù)士觀察病人病情和實(shí)施護(hù)理措施作出了提示,從而使護(hù)士觀察病人更有針對(duì)性、為病人實(shí)施護(hù)理措施更有側(cè)重點(diǎn);規(guī)范了護(hù)士的行為,保障了護(hù)理安全,提高了護(hù)理質(zhì)量。

質(zhì)控護(hù)理文書存在問題模板篇五

一。護(hù)理文書概念及意義：

（1）護(hù)理文書是病人診斷、搶救、治療、康復(fù)的重要依據(jù)。

（2）護(hù)理文書是醫(yī)療文書的重要組成部分，是護(hù)理臨床實(shí)踐的原始記錄文件，是具有價(jià)值的科學(xué)資料。

（3）護(hù)理文書是護(hù)患糾紛判定法律責(zé)任的重要佐證。（4）護(hù)理文書是護(hù)理質(zhì)量的重要內(nèi)容。（5）護(hù)理文書是教學(xué)、科研的重要資料。

二．手術(shù)安全有關(guān)的手術(shù)?？谱o(hù)理文書。

（1）麻醉實(shí)施前核查：“三確”病人資料，確定知情同意書簽署，檢查麻醉設(shè)備，建立靜脈通道，查看既往用藥史以及術(shù)前備血情況。（2）手術(shù)開始手術(shù)開始前核查：“三確”病人資料，手術(shù)、麻醉風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警。（3）離室前核查；“三確”病人資料，手術(shù)用藥、輸血核查，用物清點(diǎn)核查，標(biāo)本處理（標(biāo)本離體30分鐘以內(nèi)用甲醛浸泡），皮膚是否完整，各種管路以及患者去向。

2、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單。

是手術(shù)醫(yī)生對(duì)手術(shù)切口清潔程度，麻醉醫(yī)生對(duì)麻醉分級(jí)，手術(shù)室護(hù)士對(duì)手術(shù)持續(xù)時(shí)間在手術(shù)前進(jìn)行的評(píng)估，表格填寫必須在術(shù)前完成。

（1）記錄內(nèi)容真實(shí)及準(zhǔn)確，記錄逐項(xiàng)填寫，不得提前記錄（尤其是物品清點(diǎn)記錄）。

（2）書中填塞物要記錄完整、準(zhǔn)確、有手術(shù)醫(yī)師簽名。

（3）手術(shù)物品清單有巡回護(hù)士填寫正確無誤，手術(shù)結(jié)束與巡回護(hù)士共同確認(rèn)并簽名（不得代簽）。

（4）用斜線“／”將記錄單空項(xiàng)填滿，避免改動(dòng)。

（5）發(fā)生斷針等意外情況，術(shù)者拒絕查找或找不到，行床旁x線拍片，證體腔無異物，在患者離室前，巡回護(hù)士在特殊情況記錄欄內(nèi)注明事情經(jīng)過，由術(shù)者簽字并備案。

4、手術(shù)病人轉(zhuǎn)運(yùn)交接單。

是手術(shù)室護(hù)士和病房護(hù)士對(duì)病人在術(shù)前術(shù)后交接時(shí)填寫的單子。包括對(duì)病人的術(shù)前準(zhǔn)備情況，生命體征情況，皮膚情況，術(shù)前用藥情況的交接，術(shù)后對(duì)病人生命體征情況，手術(shù)切口情況，各種管路情況，皮膚情況的交接，必須逐條進(jìn)行交接。

三．書寫的要求：

1、客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整；2.簡(jiǎn)明扼要、清晰動(dòng)態(tài)、不重復(fù)記錄；

5、因搶救而未及時(shí)書寫護(hù)理記錄時(shí)，應(yīng)在搶救后6小時(shí)內(nèi)及時(shí)據(jù)實(shí)補(bǔ)記；6.明確權(quán)限和職責(zé)，誰執(zhí)行、誰簽名、誰負(fù)責(zé)。

四．修改要求。

1．不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡，出現(xiàn)錯(cuò)字應(yīng)用。

2‘雙線劃在錯(cuò)字上，護(hù)士本人寫錯(cuò)3個(gè)字以上要求重抄。

3．修改時(shí)要保持原記錄清楚可辯。每頁(yè)修改3處以上須重抄，重抄時(shí)應(yīng)是原記錄者重抄并簽名。

質(zhì)控護(hù)理文書存在問題模板篇六

1、強(qiáng)化安全質(zhì)量教育，提高護(hù)理安全認(rèn)識(shí)，消除護(hù)理工作中不安全隱患是避免風(fēng)險(xiǎn)的保證。

2、調(diào)整班次，細(xì)化工作流程及工作制度是降低護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的確實(shí)保證。

3、加強(qiáng)與患者之間的溝通掌握溝通技巧，改善服務(wù)態(tài)度，規(guī)范服務(wù)行為，保護(hù)病人的隱私權(quán)。這是降低護(hù)理糾紛的有效措施。

4、加強(qiáng)組織管理，提高服務(wù)質(zhì)量這是降低護(hù)理糾紛的關(guān)鍵措施。

5、陪員管理任重道遠(yuǎn)，是降低護(hù)理糾紛的最迫切的任務(wù)。

僅供參考，還需要根據(jù)實(shí)際情況來寫的。

根據(jù)我院現(xiàn)存的護(hù)理安全隱患制訂了如下整改方案及整改措施。

一.切實(shí)加強(qiáng)護(hù)理安全教育，樹立以病人為中心服務(wù)理念，大力倡導(dǎo)變被動(dòng)服務(wù)為主動(dòng)服務(wù)的思想。

具體措施：

1.護(hù)理人員必須堅(jiān)持每周一例會(huì)工作制度，參加每周的醫(yī)療安全教育學(xué)習(xí)，發(fā)現(xiàn)一次不執(zhí)行按醫(yī)院的規(guī)章制度處罰。

2.結(jié)合我院開展的“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”樹立以病人為中心的服務(wù)的理念，提供主動(dòng)服務(wù)，加強(qiáng)護(hù)理人員的責(zé)任心，提倡護(hù)理人員用“愛心、細(xì)心、耐心和責(zé)任心”服務(wù)于患者，開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)先進(jìn)個(gè)人評(píng)選活動(dòng)。

3.通過加強(qiáng)臨床護(hù)理工作，夯實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)，在全社會(huì)樹立醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)全心全意為人民服務(wù)的良好形象，弘揚(yáng)救死扶傷的人道主義精神，促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系和諧。

二.建立健全有關(guān)規(guī)章制度，明確崗位職責(zé)?？偨Y(jié)經(jīng)驗(yàn)，逐步探索和完善適合我院的醫(yī)院護(hù)理管理制度，建立護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的長(zhǎng)效機(jī)制，不斷提高護(hù)理工作水平。

具體措施：

1.要進(jìn)一步落實(shí)《護(hù)士條例》、《衛(wèi)生部關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)院臨床護(hù)理工作的通知》、《綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則(試行)》、《住院患者基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目(試行)》、《基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)工作規(guī)范》、《常用臨床護(hù)理技術(shù)服務(wù)規(guī)范》的要求，切實(shí)加強(qiáng)護(hù)理管理，規(guī)范護(hù)理服務(wù)，夯實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理。

2.建立健全有關(guān)規(guī)章制度，明確崗位職責(zé)。

1)醫(yī)院、病房有完整的創(chuàng)建計(jì)劃、目標(biāo)任務(wù)和實(shí)施措施，護(hù)理人員經(jīng)注冊(cè)上崗，規(guī)范執(zhí)業(yè)。

2)建立健全臨床護(hù)理工作規(guī)章制度、疾病護(hù)理常規(guī)和臨床護(hù)理服務(wù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)。

3)建立護(hù)士崗位責(zé)任制，制定并落實(shí)各級(jí)各類護(hù)士的崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范臨床護(hù)理執(zhí)業(yè)行為。

4)建立護(hù)士績(jī)效考核制度，根據(jù)護(hù)士完成臨床護(hù)理工作的數(shù)量、質(zhì)量以及住院患者滿意度，將考核結(jié)果與護(hù)士的晉升、評(píng)優(yōu)相結(jié)合。

3.明確臨床護(hù)士應(yīng)當(dāng)負(fù)責(zé)的基礎(chǔ)護(hù)理項(xiàng)目及工作規(guī)范，必須履行基礎(chǔ)護(hù)理職責(zé)，規(guī)范護(hù)理行為，改善護(hù)理服務(wù)。

4.明確臨床護(hù)理服務(wù)內(nèi)涵、服務(wù)項(xiàng)目和工作標(biāo)準(zhǔn)。分級(jí)護(hù)理的服務(wù)內(nèi)涵、服務(wù)項(xiàng)目要包括為患者實(shí)施的病情觀察、治療和護(hù)理措施、生活護(hù)理、康復(fù)和健康指導(dǎo)等內(nèi)容，并納入院務(wù)公開，作為向患者公開的內(nèi)容，引入患者和社會(huì)參與評(píng)價(jià)機(jī)制。

三.加強(qiáng)法律法規(guī)和各項(xiàng)規(guī)章制度和工作規(guī)范的學(xué)習(xí)。

具體措施：

1.開展《護(hù)士條例》、《衛(wèi)生部關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)院臨床護(hù)理工作的通知》、《綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則(試行)》、《住院患者基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目(試行)》、《基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)工作規(guī)范》、《常用臨床護(hù)理技術(shù)服務(wù)規(guī)范》等法律法規(guī)的學(xué)習(xí)，每月至少一次，讓護(hù)理人員掌握各項(xiàng)規(guī)章制度及法律法規(guī)條文。

2.建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度，嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程，不斷規(guī)范護(hù)理工作流程，制定病人安全管理預(yù)案。

3.加強(qiáng)質(zhì)量監(jiān)控措施管理，加大關(guān)鍵質(zhì)量控制力度，科室建立質(zhì)控小組，定期檢查制度落實(shí)情況和各環(huán)節(jié)質(zhì)量管理，把質(zhì)量問題消滅在萌芽狀態(tài)，消除和減少隱患的發(fā)生。

4.反復(fù)強(qiáng)化護(hù)士的法律意識(shí)，利用晨會(huì)和平時(shí)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)進(jìn)行法律知識(shí)與防范醫(yī)療糾紛案例的講課，用具體案例告知護(hù)士，任何一個(gè)細(xì)小環(huán)節(jié)的疏忽，都有可能造成無法挽回的損失。定期召開安全分析會(huì)，讓護(hù)理人員結(jié)合崗位工作，尋找容易出現(xiàn)錯(cuò)誤的環(huán)節(jié)，尤其對(duì)出現(xiàn)的問題，分析原因并制定改進(jìn)措施。更新管理理念，鼓勵(lì)護(hù)理人員上報(bào)安全隱患，并設(shè)立隱患自查報(bào)告獎(jiǎng)勵(lì)制度，如隱瞞不報(bào)，則按相應(yīng)制度懲罰。

四.加強(qiáng)護(hù)理“三基”“三嚴(yán)”的學(xué)習(xí)考核。

具體措施：

1.每有一次理論考試，一次技術(shù)操作考核。

2.鼓勵(lì)護(hù)理人員參加院內(nèi)外的各種形式的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、培訓(xùn)。

3.制訂優(yōu)惠政策，鼓勵(lì)護(hù)理人員參加成人高等教育以提高護(hù)理人員的業(yè)務(wù)技術(shù)及理論知識(shí)。

4.采用請(qǐng)進(jìn)來走出去的辦法，加強(qiáng)護(hù)理新業(yè)務(wù)新技術(shù)的學(xué)習(xí)，每二月請(qǐng)上級(jí)專家來我院指導(dǎo)講課，護(hù)理人員輪流到上級(jí)醫(yī)院短期培訓(xùn)。

五.加強(qiáng)護(hù)士條例的學(xué)習(xí)，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑執(zhí)行制度，堅(jiān)決杜絕用藥與醫(yī)囑不符的現(xiàn)象發(fā)生。

具體措施：加大督促檢查力度，一旦發(fā)現(xiàn)護(hù)士用藥與醫(yī)囑不符，立即取消當(dāng)班護(hù)士護(hù)理執(zhí)業(yè)資格。

六.加強(qiáng)無菌操作規(guī)程的培訓(xùn)、無菌物品的管理、做好各種無菌物品的發(fā)放使用流程管理及高壓鍋滅菌監(jiān)測(cè)督促檢查工作;做好傳染病人的消毒隔離工作，督促做好衛(wèi)生員的病房終未處理工作。

具體措施：合力分工，加強(qiáng)護(hù)理人員的責(zé)任心。

七.加強(qiáng)值班交接班制度。

具體措施：

1.一周一次核心制度的學(xué)習(xí)。

2.一周一次至少護(hù)理人員集體交接班。

3.加大行政查房的檢查督促力度。

八.加強(qiáng)護(hù)患溝通。具體措施：

1.認(rèn)真學(xué)習(xí)豐衛(wèi)[2014]168號(hào)文件《加強(qiáng)醫(yī)患溝通工作的實(shí)施意見》。

2.切實(shí)轉(zhuǎn)變思想，提倡以病人為中心的主動(dòng)服務(wù)。

3.結(jié)合創(chuàng)建優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范病房做好護(hù)患溝通。

4.把入院宣教、健康教育、疾病指導(dǎo)、出院指導(dǎo)、出院病人調(diào)查等工作科學(xué)的結(jié)合在一起，做好護(hù)患溝通工作。

九.做好搶救藥品、物品的管理與保管工作。

具體措施：

1.制訂搶救器械的修養(yǎng)與維修制度。

2.積極引進(jìn)新型的搶救器械。

3.做好搶救藥品、物品的處備用狀態(tài)的檢查工作。

4.加強(qiáng)值班交接班的責(zé)任心。

十.嚴(yán)格掌握特殊藥物的滴速，嚴(yán)格履行特殊用藥的告知。

具體措施：

1.加強(qiáng)提示，凡醫(yī)生特殊要求的藥物滴速，一定要在輸液瓶簽上用紅筆注明滴速。

2.加強(qiáng)責(zé)任心，嚴(yán)格履告知制度。

3.加強(qiáng)值班交接班制度。

十一.加強(qiáng)對(duì)藥物質(zhì)量的檢查。

具體措施：

1.治療室配備合適的燈光，便于藥品質(zhì)量的檢查。

2.治療室增加提示“藥品質(zhì)量你查對(duì)了嗎?”，以防護(hù)士的粗心大意。

3.加強(qiáng)責(zé)任心的教育。

質(zhì)控護(hù)理文書存在問題模板篇七

*，關(guān)于黨的領(lǐng)導(dǎo)弱化、違反**紀(jì)律問題。中央第三巡視組指出遼寧存在黨的領(lǐng)導(dǎo)弱化問題，雖然指的是原**遼寧省委主要領(lǐng)導(dǎo)，與我們黨組無關(guān)，但從黨的細(xì)胞構(gòu)成角度來認(rèn)識(shí)，一個(gè)單位黨組主要領(lǐng)導(dǎo)不能忽視黨的領(lǐng)導(dǎo)問題。中國(guó)歷史和現(xiàn)實(shí)已經(jīng)證明，黨的領(lǐng)導(dǎo)是實(shí)現(xiàn)中國(guó)特色社會(huì)主義偉大目標(biāo)的根本保證。黨必須加強(qiáng)**領(lǐng)導(dǎo)、思想領(lǐng)導(dǎo)和組織領(lǐng)導(dǎo)。這種領(lǐng)導(dǎo)方式要求縣處級(jí)以上黨員領(lǐng)導(dǎo)干部必須牢固樹立**意識(shí)、大局意識(shí)、核心意識(shí)、看齊意識(shí)，把講誠(chéng)信、懂規(guī)矩、守紀(jì)律落到實(shí)處。就省社科聯(lián)黨組和我個(gè)人來說，沒有違**的**紀(jì)律問題。

第二，關(guān)于黨的建設(shè)缺失，**生態(tài)惡化問題。中央第三巡視組指出的這一問題在我省是客觀存在的。一個(gè)時(shí)期以來，我省一些地區(qū)和單位存在小圈子、搞幫派現(xiàn)象，黨的觀念弱化，黨的宗旨意識(shí)淡化，黨的**集中制原則不能得到很好地貫徹。黨風(fēng)政風(fēng)急需得到改善。就個(gè)人來說，在自覺主動(dòng)交納黨費(fèi)問題上不主動(dòng)，對(duì)單位存在的代扣代繳問題一直采取默許態(tài)度，這是黨的觀念、黨的意識(shí)淡化的表現(xiàn)。對(duì)現(xiàn)實(shí)生活存在的買官賣官現(xiàn)象個(gè)人是深惡痛絕的，也曾經(jīng)發(fā)過牢騷，表達(dá)不滿。大環(huán)境無能為力，小環(huán)境堅(jiān)持凈化。

第三，關(guān)于全面從嚴(yán)治黨不力，兩個(gè)責(zé)任不落實(shí)問題。全面從嚴(yán)治黨是黨的作風(fēng)建設(shè)的根本要求。黨的十八大以來，中央全面履行從嚴(yán)治黨責(zé)任，黨要管黨進(jìn)入歷史時(shí)期。從黨組和我個(gè)人來說，有履職盡責(zé)的主體意識(shí)，但堅(jiān)持的不夠經(jīng)常，時(shí)緊時(shí)松，沒有形成確保黨組主體責(zé)任和機(jī)關(guān)紀(jì)委監(jiān)督責(zé)任落實(shí)的工作機(jī)制。對(duì)機(jī)關(guān)存在的傾向性問題，說的多，口頭批評(píng)的多，真正抓落實(shí)，抓整改不夠。對(duì)影響單位形象，個(gè)別黨員干部不服從組織安排工作的現(xiàn)象，失之于寬、失之于軟，沒有適時(shí)進(jìn)行組織處理有船到碼頭車到站的思想，有退居后臺(tái)的思想。對(duì)中央八項(xiàng)規(guī)定精神有時(shí)理解的還不深，外出開會(huì)有時(shí)變通支持與會(huì)同志擴(kuò)大考察項(xiàng)目，對(duì)機(jī)關(guān)同志開私車辦公事給予照顧，對(duì)公私分明的理解還有誤區(qū)。

一是學(xué)習(xí)《黨章》、《準(zhǔn)則》的自覺性、系統(tǒng)性不夠，不斷增強(qiáng)黨性修養(yǎng)與黨中央的要求還有較大差距。主要是《黨章》意識(shí)缺乏，對(duì)《中國(guó)***廉潔自律準(zhǔn)則》的具體內(nèi)容、規(guī)定缺乏全面準(zhǔn)確理解，有時(shí)不善于用《黨章》規(guī)范黨員干部的言行。增強(qiáng)黨性修養(yǎng)說的多，采取務(wù)實(shí)有效手段少，教育黨員干部自覺做到在黨言黨、在黨愛黨、在黨憂黨、在黨為黨還不夠。

二是缺乏一以貫之地抓作風(fēng)建設(shè)的自覺性和堅(jiān)定性。認(rèn)為黨的群眾路線教育非常成功，整改也到位了，有差不多的思想。新班子組建以來，班子成員之間密切協(xié)作，相互配合，相互補(bǔ)位，在科研、科普、社科類社會(huì)組織建設(shè)中取得了許多成績(jī)，有松口氣的思想。

三是遵守黨的**紀(jì)律、組織紀(jì)律、廉政紀(jì)律自覺性和嚴(yán)肅性不夠?？傄詾樽袷攸h的**紀(jì)律是高級(jí)干部的事，遵守組織紀(jì)律是對(duì)下的要求，遵守廉政紀(jì)律是**部門、權(quán)力部門的事?？傉J(rèn)為，人民團(tuán)體，沒權(quán)沒勢(shì)，放松了對(duì)自己的要求，有時(shí)存在變通思想，缺乏抓常、抓細(xì)、抓長(zhǎng)的持久耐力。

四是敢于擔(dān)當(dāng)精神不夠，出現(xiàn)遇著問題繞著走的現(xiàn)象。敢于擔(dān)當(dāng)?shù)淖杂X意識(shí)不強(qiáng)，習(xí)慣按“規(guī)定動(dòng)作”辦事，缺乏創(chuàng)造性開展工作的責(zé)任意識(shí)。不愿意傷害出現(xiàn)偏差的干部，對(duì)個(gè)別不服從組織紀(jì)律的現(xiàn)象嚴(yán)肅處理不夠，缺乏敬畏黨、敬畏人民、敬畏自己的事業(yè)責(zé)任感。

按照省委印發(fā)的《中央第三巡視組回頭看情況反饋意見的整改落實(shí)方案》的要求，通過對(duì)照檢查，自我剖析。主要做好以下4個(gè)方面的整改工作。

一是強(qiáng)化《黨章》、《準(zhǔn)則》的學(xué)習(xí),增強(qiáng)黨章意識(shí)、黨員意識(shí)、黨的意識(shí)，營(yíng)造風(fēng)清氣正的良好工作環(huán)境。

二是進(jìn)一步強(qiáng)化**紀(jì)律和**規(guī)矩意識(shí)，依托制度建設(shè)，要時(shí)刻警惕和防止出現(xiàn)“7個(gè)有之”和“五個(gè)決不允許”的現(xiàn)象，把講誠(chéng)信、懂規(guī)矩、守紀(jì)律要求落到實(shí)處。

三要發(fā)揮黨組總攬全局、協(xié)調(diào)各方的領(lǐng)導(dǎo)核心作用。切實(shí)履行黨組主體責(zé)任，把黨的建設(shè)工作做實(shí)做好。

四是嚴(yán)格執(zhí)行中央八項(xiàng)規(guī)定，堅(jiān)決反對(duì)“四風(fēng)”，推動(dòng)工作不斷上新臺(tái)階。

質(zhì)控護(hù)理文書存在問題模板篇八

1、入院指導(dǎo)明確，加強(qiáng)安全意識(shí)及時(shí)發(fā)現(xiàn)和評(píng)估存在導(dǎo)致患者跌倒、墜床的高危因，護(hù)士應(yīng)對(duì)病人家屬進(jìn)行安全教育并采取相應(yīng)防范措施。

3、建立護(hù)士崗位責(zé)任制，明確護(hù)士崗位職責(zé)。

4、修訂專科護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程和相應(yīng)的制度。

5、完善修訂健康教育制度及相關(guān)內(nèi)容，加強(qiáng)責(zé)任護(hù)士對(duì)責(zé)任床的健康教育力度。

6、從護(hù)士的儀表儀容、組織紀(jì)律、服務(wù)質(zhì)量、溝通與協(xié)調(diào)、基礎(chǔ)護(hù)理、危重病人護(hù)理落實(shí)情況、三基三嚴(yán)等方面進(jìn)行績(jī)效考核。

7、制定護(hù)士培訓(xùn)目標(biāo)、計(jì)劃與內(nèi)容、考核等。

8、完善分級(jí)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，護(hù)士掌握分級(jí)護(hù)理的內(nèi)容。

9、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)落實(shí)到位，護(hù)士知曉優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的目的和內(nèi)涵。

10、組織學(xué)習(xí)危重患兒護(hù)理的相關(guān)知識(shí)與操作技能。

11、完善危重患兒護(hù)理常規(guī)及技術(shù)規(guī)范，工作流程及應(yīng)急預(yù)案。

12、制定觀察了解和處置患兒用藥與治療反應(yīng)的制度與流程。

13、組織學(xué)習(xí)科室儀器、設(shè)備使用制度與操作流程。

14、加強(qiáng)學(xué)習(xí)護(hù)士對(duì)?？平】敌?、出院指導(dǎo)的內(nèi)容。

15、完善制定護(hù)理查房、護(hù)理會(huì)診和病例討論制度。

16、修訂護(hù)理不良事件的成因分析及改進(jìn)機(jī)制。

17、制定護(hù)理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理流程。

18、完善緊急意外情況的應(yīng)急預(yù)案和處理流程及組織培訓(xùn)演練。

19、制定新生兒室工作制度，崗位職責(zé)，護(hù)理常規(guī)及專業(yè)技術(shù)規(guī)范，突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案。

20、制定計(jì)劃新生兒室護(hù)專業(yè)理論與技術(shù)培訓(xùn)考核。

21、加強(qiáng)新生兒室的工作人員對(duì)新生兒工作流程熟悉。

22、擬定新生兒室感染控制原則及工作流程。

質(zhì)控護(hù)理文書存在問題模板篇九

人員，西大門免上鎖。

2.各管道井今天全部自查，全部上鎖，核對(duì)鑰匙正確。

3.走廊燈罩存在不牢固現(xiàn)象，通知電工處檢查。

4.每天巡視病房，防止病人偷用電器。不定時(shí)巡查，加強(qiáng)教育。

5.節(jié)日期間集中安置病人，易于管理和節(jié)約用電。

6.對(duì)存在糾紛病人及時(shí)疏導(dǎo)。

質(zhì)控護(hù)理文書存在問題模板篇十

選取2014年5月至12月期間，隨機(jī)抽取268份病例進(jìn)行研究。

1.2方法。

根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生部醫(yī)政司編制的2010版《病歷書寫基本規(guī)范》以及《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于在醫(yī)療機(jī)構(gòu)推行表格式護(hù)理文書的通知》規(guī)定，對(duì)住院患者的護(hù)理文書進(jìn)行質(zhì)量控制。每月進(jìn)行檢查匯總。對(duì)檢查中對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題，利用護(hù)理部例會(huì)、早交班、護(hù)士例會(huì)、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)等機(jī)會(huì)，進(jìn)行分析查找原因并提出整改措施[2]。

1.3常見問題。

在隨機(jī)抽取的268份病例中，出現(xiàn)問題的病例為196份，其中字跡潦草，書寫不符合格式的為39份，核對(duì)者或執(zhí)行者簽名有代簽現(xiàn)象的為18份，頁(yè)碼錯(cuò)誤的為28份，出現(xiàn)回顧性記錄的為19份，護(hù)理記錄與醫(yī)療記錄不符的為11份，護(hù)理記錄不完整的為17份，患者外出無記錄的為7份，醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)間與護(hù)理記錄不符的為16份，護(hù)理記錄中對(duì)患者生命體征無記錄的為24份，護(hù)理記錄不按時(shí)、不規(guī)范的為17例。

2問題原因。

2.1護(hù)理人員的法律意識(shí)不強(qiáng)，自我保護(hù)意識(shí)不夠，馬虎大意。在患者接受治療時(shí)不能準(zhǔn)確的記錄治療過程及病情情況。甚至在記錄時(shí)存在涂改、代寫和代簽等現(xiàn)象。有的為了保證頁(yè)面的整潔，使用刀片把原有的字跡進(jìn)行刮除，或者重抄。

2.2護(hù)理人員未掌握書寫規(guī)范，護(hù)理文件書寫出現(xiàn)錯(cuò)誤時(shí)應(yīng)在錯(cuò)字上畫上雙橫線，但是有些護(hù)理人員在錯(cuò)字上面進(jìn)行涂、刮等方式進(jìn)行掩蓋，繼續(xù)在原有的位置進(jìn)行修改。

2.3護(hù)理人員的責(zé)任心不夠，在對(duì)患者進(jìn)行治療的過程中，護(hù)理不仔細(xì)，觀察不認(rèn)真。出現(xiàn)記錄馬虎，不按時(shí)，對(duì)待患者出現(xiàn)外出時(shí)無記錄，記錄不規(guī)范等。

2.4相關(guān)管理人員對(duì)護(hù)理文件的管理不到位，相關(guān)人員沒有重視護(hù)理文件的質(zhì)量問題，對(duì)護(hù)理文件的各個(gè)環(huán)節(jié)檢查不仔細(xì)[3]。

2.5護(hù)理人員與主治醫(yī)師交流較少，護(hù)理文件的書寫是取決于護(hù)理人員主觀意識(shí)的，由于護(hù)理人員與主治醫(yī)師的想法不一致，并且醫(yī)護(hù)之間交流較少，導(dǎo)致護(hù)理人員與醫(yī)師在記錄時(shí)出現(xiàn)不符的現(xiàn)象。

2.6護(hù)理人員的人數(shù)較少，加上護(hù)理工作較為繁忙，尤其是在患者較多時(shí)，護(hù)理人員的工作量比較多，書寫時(shí)間較少。

3解決方法。

3.1加強(qiáng)護(hù)理人員的法律學(xué)習(xí)，定期組織護(hù)理人員學(xué)習(xí)相關(guān)的法律知識(shí)，讓其了解護(hù)理文件的重要性，了解每一位護(hù)理人員要做到認(rèn)真、準(zhǔn)確、及時(shí)書寫的必要性。提高護(hù)理人員對(duì)護(hù)理文件的重視度[4]。

3.2對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行書寫培訓(xùn)，定期舉行護(hù)理文件書寫講座，讓護(hù)理人員提出在書寫時(shí)遇到的問題，并讓專業(yè)人事進(jìn)行解答，讓護(hù)士盡快的掌握書寫規(guī)范，提高護(hù)理記錄的規(guī)范性。

3.3嚴(yán)格控制護(hù)理文件的各個(gè)環(huán)節(jié)，采取不定期的對(duì)護(hù)理文件進(jìn)行質(zhì)量檢查，對(duì)檢查時(shí)出現(xiàn)的問題要及時(shí)更正。

3.4制定護(hù)理文件書寫標(biāo)準(zhǔn)，制定書寫評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)寫作格式、內(nèi)容進(jìn)行測(cè)評(píng)，對(duì)待有涂抹、未及時(shí)書寫的護(hù)士，進(jìn)行扣分制，并將檢查結(jié)果納入考核中。以此來提高護(hù)理人員的書寫質(zhì)量。

3.5增加護(hù)理人員的責(zé)任心，培養(yǎng)其臨床觀察能力，對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行教育，記錄時(shí)要實(shí)事求是，嚴(yán)格要求自己要按時(shí)記錄，有計(jì)劃的對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行教育學(xué)習(xí)，從而指導(dǎo)護(hù)理人員正確的對(duì)病情進(jìn)行評(píng)估，提高護(hù)理人員的記錄水平。

3.6加強(qiáng)醫(yī)護(hù)之間的交流，如果護(hù)理人員在記錄時(shí)出現(xiàn)不符或者不明白情況時(shí)，應(yīng)立即與主治醫(yī)師進(jìn)行溝通，詢問記錄出現(xiàn)差異的原因，進(jìn)行及時(shí)更改[5]。

3.7對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行合理搭配，如護(hù)理人員不夠時(shí)，應(yīng)及時(shí)的增加護(hù)理人員，進(jìn)行合理搭配，減少護(hù)理人員由于工作繁忙而書寫不規(guī)范的發(fā)生。

4結(jié)果。

采取以上方案后，我院護(hù)理文件的書寫質(zhì)量得到非常大的提升，在2015年1月至10月期間，隨機(jī)抽出697份病例進(jìn)行檢查，結(jié)果全部護(hù)理文件評(píng)分均高于90分，全部合格。護(hù)理文件書寫中存在的問題也有所改進(jìn)，發(fā)現(xiàn)問題為5項(xiàng)，比2014年度減少了5項(xiàng)。雖然還是存在著少數(shù)問題，但是根據(jù)研究說明，只要堅(jiān)持采取相應(yīng)的解決方案，就能達(dá)到提高護(hù)理治療、保障醫(yī)療安全、減少醫(yī)患糾紛的作用。