傳統(tǒng)文化是一個國家和民族的瑰寶，我們應該傳承和弘揚?？偨Y(jié)可以讓我們更好地規(guī)劃接下來的工作或?qū)W習計劃?？偨Y(jié)范文中的案例和事例，可以幫助我們更好地理解寫作的要點。

處方,門診病歷篇一

姓名：xxx姓別：男。

二、主訴。

頸椎疼痛8年左右，伴有左上肢麻木。

三、現(xiàn)病史。

既往史：否認結(jié)核等傳染病史及密切接觸史。否認藥物、食物過敏史。預防接種史不祥。個人史：生于原籍，無外地長期居住史，無效區(qū)居住史、平素生活規(guī)律，無吸煙史，無毒物接觸史。

婚育史：適齡結(jié)婚，配偶及子女均健康。家族史：無家族性傳染病史及遺傳病史。

四、?？茩z查。

1、擠壓試驗，頸部和上肢出現(xiàn)疼痛加重，即為陽性。

2、分離試驗，頸部和上肢疼痛減輕，即為陽性。

3、mri檢查，2～33～44～55～66～7椎間盤突出，硬膜囊受壓明顯，椎管明顯狹窄。

五、診斷。

神經(jīng)根型頸椎病。

六、治療。

1、推拿按摩放松手法：拿捏風池、滾斜方肌、大小菱形肌、座位先旋再提法、小角度提拉手法、仰臥三牽法。

2、電針療法：

3、功能鍛煉：（醫(yī)療體操）。

第一節(jié)，雙手叉腰，頭伸向左前方，目視下方，還原；頭頸伸向右前方，目視下方，還原。

第二節(jié)，雙手叉腰頭部向左側(cè)屈，還原；頭部向右側(cè)屈，還原。第三節(jié)，雙手叉腰頸部向上拔伸，下頜內(nèi)收貼近頸部。第四節(jié)，兩手叉腰，左手置于右肩，頭向右側(cè)轉(zhuǎn)，還原。

第五節(jié)，雙手托下頜。下頜用力下壓，雙手與其對抗，不使下頜向下，還原。第六節(jié)，雙手叉腰，頭由前一左一后一右，環(huán)繞一周，然后方向繞一圈。

第七節(jié)，雙手叉腰，頭稍前傾，向左后上方觀望，還原；向右上方觀望，還原。第八節(jié)，頭稍低，兩手用力與其對抗，還原。

第九節(jié)，頭微抬高，左手托下頜向左側(cè)用力，右手置于耳上，向右緩慢用力，還原；向左反之。

七、醫(yī)囑。

定期改變頭頸部體位，保持良好坐姿，長期伏案工作隔段時間活動頸部，避免臥床看電視、看書，保持良好的睡眠體位，保持樂觀積極的態(tài)度面對疾病。

處方,門診病歷篇二

三年以上工作經(jīng)驗|女|27歲(1983年7月1日)。

居住地：北京。

電話：139********(手機)。

e-mail：585858@。

最近工作[1年]。

公司：北京xx醫(yī)院。

行業(yè)：醫(yī)療/護理/保健/衛(wèi)生。

職位：中醫(yī)科醫(yī)生。

最高學歷。

學歷：碩士。

專業(yè)：臨床醫(yī)學與醫(yī)學技術(shù)。

學校：上海中醫(yī)藥大學。

自我評價。

開朗、熱情、有團隊精神。

求職意向。

到崗時間：三個月后。

工作性質(zhì)：全職。

工作經(jīng)驗。

2009/6--2010/6：上海xx醫(yī)院(500人以上)[1年]。

所屬行業(yè)：醫(yī)療/護理/保健/衛(wèi)生。

1、參與xx醫(yī)院針灸門診夏季進行的“冬病夏治”，穴位敷貼治咳嗽、哮喘的治療實踐和臨床病例觀察。

2、參與xx醫(yī)院針灸門診冬季進行的“保健灸”療法，對脾腎虛寒、手足寒冷等癥狀治療實踐并進行臨床病例觀察。

3、參與xx醫(yī)院針灸門診進行的“針灸治療面癱”的病例收集和臨床療效觀察。

4、作為技術(shù)指導參與xx醫(yī)院肝病病房進行的“腕踝針對減輕tace術(shù)后反應”的臨床療效觀察。

教育經(jīng)歷。

2007/9--2010/6上海中醫(yī)藥大學臨床醫(yī)學與醫(yī)學技術(shù)碩士。

2008/12醫(yī)師資格證書。

語言能力。

英語(熟練)聽說(熟練)，讀寫(熟練)。

英語等級：英語六級。

處方,門診病歷篇三

（一）凡出院（死亡）72小時后的病案都應回收到病案室，復印病歷有關(guān)資料必須在病歷歸檔后到病案室辦理。

（二）只允許患者本人或其代理人、死亡患者近親屬或其代理人、保險機構(gòu)、公安和司法機關(guān)，持有效證件復印病歷的有關(guān)資料。

（三）要求復印者需出具有效證件，到病案室按章辦理復印有關(guān)資料事宜。

（四）復印或者復制病歷資料時，應當有病案室工作人員和申請者在場，復印或者復制的病歷資料經(jīng)申請人核對無誤后，需加蓋病案室證明印章方視為有效。

（五）嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷資料。除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務人員及醫(yī)療服務質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機構(gòu)和個人不得擅自查閱患者的病歷，()外單位因科研、教學需要查閱病歷時，需經(jīng)醫(yī)務科批準后方可在病案室查閱。

（六）病案只限于本院臨床、教學、科研人員借閱，且不得隨意帶出病案室。如必須借出時，需辦理借閱手續(xù)，并在2周內(nèi)歸還，過期歸還者按違規(guī)處罰。

（七）為科研或教學大批量借閱病案時，須事先與病案室約定時間，由病案室按時供給，每次借閱不得超過三十份，并保留在病案室指定的柜內(nèi)，一個月后歸檔。

（八）病案室受理復印或者復制病歷資料完畢后，能夠按照省物價部門規(guī)定向申請者收取工本費，并出據(jù)發(fā)票。

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處方,門診病歷篇四

助產(chǎn)士職責：(助產(chǎn)士在分娩室擔任以下工作)。

1、助產(chǎn)士在分娩室擔任以下工作。

(1)負責室內(nèi)物品器械的清潔保管，保持室內(nèi)安靜整潔和注意溫度、通風的。

調(diào)節(jié)。

(2)負責分娩室內(nèi)應用物品的準備，并及時補充。

(3)必要時充當難產(chǎn)助手，或擔任一部分難產(chǎn)急救工作。

(4)在待產(chǎn)室對已有陣痛的產(chǎn)婦做產(chǎn)前處置，指導及幫助進行無痛分娩的手。

法。并注意產(chǎn)程進展和變化情況。

(5)接正常產(chǎn)、處置新生兒。負責送產(chǎn)婦入休養(yǎng)室(病房)，新生兒入嬰兒。

室。

(6)擔任值班工作。

況，以及有無流血現(xiàn)象和預防交叉感染。

3、負責新生兒的護理工作。

4、在護士長(或助產(chǎn)士長)的領導下，協(xié)助完成對助產(chǎn)學校學生的臨床教學及。

實習任務。

助產(chǎn)師(士)職責。

1、在產(chǎn)科主任和護士長的領導下及醫(yī)師指導下進行工作。

師。

3、密切觀察產(chǎn)婦分娩前后的情況，嚴格執(zhí)行無菌、消毒、隔離等技術(shù)操作常規(guī)，

注意保護會陰及婦嬰安全，嚴防差錯事故發(fā)生。

4、認真執(zhí)行各項規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程，正確執(zhí)行醫(yī)囑，準確及時地完成各。

項治療護理工作，嚴防差錯發(fā)生。

5、填寫新生地登記及嬰兒病案、產(chǎn)程觀察記錄和分娩登記、產(chǎn)后隨防卡。根椐。

需要進行產(chǎn)后隨防。

6、檢查、補充分娩室應用的藥品、敷料、器材、手(指)套等。

7、經(jīng)常保持分娩室的清潔、整齊、定期進行消毒，遇有傳染病者，做好隔離消。

毒，防止交叉感染。

8、做好計劃生育、圍產(chǎn)期保健和婦嬰衛(wèi)生工作的宣教工作，并進行技術(shù)指導。

9、指導進修、實習人員的接產(chǎn)工作。

10、根據(jù)需要，負責外出的接產(chǎn)和產(chǎn)后隨訪。

(4)在待產(chǎn)室對已有陣痛的產(chǎn)婦做產(chǎn)前處置，指導及幫助進行無痛分娩的手法。

并注意產(chǎn)程進展和變化情況。

(5)接正常產(chǎn)、處置新生兒。負責送產(chǎn)婦入休養(yǎng)室(病房)，新生兒入嬰兒。

室。

(6)擔任值班工作。

況，以及有無流血現(xiàn)象和預防交叉感染。

3、負責新生兒的護理工作。

4、在護士長(或助產(chǎn)士長)的領導下，協(xié)助完成對助產(chǎn)學校學生的臨床教學及。

實習任務。

責任重,工作量大,助產(chǎn)士是婦產(chǎn)科不可或缺的一員。

麗的風景……。

伙伴。

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處方,門診病歷篇五

門診病歷和處方的書寫規(guī)范（需完善）。

（1）主訴：病人最痛苦的主要癥狀或體征及持續(xù)時間。

（2）現(xiàn)病史：主癥發(fā)生的時間、病情發(fā)展變化的情況、診治經(jīng)過及必要的既往病史。（3）望、聞、切診：與診斷有關(guān)的望、聞、切診的陽性所見，必要的體格檢查等，舌象（舌體、舌質(zhì)、舌苔、舌底脈絡），脈象。（兩周歲以下小兒需查指紋）。

（4）實驗室檢查及特殊檢查結(jié)果。

（5）辯證分析：歸納四診所得的主癥、陽性體征、舌象、脈象等，扼要分析病位、病因、證候?qū)傩?、病機轉(zhuǎn)化。（6）診斷：含中醫(yī)?。òY）名、證名及西醫(yī)病名。（7）治法：根據(jù)辨證寫出指導用藥的立法。

（8）方藥：運用成方可寫方名及加減。自擬方可不寫方名。每行寫四味藥，藥物名稱右上角寫特殊煎服法，右下角寫劑量“g”或“克”。

（9）醫(yī)師簽全名（右下方）。

記錄前一次診療后四診變化情況，如治法及方藥發(fā)生變動，應做到簡要辯證分析。如有上級醫(yī)師的政治意見亦應記錄在案。

處方管理的一般規(guī)定。

處方標準由衛(wèi)生部統(tǒng)一規(guī)定，處方格式由省級衛(wèi)生行政部門統(tǒng)一制定，處方由醫(yī)療機構(gòu)按照規(guī)定的標準和格式印制。醫(yī)生書寫處方應當符合下列規(guī)則：

1、患者一般情況、臨床診斷填寫清晰、完整，并與病歷記載相一致。

2、每張?zhí)幏较抻谝幻颊叩挠盟帯?/p>

3、字跡清楚，不得涂改；如需修改，應當在修改處簽名并注明修改日期。

4、藥品名稱應當使用規(guī)范的中文名稱，無中文名稱的可以使用規(guī)范的英文名稱書寫；醫(yī)療機構(gòu)或者醫(yī)師、藥師不得自行編制藥品縮寫醫(yī)學教育網(wǎng)搜集整理名稱或者使用代號；書寫藥品名稱、劑量、規(guī)格、用法、用量要準確規(guī)范，藥品用法可用規(guī)范的中文、英文、拉丁文或縮寫體書寫，但不得使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句。

5、應當填寫患者實足年齡，新生兒、嬰幼兒寫日、月齡，必要時要注明體重。

6、西藥和中成藥可以分別或同一張?zhí)幏介_具，但中藥飲片應當單獨開具處方。

7、開具西藥、中成藥，每張?zhí)幏讲坏贸^5種藥品。

8、中藥飲片處方的書寫，一般應當按照“君、臣、佐、使”的順序排列；調(diào)劑、煎煮的特殊要求注明在藥品右上方，并加括號，如布包、先煎、后下等；對飲片的產(chǎn)地、炮制有特殊要求的，應當在藥品名稱之前寫明。麻醉藥品和一類精神藥品處方必須有患者身份證編號（和代辦人姓名、性別、年齡、身份證編號）。

9、藥品用法用量應當按照藥品說明書規(guī)定的常規(guī)用法用量使用，特殊情況需要超劑量使用時，應當注明原因并再次簽名。

10、除特殊情況外，應當注明臨床診斷。

11、開具處方后的空白處劃一斜線以示處方完畢。

12、處方醫(yī)師的簽名式樣和專用簽章應當與院內(nèi)藥學部門留樣備查的式樣相一致，不得任意改動，否則應當重新登記留樣備案。同時藥品劑量與數(shù)量應用阿拉伯數(shù)字書寫。劑量應當使用法定劑量單位。

13、藥品超劑量使用要注明原因及再次簽名，普通處方用藥不超過7日量，急診處方不超過3日量，慢性病可適當延長使用天數(shù)但必須注明原因。

14、處方用紙符合要求：急診處方-淡黃色，普通處方-白色，麻醉處方-淡紅色，一類精神藥品處方-淡紅色，二類精神藥品處方-白色。

15、審核、調(diào)配、醫(yī)生簽章等清晰規(guī)范。

處方,門診病歷篇六

第一章基本要求。

第一條病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。

第二條病歷書寫是指醫(yī)務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。

第三條病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整。

第四條住院病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，門（急）診病歷和需復寫的資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。

第五條病歷書寫應當使用中文和醫(yī)學術(shù)語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。中醫(yī)術(shù)語的使用依照有關(guān)標準、規(guī)范執(zhí)行。

第六條病歷書寫應當文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙線劃在錯字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。

第七條病歷應當按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應醫(yī)務人員簽名。

實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，應當經(jīng)過在本醫(yī)療機構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名。

進修醫(yī)務人員應當由接收進修的醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實際情況認定后書寫病歷。

第八條上級醫(yī)務人員有審查修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷的責任。修改時，應當注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。

第九條因搶救急?；颊撸茨芗皶r書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務人員應當在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。

第十條病歷書寫中涉及的診斷，包括中醫(yī)診斷和西醫(yī)診斷，其中中醫(yī)診斷包括疾病診斷與證候診斷。中醫(yī)治療應當遵循辨證論治的原則。

第十一條對按照有關(guān)規(guī)定需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動（如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實驗性臨床醫(yī)療等），應當由患者本人簽署同意書。患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關(guān)系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負責人或者被授權(quán)的負責人簽字。

因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關(guān)情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時記錄。患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。

第二章門（急）診病歷書寫要求及內(nèi)容。

第十二條門（急）診病歷內(nèi)容包括門診病歷首頁（門診手冊封面）、病歷記錄、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料等。

第十三條門（急）診病歷首頁內(nèi)容應當包括患者姓名、性別、出生年月、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。

門診手冊封面內(nèi)容應當包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項目。

第十四條門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復診病歷記錄。

初診病歷記錄書寫內(nèi)容應當包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果、診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。

復診病歷記錄書寫內(nèi)容應當包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。

急診病歷書寫就診時間應當具體到分鐘。

第十五條門（急）診病歷記錄應當由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。

第十六條搶救危重患者時，應當書寫搶救記錄。對收入急診觀察室的患者，應當書寫留觀期間的觀察記錄。

門診處方書寫制度：

1、醫(yī)師處方權(quán)科主任提出，主管院長批準，醫(yī)務科備案，并將本人簽字或印模留樣于有關(guān)科室。

2．藥劑科不得擅自修改處方，如處方有錯誤應通知醫(yī)生更改并蓋章或簽字后再配發(fā)。凡處方不合規(guī)定或簽字不清楚者，藥劑科有權(quán)拒絕配發(fā)。

3．有關(guān)毒、麻、限劇藥處方，遵照“毒麻限劇藥管理制度”的規(guī)定及國家有關(guān)管理麻醉藥品的規(guī)定處理。處方中有相反、相畏或超大劑量的用藥，調(diào)劑室可拒絕調(diào)配，如屬特殊配伍，醫(yī)師需在處方上簽雙名。4．飲片、中成藥（包括劑型改革后的各種新制劑）、西藥三類藥品不得同方書寫，飲片處方應注明煎法（先煎、后下、包煎、沖服、烊化等）、劑數(shù)、服法和禁忌。藥名要用正品名或慣用藥名，飲片劑量單位用國家規(guī)定的“克”制。中西藥都要標明劑型，數(shù)量一律用阿拉伯數(shù)字書寫。5．一般處方以3－5日量為限，對于某些慢性病或特殊情況可酌情增加。處方當日有效，超過期限需經(jīng)醫(yī)師更改日期，并重新簽字方可調(diào)配。醫(yī)師不得為自己開處方。

6．處方規(guī)格應包括以下幾項：醫(yī)院全稱、病歷號、年、月、日、科別、姓名、性別、年齡、藥品名稱、劑型、規(guī)格及數(shù)量、用藥方法、醫(yī)師、藥價、調(diào)配人、核對、發(fā)藥等各類人員經(jīng)手處方時應簽字或蓋章。

7．處方內(nèi)容包括藥品名稱、規(guī)格及數(shù)量、用藥方法。一般用鋼筆或圓珠筆書寫，字跡要清楚，不得涂改，如有涂改醫(yī)師必須在涂改處簽字或蓋章。

8．藥品及制劑名稱、使用劑量應以《中國藥典》及衛(wèi)生部（省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳〈局〉）頒發(fā)的藥品標準為準。

9．一般處方須保存2年，到期登記后經(jīng)院長、副院長批準銷毀。

10．對違反規(guī)定亂開處方，濫用藥品的情況，藥劑科有權(quán)拒絕調(diào)配，情節(jié)嚴重者應報告院長（業(yè)務副院長）、或主管部門檢查處理。

11．對于國家規(guī)定的自費藥，應另立處方或做出標志以便區(qū)別。

處方,門診病歷篇七

項目。

基本要求。

一般項目處方內(nèi)容及用法合理用藥其它考核內(nèi)容及方法。

扣分標準。

處方書寫要求由具有處方資格的醫(yī)師書寫，字跡清晰，藥品易辨認。麻醉處方。

書寫由有麻醉處方資格醫(yī)師書寫。處字跡不清、藥品名不易辨認一處扣3分。修改、方中修改、增加、減少之處均需要醫(yī)師簽名。

增減之處無簽名或簽名不全一處扣2分。

門診處方：姓名、性別、年齡、日期、科別、住址、診斷住院處方：

缺一項扣0.5姓名、性別、年齡、日期、住院病歷號、科別、診斷麻醉處方要求填寫身份證分。麻號碼(患者及代辦人)

醉處方不符合要求一處扣5分。

處方內(nèi)容包括：藥物名稱(不得用兩種文字，分子式，自編縮寫，錯別字)、劑型、數(shù)。

未按規(guī)定書寫扣2分。

根據(jù)病情合理用藥。

有配伍禁忌扣1分，不利相互作用的扣1分。

調(diào)劑者、核對者簽全名。少一項扣1分，簽名不清、不全扣1分。

項目。

一般項目10分。

首次記錄分。

復診記錄5分。

疑難病例考核內(nèi)容及方法扣分標準。

一般項目齊。

分；未填寫藥物過敏史扣。

5鐘；分；診療過程中新發(fā)現(xiàn)有藥物過敏史應寫明具體藥物名稱，無藥物過敏史則填寫“無”；診療過程藥物過敏時，未按要求增補過敏藥物名稱等扣5分。中發(fā)現(xiàn)藥物過敏時，應及時增補過敏藥物名稱、注明時間并簽名。

首診記。

錄

主訴；癥狀、部位、時間完整，簡明扼不完整一項扣5分；不能反映主要疾病發(fā)展經(jīng)過及。

要?，F(xiàn)病史；簡述疾病發(fā)展經(jīng)過、診療過程扣5分；無重要鑒別資料扣5診療過程，及重要的鑒別診斷資料，涉及其它醫(yī)療機構(gòu)的，應記錄其他醫(yī)療機構(gòu)名分；敘述層次不清扣3稱。應敘述層次清分。缺既往史扣5分。楚。

既往史；與本次就診相關(guān)的疾病史和家族史。

不完整一項扣5分；超過20個字扣。

3復診記分。不能反映主要疾病發(fā)展經(jīng)過及。

錄

敘述層次不清扣3分。

疑難病。

屬疑難病例，而未請上級醫(yī)師或?qū)？漆t(yī)師會診扣10分。

例同。

5分。

體檢檢一醫(yī)師接診同一病癥三次未確診者，必須請上級醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)師會診并記錄。

簡明記錄陽性體征、重要的陰性體無體格檢查記錄扣20查征；

復診體檢：重點記錄陽分；缺漏影響診斷的重20分。

輔助檢查0分。

初步診斷10分。

診療意見15分。

簽名分。

特殊檢查(治療)及門(急)診手術(shù)知情同意書60分。

性體征及體征變化。

要體征一處扣5分。

記錄就診前在其他或者本醫(yī)療機構(gòu)己進行的檢查。在其他醫(yī)療機構(gòu)檢查的，缺記一處扣。

21應記錄醫(yī)療機構(gòu)名稱、檢查時間、項目、檢查編號(ct、病理檢查)及結(jié)果，有無報分；缺醫(yī)療機構(gòu)名告單等。

稱等項目一處各0.5分，未做檢查的除外。

診斷正確、主次排列有序，診斷用語規(guī)。

范；診斷難確定的，應在診斷名稱后診斷不確切，依據(jù)不充分扣5分；主次排列顛倒扣1分；診斷加“？”。

用語不規(guī)范扣2分；在難以確定的診斷名稱后未加“？”的，扣5分。

根據(jù)初步診斷決定需要進行的檢查、治。

療。處理意見中所用藥物要寫明劑型、不合理、不正確、不及時一處扣。

必要時可要求患者簽名。應注明是否需要復診及并且要求患者簽字扣5分。復診要求。

5清晰可辨認，簽全名。

簽名無法辨認的扣3分；不簽全名扣3分不簽名扣5分。

門、急診手術(shù)，特殊檢查(治療)前，須履行知情同意談話制度，要求患者(或。

無相關(guān)資料的科室扣30。

代理人)在知情同意書或記錄上簽。

分；相關(guān)資料項目不全一字。特殊檢查、治處扣1分；缺登記一例扣5療(手術(shù))談話記錄填寫完整。

分；特殊檢查(治療)或手術(shù)前無知情同意談話及簽字者一例扣5分。

無留觀記錄扣10分；無簽名扣5分；簽名不全或上級醫(yī)師無。

名。急診搶救病人應隨時記錄搶救情冠簽一處扣3分。留觀記錄不完整一項扣。

2況，包括搶救日期與時間、病情變化及相應的搶救措施、檢查結(jié)果、參與搶救醫(yī)師分；的姓名、職稱及意見等。因搶救未能及時書寫記錄的，應在搶救后即時據(jù)實補記(不未及時記錄搶救記錄扣10分，記錄不完整一項扣2分，無醫(yī)得超過6小時)，并注明搶救及記錄時間。危重病人應記錄與家屬談話情況內(nèi)容，且?guī)熀灻?分，簽名不全扣3分。要求病人家屬簽字。記錄醫(yī)師簽全名，如有上級醫(yī)師參與搶救應冠簽名。

病歷規(guī)范化過程中應注意的問題：

1、保證書寫的時效性；

3、保證記錄的完整性；

4、保護患者的隱私權(quán)；

5、病歷記錄要充分體現(xiàn)醫(yī)生履行的告知義務并要求病人或家屬簽具明確意見。

（四）、檢查申請單評分標準。

1、檢查申請單書寫要求用規(guī)定筆墨書寫，字跡清楚。

2、檢查申清單項目填寫齊全，無缺項（姓名、年齡、性別、住址、住院號、臨床診斷印象、科別、簽名、日期）。

3、醫(yī)師書寫檢查申請單，要書寫仔細并且有?？撇轶w情況、陽性體征及必要的陰性體征。

處方,門診病歷篇八

二、患者住院期間的病歷，在病房要加強保管，凡借閱病歷者一律簽字。

三、病歷中各種表格均按順序排列，不得撕毀、拆散、涂改或丟失，用后必須歸還原處。

四、病歷一般不允許出病區(qū)，需要手術(shù)、特殊檢查的患者病歷應由相關(guān)科室人員負責攜帶?；颊叱鲈夯蛩劳龊?，病歷按出院要求順序排列整齊，送病案室保管。

文檔為doc格式。

處方,門診病歷篇九

姓名：年齡：歲性別：民族：族職業(yè)：科別：就診時間：年月日主訴：

既往史：藥物過敏史：現(xiàn)病史：體格檢查：輔助檢查：診斷：1.中醫(yī)診斷：

2.西醫(yī)診斷：

處理：

1.治療原則：

2.治療處方：

3.煎法：

4.注意事項：

5.調(diào)護。

醫(yī)生簽名：

處方,門診病歷篇十

方案概述：

天方達易迅電子病歷《門診醫(yī)生工作站》系統(tǒng)主要功能就是幫助門診醫(yī)生規(guī)范、高效的完成日常處方、病歷的書寫和維護。查閱醫(yī)院藥品信息。完善個人、醫(yī)院、科室的病歷、處方、申請單、診斷模板，操作快捷、方便。

方案內(nèi)容：

易迅電子病歷——門診電子病歷系統(tǒng)，不僅從管理方面優(yōu)化門診流程，而且從臨床方面實現(xiàn)了對門診流程的優(yōu)化，最大程度縮短病人等候時間，提高門診醫(yī)生工作效率，取得了顯著的效果。對門診流程的優(yōu)化具有重要意義。其作用表現(xiàn)在以下幾個方面：

1.智能化分診排隊功能，可以根據(jù)醫(yī)院的實際情況靈活設置叫號類別和排隊方式，可以與第三方叫號系統(tǒng)無縫連接。

2.結(jié)構(gòu)化病歷書寫，模板式輸入，可實現(xiàn)續(xù)打、套打等多種特殊打印功能。

3.仿真式處方瀏覽，可通過拼音五筆簡碼和大量處方模板加快處方錄入速度。

4.通過點選式錄入并結(jié)合常見模板，可輕松開具檢查檢驗申請單。

5.通過先進的數(shù)據(jù)同步技術(shù)，可以實時查看檢查檢驗報告單的情況。

方案優(yōu)勢：

1.通過唯一的id號例如：條形碼或ic卡對就病人進行管理，對于復診的病人加快了就診的速度，很多復診病人的基本信息如：姓名、住址等信息，不用重復錄入。2.通過醫(yī)生開出的電子處方，以及在開處方時和現(xiàn)有的藥房庫存管理相結(jié)合，能避免病人在收費處和醫(yī)生之間的往返次數(shù)，例如：劃價時，出現(xiàn)病人錢帶的不夠、藥房沒有處方中的藥品等情況，病人就要到醫(yī)生處重新改處方再到收費處繳費，要往返多次，使用醫(yī)生工作站后，醫(yī)生直接就能判斷出藥房有沒有藥品，并能自動計算出處方的價錢，減少了病人的往返。

3.醫(yī)生隨時可以調(diào)出病人的信息，包括：還有多少人在候診、已經(jīng)完成的就診人次，每天完成的處方數(shù)量。

4.醫(yī)生開出的處方，直接傳遞給收費處和藥房，不用病人拿處方進行劃價，避免出現(xiàn)跑方的情況，能提高醫(yī)院的藥品收益。

5.對醫(yī)生開除的處方，能進行有效金額限制，避免出現(xiàn)高價處方。

6.能隨時統(tǒng)計醫(yī)生開出單個藥品的數(shù)量，醫(yī)生開出所有藥品的名稱和數(shù)量，統(tǒng)計單個藥品所有醫(yī)生開出的數(shù)量，對醫(yī)務科可以對醫(yī)生開出的藥品進行全面的監(jiān)控和管理。

7.通過醫(yī)生診臺和分診系統(tǒng)的連接，能優(yōu)化病人候診的環(huán)境和就診次序，能很好的解決醫(yī)患關(guān)系。

一、與門診掛號系統(tǒng)的接口。

當病人在掛號處掛完號以后，門診系統(tǒng)將會從掛號系統(tǒng)中獲取病人的基本信息和掛號信息。門診系統(tǒng)開始就診后將會自動回傳就診標志給掛號系統(tǒng)。

二、與門診收費系統(tǒng)的接口。

當門診醫(yī)生開完處方和申請單以后，門診收費系統(tǒng)將會從門診病歷系統(tǒng)中獲取病人的基本信息和收費項目信息。門診收費系統(tǒng)收完費后將會回傳收費標志到門診醫(yī)生工作站和藥房藥庫系統(tǒng)。

三、與藥房系統(tǒng)的接口。

當門診醫(yī)生開完處方以后，門診藥房系統(tǒng)將會從門診病歷系統(tǒng)中獲取病人的基本信息和藥品項目信息。門診藥房系統(tǒng)發(fā)完藥后將會回傳發(fā)藥標志到門診醫(yī)生工作站。

四、與檢查檢驗系統(tǒng)的接口。

當門診醫(yī)生開完申請單后，檢查檢驗系統(tǒng)可以通過病人的就診卡號從門診電子病歷系統(tǒng)中獲取到病人的基本信息以及將要檢查的項目。病人做完檢查后，與檢查相關(guān)的診斷信息和圖片信息將會自動回傳到門診電子病歷中。門診系統(tǒng)可將這些信息整合在一起形成報告顯示出來以便查看。

制定嚴密的實施方案：

門診醫(yī)生工作站是一個比較復雜的系統(tǒng)，因此必須嚴格地按照系統(tǒng)工程的規(guī)范來實施項目管理，科學地劃分工作階段，并對每個階段規(guī)定明確的任務、起點和終點，每個階段都要有易于檢查的目標，每個階段結(jié)束后，都要有專家小組進行評審，只有評審通過后才能進入下一階段的工作。所有這些工作，可以通過嚴密的實施方案加以詳細的控制。天方達公司在建立全國各地近百家醫(yī)院信息系統(tǒng)的過程中積累了豐富的經(jīng)驗，全面掌握了如何利用電腦對醫(yī)院的日常業(yè)務進行規(guī)范，形成了完善而嚴密的實施方案，這些將對貴院電腦系統(tǒng)的建立起到積極的作用。

售后服務承諾：

天方達公司一直致力于醫(yī)療保健行業(yè)計算機管理信息系統(tǒng)的開發(fā)和實施工作，積累了很多寶貴的經(jīng)驗，技術(shù)實力雄厚，與許多硬件供應商有著緊密的聯(lián)系，掌握著計算機行業(yè)的最新信息和技術(shù)。針對醫(yī)院門診電子病歷系統(tǒng)，天方達公司將提供以下的主要服務：

安裝培訓服務。

在系統(tǒng)實施期間，公司將指派專業(yè)的工程師到用戶現(xiàn)場軟件的安裝、培訓和實施服務。詳細的實施方案由項目實施工程師制定。

免費維修服務。

對于軟件系統(tǒng)，天方達公司提供一年的免費維護服務，在系統(tǒng)的實施階段，派專人到現(xiàn)場進行維護；系統(tǒng)正式運做以后，如出現(xiàn)緊急問題，在保證1小時內(nèi)及時響應醫(yī)院的維修申請，同時，提供電話咨詢和遠程維護等多種形式的服務，如果電話咨詢和遠程維護解決不了問題時，公司將提供上門服務在和用戶協(xié)商商定后在12小時內(nèi)到達現(xiàn)場提供現(xiàn)場技術(shù)支持。通過電話咨詢和遠程維護、以及現(xiàn)場服務最終達到系統(tǒng)能夠7天/24小時不間斷運作的目的。

永遠免費的錯誤更正服務。

軟件系統(tǒng)，在系統(tǒng)正式運行之日起一年內(nèi)后，公司另行收取系統(tǒng)維護費，費用由雙方另行協(xié)商。

處方,門診病歷篇十一

主訴：頸部痛不適伴右上肢疼痛麻木3天。

脈象：脈弦。

查體：頸部活動受限活動度可，頸項肌緊張，左右雙側(cè)壓痛，右臂叢神經(jīng)牽拉試驗陽性，右側(cè)壓頸試驗（spurling試驗）陽性，右前臂、虎口區(qū)、手指痛覺減弱，左右上肢肌力正常，病理征陰性。

輔助檢查：頸椎mri提示：c6/7椎間盤突出。診斷：中醫(yī)診斷：痹癥（氣滯血瘀）。

西醫(yī)診斷：神經(jīng)根型頸椎病處理：（處方引用）。

腰椎間盤突出癥。

主訴：腰痛伴左下肢痹痛8天。

脈象：脈弦細。

查體：腰椎活動受限活動度可，雙側(cè)腰骶部壓痛，下腰部壓痛、叩擊痛，伴左下肢放射痛左直腿抬高試驗陽性，雙4字試驗陰性，左小腿及足部皮膚痛覺減退，左踇趾背伸肌力減弱病理征陰性。

輔助檢查：腰椎mri提示：l4/5椎間盤突出。診斷：中醫(yī)診斷：痹癥（肝腎虧虛）。

西醫(yī)診斷：腰椎間盤出癥處理：（處方引用）。

股骨頭缺血性壞死。

主訴：右髖關(guān)節(jié)疼痛、跛行、活動受限1月。

脈象：脈弦細。

查體：跛行，右髖部壓痛，右髖關(guān)節(jié)活動受限，以內(nèi)旋及外展受限明顯，內(nèi)收肌壓痛，4字試驗陽性。

輔助檢查：骨盤x光提示：右股骨頭壞死。診斷：中醫(yī)診斷：骨痹/骨蝕（肝腎虧虛）。

西醫(yī)診斷：股骨頭缺血性壞死/股骨頭無菌性壞死處理：（處方引用）。

膝關(guān)節(jié)疾病主訴：左膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹7天。

脈象：脈細。

查體：左膝關(guān)節(jié)腫脹，膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)、外側(cè)處壓痛、活動無受限，浮髕征陽性，麥氏試驗陰性研磨試驗陰性，髕骨摩擦試驗陽性，側(cè)方應力試驗陰性，抽屜試驗陰性。輔助檢查：左膝關(guān)節(jié)x光提示：膝關(guān)節(jié)退變、增生。診斷：中醫(yī)診斷：膝痹/痹癥（肝腎虧虛）。

西醫(yī)診斷：骨性膝關(guān)節(jié)炎/單側(cè)原發(fā)性膝關(guān)節(jié)?。ㄗ螅┨幚恚海ㄌ幏揭茫?/p>

肩周炎。

脈象：脈弦細。

查體：右肩前、后方，肩峰下、三角肌止點、肱二頭肌長頭腱部壓痛，上臂外展、外旋、后伸時疼痛加劇，肩關(guān)節(jié)外展、內(nèi)旋、外旋受限，左右上肢感覺、肌力及肌張力正常，hoffmannn征陰性。

輔助檢查：右肩關(guān)節(jié)x光提示：右肩關(guān)節(jié)退變、增生。診斷：中醫(yī)診斷：肩痹/痹癥（氣滯血瘀）。

西醫(yī)診斷：肩周炎（右）處理：（處方引用）。

肱骨外上髁炎。

主訴：右肘關(guān)節(jié)外側(cè)疼痛3天。

脈象：脈弦細。

查體：右肱骨內(nèi)外上髁壓痛，局部腫脹，右肘關(guān)節(jié)活動受限活動度正常。輔助檢查：右肩關(guān)節(jié)x光提示：右肩關(guān)節(jié)退變、增生。診斷：中醫(yī)診斷：肘痹/痹癥（氣滯血瘀）。

西醫(yī)診斷：肱骨外上髁上炎（右）處理：（處方引用）。

骨折病。

主訴：外傷致右腕部疼痛、關(guān)節(jié)活動受限1天。

脈象：脈弦。

查體：右腕關(guān)節(jié)軟組織高度腫脹，右腕部外觀畸形，捫及骨擦感，明顯觸痛，腕關(guān)節(jié)活動明顯受限，手指活動尚可。

輔助檢查：dr提示：右橈骨遠端骨折，斷端明顯移位、成角。診斷：中醫(yī)診斷：右橈骨遠端骨折/上肢骨折（氣滯血瘀）。

西醫(yī)診斷：右橈骨遠端骨折處理：（處方引用）。

膽囊炎。

主訴：進油膩食物后右上腹疼痛兩天，加重12小時。

脈象：脈弦。

查體：腹平坦，腹式呼吸存在，右上腹部壓痛，可觸及境界下清的包塊，墨菲氏征陽性。肝脾觸及，肝區(qū)輕度叩痛，肝上界位于右鎖骨中線第5肋間，移動性濁音陰性，無振水音。輔助檢查：血常規(guī)：wbc18x10`9/l。腹部b超檢查：肝臟正常大小，肝內(nèi)外膽管無擴張。膽囊明顯增大，膽囊壁增厚，膽囊頸部可見1.5cm的強回聲光團伴后方聲影。腹部x線檢查：未見膈下游離氣體，無液氣面。

診斷：中醫(yī)診斷：膽脹/膽石（肝膽濕熱）。

西醫(yī)診斷：1.急性膽囊炎2.膽囊結(jié)石處理：（處方引用）。

膽結(jié)石。

主訴：突發(fā)上腹部疼痛2天。

脈象：脈弦。

查體：腹平坦，腹式呼吸減弱。右上腹壓痛陽性。右上腹可觸及腫大之膽囊，觸礁痛明顯。肝區(qū)叩痛陽性。

輔助檢查：腹部b超肝臟增大，肝內(nèi)膽管擴張。膽總管直徑2.0cm，膽總管未端可見2個強回聲光團，直徑分別為2.3cm及2.0cm，后方伴聲影。診斷：中醫(yī)診斷：膽石癥（肝膽濕熱）。

西醫(yī)診斷：1.膽總管結(jié)石處理：（處方引用）。

闌尾炎。

主訴：轉(zhuǎn)移性右下腹部疼痛3小時。

脈象：脈弦。

查體：腹平坦，右下腹麥氏點固定壓痛、反跳痛。

輔助檢查：x線檢查腹部透視未見膈下游離氣體。尿常規(guī)未見明顯異常。診斷：中醫(yī)診斷：腸癰（濕熱雍滯/）。

西醫(yī)診斷：急性闌尾炎處理：（處方引用）。

腎結(jié)石。

主訴：右側(cè)腰腹部疼痛3小時。

病史：3小時前無明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)腰腹部疼痛，疼痛向會陰部放射，無惡心、嘔吐，精神、納眠可，二便調(diào)。

舌象：舌淡紅、苔黃膩。

脈象：脈弦。

查體：腹軟，右側(cè)輸尿管走行區(qū)輕壓痛，無反跳痛及肌緊張，肝脾肋緣下未觸及，未及異常包塊，腹部移動性濁音陰性，雙腎區(qū)不飽滿，腰肋凹存在，腎臟未觸及，右腎區(qū)輕叩痛，腸鳴音正常。

輔助檢查：泌尿系平片：右腎結(jié)石。泌尿系b超提示：右腎輸尿管結(jié)石并右腎輕度積水。診斷：中醫(yī)診斷：石淋（濕熱蘊結(jié)）。

西醫(yī)診斷：右腎輸尿管結(jié)石并右腎輕度積水處理：（處方引用）。

前列腺增生。

主訴：尿頻、尿不盡5個月。

病史：5個月前無明顯誘因出現(xiàn)尿頻，尿不盡現(xiàn)象，無尿痛及腰痛癥狀，飲食、睡眠可，二便調(diào)。

舌象：舌淡紅、苔薄白。

脈象：脈沉細。

查體：外生殖器發(fā)育正常，無畸形，尿道口紅腫，余未見異常。輔助檢查：b超檢查提示：前列腺增大。診斷：中醫(yī)診斷：癃閉（脾腎陽虛）。

西醫(yī)診斷：前列腺增生癥處理：（處方引用）。

鼻出血。

主訴：左側(cè)鼻腔反復、間斷出血3天。

脈象：脈洪。

查體：鼻外觀無畸形，左側(cè)鼻腔可見活動性出血，吸引器吸凈積血及凝血塊后可見鼻中隔向左偏曲，有一骨嵴，骨嵴前端近黎氏區(qū)黏膜有一活動性出血點，下鼻甲不大，右側(cè)鼻腔黏膜光滑，鼻甲不大，無異常分泌物。輔助檢查：無。

診斷：中醫(yī)診斷：鼻衄（胃火熾盛）。

西醫(yī)診斷：鼻出血處理：（處方引用）。

急性化膿性鼻竇炎。

主訴：右側(cè)頭痛、流膿涕、鼻塞1周余。

脈象：脈弦。

查體：右側(cè)鼻粘膜腫脹、充血，鼻腔內(nèi)大量膿性分泌物，麻黃素收縮鼻腔后，用吸引器吸出鼻腔膿液，見右側(cè)中鼻道仍有膿液，中鼻道充血狹窄。鼻中隔高位右偏。右側(cè)頜面部紅腫壓痛。左側(cè)鼻腔無明顯充血，無膿涕。輔助檢查：無。

診斷：中醫(yī)診斷：鼻淵（肺經(jīng)郁熱）。

西醫(yī)診斷：急性化膿性鼻竇炎處理：（處方引用）。

白內(nèi)障。

主訴：雙眼視力漸進性下降2年。

病史：2年前始出現(xiàn)雙眼視力下降，無眼紅眼痛及視物變形，進行性加重，未作治療。飲食、睡眠可，二便調(diào)。

舌象：舌淡紅、苔薄白。

脈象：脈細。

查體：視力：右眼0.06，左眼0.08。眼睛飽滿，無突出、內(nèi)陷、萎縮，無內(nèi)斜、外斜、上下斜，運動自如。晶體后囊白色不均勻混濁，玻璃體及眼底窺及不清。輔助檢查：無。

診斷：中醫(yī)診斷：圓翳內(nèi)障（脾氣虛弱）。

西醫(yī)診斷：年齡相關(guān)性白內(nèi)障（雙側(cè)）處理：（處方引用）。

處方,門診病歷篇十二

呼吸內(nèi)科病歷書寫與其他內(nèi)科相同，但應注意以下幾點：

（一）病史。

1．一般項目中職業(yè)應寫明具體工種，因不少工作與呼吸系統(tǒng)疾患有關(guān)，如坑道工、磨粉工等易患矽肺。

2．現(xiàn)病史對呼吸系統(tǒng)癥狀描寫應格外詳細具體，如咳嗽應詢明時間、頻率；咯痰則須明確痰量及其性狀，是否帶血；咯血則須明確每次血量、持續(xù)時間、伴發(fā)癥狀；呼吸困難則應詢問起始時間、頻率、吸氣性抑或呼氣性、程度、緩解方法等。要親眼觀察痰的量及性狀，嗅痰的氣味，住院過程中每天觀察。

3．過去史應詳詢呼吸系統(tǒng)疾患及其治療史，并應注意該病與目前疾患的關(guān)系，不論過去病史年限多久，如目前未愈，均應在現(xiàn)病史中記述，如已痊愈或有相當一段時間無癥狀休征，則應放在過去史中。

4．個人史應特別注意職業(yè)、工種、居住環(huán)境條件和特殊愛好。吸煙應寫清年限，每日吸煙支數(shù)及戒煙情況。

（二）體格檢查應注意呼吸頻率、深淺、類型、體位，包括呼吸困難的類型?？谇挥绕鋺⒁恺X病，口腔粘膜及扁桃體大小，是否附有膿性分泌物等。注意頜下、頸部及鎖骨上淋巴結(jié)有無異常。胸部應作為重點詳細檢查，肺部的陽性和陰性體征均應逐項具體記明，特別要寫明羅音的部位、大小、性質(zhì)，并應與胸膜摩擦音、腸鳴音及其他夾雜音鑒別。住院病人應每天檢查，觀察變化情況。由于心、肺密切相關(guān)，心臟體征也應仔細檢查和描寫，包括心尖搏動部位、心界大小、心尖部心音強弱、雜音。老年人由于動脈硬化或高血壓，一般a2＞p2。但肺氣腫、肺心病時由于肺動脈高壓，可表現(xiàn)a2＞p2或p2=a2，故應注意p2和a2的關(guān)系；慢支、肺氣腫、肺心病時應注意劍突下搏動、心音及雜音情況。注意聽頸靜脈回流情況。背部檢查應在胸腹部檢查結(jié)束后，與腎區(qū)叩擊痛、脊柱檢查等一起進行，以免病人反復起坐和躺下，增加病人負擔。檢查肝臟要注意下界，也要檢查上界，要注意浮腫情況，包括下肢、腰骶部。不應忘記檢查指、趾端發(fā)紺情況，杵狀指、趾等。

（三）檢驗及其他檢查血紅蛋白、紅細胞和白細胞計數(shù)及其分類，在診斷肺部疾患中也有重要參考價值。如肺氣腫、肺心病引起缺氧時，血紅蛋白和紅細胞可能增加，而白細胞計數(shù)增加，提示可能有肺部感染。呼吸道感染者，可能時均應作痰涂片鏡檢、痰培養(yǎng)；下呼吸道感染者，應取深部咯出之痰，或以環(huán)甲膜穿刺取分泌物作培養(yǎng)。一般抗菌治療不易奏效者，還應作厭氧培養(yǎng)及真菌培養(yǎng)。在有條件的單位，除痰培養(yǎng)外，均應同時作血培養(yǎng)。痰、血培養(yǎng)應反復多次，尤其是痰培養(yǎng)應3次以上，并應注意挑選膿性部分培養(yǎng)，無痰時可行超聲霧化后取痰。年輕人的肺部疾患應注意除外結(jié)核，反復多次痰找耐酸桿菌。老年人，尤其是痰中帶血者，應除外肺癌，應反復多次痰查癌細胞，必要時應作纖維支氣管鏡檢查，對長期咯棕黃色痰者，勿忘記取痰找肺吸蟲卵。其他，如血沉，肝、腎功能測定，在某些肺部疾患時也可能有一定程度的改變，應酌情檢查。血清學檢查對肺炎病例而有支原體、鉤體或病毒感染可疑者，酌情送檢冷凝集試驗、鉤體凝溶試驗、流感及腺病毒等血清學檢查對診斷是很有幫助的。胸部x線檢查是必不可少的，可行胸部透視或胸部后前位攝片，必要時可拍攝側(cè)位片、ct片和體層片等。

肺部疾患時可同時影響或并發(fā)其他臟器病變，或引起身體其他部位的損害；肺部疾患也可能為全身疾患的一部分，或其他臟器的病變累及肺部，因此在詢問病史、體格檢查、檢驗及器械檢查時，均應開闊思路，綜合分析、判斷，而不能僅局限于胸部疾患。

處方,門診病歷篇十三

姓名：

xxx。

居住地：

電話：

139********（手機）。

e-mail：

xxxxxxxxxx。

最近工作[1年]。

公司：北京xx醫(yī)院。

行業(yè)：醫(yī)療/護理/保健/衛(wèi)生。

職位：中醫(yī)科醫(yī)生。

學歷：碩士。

專業(yè)：臨床醫(yī)學與醫(yī)學技術(shù)。

學校：上海中醫(yī)藥大學。

開朗、熱情、有團隊精神。

到崗時間：三個月后。

工作性質(zhì)：全職。

希望行業(yè)：醫(yī)療/護理/保健/衛(wèi)生醫(yī)|學術(shù)/科研，政府，教育/培訓，美容/保健。

目標地點：上海。

目標職能：中醫(yī)科醫(yī)生，針灸、推拿，醫(yī)院管理人員，職業(yè)技術(shù)教師，專業(yè)顧問。

20xx/6——20xx/6：上海xx醫(yī)院（500人以上）[1年]。

所屬行業(yè)：醫(yī)療/護理/保健/衛(wèi)生。

1、參與xx醫(yī)院針灸門診夏季進行的“冬病夏治”，穴位敷貼治咳嗽、哮喘的治療實踐和臨床病例觀察。

2、參與xx醫(yī)院針灸門診冬季進行的“保健灸”療法，對脾腎虛寒、手足寒冷等癥狀治療實踐并進行臨床病例觀察。

3、參與xx醫(yī)院針灸門診進行的?！搬樉闹委熋姘c”的病例收集和臨床療效觀察。

4、作為技術(shù)指導參與xx醫(yī)院肝病病房進行的“腕踝針對減輕tace術(shù)后反應”的臨床療效觀察。

20xx/9——20xx/6上海中醫(yī)藥大學臨床醫(yī)學與醫(yī)學技術(shù)碩士。

證書2008/12醫(yī)師資格證書。

英語（熟練）聽說（熟練），讀寫（熟練）。

處方,門診病歷篇十四

性別：女。

年齡：27歲。

出生日期：1983年7月1日

居住地：北京。

電話：139xxxxxxxx（手機）。

e—mail：xxx。

最近工作[1年]。

公司：北京xx醫(yī)院。

行業(yè)：醫(yī)療/護理/保健/衛(wèi)生。

職位：中醫(yī)科醫(yī)生。

最高學歷。

學歷：碩士。

專業(yè)：臨床醫(yī)學與醫(yī)學技術(shù)。

學校：上海中醫(yī)藥大學。

自我評價。

開朗、熱情、有團隊精神。

求職意向。

到崗時間：三個月后。

工作性質(zhì)：全職。

希望行業(yè)：醫(yī)療/護理/保健/衛(wèi)生，學術(shù)/科研，政府，教育/培訓，美容/保健。

目標地點：上海。

期望月薪：6000—7999/月。

目標職能：中醫(yī)科醫(yī)生，針灸、推拿，醫(yī)院管理人員，職業(yè)技術(shù)教師，專業(yè)顧問。

工作經(jīng)驗。

xx/6——xx/6：上海xx醫(yī)院（500人以上）[1年]。

所屬行業(yè)：醫(yī)療/護理/保健/衛(wèi)生。

1、參與xx醫(yī)院針灸門診夏季進行的“冬病夏治”，穴位敷貼治咳嗽、哮喘的治療實踐和臨床病例觀察。

2、參與xx醫(yī)院針灸門診冬季進行的“保健灸”療法，對脾、腎、虛寒、手足寒冷等癥狀治療實踐并進行臨床病例觀察。

3、參與xx醫(yī)院針灸門診進行的“針灸治療面癱”的病例收集和臨床療效觀察。

4、作為技術(shù)指導參與xx醫(yī)院肝病病房進行的“腕踝針對減輕tace術(shù)后反應”的臨床療效觀察。

教育經(jīng)歷。

xx/9——xx/6上海中醫(yī)藥大學臨床醫(yī)學與醫(yī)學技術(shù)碩士。

xx/12醫(yī)師資格證書。

語言能力。

英語（熟練）聽說（熟練），讀寫（熟練）。

英語等級：英語六級。

處方,門診病歷篇十五

每個應屆畢業(yè)生在學校畢業(yè)前都需要進行畢業(yè)實習，以下是由中國人才網(wǎng)提供一篇實習心得范文，提供給應屆畢業(yè)生寫心得時參考所用。更多實習材料盡在shixi/。

二門診的一周很快就過去了，這七天里，我對社區(qū)醫(yī)院的環(huán)境有了一個粗略的印象，也讓我有了一些思考。

大概是受小的時候家屬區(qū)里的醫(yī)務室的溫馨環(huán)境的影響，我一直在心中保留著做一個社區(qū)醫(yī)生的小愿望。因為我覺得社區(qū)醫(yī)生有更多的時間和精力和患者的家庭形成良好的信任和情感基礎，這在中國這一特定的環(huán)境下，非常有助于提高患者的就醫(yī)依從性。門診的患者每天來來去去，其中有很多患者，不過是走馬觀花的看醫(yī)生，并沒有好的依從性，這一點對于中國廣大的慢性病患者是非常不好的;還有一些患者對于醫(yī)生有著強烈的不信任感，這與現(xiàn)在的醫(yī)療大環(huán)境不無關(guān)系，但也與醫(yī)生因為自身工作繁忙，沒有時間和精力與患者進行良好的溝通有關(guān)。對于這兩點問題，我一直認為，有責任感和醫(yī)術(shù)高超的社區(qū)醫(yī)生是一種解決問題的方法。

在社區(qū)門診的這些天，讓我對這一點有了更多的信心，因為我在這里收獲了很多知識和感動。

二門診的老師們，學識都很淵博，很受患者尊重。這也是我很喜歡全科醫(yī)生的一點，他們看上去都親切而低調(diào)，但他們卻是有著大醫(yī)院?？漆t(yī)生不能小覷的廣博的知識，看似信手拈來的功夫，卻是患者就診的第一道守護者。雖然看每個病人的時間還是有限，但是他們還是比專科醫(yī)生多了一份熱情和親切，對患者的教育和指導也要多一些。尤其是很多患者已經(jīng)在大醫(yī)院就過醫(yī)，他們在二門診開藥的同時，醫(yī)生們也不錯過任何宣教的機會，這一點，使我更加堅信，也許大醫(yī)院的醫(yī)生對于最新的知識有著更深入的了解，用藥更有把握，但是社區(qū)醫(yī)生在患者教育這方面所起的作用是絕不亞于他們的。

很遺憾，給我安排入戶的那天并沒有入戶，所以我失去了一次很好的深入了解社區(qū)醫(yī)生工作的機會。但是那天在兒童保健的智力篩查門診，我還是更加深刻的感受到了社區(qū)醫(yī)生在患者的基礎保健工作中的不可替代的重要作用，也讓我回憶起了小時候在家屬區(qū)里醫(yī)務室里疫苗接種或是看病的溫馨經(jīng)歷。可以想見，入戶這種更加體貼周到的醫(yī)療行為，對于很多醫(yī)療觀念比較淡薄的患者的母嬰健康保障是非常有必要的。

當然二門診有很多好處，我還是感受到了一些不得不面對的問題?？傮w上，二門診還是北醫(yī)三院的一部分，所以綜合水平是很好的，這帶來了很多除了一萬五千人的社區(qū)居民以外的臨近的社區(qū)患者。雖然很多患者在家門口就能看上病，十分方便，但是如此龐大的患者群體，每個診室還是門庭若市，患者還是要等待，醫(yī)生們也是很忙碌，每個病人獲得的時間并沒有比大醫(yī)院多上多少，醫(yī)生們與患者也并不是特別熟悉，對患者的宣教也不是特別有效，這一點讓我覺得還是有點小遺憾的。但是這個也許是國內(nèi)現(xiàn)在醫(yī)療條件不均衡下的必然產(chǎn)物，所有好的醫(yī)院都是人山人海，二門診也不除外。依托著三院的強大的支持，二門診的醫(yī)生們有了較好的再教育的條件，但是相對于大醫(yī)院的專科醫(yī)生，他們還是少了許多參加高水平研討會和國際會議等高水平的學習機會。所以在治療上，很可能會有一些與?？漆t(yī)生不同的治療意見，這點不僅會不利于患者的治療，也不利于全科醫(yī)生自己的成長。與此相應的，在這個化驗檢查對高精醫(yī)療檢驗儀器高度依賴的時代，社區(qū)醫(yī)院與大醫(yī)院也有一定差距，這個也是限制社區(qū)醫(yī)院的診療范圍的一個因素吧。

新的醫(yī)療改革正在進行，我這短短一周的實習感受使我相信，社區(qū)醫(yī)院作為醫(yī)改的重要環(huán)節(jié)，會越來越受到重視，獲得越來越多的醫(yī)療資源，發(fā)揮越來越大的作用。

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處方,門診病歷篇十六

門診的病歷是醫(yī)務人員對患者疾病進行檢查、診斷、治療等醫(yī)療活動過程的記錄，那么對病歷有什么管理規(guī)定呢?下面本站小編給大家介紹關(guān)于門診病歷管理規(guī)定的相關(guān)資料，希望對您有所幫助。

(一)門診病歷是門診醫(yī)療工作的原始記錄，凡門診病人不論初診復診都應建立門診病歷，現(xiàn)在大多數(shù)醫(yī)院采用的門診病人自管自帶不存檔的做法，是不符合門診管理制度的，一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，有時會增加新的矛盾。為了有利于醫(yī)療科研、觀察病情，凡不建立門診病歷檔案的醫(yī)院也應專門建立?？苹?qū)２〉拈T診病歷保管制度。門診病歷要求用鋼筆書寫，力求通順、完整、簡練、準確，字跡清楚、整潔，不得刪改、剪貼、顛倒，醫(yī)師要簽全名。門診病歷一般項目如病人姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或家庭地址等內(nèi)容在掛號時就應填寫清楚。醫(yī)師要將病人主訴、現(xiàn)病史、既往史、各種陽性體征和必要的陰性體征、診斷或印象診斷、治療和處理意見等記載于病歷上。每次診察都要填寫曰期，病情急重者還要填寫時間。若要請求他科會診，應將請求目的和本科初步意見填上，若要住院或轉(zhuǎn)診者也要填寫住院原因或轉(zhuǎn)診摘要。

(二)嚴格病歷管理，嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。

(三)除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務人員及醫(yī)療服務質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機構(gòu)和個人不得擅自查閱患者的病歷。

(四)因科研、教學需要查閱病歷的，需經(jīng)患者就診醫(yī)療機構(gòu)的有關(guān)部門同意后查閱。閱后應當立即歸還，不得復印、不得帶走、不得泄漏患者隱私。

(五)建立住院病歷編號制度，住院病歷應當標注頁碼。

(六)患者住院期間，其住院病歷由所在病區(qū)負責集中、統(tǒng)一保管。

(七)住院病歷因醫(yī)療活動或復印、復制等需要帶離病區(qū)時，應當由病區(qū)指定專門人員負責攜帶和保管(但必需按病歷查閱、復印、復制的程序?qū)徟?。

(八)住院病歷在病區(qū)期間，如因科室管理不當，而誘發(fā)的醫(yī)療糾紛，其造成的損失由科室承擔，并追究相關(guān)人員的責任。