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意外死亡賠償調(diào)協(xié)議書范本篇一

甲方包工頭： ，身份證號:

甲方東家( 有限公司):

乙方(死者父親): 姓名 ,性別 ,民族 , 年 月 日生,通信地址: .身份證號 .

死者母親:

經(jīng)各方自愿協(xié)商,達成如下協(xié)議:

一、乙方承諾,是死者的全體被繼承人或接受全體被繼承人委托.有權處理死者的相關善后賠償事宜。

二、死者是包工頭雇請的'人員，于 日在 進行裝修施工時，不幸 受傷，當場打120搶救無效死亡。乙方對死因不持異議。死者生前未婚，有父親母親： 、 ,哥哥： ,姐妹: 、 。

三、甲方包工頭基于雇主責任和人道等等考慮，經(jīng)與乙方自愿協(xié)商一致,向乙方支付經(jīng)濟補償賠償款（包括但不限于喪葬費、死亡補償費、被撫養(yǎng)人生活費等等）共計人民幣 元，大寫 元.

四、東家代表意見，本協(xié)議生效之日起三個工作日內(nèi),代包工頭向乙方支付上述款項，計人民幣 元（大寫 ）。東家與包工頭之間的法律關系，按雙方另有約定辦理。

五、上述款項支付完畢后,甲方與乙方之間法律關系終止，與乙方不再有任何法律關系,各方損失及費用自行承擔，各方?jīng)]有其它任何爭議，乙方不得再以任何理由向?qū)Ψ剑ɑ蛉魏蔚谌剑┲鲝埾嚓P權利.

六、乙方負責賠償補償款項在供養(yǎng)親屬間依法合理分配，如由此引發(fā)爭議，概由乙方負責，與甲方（或任何第三方）無關。

七、本協(xié)議一式三份，三方簽字蓋章后生效，包工頭保存一份，東家保存一份,乙方保存一份。

甲方包工頭： 乙方（死者父母簽字）： 年 月 日 年 月 日

甲方東家代表： 乙方（死者哥哥簽字）： 年 月 日 年 月 日

在場人員： 附：甲方包工頭身份證、東家營業(yè)執(zhí)照,乙方（父母）身份證、醫(yī)院

診斷死因證明書等 (均為復印件).

甲方包工頭： ，身份證號:

乙方(死者家屬): 姓名 ,性別 ,民族 , 年 月 日生, 地址: .

身份證號：

經(jīng)各方自愿協(xié)商,達成如下協(xié)議:

一、乙方承諾,是死者的全體被繼承人或接受全體被繼承人委托有權處理死者的相關善后賠償事宜。

二、 是包工頭雇請的人員，于 日在進行施工時，不幸受傷，當場打120搶救無效死亡。乙方對死因不持異 議。

三、甲方包工頭基于雇主責任和人道等等考慮，經(jīng)與乙方自愿協(xié)商一致,向乙方一次性支付經(jīng)濟補償賠償款共計人民幣 元，大寫 元。

本協(xié)議在簽字生效之日起三日內(nèi)包工頭向乙方支付上述款項，計人民幣 元（大寫： ）

四、上述款項支付完畢后,甲方與乙方之間法律關系終止，與乙方不再有任何法律關系, 乙方不得再以任何理由向甲方提出其他要求，更不得向司法及分安機關提出訴求。各方不再有其它任何爭議。

五、乙方負責賠償補償款項在供養(yǎng)親屬間依法合理分配，如由此引發(fā)爭議，概由乙方負責，與甲方無關。

六、本協(xié)議一式三份，雙方簽字蓋章后生效，包工頭保存一份，乙方保存一份，雙方在場證明人各存一份。

甲方包工頭簽字：

乙方（死者家屬簽字）：

雙方證明人簽字：

年 月 日

意外死亡賠償調(diào)協(xié)議書范本篇二

事件概括：_________年______月______日______時______分，駕駛車____________（牌照號）由行至公路____________公里處處時，與前面正常行駛的`車____________（牌照號）相撞，造成當場死亡?，F(xiàn)（甲方）與（乙方）就死亡賠償事宜，本著平等、自愿、公平原則，經(jīng)友好協(xié)商，達成如下協(xié)議：

一、甲方一次性支付給乙方死亡賠償金、喪葬費、交通費、誤工費等共計人民幣____________萬元，大寫__________________元整）。

二、甲方將上述萬元于本協(xié)議簽訂后當日付給乙方______萬元，剩余的______萬元于__________年______月______日前一次性付給乙方。

三、上述費用支付給乙方后，由乙方二人內(nèi)部自行分配、處理，其分配、處理的方式、后果與甲方無關。

四、甲方履行付款義務后，乙方任何一人就此事保證不以任何形式、任何理由就死亡一事向甲方要求其他任何費用。

五、甲方履行二次（最終）付款義務后，就此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再有任何權利、義務。以后因此事衍生的結果亦由首先提出方自行承擔，另一方對此不再承擔任何責任。

六、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結果，是雙方真實意思表示，且公平、合理的。

七、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方均已經(jīng)全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白本協(xié)議所涉及后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結果完全滿意。甲方有證人在場，乙方有在場共同見證并都已對協(xié)議內(nèi)容表示滿意。

八、本協(xié)議為一次性終結處理協(xié)議。

九、本協(xié)議自甲乙雙方共七人簽字時生效。本協(xié)議一式七份，甲乙雙方每人各執(zhí)一份。

甲方：_____________。

乙方：_____________。

__________年______月______日。

意外死亡賠償調(diào)協(xié)議書范本篇三

甲方：

乙方：

乙方于xx年xx月xx日到甲方工地做臨時工，期間間斷性的在甲方工地工作。

乙方于xx年xx月xx日，在工地工作時由于自己操作不當，在工地上意外受傷，甲方將乙方送入醫(yī)院治療并已經(jīng)承擔其全部治療費用，現(xiàn)乙方已經(jīng)康復出院。由于沒有相關部門的認定，甲乙雙方本著自愿、公平合理、協(xié)商一致的原則，就補償協(xié)議如下：

第一、雙方完全理解本協(xié)議所涉事項的法律以及政策規(guī)定，雙方意思表示真實。

第二、甲方與乙方協(xié)商一致,就補償事宜達成一次性補償金共計人民幣xx元，此部分費用已經(jīng)包含了所有法律規(guī)定之應付費用。

第三、以上費用由甲方分兩次向乙方支付，具體支付方式為：

1、甲方在20xx年xx月xx日之前支付補償款xx元。

2、甲方在20xx年xx月底向乙方支付補償款xx元。

甲方支付款項之后，即視為甲方對于乙方在工地意外受傷所產(chǎn)生義務均已經(jīng)得到完全履行。

第四、乙方基于工地意外受傷所產(chǎn)生的各項權利已經(jīng)全部實現(xiàn)，乙方不再與甲方發(fā)生任何權利義務關系。乙方不得以任何理由、任何借口、任何形式向甲方主張任何權利。

第五、本協(xié)議一式兩份，具有同等法律效力。

第六、本協(xié)議自雙方簽字或蓋章之日起生效，不按照合同約定履行義務的一方將承擔賠付金額10%的違約責任。

第七、本協(xié)議簽訂地點：。基于本協(xié)議支付的爭議問題由協(xié)議簽訂地法院管轄。

第八、雙方若有其他未盡事項，通過協(xié)商或者補充協(xié)議解決。

甲方：

乙方：

日期：

意外死亡賠償調(diào)協(xié)議書范本篇四

身份證號碼：____，系的(親屬關系)。

李元浩，于20____年____月____日在工作時發(fā)生事故，經(jīng)全力搶救無效死亡。李元浩于____年____月____日出生，其供養(yǎng)親屬情況如下：

妻子：姓名____年齡____。

出生日期：____

家庭住址：____。

身份證號碼：________。

為妥善處理李元浩死亡的善后事宜，依據(jù)《中華人民共和國工傷保險條例》等有關法律法規(guī)，甲乙雙方就賠償問題在平等協(xié)商的基礎上，雙方本著互諒互讓的原則，經(jīng)協(xié)商達成協(xié)議如下：

一、甲方愿一次性賠償給乙方喪葬補助金，____元人民幣;。

二、甲方愿一次性補償乙方____元人民幣作為補助金;。

三、乙方在提出生活出現(xiàn)困難的情況下，經(jīng)甲乙雙方協(xié)商，甲方可支助李元浩長女完成學業(yè)。

四、乙方保證于20____年____月____日前對李元浩遺體進行火葬。

五、甲方履行義務后，乙方就此事保證不以任何形式、任何理由就李元浩死亡一事再向甲方要求其他任何費用。

六、甲方履行匯款義務后，此事的處理即告終結，乙方不得再以任何理由向甲方主張權利。以后因此事衍生的結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。

七、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。

八、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白本協(xié)議所涉及后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結果完全滿意。

九、本協(xié)議為一次性終結處理協(xié)議，協(xié)議簽訂后，雙方再無其他爭議。

十、本協(xié)議書一式二份，雙方各執(zhí)一份，經(jīng)雙方當事人簽字蓋章后生效。

甲方：____有限公司(蓋章)。

乙方：____(捺印)。

委托代理人：____。

日期：____

意外死亡賠償調(diào)協(xié)議書范本篇五

甲方：

乙方：

乙方xx年xx月xx日到甲方工作，乙方于xx年xx月xx日在甲方處工作時不慎受傷，后經(jīng)醫(yī)院診斷為傷殘。現(xiàn)已康復出院。

本著公平合理、協(xié)商一致的原則，就乙方主動要求與同甲方一事，根據(jù)《中華人民共和國合同法》、《中華人民共和國工傷保險條例》及xx省的有關法規(guī)、規(guī)章雙方協(xié)商達成協(xié)議內(nèi)容如下：

第三：乙方主動提出解除勞動關系并要求一次性解決賠償事宜；

第四：本協(xié)議生效后，雙方解除勞動關系；

第五：本協(xié)議生效后，乙方自愿放棄追究賠償差額權利；

第六：乙方自愿放棄基于雙方勞動關系發(fā)生及解除所產(chǎn)生的各項權利；

第七：乙方自愿放棄就雙方解除勞動關系后所享有仲裁、訴訟的權利；

第八：本協(xié)議一式兩份，雙方各持一份；

第九：本協(xié)議自雙方簽字或蓋章之日起生效。

甲方：

乙方：

日期：

意外死亡賠償調(diào)協(xié)議書范本篇六

二、乙方領取上述各項費用后，雙方勞動關系立刻解除;。

三、乙方領取上述各項費用后，乙方自愿放棄賠償差額權利;。

四、乙方自愿放棄基于雙方勞動關系發(fā)生及解除所產(chǎn)生的各項權利;。

五、本協(xié)議一式叁份，雙方各持一份，律師事務所留存一份備查，自雙方簽章之日起生效。

意外死亡賠償調(diào)協(xié)議書范本篇七

身份證號碼：______________________。

住址：______________________。

聯(lián)系電話：______________________。

乙方：______________________。

身份證號：______________________。

住址：______________________。

聯(lián)系電話：______________________。

經(jīng)雙方協(xié)商一致，現(xiàn)(甲方)與(乙方)就此事賠償事宜，本著平等、自愿、公平原則，經(jīng)友好協(xié)商，達成如下協(xié)議：

一、甲方愿一次性賠償乙方醫(yī)療費、誤工費、交通費、住宿費、精神撫慰金等合計元。

二、付款時間及辦法：

三、上述費用支付給乙方后，由乙方內(nèi)部自行安排分配和處理處分，其分配處理處分的方式及后果不再與甲方有任何關系。

四、甲方履行賠償義務后，乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償或者補償費用要求。

五、甲方履行賠償義務后，就此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再有任何權利和義務。以后因此次賠償事故的結果和因此事衍生的結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。

六、本協(xié)議簽訂后，雙方當事人應以此為據(jù)，全面切實履行本協(xié)議，不得以任何理由糾纏。如違約的，除由違約方賠償另一方因此造成的損失外，還應承擔違約金元。

七、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結果，是雙方真實意思表示，且公平合理。

八、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及的法律后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結算完全滿意。

九、本協(xié)議為一次性終結處理協(xié)議。

十、本協(xié)議一式二份，雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力，經(jīng)雙方簽字后生效。

意外死亡賠償調(diào)協(xié)議書范本篇八

實際施工負責人：?????。

乙方(死者配偶):姓名?,性別??,民族?,?年?月?日生,通信地址:??????.身份證號??????.

死者父親:。

死者母親:。

死者兒子:。

死者女兒:。

經(jīng)雙方自愿協(xié)商,達成如下協(xié)議:。

一、乙方承諾,是死者的全體被繼承人或接受全體被繼承人委托.有權處理死者的相關善后事宜。

二\甲方單位員工???，因工作原因于??年?月??日在廠區(qū)內(nèi)(或其他起點)受傷，經(jīng)搶救無效死亡。

三、甲方基于雇主責任和人道考慮，?年?月?日一次性向乙方支付各項經(jīng)濟補償賠償款共計人民幣??元，大寫???元.

四、乙方負責賠償款項在供養(yǎng)親屬間依法合理分配，如由此引發(fā)爭議，概由乙方負責，與甲方無關。

五\上述款項支付完畢后,雙方不再有任何勞動爭議,不得再以任何理由向?qū)Ψ街鲝埾嚓P權利.

六、本協(xié)議一式二份，雙方簽字蓋章后生效，甲方保存一份，乙方保存一份。

甲方：??????????乙方（死者父母\配偶\子女簽字）：

年?月?日????????年?月?日。

附：甲方營業(yè)執(zhí)照.乙方身份證、醫(yī)院診斷證明書、法醫(yī)鑒定書。(均為復印件),乙方不能當場簽字人員的授權委托書.

授權委托書。

委托人姓名(死者配偶)?……（寫明姓名等基本情況）。

死者父親:。

死者母親:。

死者兒子:。

死者女兒:。

受委托人姓名b……（寫明姓名等基本情況）。

現(xiàn)委托b???在我與????一案中，作為我們的委托代。

理人參加調(diào)解及簽訂”。

委托權限如下：

全權代理、特別授權代理。代為放棄、承認、變更調(diào)解請求、簽訂補償賠償協(xié)議書。領取補償賠償款項.

委托人：

年??月??日。

受托人：

年??月??日。

附：委托人、受托人身份證復印件。

意外死亡賠償調(diào)協(xié)議書范本篇九

xxx受雇在甲方船上務工，xx年七月x日不慎意外死亡。乙方系死者xxx的直系親屬。甲乙雙方就死者xxx的善后事宜經(jīng)協(xié)商一致，自愿達成條款如下：

六、本協(xié)議為一次性終結處理協(xié)議;。

七、本協(xié)議自甲乙雙方簽字后生效;。

本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方每人各執(zhí)一份。

甲方：乙方：

xxxx年x月x日。

范文如何寫?下面是小編給大家整理收集的范文，供大家閱讀參考。范文1甲方：xxx乙方：xxxxxx受雇在......

在現(xiàn)在社會，大家逐漸認識到協(xié)議書的重要性，簽訂協(xié)議書能夠較為有效的約束違約行為。什么樣的協(xié)議書才是有效的呢？下面是小編幫大家整理的......

有關在不斷進步的社會中，我們用到協(xié)議的地方越來越多，簽訂協(xié)議是解決糾紛的保障。大家知道協(xié)議的格式嗎？以下是小編為大家收集的有關，歡迎......

意外死亡賠償調(diào)協(xié)議書范本篇十

甲方：楊__(系受害人楊__父親)，男，漢族，__________年______月______日出生，住址河南省__市__鎮(zhèn)__村__，電話_____________。

甲方：張__(系受害人楊__母親)，女，漢族，__________年______月______日出生，住址河南省__市__鎮(zhèn)__村__，電話_____________。

乙方：石__(系被告人石__父親)，男，漢族，__________年______月______日出生，住址河北省__縣__鎮(zhèn)__村__，電話_____________。

鑒于被告人石__犯交通肇事罪一案給甲方造成了經(jīng)濟損失。目前一審庭審結束，甲、乙雙方經(jīng)協(xié)商就民事賠償部分達成以下和解協(xié)議：

一、石__就其交通肇事行為給甲方造成的精神痛苦和經(jīng)濟損失深表歉意，并致以最誠懇的.道歉，請求甲方予以諒解。

二、乙方作為被告人的父親，代其一次性向甲方支付死亡賠償金人民幣31萬元整，刑事附帶民事起訴書上請求賠償?shù)钠渌椖孔栽阜艞墸追讲辉傧蚴痏_及其家屬主張。

三、乙方在本協(xié)議簽訂之日起一次性付清上述賠償款項;賠償款項付清之日起，甲乙雙方不再存在任何經(jīng)濟糾紛，甲方不再追究被告人民事責任。

四、甲方自愿向北京市大興區(qū)人民法院表達如下觀點：甲方作為本案被害人父母，自愿接受被告人石__及其父母的道歉和賠償，對石__的犯罪行為完全予以諒解，自愿不再追究石__的刑事責任，請求法院給予石去鵬改過自新的機會，對被告人石__予以輕判。

五、本協(xié)議一式叁份，甲乙雙方各執(zhí)一份，呈交北京市大興區(qū)人民法院一份。

甲方：_____________。

乙方：_____________。

__________年______月______日。

意外死亡賠償調(diào)協(xié)議書范本篇十一

協(xié)議雙方：

甲方：

乙方：

甲、乙雙方經(jīng)協(xié)商一致，達成以下協(xié)議：

一、因家屬來滬料理后事的車旅費、住宿費以及在處理死者火化前的生活費，由甲方承擔。

二、發(fā)生在上海期間的喪葬費由甲方承擔。

三、以上第一、二條款項由甲方按乙方提供的支付憑證，按實結算。

四、甲方一次性向乙方支付因死亡的賠償金，計人民幣×萬元。

五、以上第四條款的賠償金，由甲方最遲于________年____月____日存于在銀行開立的存款賬戶內(nèi)。在甲方向名下存款賬戶存人該賠償款時，乙方應向甲方出具收款收據(jù)。

六、雙方約定，在甲方履行了上述全部款項賠付義務后，乙方不再以其他任何理由向甲方再行賠償和補償要求。

七、本協(xié)議一式三份，甲、乙方各持一份。上海市公證處備查一份。本協(xié)議自雙方簽字之日起成立。

八、本協(xié)議在履行期間發(fā)生爭議，自行不能協(xié)商解決的，由上海市人民法院管轄。

甲方：________。

乙方：________。

簽訂日期：________年____月____日

簽訂地點：