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免責(zé)協(xié)議書保姆怎么寫篇一

根據(jù)《中華人民共和國合同法》等有關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方本著平等、自愿的'原則就乙方為甲方提供保姆服務(wù)有關(guān)事宜，達(dá)成如下協(xié)議：

1、看護(hù)小孩；

2、清洗小孩衣物；

3、家務(wù)（室內(nèi)保潔）。

1、每天_______時_______分至_______時_______分。

2、乙方每月可休息_____天，具體休息時間雙方臨時商定。

1、服務(wù)費用為______元/月，甲方于每__________月__________日前支付給乙方。

2、因特殊情況，乙方需要加班（指晚上留宿），則甲方須每晚另行支付___元加班費。

1、甲方有權(quán)要求乙方按照上述服務(wù)內(nèi)容提供服務(wù)；

2、甲方發(fā)現(xiàn)乙方患有疾病等不適合繼續(xù)看護(hù)小孩的情形，有權(quán)隨時解除合同；

3、甲方有義務(wù)按時支付服務(wù)費用。

1、乙方有權(quán)利要求甲方按時支付服務(wù)費用；

2、乙方有權(quán)利要求甲方為其工作提供必備設(shè)備或條件；

3、乙方須自覺履行上述服務(wù)項目，細(xì)心照顧小孩；

5、乙方如遇親友生病等急事，需臨時離開時，應(yīng)征得甲方同意；

6、乙方工作期間，如因其過錯造成甲方及其家人的人身傷害或財產(chǎn)損毀，應(yīng)付賠償責(zé)任；

7、乙方如欲解除合同，則需提前___天通知甲方，乙方不得擅自不辭而別，否則，甲方將追究其違約責(zé)任。

8、乙方在非工作時間（包括上下班在途時間）所發(fā)生的事故，由其自己解決，甲方不承擔(dān)任何責(zé)任。

1、本合同自雙方簽字時生效。

2、本合同一式兩份，雙方各執(zhí)一份。

免責(zé)協(xié)議書保姆怎么寫篇二

籍貫：_________。

乙方：_________身份證號：_________。

籍貫：_________。

經(jīng)甲乙雙方近日協(xié)定，甲方聘請乙方為私家保姆，從事甲方孩子（_________）看護(hù)工作，為更好地維護(hù)雙方權(quán)益，避免產(chǎn)生不必要糾紛，特簽定本協(xié)議，具體如下：

一、甲方聘請乙方為私家保姆，主要從事甲方孩子（_________）看護(hù)工作，雙方應(yīng)以誠相待，相互說明有關(guān)必要信息，不得做假欺騙。

請假被扣除的工資待遇及加班工資待遇在乙方工資發(fā)放時統(tǒng)一增減；乙方工作地點在甲方住所。

三、工資待遇：甲方按月支付乙方工資，每月****元整，甲方可視乙方工作質(zhì)量適當(dāng)調(diào)整工資，此外，中秋節(jié)、春節(jié)發(fā)放節(jié)日福利；甲方負(fù)責(zé)為乙方提供午餐或午餐費用。

四、乙方應(yīng)保證甲方孩子安全、健康、飲食與用品衛(wèi)生，不得打罵孩子，不得引導(dǎo)孩子做不利于身心健康發(fā)展行為。

五、乙方在工作期間應(yīng)愛護(hù)甲方物品，不浪費資源，不亂拿亂放，保持室內(nèi)環(huán)境衛(wèi)生。

六、乙方在工作期間不得在甲方住所接待賓朋或從事賭博、嬉戲等娛樂活動。

七、乙方在保證甲方孩子健康、安全的前提下，可適時帶孩子外出活動。

八、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方簽字后各執(zhí)一份，協(xié)議自20xx年月日起生效，至20xx年月日終止。

甲方簽字：_________。

乙方簽字：_________。

___年___月___日。

免責(zé)協(xié)議書保姆怎么寫篇三

為了更好地規(guī)范雇主與保姆的.權(quán)益和義務(wù)，以人為本，使雙方在約定的框架協(xié)議里履行好職責(zé)，特制定本合同。

雇主為甲方：保姆為乙方：

一、乙方服務(wù)內(nèi)容：

1、買菜做飯，同吃同睡，提供生活用水。

2、打掃衛(wèi)生，洗曬衣物，幫助換衣洗澡，積極創(chuàng)造舒適健康環(huán)境。

3、疾病護(hù)理，照顧戶外運動，切實注意人身安全。

4、切實關(guān)注老人健康安全，及時電話聯(lián)系就醫(yī)。

5、乙方履行合同期必須一年。(從。

6、態(tài)度熱情，服務(wù)周到，尊老愛物。

二、甲方提供待遇。

1、每月初提供兩人固定伙食費元(電、煤除外)。

2、第二個月末結(jié)算前一個月工資元。

3、平時短暫離開必須請假，當(dāng)日按時返回，如若逾期按日扣工資。

4、尊重保姆、禮貌待人、和諧共處。

5、如乙方違反本條例中的任何一條，甲方有權(quán)扣工資或終止合同。

6、如雙方滿意，可繼續(xù)續(xù)聘。電話：

本合同一式兩份，簽字生效。

甲方(公章)：_________乙方(公章)：_________。

免責(zé)協(xié)議書保姆怎么寫篇四

根據(jù)公平、公正、平等、自愿的原則，就__方（雇主）聘用乙方（保姆）工作達(dá)成如下協(xié)議（一下__乙雙方分辨用雇主與保姆代替）：

一、服務(wù)內(nèi)容：

1、看護(hù)小孩（早晚）；

2、清洗小孩衣物；

3、家務(wù)。

二、服務(wù)費用：

1、服務(wù)費用為3500元/月。節(jié)假日如不休息，另行支付加班費100元/日。

三、雇主責(zé)任。

1、試用期第一個月__按____方式支付。并月結(jié)算給保姆；試用期間雙方都有權(quán)提出不做或不要，雇主要結(jié)算__給保姆，保姆要交還雇主物品。

2、試用期過后，第二個月__按____方式結(jié)算給保姆；第二個月開始保姆要離職須提前30天辭職，雇主要在30天之內(nèi)同意保姆離職及結(jié)清__。同時保姆要交還雇主物品。沒有辭職或辭職期內(nèi)保姆不能自動離職，否則雇主有權(quán)扣除保姆__。

3、雇主有權(quán)拒絕、制約保姆在住宅從事與家政服務(wù)無關(guān)的活動。

4、雇主有權(quán)以合法方式追究保姆因其責(zé)任造成損失的經(jīng)濟責(zé)任和法律責(zé)任。

5、雇主應(yīng)尊重保姆的人格和勞動權(quán)利，不得歧視__待保姆。

6、雇主應(yīng)對初次上崗的保姆具體說明家政服務(wù)要求和指導(dǎo)工作，妥善保管好家中的現(xiàn)金和貴重物品，以免發(fā)生糾紛。

7、雇主每月安排保姆四天休息時間（必須在星期六或日）；節(jié)假日雙方協(xié)商友好確定。

8、雇主每月按時結(jié)算__給保姆（7—10天內(nèi)），不得克扣保姆的__。

9、雇主發(fā)現(xiàn)保姆患有疾病等不適合繼續(xù)看護(hù)小孩的情況，有權(quán)隨時解除合同。

1、保姆提供本人正確有效__復(fù)印件、戶口本復(fù)印件各一份；個人聯(lián)系電話及家庭聯(lián)系方式給雇主。

2、保姆有權(quán)利要求雇主按時支付費用。

3、保姆須自覺履行服務(wù)項目，細(xì)心照顧小孩。

4、保姆如欲解除合同，則需提前30天通知雇主，保姆不得擅自不辭而別，否則，雇主將追究其違約責(zé)任。

5、保姆在服務(wù)工作期間應(yīng)尊重雇主的'生活習(xí)慣，服從雇主的指導(dǎo)工作，認(rèn)真負(fù)責(zé)做好雇主所安排上崗的工作事務(wù)。因保姆工作失誤給雇主造成損失，保姆應(yīng)作出相應(yīng)賠償。

6、保姆在工作期間須外出，應(yīng)通知雇主；要休假，應(yīng)提前通知雇主；雙方協(xié)商友好確定。

7、勤儉持家，節(jié)約用水用電，注意用氣用電安全。盡快努力適應(yīng)雇主生活飲食習(xí)慣和作息時間。

8、保姆如遇親友生病等急事，需臨時離開時，應(yīng)征得雇主同意。

9、不得帶外人進(jìn)入雇主家庭。不得隨意翻動雇主私人物品。

10、保姆在非工作時間所發(fā)生的事故，由其自己解決，雇主不承擔(dān)任何責(zé)任。

三、本協(xié)議一式二份，并具法律效力。

四、本協(xié)議自簽約之日起生效。

__方（雇主）：（簽名）。

乙方（保姆）：（簽名）。

_____年_____月_____日。

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免責(zé)協(xié)議書保姆怎么寫篇五

甲方(簽名)：

法定代表人：

住所：

聯(lián)系電話：

統(tǒng)一社會信用代碼：

乙方(簽名)：

住所：

聯(lián)系電話：

身份證號碼：

根據(jù)公平、公正、平等、自愿的原則，就甲方聘用乙方(保姆)工作達(dá)成如下協(xié)議：

1、試用期第一個月工資按人民幣：元（大寫）/月結(jié)算給乙方。

試用期間雙方都有權(quán)提出不做或不要，甲方要結(jié)算工資給乙方及乙方要交還甲方物品。

2、試用期過后，第二個月工資按人民幣：元（大寫）/月結(jié)算給乙方。

第二個月開始乙方要離職須提前天辭職，甲方要在天之內(nèi)同意乙方離職及結(jié)清工資。同時乙方要交還甲方物品。沒有辭職或辭職期內(nèi)乙方不能自動離職，否則甲方有權(quán)扣除乙方工資。

3、乙方在甲方處工作滿一年，甲方給付乙方獎金(人民幣元，大寫)。

4、甲方有權(quán)拒絕、制約乙方在住宅從事與家政服務(wù)無關(guān)的活動。

5、甲方有權(quán)以合法方式追究乙方因其責(zé)任造成損失的經(jīng)濟責(zé)任和法律責(zé)任。

6、甲方應(yīng)尊重乙方的人格和勞動權(quán)利，不得歧視虐待乙方。

7、甲方應(yīng)對初次上崗的乙方具體說明家政服務(wù)要求和指導(dǎo)工作，妥善保管好家中的現(xiàn)金和貴重物品，以免發(fā)生糾紛。

8、甲方每月安排乙方二天休息時間(必須在星期六或日；節(jié)假日雙方協(xié)商友好確定。

9、甲方每月按時結(jié)算工資給乙方(-天內(nèi))，不得克扣乙方的工資。

1、乙方提供本人正確有效身份證復(fù)印件、戶口本復(fù)印件各一份；個人聯(lián)系電話及家庭聯(lián)系方式給甲方。

2、乙方在服務(wù)工作期間應(yīng)尊重甲方的生活習(xí)慣，服從甲方的指導(dǎo)工作，認(rèn)真負(fù)責(zé)做好甲方所安排上崗的'工作事務(wù)。因乙方工作失誤給甲方造成損失，乙方應(yīng)作出相應(yīng)賠償。

3、乙方在工作期間須外出，應(yīng)通知甲方；要休假，應(yīng)提前通知甲方；雙方協(xié)商友好確定。

4、勤儉持家，節(jié)約用水用電，注意用氣用電安全。盡快努力適應(yīng)甲方生活飲食習(xí)慣和作息時間；不能用甲方家電話打長途電話及每月電話時間合計(市內(nèi))不能超過分鐘。

5、不得帶外人進(jìn)入甲方家庭。不得隨意翻動甲方私人物品。

本協(xié)議一式二份，并具法律效力。

1、本協(xié)議的制定、解釋及其在執(zhí)行過程中出現(xiàn)的、或與本協(xié)議有關(guān)的糾紛之解決，受中華人民共和國現(xiàn)行有效的法律的約束。

2、本合同在履行過程中發(fā)生的爭議，由雙方當(dāng)事人協(xié)商解決，也可由有關(guān)部門調(diào)解；協(xié)商或調(diào)解不成的，按下列第____種方式解決（只能選擇一種）：

（1）提交仲裁委員會仲裁；

（2）依法向人民法院起訴。

本協(xié)議自簽約之日起生效。

甲方：(簽名)

乙方：(簽名)

家庭地址：

家庭地址：

聯(lián)系電話：

聯(lián)系電話：

簽約日期：

簽約日期：

免責(zé)協(xié)議書保姆怎么寫篇六

甲方(雇傭方)：國籍：護(hù)照號碼:。

乙方(被雇傭方)：國籍：身份證號碼:。

應(yīng)甲方需求，乙方申請，雙方子女同意，__領(lǐng)導(dǎo)為見證人，乙方承諾為甲方提供家政服務(wù)。為了明確雙方權(quán)利義務(wù)，本著平等自愿的原則，特訂立如下合同，供雙方共同遵守。

1、甲方有權(quán)要求乙方提供做飯、洗衣、打掃衛(wèi)生、接送小孩上學(xué)以及適當(dāng)?shù)膽敉鈩趧拥葹閮?nèi)容的家庭服務(wù)工作。

2、向乙方提供與甲方家庭成員基本相同的食宿，提供工作所需的工具及護(hù)具。

3、平等待人，尊重乙方的人格和勞動，在工作上給予熱情指導(dǎo)，不準(zhǔn)虐待。

4、按月付給乙方工資元，不得拖欠克扣。

5、甲方認(rèn)為乙方不適合或不能勝任保姆工作，有權(quán)終止合同。

1、合同期內(nèi)乙方自愿居住在甲方家中，乙方需完成甲方家中的日常家務(wù)，如做飯、洗衣、打掃衛(wèi)生、照看小孩以及適當(dāng)?shù)膽敉鈩趧拥?，每月工作時間不得少于25天，乙方如需休假應(yīng)提前與甲方協(xié)商，得到同意后方可離開。

2、熱心工作，文明服務(wù)，遵守公共道德和國家法律、法規(guī)。

3、甲乙雙方按照雇傭與被雇傭的關(guān)系，由甲方每月付給乙方報酬___元整，乙方的食宿費由甲方承擔(dān)，乙方的其它開支自理。

4、乙方在被雇傭期間應(yīng)有良好的身體狀況，如果出現(xiàn)重大病癥不能勝任工作時，甲方有權(quán)解除合同。

5、甲方的所有財物歸甲方所有，乙方不得有違法侵占行為，不能隨意將他人帶入家中，或帶入家中居住。

6、乙方在工作過程中因個人技術(shù)出現(xiàn)的一切問題由乙方自己負(fù)責(zé)，因工作失誤造成的損失與甲方無關(guān)。未經(jīng)甲方允許私自外出或違反上述規(guī)定，發(fā)生問題和事故責(zé)任自負(fù)。

7、無論何種原因，當(dāng)合同終止后乙方應(yīng)立即離開甲方家中，不得滯留和將甲方信息透露給其他人。

8、乙方合法權(quán)益受到侵害，有權(quán)向有關(guān)部門提出申訴，直至向司法部門控告。

9、乙方承諾在合同有效期間或終止后，不得將所知悉甲方的任何信息披露給其他人員，包括乙方家中成員和朋友等。否則甲方有權(quán)向乙方主張權(quán)利和解除合同，造成損失的由乙方賠償損失，構(gòu)成犯罪的移交司法機關(guān)處理。

本合同書三年一簽，自簽字之后三年內(nèi)有效，到期后經(jīng)雙方同意可續(xù)簽。

甲方(簽字)：

乙方(簽字)：

20__年月日。

免責(zé)協(xié)議書保姆怎么寫篇七

甲方因家庭需要，雇傭乙方為家庭保姆，經(jīng)雙方協(xié)商，特簽訂本協(xié)議。

第一條服務(wù)職責(zé)。甲方雇傭乙方照顧甲方患病的妻子。

第二條協(xié)議期限。從_____年___月___日起至患者生命終止。其中試用期限為___個月，至_____年___月___日止。

第三條甲方的基本權(quán)利義務(wù)。

一、保護(hù)乙方的人身安全，為乙方提供食宿。

二、由于甲方責(zé)任造成乙方的人身財產(chǎn)損失的一切后果由甲方承擔(dān)。

三、按規(guī)定付給乙方工資。

四、有權(quán)監(jiān)督乙方履行本協(xié)議規(guī)定的義務(wù)情況。

第四條乙方的基本權(quán)利義務(wù)。

一、遵守甲方規(guī)定的制度。

二、按照甲方規(guī)定的條件照顧病人：

1、全天24小時照顧病人，并負(fù)責(zé)包括乙方在內(nèi)的1日3餐(不負(fù)責(zé)買米、買菜)。

2、幫助病人洗澡、洗衣服。天氣好時，每日進(jìn)行一至二次的戶外活動。如因保姆的疏忽使病人摔倒而產(chǎn)生的一切后果由保姆負(fù)責(zé)。

3、有權(quán)按協(xié)議規(guī)定如月、如數(shù)拿到工資。

4、由于乙方責(zé)任造成甲方人身、財產(chǎn)安全損失，一切責(zé)任由乙方負(fù)責(zé)。

第五條工資待遇。

試用期內(nèi)，每月工資_____元;試用期滿，每月工資_____元。

第六條付資方式和期限。

按月給付，每月_____日付資，前后不超過_____天，乙方收到工資后，簽字為據(jù)。

第七條工作時間。

乙每周_____天工作制，周_____休息。

第八條協(xié)議的變更和解除。

協(xié)議生效后，甲乙雙方無正當(dāng)理由不得提前解除協(xié)議。任何一方解除協(xié)議，須提前_____天通知對方，方能解除協(xié)議。

第九條本協(xié)議在執(zhí)行中發(fā)生爭議，由雙方協(xié)商解決，協(xié)商不成，可由仲裁機關(guān)或法院判決。

第十條本協(xié)議一式二份，甲乙雙方各執(zhí)一份。本協(xié)議自雙方簽字之日起生效。

甲方(簽名)：________________。

_________年____月____日。

乙方(簽名)：_________________。

_________年____月____日。

免責(zé)協(xié)議書保姆怎么寫篇八

甲方：（簽名）

乙方：（簽名）

根據(jù)公平、公正、平等、自愿的原則，就甲方聘用乙方（保姆）工作達(dá)成如下協(xié)議：

1、試用期第一個月工資按人民幣：

元/月結(jié)算給乙方；試用期間雙方都有權(quán)提出不做或不要，甲方要結(jié)算工資給乙方及乙方要交還甲方物品。

2、試用期過后，第二個月工資按人民幣：

元/月結(jié)算給乙方；第二個月開始乙方要離職須提前30天辭職，甲方要在30天之內(nèi)同意乙方離職及結(jié)清工資。同時乙方要交還甲方物品。沒有辭職或辭職期內(nèi)乙方不能自動離職，否則甲方有權(quán)扣除乙方工資。

3、乙方在甲方處工作滿一年，甲方給付乙方獎金（人民幣元）

4、甲方有權(quán)拒絕、制約乙方在住宅從事與家政服務(wù)無關(guān)的活動。

5、甲方有權(quán)以合法方式追究乙方因其責(zé)任造成損失的經(jīng)濟責(zé)任和法律責(zé)任。

6、甲方應(yīng)尊重乙方的人格和勞動權(quán)利，不得歧視虐待乙方。

7、甲方應(yīng)對初次上崗的乙方具體說明家政服務(wù)要求和指導(dǎo)工作，妥善保管好家中的現(xiàn)金和貴重物品，以免發(fā)生糾紛。

8、甲方每月安排乙方二天休息時間（必須在星期六或日）；節(jié)假日雙方協(xié)商友好確定。

9、甲方每月按時結(jié)算工資給乙方（7—10天內(nèi)）不得克扣乙方的工資。

1、乙方提供本人正確有效身份證復(fù)印件、戶口本復(fù)印件各一份；個人聯(lián)系電話及家庭聯(lián)系方式給甲方。

2、乙方在服務(wù)工作期間應(yīng)尊重甲方的生活習(xí)慣，服從甲方的指導(dǎo)工作，認(rèn)真負(fù)責(zé)做好甲方所安排上崗的工作事務(wù)。因乙方工作失誤給甲方造成損失，乙方應(yīng)作出相應(yīng)賠償。

3、乙方在工作期間須外出，應(yīng)通知甲方；要休假，應(yīng)提前通知甲方；雙方協(xié)商友好確定。

4、勤儉持家，節(jié)約用水用電，注意用氣用電安全。盡快努力適應(yīng)甲方生活飲食習(xí)慣和作息時間；不能用甲方家電話打長途電話及每月電話時間合計（市內(nèi)）不能超過80分鐘。

5、不得帶外人進(jìn)入甲方家庭。不得隨意翻動甲方私人物品。

甲方：（簽名）乙方：（簽名）

家庭地址：家庭地址：

聯(lián)系電話：聯(lián)系電話：

簽約日期：簽約日期：

免責(zé)協(xié)議書保姆怎么寫篇九

經(jīng)就雙方協(xié)商同意簽訂如下協(xié)議，各方應(yīng)嚴(yán)格遵守。

第一條：乙方為甲方提供以下服務(wù)：

侍候月子：產(chǎn)婦：

1、產(chǎn)婦的護(hù)理（生理、心理）;。

2、營養(yǎng)膳食；

3、衛(wèi)生清洗；

5.觀察黃疸；

6.臍帶護(hù)理；

7.奶瓶消毒；

8.衣服清洗。

時間：自________年________月________日至________年________月________日止。

費用及工資：甲方付乙方工資________元/月.。

從簽訂協(xié)議時生效，違約方應(yīng)賠償對方違約金________，違約金金額為月工資的10%。

第二條：乙方服務(wù)條件：

1、月嫂每月服務(wù)時間為26天，超出天數(shù)另增加工資，月工資的天平均數(shù)。

2、月嫂服務(wù)期間遇上國家規(guī)定的假日應(yīng)為其放假（工資照付為一倍工資）或照常上班但支付天平均工資的兩倍。

第三條：履約期雙方要相互理解，密切配合，認(rèn)真履行各自的權(quán)利義務(wù)，遵守相互約定的.事項。

第四條：雙持有效證件簽訂協(xié)議。協(xié)議運行期以30天為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行簽署和結(jié)算。

第五條：雙不得干涉非服務(wù)時間的合法行為。甲方應(yīng)保證乙方每月休息4天，是否安排串休雙方協(xié)商。

第六條：本協(xié)議出現(xiàn)不可抗拒的因素造成無法履行協(xié)議的，各方均不負(fù)違約責(zé)任。本協(xié)議一式兩份。雙方各執(zhí)一份。

乙方簽字：________電話：________。

丙方簽字：________電話：________。

簽約日期：________年________月________日

免責(zé)協(xié)議書保姆怎么寫篇十

根據(jù)《中華人民共和國合同法》等有關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方本著平等、自愿的原則就乙方為甲方提供保姆服務(wù)有關(guān)事宜，達(dá)成如下協(xié)議：

一、服務(wù)內(nèi)容。

1.看護(hù)小孩；

2.清洗小孩衣物；

3.家務(wù)（室內(nèi)保潔）。

二、服務(wù)時間。

1.每天時分至?xí)r分。

2.乙方每月可休息天，具體休息時間雙方臨時商定。

三、服務(wù)費用。

1.服務(wù)費用為1000元/月，甲方于每月。

2.因特殊情況，乙方需要加班（指晚上留宿），則甲方須每晚另行支付20元加班費。

四、甲方權(quán)利和義務(wù)。

1.甲方有權(quán)要求乙方按照上述服務(wù)內(nèi)容提供服務(wù)；

2.甲方發(fā)現(xiàn)乙方患有疾病等不適合繼續(xù)看護(hù)小孩的情形，有權(quán)隨時解除合同；

3.甲方有義務(wù)按時支付服務(wù)費用。

五、乙方權(quán)利和義務(wù)。

1.乙方有權(quán)利要求甲方按時支付服務(wù)費用；

2.乙方有權(quán)利要求甲方為其工作提供必備設(shè)備或條件；

3.乙方須自覺履行上述服務(wù)項目，細(xì)心照顧小孩；

5.乙方如遇親友生病等急事，需臨時離開時，應(yīng)征得甲方同意；

7.乙方如欲解除合同，則需提前30天通知甲方，乙方不得擅自不辭而別，否則，甲方將追究其違約責(zé)任。

8.乙方在非工作時間（包括上下班在途時間）所發(fā)生的事故，由其自己解決，甲方不承擔(dān)任何責(zé)任。

六、合同的生效。

1.本合同自雙方簽字后生效。

2.本合同一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。

甲方：_________（簽字）乙方：_________（簽字）。

___年___月___日___年___月___日。

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