總結可以幫助我們更好地發(fā)現(xiàn)問題、改進方法，提高工作效率?？偨Y的內(nèi)容要具體、明確，避免空泛和概念不清的描述。小編為大家整理了一些總結的例子，希望能夠幫助大家寫出更好的總結。

住院人還款協(xié)議書通用篇一

尊敬的病友：

您好！首先感謝您入住我院接受治療，我們將竭誠為您提供優(yōu)質的服務。在住院期間，請你不要隨意離開醫(yī)院。醫(yī)患關系屬于醫(yī)療服務合同關系，自病人辦理住院手續(xù)交納住院治療費押金后，該醫(yī)療服務合同關系便告成立。但是住院病人管理制度并不能強制病人住院。如果住院病人堅持離院外出，屬于違約的行為，由此產(chǎn)生的一切后果將由住院病人自己承擔。

甲方：

乙方：xx床號：xx住院號：xx聯(lián)系電話：

乙方因有特殊情況需要親自離院處理，由于乙方住院期間是醫(yī)療服務合同履行期間，乙方離開醫(yī)院后甲方無法及時觀察乙方的病情變化并根據(jù)具體病情進行診療活動，醫(yī)療服務合同的最終目的無法實現(xiàn)，一般情況下按規(guī)定乙方不能離開醫(yī)院。

甲方現(xiàn)得到乙方的請假要求，再次向乙方告知病情及風險，強烈要求患者留院觀察。

乙方已知道醫(yī)生的建議，但仍堅持離院，并且知道自己有選擇離院的權利和自由。

鑒此，本著自愿、合法原則，甲乙雙方達成如下協(xié)議：

1、乙方離開醫(yī)院時間從xx年xx月xx日xx時xx分至xx年xx月xx日xx時xx分,離院期間醫(yī)療服務合同履行中止。在乙方按約定期間返回醫(yī)院向值班人員報告并簽字之時，醫(yī)療服務合同自動恢復履行。

2、離院期間如發(fā)生病情變化，乙方應按就近搶救原則向120求救或到就近醫(yī)療機構求救，同時向甲方報告。

3、乙方保證離院期間都有家屬或監(jiān)護人進行陪同。

4、甲方根據(jù)乙方離院前的病情發(fā)放相應的藥物并下醫(yī)囑，乙方保證遵甲方醫(yī)囑和按時服藥。

5、乙方因離開醫(yī)院后出現(xiàn)病情變化導致的不良后果和意外事故等法律責任由乙方及其家屬（或監(jiān)護人）承擔。

6、此協(xié)議自雙方簽字后發(fā)生法律效力。

甲方：xx醫(yī)生簽名：

年xx月xx日xx時xx分。

乙方（病人或監(jiān)護人簽名）：xx與患者關系：xx年xx月xx日xx時xx分xx。

病人返回時間：xx年xx月xx日xx時xx分。

值班醫(yī)生或護士簽名：xx年xx月xx日xx時xx分。

病人或監(jiān)護人簽名：xx年xx月xx日xx時xx分。

住院人還款協(xié)議書通用篇二

患者：_____床號：_____家庭地址：_____聯(lián)系電話：

由于患者住院期間是醫(yī)療服務合同履行期間，原則上按規(guī)定患者是不能離開醫(yī)院的，如確因有特殊情況需要離院的，應理解離開醫(yī)院后將無法及時觀察病情變化及根據(jù)具體病情變化進行診療活動，無法實現(xiàn)醫(yī)療服務合同的最終目的。

醫(yī)院現(xiàn)收到患者的請假要求，已再次向患者告知病情及風險，并強調按醫(yī)療常規(guī)應住院觀察?；颊咭亚宄斫忉t(yī)生的建議，但仍堅持離院，且知道自己離院應承擔的責任及后果。

鑒此，本著自愿、合法原則，醫(yī)患雙方達成如下協(xié)議：

1、患者離開醫(yī)院時間從_____年_____月_____日_____時_____分至返回醫(yī)院或辦理出院時止。離院期間醫(yī)療服務合同履行中止。在患者返回醫(yī)院向值班人員報告并簽字之時起，醫(yī)療服務合同自動恢復履行。未按時返院的，視為患者辦理自動出院。

2、離院期間如發(fā)生病情變化，患者應按就近搶救原則向120求救或到就近醫(yī)療機構求救，同時向醫(yī)院報告。

3、患者保證離院期間都有家屬或監(jiān)護人進行陪同。

4、醫(yī)院根據(jù)患者離院前的醫(yī)囑發(fā)放相應的藥物或診療建議，患者保證遵醫(yī)院醫(yī)囑和按時服藥。

5、患者因離開醫(yī)院后出現(xiàn)病情變化導致的不良后果和意外事故等法律責任由患者及其家屬（或監(jiān)護人）承擔。

6、患者因離開醫(yī)院而無法享受公費或醫(yī)保_____相關待遇的，由患者及其家屬（或監(jiān)護人）承擔。

7、此協(xié)議自雙方簽字后發(fā)生法律效力。

以上內(nèi)容患者已充分知曉。

值班醫(yī)生或護士簽名：_____年_____月_____日_____時分。

患者返院時間：_____年_____月_____日_____分。

患者或監(jiān)護人簽名_____年_____月_____日_____時_____分。

住院人還款協(xié)議書通用篇三

患者：_____床號：_____家庭地址：_____聯(lián)系電話：

由于患者住院期間是醫(yī)療服務合同履行期間，原則上按規(guī)定患者是不能離開醫(yī)院的，如確因有特殊情況需要離院的，應理解離開醫(yī)院后將無法及時觀察病情變化及根據(jù)具體病情變化進行診療活動，無法實現(xiàn)醫(yī)療服務合同的最終目的。

醫(yī)院現(xiàn)收到患者的請假要求，已再次向患者告知病情及風險，并強調按醫(yī)療常規(guī)應住院觀察。患者已清楚理解醫(yī)生的建議，但仍堅持離院，且知道自己離院應承擔的責任及后果。

鑒此，本著自愿、合法原則，醫(yī)患雙方達成如下協(xié)議：

1、患者離開醫(yī)院時間從_____年_____月_____日_____時_____分至返回醫(yī)院或辦理出院時止。離院期間醫(yī)療服務合同履行中止。在患者返回醫(yī)院向值班人員報告并簽字之時起，醫(yī)療服務合同自動恢復履行。未按時返院的，視為患者辦理自動出院。

2、離院期間如發(fā)生病情變化，患者應按就近搶救原則向120求救或到就近醫(yī)療機構求救，同時向醫(yī)院報告。

3、患者保證離院期間都有家屬或監(jiān)護人進行陪同。

4、醫(yī)院根據(jù)患者離院前的醫(yī)囑發(fā)放相應的藥物或診療建議，患者保證遵醫(yī)院醫(yī)囑和按時服藥。

5、患者因離開醫(yī)院后出現(xiàn)病情變化導致的不良后果和意外事故等法律責任由患者及其家屬（或監(jiān)護人）承擔。

6、患者因離開醫(yī)院而無法享受公費或醫(yī)保_____相關待遇的，由患者及其家屬（或監(jiān)護人）承擔。

7、此協(xié)議自雙方簽字后發(fā)生法律效力。

以上內(nèi)容患者已充分知曉。

值班醫(yī)生或護士簽名：_____年_____月_____日_____時分

患者返院時間：_____年_____月_____日_____分

值班醫(yī)生或護士簽名：_____年_____月_____日_____時_____分

患者或監(jiān)護人簽名_____年_____月_____日_____時_____分

住院人還款協(xié)議書通用篇四

在充滿活力，日益開放的今天，協(xié)議書使用的情況越來越多，簽訂協(xié)議書是提高經(jīng)濟效益的手段。相信很多朋友都對擬協(xié)議書感到非?？鄲腊桑旅媸切【帋痛蠹艺淼霓r(nóng)村居民住院醫(yī)療保障基金委托管理協(xié)議書，供大家參考借鑒，希望可以幫助到有需要的朋友。

甲方：__________________縣市區(qū)人民政府

一、甲方委托乙方管理農(nóng)村居民住院醫(yī)療保障基金，乙方同意接受甲方委托。對甲方組織的參保率達到________%以上的鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道，乙方同意接受該鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道保障基金的管理，否則乙方可以不予受理。

二、乙方為農(nóng)村居民住院醫(yī)療保障基金建立專門帳戶，?？顚Ｓ?，當年所收的保障基金扣除支付的保障補償金后，余額轉入下一年度。

三、甲方應在《農(nóng)村居民住院醫(yī)療保障基金實施細則》確定的保障基金收取入庫日前，將當期應收的保障基金全部劃入乙方保障基金專戶，以確保乙方對保障補償金的支付。

四、乙方按甲方制訂的《農(nóng)村居民住院醫(yī)療保障基金實施細則》所規(guī)定的醫(yī)療服務范圍及補償標準對參保農(nóng)民的醫(yī)療費用進行支付管理，并建立系統(tǒng)的管理制度，控制不合理開支，確保醫(yī)療補償?shù)墓?、公正、合理、透明?/p>

五、乙方應定期（ ）將保障基金的收支、補償情況向甲方匯報，對經(jīng)營中遇到的問題也應及時向甲方報告，以便甲方及時處理。如果出現(xiàn)保障基金的支付超過已劃入乙方保障基金專戶總額的'________%時，為了保障參保農(nóng)民的利益，乙方應及時向甲方通報，以便甲方籌集資金或采取其他措施。如當年度發(fā)生虧損的，先由乙方墊付虧損額，如第二年度有結余的，先從結余中扣回墊付款，如連續(xù)二年發(fā)生虧損，則必須先由甲方在第三年度的第一個月彌補前二年的虧損額，否則乙方有權要求終止本協(xié)議，并要求賠償損失。

八、乙方應加強財務管理，從嚴控制費用開支。雙方可根據(jù)以往年度的費用支出情況，對第二年及以后各年的費用提取標準加以調整。

九、甲、乙雙方應認真履行本協(xié)議條款，如一方違反本協(xié)議約定，另一方有權提出終止協(xié)議，并要求對方賠償損失。

十、本協(xié)議未盡事宜，雙方另行協(xié)商、簽訂補充協(xié)議，補充協(xié)議與本協(xié)議具同等效力。

十一、本協(xié)議履行中如發(fā)生爭議，雙方應本著實事求是的原則友好協(xié)商，協(xié)商不成，通過訴訟途徑解決。

十二、本協(xié)議有效期為________年，從_________至_______止。

十三、本協(xié)議一式四份，雙方各執(zhí)兩份，每份協(xié)議具有同等法律效力。

甲方：（蓋章）________________

________年________月________日

乙方：（蓋章）________________

________年________月________日

住院人還款協(xié)議書通用篇五

尊敬的病友：

您好！首先感謝您入住我院接受治療，我們將竭誠為您提供優(yōu)質的服務。在住院期間，請你不要隨意離開醫(yī)院。醫(yī)患關系屬于醫(yī)療服務合同關系，自病人辦理住院手續(xù)交納住院治療費押金后，該醫(yī)療服務合同關系便告成立。但是住院病人管理制度并不能強制病人住院。如果住院病人堅持離院外出，屬于違約的行為，由此產(chǎn)生的一切后果將由住院病人自己承擔。

甲方：________

乙方因有特殊情況需要親自離院處理，由于乙方住院期間是醫(yī)療服務合同履行期間，乙方離開醫(yī)院后甲方無法及時觀察乙方的病情變化并根據(jù)具體病情進行診療活動，醫(yī)療服務合同的最終目的無法實現(xiàn)，一般情況下按規(guī)定乙方不能離開醫(yī)院。

甲方現(xiàn)得到乙方的請假要求，再次向乙方告知病情及風險，強烈要求患者留院觀察。

乙方已知道醫(yī)生的建議，但仍堅持離院，并且知道自己有選擇離院的權利和自由。

鑒此，本著自愿、合法原則，甲乙雙方達成如下協(xié)議：

1、乙方離開醫(yī)院時間從________年________月________日________時________分至________年________月________日________時________分,離院期間醫(yī)療服務合同履行中止。在乙方按約定期間返回醫(yī)院向值班人員報告并簽字之時，醫(yī)療服務合同自動恢復履行。

2、離院期間如發(fā)生病情變化，乙方應按就近搶救原則向120求救或到就近醫(yī)療機構求救，同時向甲方報告。

3、乙方保證離院期間都有家屬或監(jiān)護人進行陪同。

4、甲方根據(jù)乙方離院前的病情發(fā)放相應的藥物并下醫(yī)囑，乙方保證遵甲方醫(yī)囑和按時服藥。

5、乙方因離開醫(yī)院后出現(xiàn)病情變化導致的不良后果和意外事故等法律責任由乙方及其家屬（或監(jiān)護人）承擔。

6、此協(xié)議自雙方簽字后發(fā)生法律效力。

甲方：________醫(yī)生簽名：________

年________月________日________時________分

住院人還款協(xié)議書通用篇六

為了深入貫徹落實國家醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革精神，更好的解決群眾“看病難，看病貴”的問題，更好的為群眾提供優(yōu)質、安全﹑價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務，經(jīng)醫(yī)患雙方同意簽訂如下協(xié)議：

1﹑加入新型農(nóng)村合作醫(yī)療并按規(guī)定及時繳納相關費用的五泉鎮(zhèn)籍貫農(nóng)業(yè)戶口公民。

2﹑打架斗毆﹑交通事故﹑自殺自殘﹑名種外傷﹑中毒﹑計劃生育﹑酗酒﹑吸毒﹑性病等區(qū)合療辦規(guī)定不予報銷的疾病均不在先診療后付費的治療范圍之內(nèi)。

3﹑區(qū)合療辦規(guī)定的不予以報銷醫(yī)療科目或藥物品種不在先診療后付費的治療范圍之內(nèi)。

二﹑患者辦理住院時需向醫(yī)院（24小時）提交當年有效的農(nóng)村合作醫(yī)療證﹑戶口夲﹑身份證原件。有關證件在患者出院時繳納完自已負擔的費用后即可返回本人。拒不繳納費用的患者醫(yī)院有權暫時扣留其有關證件，直至結算完為至。

三﹑患者住院期間，醫(yī)院每天提供住院費用“一日清單”。患者對相關費用產(chǎn)生疑問時可隨時向醫(yī)護人員咨詢，醫(yī)護人員要耐心解答患者疑問，岀現(xiàn)差錯時及時糾正。醫(yī)護人員應在患者出院前1-2天將患者住院期間治療總費用大概數(shù)額告知患者。

四﹑患者出院結算時，只需繳納合作醫(yī)療報銷后自已應該承擔的部分費用。

五﹑醫(yī)患雙方要嚴格遵守本協(xié)議有關內(nèi)容，如有違反，自愿承擔法律責任?；颊邜阂馓淤M者，醫(yī)院將起訴法院，追究責任人法律責任，同時將當事人惡意逃費情況上報區(qū)合療辦，列入不誠信黑名單，吊銷患者夲人新農(nóng)合醫(yī)療證書，永久性取消患者加入新農(nóng)合資格。

六﹑對因病情需要轉診的，在轉診后2日內(nèi)到醫(yī)院辦理結算手續(xù)。

七﹑本協(xié)議一式兩份，醫(yī)患雙方各持一份。

患者簽字：親屬代簽：同患者關系：

住院人還款協(xié)議書通用篇七

甲方（患者）：

乙方（xx醫(yī)院）：

為更好地讓甲方在住院期間獲得安全有效的醫(yī)療服務，方便甲方住院治療，經(jīng)甲乙雙方同意鑒定本協(xié)議。

一．甲方住院治療時，乙方不再向甲方收取住院押金。

二．甲方住院期間，乙方每天須向甲方提供日費用清單，以備甲方查詢，如需使用自費藥品及材料需提前告知患者或其家屬，并簽訂告知書。

三．乙方須在甲方出院前1-2天內(nèi)向甲方或甲方的家屬告知其，住院期間的大體花費和個人應承擔的大致數(shù)額，以備甲方籌措住院費用。

四．甲方出院時應據(jù)實向乙方一次性交清住院期間個人承擔的醫(yī)藥費用，

五．由收費處負責審核醫(yī)?？ㄊ欠褡泐~繳費，是否符合“先診療，后付費”條件。自費外傷病人除外。

六．病人醫(yī)療費用未結清或惡意拖欠住院費用的，今后不再享受“先診療，后付費”相關政策，同時醫(yī)院也可根據(jù)合同約定，向人民法院起訴，以維護自身合法權益。

七．本協(xié)議一式兩份，甲乙各持一份。自簽訂之日起生效。

甲方簽字（章或手印）：年月日。

乙方代理人簽字（首診醫(yī)生）：年月日。

住院人還款協(xié)議書通用篇八

患者姓名：科室：床號：住院號：

患者因原因向我院提出離院外出請假。經(jīng)我院住院科室醫(yī)師審核患者病情后認為不宜離院外出。如果患者外出，可能會出現(xiàn)以下風險，對患者疾病的治療、身體的健康甚至生命造成不利影響：

1、病情加重或出現(xiàn)嚴重甚至危及生命的情況。

2、原治療已經(jīng)取得的效果可能會喪失，導致病程延長，治療難度加大費用增加。

3、病情出現(xiàn)變化而不能得到及時的診治或搶救，可能危及生命。

4、可能因外出而喪失最佳的診斷治療疾病的時機。

5、可能出現(xiàn)醫(yī)療以外的其他無法預計的意外。

我院得到患者外出請假要求，再次向患者告知病情及風險，強烈要求患者留院觀察。患者已知道我院醫(yī)生的建議，仍堅持離院，并且知道自己有選擇離院的權利和自由。鑒此，本著自愿、合法的原則，雙方達成以下協(xié)議：

1、患者離院時間從日時分開始至返回醫(yī)院時或辦理自動出院時止醫(yī)療服務合同履行中止，在患者約定時間內(nèi)返回醫(yī)院向值班人員報告并簽字之時，醫(yī)療服務合同自動恢復履行。

2、雙方約定離院及返回時間，未按約定返回，我院有權按規(guī)定辦理患者自動出院。具體約定時間見下。

3、患者保證離院期間都有家屬或監(jiān)護人進行陪同，承擔患者離院期間應盡的照顧義務。

4、離院期間如發(fā)生病情變化，患者應按就近搶救原則向120或醫(yī)院求救，同時通知我院。

5、我院根據(jù)患者離院前的病情發(fā)放相應的藥物，患者保證遵患者醫(yī)囑和按時服藥。

6、患者因離開醫(yī)院后出現(xiàn)病情變化導致不良后果和意外事故等法律責任由患者承擔。

7、雙方約定緊急情況時的指定聯(lián)系人和聯(lián)系電話：雙方一旦簽字就意味著對上述內(nèi)容的全面閱讀并知曉，并承諾愿意履行雙方約定之義務和各自承擔應盡之法律責任。

患者簽署意見：（是否同意以上內(nèi)容？）。

患者簽名：時間：年月日時分。

醫(yī)生簽名：

時間：年月日時分。

患者返院時間：年月日時分。

患者簽名：

注：此協(xié)議一式兩份，病人留存一份，醫(yī)院存檔一份。

住院人還款協(xié)議書通用篇九

1、患者姓名，年齡，住院號因xx正在我院住院治療?，F(xiàn)因其自身因素要求暫時離開醫(yī)院。患者明知：在離院期間有可能發(fā)生因病情變化迅速、不能及時救治以及非醫(yī)療性的風險如意外傷害而導致的嚴重后果。

2、在離院期間，患者仍應嚴格按照醫(yī)囑服用藥物，在患者發(fā)生不利事件的第一時間，監(jiān)護人或其家屬應該本著就近搶救原則向120求救或到就近醫(yī)療機構救治，同時及時向醫(yī)院報告。

3、鑒于患者或其監(jiān)護人、被委托人具有完全民事能力，能對以上提及的風險及另外諸多不能一一列舉的風險做出合理的判斷，經(jīng)醫(yī)院再三勸阻無效，并履行相關程序后，接受患者離院的請求?；颊邞诒緟f(xié)議約定的時間內(nèi)返院，否則視為患者同意自動出院，逾期仍需在我院救治的，需另行辦理入院手續(xù)?；颊咴陔x院期間的醫(yī)療服務合同暫時中止。

4、本人（家屬/監(jiān)護人）已認真閱讀并完全理解本協(xié)議書所包涵的正確含義。本人（家屬/監(jiān)護人）已知悉本患者離院可能導致的不良后果。本人（家屬/監(jiān)護人）仍然要求于xx年xx月xx日xx時xx分至xx年xx月xx日xx時期間離院，并明確表示離開醫(yī)院期間可能產(chǎn)生的一切不良后果與醫(yī)院無關，一切責任由本人（家屬/監(jiān)護人）自愿、完全承擔。

5、本協(xié)議書一式兩份，雙方簽字或蓋章后生效。

醫(yī)務人員簽字：xx患者簽字：

聯(lián)系電話：xx或監(jiān)護人/被委托人簽字：xx與患者關系：xx聯(lián)系電話1：

聯(lián)系電話2：

協(xié)議時間：xx年xx月xx日xx時xx分

衛(wèi)生院住院病人外出請假協(xié)議書

甲方：（患者及其家屬「或監(jiān)護人」）乙方：（醫(yī)院名稱）***衛(wèi)生院

甲方因xx自身原因或病情原因向乙方提出請假回家或到上級醫(yī)院檢查。經(jīng)乙方審核甲方病情后不宜離院回家或到上級醫(yī)院檢查。雖然目前甲方病情暫時穩(wěn)定，但離院后由于脫離醫(yī)院管理，行為本身存在諸多不安全性。而且，根據(jù)乙方管理制度，住院期間非特殊情況患者原則上不允許離院。經(jīng)向甲方及家屬反復解釋并說明后，甲方及家屬（或監(jiān)護人）堅持要求離院，考慮到甲方的實際情況，乙方只能同意甲方離院。鑒此，本著自愿合法原則，甲乙雙方達成如下協(xié)議并履行以下提醒義務：

1、再次向患者口頭全面告知病情及相關注意事項；

2、雙方約定請假離院期間醫(yī)療服務合同履行終止。

3、甲方離院時及離院期間必須有家屬或監(jiān)護人陪同，如甲方出現(xiàn)病情不穩(wěn)定時及時回院或送醫(yī)院急診救治，甲方及家屬或監(jiān)護人承諾承擔甲方離院期間應盡的`照顧義務。

4、雙方約定緊急情況時的指定聯(lián)系人及聯(lián)系方式；

5、甲方因離開醫(yī)院后出現(xiàn)病情變化導致的不良后果和意外事故等法律責任由甲方及其家屬（或監(jiān)護人）承擔。

6、雙方一旦簽章就意味著對上述內(nèi)容已全面閱讀并知曉。此協(xié)議自雙方簽字后發(fā)生法律效應。

甲方簽署意見（是否同意上述內(nèi)容）：

甲方簽名：

乙方簽名：***衛(wèi)生院

甲方指定聯(lián)系人簽名：

乙方醫(yī)生（或護士）簽名：

聯(lián)系方式：聯(lián)系方式：

時間：年月日時分

時間：年月日時分