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醫(yī)療事故索賠申請(qǐng)書(shū)篇一
別名:xxx。
性別:女。
原住址:新鄭市城關(guān)鄉(xiāng)小占莊村。
現(xiàn)住址:新鄭市辛店鎮(zhèn)魯樓村。
法定代理人:xxx,女,漢族,19xx年x月xx日生,住新鄭市辛店鎮(zhèn)魯樓村。
被申請(qǐng)人:新鄭市第一人民醫(yī)院。
法定代表人:李向陽(yáng),系該院院長(zhǎng)。
1、對(duì)申請(qǐng)人在被申請(qǐng)人單位住院期間,腸道穿孔及失診、誤診造成人身?yè)p害做出正確醫(yī)學(xué)鑒定。
2、本案的費(fèi)用及醫(yī)療等費(fèi)用由被申請(qǐng)人承擔(dān)。
事實(shí)與理由:
20xx年x月xx日,申請(qǐng)人在被申請(qǐng)人單位出生住院期間,由于被申請(qǐng)人單位醫(yī)療技術(shù)差,沒(méi)有準(zhǔn)確檢查與診斷。醫(yī)務(wù)人員在對(duì)申請(qǐng)人治療期間造成腸道穿孔,導(dǎo)致申請(qǐng)人在人身、精神及經(jīng)濟(jì)造成創(chuàng)傷,被申請(qǐng)人沒(méi)有盡職盡責(zé),為此,為保護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益,特申請(qǐng)醫(yī)療鑒定機(jī)構(gòu)做出正確結(jié)論。
此致
敬禮
申請(qǐng)人:xxx。
20xx年x月xx日。
醫(yī)療事故索賠申請(qǐng)書(shū)篇二
法定代表人:張xx聯(lián)系電話(huà):0832-391xxxx13990xxxx。
被申請(qǐng)人:xx市第一人民醫(yī)院。住址:xx市沱中路31號(hào)。
法定代表人:李xx聯(lián)系電話(huà):0832-210xxx。
申請(qǐng)事項(xiàng):請(qǐng)求省醫(yī)學(xué)會(huì)對(duì)申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間的醫(yī)療糾紛作再次醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。
申請(qǐng)理由:
申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人醫(yī)療糾紛一案,經(jīng)xx市醫(yī)學(xué)會(huì)于xx年9月14日作出xx醫(yī)鑒[xx]05號(hào)《醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書(shū)》,結(jié)論為本病例屬三級(jí)甲等醫(yī)療事故,xx市第一人民醫(yī)院負(fù)輕微責(zé)任。申請(qǐng)人不服xx市醫(yī)學(xué)會(huì)的鑒定結(jié)論,理由如下:
鑒定書(shū)的“分析意見(jiàn)”成因不清,自相矛盾,鑒定結(jié)論不能令人信服。本醫(yī)療事故應(yīng)由xx市第一人民醫(yī)院和xx縣中醫(yī)院對(duì)該醫(yī)療事故承擔(dān)連帶完全責(zé)任。
一:申請(qǐng)人對(duì)鑒定書(shū)“分析意見(jiàn)”的第一項(xiàng)“xx縣中醫(yī)院于xx年3月對(duì)病員黃xx患急性腸梗阻的診療過(guò)程,由于xx縣中醫(yī)院不能提供當(dāng)時(shí)的完整的病歷資料,無(wú)法進(jìn)行醫(yī)療事故鑒定”有異議,而是xx縣中醫(yī)院根本沒(méi)有提供黃xx第一次住院腸梗阻造瘺手術(shù)的病歷資料,造成不能對(duì)xx年3月黃xx患急性腸梗阻住院,xx縣中醫(yī)院違反醫(yī)療常規(guī)對(duì)黃xx做造瘺手術(shù)進(jìn)行醫(yī)療事故鑒定。xx市醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定書(shū)中的爭(zhēng)議要點(diǎn):“患方xx縣中醫(yī)院第1次手術(shù)處置不當(dāng)行造瘺術(shù)”錯(cuò)誤,黃xx一直主張的是xx縣中醫(yī)院違反醫(yī)療常規(guī)對(duì)其做造瘺手術(shù)是醫(yī)療事故。
xx年3月黃xx患急性腸梗阻住院,xx縣中醫(yī)就應(yīng)該要黃xx禁食和禁服藥物,應(yīng)該為黃xx進(jìn)行胃腸減壓和肛管排氣,xx縣中醫(yī)院沒(méi)采取上述措施,在不該做造瘺術(shù)的情況下為黃xx做造瘺術(shù),也沒(méi)對(duì)黃xx做病理檢查。相反xx縣中醫(yī)院是讓黃xx口服嗎丁啉和幾大瓶甘露醇,氯化鈉,造成黃xx病情加重,違反醫(yī)療常規(guī)對(duì)黃xx做造瘺手術(shù)。
二:申請(qǐng)人對(duì)鑒定書(shū)“分析意見(jiàn)”的第二項(xiàng)前半部分“xx年9月黃xx第二次手術(shù),由于xx市第一人民醫(yī)院快速石臘切片的病理報(bào)告將病人炎性組織誤診為“低分化腺癌”,直接影響了手術(shù)醫(yī)生對(duì)病人的預(yù)后判斷,從而放棄了糞瘺閉合的最佳手術(shù)時(shí)機(jī)”,沒(méi)有異議。但是對(duì)后半部“xx縣中醫(yī)院出院醫(yī)囑“門(mén)診隨訪”,而患者沒(méi)提供門(mén)診隨訪記錄,與疾病的延誤也存在因果關(guān)系。由于十年前醫(yī)療技術(shù)限制及快速冰凍切片檢查的局限性。而xx市第一人民醫(yī)院快速石臘切片診斷結(jié)果與病人黃xx的損害后果有一定的因果關(guān)系,應(yīng)負(fù)輕微責(zé)任”,有異議,現(xiàn)從以下幾方面論證。
1:xx市醫(yī)學(xué)會(huì)認(rèn)定了“xx市第一人民醫(yī)院快速石臘切片的病理報(bào)告將病人炎性組織誤診為“低分化腺癌”,直接影響了手術(shù)醫(yī)生對(duì)病人的預(yù)后判斷,從而放異了糞瘺閉合的最佳手術(shù)時(shí)機(jī)”,就應(yīng)得出與病人黃xx的損害后果有直接的因果關(guān)系,應(yīng)負(fù)完全責(zé)任的結(jié)論,怎么能說(shuō)成有一定的因果關(guān)系,應(yīng)負(fù)輕微責(zé)任呢?可謂xx市醫(yī)學(xué)會(huì)成因不清,自相矛盾,偏袒醫(yī)院。
2:申請(qǐng)人黃xx認(rèn)為“十年前醫(yī)療技術(shù)限制及快速冰凍切片檢查的局限性”,不是本病例醫(yī)療事故的原因,不能作為醫(yī)方將黃xx誤診為低分化腺癌的其它因素,除非醫(yī)方能證明xx年黃xx的快速冰凍切片的病理分析在當(dāng)時(shí)的技術(shù)能力下,就只能診斷為低分化腺癌,否則xx市第一人民醫(yī)院“低分化腺癌”的誤診就是本病例醫(yī)療事故的唯一原因。
就如xx市第一人民醫(yī)院在第一次鑒定會(huì)上引用《手術(shù)中病理診斷圖鑒》總論“…..冰凍切片準(zhǔn)確率多報(bào)告為94%一97%”來(lái)說(shuō)明其沒(méi)有責(zé)任一樣,申請(qǐng)人認(rèn)為《手術(shù)中病理診斷圖鑒》是學(xué)者編書(shū)的觀點(diǎn),它不是國(guó)家權(quán)威部門(mén)衛(wèi)生部的文件,所以不具有公信力。退一步說(shuō)就算《手術(shù)中病理診斷圖鑒》的這種說(shuō)法有一定的合理性,但做為患者黃xx是不懂醫(yī)學(xué)的,黃xx不知道也不應(yīng)當(dāng)知道,黃xx看到的是病理診斷報(bào)告上清晰的五個(gè)字“低分化腺癌”,那么作為醫(yī)院,當(dāng)時(shí)院方就應(yīng)該在病理診斷報(bào)告上注明其低分化腺癌準(zhǔn)確率為94%一97%,以及快速冰凍切片檢查有局限性,并建議復(fù)查和做其它檢查(比如做腫瘤系列檢查、ct鋪助檢查及建議到上級(jí)醫(yī)院檢查)以確診,xx縣中醫(yī)院同樣沒(méi)有建議黃xx復(fù)查和做其它檢查以確診,而僅僅根據(jù)xx市第一人民醫(yī)院錯(cuò)誤的病理診斷報(bào)告,也就認(rèn)定黃xx是低分化腺癌,終止了黃xx的腸道貫通手術(shù)(見(jiàn)xx縣中醫(yī)院黃xx腸道貫通術(shù)的病歷),所以這不是醫(yī)方能減輕責(zé)任的理由,其責(zé)任主體是xx市第一人民醫(yī)院和xx縣中醫(yī)院,兩家醫(yī)院對(duì)該醫(yī)療事故應(yīng)承擔(dān)連帶完全責(zé)任。
醫(yī)療事故索賠申請(qǐng)書(shū)篇三
工程名稱(chēng):
致:(監(jiān)理單位)。
根據(jù)施工合同條款條的規(guī)定,由于________________________________的原因,我方要求索賠金額(大寫(xiě))_____________________________,請(qǐng)予以批準(zhǔn)。
附:證明材料。
承包單位(章)__________。
項(xiàng)目經(jīng)理_____________。
日期_____________
醫(yī)療事故索賠申請(qǐng)書(shū)篇四
身份證號(hào):住址:
聯(lián)系方式:
被申請(qǐng)人:
單位負(fù)責(zé)人:地址:
聯(lián)系方式:
申請(qǐng)對(duì)申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定;
事實(shí)和理由。
xx年xx月xx日,申請(qǐng)人因交通事故造成的人身傷害到被申請(qǐng)人處就診。入院時(shí)的診斷為:xx年xx月xx日下午被一正在倒車(chē)的面包車(chē)撞倒,造成申請(qǐng)人面部外傷,左上肢腕關(guān)節(jié)以上,胳膊肘以下骨折,左腿小腿骨折,由120救護(hù)車(chē)送至被申請(qǐng)人處,被申請(qǐng)人安排申請(qǐng)人拍片子、各項(xiàng)化驗(yàn),診療結(jié)束后,申請(qǐng)人在被申請(qǐng)人的骨科住院治療,門(mén)診住院號(hào)為xxx.
第二天也就是xx年xx月xx日,被申請(qǐng)人給申請(qǐng)人檢驗(yàn)的生化檢驗(yàn)報(bào)告單上明確顯示,申請(qǐng)人的肌酐cre的檢驗(yàn)結(jié)果為675h、尿素氮bun為19.5h.而正常成年女性的腎功能檢測(cè)指標(biāo)為肌酐(cre)正常參考范圍:0~159μmol/l.尿素氮(bun)正常參考范圍:2.6~8.3mmol/l.血尿素氮與肌酐比值(bun/cre)正常參考范圍:15~24:1.很顯然,申請(qǐng)人的肌酐值已經(jīng)很高,在肌酐值高的情況下不能使用藥物甘露醇。但是被申請(qǐng)人在這樣的情況下,二十多天的時(shí)間持續(xù)使用該藥物,直到xx年xx月xx日晚上八點(diǎn)造成申請(qǐng)人休克。被申請(qǐng)人組織內(nèi)科醫(yī)生進(jìn)行會(huì)診,會(huì)診后就給申請(qǐng)人家屬下達(dá)病危通知書(shū),要求申請(qǐng)人家屬就使用甘露醇的治療單簽字,并告知申請(qǐng)人家屬使用甘露醇可能造成生命危險(xiǎn)。申請(qǐng)人無(wú)奈只好轉(zhuǎn)到山大醫(yī)院進(jìn)行治療。至xx年xx月xx日0:30分申請(qǐng)人轉(zhuǎn)院時(shí)的檢查結(jié)果顯示,除了入院時(shí)的受傷情況后還多了一項(xiàng),腎功能不全。
被申請(qǐng)人不當(dāng)?shù)闹委煼桨浮㈠e(cuò)誤使用藥物,造成申請(qǐng)人的病情嚴(yán)重惡化,現(xiàn)申請(qǐng)人向貴院提起申請(qǐng),要求對(duì)申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。
此致
區(qū)衛(wèi)生局。
申請(qǐng)人:
xx年xx月xx日。
申請(qǐng)人的受托人:
聯(lián)系方式:
醫(yī)療事故索賠申請(qǐng)書(shū)篇五
申請(qǐng)人:張三住址:******。
身份證號(hào)碼:聯(lián)系電話(huà):
被申請(qǐng)人:*******醫(yī)院。
一、請(qǐng)求對(duì)**市第一人民醫(yī)院醫(yī)療是否錯(cuò)誤進(jìn)行鑒定。
二、請(qǐng)求對(duì)申請(qǐng)人繼續(xù)治療所需費(fèi)用進(jìn)行鑒定。
事實(shí)和理由:
申請(qǐng)人之妻**因突發(fā)失語(yǔ)、左側(cè)肢體功能障礙4小時(shí)于10月4日入住被申請(qǐng)人處,入院診斷為:1.腦出血;2.高血壓病3級(jí)極高危組;3.腦梗死恢復(fù)期;4.顱內(nèi)動(dòng)脈瘤。
診療經(jīng)過(guò):經(jīng)過(guò)26天住院治療,于月30日出院,出院診斷情況:患者失語(yǔ)較前有所好轉(zhuǎn),右側(cè)肢體偏癱。事實(shí),申請(qǐng)人出院后,病情并未如醫(yī)院所述,實(shí)際情況更加嚴(yán)重,目前完全失語(yǔ),肢體不但偏癱,且逐漸萎縮,接近植物人狀態(tài),讓申請(qǐng)人全家陷入了精神崩潰狀態(tài)。經(jīng)咨詢(xún)醫(yī)療專(zhuān)家,申請(qǐng)人目前病情加重的原因是因被申請(qǐng)人的診療過(guò)錯(cuò)造成,原因是醫(yī)師行微創(chuàng)引流術(shù),部位偏離,誤傷神經(jīng)。為此,特申請(qǐng)依法鑒定。
此致
敬禮
申請(qǐng)人:
醫(yī)療事故索賠申請(qǐng)書(shū)篇六
身份證號(hào)碼:____________聯(lián)系電話(huà):____________。
被申請(qǐng)人:______________醫(yī)院:____________。
一、請(qǐng)求對(duì)____市第一人民醫(yī)院醫(yī)療是否錯(cuò)誤進(jìn)行鑒定。
二、請(qǐng)求對(duì)申請(qǐng)人繼續(xù)治療所需費(fèi)用進(jìn)行鑒定。
事實(shí)和理由:
申請(qǐng)人之妻____因突發(fā)失語(yǔ)、左側(cè)肢體功能障礙4小時(shí)于____年10月4日入住被申請(qǐng)人處,入院診斷為:1.腦出血;2.高血壓病3級(jí)極高危組;3.腦梗死恢復(fù)期;4.顱內(nèi)動(dòng)脈瘤。
診療經(jīng)過(guò):經(jīng)過(guò)26天住院治療,于____年10月30日出院,出院診斷情況:患者失語(yǔ)較前有所好轉(zhuǎn),右側(cè)肢體偏癱。事實(shí),申請(qǐng)人出院后,病情并未如醫(yī)院所述,實(shí)際情況更加嚴(yán)重,目前完全失語(yǔ),肢體不但偏癱,且逐漸萎縮,接近植物人狀態(tài),讓申請(qǐng)人全家陷入了精神崩潰狀態(tài)。經(jīng)咨詢(xún)醫(yī)療專(zhuān)家,申請(qǐng)人目前病情加重的原因是因被申請(qǐng)人的診療過(guò)錯(cuò)造成,原因是醫(yī)師行微創(chuàng)引流術(shù),部位偏離,誤傷神經(jīng)。為此,特申請(qǐng)依法鑒定。
申請(qǐng)人:
日期:
醫(yī)療事故索賠申請(qǐng)書(shū)篇七
一、請(qǐng)求對(duì)南康市第一人民醫(yī)院醫(yī)療是否錯(cuò)誤進(jìn)行鑒定。
二、請(qǐng)求對(duì)申請(qǐng)人繼續(xù)治療所需費(fèi)用進(jìn)行鑒定。
事實(shí)和理由:
申請(qǐng)人之妻朱啟英因突發(fā)失語(yǔ)、左側(cè)肢體功能障礙4小時(shí)于20___年10月4日入住被申請(qǐng)人處,入院診斷為:1.腦出血;2.高血壓病3級(jí)極高危組;3.腦梗死恢復(fù)期;4.顱內(nèi)動(dòng)脈瘤。
診療經(jīng)過(guò):經(jīng)過(guò)26天住院治療,于20___年10月30日出院,出院診斷情況:患者失語(yǔ)較前有所好轉(zhuǎn),右側(cè)肢體偏癱。事實(shí),申請(qǐng)人出院后,病情并未如醫(yī)院所述,實(shí)際情況更加嚴(yán)重,目前完全失語(yǔ),肢體不但偏癱,且逐漸萎縮,接近植物人狀態(tài),讓申請(qǐng)人全家陷入了精神崩潰狀態(tài)。經(jīng)咨詢(xún)醫(yī)療專(zhuān)家,申請(qǐng)人目前病情加重的原因是因被申請(qǐng)人的診療過(guò)錯(cuò)造成,原因是醫(yī)師行微創(chuàng)引流術(shù),部位偏離,誤傷神經(jīng)。為此,特申請(qǐng)依法鑒定。
此致
敬禮!
申請(qǐng)人:xxxx。
20xx年xx月xx日。
醫(yī)療事故索賠申請(qǐng)書(shū)篇八
xx保險(xiǎn)公司:
安省由今年6月1日開(kāi)始實(shí)施新的汽車(chē)保險(xiǎn)規(guī)例,不涉及個(gè)人受傷的輕微交通意外,如果雙方私下和解而保險(xiǎn)公司沒(méi)支付任何賠償?shù)脑?huà),保險(xiǎn)公司不能以此為理由提高保險(xiǎn)費(fèi)。資深保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)盛子揚(yáng)表示,汽車(chē)保險(xiǎn)費(fèi)將調(diào)降,但比率因人而異。新規(guī)定更人性化,保費(fèi)的地域差異也大幅縮窄。
資深保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)盛子揚(yáng)說(shuō),新規(guī)定主要是醫(yī)療護(hù)理的調(diào)整,由于理賠金額減少,車(chē)主如需增額外保障,可選提高投保項(xiàng)目。最主要的變更是非嚴(yán)重傷害或終生殘障的賠償,現(xiàn)時(shí)的醫(yī)療、康復(fù)及護(hù)理服務(wù)共86,000元,新例減至65,000元;嚴(yán)重傷害的醫(yī)療和康復(fù)及護(hù)理服務(wù),目前分別各有100萬(wàn)元,也降至合計(jì)100萬(wàn)元。車(chē)主可額外投保13萬(wàn)元的非嚴(yán)重傷害醫(yī)療、康復(fù)及護(hù)理服務(wù),或100萬(wàn)元嚴(yán)重傷害醫(yī)療、康復(fù)及護(hù)理服務(wù)。
申請(qǐng)人:
日期:
醫(yī)療事故索賠申請(qǐng)書(shū)篇九
申請(qǐng)人:姓名,性別,出生年月,民族,工作單位,職業(yè),住址,聯(lián)系電話(huà)。
被申請(qǐng)人:?jiǎn)挝幻Q(chēng)(要寫(xiě)全稱(chēng)),地址,聯(lián)系電話(huà)。
法定代表人(負(fù)責(zé)人):姓名,職務(wù)。
申請(qǐng)對(duì)申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定;。
事實(shí)和理由。
××××年×月×日,申請(qǐng)人到被申請(qǐng)人處就診,因____(寫(xiě)明事實(shí)經(jīng)過(guò)及要求申請(qǐng)作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的理由,可分兩段寫(xiě),第一段寫(xiě)事實(shí),第二段寫(xiě)明理由。)。
此致
×××衛(wèi)生局。
申請(qǐng)人:×××。
××年××月××日。
附:證據(jù)材料____。
二、要提交的材料。
當(dāng)事人和醫(yī)院向醫(yī)療事故技術(shù)鑒定工作的醫(yī)學(xué)會(huì)提供所需的材料:
負(fù)責(zé)組織醫(yī)療事故技術(shù)鑒定工作的醫(yī)學(xué)會(huì)應(yīng)當(dāng)自受理醫(yī)療事故技術(shù)鑒定之日起5日內(nèi)通知醫(yī)療事故爭(zhēng)議雙方當(dāng)事人提交進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定所需的材料。
當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)自收到醫(yī)學(xué)會(huì)的通知之日起10日內(nèi)提交有關(guān)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的材料、書(shū)面陳述及答辯。醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交的有關(guān)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的材料應(yīng)當(dāng)包括下列內(nèi)容:
(三)搶救急危患者,在規(guī)定時(shí)間內(nèi)補(bǔ)記的病歷資料原件;。
(五)與醫(yī)療事故技術(shù)鑒定有關(guān)的其他材料。
在醫(yī)療機(jī)構(gòu)建有病歷檔案的門(mén)診、急診患者,其病歷資料由醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供;沒(méi)有在醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立病歷檔案的,由患者提供。醫(yī)療機(jī)構(gòu)無(wú)正當(dāng)理由未依照本條例的'規(guī)定如實(shí)提供相關(guān)材料,導(dǎo)致醫(yī)療事故技術(shù)鑒定不能進(jìn)行的,應(yīng)當(dāng)承擔(dān)責(zé)任。
相關(guān)法律法規(guī):
第三十六條衛(wèi)生行政部門(mén)接到醫(yī)療機(jī)構(gòu)關(guān)于重大醫(yī)療過(guò)失行為的報(bào)告后,除責(zé)令醫(yī)療機(jī)構(gòu)及時(shí)采取必要的醫(yī)療救治措施,防止損害后果擴(kuò)大外,應(yīng)當(dāng)組織調(diào)查,判定是否屬于醫(yī)療事故;對(duì)不能判定是否屬于醫(yī)療事故的,應(yīng)當(dāng)依照本條例的有關(guān)規(guī)定交由負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定工作的醫(yī)學(xué)會(huì)組織鑒定。
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