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協(xié)議書(shū)
2023年業(yè)主與業(yè)主賠償協(xié)議書(shū)(大全10篇)
  • 時(shí)間:2023-11-20 13:54:23
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無(wú)論是身處學(xué)校還是步入社會(huì),大家都嘗試過(guò)寫(xiě)作吧,借助寫(xiě)作也可以提高我們的語(yǔ)言組織能力。寫(xiě)范文的時(shí)候需要注意什么呢?有哪些格式需要注意呢?接下來(lái)小編就給大家介紹一
每個(gè)人都曾試圖在平淡的學(xué)習(xí)、工作和生活中寫(xiě)一篇文章。寫(xiě)作是培養(yǎng)人的觀察、聯(lián)想、想象、思維和記憶的重要手段。范文怎么寫(xiě)才能發(fā)揮它最大的作用呢?下面我給大家整理了一
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“報(bào)告”使用范圍很廣,按照上級(jí)部署或工作計(jì)劃,每完成一項(xiàng)任務(wù),一般都要向上級(jí)寫(xiě)報(bào)告,反映工作中的基本情況、工作中取得的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)、存在的問(wèn)題以及今后工作設(shè)想等,以
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演講稿也叫演講詞,它是在較為隆重的儀式上和某些公眾場(chǎng)合發(fā)表的講話文稿。我們想要好好寫(xiě)一篇演講稿,可是卻無(wú)從下手嗎?以下是我?guī)痛蠹艺淼淖钚卵葜v稿模板范文大全,希
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在現(xiàn)在社會(huì),報(bào)告的用途越來(lái)越大,要注意報(bào)告在寫(xiě)作時(shí)具有一定的格式。怎樣寫(xiě)報(bào)告才更能起到其作用呢?報(bào)告應(yīng)該怎么制定呢?下面是小編帶來(lái)的優(yōu)秀報(bào)告范文,希望大家能夠喜
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2023年業(yè)主與業(yè)主賠償協(xié)議書(shū)(大全10篇)
2023-11-20 13:54:23    小編:ZTFB

生活中常常會(huì)遇到一些坎坷和挫折,但我們不應(yīng)該放棄,我想我們需要時(shí)刻堅(jiān)持下去。如何處理工作中的壓力和挑戰(zhàn)?總結(jié)是一個(gè)鍛煉動(dòng)腦和表達(dá)能力的過(guò)程,我們要練好這門技能并善于運(yùn)用。

業(yè)主與業(yè)主賠償協(xié)議書(shū)篇一

甲方:__________,民族:__________漢族,生于______年______月______日,住址:________________,身份證號(hào)碼:_______________,聯(lián)系電話:________________。

乙方:__________,民族:__________漢族,生于______年______月______日,住址:________________,身份證號(hào)碼:________________,聯(lián)系電話:_______________。

甲方與乙方于年9月6日辦理離婚手續(xù),離婚后乙方才知道甲方有出軌的行為,并且在離婚時(shí)甲方的婚內(nèi)出軌對(duì)象已經(jīng)懷孕六個(gè)月?,F(xiàn)甲乙雙方在平等自愿、協(xié)商一致的基礎(chǔ)上,根據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》等法律的規(guī)定,自愿達(dá)成如下賠償協(xié)議:

2、支付期限:______年時(shí)間,即______年_____月-______年_____月支付完畢,分期支付,每期支付_____元(人民幣:__________)。

3、支付方式。

甲方通過(guò)向乙方______轉(zhuǎn)賬的方式(支付上述款項(xiàng)。

二、違約責(zé)任。

如果甲方違反前述約定,未按期支付的,甲方除了支付前述約定賠償金外,應(yīng)當(dāng)另支付違約金_____元(人民幣:__________)。

三、其他。

1、雙方確認(rèn),在簽訂本保證書(shū)時(shí)冷靜而理性,并一致確認(rèn)上述約定是公平、有效的。

2、本協(xié)議一式兩份,雙方各執(zhí)一份,兩份具有同等的法律效力。

3、本協(xié)議自雙方簽字時(shí)生效。

4、本協(xié)議生效后在執(zhí)行中發(fā)生爭(zhēng)議的,甲乙雙方應(yīng)協(xié)商解決,若協(xié)商不成,由方住所地人民法院管轄。

業(yè)主與業(yè)主賠償協(xié)議書(shū)篇二

甲方:________________,_______族,住址______________,身份證號(hào)______________。電話______________。

乙方:________________,_______族,住址______________,身份證號(hào)______________。電話______________。

在乙方處工作,_____年_____月_____日發(fā)生工傷,導(dǎo)致甲方呼吸困難且神經(jīng)手壓迫致癱,且手術(shù)后因肺部感染,無(wú)法救治,現(xiàn)已下達(dá)病危通知書(shū)。

甲方與傷者系關(guān)系,由于傷者的兒子未成年,且其妻子系精神病人。故在事發(fā)后,甲方與乙方進(jìn)行充分溝通,現(xiàn)就賠償事宜雙方本著互諒互讓的原則,經(jīng)協(xié)商一致,自愿達(dá)成如下協(xié)議:

一、乙方自愿在本協(xié)議簽訂后個(gè)自然日內(nèi),向傷者及近親屬支付賠償款共計(jì)_____元(大寫(xiě):__________)。

二、若乙方未按照協(xié)議中的金額支付費(fèi)用,甲方及其親屬有權(quán)向乙方要求按照法律規(guī)定支付。

三、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀,并理解無(wú)誤。

四、若傷者后續(xù)繼續(xù)進(jìn)行治療,其產(chǎn)生的費(fèi)用,甲方及傷者的近親屬有權(quán)要求乙方支付。

四、本協(xié)議為雙方平等自愿協(xié)商的結(jié)果,是雙方真實(shí)意思表示,且公平合理。

五、凡因執(zhí)行本協(xié)議所發(fā)生的或與本協(xié)議有關(guān)的一切爭(zhēng)議,雙方應(yīng)通過(guò)友好協(xié)商解決;如果協(xié)商不能解決,應(yīng)提交甲方所在地的人民法院訴訟解決。在訴訟過(guò)程中,除雙方有爭(zhēng)議正在進(jìn)行訴訟的部分外,本協(xié)議應(yīng)繼續(xù)履行。

六、本協(xié)議自甲乙雙方簽字/蓋章之日生效。本協(xié)議一式兩份,甲乙雙方每人各執(zhí)一份,具有相同的法律效力。

七、甲乙雙方約定法律文書(shū)送達(dá)地址:

甲方:__________。

乙方:__________。

甲方:__________乙方:__________。

業(yè)主與業(yè)主賠償協(xié)議書(shū)篇三

甲方:____________有限公司,統(tǒng)一社會(huì)信用代碼:_______________,住址:____________________,法定代表人:_______________,職務(wù):______________,電話:_______________。

乙方:_______________,男,______族,身份證號(hào):_______________,住址:__________,電話:__________。

乙方在甲方處工作,20__年1月8日乙方因工作原因受傷,導(dǎo)致,未進(jìn)行傷殘鑒定,事發(fā)后甲方已支付了相關(guān)的醫(yī)療費(fèi)用,現(xiàn)甲乙雙方就其他賠償事宜進(jìn)行了充分溝通,本著互諒互讓、一次性解決問(wèn)題的原則,經(jīng)協(xié)商一致,自愿達(dá)成如下協(xié)議:

一、甲方自愿在本協(xié)議簽訂后個(gè)自然日內(nèi),通過(guò)銀行轉(zhuǎn)賬向受害人乙方支付賠償款共計(jì)______元(大寫(xiě):________________元整)。此賠償數(shù)額是對(duì)甲方因本次事故導(dǎo)致的所有損失的賠償,包括但不限于:__________醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、交通費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)等。

戶名:__________;。

開(kāi)戶行:__________;。

卡號(hào):__________。

三、本協(xié)議是甲方請(qǐng)求賠償?shù)囊淮涡?、終結(jié)性賠償協(xié)議,甲方自愿放棄起訴的權(quán)利,并承諾不再就本次糾紛以其他任何途徑和方法再次向乙方提出任何賠償要求。

四、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀,并理解無(wú)誤,甲乙雙方對(duì)此處理結(jié)果完全滿意,現(xiàn)一次性了斷。

五、本協(xié)議為雙方平等自愿協(xié)商的結(jié)果,是雙方真實(shí)意思表示,且公平合理。

六、凡因執(zhí)行本協(xié)議所發(fā)生的或與本協(xié)議有關(guān)的一切爭(zhēng)議,雙方應(yīng)通過(guò)友好協(xié)商解決;如果協(xié)商不能解決,應(yīng)提交甲方所在地的人民法院訴訟解決。在訴訟過(guò)程中,除雙方有爭(zhēng)議正在進(jìn)行訴訟的部分外,本協(xié)議應(yīng)繼續(xù)履行。

七、本協(xié)議自甲乙雙方簽字/蓋章之日生效。本協(xié)議一式兩份,甲乙雙方每人各執(zhí)一份,具有相同的法律效力。

甲方:__________乙方:__________。

______年_____月_____日_____年_____月_____日。

業(yè)主與業(yè)主賠償協(xié)議書(shū)篇四

乙方:某某,男,漢族,年月日出生,住,身份證號(hào):

就乙方左手無(wú)名指(?具體是哪根手指,根據(jù)實(shí)際情況修改)受傷之賠償事宜,甲、乙雙方本著友好協(xié)商的精神,經(jīng)充分協(xié)商,自愿達(dá)成如下一致協(xié)議,以資遵守。

一、甲方自愿向乙方賠償人民幣??元(大寫(xiě):?)。該款項(xiàng)于協(xié)議簽訂當(dāng)日以現(xiàn)金方式一次性交付給甲方。(或者不以現(xiàn)金方式,以銀行轉(zhuǎn)賬方式也可以,如果是銀行轉(zhuǎn)賬,在這里寫(xiě)一下:乙方指定收款賬戶為:??,賬號(hào):????????,開(kāi)戶行:???)。

二、上述款項(xiàng)系甲、乙雙方達(dá)成的賠償總額,該總額已經(jīng)包含但不限于:(1)工傷賠償類案件所涉及到的醫(yī)藥費(fèi)、康復(fù)性治療費(fèi)用、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、交通食宿費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、輔助器具費(fèi)、傷殘補(bǔ)助金、停工留薪期工資待遇、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金和一次性就業(yè)補(bǔ)助金等法律、條例、司法解釋等規(guī)定的可能應(yīng)予賠償?shù)娜宽?xiàng)目;(2)雇主責(zé)任類案件或人身?yè)p害類案件所涉及到的醫(yī)藥費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、誤工費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、殘疾賠償金、被扶養(yǎng)人生活費(fèi)、交通費(fèi)、精神撫慰金、殘疾輔助器具費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)等法律、法規(guī)、司法解釋等規(guī)定的可能應(yīng)予賠償?shù)娜宽?xiàng)目。

三、甲、乙雙方對(duì)賠償項(xiàng)目、數(shù)額及計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)均無(wú)異議。乙方是在充分認(rèn)識(shí)自身手指?jìng)?、活?dòng)受限程度并充分了解相關(guān)賠償規(guī)定后,自愿與甲方達(dá)成本賠償協(xié)議;協(xié)議達(dá)成過(guò)程中,不存在誤解、欺詐或脅迫等影響乙方判斷之任何情形。

四、本協(xié)議自雙方簽字或蓋章之日生效,協(xié)議一式二份,對(duì)雙方具有同等約束力,協(xié)議生效后任何一方均不得反悔,并不得重新就上述賠償事宜或本協(xié)議另行提出任何主張。

甲方:???????????????乙方:

日期:???????????????日期:

業(yè)主與業(yè)主賠償協(xié)議書(shū)篇五

乙方系___的妻兒。___(系甲方雇工)于年月日在為甲方(系___生前雇主)勞動(dòng)時(shí),因電擊死亡。為解決因___死亡的善后賠償事宜,甲、乙雙方經(jīng)協(xié)商一致,達(dá)成以下協(xié)議:

一、因___家屬來(lái)滬料理___后事的車旅費(fèi)、住宿費(fèi)以及在處理死者火化前的生活費(fèi),由甲方承擔(dān)。

二、發(fā)生在上海期間的___的喪葬費(fèi)由甲方承擔(dān)。

三、以上第一、二條款項(xiàng)由甲方按乙方提供的支付憑證,按實(shí)結(jié)算。

四、甲方一次性向乙方支付因___死亡的賠償金,計(jì)幣_(tái)__萬(wàn)元。

五、以上第四條款的賠償金,由甲方最遲于____年___月___日存于___在____銀行開(kāi)立的存款帳戶內(nèi)。在甲方向___名下存款帳戶存人該賠償款時(shí),乙方應(yīng)甲方出具收款收據(jù)。

六、雙方約定,在甲方履行了上述全部款項(xiàng)賠付義務(wù)后,乙方不再以其他任何理由向甲方再行賠償和補(bǔ)償要求。

七、本協(xié)議一式三份,甲、乙方各持一份。上海市處備查一份。本協(xié)議自雙方簽字之日起成立。

八、本協(xié)議在履行期間發(fā)生爭(zhēng)議,自行不能協(xié)商解決的,由上海市__管轄。

協(xié)議人:

甲方:乙方:

簽訂日期:____年__月__日

簽訂地點(diǎn):______。

業(yè)主與業(yè)主賠償協(xié)議書(shū)篇六

乙方:__________________,(性別)____,(民族)____,身份證號(hào)碼:________________,系________的________(親屬關(guān)系)。

________,于____年____月____日在工作時(shí)發(fā)生事故,經(jīng)全力搶救無(wú)效死亡。________于____年____月____日出生,其供養(yǎng)親屬情況如下:

妻子:__________________。

家庭住址:______________。

身份證號(hào)碼:____________。

為妥善處理死亡的善后事宜,依據(jù)《中華人民共和國(guó)工傷保險(xiǎn)條例》等有關(guān)法律法規(guī),甲乙雙方就賠償問(wèn)題在平等協(xié)商的基礎(chǔ)上,雙方本著互諒互讓的原則,經(jīng)協(xié)商達(dá)成協(xié)議如下:

一、甲方愿一次性賠償給乙方喪葬補(bǔ)助金____________元人民幣;。

二、甲方愿一次性補(bǔ)償乙方________元人民幣作為補(bǔ)助金;。

三、乙方在提出生活出現(xiàn)困難的情況下,經(jīng)甲乙雙方協(xié)商,甲方可支助長(zhǎng)女完成學(xué)業(yè)。

四、乙方保證于__________年_____月_____日前對(duì)__________遺體進(jìn)行火葬。

五、甲方履行義務(wù)后,乙方就此事保證不以任何形式、任何理由就死亡一事再向甲方要求其他任何費(fèi)用。

六、甲方履行匯款義務(wù)后,此事的處理即告終結(jié),乙方不得再以任何理由向甲方主張權(quán)利。以后因此事衍生的結(jié)果亦由乙方自行承擔(dān),甲方對(duì)此不再承擔(dān)任何責(zé)任。

七、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果,是雙方真實(shí)意思表示,且公平、合理。

八、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無(wú)誤,甲乙雙方明白本協(xié)議所涉及后果,甲乙雙方對(duì)此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。

九、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議,協(xié)議簽訂后,雙方再無(wú)其他爭(zhēng)議。

十、本協(xié)議書(shū)一式二份,雙方各執(zhí)一份,經(jīng)雙方當(dāng)事人簽字蓋章后生效。

甲方:_________有限公司(蓋章)乙方:________________(捺印)。

委托代理人:_____________。

業(yè)主與業(yè)主賠償協(xié)議書(shū)篇七

身份證號(hào):____________。

乙方:________________________。

甲方于20____年____月____日發(fā)生在____________時(shí)不慎意外摔傷,事后乙方立即將甲方送往醫(yī)院治療,并妥善處理與解決甲方受傷事宜。20____年____月____日,經(jīng)甲方主動(dòng)提出,要求乙方給予一次性賠償傷害費(fèi)用,甲乙雙方本著平等自愿、友好協(xié)商一致的原則,達(dá)成如下協(xié)議:

1、自甲方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實(shí)際發(fā)生的和其它應(yīng)當(dāng)由乙方。

支付的醫(yī)療費(fèi)、交通費(fèi)等各項(xiàng)費(fèi)用在本協(xié)議簽訂之前已由乙方全部付清,協(xié)議簽訂之后甲方不得再以任何理由向乙方主張前述期間發(fā)生的任何費(fèi)用。

2、本協(xié)議簽訂后日內(nèi),乙方向甲方支付人民幣_(tái)_____元(大寫(xiě):____________),于20____年____月____日付清。

3、甲方收到一次性補(bǔ)助金后,應(yīng)當(dāng)合理分配、處理,自覺(jué)留足可能發(fā)生的后續(xù)治療、康復(fù)、生活等費(fèi)用。乙方分配、處理前述費(fèi)用的方式由甲方自行決定,后果由甲方自行承擔(dān)。

4、甲方領(lǐng)取乙方支付的一次性補(bǔ)助金后,不得任何理由向乙方提出任何費(fèi)用和責(zé)任要求的。

5、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商的結(jié)果,是雙方真實(shí)意思的表示,并且公平、合理。

6、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無(wú)誤,甲乙雙方對(duì)此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。

7、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議,雙方當(dāng)事人應(yīng)以此為斷,全面切實(shí)履行合同,不得再以任何理由糾纏。甲方今后身體或精神出現(xiàn)任何問(wèn)題均與乙方無(wú)關(guān)。

8、本協(xié)議一式兩份,甲乙雙方各執(zhí)一份,協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。

甲方簽字:____________。

乙方簽字:____________。

時(shí)間:____________。

時(shí)間:____________。

見(jiàn)證人:

附:甲方乙方身份證復(fù)印件。

業(yè)主與業(yè)主賠償協(xié)議書(shū)篇八

工甲方:______________有限公司(用工企業(yè)名稱)。

法定代表人:_________________。

委托代理人:_________________。

一、甲方賠償乙方喪葬補(bǔ)助金_______________元;。

二、甲方一次性賠償乙方供養(yǎng)親屬補(bǔ)助金_______________元;。

三、甲方一次性賠償死亡補(bǔ)助金_______________元;。

四、其他費(fèi)用。在上述款項(xiàng)基礎(chǔ)上,甲方自愿另行補(bǔ)償乙方_______________元。

上述一、二、三、四項(xiàng)合計(jì)人民幣_(tái)______________元;。

四、付款方式和付款時(shí)間;。

五、乙方負(fù)責(zé)賠償款項(xiàng)在供養(yǎng)親屬間依法合理分配,如由此引發(fā)爭(zhēng)議,概由乙方負(fù)責(zé),與甲方無(wú)關(guān)。

六、協(xié)議簽訂后,雙方再無(wú)其他爭(zhēng)議,任何一方不得反悔。

甲方:_________________(蓋印)。

委托代理人:_________________。

乙方:_________________。

_____________年__________月__________日。

業(yè)主與業(yè)主賠償協(xié)議書(shū)篇九

甲方:身份證號(hào)碼:

乙方:身份證號(hào)碼:

甲、乙雙方因乙方工地受傷事故賠償問(wèn)題,經(jīng)自愿、平等協(xié)商一致,簽訂本協(xié)議,并嚴(yán)格按照本協(xié)議書(shū)條款執(zhí)行:

1、乙方于20__年,由工程勞務(wù)分包人胡邦生將其帶入甲方施工的石河子第二水廠管網(wǎng)配套工程,從事管道安裝施工作業(yè)。由于乙方違章作業(yè),在管道鑄鐵管被挖掘機(jī)抬起,穿鋼絲繩起吊時(shí),擅自將手伸入鑄鐵管下方挖取石塊,鑄鐵管滑落,導(dǎo)致其右手被擠傷(第5小拇指毀損傷)。后甲方及時(shí)將乙方送往石河子市二醫(yī)院接受治療,治療期間甲方派專人對(duì)乙方進(jìn)行護(hù)理,并已支付其在工傷治療期間的一切費(fèi)用(含醫(yī)療費(fèi))?,F(xiàn)已全愈出院。

2、現(xiàn)乙方要求甲方就上述受傷事故給予其賠償。雙方經(jīng)協(xié)商一致,確定由甲方支付給乙方一次性受傷賠償款(包括后續(xù)醫(yī)療費(fèi)、傷殘補(bǔ)助金、一次性醫(yī)療和就業(yè)補(bǔ)助金、受傷期間工資、護(hù)理費(fèi)、經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)雀黜?xiàng)費(fèi)用)共計(jì)人民幣:50000元(伍萬(wàn)元整)(現(xiàn)金付款),以終結(jié)雙方有關(guān)受傷事故賠償問(wèn)題的一切權(quán)利義務(wù)關(guān)系,并放棄追究甲方的一切法律責(zé)任。自簽訂本協(xié)議之日起,乙方不得就上述賠償問(wèn)題另行主張任何權(quán)利,甲方也不再承擔(dān)任何義務(wù)。如乙方違背上述約定給甲方造成損失,甲方將依法追究乙方賠償責(zé)任。

3、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商的結(jié)果,是雙方真實(shí)意思的表示,并且公平、合理。

4、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無(wú)誤,甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及的后果,甲乙雙方對(duì)此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。

5、本協(xié)議一式兩份,甲乙雙方各執(zhí)一份,協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。

6、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議,雙方當(dāng)事人應(yīng)以此為斷,全面切實(shí)履行協(xié)議,不得再以任何理由糾纏。乙方今后出現(xiàn)任何問(wèn)題均與甲方無(wú)關(guān)。

甲方(簽字)乙方(簽字按手模)。

年月日年月日。

業(yè)主與業(yè)主賠償協(xié)議書(shū)篇十

甲方:

身份證號(hào):

乙方:

身份證號(hào):

甲、乙雙方在平等自愿、協(xié)商一致的基礎(chǔ)上,就20__年11月3日甲方駕駛摩托車意外致傷乙方一事達(dá)成如下協(xié)議:

一、甲方致乙方腿部之損傷,經(jīng)德廣醫(yī)院治療,現(xiàn)已出院。甲方須承擔(dān)截止20__年11月18日前的全部住院治療費(fèi)、醫(yī)藥費(fèi),合計(jì)為8732.00元(大寫(xiě):捌仟柒佰叁拾貳元整)。

二、甲方在本協(xié)議簽訂之日,須一次性向乙方支付醫(yī)療費(fèi)等17000.00元(大寫(xiě):壹萬(wàn)柒仟元正)。

三、乙方自行承擔(dān)20__年11月18日出院后的醫(yī)療費(fèi)等一切費(fèi)用。

四、乙方收到甲方的上述費(fèi)用后,不得再追究甲方任何責(zé)任;不得以賠償務(wù)工費(fèi)、后續(xù)治療發(fā)生其它并發(fā)癥費(fèi)用等,再次向甲方索要補(bǔ)償;不得以任何理由糾纏甲方。

五、雙方如有違約,違約方須向?qū)Ψ街Ц哆`約金5萬(wàn)元(大寫(xiě):伍萬(wàn)元整)。

六、本協(xié)議自簽訂之日起生效。本協(xié)議一式兩份,甲乙雙方各執(zhí)一份。

甲方(簽字):

乙方(簽字):

證明人(簽字):

20__年11月19日。

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