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扣除調(diào)解期限申請(qǐng)書范本一
乙方(賠償權(quán)利人):______________,性別______,出生年月____________,民族______,身份證號(hào)碼____________,地址__________________,聯(lián)系電話__________________。
針對(duì)________________年_______________月_______________日在_______________路段發(fā)生的交通事故,經(jīng)甲乙雙方協(xié)商一致,達(dá)成如下協(xié)議:
1、甲方自愿賠償乙方共計(jì)_______________萬元賠償款,其中各項(xiàng)賠償項(xiàng)目與數(shù)額如下:
醫(yī)療費(fèi)_______________元,護(hù)理費(fèi)_______________元,營(yíng)養(yǎng)費(fèi)_______________元,伙食費(fèi)_______________元,誤工費(fèi)_______________元,交通費(fèi)_______________元,住宿費(fèi)_______________元,伙食費(fèi)_______________元,殘疾賠償金_______________元,精神損害撫慰金_______________元。
扣除已經(jīng)支付的_______________元賠償款,現(xiàn)還需支付_______________萬元賠償款。
2、甲方須在________________年_______________月_______________日一次性付清賠償款,如到期不能支付,甲方需要向乙方支付_______________元違約金。
3、甲方支付完賠償款后,乙方以后出現(xiàn)的任何問題都與甲方無關(guān),乙方不得以任何理由向甲方主張任何權(quán)利,甲方不再負(fù)有任何賠償責(zé)任。
4、本協(xié)議自雙方當(dāng)事人簽字后生效。
5、本協(xié)議一式二份,甲、乙雙方各執(zhí)一份。
甲方(簽字):______________乙方(簽字):______________
_______年_______月_______日_______年_______月_______日
扣除調(diào)解期限申請(qǐng)書范本二
甲方:______ 法定監(jiān)護(hù)人:______
乙方:______ 法定監(jiān)護(hù)人:______ 法定監(jiān)護(hù)人:______
經(jīng)雙方協(xié)商一致,現(xiàn) (甲方)與(乙方)就20____年____月____日在學(xué)校發(fā)生的學(xué)生傷害事故,經(jīng)地方公安派出所及校方多次調(diào)解,本著平等、自愿、公平原則,經(jīng)友好協(xié)商,達(dá)成如下協(xié)議:
一、甲方愿一次性賠償給乙方醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi),精神撫慰金等合計(jì)人民幣_(tái)_______元,此賠償款直接由公司從甲方工資中扣除支付給乙方。
二、上述費(fèi)用支付給乙方后,由乙方自行安排處理,其安排處理的方式及后果不再與甲方有任何關(guān)系。
三、甲方 履行賠償義務(wù)后,乙方 保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方 提出其他任何賠償費(fèi)用要求。
四、甲方履行賠償義務(wù)后,就此事處理即告終結(jié),甲乙雙方之間不再有任何權(quán)利、義務(wù)。以后因這次賠償事故的結(jié)果亦由乙方自行承擔(dān),甲方對(duì)此不再承擔(dān)任何責(zé)任。
五、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果,是雙方真實(shí)意思表示,且公平、合理。
六、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤,甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及后果,甲乙雙方對(duì)此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。
七、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議,本協(xié)議書一式二份,雙方各執(zhí)一份,經(jīng)雙方簽字或捺指印后生效,雙方當(dāng)事人各應(yīng)以此為據(jù),全面切實(shí)履行本協(xié)議,不得再以任何理由糾纏。
八、乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與甲方無關(guān)。
甲方:________(簽字) 乙方:________(簽字) 見證人:________
____年____月____日 ____年____月____日 ____年____月____日
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