最新工傷待遇申請(qǐng)書范本(大全10篇)

總結(jié)是提煉經(jīng)驗(yàn)、反思思維、總結(jié)規(guī)律的過程。總結(jié)是對(duì)過往的回顧和總結(jié)，對(duì)未來的規(guī)劃提供了重要的參考依據(jù)。總結(jié)是在一段時(shí)間內(nèi)對(duì)學(xué)習(xí)和工作生活等表現(xiàn)加以總結(jié)和概括的一種書面材料，它可以促使我們思考，我想我們需要寫一份總結(jié)了吧。編寫一份完美的總結(jié)需要系統(tǒng)性思考。以下是一些總結(jié)范文的精華部分，供大家觀摩學(xué)習(xí)。

工傷待遇申請(qǐng)書范本篇一

住址：_________________。

通訊方式：_________________。

代理人;__________，__________律師事務(wù)所律師。

電話：_________________。

被訴人：_________________有限公司(勞務(wù)派遣單位)。

住所地：_________________。

通訊方式：_________________。

被訴人：_________________建設(shè)工程有限公司(用工單位)。

住所地：_________________。

電話：_________________。

申請(qǐng)事項(xiàng)：

1、請(qǐng)求裁決被訴人支付申訴人9級(jí)工傷傷殘補(bǔ)償金合計(jì)人民幣_(tái)____________元。

2、請(qǐng)求裁決被訴人支付申訴人將來必然會(huì)發(fā)生的后續(xù)治療費(fèi)_________________元(司法鑒定書確認(rèn))。

3、請(qǐng)求裁決被訴人支付申訴人在醫(yī)院治療工傷期間的伙食補(bǔ)助費(fèi)_____________元。

3、請(qǐng)求裁決被訴人補(bǔ)交申訴人于_____________年_____月__________日開始參保至今的社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)(包括基本養(yǎng)老保險(xiǎn)、基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、失業(yè)保險(xiǎn))。

4、請(qǐng)求裁決被訴人向申訴人支付因沒有與勞動(dòng)者簽訂書面勞動(dòng)合同而應(yīng)當(dāng)向勞動(dòng)者每月支付二倍的工資，即__________月的工資賠償共計(jì)_________________元的賠償。

5、請(qǐng)求裁決被訴人支付給申訴人經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償_____________元(解除勞動(dòng)合同時(shí)每滿一年工齡支付一個(gè)月工資給勞動(dòng)者,不足六個(gè)月的按半個(gè)月工資予以補(bǔ)充)。

事實(shí)與理由：

為了維護(hù)法律的尊嚴(yán)，保護(hù)勞動(dòng)者的合法利益，懇請(qǐng)仲裁委員會(huì)依法支持申訴人的主張。

此致

申訴人：_________________。

_____________年_____月__________日。

2、《證據(jù)清單》一份。

工傷待遇申請(qǐng)書范本篇二

申請(qǐng)人：，男，漢族，1957年1月15日生，住區(qū)左鎮(zhèn)村，裝卸工，電話：.

被申請(qǐng)人：唐山市區(qū)廠（性質(zhì)個(gè)體）。

業(yè)主：

申請(qǐng)事項(xiàng)。

1、申請(qǐng)解除事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系。

2、裁決被申請(qǐng)人支付工傷待遇共計(jì)71213.37元。

3、被申請(qǐng)人承擔(dān)仲裁費(fèi)用。

事實(shí)與理由。

申請(qǐng)人是被申請(qǐng)人處職工，20xx年7月7日上午工作時(shí)，被拖拉機(jī)撞傷，區(qū)人民醫(yī)院診斷為：左股骨中下段閉合骨折，左大腿下段皮裂傷、剝裂傷，于20xx年7月23日因無錢支付醫(yī)藥費(fèi)而出院?！柏S勞裁字（20xx）144號(hào)”裁決書已經(jīng)確認(rèn)申請(qǐng)人王玉山與被申請(qǐng)人市區(qū)鑫塔添加劑廠存在事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系。20xx年1月21日，“唐勞社傷險(xiǎn)認(rèn)決字【20xx】a1015號(hào)”工傷認(rèn)定決定書認(rèn)定申請(qǐng)人王玉山屬于工傷。20xx年3月22日，“唐勞（工傷）鑒（初）字【20xx】0458號(hào)”勞動(dòng)能力鑒定通知書，鑒定王玉山為玖級(jí)傷殘，停工留薪期12個(gè)月，現(xiàn)申請(qǐng)解除事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系。

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，被申請(qǐng)人理應(yīng)支付王玉山因工受傷的醫(yī)療費(fèi)15586.97元，鑒定費(fèi)600元，住院伙食補(bǔ)助費(fèi)168元，護(hù)理費(fèi)262.4元，交通費(fèi)96元，停工留薪工資12000元，一次性傷殘補(bǔ)助金8000元，一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金19950元，傷殘就業(yè)補(bǔ)助金8550元及二次手術(shù)費(fèi)6000元，共計(jì)71213.37元。并且要求被申請(qǐng)人承擔(dān)仲裁費(fèi)用，望裁如所請(qǐng)。

申請(qǐng)人：

20xx年4月11日。

工傷待遇申請(qǐng)書范本篇三

申請(qǐng)人：王某，男，漢族，1986年12月6日出生，住址四川省雙流縣金橋鎮(zhèn)昆山村2組。聯(lián)系電話轉(zhuǎn)王某。

被申請(qǐng)人：巴中市某建材公司。

法定代表人：李偉。

請(qǐng)求事項(xiàng)：

裁決被申請(qǐng)人一次性支付交通費(fèi)用3000.00元，停工留薪期工資21600.00元，一次性傷殘補(bǔ)助金21600.00元，醫(yī)療補(bǔ)助金和傷殘就業(yè)補(bǔ)助金43953.00元，總計(jì)90153.00元。

事實(shí)與理由：

見巴市勞社認(rèn)。

【】。

263號(hào)。

】

年11月5日，巴中市勞動(dòng)能力。

鑒定。

委員會(huì)。

鑒定。

申請(qǐng)人為柒級(jí)傷殘，無護(hù)理依賴。

為七級(jí)至十級(jí)傷殘的，享受以下待遇：(一)從工傷保險(xiǎn)基金按傷殘等級(jí)支付一次性傷殘補(bǔ)助金，標(biāo)準(zhǔn)為：七級(jí)傷殘為12個(gè)月的'本人工資，……(二)勞動(dòng)合同期滿終止，或者職工本人提出解除勞動(dòng)合同的，由用人單位支付一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金和傷殘就業(yè)補(bǔ)助金。具體標(biāo)準(zhǔn)由省、自治區(qū)、直轄市人民政府規(guī)定。因此，被申請(qǐng)人應(yīng)支付一次性傷殘補(bǔ)助金12個(gè)月本人工資即每月1800元共21600元。根據(jù)川府發(fā)[]42號(hào)第8條第2款規(guī)定，被申請(qǐng)人所在工傷保險(xiǎn)統(tǒng)籌地巴中市年度職工月平均工資為1220.91元。

【

巴中市年在崗職工年平均工資為14651元。

】

被申請(qǐng)人應(yīng)支付36個(gè)月醫(yī)療補(bǔ)助金和傷殘就業(yè)補(bǔ)助金為43953.00元

同時(shí)，被申請(qǐng)人還應(yīng)支付交通費(fèi)用3000元。以及停工留薪期12個(gè)月工資21600.00元。因被申請(qǐng)人拒絕支付前述費(fèi)用。現(xiàn)申請(qǐng)人根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第29、31、35條，四川省人民政府關(guān)于貫徹《工傷保險(xiǎn)條例》的實(shí)施意見(川府發(fā)〔〕42號(hào))第8條第2款之規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)爭(zhēng)議調(diào)解仲裁法》第27條規(guī)定，特申請(qǐng)貴委依法裁決并支持申請(qǐng)人的前列請(qǐng)求。

申請(qǐng)人：xxx。

xx年xx月xx日。

工傷待遇申請(qǐng)書范本篇四

請(qǐng)求事項(xiàng):

裁決被申請(qǐng)人一次性支付交通費(fèi)用3000.00元,停工留薪期工資21600.00元,一次性傷殘補(bǔ)助金21600.00元,醫(yī)療補(bǔ)助金和傷殘就業(yè)補(bǔ)助金43953.00元,總計(jì)90153.00元。

事實(shí)與理由:

20xx年3月,被申請(qǐng)人巴中市某建材公司招聘申請(qǐng)人王某。20xx年5月12日下午,申請(qǐng)人王某在處理輸送帶故障時(shí),不慎右手伸入輸送帶受傷。經(jīng)四川大學(xué)華西醫(yī)院診斷:1、右中指離斷傷;2、右上臂皮膚肌肉挫裂傷。申請(qǐng)人王某申請(qǐng)工傷認(rèn)定,20xx年11月30日,巴中市勞動(dòng)和社會(huì)保障局認(rèn)定申請(qǐng)人王某為工傷【見巴市勞社認(rèn)【20xx】263號(hào)】。20xx年11月5日,巴中市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定申請(qǐng)人為柒級(jí)傷殘,無護(hù)理依賴。

申請(qǐng)人受傷后多次找被申請(qǐng)人解決本次受傷一事,而被申請(qǐng)人拒絕支付相應(yīng)費(fèi)用?，F(xiàn)根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第35條職工因工致殘被鑒定為七級(jí)至十級(jí)傷殘的,享受以下待遇:(一)從工傷保險(xiǎn)基金按傷殘等級(jí)支付一次性傷殘補(bǔ)助金,標(biāo)準(zhǔn)為:七級(jí)傷殘為12個(gè)月的本人工資,……(二)勞動(dòng)合同期滿終止,或者職工本人提出解除勞動(dòng)合同的,由用人單位支付一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金和傷殘就業(yè)補(bǔ)助金。具體標(biāo)準(zhǔn)由省、自治區(qū)、直轄市人民政府規(guī)定。因此,被申請(qǐng)人應(yīng)支付一次性傷殘補(bǔ)助金12個(gè)月本人工資即每月1800元共21600元。根據(jù)川府發(fā)[20xx]42號(hào)第8條第2款規(guī)定,被申請(qǐng)人所在工傷保險(xiǎn)統(tǒng)籌地巴中市20xx年度職工月平均工資為1220.91元【巴中市20xx年在崗職工年平均工資為14651元】。被申請(qǐng)人應(yīng)支付36個(gè)月醫(yī)療補(bǔ)助金和傷殘就業(yè)補(bǔ)助金為43953.00元。

同時(shí),被申請(qǐng)人還應(yīng)支付交通費(fèi)用3000元。以及停工留薪期12個(gè)月工資21600.00元。因被申請(qǐng)人拒絕支付前述費(fèi)用?，F(xiàn)申請(qǐng)人根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第29、31、35條,四川省人民政府關(guān)于貫徹《工傷保險(xiǎn)條例》的實(shí)施意見(川府發(fā)〔20xx〕42號(hào))第8條第2款之規(guī)定,依據(jù)《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)爭(zhēng)議調(diào)解仲裁法》第27條規(guī)定,特申請(qǐng)貴委依法裁決并支持申請(qǐng)人的前列請(qǐng)求。

時(shí)效是指一定的事實(shí)狀態(tài)持續(xù)存在一定時(shí)間后即發(fā)生一定法律后果的法律制度。仲裁時(shí)效是權(quán)利人通過申訴程序請(qǐng)求勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)保護(hù)其勞動(dòng)權(quán)利 的有效時(shí)限。在規(guī)定的期限內(nèi),根據(jù)權(quán)利人請(qǐng)求,勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)對(duì)其勞動(dòng)權(quán)益予以保護(hù),對(duì)義務(wù)人應(yīng)履行義務(wù)予以裁決強(qiáng)制履行。如果權(quán)利人不主張權(quán)利,在 申訴時(shí)效屆滿后,勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)對(duì)權(quán)利人的勞動(dòng)權(quán)益不再加以保護(hù),對(duì)義務(wù)人的義務(wù),也不再裁決強(qiáng)制履行。

工傷賠償?shù)闹俨脮r(shí)效即是指在已經(jīng)確認(rèn)了勞動(dòng)者和用人單位存在勞動(dòng)關(guān)系的前提下,勞動(dòng)者的事故傷害經(jīng)確認(rèn)為工傷,其在一定的時(shí)效期限內(nèi)向勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)提起要求工傷賠償?shù)闹俨谜?qǐng)求的時(shí)效期間。

工傷賠償?shù)闹俨脮r(shí)效具有以下四個(gè)方面的突出特征:第一,從工傷賠償仲裁時(shí)效的前提看,必須是用人單位的勞動(dòng)者受到了工傷,從其受工傷后的某一時(shí) 間點(diǎn)開始起算。第二,在仲裁時(shí)效超過后權(quán)利人所喪失的并非是向勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁機(jī)構(gòu)申請(qǐng)仲裁的權(quán)利,權(quán)利人仍有權(quán)向勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁機(jī)構(gòu)申請(qǐng)仲裁,不過勞動(dòng)爭(zhēng)議仲 裁機(jī)構(gòu)不再保護(hù)其權(quán)利;第三,工傷賠償仲裁時(shí)效具有強(qiáng)制性,法律關(guān)于仲裁時(shí)效的規(guī)定,屬于強(qiáng)制性規(guī)范,當(dāng)事人不得協(xié)議排除對(duì)仲裁時(shí)效的適用,也不得協(xié)議變 更仲裁時(shí)效的期間;第四,工傷賠償仲裁時(shí)效具有特殊性,即是指工傷賠償仲裁時(shí)效不同于其他勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁案件的時(shí)效,其起算點(diǎn)有所不同。

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定,工傷保險(xiǎn)的適用范圍包括中華人民共和國(guó)境內(nèi)的企業(yè)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位、基金會(huì)、律師事務(wù)所、會(huì)計(jì)師事務(wù)所等組織和有雇工的個(gè)體工商戶。公務(wù)員和參照公務(wù)員法管理的事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體的工作人員因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病的,由所在單位支付費(fèi)用。具體辦法由國(guó)務(wù)院社會(huì)保險(xiǎn)行政部門會(huì)同國(guó)務(wù)院財(cái)政部門規(guī)定。

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條的規(guī)定,職工有下列情形之一的,應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷:

(一)在工作時(shí)間和工作場(chǎng)所內(nèi),因工作原因受到事故傷害的;

(三)在工作時(shí)間和工作場(chǎng)所內(nèi),因履行工作職責(zé)受到暴力等意外傷害的;

(四)患職業(yè)病的;

(五)因工外出期間,由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的;

(七)法律、行政法規(guī)規(guī)定應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷的其他情形。

同時(shí),根據(jù)本條例第十五條的規(guī)定,職工有下列情形之一的,視同工傷:

(一)在工作時(shí)間和工作崗位,突發(fā)疾病死亡或者在48小時(shí)之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的;

(二)在搶險(xiǎn)救災(zāi)等維護(hù)國(guó)家利益、公共利益活動(dòng)中受到傷害的;

(三)職工原在軍隊(duì)服役,因戰(zhàn)、因公負(fù)傷致殘,已取得革命傷殘軍人證,到用人單位后舊傷復(fù)發(fā)的。

工傷待遇申請(qǐng)書范本篇五

法定代表人：____________。

請(qǐng)求事項(xiàng)：

3、依法裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)二倍賠償金______元;。

4、依法裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付____________市最低工資標(biāo)準(zhǔn)的差額部分______元及所欠差額工資25%的補(bǔ)償金______元。

事實(shí)和理由：

______年______月______日申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人建立勞動(dòng)關(guān)系，____________年______月______日雙方續(xù)簽勞動(dòng)合同，合同約定勞動(dòng)期限至______年______月______日終止，其中______年______月______日至______年______月______日申請(qǐng)人擔(dān)任實(shí)驗(yàn)員崗位，實(shí)行標(biāo)準(zhǔn)工時(shí)制度，20xx年3月6日至今申請(qǐng)人擔(dān)任現(xiàn)場(chǎng)調(diào)度崗位，實(shí)行綜合計(jì)算工時(shí)制度，每天工作12小時(shí)。

______年______月______日至______年______月______日申請(qǐng)人擔(dān)任實(shí)驗(yàn)員期間，被申請(qǐng)人要求申請(qǐng)人每天加班，一天工作12小時(shí)，被申請(qǐng)人未向申請(qǐng)人支付加班工資，在申請(qǐng)人的強(qiáng)烈要求下，被申請(qǐng)人于______年______月______日調(diào)換申請(qǐng)人工作崗位，轉(zhuǎn)為現(xiàn)場(chǎng)調(diào)度，實(shí)行綜合計(jì)算工時(shí)制度，但被申請(qǐng)人要求申請(qǐng)人一周工作六天，每天工作12小時(shí)的綜合計(jì)算工時(shí)制度，嚴(yán)重違反勞動(dòng)法的規(guī)定，總工作時(shí)間遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過法定工作時(shí)間，且不支付加班工資，侵犯了申請(qǐng)人的合法權(quán)益。

______年______月______日被申請(qǐng)人違反法律規(guī)定與申請(qǐng)人解除勞動(dòng)，嚴(yán)重侵犯了申請(qǐng)人的合法權(quán)益，應(yīng)向申請(qǐng)人支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)二倍賠償金。

基于以上事實(shí)，被申請(qǐng)人的行為嚴(yán)重違反了法律規(guī)定，并給申請(qǐng)人工作、生活造成嚴(yán)重影響，為維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益，特提出申訴，請(qǐng)依法裁決。

此致

____________區(qū)勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)。

申請(qǐng)人：_____________________。

____________年______月______日。

工傷待遇申請(qǐng)書范本篇六

申請(qǐng)人：_____________，女，漢族，_______年_______月_______日出生，住____________。

申請(qǐng)人：_____________，男，漢族，_______年_______月_______日出生，住____________。

申請(qǐng)人：_____________，女，漢族，_______年_______月_______日出生，住____________。

申請(qǐng)人：_____________，男，漢族，_______年_______月_______日出生，住____________。

申請(qǐng)人：_____________，女，漢族，_______年_______月_______日出生，住____________。

被申請(qǐng)人：________有限公司，法定代表人：________，住所地：________________，電話：____________。

仲裁請(qǐng)求

1、被申請(qǐng)人依法給付________因工死亡的工傷保險(xiǎn)待遇;

2、被申請(qǐng)人承擔(dān)本案的一切費(fèi)用。

事實(shí)與理由

________系被申請(qǐng)人處職工，于_______年_______月_______日在上班途中發(fā)生交通事故當(dāng)場(chǎng)死亡。________人力資源和社會(huì)保障局于_______年_______月_______日作出工傷認(rèn)定結(jié)論，認(rèn)定________為因工死亡。

申請(qǐng)人為________工傷死亡保險(xiǎn)待遇一事多次找被申請(qǐng)人協(xié)商，被申請(qǐng)人均推諉、拒絕，申請(qǐng)人無奈訴至貴院，請(qǐng)依法裁決。

此致

________________勞動(dòng)人事爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)

申請(qǐng)人：________________

_______年_______月_______日

工傷待遇申請(qǐng)書范本篇七

申請(qǐng)人：______________，性別，__________年__________月_____日出生，民族__________，籍貫__________，住_______________市_______________街，是__________公司職工。

法定代表人：______________任__________職務(wù)。

聯(lián)系電話：________________。

請(qǐng)求事項(xiàng)。

請(qǐng)求勞動(dòng)部門依法認(rèn)定申請(qǐng)人在_______________時(shí)間受傷為工傷。

事實(shí)及理由：

申請(qǐng)人是_______________公司職工，_____________年__________月被招入公司，擔(dān)任__________工作，在__________年______月______日上班時(shí)間，因?yàn)楣景l(fā)生__________工作事故，致使申請(qǐng)人受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在__________市__________醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療_____個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)__________元。

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

此致

__________市勞動(dòng)保險(xiǎn)部門。

申請(qǐng)人(簽字)：_________________。

日期：__________________

工傷待遇申請(qǐng)書范本篇八

地址：_________________

電話：________________郵編：________________

申請(qǐng)事項(xiàng)和理由：

申請(qǐng)人_________________訴被申請(qǐng)人_________________有限責(zé)任公司工傷賠償一案，貴院于_________________年_________________月_________________日已審理完結(jié)，下達(dá)了[_________________]_________________法民初字第_________________號(hào)民事判決書，并于_________________年_________________月_________________日發(fā)生了法律效力。該判決書規(guī)定，被告_________________有限公司在本判決書生效后_________________日內(nèi)賠償給_________________工傷期間工資，醫(yī)療費(fèi)、一次性工傷補(bǔ)助金等共計(jì)_________________萬元。但是被申請(qǐng)人對(duì)貴院的上述判決拒絕履行，本應(yīng)于_________________年_________________月_________________日以前歸還的_________________萬元，至今分文未付。致使申請(qǐng)人的合法權(quán)益受到不應(yīng)有的損害。根據(jù)《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第216條、232條之規(guī)定，特請(qǐng)求貴院依法執(zhí)行，強(qiáng)令被申請(qǐng)人如數(shù)給付限定期限內(nèi)的款項(xiàng)，并加倍支付拖延履行期間的債務(wù)利息，承擔(dān)申請(qǐng)強(qiáng)制執(zhí)行的費(fèi)用，以維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益。

此致

________________人民法院

申請(qǐng)人：_________________

工傷待遇申請(qǐng)書范本篇九

被申請(qǐng)人：葛家新北宿煤礦法人代表礦長(zhǎng)電話：5946xxx,唐向忠掘進(jìn)一區(qū)隊(duì)長(zhǎng)電話5946xxx,.

請(qǐng)求：受傷治療期間應(yīng)該按工傷支付工資，不應(yīng)該按病假支付工資。

我在此期間共住院16天花費(fèi)8萬多元，沒法我孩子找到隊(duì)里。6,7,8三個(gè)月，隊(duì)里按公出計(jì)算工資，算是醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助，其余按病假發(fā)放工資。

無奈我只好求助于您，請(qǐng)求礦。

領(lǐng)導(dǎo)。

按工傷保險(xiǎn)條例執(zhí)行為盼。

申請(qǐng)人：

xx年xx月xx日。

工傷待遇申請(qǐng)書范本篇十

地址：xxxxxxx，電話：xxxxx。

法定代表人：

請(qǐng)求事項(xiàng)：

一、請(qǐng)求確認(rèn)申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人的勞動(dòng)關(guān)系自20xx年1月29日依法解除，并要求被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人解除勞動(dòng)合同經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金3480元（1740元x2月）。

二、請(qǐng)求被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人因工傷7級(jí)而產(chǎn)生的工傷待遇170112元。主要包括以下幾項(xiàng)：

（一）其中工傷醫(yī)療補(bǔ)助金39886（14月x2849元）。

（二）傷殘就業(yè)補(bǔ)助金38976（80元x21.75天x0.7x32月）。

（三）傷殘補(bǔ)助金22620元（80元x21.75天x13月）。

（四）請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人工傷期間停工留薪期間的工資20880元（12月x1740元）。

（六）交通費(fèi)用20xx元。

（七）康復(fù)費(fèi)用40000元。

事實(shí)和理由：

申請(qǐng)人于20xx年2月10日開始為被申請(qǐng)人提供勞動(dòng)。勞動(dòng)崗位為xxxx新辦公樓零雜工，用工時(shí)被申請(qǐng)人沒有與申請(qǐng)人簽訂書面勞動(dòng)合同，工資按每天80元計(jì)，發(fā)放工資時(shí)間為每月月底，被申請(qǐng)人以現(xiàn)金給申請(qǐng)人發(fā)放工資。

發(fā)生爭(zhēng)議的事實(shí)：

器內(nèi)致殘，被申請(qǐng)人事后給予了申請(qǐng)人相應(yīng)的醫(yī)療，但否認(rèn)申請(qǐng)人的受傷事故為工傷并拒絕相關(guān)賠償。

申請(qǐng)人無奈之下根據(jù)相關(guān)法律，向省勞動(dòng)仲裁委提出勞動(dòng)仲裁，確認(rèn)申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間存在勞動(dòng)關(guān)系。經(jīng)省勞動(dòng)仲裁委仲裁確認(rèn)為雙方存在勞動(dòng)關(guān)系。被上訴人不服提出上訴，后又經(jīng)人民法院判決確認(rèn)為勞動(dòng)關(guān)系，目前判決已生效。

申請(qǐng)人依據(jù)判決向省社保局提出工傷申請(qǐng)，經(jīng)審核，確認(rèn)申請(qǐng)人20xx年11月4日發(fā)生的受傷系工傷事故，并經(jīng)省勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定為7級(jí)傷殘。由于被申請(qǐng)人未給申請(qǐng)購(gòu)買社會(huì)保險(xiǎn)，并拒絕支付工傷待遇?，F(xiàn)依據(jù)《勞動(dòng)爭(zhēng)議調(diào)解仲裁法》第二條第（二）、（五）項(xiàng)提出仲裁申請(qǐng)。申請(qǐng)人依據(jù)《勞動(dòng)合同法》第三十八條第（三）項(xiàng)，第四十六條第（一）項(xiàng)之規(guī)定，依法于20xx年1月29日解除與被申請(qǐng)人的勞動(dòng)關(guān)系，勞動(dòng)關(guān)系的存續(xù)期間為20xx年2月10日至20xx年1月29日，要求支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金3480元。依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第三十條第六款，第三十三條第一款、第二款，第三十七條，第（一）項(xiàng)，第六十二條第二款；《社會(huì)保險(xiǎn)法》第三十八條第（一）、（二）、（三）、（七）項(xiàng)和xxx省工傷保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定等要求被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人工傷待遇170112元。以上事實(shí)清楚，證據(jù)確鑿，請(qǐng)省勞動(dòng)人事仲裁委員會(huì)給予支持。

申請(qǐng)人：

日期：年月日