總結(jié)能夠?yàn)槲覀冎贫ㄎ磥?lái)學(xué)習(xí)和工作的計(jì)劃提供重要參考。利用統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)和具體事例來(lái)支撐總結(jié)的觀點(diǎn)和結(jié)論，讓總結(jié)更有說(shuō)服力和可信度。在這里，小編為大家準(zhǔn)備了一些總結(jié)范文，供大家參考，希望能幫助到大家的寫(xiě)作。

傷亡補(bǔ)償協(xié)議書(shū)優(yōu)秀篇一

法定代表人：_________________。

乙方：________。

法定代表人：_________________。

一、根據(jù)甲方與縣拆遷主管部門(mén)達(dá)成的協(xié)議(見(jiàn)本協(xié)議書(shū)附件)，對(duì)在建的位于______縣城______街______排_(tái)_____端東西各_____間共______間門(mén)面房及其占用范圍內(nèi)的土地使用權(quán)，甲方擁有(包括但不限于轉(zhuǎn)讓、抵押在內(nèi))合法的權(quán)利。

二、甲乙雙方均同意甲方以本協(xié)議第一條約定的門(mén)面房及其占用范圍內(nèi)的土地使用權(quán)，代替列入拆遷范圍的房屋和土地使用權(quán)，為甲方____________年____________月______日從乙方的___________元貸款提供補(bǔ)充抵押。

三、本協(xié)議約定的補(bǔ)充抵押，不影響未列入拆遷范圍房屋和土地使用權(quán)為甲方____________年____________月______日從乙方的____________元貸款設(shè)定抵押的效力，未列入拆遷范圍房屋和土地使用權(quán)設(shè)定的抵押仍然有效。

四、本協(xié)議約定的門(mén)面房及其占用范圍內(nèi)的土地使用權(quán)，在竣工驗(yàn)收辦理權(quán)利證書(shū)完畢之日起______日內(nèi)，由甲乙雙方簽訂正式抵押擔(dān)保借款合同并到登記主管部門(mén)辦理抵押物登記。

五、本協(xié)議約定財(cái)產(chǎn)辦理抵押登記所需的評(píng)估、登記等費(fèi)用，均由甲方承擔(dān)。

六、本協(xié)議簽訂之日起至約定財(cái)產(chǎn)抵押登記手續(xù)辦理完畢之日，甲方對(duì)本協(xié)議約定財(cái)產(chǎn)不得預(yù)售、轉(zhuǎn)讓、抵押、出租等。

七、甲方違反本協(xié)議第四條、第六條約定的，除另行提供相當(dāng)價(jià)值財(cái)產(chǎn)抵押外，須向乙方支付貸款金額1%的違約金。

八、本協(xié)議自甲乙雙方當(dāng)事人蓋章之日起生效。

九、本協(xié)議一式三份，甲乙雙方各持一份，報(bào)乙方主管部門(mén)______縣農(nóng)村信用聯(lián)社備案一份。

甲方：________公司(蓋章)。

法定代表人(簽章)_________________。

乙方：______(蓋章)。

法定代表人(簽章)__________________。

傷亡補(bǔ)償協(xié)議書(shū)優(yōu)秀篇二

乙方:________身份證號(hào):________。

乙方之子_______,在甲方工地開(kāi)車(chē)運(yùn)輸土方時(shí),由于地基踏陷將________及運(yùn)輸車(chē)輛掉入地下,造成_______受傷的意外事故,經(jīng)甲方全力搶救后將_______送至寧夏附屬醫(yī)院,救治22天后不幸去逝.經(jīng)其直系親屬提議,自愿與甲方進(jìn)行協(xié)商,解決_______因傷醫(yī)治無(wú)效死亡補(bǔ)償?shù)氖乱?并達(dá)成如下協(xié)議:。

一本協(xié)議雙方確認(rèn)如下事實(shí):。

2雙方確認(rèn)________因意外事故,經(jīng)搶救和治療后無(wú)效死亡.

3雙方確認(rèn)乙方有權(quán)代表__________所有直系親屬與甲方簽訂本協(xié)議,且本協(xié)議內(nèi)容明確真實(shí)地出自于乙方及________有直系親屬的共同一致認(rèn)可.

二協(xié)議各方經(jīng)過(guò)充分磋商,完全理解并同意按國(guó)家目前的民事賠償法律及有關(guān)傷亡補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行一次性補(bǔ)償.

三________在事故發(fā)生后的住院醫(yī)療期間,所有的醫(yī)療等費(fèi)用根據(jù)醫(yī)院出具的憑證,已由甲方據(jù)實(shí)全額承擔(dān).

四參照并根據(jù)國(guó)家目前的民事賠償法律及有關(guān)傷亡補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)甲方給予乙方的補(bǔ)償范圍包括喪葬補(bǔ)助金金.一次性死亡賠償金(工亡補(bǔ)助費(fèi)).供養(yǎng)親屬撫恤金(被撫養(yǎng)人生活費(fèi)).誤工費(fèi).交通費(fèi).住宿等相關(guān)補(bǔ)助和精神撫慰金等全部費(fèi)用共計(jì):___________________.

五上述補(bǔ)償?shù)娜靠铑~自甲乙雙方簽訂本協(xié)議時(shí)分兩次向乙方支付:1.簽訂本協(xié)議后支付____________________的尸體火化后(拿到火化證明)支付______________.

六甲乙雙方明確并自愿以雙方確認(rèn)的上述補(bǔ)償項(xiàng)目和數(shù)額為一次性補(bǔ)償?shù)淖罱K意見(jiàn),本協(xié)議未明確列舉或涵蓋的其它費(fèi)用,由本協(xié)議各方各自放棄或承但,其它無(wú)爭(zhēng)議.

七本協(xié)議一式叁份,甲方.乙方.見(jiàn)證方各壹份,效力相同.經(jīng)各方簽字蓋章后生效,任何一方均不反悔.

見(jiàn)證人簽字:________________。

本協(xié)議書(shū)書(shū)簽訂地點(diǎn):________________。

簽訂時(shí)間:________年________月________日。

傷亡補(bǔ)償協(xié)議書(shū)優(yōu)秀篇三

甲方：

乙方：[工亡職工的父母，配偶和成年子女]，身份證號(hào)：

乙方的親屬于年月進(jìn)入甲方單位工作，其間于年月發(fā)生工傷過(guò)世?，F(xiàn)工傷處理達(dá)成如下協(xié)議：

1．補(bǔ)償金計(jì)算：?jiǎn)试嵫a(bǔ)助金，按照上一年職工月平均工資個(gè)月的標(biāo)準(zhǔn)計(jì)發(fā)；一次性工亡補(bǔ)助金，標(biāo)準(zhǔn)為工亡職工本人工資個(gè)月的金額。供養(yǎng)直系親屬撫恤金。

2．補(bǔ)償金額：經(jīng)雙方協(xié)商，甲方一次性補(bǔ)助乙方及乙方家屬人民幣萬(wàn)元。

3．支付時(shí)間：在本協(xié)議簽訂當(dāng)天，由甲方一次性付給乙方，乙方父母，配偶和成年子女均需在收款單上簽字確認(rèn)。

5．協(xié)議文本：本協(xié)議一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份．另一份由甲方法律顧問(wèn)備檔。

甲方[簽章]：

年 月 日

乙方[簽章]：

年 月 日

傷亡補(bǔ)償協(xié)議書(shū)優(yōu)秀篇四

在日常生活和工作中，男女老少都可能需要用到協(xié)議，協(xié)議協(xié)調(diào)著人與人，人與事之間的關(guān)系。什么樣的協(xié)議才是有效的呢？下面是小編為大家收集的補(bǔ)償協(xié)議書(shū)，歡迎閱讀與收藏。

甲方：_______________

代表人：_______________

身份證號(hào)：_______________

電話(huà)：____________________

乙方：_______________

代表人：_______________

身份證號(hào)：_______________

電話(huà)：____________________

_____年_____月_____日早晨，乙方為甲方運(yùn)貨，在重慶到成都高速路途中不慎翻車(chē)，將甲方貨物損壞，給甲方造成人民幣的損失，現(xiàn)甲乙雙方根據(jù)各自的過(guò)失程度經(jīng)雙方充分協(xié)商后自愿達(dá)成如下協(xié)議：

一、乙方自愿賠償甲方貨物損失費(fèi)人民幣。

二、乙方以給甲方運(yùn)貨的'方式抵扣甲方貨物損失費(fèi)，甲方將扣除每次運(yùn)輸費(fèi)用的40%，直至扣完為止；若到五月底還未扣完，乙方將以現(xiàn)金的方式支付剩余的費(fèi)用給甲方。

三、乙方履行賠償義務(wù)后，甲方保證就此事不再以任何形式、任何理由向乙方提出任何賠償費(fèi)用要求。

四、本協(xié)議為雙方平等自愿協(xié)商的結(jié)果，是雙方真實(shí)意思表示，且公平合理。

五、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀且理解無(wú)誤，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及后果，甲乙雙方對(duì)此協(xié)議處理結(jié)果表示完全滿(mǎn)意。

六、本協(xié)議書(shū)一式兩份，雙方各執(zhí)一份，經(jīng)雙方簽字或按手印后生效，雙方代表人應(yīng)以此為據(jù)，全面切實(shí)履行本協(xié)議，不得再以任何理由糾纏。

甲方代表人簽字：_______________

乙方代表人簽字：_______________

日期：_____年_____月_____日

傷亡補(bǔ)償協(xié)議書(shū)優(yōu)秀篇五

根據(jù)《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)法》、《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)合同法》的相關(guān)規(guī)定，經(jīng)甲方與乙方協(xié)商一致，雙方同意解除勞動(dòng)合同。達(dá)成賠償協(xié)議如下：

第一條、甲乙雙方于____年____月____日簽訂了勞動(dòng)合同，合同期限從____年____月____日至____年____月____日?，F(xiàn)雙方協(xié)商約定解除上訴勞動(dòng)合同，解除勞動(dòng)合同日期為_(kāi)___年____月____日，解除勞動(dòng)合同后雙方的勞動(dòng)關(guān)系隨之終止。

第二條、乙方應(yīng)于本協(xié)議簽訂之日起____日內(nèi)按照甲方的要求歸還屬于甲方所有的文件、資料、辦公用品、電子文檔以及其他一切物品，并按甲方要求妥善辦理工作業(yè)務(wù)移交手續(xù)。

第三條、甲方根據(jù)《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)合同法》的有關(guān)規(guī)定，在乙方辦理完業(yè)務(wù)交接手續(xù)并歸還所有相關(guān)物品及材料后，經(jīng)甲方確認(rèn)完后，甲方應(yīng)支付乙方經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金。

第四條、乙方在甲方的最后工作日至____年____月____日止，甲方支付給乙方的報(bào)酬也結(jié)算亦至____年____月____日止，社會(huì)保險(xiǎn)金、公積金于次月停止繳交。

第五條、甲方根據(jù)《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)合同法》的有關(guān)規(guī)定，向乙方提供勞動(dòng)合同解除的證明并辦理相關(guān)退工手續(xù)。

第六條、乙方保證對(duì)于甲方的商業(yè)秘密及其他信息，乙方不會(huì)以任何形式進(jìn)行復(fù)制、保留或帶離甲方經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所。離職后不得作出有損公司名譽(yù)或利益之行為。

第七條、除上述所列事項(xiàng)外，在各自履行完相應(yīng)義務(wù)后，甲乙雙方不再存有任何勞動(dòng)和經(jīng)濟(jì)糾紛。

第八條、凡因本協(xié)議引起的或與本協(xié)議有關(guān)的任何爭(zhēng)議，由雙方友好協(xié)商解決。協(xié)商不成時(shí)，雙方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。

風(fēng)險(xiǎn)告知：關(guān)于爭(zhēng)議解決方式的約定，可以選擇到有管轄權(quán)法院訴訟或者選擇仲裁,二者的本質(zhì)區(qū)別是若約定仲裁解決仲裁一裁終局,約定向法院提起訴訟兩審終審。

第九條、本協(xié)議書(shū)壹式叁份，具有同等法律效力，甲乙雙方各執(zhí)壹份，另外壹份用于辦理退工手續(xù)。

第十條、本合同未盡事宜，由雙方協(xié)商解決。

第十一條、本協(xié)議自雙方簽字或蓋章之日起生效。

甲方(簽字)：______乙方(簽字)：______。

____年____月____日____年____月____日。

傷亡補(bǔ)償協(xié)議書(shū)優(yōu)秀篇六

乙方： ，身份證號(hào)碼：

根據(jù)《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)法》、《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)合同法》的相關(guān)規(guī)定，經(jīng)甲方與乙方協(xié)商一致，雙方同意解除勞動(dòng)合同。達(dá)成協(xié)議如下：

2.乙方應(yīng)于本協(xié)議簽訂之日起 日內(nèi)按照甲方的要求歸還屬于甲方所有的文件、資料、辦公用品、電子文檔以及其他一切物品，并按甲方要求妥善辦理工作業(yè)務(wù)移交手續(xù)。

3.甲方根據(jù)《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)合同法》的有關(guān)規(guī)定，在乙方辦理完本協(xié)議第2條所述事項(xiàng)并經(jīng)甲方確認(rèn)后，甲方支付乙方經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金。

4.乙方在甲方的最后工作日至 年 月 日止，甲方支付給乙方的報(bào)酬也結(jié)算亦至 年 月 日止，社會(huì)保險(xiǎn)金、公積金于次月繳交。

5.甲方根據(jù)相關(guān)規(guī)定，向乙方提供勞動(dòng)合同解除的證明并辦理相關(guān)退工手續(xù)。

6.乙方保證對(duì)于甲方的商業(yè)秘密及其他信息，乙方不會(huì)以任何形式進(jìn)行復(fù)制、保留或帶離甲方經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所。離職后不得作出有損公司名譽(yù)或利益之行為。

7.除上述所列事項(xiàng)外，在各自履行完相應(yīng)義務(wù)后，甲乙雙方不再存有任何勞動(dòng)和經(jīng)濟(jì)糾紛。

8.本協(xié)議書(shū)壹式叁份，具有同等法律效力，甲乙雙方各執(zhí)壹份，另外壹份用于辦理退工手續(xù)。

9.本協(xié)議自雙方簽字或蓋章之日起生效。

甲方： 有限公司 乙方(簽字)：

年 月 日 年 月 日

傷亡補(bǔ)償協(xié)議書(shū)優(yōu)秀篇七

拆遷人: (以下簡(jiǎn)稱(chēng)甲方) 被拆遷人： （系 鎮(zhèn) 村 組村民，以下簡(jiǎn)稱(chēng)乙方）

因項(xiàng)目建設(shè)用地需要，甲方根據(jù) 《中華人民共和國(guó)土地管理法》、《四川省【中華人民共和國(guó)土地管理法】實(shí)施辦法》、《峨眉山市征收土地地上附著物和青苗補(bǔ)償暫行辦法》（峨眉山市人民政府令第6號(hào)）的有關(guān)規(guī)定，搬遷乙方位于 鎮(zhèn)（鄉(xiāng)） 村 組的建、構(gòu)筑物等地面附著物，經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查核實(shí)，現(xiàn)甲、雙方就補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)及金額達(dá)成如下協(xié)議：

一、補(bǔ)償內(nèi)容:見(jiàn)《用地范圍內(nèi)建筑物、構(gòu)筑物等補(bǔ)償計(jì)算明細(xì)表》。

二、補(bǔ)償金額： 元（大寫(xiě)___拾___萬(wàn)___仟___佰

___拾___元___角___分）（具體詳見(jiàn)《 用 地范圍內(nèi)建筑物、構(gòu)筑物等補(bǔ)償計(jì)算明細(xì)表》）。

三、甲方只對(duì)乙方進(jìn)行補(bǔ)償，不涉及安置。

四、本補(bǔ)償協(xié)議一式叁份，甲、乙雙方各執(zhí)壹份，其余作為備份，每份均具有同等效力。

甲方： 乙方：

法定代表人： 代表人：

經(jīng)辦人：

年 月 日

傷亡補(bǔ)償協(xié)議書(shū)優(yōu)秀篇八

乙方之子_______,在甲方工地開(kāi)車(chē)運(yùn)輸土方時(shí),由于地基踏陷將________及運(yùn)輸車(chē)輛掉入地下,造成_______受傷的意外事故,經(jīng)甲方全力搶救后將_______送至寧夏附屬醫(yī)院,救治22天后不幸去逝.經(jīng)其直系親屬提議,自愿與甲方進(jìn)行協(xié)商,解決_______因傷醫(yī)治無(wú)效死亡補(bǔ)償?shù)氖乱?并達(dá)成如下協(xié)議:。

一本協(xié)議雙方確認(rèn)如下事實(shí):。

有無(wú)配偶、子女：________________________________。

2雙方確認(rèn)________因意外事故,經(jīng)搶救和治療后無(wú)效死亡.

3雙方確認(rèn)乙方有權(quán)代表__________所有直系親屬與甲方簽訂本協(xié)議,且本協(xié)議內(nèi)容明確真實(shí)地出自于乙方及________有直系親屬的共同一致認(rèn)可.

二協(xié)議各方經(jīng)過(guò)充分磋商,完全理解并同意按國(guó)家目前的民事賠償法律及有關(guān)傷亡補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行一次性補(bǔ)償.

三________在事故發(fā)生后的住院醫(yī)療期間,所有的醫(yī)療等費(fèi)用根據(jù)醫(yī)院出具的憑證,已由甲方據(jù)實(shí)全額承擔(dān).

四參照并根據(jù)國(guó)家目前的民事賠償法律及有關(guān)傷亡補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)甲方給予乙方的補(bǔ)償范圍包括喪葬補(bǔ)助金金.一次性死亡賠償金(工亡補(bǔ)助費(fèi)).供養(yǎng)親屬撫恤金(被撫養(yǎng)人生活費(fèi)).誤工費(fèi).交通費(fèi).住宿等相關(guān)補(bǔ)助和精神撫慰金等全部費(fèi)用共計(jì):___________________.

五上述補(bǔ)償?shù)娜靠铑~自甲乙雙方簽訂本協(xié)議時(shí)分兩次向乙方支付:1.簽訂本協(xié)議后支付____________________的尸體火化后(拿到火化證明)支付______________.

六甲乙雙方明確并自愿以雙方確認(rèn)的上述補(bǔ)償項(xiàng)目和數(shù)額為一次性補(bǔ)償?shù)淖罱K意見(jiàn),本協(xié)議未明確列舉或涵蓋的.其它費(fèi)用,由本協(xié)議各方各自放棄或承但,其它無(wú)爭(zhēng)議.

七本協(xié)議一式叁份,甲方.乙方.見(jiàn)證方各壹份,效力相同.經(jīng)各方簽字蓋章后生效,任何一方均不反悔.

見(jiàn)證人簽字:________________。

本協(xié)議書(shū)書(shū)簽訂地點(diǎn):________________。

簽訂時(shí)間:________年________月________日。

傷亡補(bǔ)償協(xié)議書(shū)優(yōu)秀篇九

甲方：（以下簡(jiǎn)稱(chēng)甲方)

乙方：（以下簡(jiǎn)稱(chēng)乙方） 依照《中華人民共和國(guó)合同法》及其他有關(guān)法律、行政法規(guī)，遵循平等、自愿、公平和誠(chéng)實(shí)信用的原則，甲方因宿遷市綜合保稅區(qū)市政配套工程建設(shè)需要占用乙方魚(yú)塘，雙方經(jīng)過(guò)協(xié)商一致，訂立本協(xié)議。

1.地塊概況：該地塊位于規(guī)劃中的保稅區(qū)濟(jì)寧路中段，魚(yú)塘面積約為3600平方米。

2．占用魚(yú)塘實(shí)行一次性現(xiàn)金補(bǔ)償，共伍仟元整（小寫(xiě) 5000 元）。

3．乙方給甲方提供的魚(yú)塘，甲方有永久性使用權(quán)和所有權(quán)，乙方不再提出任何要求，不得以任何理由阻擾甲方工程施工。如在甲方施工期間有阻工現(xiàn)象，機(jī)械和人工等一切費(fèi)用由乙方承擔(dān)。在施工期間考慮到魚(yú)塘占用時(shí)需要填埋部分，甲方需要抽掉魚(yú)塘全部水源，所得魚(yú)類(lèi)由乙方及時(shí)取走。如甲方通知乙方后，不及時(shí)把魚(yú)取走，造成的損失與甲方無(wú)關(guān)。合同簽定后乙方不得提出任何要求，積極配合。

4．此協(xié)議一式三份，甲、乙雙方、韓莊居委會(huì)各執(zhí)一份，協(xié)議從簽字蓋章之日起生效。

甲方：（蓋章) 乙方：（蓋章）

年 月 日 年 月 日

傷亡補(bǔ)償協(xié)議書(shū)優(yōu)秀篇十

甲方(用人單位)。

乙方(勞動(dòng)者)：

甲、乙雙方就乙方在上班時(shí)間受傷補(bǔ)償事宜，經(jīng)平等協(xié)商后，乙方要求與公司達(dá)成如下協(xié)議：

一、甲方向乙方支付包括但不限于醫(yī)療費(fèi)、傷殘補(bǔ)助金、傷殘津貼、護(hù)理費(fèi)、，工傷醫(yī)療補(bǔ)助金等共計(jì)人民幣元(大寫(xiě)：整)。

二、雙方協(xié)商一致，同意解除勞動(dòng)關(guān)系，乙方在甲方工作期間應(yīng)獲得的工資等均已支付完結(jié)。

三、甲方除支付上述款項(xiàng)外，不再向乙方承擔(dān)有關(guān)上班期間受傷產(chǎn)生的其它任何經(jīng)濟(jì)及法律責(zé)任。

四、乙方自愿放棄其它任何經(jīng)濟(jì)賠償要求，也放棄向有關(guān)部門(mén)提起工傷認(rèn)定、工傷等級(jí)認(rèn)定及仲裁或訴訟的主張，即乙方今后不會(huì)以任何理由再向甲方追討任何待遇及經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。雙方就此再無(wú)任何糾葛。

五、甲乙雙方已經(jīng)了結(jié)基于勞動(dòng)關(guān)系而產(chǎn)生的全部權(quán)利和義務(wù)，以后雙方互不追究。

六、本協(xié)議一式兩份，雙方各執(zhí)一份，自雙方簽署之日起生效。

甲方：乙方：

(簽章)(乙方代表簽名)。

傷亡補(bǔ)償協(xié)議書(shū)優(yōu)秀篇十一

乙方：（系***的父親）。

（系***的母親）。

用工及因工意外死亡概況：

20xx年8月5日，***自愿到***公司*****施工隊(duì)打工，20xx年8月6日與單位簽訂用工合同，20xx年8月18日，***在***工地二層排水洞抬鋼筋時(shí)，因鋼筋較長(zhǎng)，采取人工拖拉鋼筋過(guò)程中，在樁號(hào)0+126m處，觸既380v電纜線(xiàn)接頭，造成觸電傷害。

事發(fā)后現(xiàn)場(chǎng)技術(shù)人員和值班電工全力搶救，并與***120急救中心取得聯(lián)系，組織搶救。因傷勢(shì)過(guò)重死亡。送***縣殯儀館存放。并及時(shí)通知***家屬前往***參加善后處理工作。

20xx年8月19日，***的親屬：（系***的父親），現(xiàn)年歲，（系***的母親），現(xiàn)年歲。與甲方就***因工意外死亡一事協(xié)商一次性按工亡解決賠償。經(jīng)雙方友好協(xié)商，根據(jù)《勞動(dòng)法》和《工傷保險(xiǎn)條例》等相關(guān)法律法規(guī)調(diào)解，雙方在平等自愿的基礎(chǔ)上，就***因工傷害意外死亡一事按工亡給予賠償及相關(guān)事宜達(dá)成協(xié)議如下：

甲方代表：日期：年月日

乙方：（系***的父親），日期：年月日

（系***的母親），日期：年月日