確認調(diào)解協(xié)議書申請書 確認調(diào)解協(xié)議書申請書模板(8篇)

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如何寫確認調(diào)解協(xié)議書申請書(推薦)一

甲方委托代理人：_________身份證號：_________

乙方：_________________身份證號：_____________

乙方委托代理人：_________身份證號：_____________

______年______月____日____時____分，甲方駕駛________________號轎車由去，行至縣公路處時，與橫過公路的行人相撞，撞后，轎車駛?cè)霚蟽?nèi)，造成受傷，車輛損壞的交通事故。事故發(fā)生后，乙方通過縣公安交通警察大隊支付了甲方萬______元醫(yī)療費。經(jīng)縣公安交通警察大隊號《交通事故認定書》認定：甲方負此事故的主要責任，乙方負此事故的次要責任。甲乙雙方經(jīng)縣公安交通警察大隊主持調(diào)解，就甲方受交通事故傷害、乙方車輛損壞等損失自愿達成一次性賠償協(xié)議，現(xiàn)依據(jù)國家法律和相關規(guī)定，對具體的賠償事項和雙方權(quán)利義務明確如下，雙方須謹遵恪守：

一、甲乙雙方在縣公安交通警察大隊警同志的主持下進行調(diào)解并達成協(xié)議，此協(xié)議的調(diào)解過程符合國家法律，是雙方經(jīng)平等協(xié)商、互諒互讓的真實意思表示，雙方在協(xié)議履行完畢后均不得反悔。同時雙方鄭x承諾放棄向司法機關、其他有權(quán)管理機關提起訴訟、仲裁等一切救濟措施的權(quán)利。

二、甲乙雙方依據(jù)交通事故處理的一般原則達成一次性賠償協(xié)議，乙方一次性賠償給甲方損害賠償金_______元人民幣，包括先前已經(jīng)支付的______元人民幣。該一次性損害賠償金已扣減甲方需承擔乙方車輛方面的損失，甲方不再需要向乙方支付車輛損失賠償。本協(xié)議簽字時，乙方通過主持調(diào)解警官支付甲方下差的________元人民幣即視為協(xié)議履行完畢，本案糾紛即時完結(jié)，甲方確認乙方即時再與本案沒有任何關系。甲方及委托代理人、成______年家屬在領取此筆款項時應當收回之前的伍萬______元收條，一并向乙方出具一次性損害賠償金總額萬______元的收條，甲方及委托代理人、成______年家屬必須在收條落款處親筆簽名按手印，收條原件留存于乙方處，復印件留存于交警隊卷宗中備查。雙方均認可且承諾以上賠償總額是自愿調(diào)解且符合國家法律規(guī)定的，甲方承諾不再提起任何與本案相關的訴訟和仲裁，也放棄向司法機關提起針對本協(xié)議的任何訴訟權(quán)利，以后無論甲方傷情發(fā)生任何變化，乙方均不再負任何法律責任。

三、甲方在收取乙方一次性損害賠償金時，必須同時將所有的醫(yī)療費用票據(jù)、病案材料、其他費用票據(jù)、各相關證件等全部交付給乙方，并保證票據(jù)材料的真實性，由此造成的乙方向保險公司索賠失敗，甲方應雙倍退還乙方不實部分。在乙方向投保保險公司理賠時，甲方有義務協(xié)助乙方提供相關證件、票據(jù)等資料。

四、本協(xié)議的所有條款均是雙方共同協(xié)商議定，非民法典所指明的一方所制定的格式文本，雙方需在本協(xié)議書的每一頁下方簽字按右手食指手櫻本協(xié)議自雙方簽字按手印后立即成立生效，雙方均承諾且確認本協(xié)議是合法、真實、不可解除、不可撤銷的民事合同，受法律保護，是一次性解決雙方因交通事故所發(fā)生的法定各項損害賠償糾紛的法律文書，雙方在協(xié)議中的承諾不能違背，如有違背，則違約方須向守約方支付違約金人民幣捌萬__________元。

五、本協(xié)議一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，留存于調(diào)解機關卷宗一份。三份均是協(xié)議正本，具有同等法律效力。

甲方簽字(手印)：_________乙方簽字(手印)：_________

甲方委托代理人：_________乙方委托代理人：_________

聯(lián)系電話：_________________聯(lián)系電話：_________________

簽約時間：_________________簽約時間：_________________

甲方身份證復印件粘貼處：_________________

乙方身份證復印件粘貼處：_________________

如何寫確認調(diào)解協(xié)議書申請書(推薦)二

甲方： ________醫(yī)院

乙方：________

鑒于患者________曾于____年____月____日至____年____月____日在甲方處治療，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題發(fā)生爭議，但均愿通過友好協(xié)商解決爭議。本著平等、自愿、公平、誠實信用的原則，根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》以及相關法律的規(guī)定，在衛(wèi)生協(xié)會的參與下，雙方達成以下協(xié)議，共同遵照執(zhí)行。

一、乙方基本情況：

姓名：_________ 性別：_____ 年齡：_____ 身份證號碼：__________

二、甲、乙雙方確認如下基本事實：

(略)

三、甲方整個治療過程中所有行為均符合國家的法律法規(guī)及治療常規(guī)，對甲方的治療方案，乙方明知且愿意自行承擔相應風險。

四、考慮到乙方經(jīng)濟狀況不佳，甲方出于人道主義對乙方進行如下補償：

給予乙方一次性補償8萬元整，該補償費用包含：(略)

五、本協(xié)議為該糾紛的最終解決方案， 在甲方依本協(xié)議支付全部款項后，甲、乙雙方因醫(yī)療問題引起的所有爭議即告終結(jié)，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權(quán)利，否則乙方應無條件返還甲方已支付的全部款項，且不得以本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù)。

六、雙方聲明，甲、乙雙方確認，本協(xié)議系雙方在平等自愿基礎上經(jīng)過充分協(xié)商與溝通訂立，對協(xié)議內(nèi)容已經(jīng)充分理解。

七、本協(xié)議一式兩份，甲方執(zhí)一份，乙方執(zhí)一份，經(jīng)雙方簽字或蓋章之日起生效。

甲方：__________ 乙方(或授權(quán)代理人)： __________

日期：__________ 日期：__________

如何寫確認調(diào)解協(xié)議書申請書(推薦)三

原告：______________，性別：____，________年____月____日生，漢族，住址：_________________電話：_____________

被告：______________，性別：____，________年____月____日生，漢族，住址：_________________電話：_____________

本院于_____________年_______________月_______________日立案受理了原告訴被告_____________(寫明案由)一案。依法由審判員適用簡易程序公開(或不公開)進行了審理。(寫明當事人的訴訟請求和簡要事實)

本案在審理過程中，經(jīng)人民法院主持調(diào)解，雙方當事人自愿達成如下協(xié)議：

雙方當事人一致同意本調(diào)解協(xié)議自雙方在調(diào)解協(xié)議上簽名或捺印后即具有法律效力。

上述協(xié)議，不違反法律規(guī)定，本院予以確認。

審判員_____________

________________年_______________月_______________日

(院印)

書記員_____________

如何寫確認調(diào)解協(xié)議書申請書(推薦)四

申請人：______________，男，漢族，_____年_____月_____日出生，住_______________省_______________縣_______________鎮(zhèn)_______________村_______________號，系死者_______________之子。

被申請人：______________公司。

法定代表人：______________，職務：_________________經(jīng)理。

申請人與被申請人經(jīng)友好協(xié)商，就申請人申請確認_______________與被申請人勞動關系一案，就相關賠償自愿達成如下協(xié)議：

一、申請人親屬_______________與被申請人存在勞動關系;

二、申請人與被申請人認為_______________于_____年_____月_____日在_______________省_______________市_______________路_______________鎮(zhèn)_______________高速入口輔道發(fā)生交通事故死亡是工傷;

三、被申請人向申請人一次性支付人民幣_______________元(大寫_______________整)，作為本案工傷賠償金等一切款項。此外申請人不再要求被申請人支付任何款項或承擔任何責任，包括勞動關系存續(xù)期間的任何其他責任。

申請人保證_______________其他親屬同意該協(xié)議書，否則由_______________承擔責任。

本協(xié)議書一式叁份，申請人與被申請人各執(zhí)一份，_______________市勞動爭議仲裁委員會存檔一份。

本協(xié)議自申請人與被申請人簽字或蓋章之日起生效。

申請人：_________________被申請人：_________________

_____年_____月_____日_____年_____月_____日

如何寫確認調(diào)解協(xié)議書申請書(推薦)五

甲方： 年齡： 住址： 身份證號碼：

乙方： 年齡： 住址： 身份證號碼：

丙方：

丁方：

甲乙丙丁四方本著互諒互讓的原則，綜合考慮各方實際情況，就____年__月__日發(fā)生在x方工地的甲方人身損害賠償問題，經(jīng)各方協(xié)商，現(xiàn)達成和解協(xié)議如下：

一、各方確認甲方于____年__月__日在工作中于x工地受傷，后丙方墊付甲方__萬元用于其治療康復，對此，各方予以確認;

二、甲方于____年__月__日治療終結(jié)出院，繼續(xù)康復，對此，各方予以確認;

三、就前述甲方人身損害賠償案件，各方同意按一下比例劃分各方責任，即 方責任為 %， 方責任為 %， 方責任為 %;

四、方一次性補償給甲方業(yè)已發(fā)生和將來發(fā)生的與此事有關的.醫(yī)藥費、護理費、營養(yǎng)費、交通費、伙食補助費、后續(xù)治療費、殘疾賠償金以及一切補償和賠償費用總計人民幣 元整(大寫： 萬元 ); 方支付 方墊付甲方的各種費用 元(大寫： 萬元)，甲方以及甲方有關親屬、朋友等不得用任何方式或者變相的方式以此事為由向乙方、丙方提出任何請求，至此，各方之間在履行本協(xié)議后相互之間不再有任何債權(quán)債務糾紛。

五、、本協(xié)議經(jīng)各方簽字或者蓋章后生效。一式x份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，見證人一份，各方身份證復印件、營業(yè)執(zhí)照、機構(gòu)代碼證復印件為本協(xié)議書附件。

甲方(簽字)

乙方(簽字)

丙方：

丁方 ：

見證人(簽字)

簽約日期： 年 月 日

簽約地點：

如何寫確認調(diào)解協(xié)議書申請書(推薦)六

工作啟動思路：

1建立信息登記制度(制作入駐單位名冊)，每位單位確認一位信息員(行政負責人或法務主管)。

召開動員會，宣傳調(diào)委會的宗旨、作用及工作方式，結(jié)合企業(yè)實際關心的案例，進行講解，調(diào)動入駐單位的積極性。

2根據(jù)動員情況，制作調(diào)研表，讓入駐單位填寫具體糾紛情況，并表明參與調(diào)委會成員意愿。同時對入駐單位保持關注和溝通，相互熟悉。

3對調(diào)研表進行綜合分析，確認調(diào)委會成員(在靜安寺街道調(diào)委會指導下，以樓宇物業(yè)公司為平臺、組建樓宇調(diào)解委員會)。

4定期召開人民調(diào)解員列席會議，進行信息互動和反饋，每期確定一個專項法律講座，反饋的同時，開展法律宣傳提高單位的法律意識。

具體工作：

1目標：

發(fā)現(xiàn)、控制、疏導、化解各類商務矛盾、法律矛盾，樓宇糾紛增多，影響樓宇的聲譽，調(diào)委會力求解決此類矛盾，并以調(diào)處為主要手段，所謂"不戰(zhàn)而屈人之兵，善之善者也"(孫子兵法.謀功篇)，通過律師委員介紹訴訟的優(yōu)勢及劣勢，讓大家培養(yǎng)事前防范意識，并優(yōu)先調(diào)解，控制企業(yè)損失，維護樓宇聲譽及品質(zhì)。

2原則：

保護商業(yè)秘密及個人隱私，尊重當事人訴訟(調(diào)解會遵守合法、自愿的原則，調(diào)委會重在疏導矛盾，并非限制和壓制企業(yè)訴訟，且在遇到有必要的訴訟時，通過律師委員，提供專業(yè)建議，引導企業(yè)合法解決問題)

3日常工作：

(1)召開聯(lián)席會議：介紹樓宇常見問題，房屋租賃、物業(yè)管理、合同簽訂、經(jīng)濟糾紛、勞資糾紛，入駐單位員工普遍存在高學歷、高收入、高技能的三高"白領"，針對他們常發(fā)的借貸、婚姻、房產(chǎn)、保險等法律問題提供案例解說

(2)通過信息登記表，每月郵件發(fā)送案例解說

針對企業(yè)特定糾紛，進行專項法律宣傳和定期的法律法規(guī)通俗解答。

針對消費者權(quán)益保*、憲法宣傳日等節(jié)假日，開展法律講座

(3)開展調(diào)委會的宣傳工作a結(jié)合樓宇企業(yè)實際情況，進行糾紛排查、匯總，b印發(fā)調(diào)解宣傳冊備置各入駐單位，在宣傳冊上寫明調(diào)委會的受理范圍、申請程序和要求。c在宣傳冊上附人民調(diào)解員聯(lián)系卡，注明咨詢熱線及定期的物業(yè)坐班時間。d在大堂放置調(diào)委會的宣傳資料

(4)借助街道調(diào)委會的律師平臺，開展樓宇專家會診，法律咨詢。

如何寫確認調(diào)解協(xié)議書申請書(推薦)七

甲方：_______________ (以下簡稱甲方)

乙方：_______________ (以下簡稱乙方)

因______年______月______日______時______分，甲方駕車行至______路段時，因______，與乙方發(fā)生交通事故，造成乙方______，經(jīng)甲乙雙方本著人道、平等、自愿的情況下，就本次交通事故醫(yī)療賠償及后續(xù)處理情況協(xié)議如下：

一、就本次交通事故對乙方造成的傷害，住院期間產(chǎn)生的住院費、后續(xù)的治療費以及其他費用甲方一次給付乙方人民幣______元(大寫：______元)。

二、乙方同意接受甲方一次經(jīng)濟補償，無論以后發(fā)生任何情況，乙方不能再向甲方以任何借口另行索賠。

五、在甲方報銷醫(yī)療費用時，乙方有義務將所有的醫(yī)療費用票據(jù)、病案材料、其他費用票據(jù)等、各相關證件全部提供給甲方，并保證票據(jù)材料的真實性，若因乙方原因造成甲方報銷失敗，乙方應負全部責任。

六、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，本協(xié)議為本著人道、平等、自愿的情況下協(xié)商的結(jié)果，是雙方真實意思的表現(xiàn)，雙方簽字后本協(xié)議立即生效，雙方均承諾及確認本協(xié)議是合法、真實、不可解除、不可撤銷的民事合同，受法律保護，是一次性解決雙方因交通事故所發(fā)生的法定各項損害賠償糾紛的法律文書。

七、本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份。

甲方簽字：__________________

乙方簽字：__________________

_________年______月______日

如何寫確認調(diào)解協(xié)議書申請書(推薦)八

甲方：________________

地址：________________

乙方：________________

地址：________________

非常感謝甲方公司對乙方公司的信任，將項目內(nèi)容委托給乙方公司承辦。為確保項目順利開展，在正式合同簽署前，甲乙雙方友好協(xié)商簽署此確認函，以提前開展相關工作。

關于相關合作確認內(nèi)容如下：

一、 雙方依據(jù)《中華人民共和國民法典》及有關的法律法規(guī)的規(guī)定，本著誠信實用、 平等合作的原則，共同制訂并確定簽署合同，當事雙方應共同遵守。經(jīng)甲乙雙方友好協(xié)商，現(xiàn)就整體項目達成合作協(xié)議。

二、甲方將于________年________月________日在 ，舉行 。確認合同總價款為 ________________元(大寫人民幣：________________ )，所有報價具體項目詳見協(xié)議附件一。

三、為保證項目時間進程，乙方收到甲方確認函后，立即指派相關工作人員與甲方公司相關負責人展開全面的籌備及確認工作。

四、乙方以甲方合作確認函為準，在甲方審批簽署合同過程中，乙方按照約定提前開展各項準備工作并墊付各項費用。甲方需在________年________月________日前，將生效合同及合同首付款支付給乙方。

五、此“合作意向確認函”與“正式合同”具有同等法律效益。詳細合作內(nèi)容以最終合同文本為準。

甲 方：________________ 乙 方：________________

代表簽章：________________ 代表簽章：________________

日 期： __________ 年_______月_________日 日 期：________年 __________月 _____ 日