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墊付請求申請書范本篇一

常州市區(qū)人民法院：

原告鄒訴被告俞、財產(chǎn)保險股份有限公司常州中心支公司道路交通事故人身損害賠償糾紛一案，已在貴院審理之中，因之前原告向貴院提出司法鑒定，現(xiàn)司法鑒定報告已出具，故原告申請變更訴訟請求，變更后的訴訟請求如下：

一、請求貴院判令被告承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)119904.35元、司法鑒定費(fèi)1500元、殘疾賠償金373600元、護(hù)理費(fèi)219000元、交通費(fèi)1000元、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)4131元、營養(yǎng)費(fèi)3900元、被扶養(yǎng)人生活費(fèi)119780元、精神損害撫慰金50000元。以上合計892815.35元。其中保險公司在交強(qiáng)險范圍內(nèi)承擔(dān)12萬元，余款772815.35元，扣除被告(一)已支付的47500元，即為725315.35元，由被告(一)承擔(dān)80%的.賠償責(zé)任，即580252.28元。合計要求被告承擔(dān)700252.28元。

二、本案訴訟費(fèi)用由被告承擔(dān)。

以上申請望貴院裁準(zhǔn)。

xx年xx月xx日。

墊付請求申請書范本篇二

申請人：彭建云，男，漢族，1988年11月7日出生，住湖南省永州市零陵區(qū)珠山鎮(zhèn)神嶺村。

被申請人：中南大學(xué)湘雅醫(yī)院。

住址：長沙市湘雅路87號。

法定代表人：陳方平職務(wù)：院長電話：4327353。

申請事由：

申請將原訴訟請求第一項(xiàng)：“判令被告支付原告醫(yī)療費(fèi)9658.48元;誤工費(fèi)1447.2元;交通費(fèi)11000.00元;住院治療期間的伙食補(bǔ)助費(fèi)168.00元;營養(yǎng)費(fèi)5000元;親屬處理醫(yī)療糾紛住宿費(fèi)300.00元、誤工費(fèi)300.00元、交通費(fèi)904.00元”。變更為：“判令被告支付原告醫(yī)療費(fèi)13249.91元;誤工費(fèi)1447.2元;交通費(fèi)11000.00元;住院治療期間的伙食補(bǔ)助費(fèi)168.00元;營養(yǎng)費(fèi)5000元;親屬處理醫(yī)療糾紛住宿費(fèi)300.00元、誤工費(fèi)300.00元、交通費(fèi)2145.00元?！?/p>

事實(shí)與理由：

申請人訴被申請人其他醫(yī)療損害賠償糾紛貴院定于20年7月12日開庭，因申請人在起訴與開庭之間產(chǎn)生必要費(fèi)用，所以申請人提出上述請求，敬請同意。

此致

開福區(qū)人民法院。

申請人：xx。

20xx年7月9日。

墊付請求申請書范本篇三

申請人：___，男，1980年2月26日出生，漢族，住西安市___，電話：

被申請人：___，男，35歲，漢族，住西安市___，電話：___。

原訴狀中的第一項(xiàng)訴訟請求不變，將第二項(xiàng)、第三項(xiàng)訴訟請求變更為：

1.請求判令分割給申請人合伙財產(chǎn)90600元;。

2.請求判令被申請人向申請人支付營運(yùn)收益96850元。

事實(shí)與理由：

申請人與被申請人合伙糾紛一案已由貴院受理，對合伙財產(chǎn)和營運(yùn)收益申請人起訴時未能精確計算其價值。法院受理后，為準(zhǔn)確計算合伙財產(chǎn)和營運(yùn)收益價值，申請人申請法院委托專門機(jī)構(gòu)進(jìn)行司法鑒定，西安市中級人民法院委托西安正衡資產(chǎn)評估有限責(zé)任公司評估。西安正衡資產(chǎn)評估有限責(zé)任公司做出西正衡評報字[20__]166號評估報告，評估結(jié)論為涉案車輛在20__年6月15日市場價值為181200.00元，在20__年5月31日至20__年6月15日期間的收益為193700.00元。為此，申請人特此申請，請依法予以核準(zhǔn)。

此致

___人民法院。

申請人：

__年__月__日。

墊付請求申請書范本篇四

常州市區(qū)人民法院：

原告鄒訴被告俞、財產(chǎn)保險股份有限公司常州中心支公司道路交通事故人身損害賠償糾紛一案，已在貴院審理之中，因之前原告向貴院提出司法鑒定，現(xiàn)司法鑒定報告已出具，故原告申請變更訴訟請求，變更后的訴訟請求如下：

一、請求貴院判令被告承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)119904.35元、司法鑒定費(fèi)1500元、殘疾賠償金373600元、護(hù)理費(fèi)219000元、交通費(fèi)1000元、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)4131元、營養(yǎng)費(fèi)3900元、被扶養(yǎng)人生活費(fèi)119780元、精神損害撫慰金50000元。以上合計892815.35元。其中保險公司在交強(qiáng)險范圍內(nèi)承擔(dān)12萬元，余款772815.35元，扣除被告(一)已支付的`47500元，即為725315.35元，由被告(一)承擔(dān)80%的賠償責(zé)任，即580252.28元。合計要求被告承擔(dān)700252.28元。

二、本案訴訟費(fèi)用由被告承擔(dān)。

以上申請望貴院裁準(zhǔn)。

此致

申請人：xx。

xx年xx月x日。

墊付請求申請書范本篇五

訴訟請求：

1、依法判令被告支付醫(yī)療費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、交通費(fèi)、殘疾賠償金、精神損害賠償金等共計156xxx.6元;后續(xù)治療費(fèi)待實(shí)際發(fā)生另行支付。

2、依法判令被告承擔(dān)本案訴訟費(fèi)、鑒定費(fèi)等各項(xiàng)費(fèi)用。

事實(shí)與理由：

申請人訴公司人身損害賠償糾紛一案，貴院已于年x月xx日正式受理，由于立案時由于申請人傷殘等級、后期治療費(fèi)用等各種費(fèi)用沒有確定，經(jīng)司法機(jī)構(gòu)鑒定，申請人已構(gòu)成九級傷殘，各種損失增加至156xxx.6元，后續(xù)治療待實(shí)際發(fā)生后另行支付，故變更訴訟請求。

此致

敬禮

申請人：xx。

20xx年xx月xx日。

墊付請求申請書范本篇六

訴的案號為的.機(jī)動車交通事故責(zé)任糾紛一案，法院已受理，現(xiàn)在原告變更訴訟請求如下：變更后的訴訟請求為：

原告的損失為醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)、殘疾賠償金、精神撫慰金、財產(chǎn)損失共計______元，被告已經(jīng)墊付______元。

1、判令三被告賠償原告______元;。

2、其中被告財產(chǎn)保險股份有限公司溫州分公司在交強(qiáng)險范圍內(nèi)承擔(dān)賠償責(zé)任;。

3、剩余部分由被告被告承擔(dān)賠償責(zé)任;。

4、本案訴訟費(fèi)由三被告承擔(dān)。

此致

市人民法院。

申請人：____。

_________年_______月_______日。

賠償清單。

1、醫(yī)療費(fèi)：______元。

2、護(hù)理費(fèi)：______元(住院__天，出院后臥床__天，共____天，每天__元)。

3、誤工費(fèi)：______元(住院__天，出院后休息__天，共____天，每天__元)。

4、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)：____元(住院__天每天__元)。

5、營養(yǎng)費(fèi)：______元。

6、交通費(fèi)：______元。

7、殘疾賠償金：______元(其中被撫養(yǎng)人生活費(fèi)為______元;________20年×20%__________;________________________元)。

8、精神損害撫慰金：______元。

9、傷殘鑒定費(fèi)：______元。

10、摩托車損失：______元。

合計:______元。

被告已墊付醫(yī)療費(fèi)______元，三被告還需要賠償______元。

被撫養(yǎng)人生活費(fèi)計算清單。

1、父親：_______。

2、大女兒：_______。

墊付請求申請書范本篇七

xx縣人民法院：

申請人：xx供電公司，法定代表人：xx，職務(wù)：總經(jīng)理，地址：xx縣人民路271號。

被申請人（被告）：xx，男，x年x月x日出生，漢族，住址：xxx。

申請人訴被申請人（被告）供電合同糾紛一案，貴院已經(jīng)受理，現(xiàn)變更訴訟請求如下：

一、撤回對被申請人（被告）起訴書中有關(guān)利息主張；

二、判令被申請人（被告）返還將農(nóng)業(yè)灌溉用電性質(zhì)的變壓器改為工業(yè)用電電價之間的差額元，并支付擅自改變用電類別所產(chǎn)生的`電費(fèi)違約金元。

變更事實(shí)與理由：

際用于的工業(yè)生產(chǎn)用電電價標(biāo)準(zhǔn)（農(nóng)業(yè)灌溉電價為元/千瓦時，工業(yè)標(biāo)準(zhǔn)為元/千瓦時），截至對被申請人（被告）依法暫停供電之時，被申請人（被告）共產(chǎn)生電量千瓦時，涉及電價差額元和電費(fèi)違約金元未支付。依據(jù)相關(guān)的法律、行政法規(guī)章規(guī)定，申請人依法向被申請人（被告）下達(dá)了相關(guān)通知書，告知了其行為違法性，多次書面和電話要求其到公司接受處理，但被申請人一直未到公司進(jìn)行調(diào)解處理，為確保國有資產(chǎn)回收。

特此申請！

此致

敬禮！

申請人：

20xx年x月x日。

墊付請求申請書范本篇八

1、請求強(qiáng)制執(zhí)行(_________)_________民初字第______號民事判決書即被申請人向申請人支付貨款_________元人民幣，承擔(dān)訴訟費(fèi)_________元人民幣，違約金以未付貨款_________元人民幣，自_________年_________月_________日至貨款付清之日止，按每日萬分之二點(diǎn)一計算，以上共計_________元人民幣(至執(zhí)行立案時)。

2、被申請人加倍支付遲延履行利息。

事實(shí)與理由：

執(zhí)行申請人訴被申請人買賣合同糾紛一案，_________年_________月_________日_______________人民法院做出(_________)_________民初字第______號民事判決，確定被申請人向申請人支付_______________元人民幣，承擔(dān)訴訟費(fèi)_______________元人民幣，違約金以未付貨款_______________元人民幣，自_________年_________月_________日至貨款付清之日止，按每日萬分之二點(diǎn)一計算，至執(zhí)行立案時違約金__________________元人民幣?，F(xiàn)在該民事判決已經(jīng)生效。被申請人拒不履行判決，為維護(hù)申請人的合法權(quán)益，特申請貴院強(qiáng)制執(zhí)行該判決。

此致

_______________人民法院。

執(zhí)行申請人：_______________。

法定代表人：_______________。

_________年_________月_________日。

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墊付請求申請書范本篇九

申請人：xxxx，男，××（低保申請書）歲，×族，××省××縣人，××省××市××廠職工，現(xiàn)住××市××區(qū)××街××號。延期開庭申請書延期開庭申請書。

關(guān)于××區(qū)人民法院（19xx）民初字第125號"申請人a訴b債務(wù)糾紛"一案，現(xiàn)因申請人無法按期出庭，請求人民法院延期審理。

事實(shí)和理由：

申請人a訴b債務(wù)糾紛一案，××區(qū)人民法院定于××年××月××日××?xí)r開庭審理。申請人于××年××月××日在工作時被機(jī)器壓傷，右腿骨折，現(xiàn)住院治療，故無法按期參加開庭審理。為保障申請人出庭參加訴訟的權(quán)利，根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第132條第1款之規(guī)定，特請求人民法院推延本案開庭審理日期。

此致

敬禮！

xxx。

20xx年x月x日。

墊付請求申請書范本篇十

申請人：

電話：

原訴狀中的第一項(xiàng)訴訟請求不變，將第二項(xiàng)、第三項(xiàng)訴訟請求變更為：

1.請求判令分割給申請人合伙財產(chǎn)90600元；

2.請求判令被申請人向申請人支付營運(yùn)收益96850元。

事實(shí)與理由：

申請人與被申請人合伙糾紛一案已由貴院受理，對合伙財產(chǎn)和營運(yùn)收益申請人起訴時未能精確計算其價值。法院受理后，為準(zhǔn)確計算合伙財產(chǎn)和營運(yùn)收益價值，申請人申請法院委托專門機(jī)構(gòu)進(jìn)行司法鑒定，西安市中級人民法院委托西安正衡資產(chǎn)評估有限責(zé)任公司評估。西安正衡資產(chǎn)評估有限責(zé)任公司做出西正衡評報字[20xx]166號評估報告，評估結(jié)論為涉案車輛在20xx年6月15日市場價值為181200.00元，在20xx年5月31日至20xx年6月15日期間的收益為193700.00元。為此，申請人特此申請，請依法予以核準(zhǔn)。

此致

xxx人民法院。

申請人：xx。

xx年xx月xx日。

墊付請求申請書范本篇十一

我訴機(jī)動車交通事故責(zé)任糾紛一案，貴院業(yè)已受理，我的原訴訟請求為：判令被告支付我的醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助、鑒定費(fèi)、傷殘補(bǔ)助費(fèi)等共計元。經(jīng)鑒定，我的.傷殘構(gòu)成“xxxxxxx”?，F(xiàn)變更訴訟請求為：判令被告支付我的醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、交通費(fèi)、傷殘補(bǔ)助費(fèi)、鑒定費(fèi)、車損費(fèi)等共計元，其余不變。特此申請，望批準(zhǔn)！

此致

申請人：xxx。

xx年xx月xx日。

墊付請求申請書范本篇十二

申請人：xx、女、漢族、xx年xx月xx日出生、住址：xx區(qū)前xx房。

代理人：xx。

被申請人：xx、女、漢族、xx歲、住址：xx。

請求在申請人訴杜xx一案中增加以下訴訟請求：

1、請求法院判令被告承擔(dān)從xx年1月1日起至歸還房屋止侵占房屋造成的損失(按照每月1000元計算現(xiàn)在已經(jīng)為13000元)。

2、請求判令被告承擔(dān)本案鑒定費(fèi)(待鑒定機(jī)構(gòu)收取后確定)、訴訟費(fèi)、和交通費(fèi)元。

事實(shí)與理由：

申請人與被申請人房屋侵權(quán)糾紛一案已經(jīng)由貴院受理，申請人與被申請人以前是申請人的弟媳，后被申請人與申請人兄弟離婚，申請人一直念在雙方曾經(jīng)的感情因素讓被申請人暫住在本案所爭議的房屋中十多年，在申請人向貴院提起讓被申請人騰出房屋的訴訟時只是要求被申請人交還房屋則可，而且還向法院提出調(diào)解申請，只要被申請人搬出房屋訴訟費(fèi)甚至都可以不予追究。但被申請人把申請人的寬容當(dāng)做軟弱，而且一直對法院的`正常審理工作不予配合，提供虛假信息拖延審理，并且多次對法院和申請人進(jìn)行欺騙，為了保護(hù)申請人的合法權(quán)利不被進(jìn)一步的擴(kuò)大和繼續(xù)侵犯，現(xiàn)在申請人向貴院提起以上增加訴訟請求的申請的項(xiàng)目和數(shù)額，請求人民法院予以支持。

申請人：xx。

墊付請求申請書范本篇十三

申請人(原告)：xx，男，1938年1月11日出生，漢族，住天津市xx，身份證號碼:xx。

委托代理人：xx，xx律師事務(wù)所律師xx，xx律師事務(wù)所律師助理。

申請人(原告)xx訴被告xx房屋買賣合同糾紛一案，已經(jīng)貴院依法受理，現(xiàn)在申請人請求增加和變更訴訟請求并整理如下：

訴訟請求：

1、判令解除申請人與被告xx簽訂的《房地產(chǎn)買賣居間合同》;。

2、判令撤銷申請人與被告xx簽訂的《天津市房產(chǎn)買賣協(xié)議》;。

3、判令被告xx承擔(dān)違約責(zé)任并支付違約金57000元;。

4、判令被告xx賠償申請人經(jīng)濟(jì)損失20000元;。

5、本案全部訴訟費(fèi)用由二被告承擔(dān)。

事實(shí)和理由(補(bǔ)充)：

20xx年2月25日，申請人xx與被告xx簽訂了《天津市房產(chǎn)買賣協(xié)議》，申請人當(dāng)時考慮到二被告為夫妻關(guān)系，被告xx雖無被告xx的書面授權(quán)，但其二人共同在場的情況下，申請人誤以為被告xx是代表被告xx簽訂該協(xié)議的，正是因?yàn)樯暾埲伺c被告xx已簽訂了《房地產(chǎn)買賣居間合同》，申請人按相關(guān)約定將公產(chǎn)房變?yōu)樗疆a(chǎn)后，被告xx才能陪同并代表xx與申請人簽訂《天津市房產(chǎn)買賣協(xié)議》，因此，被告xx的簽約行為不是自己的個人行為，而是作為xx代理人的代理行為，但因其沒有代理權(quán)，而申請人誤認(rèn)為其有代理權(quán)，申請人存在明顯的重大誤解，因而應(yīng)依法撤銷被告xx與xx簽訂的《天津市房產(chǎn)買賣協(xié)議》。此外，申請人原本打算將上述賣房款用于購買新的'房屋，并委托兒子xx全權(quán)代理買房事宜。20xx年1月16日xx與賣方xx簽訂了《房屋買賣居間合同》，購買xx房屋，并支付了定金20000元?，F(xiàn)在由于二被申請人未履行付款義務(wù)，致使申請人無經(jīng)濟(jì)能力支付上述房屋的購房款，賣方因其違約而沒收了定金20000元。該定金損失正是由于被申請人xx未履行付款義務(wù)造成的，理應(yīng)得到相應(yīng)賠償。

申請人根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》、《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》等法律法規(guī)相關(guān)規(guī)定，依法向人民法院申請?zhí)岢鲆陨献兏V訟請求，懇請人民法院予以批準(zhǔn)。

此致

天津市xx人民法院。

申請人：xx。

代理人：xx。

xx年xx月xx日。

墊付請求申請書范本篇十四

申請人：

聯(lián)系電話：

住所:。

法定代表人：

申請人訴被申請人技術(shù)轉(zhuǎn)讓及銷售合同糾紛一案，貴院已經(jīng)受理，現(xiàn)變更訴訟請求如下：

二、判令兩被申請人共同返還貨款人民幣45000元并賠償相應(yīng)損失。

20xx年12月11日申請人與濟(jì)南恒隆新能源有限公司簽訂《廢橡膠、廢塑料油化設(shè)備生產(chǎn)線技術(shù)轉(zhuǎn)讓及銷售合同》。簽訂合同當(dāng)日，申請人依約給付被申請人王某某定金20萬元。20xx年2月27日申請人給付被申請人王某某合同款125萬元。在履行合同過程中，申請人發(fā)現(xiàn)，被申請人要提供給申請人的設(shè)備達(dá)不到國家規(guī)定的生產(chǎn)燃料油的`標(biāo)準(zhǔn)，根本實(shí)現(xiàn)不了合同的目的。特此申請！

此致

xxxxx人民法院。

申請人：

20xx年5月18日。

墊付請求申請書范本篇十五

證號碼:xx。

委托代理人：xx，xx律師事務(wù)所律師xx，xx律師事務(wù)所律師助理。

申請人(原告)xx訴被告xx房屋買賣合同糾紛一案，已經(jīng)貴院依法受理，現(xiàn)在申請人請求增加和變更訴訟請求并整理如下：

訴訟請求：

1、判令解除申請人與被告xx簽訂的《房地產(chǎn)買賣居間合同》;。

2、判令撤銷申請人與被告xx簽訂的《天津市房產(chǎn)買賣協(xié)議》;。

3、判令被告xx承擔(dān)違約責(zé)任并支付違約金57000元;。

4、判令被告xx賠償申請人經(jīng)濟(jì)損失20000元;。

5、本案全部訴訟費(fèi)用由二被告承擔(dān)。

事實(shí)和理由(補(bǔ)充)：

購買xx房屋，并支付了定金20000元。現(xiàn)在由于二被申請人未履行付款義務(wù)，致使申請人無經(jīng)濟(jì)能力支付上述房屋的購房款，賣方因其違約而沒收了定金20000元。該定金損失正是由于被申請人xx未履行付款義務(wù)造成的，理應(yīng)得到相應(yīng)賠償。

申請人根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》、《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》等法律法規(guī)相關(guān)規(guī)定，依法向人民法院申請?zhí)岢鲆陨献兏V訟請求，懇請人民法院予以批準(zhǔn)。

此致

天津市xx人民法院。

申請人：xx。

代理人：xx。

xx年xx月xx日。

墊付請求申請書范本篇十六

申請人：彭xx，男，漢族，1988年11月7日出生，住湖南省永州市零陵區(qū)珠山鎮(zhèn)神嶺村。

被申請人：中南大學(xué)湘雅醫(yī)院。

住址：長沙市湘雅路87號。

法定代表人：陳方平。

職務(wù)：院長。

電話：xxxxxxxxxx。

申請事由：

申請將原訴訟請求第一項(xiàng)：“判令被告支付原告醫(yī)療費(fèi)9658.48元；誤工費(fèi)1447.2元；交通費(fèi)11000.00元；住院治療期間的伙食補(bǔ)助費(fèi)168.00元；營養(yǎng)費(fèi)5000元；親屬處理醫(yī)療糾紛住宿費(fèi)300.00元、誤工費(fèi)300.00元、交通費(fèi)904.00元”。變更為：“判令被告支付原告醫(yī)療費(fèi)13249.91元；誤工費(fèi)1447.2元；交通費(fèi)11000.00元；住院治療期間的伙食補(bǔ)助費(fèi)168.00元；營養(yǎng)費(fèi)5000元；親屬處理醫(yī)療糾紛住宿費(fèi)300.00元、誤工費(fèi)300.00元、交通費(fèi)2145.00元?！?/p>

事實(shí)與理由：

申請人訴被申請人其他醫(yī)療損害賠償糾紛貴院定于20xx年7月12日開庭，因申請人在起訴與開庭之間產(chǎn)生必要費(fèi)用，所以申請人提出上述請求，敬請同意。

此致

開福區(qū)人民法院。

申請人：xxxxx。