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設計鑒定申請書范本篇一

申請人：________，性別：________，________族，________年____月____日出生，住所地________市________區(qū)________鎮(zhèn)________村________號。

被申請人：________，性別：________，________族，________年____月____日出生，住所地________省________市________區(qū)________鎮(zhèn)________村________號。

1、被申請人腦梗塞、糖尿病、高血壓等疾病與交通事故有無因果關系鑒定；

2、被申請人涉案醫(yī)療費用中與交通事故損害沒有關聯(lián)性的用藥及醫(yī)療費用鑒定。

事實與理由：

被申請人________訴申請人________道路交通事故人身損害賠償糾紛一案，被申請人在該交通事故中受傷，被申請人被醫(yī)療機構診斷的`傷情中包含了腦梗塞、糖尿病、高血壓等疾病，且在治療過程中醫(yī)療機構對被申請人上述疾病連同交通事故損害一并治療。申請人認為腦梗塞、糖尿病、高血壓與交通事故沒有因果關系，醫(yī)療機構對被申請人腦梗塞、糖尿病、高血壓治療及所產生的醫(yī)療費用與交通事故沒有關聯(lián)性。據此為查明本案事實，現(xiàn)申請人依法向貴院申請對本案被申請人（受害人）腦梗塞、糖尿病、高血壓與交通事故之間因果關系及被申請人醫(yī)療費中與交通事故損害沒有關聯(lián)性用藥鑒定（含醫(yī)療費關聯(lián)性審查）。

請予準許。

此致________市________區(qū)人民法院

申請人：_________。

日期：_________年____月____日

設計鑒定申請書范本篇二

天津市質量管理協(xié)會鑒定人員出庭作證。

申請理由：

申請人與天津市xxx電子工程有限公司貨款糾紛一案，經貴院委托，由天津市質量管理協(xié)會對原告供應的`樓宇對講（可視）系統(tǒng)進行產品質量鑒定。天津市質量管理協(xié)會于20xx年4月30日作出xx號鑒定結論。申請人認為，鑒定人不具備鑒定資質，現(xiàn)場勘驗過程流于形式，缺乏專業(yè)水準。申請人對其作出的鑒定結論有異議。根據《民事訴訟法》第一百二十五條、《最高人民法院關于民事訴訟證據的若干》第六十條之規(guī)定，特申請人民法院通知鑒定人出庭接受質詢。

代理人：xxx。

20xx年x月x日。

設計鑒定申請書范本篇三

申請人：xxx，男，侗族，1973年7月24日生，貴*省凱里市人，住址：貴*省岑鞏縣羊橋鄉(xiāng)兩河村兩河組。系死者的父親。

申請人：xxx，女，漢族，1971年7月2日生，住址：貴*省岑鞏縣羊橋鄉(xiāng)兩河村兩河組。系死者母親。

請求人民法院依法指定鑒定機構對死者舒*紅的身體進行尸體檢驗，確定死者的死因。

事實與理由：

申請人的`女兒于20xx年10月29日在貴*省人民醫(yī)院進行心臟修復手術，手術完成后，醫(yī)院安排舒*紅（死者）在重癥監(jiān)護室觀察了三天，主治醫(yī)生認為已經脫離危險，就安排申請人把女兒就轉入普通病房，于20xx年11月18日（轉入普通病房的第十天）在醫(yī)院死亡。醫(yī)院出示的死亡原因為：死者為右肺感染而死亡。申請人對醫(yī)院的醫(yī)生的行為和不負責任的態(tài)度嚴重不滿，為了查明事實，還原案件真相，維護申請人的合法權益，依據《民事訴訟證據若干規(guī)定》二十五條規(guī)定，依法向貴院提出申請，懇請批準。

此致

敬禮

申請人：

二〇xx年三月八日。

設計鑒定申請書范本篇四

申請人：______有限公司，公司地址：_________。

申請對原告______肋骨骨折傷殘等級重新鑒定。

事實和理由：

原告______自行委托有關機構對其進行傷殘級別鑒定，鑒定結論為九級傷殘。

此致

敬禮

20__年__月__日。

設計鑒定申請書范本篇五

尊敬的江山市消防部門領導：

申請人，xxx，男，瑤族，42歲，xx省xx縣xx鎮(zhèn)xx村委會各悶小組人。電話：xxxx。

申請人系xx來江山市打工的農民工，20xx年期間申請人和兒子xx，妻子xxx在xx鎮(zhèn)xx村xxx家租一間房子來居住，該房子設計做飯用的液化氣瓶放在屋內，而液化灶則放在屋外。

20xx年6月9日下午七點申請人跟利民燃具賀村銷售點買了一瓶液化氣來使用，當晚用完氣后我們已將氣關掉，但不知什么原因，在次日凌晨4點多鐘時申請人起床來開房內的燈時，屋內不知何時泄露的'氣體突然發(fā)生爆炸，致使申請人屋內一家三口人嚴重受傷?，F(xiàn)就住江山市人民醫(yī)院醫(yī)治。

為此，現(xiàn)申請人特依法向江山市消防部門提出申請，請求對該液化氣漏氣導致爆炸事故原因作出鑒定，望貴單位的各位領導能夠給予批準辦理為謝。

設計鑒定申請書范本篇六

申請人：

監(jiān)護人：

被申請人：濱州市優(yōu)撫醫(yī)院，負責人地址：長江一路與渤海十一路路口向西路北。

申請事項：傷殘等級鑒定，護理等級鑒定，護理期限，誤工時間申請事實與理由

20xx年xx日xx日下午二點多，原告在濱州市優(yōu)撫醫(yī)院被人打傷，傷至頸部，左側眉弓受傷，在被告處簡單縫合，被其送往濱州市醫(yī)學院附院，入院診斷為顱腦外傷，頸脊髓損傷，完全不能自理。由于附院治療效果不明顯，原告被迫轉院到濱州市中心醫(yī)院治療，經過中心醫(yī)院的治療，出院時不能自行小便，厭食，對光反應靈敏，完全不能自理?，F(xiàn)在申請人已經出院，因人身損害賠償需要對傷殘等級、護理等級、護理期限、誤工時間等進行鑒定，特向貴院申請，請法院批準。

申請人：

日期：

設計鑒定申請書范本篇七

申請人（一審被告）：安徽久久翔生物科技有限公司。住所地：安徽省合肥市高新區(qū)玉蘭大道777號雙贏大廈1116室。

法定代表人石永峰，總經理。

申請事實理由：

2020年4月7日，上訴人與被上訴人簽訂了《供貨協(xié)議》以經銷“李易貼”牌的肚臍溫腎扶陽貼。根據協(xié)議約定，“被上訴人提供給上訴人的產品品質依樣品，若質量有問題聯(lián)系被上訴人退換貨物，包裝問題亦聯(lián)系被上訴人等等”，現(xiàn)“李易貼”牌的肚臍溫腎扶陽貼產品類型與質量均出現(xiàn)問題。

首先，上訴人與被上訴人約定的產品類型為“中藥養(yǎng)生貼”，現(xiàn)被上訴人向上訴人提供的產品經查詢該醫(yī)用冷敷貼備案號為魯齊械備20150084號，屬于“一類醫(yī)療器械”。其次，被上訴人提供給上訴人的產品包裝內外不符，存在套用冒用行為，與協(xié)議約定不符。該產品包裝悉數(shù)標有“山東柳新唐健康產業(yè)有限公司”、“醫(yī)用冷敷貼”、“外用”等字樣，根據《醫(yī)療器械監(jiān)督管理條例》、《醫(yī)療器械說明書和標簽管理規(guī)定》等相關規(guī)定，產品的零售包裝和單次使用包裝上都沒有標注相應信息，實際內包裝標注為大家堂公司產品，系套用冒用產品，且產品質量達不到相應的標準。2020年5月31日，上訴人微信會議記錄上明確記錄該產品出現(xiàn)問題，且該會議記錄發(fā)送給被上訴人確認。2020年11月8日，第三方公司組織的會議期間，上訴人就該批產品因相關問題提出過退貨退款的要求，但被上訴人一直不予理會。根據協(xié)議相關條款規(guī)定，被上訴人應當對上訴人要求退貨的要求及時給予處理。

一審期間，因一審原告中途變更了訴訟請求，且法院第二次送達相關材料非公司法人或者授權代理人簽收，導致信息不對等。一審庭審期間，一審原告于我方最大的爭議有二：1、在于產品是否復合相關的法律法規(guī)的要求、是否是屬于“三無”產品，是否屬于套用和濫用醫(yī)療器械資質的情況；2、我司當庭提供的產品是否與一審原告所提供的產品相一致（我方可以提供原封帶有簽字大包裝產品與一審原告微信所發(fā)送的帶有簽字的外包裝進行筆跡對比）。

為避免再審或者二審期間，雙方焦點問題仍無法認定，為維護雙方合法權益，特懇請法院對相關產品和外裝進行鑒定。

此致

福建省廈門市中級人民法院。

申請人：安徽久久翔生物科技有限公司。

2021年11月04日。

說明：相應的產品圖片和記錄詳見上訴書證據清單。

設計鑒定申請書范本篇八

身份證號碼：

聯(lián)系電話：

被申請人：______________。

醫(yī)院。

一、請求對__________市第一人民醫(yī)院醫(yī)療是否錯誤進行鑒定。

二、請求對申請人繼續(xù)治療所需費用進行鑒定。

事實和理由：

申請人之妻___________因突發(fā)失語、左側肢體功能障礙4小時于20xx年10月4日入住被申請人處，入院診斷為：

1、腦出血；

2、高血壓病3級極高危組；

3、腦梗死恢復期；

4、顱內動脈瘤。

診療經過：經過26天住院治療，于_____年____月______日出院，出院診斷情況：患者失語較前有所好轉，右側肢體偏癱。事實，申請人出院后，病情并未如醫(yī)院所述，實際情況更加嚴重，目前完全失語，肢體不但偏癱，且逐漸萎縮，接近植物人狀態(tài)，讓申請人全家陷入了精神崩潰狀態(tài)。經咨詢醫(yī)療專家，申請人目前病情加重的原因是因被申請人的診療過錯造成，原因是醫(yī)師行微創(chuàng)引流術，部位偏離，誤傷神經。

為此，特申請依法鑒定。

此致

敬禮

____年____月_____日。

設計鑒定申請書范本篇九

市中級人民法院：

貴院受理的集團和熱電有限公司建設工程合同糾紛，管轄權異議上訴一案。我方對原告提供的建設項目竣工報告中的這一個證據有所異議，認為該證據系原告變造而成，該證據備注欄中關于管轄，免責等內容的條款均系變造而成。所以不應該具備法律效率。現(xiàn)在根據《民事訴訟法》的.相關規(guī)定，申請對該證據的真實性進行司法鑒定。當貴院審理本案的時候，對于證據原件應該進行質證，并且根據司法鑒定的結論對該證據的真實性進行認定。原告不能出示該證據原件或者是證據原件，是汗改變造貴院，依法判決將本案移送有管轄權的法院進行審理。若產品該證據是篡改，依法按民事訴訟追究相關責任人的法律責任。申請事項對于醫(yī)院醫(yī)療過錯進行鑒定，如果存在過錯，請確定參與度。申請人對醫(yī)院醫(yī)療糾紛一案已經貴院受理方案已經醫(yī)療事故鑒定，鑒定結論雖然過不成醫(yī)療事故。但從分析意見中可以明確，醫(yī)院的醫(yī)療行為存在嚴重過錯，申請人也堅持認為醫(yī)院的治療方法存在醫(yī)療過錯。

20xx年xx月xx日。

設計鑒定申請書范本篇十

申請評估位于弓長嶺區(qū)安平街安鐵委的房屋總價(建筑面積90.01平方米;建筑結構：磚木)

事實與理由

遼陽市正一房地產評估咨詢有限公司作出的評估報告依據不足、事實不清、程序違法。第一，弓長嶺區(qū)城市居住房屋拆遷估價分戶報告單評估價格偏低且評估單價依據不明;第二，沒有現(xiàn)場調查：沒有根據委托方提供的資產明細清單，逐項進行了清查核實，對資產現(xiàn)狀進行勘察，了解資產使用情況;第三，沒有房屋建筑物清查評估明細表;土地使用權清查評估明細表。;第四，房屋用途為商業(yè)用途，主要用于：加工場、汽車服務站;第五，估價機構沒有將分戶的初步估價結果向被拆遷人公示7日，并進行現(xiàn)場說明，聽取有關意見。公示期滿后，估價機構應當向委托人提供委托范圍內被拆遷房屋的整體估價報告和分戶估價報告。委托人應當向被拆遷人轉交分戶估價報告。特此，申請遼陽市房地產估價師委員會重新鑒定。

此致

遼陽市房地產估價師委員會

申請人：

__年12月21日

設計鑒定申請書范本篇十一

申請人：

請求事項：

請求對我的人身傷害程序作法醫(yī)鑒定，從而確定是否應當追究對方當事人程______的刑事責任。

事實和理由：

申請人_______與對方當事人________同住在______鄉(xiāng)______村，是鄰居。______年______月______日，因______糾紛，發(fā)生口角廝打，在廝打中，_______被______打傷，隨后被送到_______縣人民醫(yī)院搶救治療，現(xiàn)已出院，總計花醫(yī)療費_______元。對方當事人_______除了應當承擔醫(yī)藥費等相關費用以外，還必須承擔刑事責任。經_______縣人民醫(yī)院診斷，_______的左耳鼓膜穿孔，右手無名指骨折，因此，造成此嚴重后果的對方當事人的行為已經構成故意傷害犯罪。_______不能只賠償_______的醫(yī)療費等經濟損失就算了事。為了證明其行為已經觸犯了《中華人民共和國刑法》第二百三十四條第一款的規(guī)定，構成犯罪，追究其刑事責任，請求對________的人身損害情況進行法醫(yī)鑒定，以便確認對方當事人_______的行為構成故意傷害罪。

此致

敬禮!

__年__月__日。

設計鑒定申請書范本篇十二

請求事項：

請求人民法院依職權指定醫(yī)院或相關機構確定申請人的營養(yǎng)費、護理費和后續(xù)醫(yī)療費。

事實和理由：

申請人與xxxx交通事故索賠一案已訴于人民法院，現(xiàn)已受理。申請人為治療事故造成的傷害，花費了大量的費用，至今還經常感到胸悶、頭暈，需要進一步的`治療。根據《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》和《中華人民共和國民事訴訟法》之規(guī)定，為維護申請人的合法權益，特向人民法院申請指定醫(yī)院或相關機構確定申請人的營養(yǎng)費、護理費和后續(xù)醫(yī)療費。

此致

xxx市xxx區(qū)人民法院。

申請人：

文檔為doc格式。

設計鑒定申請書范本篇十三

申請人：______有限公司，公司地址：_________。

申請對原告______肋骨骨折傷殘等級重新鑒定。

事實和理由：

原告______自行委托有關機構對其進行傷殘級別鑒定，鑒定結論為九級傷殘。

此致

敬禮

20xx年xx月xx日。

設計鑒定申請書范本篇十四

傷殘等級鑒定。

事實和理由：

申請人于____年___月到____醫(yī)院做腳趾整形美容手術時，因醫(yī)院方的原因造成醫(yī)療事故，致使申請人的兩腳趾被截除，現(xiàn)申請法醫(yī)對申請人的上述傷害情況進行傷殘等級鑒定。

此致

敬禮!

__年__月__日。

設計鑒定申請書范本篇十五

吉林省通化市中級人民法院：

原告通化泓億建筑安裝工程有限公司與被告通化圣達房地產開發(fā)有限公司因建設工程施工合同糾紛一案，因被告對千葉湖棚戶區(qū)改造回遷樓項目a1-a4號樓的結構進行了變更，雙方未就底框多層結構住宅的建筑單價進行約定，故原告申請對千葉湖棚戶區(qū)改造回遷樓項目a1-a4號樓的工程造價進行鑒定。

此致

原告：通化泓億建筑安裝工程有限公司。

二〇一六年九月四日。

設計鑒定申請書范本篇十六

請求事項：

請求人民法院依職權指定醫(yī)院或相關機構確定申請人的營養(yǎng)費、護理費和后續(xù)醫(yī)療費。

事實和理由：

20xx年3月11日20時許，被告駕駛著車主系和西安藍宇科工貿有限公司的.號車，沿朱雀路由北向南行駛至交大一附院東門，適逢推自行車沿人行橫道由西向東橫過道路，駕車與相撞，碰撞后號車因避讓不當駛入對向機動車道，與號車相撞，兩車受損，受傷，造成交通事故。事故發(fā)生后，原告被送往西安交通大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院救治，診斷為：急性閉合性顱腦損傷：

1、右額葉腦挫裂傷，

2、顱底骨折;。

3、左枕部硬膜外血腫;。

4、雙側感音神經性聾。

于20xx年3月12日入住該醫(yī)院治療，于年月日出院共天;出院后原告遵醫(yī)囑先后數(shù)次復查，診斷為：雙耳神經性聾(聽力損失60db)，顱腦損傷所致精神障礙。申請人為治療事故造成的傷害，花費了大量的費用，至今還經常感到各種不適癥狀，需要進一步的治療。根據《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》和《中華人民共和國民事訴訟法》之規(guī)定，為維護申請人的合法權益，特向人民法院申請指定醫(yī)院或相關機構確定申請人的營養(yǎng)費、護理費和后續(xù)醫(yī)療費。

此致

敬禮!

申請人：

20xx年xx月xx日。

設計鑒定申請書范本篇十七

__訴中國人民解放軍總醫(yī)院醫(yī)療損害賠償糾紛案，經貴院委托北京市海淀區(qū)醫(yī)學會進行醫(yī)療事故技術鑒定并作出京海醫(yī)鑒【__】第×8號醫(yī)療事故技術鑒定書。鑒定機構在未對患者發(fā)生的胰腺炎是什么樣時間發(fā)生、醫(yī)方是在什么時間作出診斷、什么時間作出治療等情況進行鑒定的.情況下，遂認定醫(yī)方醫(yī)療行為不構成醫(yī)療事故。具體來說，患方認為該鑒定結論未對如下事實進行分析認定：1、被申請人延誤繼發(fā)性胰腺炎診斷15天的事實;2、被申請人延誤使用奧曲肽治療繼發(fā)性胰腺炎16天的事實。另外，鑒定機構“晚期腫瘤侵犯胰頭引起的胰腺炎，目前醫(yī)學無法預防及有效治療”的論斷，與衛(wèi)生部《臨床診療指南·腫瘤學分冊》中相關診療技術規(guī)范完全相悖，因此該說法是錯誤的。

基于以上事實，申請人不服海淀區(qū)醫(yī)學會的鑒定結論，申請對本案進行醫(yī)療過錯司法鑒定，請求人民法院給予支持。

被申請人醫(yī)療行為是否存在過錯;若存在過錯，過錯醫(yī)療行為與損害后果之間是否存在因果關系;過錯在損害后果中的參與度。

此致

xx市海淀區(qū)人民法院。

__年12月21日。