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醫(yī)療配送服務(wù)協(xié)議書范本篇一

為促進醫(yī)療事業(yè)發(fā)展，更好服務(wù)軍內(nèi)外廣大患者，經(jīng)雙方協(xié)商同意，在互利互惠的基礎(chǔ)上，由乙方投資醫(yī)療器械設(shè)備和資金擴大門診醫(yī)療服務(wù)范圍，并達成下面有關(guān)協(xié)議：

第一條 甲方提供門診部大樓一樓二間藥庫和二樓（除b超、牙科診室外）全部診室。所有甲方所屬辦公用品由甲方登記在冊，合作期間如有損壞，乙方應(yīng)照價賠償。

第二條 乙方暫開設(shè)：1、泌尿性病科；2、男性科；3、婦科等專科門診。

第三條 乙方每年上交甲方房租費16萬，付款方式：分月支付，乙方每月初必須上交甲方當月所應(yīng)上交的費用，乙方不得以任何理由拖欠。

第四條 乙方在開展專科業(yè)務(wù)門診過程中，由甲方協(xié)調(diào)正常工作的開展，但乙方經(jīng)濟獨立核算、自負盈虧，甲方概不負責；乙方自己負責掛號、收費、設(shè)立藥房。

第五條 乙方?？崎T診提供的藥品及項目收費，應(yīng)符合地方及軍隊醫(yī)藥衛(wèi)生法規(guī)，嚴格執(zhí)行物價政策。

第六條 乙方必須遵守財經(jīng)規(guī)定，建立建全有關(guān)帳目，并提供有效相關(guān)票據(jù)，接受有關(guān)部門的檢查、監(jiān)督。

第七條 甲乙雙方在合作過程中應(yīng)遵紀守法，按醫(yī)院規(guī)章制度辦事，雙方應(yīng)主動配合，為病人早日康復(fù)著想。實事求是、文明行醫(yī)、不收紅包、講醫(yī)德、講信譽。凡因乙方門診所出現(xiàn)的醫(yī)療事故及醫(yī)療責任糾紛，影響門診部聲譽或經(jīng)濟責任的，其責任應(yīng)由乙方全權(quán)負責。甲方應(yīng)出面予以協(xié)調(diào)，所需費用由乙方負擔。

第八條 甲方應(yīng)協(xié)助乙方辦理刊登宣傳廣告業(yè)務(wù)的審批和對上級領(lǐng)導(dǎo)部門的檢查接待工作，但所需各種費用由乙方負擔。

第九條 甲乙雙方互不接診對方相關(guān)科室病號。

第十條 乙方聘用的醫(yī)務(wù)人員必須符合部隊及地方政府規(guī)定的行醫(yī)條件，雙方協(xié)商同意后先履行相關(guān)手續(xù)方可上崗，發(fā)生費用由乙方負擔。

第十一條 乙方所有從業(yè)人員應(yīng)向甲方出示有效身份證件并由甲方審核登記，以便管理。

第十二條 本協(xié)議暫定為叁年，自xx年四月十九日至xx年四月十八日，在履行合同期內(nèi)，雙方均遵守政府與軍隊有關(guān)法規(guī)及政策規(guī)定，甲方因軍事及地方城市規(guī)劃建設(shè)需要，有權(quán)提前終止合同，乙方在接到甲方通知之日起一個月內(nèi)無條件交回房產(chǎn)。期滿后，如協(xié)作雙方均取滿意，可續(xù)簽協(xié)議。不能續(xù)簽，乙方所投資的醫(yī)療器械等固定資產(chǎn)仍歸乙方所有。

第十三條 本協(xié)議自雙方簽字之日起生效；本協(xié)議一式四份，雙方各執(zhí)兩份。

負責人簽字（蓋章）：

負責人簽字（蓋章）：

xx年xx月xx日

醫(yī)療配送服務(wù)協(xié)議書范本篇二

經(jīng)甲乙雙方友好協(xié)商，雙方就甲方醫(yī)院日常工作過程中產(chǎn)生的醫(yī)療垃圾處理達成以下協(xié)議：

1、因甲方無處理醫(yī)療垃圾的經(jīng)驗與資質(zhì)，故甲方委托乙方代為收集處理甲方醫(yī)療垃圾。

2、甲方每次向乙方支付一次性費用人民幣xx元整，作為乙方代為處理的相關(guān)費用及勞務(wù)補償，并每年年終統(tǒng)一結(jié)算。

3、甲方如產(chǎn)生醫(yī)療垃圾時應(yīng)及時通知乙方，乙方應(yīng)在接報后二小時內(nèi)到甲方醫(yī)療垃圾存放區(qū)收集取走。

4、甲方應(yīng)自行準備醫(yī)療垃圾存放設(shè)施，并自覺將醫(yī)療垃圾與生活生產(chǎn)垃圾區(qū)分開。

5、乙方至少每月要到甲方醫(yī)院檢查一次，協(xié)助甲方檢查指導(dǎo)醫(yī)療垃圾存放的實施。

6、乙方不得將醫(yī)療垃圾任意丟棄或交于不具備資質(zhì)的機構(gòu)處理，否則甲方可向乙方追究相關(guān)法律責任，并積極向相關(guān)衛(wèi)生主管部門舉報。

7、本合同自簽字當日起生效，有效期x年，合同到期后一周內(nèi)雙方未提出異議或重新簽訂協(xié)議，視為同意協(xié)議延續(xù)。

以上協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各持一份。

代表：

簽訂日期：年月日

代表：

簽訂日期：年月日

醫(yī)療配送服務(wù)協(xié)議書范本篇三

甲方：公司（以下簡稱甲方）。

乙方：（以下簡稱乙方）。

第一條：醫(yī)療綠色通道主要包括：甲方為保證員工身體健康、生命安全，并做好突發(fā)事件的醫(yī)療保障工作；乙方作為一所二級綜合性醫(yī)院，設(shè)備先進、服務(wù)周到，為解除企業(yè)的醫(yī)療后顧之憂，竭誠提供醫(yī)療綠色通道優(yōu)質(zhì)服務(wù)，甲乙雙方經(jīng)友好協(xié)商，達成相關(guān)協(xié)議如下：

1、甲方員工所發(fā)生的工傷事件。

2、甲方員工醫(yī)療就診。

3、甲方員工體檢（招工體檢和年度健康體檢）。

第二條：乙方承諾。

1、急診：由急診中心承擔，保證在接到甲方急診任務(wù)后5—10分鐘內(nèi)急救隊伍全部集中到位，全程實現(xiàn)迅捷優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。（急診科24小時電話：xx）。

2、門診：由專家門診、普通門診承擔，事先聯(lián)系、優(yōu)先診療。根據(jù)病情安排相關(guān)治療（包括住院）。

3、對高層管理人員就診，將有專人陪同，提供“優(yōu)質(zhì)、高效”醫(yī)療服務(wù)。（客戶服務(wù)中心：xx）。

4、組織、安排甲方員工的入職體檢和年度健康體檢。

5、對住院人員所發(fā)生的相關(guān)門診費用可轉(zhuǎn)入住院費用。對所發(fā)生的醫(yī)療費用實行先記帳、后結(jié)算方式。

6、按甲方需要不定期對甲方員工進行醫(yī)療急救和健康保健知識宣教。

第三條：甲方承諾。

1、工傷事件、員工就醫(yī)及體檢委托乙方辦理。

2、甲方與乙方配合，為醫(yī)療綠色通道協(xié)助做好聯(lián)系、登記、結(jié)算等工作。

第四條：費用結(jié)算。

乙方做好醫(yī)療綠色通道甲方病員的費用明細帳目登記、統(tǒng)計，由甲方與乙方進行費用結(jié)算，如有保險賠付的費用由乙方及時結(jié)算開單。

第五條：組織領(lǐng)導(dǎo)。

雙方成立醫(yī)療綠色通道領(lǐng)導(dǎo)小組，及時溝通解決雙方合作的有關(guān)事宜。

第六條：合約期限。

甲、乙雙方合作期限兩年，如雙方無異議，協(xié)議繼續(xù)有效，也可以根據(jù)形勢的發(fā)展對協(xié)議進行修改或補充。本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)壹份。

甲方：公司乙方：鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院新區(qū)分院代表簽章：代表簽章。

電話：電話：

蓋章處：蓋章處：

日期：日期：

醫(yī)療配送服務(wù)協(xié)議書范本篇四

甲方：

乙方：

為貫徹衛(wèi)生部“以病人為中心，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為主題”的醫(yī)院管理年活動精神，宣傳規(guī)范醫(yī)療服務(wù)，創(chuàng)建和諧醫(yī)療環(huán)境，讓老百姓了解醫(yī)院，正確選擇規(guī)范的醫(yī)院治博蘇州百辰醫(yī)療信息咨詢有限公司充分利用中國醫(yī)院信息網(wǎng)站網(wǎng)絡(luò)信息平臺，本著“為醫(yī)院輸送病人、給病人介紹專家”的服務(wù)宗旨和知名醫(yī)療機構(gòu)合作，開展特色醫(yī)療信息服務(wù)，介紹合作醫(yī)療機構(gòu)的重點科室和知名專家，為醫(yī)院輸送各種疑難雜癥病人。就此項目的合作，雙方本著誠信、優(yōu)質(zhì)服務(wù)、互惠互利的原則，達成如下協(xié)議：

一、合作項目：特色醫(yī)療信息服務(wù) 二、合作時間：___年即：_____年___月___日至_____年___月___日。

三、合作權(quán)益 二甲方的權(quán)利和義務(wù)

1 遵守本合作協(xié)議中的各項條款，誠信服務(wù)，患者至上。

2 在中國醫(yī)院信息網(wǎng)、《名醫(yī)在線》、《中國醫(yī)院管理雜志》等媒體免費發(fā)布與甲方合作的重點科室和知名專家信息。

3 免費為乙方建立醫(yī)院網(wǎng)站。

4 免費為合作科室的.知名專家建立個人網(wǎng)站。

5 做好網(wǎng)站推廣計劃和網(wǎng)絡(luò)營銷。

6 免費為乙方導(dǎo)醫(yī)，介紹病人到乙方就醫(yī)。

7 甲方會員到乙方就醫(yī)，不收乙方介紹費。

二乙方的權(quán)利和義務(wù)

1 遵守本合作協(xié)議中的各項條款，誠信服務(wù)，患者至上。

2 無償提供甲方會員就診的專用診室，診室門口安裝“中國醫(yī)院信息網(wǎng)站會員就診部”銅牌，方便甲方會員就醫(yī)。

3 負責甲方會員就診登記，門診管理等工作。

4 無償提供合作科室和知名專家信息，保證信息的真實性。

5 甲方介紹病人到乙方就醫(yī)，乙方按相關(guān)收費標準收費。

6 甲方會員到乙方就醫(yī)，乙方按特需門診服務(wù)的收費標準收取專家門診掛號費，藥費、檢查費等收費標準不變。

7 為甲方會員服務(wù)，保證服務(wù)質(zhì)量，不亂開藥，不收紅包。

8 每年承擔________元的網(wǎng)絡(luò)信息維護費。

四、其它

1 雙方定期交流，互通信息，共同做好此項合作業(yè)務(wù)的服務(wù)工作。

2 協(xié)議期滿，雙方視此項業(yè)務(wù)的開展情況，續(xù)簽或另行協(xié)商。

3 在合作過程中，如有違約，違約方負責。

4 協(xié)議中未及事宜，

甲乙雙方協(xié)商解決。本協(xié)議一式二份，甲乙雙方各執(zhí)一份，簽字生效，并遵照執(zhí)行。

甲方：

乙方：

經(jīng)辦人：

經(jīng)辦人：

醫(yī)療配送服務(wù)協(xié)議書范本篇五

乙方：xxx。

乙方在醫(yī)療活動中產(chǎn)生的醫(yī)療廢棄物如：染血的止血貼、紗布、醫(yī)用手套、膠布、棉簽、一次性醫(yī)療用品等不得隨意處置或銷毀，必須集中統(tǒng)一交由有資質(zhì)的機構(gòu)處理。甲方為開封醫(yī)療廢物回收中心負責收集乙方在醫(yī)療活動中產(chǎn)生的醫(yī)療廢棄物。雙方就處理甲方上述廢棄物事宜達成如下協(xié)議：

1.乙方根據(jù)醫(yī)療廢棄物的實際積累情況送交甲方。

2.甲方接收自行解決處理上述廢棄物。

3.自簽約之日起，乙方需預(yù)付甲方全年處理費600元。

4.協(xié)議有效期三年。自20xx年3月15日起至20xx年3月14日止。

5.未盡事項或修訂，可經(jīng)雙方協(xié)商協(xié)商或另行簽約。

6.本協(xié)議自簽約日起生效，雙方必須遵守執(zhí)行。

7.協(xié)議一式二份，雙方各持一份。

甲方蓋章：乙方蓋章：

簽字：簽字：

日期：x月x日日期：x月x日

地址：地址：

城關(guān)鎮(zhèn)春場楊愛巧診所20xx年x月x日。

醫(yī)療配送服務(wù)協(xié)議書范本篇六

甲乙雙方依照《中華人民共和國民法典》，在友好協(xié)商的基礎(chǔ)上，本著平等互利的原則，簽訂以下業(yè)務(wù)委托合同。

乙方接受甲方委托，按照甲方要求對甲方指定各型號設(shè)備(以下簡稱“設(shè)備”)進行包括但不限于倉儲、保管、配送等業(yè)務(wù)的操作(以下合稱“委托業(yè)務(wù)”)。甲方按合同約定支付乙方相關(guān)費用。

1.業(yè)務(wù)委托內(nèi)容：

雙方約定業(yè)務(wù)內(nèi)容包括但不限于以下各服務(wù)內(nèi)容等。

1.1倉儲：乙方按照甲方要求為甲方的設(shè)備提供倉儲場地，并對存放的設(shè)備按照雙方協(xié)定的要求保管。(詳見：倉儲、操作及運輸配送細則)。

1.2運輸配送：乙方按照甲方的要求將甲方的設(shè)備根據(jù)甲方提供的地址在規(guī)定的時限內(nèi)安全送達指定地點，并保存相關(guān)單據(jù)。(詳見：倉儲、操作及運輸配送細則)。

1.3倉儲及配送的管理：乙方按照甲方的要求就倉儲及配送業(yè)務(wù)制定相應(yīng)的制度，并由乙方代表依據(jù)該制度開展工作。(詳見：倉儲、操作及運輸配送細則)。

其它業(yè)務(wù)：雙方于附件中另行約定的其他業(yè)務(wù)。

2.保密協(xié)議：

雙方依據(jù)商業(yè)道德規(guī)范，(詳見：《保密條款》)。

3.費用結(jié)算：

3.1倉儲物流總費用經(jīng)甲乙雙方協(xié)定依據(jù)不同型號的設(shè)備，由倉儲費用、裝卸費用、運輸費用、管理費用以及保險費用組成，以下簡稱：服務(wù)費。(詳見：附件1-設(shè)備型號-上海地區(qū)配送價格合同)。

3.2付款方式：

3.2.1服務(wù)費用支付：每月月末為清單結(jié)算日，乙方在每月第五個工作日之前向甲方提交上月相關(guān)服務(wù)費用清單及相關(guān)單據(jù)，經(jīng)雙方確認無誤后于十個工作日內(nèi)通過銀行支付到乙方指定帳號上。

4.乙方責任：

4.1乙方在為甲方處理甲方指定的各項委托業(yè)務(wù)，應(yīng)做到安全、準確、及時，對甲方指定時限的委托業(yè)務(wù)，若乙方未能在指定時限內(nèi)完成，應(yīng)及時向甲方說明理由，并在事后提供未能按時完成業(yè)務(wù)委托的合理理由的書面事故報告，同時賠償甲方損失。

4.2乙方有責任按照相關(guān)業(yè)務(wù)規(guī)范完成甲方指定委托，相關(guān)的業(yè)務(wù)規(guī)范包括但不限于以下相關(guān)約定，同時，本合同附件中所有另行約定的業(yè)務(wù)規(guī)范亦作為本條款不可分割的部分，享有同等法律效力。

4.2.1設(shè)施資源要求：

4.2.1.2乙方應(yīng)根據(jù)甲方的業(yè)務(wù)委托量配備足夠的相關(guān)設(shè)施及資源為甲方服務(wù)。乙方為甲方服務(wù)的`設(shè)施及資源應(yīng)該符合甲方設(shè)備的要求，做到清潔、防靜電、防潮、防雨、無異味、無污染、無損壞、無任何明顯可造成甲方產(chǎn)品滅失或損壞的瑕疵。

4.2.2服務(wù)人員要求：

4.2.2.4乙方派遣的倉儲管理人員應(yīng)對甲方設(shè)備進行專業(yè)保管，并確保甲方設(shè)備的安全。乙方派遣的業(yè)務(wù)執(zhí)行人員應(yīng)著裝整潔、并于明顯處佩帶乙方公司清晰的標志。乙方為甲方提供服務(wù)的人員必須使用規(guī)范的服務(wù)用語。乙方的服務(wù)人員在為甲方提供服務(wù)的過程中任何的不當或不作為導(dǎo)致的甲方指定收貨人發(fā)生的任何投訴或訴訟，乙方承擔所有直接的責任，由此造成的甲方損失，甲方保留一切追索的權(quán)利。

4.2.2.6對于任何與甲方設(shè)備有關(guān)的服務(wù)狀態(tài)，乙方有責任積極配合查詢。設(shè)備賠償責任：乙方在處理甲方委托的設(shè)備時，發(fā)生破損、污損、潮損、遺失、盜竊、損壞、火災(zāi)等事故時，乙方須承擔所有責任，依據(jù)雙方約定的投保價值全額賠償。

4.2.3信息反饋責任：如有下述情況，乙方有責任立即向甲方匯報并接受甲方的指示。

4.2.3.3設(shè)備在服務(wù)進行中發(fā)生損壞事故。無法確認收貨地址或收貨人。收貨人拒絕收貨，或者其他的原因無法收貨時。因發(fā)生自然災(zāi)害等不可抗力，而不得不在一定的期間中斷服務(wù)時。

5.合同中止及有效期限利益的喪失約定。

5.1甲方或者乙方，發(fā)生下列任何一項事實時，在任何一方書面通知后合同即行中止，任何一方對對方所負的一切債務(wù)將視為到期債務(wù)，立即將其債務(wù)全部支付給對方。

5.3因違反本合同，其他單項合同或補充合同中的任何一項內(nèi)容并造成對方嚴重損失時。在接受強制執(zhí)行、臨時強制執(zhí)行、臨時處理、拍賣、破產(chǎn)、公司解散、公司重組、公司重建等的申請，或自行申請破產(chǎn)、公司重組、民事重組等時。

受到遲納稅費的處理時。不能支付轉(zhuǎn)賬支票、現(xiàn)金支票時，或者申請停止支付時。被認為有資產(chǎn)極度惡化，或信用力極度下降趨勢時。乙方由于能力所限或服務(wù)質(zhì)量無法滿足甲方要求時。

6.權(quán)利義務(wù)的轉(zhuǎn)讓。

6.1未獲得甲方的書面同意，乙方不得將基于本合同及其附件所產(chǎn)生的權(quán)利及義務(wù)全部或部分轉(zhuǎn)讓給第三人，即乙方不得將委托業(yè)務(wù)轉(zhuǎn)包、分包給其它第三人。

7.不可抗力。

7.1任何一方由于不可抗力的原因不能履行合同時，無需向?qū)Ψ匠袚`約責任。但應(yīng)以書面形式及時向?qū)Ψ酵▓蟛荒苈男谢虿荒芡耆男械睦碛?，并?yīng)在15個工作日內(nèi)提供有關(guān)主管部門的證明。除甲方書面另行要求外，乙方應(yīng)根據(jù)實際繼續(xù)履行合同義務(wù)，并積極尋求采取合理的方案履行未受不可抗力影響的其他合同事項。

8.合同附件。

8.1本合同所有相關(guān)附件均為本合同不可分割的部分，與本合同具有同等法律效力。

9.合同有效期限。

9.2本合同的有效期限為自__________年__________月__________日到__________年__________月__________日為止。合同屆滿期前一個月，雙方應(yīng)就是否繼續(xù)合用進行協(xié)商。如果繼續(xù)合作，需重新簽合同。

10.爭議解決：

對于本合同以及對于其他附屬或補充合同發(fā)生爭議時，雙方應(yīng)友好協(xié)商解決。若協(xié)商未能達成一致意見，則任何一方可向甲方所在地人民法院提起訴訟。

11.其它：

本合同自甲乙雙方簽字蓋章后即時生效。

本合同壹式四份，甲乙雙方在簽字蓋章后，各保存兩份。

時間：__________。

醫(yī)療配送服務(wù)協(xié)議書范本篇七

1免費為乙方建立醫(yī)院網(wǎng)站。

2免費為合作科室的知名專家建立個人網(wǎng)站。

3做好網(wǎng)站推廣計劃和網(wǎng)絡(luò)營銷。

4免費為乙方導(dǎo)醫(yī)，介紹病人到乙方就醫(yī)。

5甲方會員到乙方就醫(yī)，不收乙方介紹費。

1遵守本合作協(xié)議中的各項條款，誠信服務(wù)，患者至上。

2無償提供甲方會員就診的專用診室，診室門口安裝“中國醫(yī)院信息網(wǎng)站會員就診部”銅牌，方便甲方會員就醫(yī)。

3負責甲方會員就診登記，門診管理等工作。

4無償提供合作科室和知名專家信息，保證信息的真實性。

5甲方介紹病人到乙方就醫(yī)，乙方按相關(guān)收費標準收費。

6甲方會員到乙方就醫(yī)，乙方按特需門診服務(wù)的收費標準收取專家門診掛號費，藥費、檢查費等收費標準不變。

7為甲方會員服務(wù)，保證服務(wù)質(zhì)量，不亂開藥，不收紅包。

8每年承擔________元的網(wǎng)絡(luò)信息維護費。

1雙方定期交流，互通信息，共同做好此項合作業(yè)務(wù)的服務(wù)工作。

2協(xié)議期滿，雙方視此項業(yè)務(wù)的開展情況，續(xù)簽或另行協(xié)商。

3在合作過程中，如有違約，違約方負責。

4協(xié)議中未及事宜。

甲乙雙方協(xié)商解決。本協(xié)議一式二份，甲乙雙方各執(zhí)一份，簽字生效，并遵照執(zhí)行。

甲方：

乙方：

經(jīng)辦人：

經(jīng)辦人：

醫(yī)療配送服務(wù)協(xié)議書范本篇八

供應(yīng)企業(yè)：

購貨單位：

為進一步加強醫(yī)療器械的健康管理，保障患者生命安全，雙方簽訂以下質(zhì)量保證協(xié)議：

一、供應(yīng)企業(yè)銷給醫(yī)院的醫(yī)療器械必須符合國家最新標準和地方標準生產(chǎn)的產(chǎn)品。

二、供應(yīng)企業(yè)對所供應(yīng)的商品質(zhì)量負全部責任，并提供：1、合法證照：2、批準文號；3、每批的檢驗報告單；4、注冊證；5、產(chǎn)品合格證；6、質(zhì)量標準等相關(guān)資料。

三、供應(yīng)企業(yè)銷售的醫(yī)療器械及其他產(chǎn)品包裝、分裝及貼簽標識等必須符合《醫(yī)療器械說明書、標簽和包裝標識管理規(guī)定》及有關(guān)的法律、法規(guī)的各項規(guī)定。

四、在臨床應(yīng)用中，如發(fā)生由于供應(yīng)企業(yè)產(chǎn)品質(zhì)量、設(shè)計缺陷、指示缺陷等引起的醫(yī)療損害，供應(yīng)企業(yè)必須派代表迅速到達現(xiàn)場并承擔全部責任。

五、供應(yīng)企業(yè)應(yīng)提供合法票據(jù)，除特殊效期商品外，所供醫(yī)療器械的有效期應(yīng)在一年以上。

六、需要技術(shù)服務(wù)和供貨廠家跟蹤服務(wù)的產(chǎn)品，供應(yīng)企業(yè)應(yīng)提供技術(shù)服務(wù)或有專人負責產(chǎn)品的售后服務(wù)。

七、產(chǎn)品發(fā)生故障需要維修時，供應(yīng)企業(yè)要及時派人維修，一時不能維修時，應(yīng)進行解釋說明，要提供替換產(chǎn)品，不能影響使用。

八、供應(yīng)企業(yè)不簽訂質(zhì)量保證協(xié)議，其產(chǎn)品一律不準進入醫(yī)院使用。

九、此協(xié)議一式兩份。簽字蓋章生效，未盡事宜，另行協(xié)商。

供應(yīng)企業(yè)：（法人簽字）。

醫(yī)院：（單位蓋章）。

____年____月____日。