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關(guān)于煤礦家書范文一

為保證安全、保證可以更好的適應自己的工作崗位，在以后的日常工作中做到以下幾點：

1、在作業(yè)過程中，應當嚴格遵守本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，服從管理，不違章作業(yè);做到三不傷害. 平時嚴格要求自己，多留心、勤觀察、善思考，擺正安全位置，認真履行安全責任，做到不安全不生產(chǎn)。

2、積極參加安全生產(chǎn)教育和培訓，掌握本職工作所需的安全生產(chǎn)知識，提高安全生產(chǎn)技能，增強事故預防和應急處理能力;

3、發(fā)現(xiàn)事故隱患或者其他不安全因素，應當立即向現(xiàn)場安全生產(chǎn)管理人員或者本單位負責人報告;

4、正確佩戴和使用勞動防護用品。

感悟安全，啟迪人生，安全是我們最基本的生存保障，安全是構(gòu)筑幸福大廈的堅固根基。沒有安全我們將寸步難行，沒有安全我們將會失去一切，安全就是生命!

承諾人：

時間：x年xx月xx日

關(guān)于煤礦家書范文二

甲 方：代表人： 身份證號：

乙 方：

代表人： 身份證號：

經(jīng)甲乙雙方共同協(xié)商，根據(jù)《合伙企業(yè)法》、《合同法》等有關(guān)法律法規(guī)，甲方同意將織金縣牛房煤礦全部財產(chǎn)份額一次性轉(zhuǎn)讓給乙方，經(jīng)協(xié)商一致，就上述轉(zhuǎn)讓事宜達成協(xié)議如下：

一、轉(zhuǎn)讓標的

甲乙雙方約定本次轉(zhuǎn)讓標的為：織金縣牛房煤礦100%的財產(chǎn)份額。

轉(zhuǎn)讓標的主要包括：

1、織金縣牛房煤礦所有的形資產(chǎn)(包括但不限于織金縣牛房煤礦享有的土地使用權(quán)，所有井下巷道、電力設施，井上所有房屋和生產(chǎn)設備、生活設施、庫存物品、煤礦自修人行路、運輸公路、工業(yè)場地的所有權(quán)、倉庫、車間及場地上的新舊零件、坑木、液壓支柱等一切材料設備，同時甲方在經(jīng)營期間上交給各級業(yè)務部門的各種安全保證金、土地復

2、織金縣牛房煤礦所有的無形資產(chǎn)(包括但不限一于采礦權(quán)及采礦證規(guī)定的開采范圍與煤礦有關(guān)的技術(shù)資料、證照包含的權(quán)益等)。

二、權(quán)利保證

1、甲方承諾就所轉(zhuǎn)讓財產(chǎn)份額未向任何單位及個人設定過擔保物權(quán)，也未被法院查封，不受他人追索，甲方為財產(chǎn)份額合法的、完全的所有權(quán)人。

2、甲方保證在財產(chǎn)份額轉(zhuǎn)讓時該煤礦沒有未披露的債務。

3、甲方保證于本協(xié)議簽署之日并無與該煤礦有關(guān)的任何查封、訴訟、仲裁或行政程序正在進行。

4、甲方承諾保證提供給乙方的各種證照，現(xiàn)有采礦工程平面圖紙等一切資料的真實性。

三、轉(zhuǎn)讓價格及付款方式

1、轉(zhuǎn)讓價格為：人民幣(大寫) 萬元整(小寫金額： 萬元)。

2、付款方式：

(1)合同經(jīng)甲乙雙方簽字后，乙方五個工作日首付人民幣(大寫)轉(zhuǎn)讓總額的30%(小寫金額： 元)

(2)由乙方負責辦理恢復30萬噸/年的技改手續(xù)，合同簽訂生效首付款付清后自五十個工作日內(nèi)支付轉(zhuǎn)讓總額60%(小寫金額： 萬元)的款項到甲方指定帳戶，恢復技改所產(chǎn)生的一切費用由乙方負責。

(3)剩余款項轉(zhuǎn)讓總額的10%(小寫金額： 元)，待采礦許可證采礦權(quán)人及工商營業(yè)執(zhí)照法人變更至乙方名下，乙方收到變更的采礦許可證和工商營業(yè)執(zhí)照后，在5個工作日內(nèi)一次性將余款匯入甲方指定帳戶。

四、甲方債權(quán)、債務的處理

甲方在轉(zhuǎn)讓前的一切債權(quán)、債務(包括但不限于原買礦款、退股金及業(yè)務部門規(guī)定應交的各種保證金、工人工資、工程款、稅款、社保金、土地租賃費等)在乙方首付款付清之日起十個工作日以內(nèi)由甲方自行一次性處理及支付，乙方接管后新產(chǎn)生的債權(quán)、債務及按規(guī)定未交的資源價款、滯納金、各種保證金、稅費等由乙方承擔。

其中：

1、甲方已預訂的所有設備概歸乙方，未付清部分由乙方按合同支付，已竣工工程和已采購設備的質(zhì)保金和應付款乙方在收購款中按實扣除。

2、現(xiàn)有礦區(qū)范圍內(nèi)甲方已租(征)用的土地全部無償移交給乙方，包括協(xié)議及租(征)用費的付款憑證原件。因地質(zhì)災害已通過有關(guān)部門鑒定或由甲方協(xié)議商處理的地災、

3、井上、井下所有未完工的工程按現(xiàn)狀移交，甲方按實際工程量付完本協(xié)議簽訂之日前的工程款。未完工程由乙方負責。

五、甲、乙雙方權(quán)利、義務

1、自本協(xié)議簽字后，乙方將首付款人民幣 匯到甲方指定帳戶，甲方應協(xié)助乙方監(jiān)管煤礦資產(chǎn)，正式接管日期第二期轉(zhuǎn)讓款付清后由乙方擇日接管，甲方無條件配合。

2、自本協(xié)議生效之日起，甲方全體股東不得以任何方式和理由向乙方提出合同規(guī)定之外的任何權(quán)利和主張，亦不得以任何事由向乙方提出其它任何形式的經(jīng)濟補償。

3、甲方應在乙方接管織金牛房煤礦之日，移交煤礦的一切合法手續(xù)(包括煤礦技改所需的各級業(yè)務部門所發(fā)的有效批文、煤礦合法證照、印鑒、真實的技術(shù)資料(含電子版)、股東合伙協(xié)議、有關(guān)合同和租(征)用地土協(xié)議等，除礦上個人用品外，其余物品都要全部移交給乙方，如未真實移交，根據(jù)物品價值由甲方補償給乙方)。

4、由甲方自行辦理煤礦采礦權(quán)、營業(yè)執(zhí)照變更等手續(xù)，乙方配合，辦理轉(zhuǎn)讓手續(xù)所需繳納的營業(yè)稅、個人所得稅、城建稅、教育附加稅、印花稅、契稅等各種費由乙方承擔。

5、乙方必須按照協(xié)議約定的付款方式履行付款義務。

六、違約責任

1、在協(xié)議生效后因違約方原因?qū)е虏荒馨凑毡緟f(xié)議約定收購，協(xié)議方應承擔雙倍返還首付款的違約責任及承擔相關(guān)損失。

2、乙方未按協(xié)議規(guī)定履行付款義務，須承擔按遲延支付金額每日萬分之一向甲方支付違約金。

七、爭議解決方式

因本協(xié)議履行過程中引起的任何爭議，雙方通過支好協(xié)商的試進行解決，協(xié)商不成，由織金縣人民法院管轄。

八、其他

1、本協(xié)議經(jīng)甲乙雙方簽字后生效。

2、本協(xié)議全部附件為本協(xié)議不可分割之組成部分，與本協(xié)議主文具有同等法律效力。

3、本協(xié)議的任何變更均經(jīng)雙方協(xié)商同意后簽署書面文件才正式生效，并應作為本協(xié)議的組成部分。

4、本協(xié)議正本一式貳份，甲、乙雙方各執(zhí)一份為憑。

甲方(公章)：_________乙方(公章)：_________

法定代表人(簽字)：_________法定代表人(簽字)：_________

_________年____月____日_________年____月____日

關(guān)于煤礦家書范文三

合同編號：________

工程名稱：__________

工程編號：__________

工程類別：__________

發(fā)包方(簡稱甲方)_________

承包方(簡稱乙方)_________

簽訂時間：______________

簽訂地點：______________

根據(jù)我國現(xiàn)行法律、《建筑安裝工程承包合同條例》和煤炭部有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本工程具體情況，經(jīng)雙方協(xié)商同意簽訂本合同。

第一條工程項目

一、工程名稱：____________

二、工程地點：____________

三、資金來源：____________

四、承包范圍、工程內(nèi)容：

1、承包范圍：___________

2、工程內(nèi)容(詳見附表1-1、1-2)_________

3、其它：______________

五、合同價款

1、合同總價款：__________萬元。

2、合同價款的計價依據(jù)

(1)____年以________文頒發(fā)的預算定額(統(tǒng)一基價);

(2)____年以________文頒發(fā)的費用標準;

(3)____年以________文批復的人工費單價;

(4)____年以________地區(qū)預算價格;

(5)其它：_____________

第二條雙方責任

一、甲方責任

1、辦理工程永久用地的征用和施工組織設計內(nèi)規(guī)定的臨時用地的租用、青苗樹木的賠償、工程現(xiàn)場障礙物的拆除(包括架空及隱蔽的)，并提供有關(guān)隱蔽障礙物資料。

2、辦理建筑許可證及應由甲方辦理的其它證件。

3、____年__月__日前完成“四通一平”，即通往施工現(xiàn)場的水源、電源、通訊線路、運輸?shù)缆?、平整場?滿足施工用水、用電量的需要。負責場外運輸?shù)缆返木S修，安排好現(xiàn)場排水溝流向。(“四通一平”工作如甲方無力承擔時，可委托乙方承擔。)

4、協(xié)調(diào)地方工農(nóng)關(guān)系，改善施工環(huán)境，保證水、電、路、通訊工程的正常使用。

5、合同簽訂后__天內(nèi)提供完整的建筑安裝設計說明書及施工圖一式__份;施工技術(shù)資料(包括工程水文地質(zhì)資料、水準點和坐標控制點等)___份;___天內(nèi)提交水準點和坐標控制點，并進行現(xiàn)場校驗。

6、組織乙方、設計單位及有關(guān)部門參加施工圖交底會審，做好交底會審紀要，在會審后__天內(nèi)分送有關(guān)單位。

7、向經(jīng)辦銀行提交撥款依據(jù)，按時辦理撥款和結(jié)算。

8、按時參加工程的月末驗收、中間驗收(如雙方約定也可由甲方負責組織月末和中間驗收)隱蔽工程驗收，負責組織工程的竣工驗收，按照國家和行業(yè)有關(guān)規(guī)定，及時撥付工程價款、辦理簽證和竣工結(jié)算。

9、指派_____同志為甲方駐工地代表，對工程進度、質(zhì)量、合同履行情況進行監(jiān)督檢查，負責簽證和受理各項報表及協(xié)商其它有關(guān)事宜，及時解決應由甲方解決的問題。

實行監(jiān)理的工程，甲方委托總監(jiān)理工程師代行甲方的職責。甲方代表和總監(jiān)理工程師易人，甲方應提前7天通知乙方，后任繼續(xù)前任在合同中約定的權(quán)利義務。

二、乙方責任

1、負責施工區(qū)域內(nèi)的臨時道路、臨時設施、鑿井設施、水電管路的敷設、管理、使用和維修工作。

2、編制施工組織設計(或施工方案)，做好各項施工準備工作。

3、嚴格按照施工圖說明進行文明施工，符合“環(huán)?！币?，確保工程質(zhì)量，按合同規(guī)定的時間如期完工和交付。

4、及時向甲方提出隱蔽工程驗收通知、竣工驗收報告，以及向甲方提出月末驗收和中間驗收計劃;提供月份施工作業(yè)計劃，材料設備、成品半成品等進場計劃(包括月計劃、用水、用電計劃)，月份施工統(tǒng)計報表，工程事故報告等。

5、工程竣工后，及時清理現(xiàn)場，做到工完場清。在規(guī)定的時間內(nèi)提出完整的竣工驗收資料，辦理竣工驗收手續(xù)和提出工程竣工決算。

6、已完工的房屋、構(gòu)筑物和安裝的設備，在雙方約定的移交日期應負責保管。

7、利用永久建筑和設備建井時，負責建筑物和設備的維修和保養(yǎng)，保證礦井移交時的建筑安裝工程質(zhì)量。凡利用永久建筑和設備所發(fā)生的維護和修理費用由乙方承擔。

8、指派________同志為乙方代表，負責施工現(xiàn)場的管理及與甲方的聯(lián)系工作。

第三條工程期限

一、總工期為________天(日歷天)，自________年________月________日開工，至________年________月________日竣工驗收。

二、甲方未能按約定完成“四通一平”、圖紙供應不齊全不及時，供應的材料、設備和工程撥付不及時，以及不可抗力、外部關(guān)系等非乙方原因引起的延期開工、中途停工和窩工，經(jīng)甲方簽證后，工期順延。

三、因乙方施工管理不善或者由乙方責任造成的工程質(zhì)量返工、事故處理等導致延誤工期時，工期不予順延。

四、提前或延誤交工，每天按工程造價的萬分之支付提前竣工費或承擔違約金。

第四條工程質(zhì)量與驗收

一、乙方必須按照施工圖紙、說明書和國家頒發(fā)的有關(guān)規(guī)范、規(guī)程和標準進行施工，并接受甲方代表和工程監(jiān)理人員的監(jiān)督。

二、甲方提出井巷、土建、安裝等單位工程要求達到的質(zhì)量等級(見附表3)工程質(zhì)量標準按照國家或行業(yè)的工程質(zhì)量標準檢驗。

三、甲方要求的“創(chuàng)優(yōu)”工程，工程竣工后，經(jīng)質(zhì)量驗收達到優(yōu)質(zhì)工程，甲方應按工程造價的__%支付優(yōu)質(zhì)工程增加費(最高不超過該工程原預算造價的2%)

四、乙方在施工中必須遵守下列規(guī)定

1、主要材料、設備、成品、半成品(包括由甲方供應的)必須按有關(guān)規(guī)定進行抽驗復驗，對材料改變或代用，必須經(jīng)原設計單位和甲方同意。

2、乙方在施工中發(fā)生質(zhì)量事故，應及時報告甲方及監(jiān)理工程師和工程質(zhì)量監(jiān)督站。重大質(zhì)量事故處理方案，應經(jīng)上級主管部門、設計單位、質(zhì)量監(jiān)督站、甲方等單位共同研究，并經(jīng)甲方和設計單位簽證后實施。由此而發(fā)生的費用支出，由乙方承擔，工期不予順延。

五、工程驗收

1、月末驗收和中間驗收。由甲乙方組織有關(guān)單位進行月度驗收和中間驗收，驗收合格后各方在驗收證書上簽字。

2、隱蔽工程驗收。乙方必須保證隱蔽工程的質(zhì)量。乙方應在工程隱蔽前__天書面通知甲方或監(jiān)理單位參加檢驗，雙方確認工程合格后在工程驗收證書上簽字，如甲方不能如期派人參加檢驗，乙方可自行檢查驗收，做好隱蔽工程驗收記錄，甲方應予承認。工程隱蔽后若甲方提出復驗，乙方應予同意，復驗合格，工期相應順延，其費用應由甲方負擔;復驗不合格，費用應由乙方負擔，工期不予順延。如乙方未通知甲方而對隱蔽工程自行驗收，甲方提出復驗，不論合格與否，費用由乙方負擔，工期不予順延。

3、竣工驗收。乙方在單位工程預計竣工前___天向甲方提出竣工報告及相關(guān)圖紙、資料，由甲方組織有關(guān)單位在__天內(nèi)驗收完畢。驗收合格，在驗收證書上簽字，進行單位工程質(zhì)量評級并認證。如驗收不合格，應分清責任，限期整改，直至達到合格標準，所發(fā)生費用及工期由責任方負責。

4、竣工驗收后，乙方應根據(jù)有關(guān)規(guī)定備齊全部竣工資料一式___份，移交甲方。

六、工程保險。乙方按國家及行業(yè)有關(guān)規(guī)定的保修辦法，負責保修。保修期為：土建工程__年;安裝工程__年(暖氣工程按一個取暖期);井巷工程不實行保修。

第五條建筑材料、設備的供應、驗收和價差處理

一、由甲方供應以下材料、設備的實物數(shù)量(詳見附表2)

二、除甲方供應以外的其他材料、設備由乙方采購。

三、任何一方供應的材料、設備應按合同規(guī)定按時、按質(zhì)、按量供應，必須附有產(chǎn)品合格證或質(zhì)量檢驗證書才能用于工程，任何一方認為對方提供的材料需要復驗的，應允許復驗。經(jīng)復驗符合質(zhì)量要求的，方可用于工程，其復驗費由要求復驗方承擔;不符合質(zhì)量要求的，不得應用于工程建設中，且應按指定時間遠離施工現(xiàn)場，其復驗費用由材料、設備供應方承擔。

四、因材料質(zhì)量不合格所造成的損失(包括倉庫保管費)由材料供應方負責。

五、根據(jù)工程需要，經(jīng)甲方代表簽證，乙方可使用代用材料。因甲方原因使用時，由甲方承擔發(fā)生的經(jīng)濟支出，因乙方原因使用時，由乙方承擔費用。

六、因材料設備供應不及時造成停工待料時，其停、窩工損失由供貨責任方承擔。

七、本工程材料價差按_________文《煤炭建設建筑安裝工程造價價差調(diào)整辦法》中有關(guān)規(guī)定計算。

第六條工程價款的支付與結(jié)算

工程價款的支付和結(jié)算，應根據(jù)國家制定的基本建設工程價款結(jié)算有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

一、本合同簽訂后____日內(nèi)，甲方按合同總價款(或當年計劃建安工作量)的___%支付乙方備料款計人民幣____萬元。支付臨時設施費___萬元;鑿井措施費___萬元。

二、甲方收到乙方的工程進度月報后必須在___日內(nèi)按核實的工程進度支付進度款，工程進度款支付達到合同總價款的____%時，按規(guī)定比例逐步扣回備料款。

三、工程價款支付達到調(diào)整后合同總價的95%時，不再按進度付款，辦完交工驗收后，等保修期滿工程質(zhì)量仍然合格，欠付的工程款連同利息一次支付給乙方。井巷工程辦完交工驗收即一次結(jié)清。

四、工程價款的結(jié)算依據(jù)，除工程計價依據(jù)外，還應有：

1、施工組織設計或方案;

2、設計變更文件;

3、隱蔽工程、工程變更、巖石硬度變化、材料代用等簽證;

4、井巷涌水量實測資料及地質(zhì)條件變化的實測資料;

5、價差調(diào)整資料;

6、其它有關(guān)工程造價增(減)的合同文書往來函件或簽證。

五、凡雙方議定在本工程中采用的國家有關(guān)主管部門省(自治區(qū)、直轄市)人民政府或授權(quán)部門規(guī)定的定額(或基價)費用標準、人工、材料、設備價格等調(diào)整時，應相應對合同價款進行調(diào)整。

六、因甲方延期支付工程進度款或尾款，應向乙方支付延期付款金額每日萬分之__的滯納金。

七、確因甲方延期支付工程款、代購材料價差款而影響工程進度，造成乙方停工窩工及其它損失的應由甲方承擔。

八、本合同價款的結(jié)算方式為：_____________.

九、乙方在全部工程竣工后____日內(nèi)，將竣工結(jié)算文件送交甲方和經(jīng)辦銀行審查，乙方應負責對審查中的疑問進行解釋。甲方在收到文件____日內(nèi)審查完畢，如到期未提出書面異議，乙方可請求經(jīng)辦銀行審定后撥款。

第七條施工與設計變更

一、甲方提供的設計圖約、說明書和有關(guān)技術(shù)資料，作為施工的有效依據(jù)，開工前由甲方組織設計交底和三方會審，作出會議紀要，作為施工的補充依據(jù)，甲乙雙方均不得擅自修改。

二、施工中如發(fā)現(xiàn)設計有錯誤或不合理之處，雙方應及時以書面形式通知對方，由甲方及時會同設計等有關(guān)單位研究確定修改意見或變更設計，乙方按修改或變更的設計進行施工。由于設計修改或變更而發(fā)生增減費用(包括返工損失、停工、窩工、人員和機械設備調(diào)遷，材料構(gòu)件積壓的實際損失、工程量增減變化等)由甲方承擔，并調(diào)整合同價款，工期也做相應調(diào)整。

三、乙方在保證工程質(zhì)量和不降低設計標準的前提下，提出修改設計、修改工藝的合理化建議，經(jīng)設計或有關(guān)技術(shù)部門審查，甲方同意后采用并實施，其節(jié)約的價值按國家規(guī)定分配。

四、甲方如需修改或變更設計，必須由原設計單位作出正式變更通知書或修改圖紙，乙方才予實施。重大修改或增加造價時，必須另行協(xié)商，在取得投資落實證明、技術(shù)資料設計圖紙齊全時，乙方才予實施。

五、施工中如發(fā)現(xiàn)地下埋藏的古跡、文物等障礙物，乙方應立即通知甲方，由甲方報告文物管理機關(guān)處理并立即采取補救措施。由此增減的工程量及費用由甲方負責，并相應調(diào)整工期。

第八條工程監(jiān)理

在實行工程監(jiān)理的建設項目中，要認真執(zhí)行煤炭部以煤基字[1996]第254號文發(fā)布的《煤炭工程建設監(jiān)理規(guī)定》，甲方應向乙方正式通告監(jiān)理單位及總監(jiān)名單、監(jiān)理職責、監(jiān)理范圍。監(jiān)理單位要向乙方通告監(jiān)理工程師名單及從事專業(yè)。乙方要配合監(jiān)理單位對建設項目進行監(jiān)督管理。甲方、乙方及監(jiān)理單位應建立有效的溝通渠道，按照規(guī)定的方式交換信息。

第九條違約責任

乙方違約責任

一、工程質(zhì)量不符合合同規(guī)定的，負責修理或返工。由于修理或返工造成逾期交付的，償付逾期違約金。

二、由于乙方責任造成工程不能按合同規(guī)定時間交付使用的，乙方償付逾期違約金。

三、保修期如發(fā)生質(zhì)量問題，乙方接到甲方通知后____日內(nèi)進行修理，否則，甲方有權(quán)另請施工單位進行修理，因此而發(fā)生的修理費用由乙方承擔。

甲方違約責任

一、未能按合同的規(guī)定履行自己應負的責任，除竣工日期得以順延外，還應賠償承包方由此造成的實際損失。

二、工程中途停建、緩建或由于設計變更以及設計錯誤造成的返工，應采取措施彌補或減少損失，并應賠償乙方由此造成的實際損失。

三、工程未驗收，甲方提前使用或擅自動用，由此而發(fā)生的質(zhì)量或其他問題，由甲方承擔責任。

第十條糾紛解決辦法

本合同履行中發(fā)生爭議，雙方當事人應及時協(xié)商解決，協(xié)商不成可申請煤炭部主管部門進行調(diào)解。協(xié)調(diào)不成或調(diào)解未達成協(xié)議，雙方當事人同意由____仲裁委員會仲裁(雙方當事人未在本合同中約定仲裁機構(gòu)，事后未達成書面仲裁協(xié)議的，可向人民法院起訴)

第十一條施工安全

乙方應按煤礦安全法規(guī)及有關(guān)規(guī)定做到安全施工，承擔由于自身安全措施不力造成的責任和因此發(fā)生的費用，發(fā)生重大傷亡事故應按規(guī)定立即上報有關(guān)部門并通知甲方代表。非乙方責任造成的傷亡事故，由責任方承擔責任和有關(guān)費用。

第十二條附則

一、本合同一式__份(包括附件)，甲乙方雙方各執(zhí)正本一份，副本由甲方報送經(jīng)辦銀行、當?shù)毓ど绦姓芾頇C關(guān)、煤炭部地區(qū)工程造價管理站、質(zhì)量監(jiān)督站、監(jiān)理單位和建設主管部門備案。按規(guī)定必須辦理監(jiān)(公)證的合同，送工程所在地工商、公證部門辦理監(jiān)(公)證手續(xù)。

二、本合同自雙方代表簽字，加蓋公章或合同專用章即生效。需要辦理鑒(公)證的，自鑒(公)證之日起生效;工程竣工驗收符合要求，結(jié)清工程款后終止。

三、本合同簽訂后，如需修改補充的，雙方協(xié)商一致后，可以簽訂補充協(xié)議，作為本合同的組成部分。

第十三條補充條款________________________________________________

甲方(蓋章)：________________乙方(蓋章)：________________

單位地址：________________單位地址：________________

法定代表人(簽字)：________________法定代表人(簽字)：________________

代理人(簽字)：________________代理人(簽字)：________________

開戶銀行：________________開戶銀行：________________

帳號：________________帳號：________________

電話：________________電話：________________

電掛：________________電掛：________________

郵政編碼：________________郵政編碼：________________

日期：________________日期：________________