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個(gè)人承諾書醫(yī)保備案(模板8篇)

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個(gè)人承諾書醫(yī)保備案(模板8篇)
2023-11-20 16:03:25    小編:ZTFB

"在生活中,總結(jié)是一種重要的思維方式,可以幫助我們更好地成長和改進(jìn)自己。"如何應(yīng)對信息爆炸時(shí)代的信息過載和信息安全問題是我們需要思考的問題。感興趣的話題,如總結(jié)的重要性和技巧,可以在這里找到答案。

個(gè)人承諾書醫(yī)保備案篇一

xxx公司:

我在機(jī)構(gòu)工作期間,機(jī)構(gòu)主動(dòng)為我購買社會保險(xiǎn),但我由于個(gè)人原因事先提出,不要機(jī)構(gòu)為我辦理各項(xiàng)社會保險(xiǎn)及繳費(fèi)手續(xù),我也未提交相關(guān)個(gè)人資料,現(xiàn)作如下承諾:

在我與機(jī)構(gòu)勞動(dòng)關(guān)系存續(xù)期間及解除以后,我均不會就社會保險(xiǎn)問題以任何方式對機(jī)構(gòu)提出任何要求,也不會通過政府部門及司法機(jī)關(guān)實(shí)施對機(jī)構(gòu)不利的行為。

員工:

20xx年xx月xx日。

個(gè)人承諾書醫(yī)保備案篇二

xxx公司:

本人xxx(身份證號:xxx)于xx年xx月xx日加入重慶有限公司(以下簡稱公司),在辦理入職手續(xù)時(shí),公司明確告知我:讓我將本人的'社保關(guān)系于入職當(dāng)月xx日前轉(zhuǎn)至公司,公司將按照《勞動(dòng)法》、《社會保險(xiǎn)法》等政策規(guī)定,為本人依法繳納城鎮(zhèn)職工社會保險(xiǎn)。但由于我個(gè)人原因,一直未將社保關(guān)系轉(zhuǎn)至公司,導(dǎo)致公司不能為我正常參保。

基于本人個(gè)人原因,本人自愿放棄購買城鎮(zhèn)職工社會保險(xiǎn),為明確責(zé)任,本人承諾:

1、因本人自愿放棄購買社會保險(xiǎn),而導(dǎo)致的一切責(zé)任,概由本人自行負(fù)責(zé),與公司無任何關(guān)聯(lián);本人及本人家屬日后均不得以任何理由向公司提出任何關(guān)于購買社保的要求、抗辯、控告、仲裁或訴訟。

2、本人與公司只存在(職稱名稱)掛靠關(guān)系(不存在勞動(dòng)關(guān)系),如因勞動(dòng)關(guān)系問題產(chǎn)生的一切責(zé)任,由本人自負(fù),與公司無關(guān)。

本人對本承諾的風(fēng)險(xiǎn)特征已有了充分的理解,本承諾是本人真實(shí)意思的表示,不存在被隱瞞、被欺詐或被脅迫的情況,本人不得以顯失公平或重大誤解或被隱瞞、被欺詐、被脅迫為由要求撤銷或宣布本承諾無效。

特此承諾!

承諾人:

20xx年xx月xx日。

個(gè)人承諾書醫(yī)保備案篇三

本人xxx在進(jìn)入xx有限公司(以下簡稱“公司”)后,成為該公司正式員工,現(xiàn)就本人有關(guān)社保購買事宜做出如下承諾和要求(申請和承諾):

二、本人由于不愿意繳納社保(養(yǎng)老保險(xiǎn))中員工個(gè)人繳納部分的款項(xiàng),接受公司保險(xiǎn)補(bǔ)貼400元/月,因此,自愿要求公司不要為本人在就職期間購買該社會保險(xiǎn)中的養(yǎng)老保險(xiǎn)。

三、本人承諾因公司按照本承諾書要求未為本人購買社會保險(xiǎn)的,因此而導(dǎo)致本人未享受到社保待遇的后果和責(zé)任完全由本人承擔(dān),給自己和公司造成的所有損失和法律責(zé)任一律與公司無關(guān),一切后果自負(fù)。

四、本人承諾在與公司勞動(dòng)關(guān)系存續(xù)期間及解除以后,我均不會就社會保險(xiǎn)問題以任何方式對公司提出任何要求,也不會通過政府部門及司法機(jī)關(guān)實(shí)施對公司不利的行為。

五、本人簽訂本承諾書完全出于自身真實(shí)意愿,自簽訂之日起,即時(shí)生效。

承諾人:

20xx年x月x日。

個(gè)人承諾書醫(yī)保備案篇四

一、做好職工醫(yī)保醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷工作。截止12月底,完成職工醫(yī)保中心報(bào)賬醫(yī)療費(fèi)用審核3484人次,審核醫(yī)療藥費(fèi)計(jì)861.88萬元,剔除費(fèi)用171.73萬元;完成職工醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療費(fèi)用審核1929770人次,審核醫(yī)療費(fèi)用計(jì)30381萬元,剔除費(fèi)用33.1萬元;核查外傷病人70人次,審核醫(yī)療費(fèi)用達(dá)77.20萬元;答復(fù)信訪130件,提案議案8件;發(fā)放離休干部xx年度醫(yī)療費(fèi)節(jié)余獎(jiǎng)勵(lì)款282人次,獎(jiǎng)勵(lì)金額計(jì)127.18萬元。

二、認(rèn)真及時(shí)做好我區(qū)社會醫(yī)療救助工作和xx年特殊醫(yī)療救助審核工作。截止12月底,發(fā)放低保家庭醫(yī)療救助券233.62萬元,共實(shí)施社會醫(yī)療救助321人次,累計(jì)救助金額已達(dá)149.41萬元;審核特殊醫(yī)療救助費(fèi)用631人次,救助費(fèi)用381.82萬元。

三、加強(qiáng)對定點(diǎn)單位的審核稽查工作。一年來,我們通過各種方式共檢查31家定點(diǎn)單位,約談參保病人34人次,抽查住院大病歷295份,調(diào)查外傷病人55位,批評并責(zé)令限期整改5家定點(diǎn)單位,取消一家單位定點(diǎn)資格,暫停一家單位醫(yī)保定點(diǎn)資格6個(gè)月,共追回醫(yī)保違規(guī)基金10.1萬元。

四、進(jìn)一步擴(kuò)大定點(diǎn)單位范圍。我們對申報(bào)的64家零售藥店、7家醫(yī)療機(jī)構(gòu)逐一進(jìn)行了實(shí)地考察,最后根據(jù)統(tǒng)籌規(guī)劃、合理布局的原則確定了9家零售藥店和4家醫(yī)療機(jī)構(gòu)為職工醫(yī)保定點(diǎn)單位。

總結(jié)今年的工作情況,我們發(fā)現(xiàn)今年職工醫(yī)保工作呈現(xiàn)了以下特點(diǎn):

一、窗口醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷人數(shù)急劇增加,醫(yī)療費(fèi)用日趨復(fù)雜。以前每年的12月份是窗口醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷人數(shù)比較少的時(shí)間段,但近兩年來窗口報(bào)銷的人越來越多,分析其原因:1、職工醫(yī)保卡的發(fā)放速度慢,導(dǎo)致很多人可以享受醫(yī)保待遇了,但因沒有醫(yī)??ㄖ荒苡蓞⒈H藛T自己墊付來窗口報(bào)銷;2、參保人員在異地發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用增多。異地安置人員的醫(yī)療費(fèi)用在總醫(yī)療費(fèi)用中占的比重越來越大,因?yàn)闊o法聯(lián)網(wǎng)結(jié)算,只能到窗口報(bào)銷,加上居住地與我區(qū)醫(yī)保政策不同,使醫(yī)療費(fèi)用審核繁瑣而復(fù)雜,從而加大了審核難度;3、近年因外傷引起的醫(yī)療費(fèi)用逐年增多,且情況非常復(fù)雜。為嚴(yán)把醫(yī)?;鸬闹С鲫P(guān),我們加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)外傷醫(yī)療費(fèi)用的核查,同時(shí)嚴(yán)格審查到窗口報(bào)銷的外傷醫(yī)療費(fèi)用,多渠道取證,從源頭上杜絕醫(yī)保基金的流失。

二、定點(diǎn)單位聯(lián)網(wǎng)結(jié)算費(fèi)用增長快,管理難度加大。隨著參保人員、定點(diǎn)單位的逐年增加,在定點(diǎn)單位發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用也成倍增長,醫(yī)療費(fèi)用的審核壓力日益加大。醫(yī)療費(fèi)用審核中主要存在以下方面的問題:1、超量配藥、用藥不合理的情況存在。2、定點(diǎn)零售藥店在無處方的情況下配售處方藥;3、未嚴(yán)格執(zhí)行《浙江省基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄》的相關(guān)規(guī)定。

針對當(dāng)前工作中存在的問題,我們將進(jìn)一步加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店的審核稽查,通過建立考核指標(biāo)體系和準(zhǔn)入退出制度來監(jiān)督定點(diǎn)單位的醫(yī)療服務(wù)行為,降低不合理費(fèi)用的支出;同時(shí)探討新的醫(yī)療費(fèi)用審核和結(jié)算方式,比如醫(yī)療費(fèi)用抽樣審核和單病種結(jié)算辦法,從而提高工作效率,合理控制醫(yī)?;鹬С?,完善醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)制,力爭使醫(yī)保管理和服務(wù)水平再上一個(gè)新臺階,樹立社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的新形象。

xx年9月,職工醫(yī)療保險(xiǎn)科共審核醫(yī)療費(fèi)用414058人次,總醫(yī)療費(fèi)用達(dá)7541.31萬元,其中窗口醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷615人次,審核醫(yī)療費(fèi)用235.72萬元,剔除不符合醫(yī)?;鹬С龅馁M(fèi)用56.17萬元;審核定點(diǎn)單位聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療費(fèi)用413443人次,審核醫(yī)療費(fèi)用7305.59萬元,剔除定點(diǎn)單位不合理醫(yī)療費(fèi)用29.04萬元;撥付定點(diǎn)單位聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療費(fèi)用達(dá)3319萬元;辦理困難群眾社會醫(yī)療救助40人次,救助費(fèi)用達(dá)17.74萬元;收回社會醫(yī)療救助券11.23萬元;辦理各類信訪回復(fù)18件。

9月份,接群眾舉報(bào),反映某定點(diǎn)零售藥店存在不按處方規(guī)定配(售)藥品、將非基本醫(yī)療保障基金支付范圍的費(fèi)用列入基本醫(yī)療保障基金支付范圍的問題。為此,勞保局立即成立了專項(xiàng)稽查小組,多方調(diào)查取證。通過取證發(fā)現(xiàn)該單位多次在沒有處方的情況下,將處方藥品配售給醫(yī)保參保人員,并在事后通過私造處方、補(bǔ)處方等偽造醫(yī)療文書的手段騙取基本醫(yī)療保障基金,情節(jié)嚴(yán)重。根據(jù)有關(guān)規(guī)定,勞保局從9月8日起取消該單位醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店資格,三年內(nèi)不得重新申請定點(diǎn),并追回違規(guī)支出的醫(yī)?;稹榱诉@是我區(qū)打破定點(diǎn)醫(yī)院、定點(diǎn)藥店“終身制”,全面推行醫(yī)保定點(diǎn)準(zhǔn)入、競爭和退出機(jī)制之后,對第四家存在嚴(yán)重違規(guī)行為的醫(yī)療機(jī)構(gòu)亮出“紅牌”。

本月職工醫(yī)療保險(xiǎn)科完成了職工醫(yī)保相關(guān)內(nèi)容的iso900質(zhì)量管理體系作業(yè)指導(dǎo)書,共15項(xiàng)內(nèi)容,其中非許可審批權(quán)類9項(xiàng),行政監(jiān)管類3項(xiàng)和其他權(quán)類3項(xiàng),這是職工醫(yī)療保險(xiǎn)科推行權(quán)利陽光運(yùn)行機(jī)制的重要前提和保證。為了保證《浙江省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷生育保險(xiǎn)藥品目錄》(xx)的順利實(shí)施,職工醫(yī)療保險(xiǎn)科于9月19、20日會同區(qū)勞動(dòng)保障學(xué)會組織了我區(qū)區(qū)級以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店醫(yī)保管理人員業(yè)務(wù)培訓(xùn),指導(dǎo)該類人員做好新藥品目錄的匹配工作,確保新舊目錄的平穩(wěn)過渡。

下一步科室的重點(diǎn)工作是做好新《藥品目錄》實(shí)施的宣傳解釋工作,并針對定點(diǎn)單位在實(shí)施過程的問題及時(shí)給予解決;配合市局做好市民卡“一卡通”實(shí)施的準(zhǔn)備工作,為明年“一卡通”的順利實(shí)施打好基礎(chǔ)。

個(gè)人承諾書醫(yī)保備案篇五

今年以來,我社區(qū)緊扣社區(qū)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作“保障民生”的主題,緊緊咬住目標(biāo),積極創(chuàng)新工作措施,各項(xiàng)工作取得了一定成效。

一、組織領(lǐng)導(dǎo)到位。

級,層層抓落實(shí),為社區(qū)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)提供了有力的保證。

二、宣傳發(fā)動(dòng)到位。

為使我社區(qū)社區(qū)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作深入群眾,做到家喻戶曉,社區(qū)黨委、政府不斷加大宣傳投入,并利用社區(qū)作為首要宣傳陣地,設(shè)立政策咨詢臺,印制和發(fā)放宣傳單、宣傳冊共3千余份,從而大大提高了廣大人民群眾的知曉率和參與率。

三、成效顯著。

社區(qū)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作今年三月下旬才正式啟動(dòng),旗里下達(dá)我社區(qū)的任務(wù)數(shù)是880人。由于時(shí)間緊,任務(wù)重,為使我社區(qū)該項(xiàng)工作穩(wěn)步推進(jìn),真正落到實(shí)處,社區(qū)黨委、政府多次開會研究切實(shí)可行的辦法和措施,八個(gè)月來,通過大家的共同努力,實(shí)際完成888人,完成計(jì)劃的100.91%。

四、存在問題。

通過大家的一致努力,雖然已按時(shí)完成上級下達(dá)的任務(wù)數(shù)。但是經(jīng)過半年來的工作,我們也驚喜的發(fā)現(xiàn),廣大人民群眾對社區(qū)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)有了初步的認(rèn)識,而且擴(kuò)大了影響面,為將來的工作開展奠定了很好的基礎(chǔ)。社區(qū)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作開展的不盡如人意,主要存在以下問題。

1、群眾的認(rèn)識不到位。

對于廣大人民群眾來說,社區(qū)醫(yī)保畢竟是個(gè)新鮮事物,要接受必定需要一個(gè)過程。

2、宣傳力度不到位。

眾所周知,由于我社區(qū)的特殊情況,區(qū)域面積較大,在短期內(nèi)很難宣傳到位,從而影響了參保對象的數(shù)量。

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個(gè)人承諾書醫(yī)保備案篇六

甲方:

乙方:

乙方于年月日到甲方處工作,甲方通知乙方將統(tǒng)一為其購買社會保險(xiǎn),并。

按相關(guān)法律法規(guī)由雙方分別繳納參保費(fèi)用,乙方應(yīng)負(fù)擔(dān)的費(fèi)用由甲方從其工資中代扣代繳。乙方在充分了解到社保的相關(guān)規(guī)定,清楚其在社保上的權(quán)利義務(wù)以及不購買社保可能存在的法律風(fēng)險(xiǎn)后,仍然決定不由甲方為其統(tǒng)一購買社會保險(xiǎn)。

在此情況下,根據(jù)乙方書面申請,雙方達(dá)成如下協(xié)議:

一、經(jīng)乙方申請,甲方同意不強(qiáng)制為乙方在社保機(jī)構(gòu)統(tǒng)一辦理社會保險(xiǎn)。而由乙方自行決定或以個(gè)人名義在戶籍所在地參加社保,或在戶籍所在地參加農(nóng)村新型養(yǎng)老保險(xiǎn)和合作醫(yī)療保險(xiǎn)或其他保險(xiǎn)。一次造成的法律責(zé)任與經(jīng)濟(jì)損失(包括相關(guān)部門對甲方的處罰)一律由乙方承擔(dān)。

二、再因乙方申請沒有統(tǒng)一購買社保期間,對因未購買社保而導(dǎo)致乙方未享受到社保待遇的后果與責(zé)任完全由乙方承擔(dān),對因發(fā)生工傷或非工傷而造成的如在購買社保后應(yīng)當(dāng)由社保機(jī)構(gòu)負(fù)擔(dān)的利益損失部分,由乙方自行全部負(fù)擔(dān)。

三、乙方不得以未購買社保為由解除與甲方的勞動(dòng)合同或要求經(jīng)濟(jì)賠償。

四、本協(xié)議經(jīng)雙方簽字后生效。本協(xié)議一式兩份、雙方各執(zhí)一份,均具有同等法律效力。

甲方(簽章):乙方(簽章):

家庭住址:

身份證號:

聯(lián)系電話:

協(xié)議書。

甲方:乙方:___________________________辦公地址:_身份證號碼:_____________________法定代表人:_________聯(lián)系電話:_______________________委托代理人:_____________________家庭住址:_______________________乙方系甲方全職員工,甲方已與乙方簽訂勞動(dòng)合同并愿意按《勞動(dòng)法》、《勞動(dòng)合同法》相關(guān)規(guī)定及要求為員工統(tǒng)一參保各項(xiàng)社會統(tǒng)籌保險(xiǎn)(養(yǎng)老保險(xiǎn)、失業(yè)保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)等)。但員工因個(gè)人原因,不愿按規(guī)定繳納相關(guān)保險(xiǎn)費(fèi)用,若公司強(qiáng)制扣繳,勢必導(dǎo)致部分員工離職。為此,乙方自愿申請不愿意在甲方參加統(tǒng)一的基本社會保險(xiǎn)。經(jīng)甲、乙雙方共同協(xié)商達(dá)成如下一致協(xié)議:

一、由于乙方申請自愿不在甲方參加基本社會保險(xiǎn),甲方將每月另行支付人民幣250元(大寫:貳佰伍拾元整)作為乙方基本社會保險(xiǎn)福利補(bǔ)助,該費(fèi)用不被涵蓋于乙方的任何工資收入內(nèi)。

二、乙方領(lǐng)到甲方支付的基本社會保險(xiǎn)福利補(bǔ)助后,乙方應(yīng)將該費(fèi)用用于自行購買社會保險(xiǎn),甲方不再承擔(dān)為乙方參加統(tǒng)一的基本社會保險(xiǎn)相關(guān)的經(jīng)濟(jì)、法律責(zé)任和義務(wù)。

三、本協(xié)議簽訂后,如乙方需重新要求甲方為其辦理基本社會保險(xiǎn)事宜,從乙方遞交購買基本社會保險(xiǎn)申請次月起,甲方再為其辦理基本社會保險(xiǎn)。同時(shí)本協(xié)議第一條將自動(dòng)作廢。此外,乙方提出申請之前由此造成的相關(guān)費(fèi)用均由乙方自行承擔(dān)。

四、本協(xié)議是基于乙方申請而簽訂,乙方亦已認(rèn)真閱讀本協(xié)議并清楚了解社保法規(guī)政策,明白因此可能帶來的任何風(fēng)險(xiǎn)及后果,今后凡因履行本協(xié)議引起的任何經(jīng)濟(jì)、法律責(zé)任(包括行政部門對甲方的處罰)均由乙方承擔(dān)。

本協(xié)議一式貳份,自甲、乙雙方簽字或蓋章后生效。

甲方:乙方:

蓋章:簽名:

日期:日期:

個(gè)人承諾書醫(yī)保備案篇七

勞動(dòng)者與用人單位辦理離職手續(xù)后,用人單位應(yīng)該給勞動(dòng)者解除勞動(dòng)合同證明、社保手冊、員工檔案。

勞動(dòng)者帶上解除勞動(dòng)合同證明、失業(yè)保險(xiǎn)繳納統(tǒng)計(jì)表、身份證復(fù)印件、2寸照片,先到勞動(dòng)局辦理失業(yè)證。

然后,帶上解除勞動(dòng)合同證明、社保手冊、身份證復(fù)印件、失業(yè)證、照片等,到社保局辦理轉(zhuǎn)移手續(xù),按社保局規(guī)定繳納社保即可。

社保自繳費(fèi):

1、如果你是城鎮(zhèn)戶籍居民,你可以拿身份證、戶口本、失業(yè)證、數(shù)碼照片回執(zhí)、銀行存折到戶籍所在地社保局申請社保自繳費(fèi)繳納養(yǎng)老保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)。

2、如果你不是城鎮(zhèn)戶籍居民,你不可以申請社保自繳費(fèi),只能通過就業(yè)單位參保繳納社保。

3、如果你是農(nóng)業(yè)戶籍人口,你可以到戶籍地村委或社區(qū)居委會申請購買新型農(nóng)村養(yǎng)老保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)。

個(gè)人繳納社保流程:

養(yǎng)老保險(xiǎn):帶上本人的身份證、失業(yè)證和2張1寸照片,到當(dāng)?shù)氐纳绫V行牡臓I業(yè)窗口辦理。醫(yī)療保險(xiǎn):辦完了養(yǎng)老保險(xiǎn)手續(xù)后,帶著上述的材料和辦好的養(yǎng)老保險(xiǎn)手冊,到當(dāng)?shù)氐尼t(yī)保中心的營業(yè)窗口辦理。按照規(guī)定正常繳納費(fèi)用就可以了。

居民社保主要針對的是兒童、老年人、無業(yè)居民或自由職業(yè)者。如果你在城市,居民社保被稱為城鎮(zhèn)居民社保;如果你在農(nóng)村,居民社保就是我們常見的新農(nóng)合。

不過這里要注意,居民社保只能交兩種,即養(yǎng)老和醫(yī)療,工傷、失業(yè)和生育都是交不了的。而且,都必須去你戶口所在地的社保局辦理。

這里的養(yǎng)老保險(xiǎn)到底交多少,更多的是看個(gè)人的意愿和能力了,多交多得。醫(yī)療保險(xiǎn)則是有個(gè)具體的規(guī)定,比如北京的居民醫(yī)保,兒童每年交160元,老年人每年交360元,無業(yè)居民每年交660元。

最后,如果你想了解更多居民社保的情況,建議你咨詢當(dāng)?shù)氐纳绫>?,畢竟不同地方的政策還是有差異的,以當(dāng)?shù)卣咭?guī)定為準(zhǔn)哦。

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9.2016個(gè)人如何交醫(yī)療保險(xiǎn)。

10.城鎮(zhèn)職工醫(yī)保交多少年可享相關(guān)待遇?

個(gè)人承諾書醫(yī)保備案篇八

本人,性別,年齡,曾于年月至年月在宣威市雙河鄉(xiāng)擔(dān)任(民辦或代課)教師。根據(jù)云人社發(fā)【20xx】101號文件精神,本人符合購買養(yǎng)老保險(xiǎn)條件,但由于個(gè)人原因,本人自愿放棄參加養(yǎng)老保險(xiǎn),由此產(chǎn)生的一切后果,由本人自行承擔(dān)。

一、放棄參加養(yǎng)老保險(xiǎn)而引起的一切法律責(zé)任由本人承擔(dān)。

二、本人保證以后不以訴訟或其它非訴訟方式就參加養(yǎng)老保險(xiǎn)問題向政府和單位提出任何權(quán)利主張。

三、本人承諾以上內(nèi)容是本人真實(shí)意愿,本人有能力承擔(dān)相應(yīng)法律后果。

承諾人:

20xx年xx月xx日。

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