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新增醫(yī)療項(xiàng)目申請(qǐng)書(shū)通用一

乙方： (以下簡(jiǎn)稱(chēng)乙方)

為保障 所有五保老人均能就近享受基本醫(yī)療服務(wù)，本著公平合理、友好合作的原則，經(jīng)甲乙雙方協(xié)商一致，就具體事宜簽訂如下協(xié)議。

第一章

總則

第一條甲乙雙方應(yīng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行國(guó)家、省、市、縣基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策及其相關(guān)規(guī)定。

第二條乙方依據(jù)國(guó)家有關(guān)法律、法規(guī)及本協(xié)議有關(guān)規(guī)定為甲方老人提供基本醫(yī)療服務(wù)，制定執(zhí)行基本醫(yī)療服務(wù)的相應(yīng)內(nèi)容及措施，為甲方老人就醫(yī)提供便利;

乙方必須有一名院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)甲方基本醫(yī)療服務(wù)工作，并成立協(xié)調(diào)小組，配備2名以上有臨床經(jīng)驗(yàn)的專(zhuān)職管理人員協(xié)助甲方做好老年人的基本醫(yī)療服務(wù)、健康檔案及健康追蹤等相關(guān)工作。

第三條乙方有責(zé)任為甲方提供與基本醫(yī)療服務(wù)相關(guān)的資料和數(shù)據(jù);甲方如需查看相關(guān)人員病歷及有關(guān)資料，乙方應(yīng)予以合作。

第四條本協(xié)議簽訂后，乙方有義務(wù)向甲方負(fù)責(zé)人提供：基本醫(yī)療服務(wù)的主要政策規(guī)定、門(mén)診和住院流程、主要服務(wù)收費(fèi)項(xiàng)目、藥品價(jià)格等相關(guān)信息

甲方負(fù)責(zé)向乙方提供老人個(gè)人信息等相關(guān)工作。

第二章就診

第五條老人須持甲方開(kāi)具的有效證明在乙方就診，乙方收治甲方患者住院必須嚴(yán)格入院準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，認(rèn)真核對(duì)身份，甲方經(jīng)核實(shí)乙方有收治冒名頂替行為者，將追究乙方相關(guān)責(zé)任。

第六條甲方老人在就診、就醫(yī)期間在住院及治療方面應(yīng)給予適當(dāng)優(yōu)惠、優(yōu)待。

第七條乙方不得以任何理由拒收或者推諉甲方老人前來(lái)就診，由此造成病人病情加重、致殘、致死等后果的，由乙方承擔(dān)全部責(zé)任。

第八條乙方應(yīng)依病開(kāi)藥，不得開(kāi)具與患者病情無(wú)關(guān)的藥品，開(kāi)具藥品必須符合規(guī)定。

第九條甲方老人因病住院治療時(shí)，乙方應(yīng)及時(shí)登記，從登記之日起承擔(dān)相關(guān)的醫(yī)療費(fèi)用，登記之前發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用甲方不予支付。

第十條乙方對(duì)住院甲方老人的醫(yī)療費(fèi)用，必須實(shí)行一日清單制，并由患者、家屬或護(hù)理員每天簽字認(rèn)可。一日清單作為乙方結(jié)算的必備依據(jù)，甲方應(yīng)按規(guī)定存檔，無(wú)一日清單的醫(yī)療費(fèi)用，甲方不予支付。

第十一條乙方不得誘導(dǎo)甲方老人接受基本醫(yī)療服務(wù)范圍外的服務(wù)。如病情確實(shí)需要，須征得甲方相關(guān)負(fù)責(zé)人同意并簽字認(rèn)可。

第十二條乙方要按甲方規(guī)定按時(shí)、準(zhǔn)確交接有關(guān)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)，保證信息的準(zhǔn)確與完整。因乙方未按規(guī)定及時(shí)有效交接數(shù)據(jù)而造成的一切損失，全部由乙方承擔(dān)。

第十三條甲方老人有急性病或其他病癥引起行動(dòng)不便情況下，乙方有義務(wù)派專(zhuān)人出診，對(duì)老人的情況進(jìn)行緊急處理。

第三章診療項(xiàng)目管理

第十四條乙方應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行《縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療單病種限價(jià)管理工作實(shí)施方案(試行)》，超范圍及費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)的，甲方有權(quán)不予支付。

第十五條乙方業(yè)務(wù)范圍內(nèi)的診療項(xiàng)目，必須向甲方提供其項(xiàng)目清單和物價(jià)部門(mén)批復(fù)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。遇有新增價(jià)格項(xiàng)目或提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)乙方要依據(jù)物價(jià)部門(mén)的批復(fù)文件向甲方提供資料。

第四章藥品管理

第十六條乙方應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行《寧夏基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本藥物使用目錄》，并向甲方提供藥品備藥清單，包括藥品的商品名、通用名和劑型等詳細(xì)資料。

第十七條乙方違反物價(jià)政策，所售藥品價(jià)格高于國(guó)家或省級(jí)物價(jià)部門(mén)定價(jià)的，差額部分甲方不予支付。

第十八條乙方要主動(dòng)控制甲方老人用藥量。

第十九條乙方新生產(chǎn)的醫(yī)院制劑如申請(qǐng)進(jìn)入基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍可參照本協(xié)議第十五條規(guī)定辦理。

第二十條乙方為甲方老人提供的藥品中出現(xiàn)假藥、劣藥時(shí)，藥品費(fèi)及因此而發(fā)生的相關(guān)的醫(yī)療費(fèi)用甲方不予支付。

第五章費(fèi)用給付

第二十一條甲方老人在乙方發(fā)生的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，甲方據(jù)實(shí)給予結(jié)算。

第二十二條乙方每月向甲方申請(qǐng)結(jié)算。乙方應(yīng)提前15日前將上一次老人就醫(yī)統(tǒng)計(jì)表及醫(yī)療費(fèi)用憑據(jù)(包括必須經(jīng)患者簽名的費(fèi)用一日清單)報(bào)送甲方審核后，與甲方辦理結(jié)算手續(xù)，節(jié)假日順延。

第二十三條乙方工作人員不得歧視甲方老人，凡乙方向社會(huì)承諾的服務(wù)和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，甲方老人均應(yīng)享受。如有違反，甲方可視為不合理費(fèi)用扣減。

第二十四條甲方老人在乙方發(fā)生的各種費(fèi)用，乙方必須在醫(yī)療收費(fèi)收據(jù)及電腦數(shù)據(jù)上如實(shí)記載，如乙方不據(jù)實(shí)記載，導(dǎo)致甲乙雙方數(shù)據(jù)不一致的其差額部分全部由乙方承擔(dān)。因甲方原因造成的損失由甲方承擔(dān)。

第二十五條甲方老人在乙方就診發(fā)生醫(yī)療事故的，按照醫(yī)療事故管理辦法處理，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用及后續(xù)治療費(fèi)用甲方不予支付。

第六章?tīng)?zhēng)議處理

第二十六條本協(xié)議執(zhí)行過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，可按照《中華人民共和國(guó)行政復(fù)議法》、《中華人民共和國(guó)行政訴訟法》的有關(guān)規(guī)定向同級(jí)勞動(dòng)保障行政部門(mén)申請(qǐng)行政復(fù)議或向人民法院提起行政訴訟。

第七章健康檔案

第二十七條甲方為乙方提供各樓園老人名單，乙方根據(jù)各項(xiàng)體檢指標(biāo)項(xiàng)目，認(rèn)真為每位老人進(jìn)行檢查，并將各項(xiàng)檢查結(jié)果匯總成老人健康檔案。

第二十八條乙方需及時(shí)按照甲方提供的人員名單將老人健康檔案反饋給甲方，甲方進(jìn)行存檔。

第二十九條如遇到甲方老人請(qǐng)假、就醫(yī)等特殊情況未及時(shí)進(jìn)行體檢的，乙方應(yīng)對(duì)漏檢人員進(jìn)行體檢。

第八章附則

第三十條本協(xié)議有效期自 年 月 日起至 年 月 日止。

第三十一條協(xié)議執(zhí)行期間，國(guó)家法律、法規(guī)或省市區(qū)有關(guān)政策調(diào)整的，甲乙雙方應(yīng)從其規(guī)定。

第三十二條本協(xié)議未盡事宜，甲乙雙方可以訂立補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等效力。

第三十三條本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等效力。

法定代表人： (簽名)法定代表人： (簽名)

甲方： (蓋章)乙方： (蓋章)

年 月 日

新增醫(yī)療項(xiàng)目申請(qǐng)書(shū)通用二

甲方(購(gòu)方)_________________

乙方(供方)_________________

乙方經(jīng)甲方選定成為甲方物料供應(yīng)商之一。為明確雙方在物料采購(gòu)供應(yīng)交易種的權(quán)利和義務(wù)，根據(jù)《中華人民共和國(guó)民法通則》、《中華人民共和國(guó)合同法》的有關(guān)規(guī)定，甲、乙雙方本著平等互利的原則，經(jīng)協(xié)商一致，共同達(dá)成以下采購(gòu)協(xié)議，共同遵守執(zhí)行：

一、產(chǎn)品名稱(chēng)、規(guī)格、包裝方式及產(chǎn)品保質(zhì)期

詳見(jiàn)《物料清單》，當(dāng)有新增物料時(shí)，雙方可重新確認(rèn)新的《物料清單》。

二、訂貨方式

1、甲方向乙方采購(gòu)上述物品，將《采購(gòu)訂單》表單，傳真給乙方。采購(gòu)訂單內(nèi)容包括產(chǎn)品名稱(chēng)、規(guī)格、數(shù)量、單價(jià)、交貨日期等。乙方接單后，應(yīng)在_____個(gè)工作日內(nèi)由授權(quán)人確認(rèn)并加蓋合同章或公章(傳真或電郵)回復(fù)甲方，此單即認(rèn)可生效，傳真件或電子郵件與原件具有同等法律效力。

2、乙方必須每月將已蓋章確認(rèn)的《采購(gòu)訂單》原件寄給甲方。

3、雙方聯(lián)系資料以本合同約定為準(zhǔn)，如有變更，變更方須提前_____個(gè)工作日通知另一方，否則造成的一切責(zé)任由變更方承擔(dān)。

三、付款方式

1、只有滿足以下條件下，甲方才有支付貨款義務(wù)。

a：乙方交貨必須經(jīng)甲方驗(yàn)收合格，符合合同約定質(zhì)量要求;

b：甲方必須受到乙方開(kāi)具的合法的增值稅銷(xiāo)售發(fā)票。

2、甲方收貨驗(yàn)收合格后，并在收到乙方開(kāi)出的增值稅發(fā)票后_____天內(nèi)電匯付款。

3、付款賬號(hào)已本合同為準(zhǔn)。乙方賬號(hào)若發(fā)生變更必須書(shū)面通知甲方，否則甲方有權(quán)拒絕付款。乙方需對(duì)其指定的收款賬戶(hù)承擔(dān)法律責(zé)任。

四、包裝要求

1、產(chǎn)品內(nèi)、外包裝必須干凈完好，無(wú)污垢無(wú)破損。乙方包裝產(chǎn)品所使用的包裝材料需符合長(zhǎng)途運(yùn)輸要求，并保證不影響產(chǎn)品的質(zhì)量。外包裝上須印上(或貼上)甲方公司要求的運(yùn)輸標(biāo)志(見(jiàn)附件)，乙方須保證當(dāng)甲方收到的貨品時(shí)該運(yùn)輸標(biāo)志仍清晰可辨。

2、送貨單上應(yīng)注明產(chǎn)品名稱(chēng)、生產(chǎn)日期、生產(chǎn)批號(hào)及數(shù)量(按批號(hào)和數(shù)量分開(kāi)填寫(xiě))。

3、與甲方合作期間，乙方的產(chǎn)品包裝及各相關(guān)信息的產(chǎn)品名稱(chēng)需與甲方《物料清單》上的物料名稱(chēng)一致。

五、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

1、訂購(gòu)貨物之前，由乙方提供貨物的標(biāo)準(zhǔn)樣本給甲方簽名確認(rèn)。甲方有權(quán)拒絕不符合要求的樣本，并要求乙方重新提供標(biāo)準(zhǔn)樣本進(jìn)行確認(rèn)。

2、乙方所提交的貨物必須符合上述經(jīng)甲方簽名確認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)簽樣。

六、交貨、產(chǎn)品運(yùn)輸

1、乙方負(fù)責(zé)派車(chē)按《采購(gòu)訂單》要求之日期送貨給甲方，并承擔(dān)運(yùn)輸費(fèi)用，甲方在乙方的送貨單上簽名(或蓋章)作為認(rèn)可收貨。

2、甲、乙雙方約定產(chǎn)品的交付地點(diǎn)為甲方倉(cāng)庫(kù)內(nèi)。

七、交付驗(yàn)收及質(zhì)量問(wèn)題的處理

1、乙方每次交貨時(shí)，甲乙雙方須共同在收貨時(shí)點(diǎn)清數(shù)量，若乙方提供的貨物與送貨單不一致，則以雙方清點(diǎn)確認(rèn)的數(shù)量為準(zhǔn)，并由雙方在送貨單上簽名確認(rèn)。雙方在送貨單上簽字視作甲方對(duì)乙方所交產(chǎn)品的品種及數(shù)量的確認(rèn)。

(1)___________________________________

(2)___________________________________

(3)___________________________________

2、甲方在貨物使用過(guò)程中，如發(fā)現(xiàn)實(shí)際貨物與雙方清點(diǎn)確認(rèn)的數(shù)量不一致，則以甲方實(shí)際使用確認(rèn)的數(shù)量為準(zhǔn)。甲方應(yīng)在2個(gè)工作日內(nèi)書(shū)面通知乙方，并有權(quán)要求乙方補(bǔ)交貨物實(shí)差數(shù)量。

3、乙方交貨時(shí)，其實(shí)際交貨數(shù)量與《采購(gòu)訂單》要求的交貨數(shù)量一致，不允許有誤差。

4、若乙方在生產(chǎn)過(guò)程中，生產(chǎn)數(shù)量超出本合同所約定的交貨數(shù)量(或是在生產(chǎn)過(guò)程中產(chǎn)生的廢品)，應(yīng)免費(fèi)贈(zèng)送給甲方或在甲方的督促下報(bào)廢，并確保產(chǎn)品不會(huì)流入任何第三方。否則，甲方有權(quán)追究乙方的所有經(jīng)濟(jì)責(zé)任。

5、貨物根據(jù)由乙方提供給甲方簽名確認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)樣板進(jìn)行質(zhì)量驗(yàn)收。

6、乙方交貨經(jīng)甲方初步驗(yàn)收不合格，甲方有權(quán)選擇要求乙方將質(zhì)量不合格的產(chǎn)品全部進(jìn)行更換或做退貨處理，乙方應(yīng)承擔(dān)所有因產(chǎn)品質(zhì)量不合格而產(chǎn)生換貨或退貨的所有費(fèi)用，并賠償給甲方造成的損失。

7、若甲方在生產(chǎn)使用時(shí)或甲方的產(chǎn)品在投入市場(chǎng)后發(fā)現(xiàn)乙方所提供的物品存在質(zhì)量問(wèn)題，甲方應(yīng)以傳真方式向乙方提出異議，乙方應(yīng)在3個(gè)工作日內(nèi)配合甲方共同確定所交產(chǎn)品的品質(zhì)問(wèn)題。經(jīng)確認(rèn)乙方交付物品不符合本合同第五條的品質(zhì)要求，乙方應(yīng)賠償甲方因交付物品品質(zhì)不符合合同要求所造成的損失。

8、乙方給甲方供應(yīng)的每批貨品都需附上當(dāng)批貨品的生產(chǎn)批號(hào)及出廠檢驗(yàn)報(bào)告。

9、若乙方須更換《物料清單》貨品內(nèi)產(chǎn)品的工藝指標(biāo)或標(biāo)準(zhǔn)，必須提前一個(gè)月書(shū)面通知甲方，并重新確認(rèn)產(chǎn)品檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)及標(biāo)準(zhǔn)簽樣，送樣測(cè)試合格后方可交易。

10、甲方保留修改產(chǎn)品質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及檢驗(yàn)項(xiàng)目的權(quán)利。如甲方須修改質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及檢驗(yàn)項(xiàng)目，須書(shū)面通知乙方，經(jīng)雙方去而、蓋章認(rèn)可后，新的產(chǎn)品質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及檢驗(yàn)項(xiàng)目方可生效。

八、保密條款

合同雙方對(duì)本合同涉及所有技術(shù)資料(包括但不限于質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、檢驗(yàn)方法、生產(chǎn)流程、工藝技術(shù)等)，知識(shí)產(chǎn)權(quán)(包括但不限于商標(biāo)、甲方產(chǎn)品外觀設(shè)計(jì)等)及協(xié)議內(nèi)容(包括但不限于價(jià)格、合同條款等)均負(fù)有保密的義務(wù)。非經(jīng)權(quán)利人書(shū)面同意，合同雙方不得泄露、擅自使用或允許任何第三方人使用或知道。否則，違約方應(yīng)承擔(dān)因此而產(chǎn)生的一切經(jīng)濟(jì)損失(包括但不限于研發(fā)費(fèi)用、推廣費(fèi)用、廣告費(fèi)用、商譽(yù)損失以及末違約方因此而遭到需向其他人付出的所有賠償)，并向末違約承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。

即使本合同失效、終止、變更，上述保密義務(wù)不受影響，仍具有法律效力。上述義務(wù)自甲方、乙方簽字、蓋章之日生效，斌在甲、乙雙方終止業(yè)務(wù)或合作項(xiàng)目1年內(nèi)持續(xù)有效，仍具法律效力。當(dāng)其中一方違反條時(shí)，另一方有權(quán)追究違約方的法律責(zé)任，并要求賠償損失。

九、工業(yè)產(chǎn)權(quán)

1、所有甲方提供給乙方的印刷設(shè)計(jì)知識(shí)產(chǎn)權(quán)及印刷版、商標(biāo)等所有權(quán)，無(wú)論是否注冊(cè)均歸甲方所有，乙方只能將其用于為甲方所供的貨品上，合同終止后，乙方應(yīng)將其交還給甲方。如因使用發(fā)生與第三方之間有關(guān)工業(yè)產(chǎn)權(quán)的權(quán)利侵害等糾紛時(shí)，均由甲方負(fù)責(zé)解決。

2、乙方應(yīng)保證所處售的產(chǎn)品沒(méi)有侵犯任何第三人的工業(yè)產(chǎn)權(quán)。如果甲方在接受乙方所出售的本合同產(chǎn)品后，任何第三人通過(guò)司法程序指控甲方所購(gòu)產(chǎn)品侵犯了知識(shí)產(chǎn)權(quán)，由乙方負(fù)責(zé)交涉并承擔(dān)法律上和經(jīng)濟(jì)上的一切責(zé)任，且負(fù)責(zé)賠償因此給甲方造成的一切損失(包括名譽(yù)損失)。但因甲方提供的情報(bào)引起的訴訟除外。

3、甲方或乙方就與產(chǎn)品或者其制造方法有關(guān)的發(fā)明等申請(qǐng)工業(yè)產(chǎn)權(quán)時(shí)，應(yīng)事先將主要是想通報(bào)對(duì)方，并獲得對(duì)方的書(shū)面同意。該等情況下的權(quán)利歸屬，由甲乙雙方在充分考慮貢獻(xiàn)程度等因素后協(xié)商決定。

十、不可抗力條款

在生產(chǎn)裝運(yùn)過(guò)程中由于人力不可抗拒因素(如戰(zhàn)爭(zhēng)、水災(zāi)、臺(tái)風(fēng)、地震、及甲、乙雙方均認(rèn)為屬于不可抗力因素的其他)引起的乙方延期交貨，乙方可免除責(zé)任，但必須在事故發(fā)生2個(gè)工作日內(nèi)電告甲方并采取一切必要措施加速交貨。如不可抗力因素造成乙方延期交貨4周以上，甲方有權(quán)取消該批訂單。

十一、違約責(zé)任

1、除不可抗力條款規(guī)定的內(nèi)容外，乙方在甲、乙雙方確認(rèn)交貨日期后仍不能交付符合甲方質(zhì)量和數(shù)量要求的貨品，則視為逾期交貨。

2、乙方確認(rèn)《采購(gòu)訂單》后，須嚴(yán)格按照訂單的交貨日期和數(shù)量交付貨物。如乙方無(wú)法按時(shí)、按質(zhì)、按量交貨時(shí)，須提前_____個(gè)工作日以書(shū)面形式通知甲方采購(gòu)部，采取相應(yīng)補(bǔ)救措施，以減少因乙方延遲交貨給甲方帶來(lái)的損失。如乙方未盡到本條實(shí)現(xiàn)通知的義務(wù)，乙方應(yīng)賠償甲方因逾期交貨、怠于通知所造成甲方擴(kuò)大的經(jīng)濟(jì)損失。

3、乙方逾期交貨，甲方有權(quán)要求乙方賠償逾期交貨違約金。違約金按逾期之日起每日按貨品總金額的_____%計(jì)算。如乙方逾期交貨超過(guò)_____個(gè)工作日或以上，視為乙方根本違約，甲方有權(quán)解除《采購(gòu)訂單》。

4、甲方逾期支付貨款超過(guò)_____個(gè)工作日，應(yīng)根據(jù)遲延貨款的總金額的_____%向乙方支付違約金。

十二、合同的其他約定與未盡事宜

1、乙方有義務(wù)在甲方研發(fā)、生產(chǎn)過(guò)程中免費(fèi)向甲方提供產(chǎn)品的使用指導(dǎo)及相關(guān)技術(shù)支持。

2、合同簽訂后，甲、乙雙方如有末盡事宜，可另行簽訂補(bǔ)充合同，該補(bǔ)充合同為本合同的有效組成部分，具有同等法律效力。

十三、合同的爭(zhēng)議與解決

甲、乙雙方在履行合同期間，如有出現(xiàn)爭(zhēng)議，首先應(yīng)友好協(xié)商解決。雙方協(xié)商不成，可提交合同簽署地人民法院裁決。

十四、合同期限

本協(xié)議由_____年_____月_____日至_____年_____月_____日止。協(xié)議期滿，甲、乙雙方如續(xù)約，需提前一個(gè)月重新簽訂采購(gòu)協(xié)議。

本合同一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，自雙方簽字、蓋章之日起生效。

甲方(簽字)__________乙方(簽字)_________

_______年_____月_____日_______年_____月_____

新增醫(yī)療項(xiàng)目申請(qǐng)書(shū)通用三

甲方： (以下簡(jiǎn)稱(chēng)甲方)

乙方： (以下簡(jiǎn)稱(chēng)乙方)

為保障 所有五保老人均能就近享受基本醫(yī)療服務(wù)，本著公平合理、友好合作的原則，經(jīng)甲乙雙方協(xié)商一致，就具體事宜簽訂如下協(xié)議。

第一章

總則

第一條甲乙雙方應(yīng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行國(guó)家、省、市、縣基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策及其相關(guān)規(guī)定。

第二條乙方依據(jù)國(guó)家有關(guān)法律、法規(guī)及本協(xié)議有關(guān)規(guī)定為甲方老人提供基本醫(yī)療服務(wù)，制定執(zhí)行基本醫(yī)療服務(wù)的相應(yīng)內(nèi)容及措施，為甲方老人就醫(yī)提供便利;

乙方必須有一名院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)甲方基本醫(yī)療服務(wù)工作，并成立協(xié)調(diào)小組，配備2名以上有臨床經(jīng)驗(yàn)的專(zhuān)職管理人員協(xié)助甲方做好老年人的基本醫(yī)療服務(wù)、健康檔案及健康追蹤等相關(guān)工作。

第三條乙方有責(zé)任為甲方提供與基本醫(yī)療服務(wù)相關(guān)的資料和數(shù)據(jù);甲方如需查看相關(guān)人員病歷及有關(guān)資料，乙方應(yīng)予以合作。

第四條本協(xié)議簽訂后，乙方有義務(wù)向甲方負(fù)責(zé)人提供：基本醫(yī)療服務(wù)的主要政策規(guī)定、門(mén)診和住院流程、主要服務(wù)收費(fèi)項(xiàng)目、藥品價(jià)格等相關(guān)信息

甲方負(fù)責(zé)向乙方提供老人個(gè)人信息等相關(guān)工作。

第二章就診

第五條老人須持甲方開(kāi)具的有效證明在乙方就診，乙方收治甲方患者住院必須嚴(yán)格入院準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，認(rèn)真核對(duì)身份，甲方經(jīng)核實(shí)乙方有收治冒名頂替行為者，將追究乙方相關(guān)責(zé)任。

第六條甲方老人在就診、就醫(yī)期間在住院及治療方面應(yīng)給予適當(dāng)優(yōu)惠、優(yōu)待。

第七條乙方不得以任何理由拒收或者推諉甲方老人前來(lái)就診，由此造成病人病情加重、致殘、致死等后果的，由乙方承擔(dān)全部責(zé)任。

第八條乙方應(yīng)依病開(kāi)藥，不得開(kāi)具與患者病情無(wú)關(guān)的藥品，開(kāi)具藥品必須符合規(guī)定。

第九條甲方老人因病住院治療時(shí)，乙方應(yīng)及時(shí)登記，從登記之日起承擔(dān)相關(guān)的醫(yī)療費(fèi)用，登記之前發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用甲方不予支付。

第十條乙方對(duì)住院甲方老人的醫(yī)療費(fèi)用，必須實(shí)行一日清單制，并由患者、家屬或護(hù)理員每天簽字認(rèn)可。一日清單作為乙方結(jié)算的必備依據(jù)，甲方應(yīng)按規(guī)定存檔，無(wú)一日清單的醫(yī)療費(fèi)用，甲方不予支付。

第十一條乙方不得誘導(dǎo)甲方老人接受基本醫(yī)療服務(wù)范圍外的服務(wù)。如病情確實(shí)需要，須征得甲方相關(guān)負(fù)責(zé)人同意并簽字認(rèn)可。

第十二條乙方要按甲方規(guī)定按時(shí)、準(zhǔn)確交接有關(guān)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)，保證信息的準(zhǔn)確與完整。因乙方未按規(guī)定及時(shí)有效交接數(shù)據(jù)而造成的一切損失，全部由乙方承擔(dān)。

第十三條甲方老人有急性病或其他病癥引起行動(dòng)不便情況下，乙方有義務(wù)派專(zhuān)人出診，對(duì)老人的情況進(jìn)行緊急處理。

第三章診療項(xiàng)目管理

第十四條乙方應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行《縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療單病種限價(jià)管理工作實(shí)施方案(試行)》，超范圍及費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)的，甲方有權(quán)不予支付。

第十五條乙方業(yè)務(wù)范圍內(nèi)的診療項(xiàng)目，必須向甲方提供其項(xiàng)目清單和物價(jià)部門(mén)批復(fù)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。遇有新增價(jià)格項(xiàng)目或提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)乙方要依據(jù)物價(jià)部門(mén)的批復(fù)文件向甲方提供資料。

第四章藥品管理

第十六條乙方應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行《寧夏基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本藥物使用目錄》，并向甲方提供藥品備藥清單，包括藥品的商品名、通用名和劑型等詳細(xì)資料。

第十七條乙方違反物價(jià)政策，所售藥品價(jià)格高于國(guó)家或省級(jí)物價(jià)部門(mén)定價(jià)的，差額部分甲方不予支付。

第十八條乙方要主動(dòng)控制甲方老人用藥量。

第十九條乙方新生產(chǎn)的醫(yī)院制劑如申請(qǐng)進(jìn)入基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍可參照本協(xié)議第十五條規(guī)定辦理。

第二十條乙方為甲方老人提供的藥品中出現(xiàn)假藥、劣藥時(shí)，藥品費(fèi)及因此而發(fā)生的相關(guān)的醫(yī)療費(fèi)用甲方不予支付。

第五章費(fèi)用給付

第二十一條甲方老人在乙方發(fā)生的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，甲方據(jù)實(shí)給予結(jié)算。

第二十二條乙方每月向甲方申請(qǐng)結(jié)算。乙方應(yīng)提前15日前將上一次老人就醫(yī)統(tǒng)計(jì)表及醫(yī)療費(fèi)用憑據(jù)(包括必須經(jīng)患者簽名的費(fèi)用一日清單)報(bào)送甲方審核后，與甲方辦理結(jié)算手續(xù)，節(jié)假日順延。

第二十三條乙方工作人員不得歧視甲方老人，凡乙方向社會(huì)承諾的服務(wù)和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，甲方老人均應(yīng)享受。如有違反，甲方可視為不合理費(fèi)用扣減。

第二十四條甲方老人在乙方發(fā)生的各種費(fèi)用，乙方必須在醫(yī)療收費(fèi)收據(jù)及電腦數(shù)據(jù)上如實(shí)記載，如乙方不據(jù)實(shí)記載，導(dǎo)致甲乙雙方數(shù)據(jù)不一致的其差額部分全部由乙方承擔(dān)。因甲方原因造成的損失由甲方承擔(dān)。

第二十五條甲方老人在乙方就診發(fā)生醫(yī)療事故的，按照醫(yī)療事故管理辦法處理，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用及后續(xù)治療費(fèi)用甲方不予支付。

第六章?tīng)?zhēng)議處理

第二十六條本協(xié)議執(zhí)行過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，可按照《中華人民共和國(guó)行政復(fù)議法》、《中華人民共和國(guó)行政訴訟法》的有關(guān)規(guī)定向同級(jí)勞動(dòng)保障行政部門(mén)申請(qǐng)行政復(fù)議或向人民法院提起行政訴訟。

第七章健康檔案

第二十七條甲方為乙方提供各樓園老人名單，乙方根據(jù)各項(xiàng)體檢指標(biāo)項(xiàng)目，認(rèn)真為每位老人進(jìn)行檢查，并將各項(xiàng)檢查結(jié)果匯總成老人健康檔案。

第二十八條乙方需及時(shí)按照甲方提供的人員名單將老人健康檔案反饋給甲方，甲方進(jìn)行存檔。

第二十九條如遇到甲方老人請(qǐng)假、就醫(yī)等特殊情況未及時(shí)進(jìn)行體檢的，乙方應(yīng)對(duì)漏檢人員進(jìn)行體檢。

第八章附則

第三十條本協(xié)議有效期自 年 月 日起至 年 月 日止。

第三十一條協(xié)議執(zhí)行期間，國(guó)家法律、法規(guī)或省市區(qū)有關(guān)政策調(diào)整的，甲乙雙方應(yīng)從其規(guī)定。

第三十二條本協(xié)議未盡事宜，甲乙雙方可以訂立補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等效力。

第三十三條本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等效力。

法定代表人： (簽名)法定代表人： (簽名)

甲方： (蓋章)乙方： (蓋章)

年 月 日

新增醫(yī)療項(xiàng)目申請(qǐng)書(shū)通用四

甲方：______醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱(chēng)甲方)

地址：

乙方：______(以下簡(jiǎn)稱(chēng)乙方)

身份證：

為滿足廣大人民群眾日益增長(zhǎng)的健康需求，不斷開(kāi)展新項(xiàng)目新技術(shù)，結(jié)合本地介入治療諸多因素，甲方?jīng)Q定新增設(shè)平板dsa系統(tǒng)一臺(tái)，經(jīng)甲方與乙方協(xié)商后共同引進(jìn)東dsa項(xiàng)目新技術(shù)，甲乙雙方本著自主公開(kāi)、平等互利的原則達(dá)成如下議：

一、甲方權(quán)利和義務(wù)

1、由甲方無(wú)償提供dsa的安放場(chǎng)地(房間)，及水電設(shè)施，并按乙方要求進(jìn)行改造。

2、甲方應(yīng)該項(xiàng)目工作開(kāi)展時(shí)，按行業(yè)規(guī)定到有關(guān)上級(jí)部門(mén)辦理相關(guān)手續(xù)，保證項(xiàng)目開(kāi)展的合法性。

3、由甲方負(fù)責(zé)本院的介入技術(shù)操作(也可由乙方委派)，該操作人員由甲方按本院規(guī)章制度統(tǒng)一管理。

4、甲方組織介入醫(yī)師、護(hù)理、技師符合相關(guān)資質(zhì)，愛(ài)崗敬業(yè)、責(zé)任心強(qiáng)、有較強(qiáng)臨床經(jīng)驗(yàn)和動(dòng)手能力。

5、甲方全體員工有義務(wù)積極配合支持宣傳介入的工作，維護(hù)醫(yī)院的利益。不得妨礙介入的正常開(kāi)展，一經(jīng)查實(shí)視為甲方違約。

6、甲方支付乙方設(shè)備款及配套設(shè)施(含設(shè)備和放射防護(hù)及裝修)總價(jià)值____%。合計(jì)______萬(wàn)元。

7、甲方合同期間全部使用(采購(gòu))乙方提供介入耗材，耗材價(jià)格參照_____年衛(wèi)生部全國(guó)統(tǒng)一招標(biāo)價(jià)，無(wú)招標(biāo)價(jià)的品種參照周邊醫(yī)院制訂協(xié)議價(jià)，耗材價(jià)格不高于本地區(qū)同級(jí)醫(yī)院采購(gòu)價(jià)。

二、乙方權(quán)利與義務(wù)

1、乙方全資提供平板dsa專(zhuān)用配套設(shè)備，型號(hào)為，協(xié)議期內(nèi)，該配套設(shè)備歸乙方所有。

2、提供醫(yī)療設(shè)備的使用說(shuō)明書(shū)，提供的設(shè)備必須是合法的醫(yī)療器械。

3、合同期間提供介入治療所需相關(guān)耗材、耗材必須是合法的醫(yī)療器械，品質(zhì)優(yōu)良。滿足臨床需要。

4、提供專(zhuān)家臨床支持、本地區(qū)宣傳普及推廣。

5、乙方負(fù)責(zé)為甲方培訓(xùn)相關(guān)技術(shù)操作人員并負(fù)責(zé)提供相關(guān)設(shè)備保修服務(wù)，設(shè)備(dsa)所有權(quán)歸乙方所有。

6、合同意向確認(rèn)后乙方負(fù)責(zé)設(shè)備采購(gòu)、機(jī)房和手術(shù)室裝修及防護(hù)，周期約定____個(gè)月。

7、人員培訓(xùn)周期____個(gè)月。乙方負(fù)責(zé)聯(lián)系培訓(xùn)醫(yī)院(甲方也可自行選擇)、相關(guān)費(fèi)和另行約定。

8、乙方輔助設(shè)備及配套設(shè)施包括：(總造價(jià)______萬(wàn))

(1)高壓注射器：(一套)。

(2)dsa專(zhuān)用工作站。

(3)心電監(jiān)護(hù)儀：(附帶有創(chuàng)壓檢測(cè))。

(4)除顫器：(一套)。

(5)醫(yī)用空氣凈化器：(兩套)。

(6)藥品柜、導(dǎo)管柜(各一套)。

(7)醫(yī)用鉛防護(hù)衣：(三套)。

(8)空調(diào)：4臺(tái)。

(9)機(jī)房整體防護(hù)(包含施工安裝)。

三、管理方式

1、介入診療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)由甲乙雙方按所在省份醫(yī)療服務(wù)價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)并結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際制定。

2、由甲方負(fù)責(zé)病人的各項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)診斷和其他相應(yīng)治療，并對(duì)所做的檢查治療結(jié)論全權(quán)負(fù)責(zé)。

3、介入診療給醫(yī)院帶來(lái)的化驗(yàn)費(fèi)、住院費(fèi)、床位費(fèi)、觀察費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、治療費(fèi)全部收入歸甲方所有。

4、介入相關(guān)藥品、耗材加成部分收入全部歸甲方所有。

5、介入手術(shù)室相關(guān)工作人員工資、獎(jiǎng)金福利由甲方負(fù)責(zé)，水、電、暖等基礎(chǔ)費(fèi)用由甲方負(fù)責(zé)。

6、介入手術(shù)費(fèi)(含造影檢查)按比例分成：甲方____%，乙方____%，(該費(fèi)用于設(shè)備維護(hù)、保修、臨床宣傳、專(zhuān)家支持。不足部分另行協(xié)商)

7、甲方按月支付乙方上月使用介入耗材費(fèi)用，支付金額以進(jìn)貨價(jià)為準(zhǔn)，不含加價(jià)部分。結(jié)款日期____日前。

8、甲方按乙方提供的賬戶(hù)轉(zhuǎn)入乙方賬戶(hù)上(轉(zhuǎn)賬銀行：______賬號(hào)：______開(kāi)戶(hù)名：______)甲方不得以任何理由拒付，如果未按期或者超期轉(zhuǎn)賬，甲方應(yīng)承擔(dān)每日(百分之____)____%的違約金。轉(zhuǎn)賬后保留轉(zhuǎn)賬回單，以便查對(duì)賬時(shí)用。

四、協(xié)議期限

1、從設(shè)備安裝調(diào)試成功后第二日起開(kāi)始計(jì)算時(shí)間。雙方合作期為_(kāi)_____年____月____日到______年____月____日為合作期限，乙方將設(shè)備無(wú)償贈(zèng)送給甲方，設(shè)備所有權(quán)歸甲方所有。

2、甲乙雙方協(xié)議期內(nèi)，甲方不得在本院另行購(gòu)買(mǎi)安放、任何彩超及同類(lèi)產(chǎn)品。如果在協(xié)議期間甲方有能力支付乙方彩超的購(gòu)買(mǎi)費(fèi)用，可在友好協(xié)商后甲方支付乙方彩超余款購(gòu)買(mǎi)彩超，設(shè)備款全額付后乙方開(kāi)具正式發(fā)票、銷(xiāo)售合同及保修證明給甲方。

五、違約責(zé)任

本協(xié)議生效后，任何一方不得擅自解除以上約定，若有一方違約將承擔(dān)違約金______萬(wàn)元人民幣，并賠償對(duì)方相應(yīng)的損失。

六、其他

1、本協(xié)議經(jīng)甲、乙雙方簽字后生效，本協(xié)議一式____份，甲乙雙方各執(zhí)____份。

2、其他未盡事宜，由甲乙雙方友好協(xié)商解決。

甲方：(簽章)

法人代表：(簽字)

電話：

______年____月____日

乙方：(簽字)

電話：

______年____月____日

新增醫(yī)療項(xiàng)目申請(qǐng)書(shū)通用五

甲方： (以下簡(jiǎn)稱(chēng)甲方)

乙方： (以下簡(jiǎn)稱(chēng)乙方)

為保障 所有五保老人均能就近享受基本醫(yī)療服務(wù)，本著公平合理、友好合作的原則，經(jīng)甲乙雙方協(xié)商一致，就具體事宜簽訂如下協(xié)議。

第一章

總則

第一條甲乙雙方應(yīng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行國(guó)家、省、市、縣基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策及其相關(guān)規(guī)定。

第二條乙方依據(jù)國(guó)家有關(guān)法律、法規(guī)及本協(xié)議有關(guān)規(guī)定為甲方老人提供基本醫(yī)療服務(wù)，制定執(zhí)行基本醫(yī)療服務(wù)的相應(yīng)內(nèi)容及措施，為甲方老人就醫(yī)提供便利;

乙方必須有一名院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)甲方基本醫(yī)療服務(wù)工作，并成立協(xié)調(diào)小組，配備2名以上有臨床經(jīng)驗(yàn)的專(zhuān)職管理人員協(xié)助甲方做好老年人的基本醫(yī)療服務(wù)、健康檔案及健康追蹤等相關(guān)工作。

第三條乙方有責(zé)任為甲方提供與基本醫(yī)療服務(wù)相關(guān)的資料和數(shù)據(jù);甲方如需查看相關(guān)人員病歷及有關(guān)資料，乙方應(yīng)予以合作。

第四條本協(xié)議簽訂后，乙方有義務(wù)向甲方負(fù)責(zé)人提供：基本醫(yī)療服務(wù)的主要政策規(guī)定、門(mén)診和住院流程、主要服務(wù)收費(fèi)項(xiàng)目、藥品價(jià)格等相關(guān)信息

甲方負(fù)責(zé)向乙方提供老人個(gè)人信息等相關(guān)工作。

第二章就診

第五條老人須持甲方開(kāi)具的有效證明在乙方就診，乙方收治甲方患者住院必須嚴(yán)格入院準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，認(rèn)真核對(duì)身份，甲方經(jīng)核實(shí)乙方有收治冒名頂替行為者，將追究乙方相關(guān)責(zé)任。

第六條甲方老人在就診、就醫(yī)期間在住院及治療方面應(yīng)給予適當(dāng)優(yōu)惠、優(yōu)待。

第七條乙方不得以任何理由拒收或者推諉甲方老人前來(lái)就診，由此造成病人病情加重、致殘、致死等后果的，由乙方承擔(dān)全部責(zé)任。

第八條乙方應(yīng)依病開(kāi)藥，不得開(kāi)具與患者病情無(wú)關(guān)的藥品，開(kāi)具藥品必須符合規(guī)定。

第九條甲方老人因病住院治療時(shí)，乙方應(yīng)及時(shí)登記，從登記之日起承擔(dān)相關(guān)的醫(yī)療費(fèi)用，登記之前發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用甲方不予支付。

第十條乙方對(duì)住院甲方老人的醫(yī)療費(fèi)用，必須實(shí)行一日清單制，并由患者、家屬或護(hù)理員每天簽字認(rèn)可。一日清單作為乙方結(jié)算的必備依據(jù)，甲方應(yīng)按規(guī)定存檔，無(wú)一日清單的醫(yī)療費(fèi)用，甲方不予支付。

第十一條乙方不得誘導(dǎo)甲方老人接受基本醫(yī)療服務(wù)范圍外的服務(wù)。如病情確實(shí)需要，須征得甲方相關(guān)負(fù)責(zé)人同意并簽字認(rèn)可。

第十二條乙方要按甲方規(guī)定按時(shí)、準(zhǔn)確交接有關(guān)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)，保證信息的準(zhǔn)確與完整。因乙方未按規(guī)定及時(shí)有效交接數(shù)據(jù)而造成的一切損失，全部由乙方承擔(dān)。

第十三條甲方老人有急性病或其他病癥引起行動(dòng)不便情況下，乙方有義務(wù)派專(zhuān)人出診，對(duì)老人的情況進(jìn)行緊急處理。

第三章診療項(xiàng)目管理

第十四條乙方應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行《縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療單病種限價(jià)管理工作實(shí)施方案(試行)》，超范圍及費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)的，甲方有權(quán)不予支付。

第十五條乙方業(yè)務(wù)范圍內(nèi)的診療項(xiàng)目，必須向甲方提供其項(xiàng)目清單和物價(jià)部門(mén)批復(fù)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。遇有新增價(jià)格項(xiàng)目或提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)乙方要依據(jù)物價(jià)部門(mén)的批復(fù)文件向甲方提供資料。

第四章藥品管理

第十六條乙方應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行《寧夏基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本藥物使用目錄》，并向甲方提供藥品備藥清單，包括藥品的商品名、通用名和劑型等詳細(xì)資料。

第十七條乙方違反物價(jià)政策，所售藥品價(jià)格高于國(guó)家或省級(jí)物價(jià)部門(mén)定價(jià)的，差額部分甲方不予支付。

第十八條乙方要主動(dòng)控制甲方老人用藥量。

第十九條乙方新生產(chǎn)的醫(yī)院制劑如申請(qǐng)進(jìn)入基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍可參照本協(xié)議第十五條規(guī)定辦理。

第二十條乙方為甲方老人提供的藥品中出現(xiàn)假藥、劣藥時(shí)，藥品費(fèi)及因此而發(fā)生的相關(guān)的醫(yī)療費(fèi)用甲方不予支付。

第五章費(fèi)用給付

第二十一條甲方老人在乙方發(fā)生的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，甲方據(jù)實(shí)給予結(jié)算。

第二十二條乙方每月向甲方申請(qǐng)結(jié)算。乙方應(yīng)提前15日前將上一次老人就醫(yī)統(tǒng)計(jì)表及醫(yī)療費(fèi)用憑據(jù)(包括必須經(jīng)患者簽名的費(fèi)用一日清單)報(bào)送甲方審核后，與甲方辦理結(jié)算手續(xù)，節(jié)假日順延。

第二十三條乙方工作人員不得歧視甲方老人，凡乙方向社會(huì)承諾的服務(wù)和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，甲方老人均應(yīng)享受。如有違反，甲方可視為不合理費(fèi)用扣減。

第二十四條甲方老人在乙方發(fā)生的各種費(fèi)用，乙方必須在醫(yī)療收費(fèi)收據(jù)及電腦數(shù)據(jù)上如實(shí)記載，如乙方不據(jù)實(shí)記載，導(dǎo)致甲乙雙方數(shù)據(jù)不一致的其差額部分全部由乙方承擔(dān)。因甲方原因造成的損失由甲方承擔(dān)。

第二十五條甲方老人在乙方就診發(fā)生醫(yī)療事故的，按照醫(yī)療事故管理辦法處理，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用及后續(xù)治療費(fèi)用甲方不予支付。

第六章?tīng)?zhēng)議處理

第二十六條本協(xié)議執(zhí)行過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，可按照《中華人民共和國(guó)行政復(fù)議法》、《中華人民共和國(guó)行政訴訟法》的有關(guān)規(guī)定向同級(jí)勞動(dòng)保障行政部門(mén)申請(qǐng)行政復(fù)議或向人民法院提起行政訴訟。

第七章健康檔案

第二十七條甲方為乙方提供各樓園老人名單，乙方根據(jù)各項(xiàng)體檢指標(biāo)項(xiàng)目，認(rèn)真為每位老人進(jìn)行檢查，并將各項(xiàng)檢查結(jié)果匯總成老人健康檔案。

第二十八條乙方需及時(shí)按照甲方提供的人員名單將老人健康檔案反饋給甲方，甲方進(jìn)行存檔。

第二十九條如遇到甲方老人請(qǐng)假、就醫(yī)等特殊情況未及時(shí)進(jìn)行體檢的，乙方應(yīng)對(duì)漏檢人員進(jìn)行體檢。

第八章附則

第三十條本協(xié)議有效期自 年 月 日起至 年 月 日止。

第三十一條協(xié)議執(zhí)行期間，國(guó)家法律、法規(guī)或省市區(qū)有關(guān)政策調(diào)整的，甲乙雙方應(yīng)從其規(guī)定。

第三十二條本協(xié)議未盡事宜，甲乙雙方可以訂立補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等效力。

第三十三條本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等效力。

法定代表人： (簽名)法定代表人： (簽名)

甲方： (蓋章)乙方： (蓋章)

年 月 日

新增醫(yī)療項(xiàng)目申請(qǐng)書(shū)通用六

供方：_______________

需方：_______________

根據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》及相關(guān)法律法規(guī)，本著互惠互利、公平公正的原則，經(jīng)甲乙雙方友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：

一、供貨內(nèi)容：貨物名稱(chēng)、規(guī)格、質(zhì)量要求、品牌、單價(jià)等詳見(jiàn)附件，本合同的貨物數(shù)量以甲方實(shí)際用量為準(zhǔn)。單價(jià)為人民幣含稅價(jià)格。甲方根據(jù)需要擁有自主采購(gòu)的權(quán)利。

二、送貨地點(diǎn)：____________指定地點(diǎn)。

三、交貨時(shí)間

1、甲方根據(jù)后廚訂單于當(dāng)日以電話或傳真形式通知乙方，乙方接到甲方訂單后于次日早上8點(diǎn)30分之前將貨物交至甲方指定收貨地點(diǎn)。

2、對(duì)于甲方的緊急訂單，乙方應(yīng)于4小時(shí)內(nèi)將貨物送至甲方指定收貨地點(diǎn)。

3、遇特殊情況雙方友好協(xié)商。

四、交貨

1、乙方根據(jù)甲方預(yù)訂要求交貨，每次交貨時(shí)，隨貨附送貨單，詳細(xì)列明所送貨品名稱(chēng)、規(guī)格型號(hào)、數(shù)量、單價(jià)等，貨物由甲方所指定的有關(guān)負(fù)責(zé)人簽收。送貨單一式兩份，乙方和甲方(原件)各執(zhí)一份。

2、乙方交貨的一切費(fèi)用和風(fēng)險(xiǎn)(包括但不限于運(yùn)費(fèi)、保險(xiǎn)費(fèi)、交貨前貨物損毀、滅失的風(fēng)險(xiǎn)等)均由乙方承擔(dān)。

五、驗(yàn)收

1、合同簽訂后7天內(nèi)乙方需提交人民幣_(tái)_____萬(wàn)元作為質(zhì)量保證金，甲方于合同到期后且無(wú)質(zhì)量異常予以歸還(不計(jì)利息)。

2、甲方嚴(yán)格按照貨物品名、規(guī)格型號(hào)、數(shù)量收貨，如貨不對(duì)板，甲方有權(quán)退貨或拒收，并發(fā)出退貨單。不符合要求的貨品乙方須在4個(gè)小時(shí)內(nèi)修正補(bǔ)回給甲方，不能有誤甲方運(yùn)作，否則應(yīng)賠償甲方因此而引起的一切損失。

3、在乙方4個(gè)小時(shí)內(nèi)無(wú)法補(bǔ)貨的情況下，為避免損失擴(kuò)大，甲方有權(quán)選擇合格的替代品或自購(gòu)，由此產(chǎn)生的一切費(fèi)用由乙方承擔(dān)，乙方承擔(dān)的費(fèi)用在當(dāng)月的貨款中扣除。

六、采購(gòu)價(jià)格

1、中標(biāo)單位與招標(biāo)方按本次招標(biāo)所簽訂的合同價(jià)執(zhí)行三個(gè)月后，凍品類(lèi)項(xiàng)目類(lèi)價(jià)格每3個(gè)月進(jìn)行確定;此后每3個(gè)月10日按當(dāng)時(shí)市場(chǎng)行情重新確定下個(gè)周期(3個(gè)月)價(jià)格。

2、每個(gè)餐料定價(jià)漲幅不得高于上期定價(jià)的10%。若市調(diào)價(jià)格高于10%，依據(jù)市調(diào)價(jià)格給予相應(yīng)調(diào)整。

3、在約定的價(jià)格供應(yīng)期限內(nèi)，雙方不得再以任何理由調(diào)價(jià)。在合同期內(nèi)，新增品種價(jià)格根據(jù)此品種當(dāng)時(shí)市場(chǎng)實(shí)際價(jià)格情況協(xié)商定價(jià)后開(kāi)始供貨。

七、雙方責(zé)任

甲方：

1、將所需貨物的名稱(chēng)、品牌、品種、規(guī)格、數(shù)量及交貨日期以電話或傳真、電郵形式通知乙方送貨。

2、收到乙方的貨品后，甲方根據(jù)要求確認(rèn)所有物品質(zhì)量及數(shù)量。如有質(zhì)量不符合標(biāo)準(zhǔn)及甲方要求的，甲方有權(quán)退貨。即使經(jīng)甲方初步驗(yàn)收，在使用過(guò)程中發(fā)現(xiàn)乙方的物品存在質(zhì)量問(wèn)題，甲方仍有權(quán)要求退貨，有質(zhì)量問(wèn)題的物品的品種、數(shù)量由乙方免費(fèi)補(bǔ)足。由此所造成的一切損失由乙方承擔(dān)。

3、如果甲方誤下采購(gòu)單，而乙方已經(jīng)采購(gòu)的，在乙方不能退貨的情況下，甲方必須收貨或承擔(dān)相應(yīng)費(fèi)用。

4、在乙方貨物無(wú)質(zhì)量問(wèn)題或交貨無(wú)延期情況下，甲方按合同規(guī)定結(jié)算方式支付貨款，若有特殊原因，雙方應(yīng)友好協(xié)商。

乙方：

1、乙方所供貨品的衛(wèi)生、質(zhì)量及包裝等必須符合《中華人民共和國(guó)食品衛(wèi)生法》的要求，如因貨物本身質(zhì)量問(wèn)題而引起的甲方出現(xiàn)的食品安全事故，均由乙方承擔(dān)一切法律責(zé)任及經(jīng)濟(jì)責(zé)任。乙方有義務(wù)向甲方提供所需要的有關(guān)貨品的有效資料證件復(fù)印件以及相關(guān)食品檢驗(yàn)檢疫報(bào)告等。

2、乙方收到訂貨單時(shí)，應(yīng)當(dāng)日及時(shí)核對(duì)訂貨清單，確保貨源供應(yīng)無(wú)誤。在合同規(guī)定的履行期限內(nèi)，由于不可抗力，致使凍品類(lèi)項(xiàng)目類(lèi)無(wú)法供應(yīng)的品種，乙方及時(shí)通知甲方確認(rèn)后，可免予承擔(dān)責(zé)任。

3、乙方在經(jīng)營(yíng)中不服從甲方要求，不配合工作，經(jīng)二次警告不予改正的，甲方有權(quán)沒(méi)收質(zhì)量保證金和終止合同的權(quán)利。

4、甲方為乙方設(shè)立了指紋考勤制度，乙方應(yīng)按照甲方要求的時(shí)間準(zhǔn)時(shí)將貨物送至甲方指定的送貨地點(diǎn)，如因乙方未能按時(shí)送貨或延遲送貨而導(dǎo)致甲方工作無(wú)法正常開(kāi)展而引起的一切經(jīng)濟(jì)損失均由乙方承擔(dān)，如每月達(dá)到3次以上將向乙方收取違約金______元/次，若有特殊原因，雙方應(yīng)友好協(xié)商。

5、在供貨期間內(nèi)，未經(jīng)甲方同意的情況下，乙方擅自停止或減少供應(yīng)甲方所需的貨物或私自更換貨物的品名、規(guī)格型號(hào)、數(shù)量，甲方有權(quán)要求乙方免費(fèi)補(bǔ)足相關(guān)物品，如每月達(dá)到3次以上并由乙方支付甲方______元違約金，乙方必須按時(shí)保質(zhì)保量送交貨物。以上任何一條如果甲方提出三次以上乙方未做改善甲方有權(quán)單方面終止合同且不負(fù)任何賠償責(zé)任。

6、乙方保證本合同的全部物品均不侵犯任何人的知識(shí)產(chǎn)權(quán)、所有權(quán)及其他權(quán)利。若貨品有任何侵權(quán)，均由乙方負(fù)責(zé)承擔(dān)，概與甲方無(wú)關(guān)。

八、結(jié)算方式：按月結(jié)算，每月______日前乙方憑借入庫(kù)單與甲方財(cái)務(wù)核對(duì)上月貨款，雙方核對(duì)無(wú)誤后，甲方根據(jù)乙方提供的正式發(fā)票于當(dāng)月______日前付款。

九、本合同有效期一年，從________年________月________日起至________年________月________日止。

十、法律適用和管轄

本合同按中華人民共和國(guó)法律解釋。任何關(guān)于本合同的糾紛應(yīng)協(xié)商解決，協(xié)商不成的，可以向________人民法院起訴。

十一、本合同自雙方簽署蓋章之日起生效，合同一式肆份，甲乙雙方各執(zhí)三份，具有同等法律效力。合作正常情況下，如果任何一方希望提前終止合作，應(yīng)提前兩個(gè)月提出書(shū)面申請(qǐng)。

十二、合同履行期間，如甲乙雙方協(xié)商一致對(duì)本合同進(jìn)行補(bǔ)充，須另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議是本合同的組成部分與本合同有同等法律效力。

甲方(公章)：_______________乙方(公章)：_______________

法定代表人(簽字)：_________法定代表人(簽字)：_________

_________年____月____日_________年____月____日

新增醫(yī)療項(xiàng)目申請(qǐng)書(shū)通用七

甲方：________醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱(chēng)甲方）

地址：

乙方：________（以下簡(jiǎn)稱(chēng)乙方）

身份證：

為滿足廣大人民群眾日益增長(zhǎng)的健康需求，不斷開(kāi)展新項(xiàng)目新技術(shù)，結(jié)合本地介入治療諸多因素，甲方?jīng)Q定新增設(shè)平板dsa系統(tǒng)一臺(tái)，經(jīng)甲方與乙方協(xié)商后共同引進(jìn)東dsa項(xiàng)目新技術(shù)，甲乙雙方本著自主公開(kāi)、平等互利的原則達(dá)成如下議：

一、甲方權(quán)利和義務(wù)

1、由甲方無(wú)償提供dsa的安放場(chǎng)地（房間），及水電設(shè)施，并按乙方要求進(jìn)行改造。

2、甲方應(yīng)該項(xiàng)目工作開(kāi)展時(shí)，按行業(yè)規(guī)定到有關(guān)上級(jí)部門(mén)辦理相關(guān)手續(xù)，保證項(xiàng)目開(kāi)展的合法性。

3、由甲方負(fù)責(zé)本院的介入技術(shù)操作（也可由乙方委派），該操作人員由甲方按本院規(guī)章制度統(tǒng)一管理。

4、甲方組織介入醫(yī)師、護(hù)理、技師符合相關(guān)資質(zhì)，愛(ài)崗敬業(yè)、責(zé)任心強(qiáng)、有較強(qiáng)臨床經(jīng)驗(yàn)和動(dòng)手能力。

5、甲方全體員工有義務(wù)積極配合支持宣傳介入的工作，維護(hù)醫(yī)院的利益。不得妨礙介入的正常開(kāi)展，一經(jīng)查實(shí)視為甲方違約。

6、甲方支付乙方設(shè)備款及配套設(shè)施（含設(shè)備和放射防護(hù)及裝修）總價(jià)值______%。合計(jì)______萬(wàn)元。

7、甲方合同期間全部使用（采購(gòu)）乙方提供介入耗材，耗材價(jià)格參照______年衛(wèi)生部全國(guó)統(tǒng)一招標(biāo)價(jià)，無(wú)招標(biāo)價(jià)的品種參照周邊醫(yī)院制訂協(xié)議價(jià)，耗材價(jià)格不高于本地區(qū)同級(jí)醫(yī)院采購(gòu)價(jià)。

二、乙方權(quán)利與義務(wù)

1、乙方全資提供平板dsa專(zhuān)用配套設(shè)備，型號(hào)為，協(xié)議期內(nèi)，該配套設(shè)備歸乙方所有。

2、提供醫(yī)療設(shè)備的使用說(shuō)明書(shū)，提供的設(shè)備必須是合法的醫(yī)療器械。

3、合同期間提供介入治療所需相關(guān)耗材、耗材必須是合法的醫(yī)療器械，品質(zhì)優(yōu)良。滿足臨床需要。

4、提供專(zhuān)家臨床支持、本地區(qū)宣傳普及推廣。

3、乙方負(fù)責(zé)為甲方培訓(xùn)相關(guān)技術(shù)操作人員并負(fù)責(zé)提供相關(guān)設(shè)備保修服務(wù)，設(shè)備（dsa）所有權(quán)歸乙方所有。

4、合同意向確認(rèn)后乙方負(fù)責(zé)設(shè)備采購(gòu)、機(jī)房和手術(shù)室裝修及防護(hù)，周期約定______個(gè)月。

5、人員培訓(xùn)周期______個(gè)月。乙方負(fù)責(zé)聯(lián)系培訓(xùn)醫(yī)院（甲方也可自行選擇）、相關(guān)費(fèi)和另行約定。

6、乙方輔助設(shè)備及配套設(shè)施包括：（總造價(jià)______萬(wàn)）

（1）高壓注射器：（一套）。

（2）dsa專(zhuān)用工作站。

（3）心電監(jiān)護(hù)儀：（附帶有創(chuàng)壓檢測(cè)）。

（4）除顫器：（一套）。

（5）醫(yī)用空氣凈化器：（兩套）。

（6）藥品柜、導(dǎo)管柜（各一套）。

（7）醫(yī)用鉛防護(hù)衣：（三套）。

（8）空調(diào)：4臺(tái)。

（9）機(jī)房整體防護(hù)（包含施工安裝）。

三、管理方式

1、介入診療_____標(biāo)準(zhǔn)由甲乙雙方按所在省份醫(yī)療服務(wù)價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)并結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際制定。

2、由甲方負(fù)責(zé)病人的各項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)診斷和其他相應(yīng)治療，并對(duì)所做的檢查治療結(jié)論全權(quán)負(fù)責(zé)。

3、介入診療給醫(yī)院帶來(lái)的化驗(yàn)費(fèi)、住院費(fèi)、床位費(fèi)、觀察費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、治療費(fèi)全部收入歸甲方所有。

4、介入相關(guān)藥品、耗材加成部分收入全部歸甲方所有。

5、介入手術(shù)室相關(guān)工作人員工資、獎(jiǎng)金福利由甲方負(fù)責(zé)，水、電、暖等基礎(chǔ)費(fèi)用由甲方負(fù)責(zé)。

6、介入手術(shù)費(fèi)（含造影檢查）按比例分成：甲方______%，乙方______%，（該費(fèi)用于設(shè)備維護(hù)、保修、臨床宣傳、專(zhuān)家支持。不足部分另行協(xié)商）

7、甲方按月支付乙方上月使用介入耗材費(fèi)用，支付金額以進(jìn)貨價(jià)為準(zhǔn)，不含加價(jià)部分。結(jié)款日期______日前。

8、甲方按乙方提供的賬戶(hù)轉(zhuǎn)入乙方賬戶(hù)上（轉(zhuǎn)賬銀行：______賬號(hào)：______開(kāi)戶(hù)名：______）甲方不得以任何理由拒付，如果未按期或者超期轉(zhuǎn)賬，甲方應(yīng)承擔(dān)每日（百分之______）______%的違約金。轉(zhuǎn)賬后保留轉(zhuǎn)賬回單，以便查對(duì)賬時(shí)用。

四、協(xié)議期限

1、從設(shè)備安裝調(diào)試成功后第二日起開(kāi)始計(jì)算時(shí)間。雙方合作期為_(kāi)_____年______月______日到______年______月______日為合作期限，乙方將設(shè)備無(wú)償贈(zèng)送給甲方，設(shè)備所有權(quán)歸甲方所有。

2、甲乙雙方協(xié)議期內(nèi)，甲方不得在本院另行購(gòu)買(mǎi)安放、任何彩超及同類(lèi)產(chǎn)品。如果在協(xié)議期間甲方有能力支付乙方彩超的購(gòu)買(mǎi)費(fèi)用，可在友好協(xié)商后甲方支付乙方彩超余款購(gòu)買(mǎi)彩超，設(shè)備款全額付后乙方開(kāi)具正式發(fā)票、銷(xiāo)售合同及保修證明給甲方。

五、違約責(zé)任

本協(xié)議生效后，任何一方不得擅自解除以上約定，若有一方違約將承擔(dān)違約金______萬(wàn)元人民幣，并賠償對(duì)方相應(yīng)的損失。

六、其他

1、本協(xié)議經(jīng)甲、乙雙方簽字后生效，本協(xié)議一式______份，甲乙雙方各執(zhí)______份。

2、其他未盡事宜，由甲乙雙方友好協(xié)商解決。

甲方：（簽章）

法人代表：（簽字）

電話：

______年______月______日

乙方：（簽字）

電話：

______年______月______日