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知識產(chǎn)權轉讓協(xié)議書(優(yōu)秀11篇)
  • 時間:2023-10-28 11:46:11
  • 小編:紫衣夢
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知識產(chǎn)權轉讓協(xié)議書篇一

(乙方):______________

雙方就______________________________的標志設計知識產(chǎn)權轉讓達成以下協(xié)議:乙方同意以人民幣______________,將設計的___________________________公司logo知識產(chǎn)權轉讓給甲方,轉讓后該logo的所有知識產(chǎn)權及使用權歸甲方所有。

雙方就此logo的知識產(chǎn)權及使用權達成以下協(xié)議:

1、乙方為甲方設計的logo甲方確認后,甲方應盡快安排該logo的商標注冊事宜(為期2個月,以乙方設計的logo交付甲方,甲方簽字確認之日計)。

2、甲方如在商標注冊過程中碰到被商標事務所退回而不能注冊的情況,乙方負責為甲方無條件重新設計滿意的logo方案。

3、若乙方為甲方設計的logo在商標注冊的過程中,如發(fā)生該logo和其他公司接近和類似的情況而導致不能使用時,乙方負責為甲方無條件重新設計滿意的logo方案,但不承擔任何因侵權而導致的法律責任。若因logo未注冊成功所造成的諸如畫冊、vi手冊及vi前期應用等損失,乙方不承擔任何損失。

4、此協(xié)議一式兩份,簽字后雙方各執(zhí)一份,均具同等法律效力;本協(xié)議在甲乙雙方代表簽字蓋章后生效。

電話:__________________電話:______________

知識產(chǎn)權轉讓協(xié)議書篇二

雙方就________________形象標志設計大賽的標志設計知識產(chǎn)權轉讓達成以下協(xié)議:

甲方同意將________________形象標志設計大賽中獲獎及入圍作品的知識產(chǎn)權轉讓給乙方(參賽序號_________作品名稱___________),轉讓后該作品的所有知識產(chǎn)權及使用權歸本次活動主辦方____________________管理委員會所有。

活動主辦方如在logo使用過程中發(fā)現(xiàn)甲方抄襲其它標志或者因此而產(chǎn)生的糾紛及連帶責任,甲方應承擔任何因侵權而導致的法律責任及相關經(jīng)濟賠償。

甲方在本次大賽中獲得的獎金涉及的個人所得稅由甲方在所在地繳納。

甲方以光盤形式刻錄原文件,與本協(xié)議一同快遞至乙方指定地址。

此協(xié)議一式兩份,簽字后雙方各執(zhí)一份,均具同等法律效力;本協(xié)議在甲乙雙方代表簽字蓋章后生效。

雙方就______________________________的標志設計知識產(chǎn)權轉讓達成以下協(xié)議:

乙方同意以人民幣______________,將設計的___________________________公司logo知識產(chǎn)權轉讓給甲方,轉讓后該logo的所有知識產(chǎn)權及使用權歸甲方所有。

雙方就此logo的知識產(chǎn)權及使用權達成以下協(xié)議:

乙方為甲方設計的logo甲方確認后,甲方應盡快安排該logo的商標注冊事宜(為期2個月,以乙方設計的logo交付甲方,甲方簽字確認之日計)。甲方如在商標注冊過程中碰到被商標事務所退回而不能注冊的情況,乙方負責為甲方無條件重新設計滿意的`logo方案。

若乙方為甲方設計的logo在商標注冊的過程中,如發(fā)生該logo和其他公司接近和類似的情況而導致不能使用時,乙方負責為甲方無條件重新設計滿意的logo方案,但不承擔任何因侵權而導致的法律責任。

若因logo未注冊成功所造成的諸如畫冊、vi手冊及vi前期應用等損失,乙方不承擔任何損失。

此協(xié)議一式兩份,簽字后雙方各執(zhí)一份,均具同等法律效力;

本協(xié)議在甲乙雙方代表簽字蓋章后生效。

甲方(公章):_________乙方(公章):_________

法定代表人(簽字):_________法定代表人(簽字):_________

知識產(chǎn)權轉讓協(xié)議書篇三

乙方:________________

雙方就________________形象標志設計大賽的標志設計知識產(chǎn)權轉讓達成以下協(xié)議:

甲方同意將________________形象標志設計大賽中獲獎及入圍作品的`知識產(chǎn)權轉讓給乙方(參賽序號_________作品名稱___________),轉讓后該作品的所有知識產(chǎn)權及使用權歸本次活動主辦方____________________管理委員會所有。

活動主辦方如在logo使用過程中發(fā)現(xiàn)甲方抄襲其它標志或者因此而產(chǎn)生的糾紛及連帶責任,甲方應承擔任何因侵權而導致的法律責任及相關經(jīng)濟賠償。

甲方在本次大賽中獲得的獎金涉及的個人所得稅由甲方在所在地繳納。

甲方以光盤形式刻錄原文件,與本協(xié)議一同快遞至乙方指定地址。

此協(xié)議一式兩份,簽字后雙方各執(zhí)一份,均具同等法律效力;本協(xié)議在甲乙雙方代表簽字蓋章后生效。

甲方(蓋章):______乙方(蓋章)_________

代表簽名:__________代表簽名:___________

地址:______________地址:_______________

電話:______________電話:_______________

日期:______________日期:_______________

知識產(chǎn)權轉讓協(xié)議書篇四

(乙方):______________

雙方就______________________________的標志設計知識產(chǎn)權轉讓達成以下協(xié)議:乙方同意以人民幣______________,將設計的___________________________公司logo知識產(chǎn)權轉讓給甲方,轉讓后該logo的所有知識產(chǎn)權及使用權歸甲方所有。

雙方就此logo的知識產(chǎn)權及使用權達成以下協(xié)議:

1、乙方為甲方設計的logo甲方確認后,甲方應盡快安排該logo的商標注冊事宜(為期2個月,以乙方設計的logo交付甲方,甲方簽字確認之日計)。

2、甲方如在商標注冊過程中碰到被商標事務所退回而不能注冊的情況,乙方負責為甲方無條件重新設計滿意的logo方案。

3、若乙方為甲方設計的logo在商標注冊的過程中,如發(fā)生該logo和其他公司接近和類似的情況而導致不能使用時,乙方負責為甲方無條件重新設計滿意的logo方案,但不承擔任何因侵權而導致的法律責任。若因logo未注冊成功所造成的諸如畫冊、vi手冊及vi前期應用等損失,乙方不承擔任何損失。

4、此協(xié)議一式兩份,簽字后雙方各執(zhí)一份,均具同等法律效力;本協(xié)議在甲乙雙方代表簽字蓋章后生效。

電話:__________________電話:______________

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知識產(chǎn)權轉讓協(xié)議書篇五

甲方(買家):

乙方(賣家):

根據(jù)《中華人民共和國合同法》和有關知識產(chǎn)權法律法規(guī)的規(guī)定,甲、乙雙方本著平等自愿、誠實信用的原則,簽訂本協(xié)議。

1、甲方在發(fā)布任務期間,確定乙方稿件為中標稿件,乙方有義務將稿件的源文件及生成效果圖及時轉交給豬八戒網(wǎng),豬八戒網(wǎng)收到源文件后交給甲方,甲方收到源文件后,通知豬八戒網(wǎng)將懸賞任務賞金的80%,即40.00 元支付給乙方。

2、甲方選中乙方的中標稿件并在豬八戒網(wǎng)向乙方支付任務賞金后,即擁有該稿件的知識產(chǎn)權。

3、甲方有權對已支付任務賞金的中標稿件進行復制、發(fā)行、出租、展覽、表演、放映、廣播、網(wǎng)絡傳播、攝制、改編、翻譯、匯編以及應當由著作權人享有的其他權利。其他任何單位和個人不得侵犯甲方上述權利,否則,甲方有權追究其法律責任。

4、甲方有權利向國家知識產(chǎn)權部門申請知識產(chǎn)權保護,如果中標稿件被采用投產(chǎn),獲獎者將有優(yōu)先權進行產(chǎn)品的細化設計,并獲取相應的報酬。

5、甲方在豬八戒網(wǎng)向乙方支付任務賞金后,可以要求乙方對中標稿件進行適當修改,修改報酬由甲乙雙方自由商定。

甲方在任務中確定的乙方中標稿件應符合以下規(guī)定。否則,由乙方承擔該稿件引起的任何法律責任,與甲方無關:

1、中標稿件不得違反國家關于知識產(chǎn)權的法律法規(guī)的相關規(guī)定;

2、中標稿件應為原創(chuàng),此前未以任何形式發(fā)表,不屬于公開稿件;

3、中標稿件應明顯區(qū)別于中國或者其他任何國家或地區(qū)的各類活動或組織的標志;

5、中標稿件交付后,其知識產(chǎn)權歸甲方所有;

6、中標稿件不得含有任何涉嫌民族歧視、宗教歧視、威脅國家間睦鄰友好關系以及其他有悖于社會道德風尚的內容。

1、甲、乙雙方簽訂本協(xié)議即表示雙方同意以上條款,同時接受豬八戒網(wǎng)關于知識產(chǎn)權的聲明。

2、如果甲方因該中標稿件侵犯了其他任何第三人的權利而遭到損失,有權利向乙方追償。

3、如果雙方違反以上任何條款,可以協(xié)商解決,協(xié)商不成,雙方同意按照《豬八戒網(wǎng)服務協(xié)議》第十條第三項規(guī)定,提交重慶仲裁委員會按照其仲裁規(guī)則進行裁決。

4、本協(xié)議一式兩份,甲、乙雙方各保存一份。

5、本協(xié)議自甲乙雙方簽定之日起生效(在網(wǎng)上點擊確認的視為簽訂本協(xié)議)。

甲方: 乙方:

電話: 電話:

地址: 地址:

知識產(chǎn)權轉讓協(xié)議書篇六

雙方就________________形象標志設計大賽的標志設計知識產(chǎn)權轉讓達成以下協(xié)議:

甲方同意將________________形象標志設計大賽中獲獎及入圍作品的知識產(chǎn)權轉讓給乙方(參賽序號_________作品名稱___________),轉讓后該作品的所有知識產(chǎn)權及使用權歸本次活動主辦方____________________管理委員會所有。

活動主辦方如在logo使用過程中發(fā)現(xiàn)甲方抄襲其它標志或者因此而產(chǎn)生的糾紛及連帶責任,甲方應承擔任何因侵權而導致的法律責任及相關經(jīng)濟賠償。

甲方在本次大賽中獲得的獎金涉及的個人所得稅由甲方在所在地繳納。

甲方以光盤形式刻錄原文件,與本協(xié)議一同快遞至乙方指定地址。

此協(xié)議一式兩份,簽字后雙方各執(zhí)一份,均具同等法律效力;本協(xié)議在甲乙雙方代表簽字蓋章后生效。

雙方就______________________________的標志設計知識產(chǎn)權轉讓達成以下協(xié)議:

乙方同意以人民幣______________,將設計的___________________________公司logo知識產(chǎn)權轉讓給甲方,轉讓后該logo的所有知識產(chǎn)權及使用權歸甲方所有。

雙方就此logo的知識產(chǎn)權及使用權達成以下協(xié)議:

乙方為甲方設計的logo甲方確認后,甲方應盡快安排該logo的商標注冊事宜(為期2個月,以乙方設計的logo交付甲方,甲方簽字確認之日計)。甲方如在商標注冊過程中碰到被商標事務所退回而不能注冊的情況,乙方負責為甲方無條件重新設計滿意的logo方案。

若乙方為甲方設計的logo在商標注冊的過程中,如發(fā)生該logo和其他公司接近和類似的情況而導致不能使用時,乙方負責為甲方無條件重新設計滿意的logo方案,但不承擔任何因侵權而導致的法律責任。

若因logo未注冊成功所造成的諸如畫冊、vi手冊及vi前期應用等損失,乙方不承擔任何損失。

此協(xié)議一式兩份,簽字后雙方各執(zhí)一份,均具同等法律效力;

本協(xié)議在甲乙雙方代表簽字蓋章后生效。

甲方(公章):_________ 乙方(公章):_________

知識產(chǎn)權轉讓協(xié)議書篇七

(乙方):典睛設計工作室

雙方就______________________________的標志設計知識產(chǎn)權轉讓達成以下協(xié)議:

轉讓后該logo的'所有知識產(chǎn)權及使用權歸甲方所有。

雙方就此logo的知識產(chǎn)權及使用權達成以下協(xié)議:

乙方為甲方設計的logo甲方確認后,甲方應盡快安排該logo的商標注冊事宜(為期2個月,以乙方設計的logo交付甲方,甲方簽字確認之日計)。

甲方如在商標注冊過程中碰到被商標事務所退回而不能注冊的情況,乙方負責為甲方無條件重新設計滿意的logo方案。

若乙方為甲方設計的logo在商標注冊的過程中,如發(fā)生該logo和其他公司接近和類似的情況而導致不能使用時,乙方負責為甲方無條件重新設計滿意的logo方案,但不承擔任何因侵權而導致的法律責任。

若因logo未注冊成功所造成的諸如畫冊、vi手冊及vi前期應用等損失,乙方不承擔任何損失。

此協(xié)議一式兩份,簽字后雙方各執(zhí)一份,均具同等法律效力;

本協(xié)議在甲乙雙方代表簽字蓋章后生效。

甲方(蓋章):乙方::

代表簽名: 代表簽名:

地址: 地址:

電話: 電話:

日期: 日期:

知識產(chǎn)權轉讓協(xié)議書篇八

立合約者:____________________________(以下簡稱甲方)

受托人:______________________________(以下簡稱乙方)

編著____________________________一書,雙方議定如下:

一、乙方應付甲方稿費每千字____________________元整,于簽訂本合約時,先預付____________________元整,余數(shù)于甲方交稿時,一次付清。

二、本書預計字數(shù)為____________________萬字左右。

三、本書著作權經(jīng)甲方同意轉讓乙方承受,由乙方辦理著作權登記。

四、本書如有侵害他人著作權,及違背有關著作出版等現(xiàn)行各項法律或國家政策時,由甲方自行負責,與乙方無涉。其因而被有關機關扣留、沒收,或禁止發(fā)行致使乙方遭受損失的,甲方應負賠償責任。

五、本書版權屬于乙方,甲方不得就本書內容的全部或一部分予以割裂,自行出版或轉讓。

六、本書的排版校對,由乙方負責,惟求其正確無誤,得請甲方作最后的校核。

七、甲方同意于____________年__________月__________日完稿,交予乙方出版。

立合約者:

甲方:______________

住址:______________

籍貫:______________

出生年月日:______________

乙方:______________

負責人:______________

住址:______________

__________年__________月__________日

鑒于:許可方是以拉丁文和中文書寫的________商標和商號以及本協(xié)議附件a所列出格式的注冊和申請(許可商標)的所有權人。

鑒于:被許可方準備根據(jù)合營合同的約定在中華人民共和國營銷、制造、供應和安裝_________斜拉索和懸索結構體系(合營公司業(yè)務)且希望在合營合同規(guī)定的合營公司業(yè)務中使用許可商標。

有鑒于此,考慮到有關各點,雙方達成如下協(xié)議:

第一條許可的授予

1.1根據(jù)以下所規(guī)定的條款和條件,許可方在此授予被許可方在區(qū)域內,且被許可方在此接受,一項非獨家、不可轉讓且免收特許權使用費的使用附件a所列許可商標和商號的許可。

1.2許可方在此承諾其為許可商標的合法所有權人并擁有全權授予被許可方許可商標的使用權。

1.3本許可僅授予給以合營公司名義進行的合營公司業(yè)務。

1.4上述第1.1條的許可的授予,不包括合營公司的分許可授予權。

第二條區(qū)域

本協(xié)議的唯一區(qū)域應為中華人民共和國的大陸領域(不包括香港、澳門和中國臺灣)。

第三條許可商標和商號的所有權

3.1合營公司承認,許可方擁有許可商標和商號及其所有權利,本協(xié)議并不給予合營公司除授予的許可外的對許可商標和商號的任何權利或利益。

3.2合營公司同意,其將不做任何與許可方對許可商標和商號的所有權相抵觸的行為且不對許可方作出或不協(xié)助第三方試圖對許可方作出任何有關該所有權有關的不利索賠。

3.3合營公司同意,其將不對許可方對許可商標的權利提出異議,不反對許可商標的任何注冊,或不對本協(xié)議的效力或本協(xié)議所授予的許可提出異議。

3.4未經(jīng)許可方事先書面批準,合營公司不得將許可商標用于任何與合營公司業(yè)務無關的業(yè)務。

3.5盡管有本協(xié)議授予的許可以及本協(xié)議的任何規(guī)定,本協(xié)議并未授予合營公司有關沒有列于附件a中的任何其它商標、服務務標記和/或商號的任何權利或許可。

3.6合營公司同意協(xié)助許可方按照中華人民共和國法律或法規(guī)的要求或許可方的許可和愿望到相關政府機構辦理本協(xié)議的備案手續(xù)。

3.7所有有關本協(xié)議的備案費用以及本協(xié)議授予許可的費用應由合營公司承擔。所有有關許可商標和商號的注冊、維持或續(xù)展費用應由許可方承擔。

第四條許可商標和商號的使用

4.1合營公司承諾采取各種措施促進許可商標和其小冊子、出版物和促銷資料的使用,特別是使用時以合營公司的名義。

4.2在有關介紹許可商標的任何出版物面世之前,合營公司將申請許可方的批準。

4.3合營公司只能在本協(xié)議所授予的許可生效期間內使用許可商標。

4.4合營公司承諾決不損害許可商標或以可能損害許可方名聲的方式使用許可商標。

4.5合營公司承諾在使用許可商標時使用與該商標注冊時完全一致的格式和顏色。未經(jīng)許可方事先批準不得作任何改變或修改。

4.6合營公司承諾不直接或通過任何關聯(lián)公司使用、注冊、促銷可能與許可商標構成競爭關系的任何商標或商號。

第五條許可期限和終止

5.1本協(xié)議在雙方正式代表簽署且經(jīng)被許可方董事會第一次會議認可后生效,且在許可商標有效期間保持其效力,但本協(xié)議根據(jù)以下第5.2條規(guī)定提前終止的情況除外。

5.2本協(xié)議在下列情況下終止:

(1)由許可方提出終止:如果許可方在合營公司中擁有的股權低于百分之五十一(51%);如果合營公司解散或破產(chǎn)或業(yè)務停止;如果被許可方違反本協(xié)議的任何義務;如果技術許可協(xié)議或合營合同終止。

(2)如果許可方違反本協(xié)議的義務,則被許可方可提出終止。

在上述任何情況下,本協(xié)議應在用掛號信發(fā)出一封通知后三十(30)日內終止。

5.3不論何種原因導致本協(xié)議終止后,合營公司同意(i)立即停止任何使用包含________或許可方的許可商標和/或任何類似商號的行為,和(ii)立即采取各種措施停止將許可商標用于廣告、商業(yè)登記、目錄、互聯(lián)網(wǎng)和網(wǎng)址、電話簿和任何其它類似名冊。

第六條保護

6.1合營公司應當將其所知道的任何侵權、模仿、模擬或其它非法使用或誤用許可商標的情況立即通知許可方。

6.2作為許可方商標的唯一所有權人,許可方應當決定是否對侵權、模仿、模擬或其它非法使用或誤用許可商標的行為采取任何措施。如果許可方選擇不采取這些措施,則合營公司自費可采取這些措施,但須事先取得許可方的書面批準。在此種情況下,許可方將與合營公司合作行動,包括但不限于作為一方,但費用應由合營公司承擔。

6.3通過采取這些行動所收回的任何金錢賠償或其它金錢應由承擔這些行動費用的一方來享受;或如果雙方共同承擔費用的話,這些金錢應由雙方根據(jù)承擔費用的比例共享。

6.4合營公司應在有關許可商標的保護、執(zhí)行或侵權時向許可方提供所有合理的協(xié)助,不管是在法院、行政機構還是在準司法機構或其它機構。

第七條新的商標

7.1如果合營公司希望發(fā)展一個使用_________或許可方的名稱但不是許可商標的格式而是其它任何格式,則合營公司應當首先與許可方協(xié)商并取得其書面批準,許可方有權不予批準。

7.2該新發(fā)展的商標將以許可方的名義注冊并將在許可方書面批準之前被視為許可給合營公司的商標和商號。在此種情況下,應當適用本協(xié)議的所有條款和條件。取得和維持該新商標的費用應由合營公司承擔。

第八條適用法律和仲裁

8.1本協(xié)議根據(jù)中華人民共和國法律解釋和適用。

8.2由本協(xié)議產(chǎn)生的且雙方不能通過友好協(xié)商解決的任何糾紛或索賠應當只能通過仲裁最終解決并適用中國國際經(jīng)濟貿(mào)易仲裁委員會(cietac)的仲裁規(guī)則。

8.3仲裁程序應在上海進行。仲裁庭由根據(jù)cietac指定的三(3)名仲裁員組成。

8.4各方(許可方,合營公司)應當承擔其自己的仲裁費用。

第九條語言

本協(xié)議以中英文兩種語言寫成,兩種文本具有同等效力且在所有實質方面一致。

本協(xié)議中英文原件各一式三(3)份。

許可方(蓋章):_________被許可方(蓋章):_____

法人代表(簽字):_______法人代表(簽字):_____

簽訂地點:_______________簽訂地點:_____________

知識產(chǎn)權轉讓協(xié)議書篇九

(乙方):_____________工作室

雙方就______________________________的標志設計知識產(chǎn)權轉讓達成以下協(xié)議:

乙方同意以人民幣______________,將設計的___________________________公司logo知識產(chǎn)權轉讓給甲方,轉讓后該logo的所有知識產(chǎn)權及使用權歸甲方所有。

雙方就此logo的知識產(chǎn)權及使用權達成以下協(xié)議:

乙方為甲方設計的logo甲方確認后,甲方應盡快安排該logo的商標注冊事宜(為期2個月,以乙方設計的logo交付甲方,甲方簽字確認之日計)。

甲方如在商標注冊過程中碰到被商標事務所退回而不能注冊的情況,乙方負責為甲方無條件重新設計滿意的logo方案。若乙方為甲方設計的logo在商標注冊的過程中,如發(fā)生該logo和其他公司接近和類似的情況而導致不能使用時,乙方負責為甲方無條件重新設計滿意的logo方案,但不承擔任何因侵權而導致的法律責任。若因logo未注冊成功所造成的諸如畫冊、vi手冊及vi前期應用等損失,乙方不承擔任何損失。

此協(xié)議一式兩份,簽字后雙方各執(zhí)一份,均具同等法律效力;

本協(xié)議在甲乙雙方代表簽字蓋章后生效。

甲方(蓋章):?乙方::

代表簽名:?代表簽名:

地址:?地址:

電話:?電話:

日期:?日期:

知識產(chǎn)權轉讓協(xié)議書篇十

(乙方):典睛設計工作室

雙方就______________________________的標志設計知識產(chǎn)權轉讓達成以下協(xié)議:

乙方同意以人民幣______________,將設計的___________________________公司logo知識產(chǎn)權轉讓給甲方,轉讓后該logo的所有知識產(chǎn)權及使用權歸甲方所有。

雙方就此logo的知識產(chǎn)權及使用權達成以下協(xié)議:

乙方為甲方設計的logo甲方確認后,甲方應盡快安排該logo的商標注冊事宜(為期2個月,以乙方設計的logo交付甲方,甲方簽字確認之日計)。

甲方如在商標注冊過程中碰到被商標事務所退回而不能注冊的情況,乙方負責為甲方無條件重新設計滿意的logo方案。

若乙方為甲方設計的logo在商標注冊的過程中,如發(fā)生該logo和其他公司接近和類似的情況而導致不能使用時,乙方負責為甲方無條件重新設計滿意的logo方案,但不承擔任何因侵權而導致的法律責任。

若因logo未注冊成功所造成的諸如畫冊、vi手冊及vi前期應用等損失,乙方不承擔任何損失。

此協(xié)議一式兩份,簽字后雙方各執(zhí)一份,均具同等法律效力; 本協(xié)議在甲乙雙方代表簽字蓋章后生效。

甲方(蓋章): 乙方::

代表簽名: 代表簽名:

地址: 地址:

電話: 電話:

日期: 日期:

知識產(chǎn)權轉讓協(xié)議書篇十一

甲方:________________

乙方:________________

雙方就________________形象標志設計大賽的標志設計知識產(chǎn)權轉讓達成以下協(xié)議:

甲方在本次大賽中獲得的獎金涉及的個人所得稅由甲方在所在地繳納。

甲方以光盤形式刻錄原文件,與本協(xié)議一同快遞至乙方指定地址。

此協(xié)議一式兩份,簽字后雙方各執(zhí)一份,均具同等法律效力;本協(xié)議在甲乙雙方代表簽字蓋章后生效。

甲方(蓋章):______乙方(蓋章)_________

代表簽名:__________代表簽名:___________

地址:______________地址:_______________

電話:______________電話:_______________

日期:______________日期:_______________

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