最新個人工傷認定申請書(優(yōu)秀10篇)

在處理這個問題時，我們需要考慮到各種因素。擁有健康的身體和心靈是幸福的基礎(chǔ)，我們應(yīng)該注重保持健康的生活方式。一位行業(yè)專家總結(jié)了自己多年的研究成果和心得，與大家分享。

個人工傷認定申請書篇一

申請人：姓名、民族、出生年月、籍貫，家庭住址，聯(lián)系電話。

請求事項：請求人民法院委托鑒定機構(gòu)對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數(shù)、護理期限、后續(xù)治療費進行鑒定。

事實和理由：

申請人與張千萬機動車交通事故責任糾紛一案，申請人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害，導(dǎo)致顱內(nèi)出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院接受治療后，雖然經(jīng)治療終結(jié)，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動不靈活，無法恢復(fù)正常功能。為了索賠的需要，申請人現(xiàn)需要對傷殘等級、護理人數(shù)及時間、后續(xù)治療費等進行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、后續(xù)治療費，請貴院安排鑒定事宜。

此致

申請人：

文檔為doc格式。

個人工傷認定申請書篇二

****市人民法院：你院受理的原告****侵權(quán)一案，你院正在審理中，因被告**對鑒定結(jié)論有異議，依法對原告的傷殘要求重新鑒定，重新鑒定的依據(jù)是：1****2******3*****。在此，被告***請求法院委托*************法醫(yī)鑒定所對張建民傷殘進行重新鑒定，望準許。

此致

申請人：年月日。

個人工傷認定申請書篇三

申請人:。

被申請人:.

法定代表人:。

委托代理人:。

事實及理由:x縣土地征用整理儲備中心于二oox年二月二十八日將xx村土地整理工程發(fā)包給建筑有限公司,在整理過程中,建筑有限公司于二oox年五月十日聘用申請人到其工地上做工.二oox年五月二十八日申請人在抬石塊上車過程中,因踏板翻滾導(dǎo)致從跳板上翻落下來,造成申請人受傷,經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為:1腹部外傷,腹腔內(nèi)出血;2外傷性脾破裂;3失血性貧血.由于申請人在上班時間因工作原因受傷,根據(jù)《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規(guī)定,現(xiàn)特向貴局申請認定為工傷.

此致

x縣勞動和社會保障局。

申請人:。

個人工傷認定申請書篇四

市勞動局領(lǐng)導(dǎo)：

我叫xx，女，19xx年生，中共黨員，職工工傷認定申請書。20xx年7月武漢冶金建筑?？茖W(xué)校（現(xiàn)武漢科技大學(xué)）環(huán)境工程系給排水專業(yè)畢業(yè)，分配至市自來水公司至今。

因工作和項目各項推進需要，長期加班加點熬夜核對設(shè)計圖紙、整理項目處理方案、編寫上報材料、籌備文藝節(jié)目方案等，20xx年12月27日終因睡眠不足體力不支暈倒在工作現(xiàn)場，被120送往醫(yī)院急救。當晚ct檢查輕度中風，第二天核磁共振查腦梗塞，住進丹江口市醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科。20xx年12月31日受到公司領(lǐng)導(dǎo)及同事關(guān)心，送往十堰太和醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科治療。20xx年1月24日出院在家休養(yǎng)，又出現(xiàn)驚恐、少言、幻覺、社交恐懼等嚴重精神抑郁，大腦反映遲鈍，思維發(fā)散，精神恍惚，記憶力下降，神智不清等，智力明顯下降，身體體力不接。20xx年3月27日早再次休克被送往市醫(yī)院急救，范文《職工工傷認定申請書》。20xx年4月3日，因全身水腫、血壓持高再次住進市中醫(yī)科院治療至今。

在本人住院休養(yǎng)的近4個月時間里，身心經(jīng)受了常人無法想象的病痛折磨，可以說是不人不鬼，生不如死，多虧公司領(lǐng)導(dǎo)、同事和家人無微不至的關(guān)心照顧。但給公司和家庭增添了很大的經(jīng)濟和護理負擔，四個月個人支付醫(yī)治費用已達1.2萬元，而后續(xù)治療的時間、費用及大腦、精神、工作能力的恢復(fù)等還遙遙無期。

按照《工傷保險條例》第十四條（一)在工作時間和工作場所內(nèi)，因工作原因受到事故傷害的，（七）法律、行政法規(guī)規(guī)定應(yīng)當認定為工傷的其他情形；gb/t16180—20xx《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定》d)四級1)中度智能損傷，2)精神病性癥狀致使缺乏社交能力者；《工傷賠償管理辦法及標準》（一）、（二）、（三）、（五）、（六）(七），本人請求給予工傷認定及傷殘勞動能力鑒定，并申請賠償醫(yī)療費、住院伙食補助費、交通費、食宿費、康復(fù)治療費、停工留薪、護理費、一次傷殘補助金共計60752元。

此致

xx縣(市)勞動和社會保障局。

申請人（簽字）：xx。

xxxx年xx月xx日。

個人工傷認定申請書篇五

申請人：xxx姓名:xxx、民族：xxx、出生年月：xxx、籍貫：xxx，家庭住址：xxx，聯(lián)系電話：xxxxxx。

請求事項：請求人民法院委托鑒定機構(gòu)對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數(shù)、護理期限、后續(xù)治療費進行鑒定。

事實和理由：

申請人與張千萬機動車交通事故責任糾紛一案，申請人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害，導(dǎo)致顱內(nèi)出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院接受治療后，雖然經(jīng)治療終結(jié)，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動不靈活，無法恢復(fù)正常功能。為了索賠的需要，申請人現(xiàn)需要對傷殘等級、護理人數(shù)及時間、后續(xù)治療費等進行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、后續(xù)治療費，請貴院安排鑒定事宜。

申請人：

xx月xx日。

個人工傷認定申請書篇六

電話：_________________。

被訴人：_________________。

法定代表人：_________________。

1、請求裁決被訴人支付申訴人9級工傷傷殘補償金合計人民幣_____________元。

2、請求裁決被訴人支付申訴人將來必然會發(fā)生的后續(xù)治療費_________________元(司法鑒定書確認)。

3、請求裁決被訴人支付申訴人在醫(yī)院治療工傷期間的伙食補助費_____________元。

3、請求裁決被訴人補交申訴人于_____________年_____月__________日開始參保至今的社會保險費(包括基本養(yǎng)老保險、基本醫(yī)療保險、工傷保險、失業(yè)保險)。

4、請求裁決被訴人向申訴人支付因沒有與勞動者簽訂書面勞動合同而應(yīng)當向勞動者每月支付二倍的工資，即__________月的`工資賠償共計_________________元的賠償。

5、請求裁決被訴人支付給申訴人經(jīng)濟補償_____________元(解除勞動合同時每滿一年工齡支付一個月工資給勞動者,不足六個月的按半個月工資予以補充)。

為了維護法律的尊嚴，保護勞動者的合法利益，懇請仲裁委員會依法支持申訴人的主張。

此致

__________市勞動仲裁委員會。

申訴人：_________________。

_____________年_____月__________日。

個人工傷認定申請書篇七

申請人：王某性別：男身份證號碼：家庭住址：

聯(lián)系電話：131*****。

用人單位：單位地址：法人代表：

單位聯(lián)系電話。

請求事項。

申請認定年月日所受傷害為工傷。

事實情況。

2012年7月20日15時許，王某在工作時受傷(具體描述受傷經(jīng)過)。

根據(jù)《工傷保險條例》的第十四條第一項第一款之規(guī)定，請求貴局認定王某所受傷害為工傷。

此致

敬禮

申請人：王某(按手印)。

2013年1月15日。

文檔為doc格式。

個人工傷認定申請書篇八

申請人：姓名、民族、出生年月、籍貫，家庭住址，聯(lián)系電話。請求事項：請求人民法院委托鑒定機構(gòu)對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數(shù)、護理期限、后續(xù)治療費進行鑒定。事實和理由：申請人與張千萬機動車交通事故責任糾紛一案，申請人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害，導(dǎo)致顱內(nèi)出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院接受治療后，雖然經(jīng)治療終結(jié)，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動不靈活，無法恢復(fù)正常功能。為了索賠的需要，申請人現(xiàn)需要對傷殘等級、護理人數(shù)及時間、后續(xù)治療費等進行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、后續(xù)治療費，請貴院安排鑒定事宜。此致申請人：月日篇四：

xx勞動能力鑒定委員會：本人是xxx(用工單位)的員工，xxxx。于x年xx月xx日因工負傷。經(jīng)治療并醫(yī)療終結(jié)后，現(xiàn)申請勞動能力鑒定，請給予辦理。

申請人(簽名)：xxx。

個人工傷認定申請書篇九

申請人：

請求事項：請求人民法院委托鑒定機構(gòu)對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數(shù)、護理期限、后續(xù)治療費進行鑒定。

事實和理由：

申請人與張千萬機動車交通事故責任糾紛一案，申請人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害，導(dǎo)致顱內(nèi)出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院接受治療后，雖然經(jīng)治療終結(jié)，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動不靈活，無法恢復(fù)正常功能。為了索賠的需要，申請人現(xiàn)需要對傷殘等級、護理人數(shù)及時間、后續(xù)治療費等進行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、后續(xù)治療費，請貴院安排鑒定事宜。

申請人：

20xx年xx月xx日。

個人工傷認定申請書篇十

工傷認定申請書是一份表格，由傷者職工或者公司到公司統(tǒng)籌地的.勞動局工傷科申請領(lǐng)取，然后按照要求填寫傷者職工姓名、籍貫、常住地址、公司名稱、受傷原因，公司地址、聯(lián)系電話、公司意見、個人意見等等內(nèi)容，再配合診斷證明、勞動合同、公司營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件和目擊者證詞等材料，公司在事故發(fā)生后一個月內(nèi)申請，公司超過規(guī)定時間沒有申請的，個人在一年內(nèi)申請工傷認定。

根據(jù)《工傷保險條例》。

第十七條職工發(fā)生事故傷害或者按照職業(yè)病防治法規(guī)定被診斷、鑒定為職業(yè)病，所在單位應(yīng)當自事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起30日內(nèi)，向統(tǒng)籌地區(qū)社會保險行政部門提出工傷認定申請。遇有特殊情況，經(jīng)報社會保險行政部門同意，申請時限可以適當延長。

用人單位未按前款規(guī)定提出工傷認定申請的，工傷職工或者其近親屬、工會組織在事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起1年內(nèi)，可以直接向用人單位所在地統(tǒng)籌地區(qū)社會保險行政部門提出工傷認定申請。

按照本條第一款規(guī)定應(yīng)當由省級社會保險行政部門進行工傷認定的事項，根據(jù)屬地原則由用人單位所在地的設(shè)區(qū)的市級社會保險行政部門辦理。

用人單位未在本條第一款規(guī)定的時限內(nèi)提交工傷認定申請，在此期間發(fā)生符合本條例規(guī)定的工傷待遇等有關(guān)費用由該用人單位負擔。

（二）與用人單位存在勞動關(guān)系（包括事實勞動關(guān)系）的證明材料；

（三）醫(yī)療診斷證明或者職業(yè)病診斷證明書（或者職業(yè)病診斷鑒定書）。

工傷認定申請表應(yīng)當包括事故發(fā)生的時間、地點、原因以及職工傷害程度等基本情況。

工傷認定申請人提供材料不完整的，社會保險行政部門應(yīng)當一次性書面告知工傷認定申請人需要補正的全部材料。申請人按照書面告知要求補正材料后，社會保險行政部門應(yīng)當受理。