醫(yī)療糾紛調(diào)解申請(qǐng)書(匯總12篇)

閱讀不同類型的文章可以拓寬視野，豐富自己的知識(shí)儲(chǔ)備。如何培養(yǎng)良好的學(xué)習(xí)習(xí)慣是寫一篇完美總結(jié)的關(guān)鍵。通過(guò)閱讀總結(jié)范文，我們可以拓寬思維，啟發(fā)自己更深入地思考問(wèn)題。

醫(yī)療糾紛調(diào)解申請(qǐng)書篇一

一般沒(méi)什么影響。但是新注冊(cè)公司名稱3年內(nèi)不能與舊公司有重復(fù)的，除非你用另一個(gè)名稱，否則注銷后舊公司名稱3年內(nèi)不能注冊(cè)的。

舊公司注銷了國(guó)稅后，地稅也要注銷。

營(yíng)業(yè)執(zhí)照也要辦理注銷，若你不辦理工商年檢，過(guò)期就由工商局把你營(yíng)業(yè)執(zhí)照吊銷了。

《企業(yè)名稱登記管理實(shí)施辦法》第三十一條企業(yè)名稱有下列情形之一的，不予核準(zhǔn)：

(三)與其他企業(yè)變更名稱未滿1年的原名稱相同;。

(四)與注銷登記或者被吊銷營(yíng)業(yè)執(zhí)照未滿3年的企業(yè)名稱相同;。

(五)其他違反法律、行政法規(guī)的。

醫(yī)療糾紛調(diào)解申請(qǐng)書篇二

男、女雙方于________年________月相戀，于________年________月________日在民政局辦理結(jié)婚登記，并于________年________月________日生育了孩子。因雙方之間存在問(wèn)題，導(dǎo)致感情破裂且無(wú)和好可能，現(xiàn)經(jīng)人民調(diào)解委員會(huì)調(diào)解，雙方協(xié)商達(dá)成一致意見(jiàn)，訂立離婚調(diào)解協(xié)議如下：

一、男女雙方自愿離婚。

二、撫養(yǎng)權(quán)及撫養(yǎng)費(fèi)：婚生孩子由攜帶撫養(yǎng)，隨同生活；由承擔(dān)支付撫養(yǎng)費(fèi)的責(zé)任，撫養(yǎng)費(fèi)的支付方式如下：每月__________日前向支付人民幣_(tái)_________元至孩子能夠獨(dú)立生活時(shí)止。期間孩子產(chǎn)生較大數(shù)額的合理開(kāi)支（如醫(yī)療費(fèi)、教育費(fèi)等），上述約定的撫養(yǎng)費(fèi)不足以支付的，支付撫養(yǎng)費(fèi)一方應(yīng)在接到撫養(yǎng)孩子一方的通知后及時(shí)支付，標(biāo)準(zhǔn)以該開(kāi)支費(fèi)用的一半為原則，如雙方就支付標(biāo)準(zhǔn)另行協(xié)商一致的，則以雙方協(xié)議為準(zhǔn)。

1、撫養(yǎng)費(fèi)支付方式：_________________。

2、轉(zhuǎn)賬支付的，支付至下述賬戶：_________________。

開(kāi)戶名：_________________。

賬號(hào)：_________________。

開(kāi)戶行：_________________。

三、有探視孩子的權(quán)利，在不影響孩子學(xué)習(xí)、生活情況下，探視的時(shí)間和方式如下：_________________。

四、夫妻共同財(cái)產(chǎn)的.處理：

（3）夫妻其他共有財(cái)產(chǎn)：_________________。

分配方式：_________________。

五、債權(quán)與債務(wù)的處理：_________________。

1、夫妻共同債權(quán)：_________________。

分配方式：_________________。

2、夫妻共同債務(wù)。

承擔(dān)方式：_________________。

3、雙方確認(rèn)在婚姻關(guān)系存續(xù)期間除了以上所述債權(quán)債務(wù)之外，沒(méi)有任何其他共同債權(quán)債務(wù)，任何一方如對(duì)外負(fù)有債務(wù)的，由負(fù)債方自行承擔(dān)。

六、本協(xié)議一式，男、女雙方各執(zhí)一份，人民調(diào)解委員會(huì)留存一份，具有同等法律效力。

七、雙方應(yīng)于簽署本協(xié)議之日起日內(nèi)，共同前往民政局辦理離婚登記手續(xù)；或以本協(xié)議向人民法院申請(qǐng)司法確認(rèn)。

人民調(diào)解員（簽字）：_________________。

調(diào)解委員會(huì)（蓋章）：_________________。

簽訂時(shí)間：_________________。

醫(yī)療糾紛調(diào)解申請(qǐng)書篇三

甲方：_______________（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）

乙方：_______________（患方）

甲乙雙方根據(jù)《處理?xiàng)l例》之規(guī)定，經(jīng)協(xié)商，在完全自愿的情況下達(dá)成如下協(xié)議：

一、患者基本情況：

1、排除了對(duì)責(zé)任人的追究。由于和解無(wú)須、甚至也無(wú)法嚴(yán)格堅(jiān)持法律規(guī)則，和解把糾紛主體的意志置于判斷糾紛主體行為合法性以及處置糾紛權(quán)益關(guān)系的法律規(guī)則之上。因此，盡管和解可以消除糾紛，，但其卻也常常排斥了本應(yīng)介入的公權(quán)力機(jī)關(guān)對(duì)相關(guān)責(zé)任人的追究。這一問(wèn)題在醫(yī)療事故和解中表現(xiàn)得尤為明顯。由于醫(yī)療事故往往存在民事責(zé)任、行政責(zé)任和刑事責(zé)任的競(jìng)合，在發(fā)生競(jìng)合情況下，當(dāng)事人間的和解可能就排斥了衛(wèi)生行政部門和檢察機(jī)關(guān)對(duì)相關(guān)主體的責(zé)任追究，從而使責(zé)任人逃避法律制裁。實(shí)踐中，限制這種消極影響的辦法是為通過(guò)和解解決劃定恰當(dāng)?shù)倪m用范圍，規(guī)定屬于行政機(jī)關(guān)和檢察機(jī)關(guān)職權(quán)范圍內(nèi)的'事項(xiàng)不適用和解。

2、通過(guò)和解解決醫(yī)療糾紛的局限性還表現(xiàn)在其他方面：

（1）運(yùn)作中的隨意性使得人們對(duì)和解的公平性、合法性信心不足。

（2）和解協(xié)議效力不足也容易導(dǎo)致更大的風(fēng)險(xiǎn)和重復(fù)成本。

二、方共同認(rèn)定的醫(yī)療事故等級(jí)：

三、醫(yī)療事故原因

四、賠償數(shù)額

1、醫(yī)療費(fèi)：_______元；

2、誤工費(fèi)：_______元；

3、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)：_______元；

4、陪護(hù)費(fèi)：_______元；

5、殘疾生活補(bǔ)助費(fèi)：_______元；

6、殘疾用具費(fèi)：_______元；

7、喪葬費(fèi)：_______元；

8、被撫養(yǎng)人生活費(fèi)：_______元；

9、交通費(fèi)：_______元；

10、住宿費(fèi)：_______元；

11、精神損害撫慰金：_______元；

住宿費(fèi)：_______元（不超過(guò)2人）

合計(jì)：_______元

五、償款給付時(shí)間：_______

六、違約責(zé)任

七、其他

1、出院處理：_______

2、如為死亡患者，尸體處理

3、其他

八、上述協(xié)議經(jīng)雙方簽字或蓋章后生效。

代理人：_______甲方：_______日期：_______

代理人：_______乙方：_______日期：_______

見(jiàn)證人：_______

日期：_______

醫(yī)療糾紛調(diào)解申請(qǐng)書篇四

尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：

春節(jié)期間，經(jīng)過(guò)我本人的反復(fù)思索以及周圍親戚朋友們的建議，我最終打算向醫(yī)院提出辭職申請(qǐng)，希望醫(yī)院能予以理解。

我來(lái)醫(yī)院工作已經(jīng)將近7個(gè)月了，在這段時(shí)間里，我非常感謝領(lǐng)導(dǎo)和同事們的照顧和關(guān)心，在此我表示發(fā)自內(nèi)心的感謝，與此同時(shí)，我還要感謝醫(yī)院為我提供了那么好的一個(gè)綜合性平臺(tái)去鍛煉自己，去感受社會(huì)，去接觸新事物，去品嘗各種以后我想我一定會(huì)品嘗得到的滋味，這些都是很寶貴的財(cái)富，謝謝醫(yī)院。

當(dāng)然有很多事情都總是那么出人意料，比如有些時(shí)候我突然會(huì)覺(jué)得我可能更適合做其他行業(yè)的工作，于是這種想法就像花骨朵，它就在家人的碎語(yǔ)中，在我的思索中開(kāi)了花，然后我就鼓起勇氣做這個(gè)決定了，我想我在大學(xué)學(xué)到的可能不僅僅只是專業(yè)這一方面的東西，所以就算辭職另謀出路，我也不會(huì)覺(jué)得可惜或是遺憾，我想我會(huì)做一個(gè)對(duì)社會(huì)有價(jià)值的人的。

最后祝愿醫(yī)院有更好的發(fā)展，事業(yè)蒸蒸日上，領(lǐng)導(dǎo)們身體健康，家庭和睦。

此致

敬禮!

申請(qǐng)人：xuexila。

__年__月__日。

醫(yī)療糾紛調(diào)解申請(qǐng)書篇五

申請(qǐng)人***，女，***年10月15日生，漢族，**市人，住***。

委托代理人***，男，***年12月生，漢族，**市人，住址同上，系申請(qǐng)人之夫。

被申請(qǐng)人某單位

法定代表人**，男，該單位負(fù)責(zé)人。

委托代理人***，男，該院**科科長(zhǎng)，代理權(quán)限為特別授權(quán)。

**市醫(yī)療糾紛調(diào)解中心（以下簡(jiǎn)稱調(diào)解中心）于20xx年10月19日受理了申請(qǐng)人**與被申請(qǐng)人**市醫(yī)院醫(yī)療糾紛一案，依法由調(diào)解員**主持，**參與調(diào)解。申請(qǐng)人委托代理人**，被申請(qǐng)人委托代理**參加了調(diào)解。本案現(xiàn)已調(diào)解終結(jié)。

調(diào)解查明：(對(duì)病情過(guò)程及和醫(yī)院協(xié)商的處理過(guò)程作一個(gè)簡(jiǎn)短的描述)，同意在調(diào)解中心調(diào)解。

在調(diào)解中，雙方本著平等、自愿、互諒互讓原則，依照《中華人民共和國(guó)人民調(diào)解法》第三條規(guī)定，經(jīng)調(diào)解，自愿達(dá)成如下協(xié)議：

一、申請(qǐng)人先后**次住院費(fèi)用共計(jì)**元，由被申請(qǐng)人承擔(dān)。

二、被申請(qǐng)人一次性補(bǔ)償申請(qǐng)人殘疾補(bǔ)償金、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、精神撫恤費(fèi)、后期治療費(fèi)、生活補(bǔ)助費(fèi)等各項(xiàng)費(fèi)用共計(jì)人民幣***元（含被申請(qǐng)人前期墊付的醫(yī)藥費(fèi)）。

三、申請(qǐng)人自愿放棄其它請(qǐng)求事項(xiàng)，雙方無(wú)其它爭(zhēng)議。

四、本調(diào)解書生效后，申請(qǐng)人因該醫(yī)療糾紛引起的所有爭(zhēng)議全部終結(jié)，申請(qǐng)人不得再以任何理由、任何方式向被申請(qǐng)人主張權(quán)利。

五、本協(xié)議自雙方當(dāng)事人簽名或者蓋章，調(diào)解員簽名并加蓋調(diào)解中心印章之日起生效，具有法律約束力，當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)按照約定履行。

六、本協(xié)議書壹式叁份，當(dāng)事人各執(zhí)壹份，調(diào)解中心留存壹份。

申請(qǐng)人簽名：

被申請(qǐng)人簽名：

調(diào)解員：簽名：

醫(yī)療糾紛調(diào)解申請(qǐng)書篇六

(治療經(jīng)過(guò)描述)

x年x月x日，甲方因(疾病)入x科室，診斷為，入院后經(jīng)過(guò)治療，導(dǎo)致?lián)p害后果，甲方認(rèn)為乙方存在治療不當(dāng)，經(jīng)甲乙雙方協(xié)商達(dá)成協(xié)議如下：

一、乙方一次性賠償甲方人民幣x元;

二、甲乙雙方放棄基于該醫(yī)療糾紛的一切訴訟權(quán)利;

四、本協(xié)議經(jīng)甲、乙雙方簽字、蓋章之日起生效;

四、本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。

甲方：

乙方：

年 月 日

醫(yī)療糾紛調(diào)解申請(qǐng)書篇七

尊敬的趙叔叔：

您好!

我很遺憾的向您提出辭職。

來(lái)到您的設(shè)備廠已經(jīng)整整十二年了，在這里很感謝您的特殊關(guān)照，是您讓我在本單位停產(chǎn)放假后又踏進(jìn)您的企業(yè)，工作了這么多年，充分發(fā)揮了我特長(zhǎng)。感謝您對(duì)我的一直信任。我在這衷心地對(duì)您說(shuō)聲：謝謝!

辭職原因：

一、我已經(jīng)意識(shí)到由于您企業(yè)的不斷發(fā)展與壯大，我做兼職會(huì)計(jì)已經(jīng)不能勝任企業(yè)的任職要求，您需要一名專職會(huì)計(jì)人員，這對(duì)企業(yè)的發(fā)展有好處。

二、我媽媽的身體近期不太好，年前年后住院兩次，現(xiàn)在她的身邊不能離人，弟弟妹妹的工作都很忙，只有我舍棄心愛(ài)的工作前去照顧她老人家。

主要是第二條的原因，我就要離開(kāi)我的工作崗位，真的很舍不得。舍不得您這樣的好老板。舍不得在一起工作多年的各位同事。雖然離開(kāi)了設(shè)備廠，如果有什么事情需要我?guī)兔Γ視?huì)全力以赴。

沒(méi)有辦法了，只好向您提出辭呈，希望您給予批準(zhǔn)，謝謝!

此致

敬禮!

申請(qǐng)人：xuexila。

__年__月__日。

醫(yī)療糾紛調(diào)解申請(qǐng)書篇八

鑒于患者曾于__________年___________月___日至__年___月___日在甲方處診治疾病，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問(wèn)題發(fā)生糾紛，但均愿通過(guò)協(xié)商解決;甲、乙雙方本著平等、自愿、誠(chéng)實(shí)信用的原則，根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《侵權(quán)責(zé)任法》以及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，經(jīng)充分協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議。

一、甲方同意于本協(xié)議生效后三日內(nèi)向乙方一次性(或分期)支付補(bǔ)償費(fèi)折合人民幣_(tái)_____元;乙方收到甲方給付的補(bǔ)償費(fèi)后，向甲方出具書面收款憑證。

二、在甲方支付補(bǔ)償費(fèi)后，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問(wèn)題引起的.所有糾紛即告終結(jié)。乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權(quán)利，或要求任何第三方追究甲方的責(zé)任，不得以本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù);乙方并承諾不會(huì)從事或者散布任何可能影響甲方名譽(yù)的行為，否則乙方應(yīng)無(wú)條件返還甲方支付的補(bǔ)償費(fèi)，并向甲方支付補(bǔ)償費(fèi)一倍的違約金。

三、本協(xié)議一式三份，甲、乙雙方和人民調(diào)解委員會(huì)各持一份，自雙方授權(quán)代表簽字蓋章之日起生效。

甲方：__________。

乙方：__________。

__________年___月___日。

醫(yī)療糾紛調(diào)解申請(qǐng)書篇九

甲方：______________(醫(yī)院)。

乙方：______________(患方)。

患者基本情況：

姓名：______性別：______年齡：______住址：______。

住院號(hào)：______________。

患者于________年________月________日在甲方住院，診斷為：

(1)____________;。

(2)____________;。

(3)____________。

住院______天，患者治療結(jié)果：______(死亡、傷殘、好轉(zhuǎn)、痊愈)。

乙方認(rèn)為_(kāi)_____是甲方造成的。

甲方認(rèn)為_(kāi)_____________________。

經(jīng)過(guò)協(xié)商，雙方就該爭(zhēng)議自愿達(dá)成如下賠償協(xié)議：

一、甲乙雙方同意不通過(guò)鑒定明確爭(zhēng)議的原因和責(zé)任的情況下，自行協(xié)商解決。

二、甲方自愿賠償乙方醫(yī)療費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、殘疾生活補(bǔ)助費(fèi)、繼續(xù)治療費(fèi)、精神損害撫慰金等共計(jì)______元。

三、賠償款給付時(shí)間：______________。

四、甲乙雙方放棄基于該債權(quán)債務(wù)關(guān)系的一切。

五、(死亡患者)存放于太平間的尸體必須于________年________月________日從醫(yī)院運(yùn)出自行處理。

六、違約責(zé)任：本協(xié)議一次性處理終結(jié)，任何一方不得反悔。一方反悔的，應(yīng)向?qū)Ψ街Ц禵______元。

七、本協(xié)議經(jīng)甲乙雙方簽字、蓋章生效。協(xié)議文本一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，報(bào)衛(wèi)生局一份。

甲方：______________。

乙方：______________。

________年________月________日。

文檔為doc格式。

醫(yī)療糾紛調(diào)解申請(qǐng)書篇十

刑事案件發(fā)生的原因。

1、乙方愿意一次性賠償甲方經(jīng)濟(jì)損失費(fèi)_______元（該費(fèi)用包括但不限于甲方人員花費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)及財(cái)物損失等），此款可由乙方人員親友代為賠償，其中賠償甲方_______元。

2、乙方應(yīng)在本協(xié)議簽訂之日起日內(nèi)付清上述賠償款項(xiàng)。乙方在付清上述賠償款項(xiàng)后，甲乙雙方因本案所產(chǎn)生的債權(quán)、債務(wù)關(guān)系全部終止，甲方同意不再追究本案乙方的民事責(zé)任。

3、甲方人員對(duì)乙方人員給其造成的.傷害和經(jīng)濟(jì)損失表示諒解，不再追究乙方人員的刑事責(zé)任，并要求司法機(jī)關(guān)對(duì)乙方人員從寬處理或者不追究刑事責(zé)任。

4、本協(xié)議經(jīng)甲乙雙方人員簽字后即對(duì)簽字人員產(chǎn)生法律效力。

5、本協(xié)議一式十份，甲乙雙方人員各執(zhí)一份，一份交司法機(jī)關(guān)。

甲方（蓋章）___________。

乙方（簽章）___________。

____年_____月_____日。

醫(yī)療糾紛調(diào)解申請(qǐng)書篇十一

鑒于患者_(dá)_______曾于____年____月____日至____年____月____日在甲方處治療，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問(wèn)題發(fā)生爭(zhēng)議，但均愿通過(guò)友好協(xié)商解決爭(zhēng)議。本著平等、自愿、公平、誠(chéng)實(shí)信用的原則，根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》以及相關(guān)法律的規(guī)定，在衛(wèi)生協(xié)會(huì)的參與下，雙方達(dá)成以下協(xié)議，共同遵照?qǐng)?zhí)行。

一、乙方基本情況：

二、甲、乙雙方確認(rèn)如下基本事實(shí)：

三、甲方整個(gè)治療過(guò)程中所有行為均符合國(guó)家的法律法規(guī)及治療常規(guī)，對(duì)甲方的治療方案，乙方明知且愿意自行承擔(dān)相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)。

四、考慮到乙方經(jīng)濟(jì)狀況不佳，甲方出于人道主義對(duì)乙方進(jìn)行如下補(bǔ)償：

給予乙方一次性補(bǔ)償8萬(wàn)元整，該補(bǔ)償費(fèi)用包含：

五、本協(xié)議為該糾紛的最終解決方案， 在甲方依本協(xié)議支付全部款項(xiàng)后，甲、乙雙方因醫(yī)療問(wèn)題引起的所有爭(zhēng)議即告終結(jié)，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權(quán)利，否則乙方應(yīng)無(wú)條件返還甲方已支付的全部款項(xiàng)，且不得以本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù)。

六、雙方聲明，甲、乙雙方確認(rèn)，本協(xié)議系雙方在平等自愿基礎(chǔ)上經(jīng)過(guò)充分協(xié)商與溝通訂立，對(duì)協(xié)議內(nèi)容已經(jīng)充分理解。

七、本協(xié)議一式兩份，甲方執(zhí)一份，乙方執(zhí)一份，經(jīng)雙方簽字或蓋章之日起生效。

甲方：__________ 乙方（或授權(quán)代理人）： __________

日期：__________ 日期：__________

醫(yī)療糾紛調(diào)解申請(qǐng)書篇十二

患者基本情況：

姓名：_______。

性別：_______。

年齡：_______。

住址：_______。

住院號(hào)：_______。

經(jīng)過(guò)調(diào)解，醫(yī)院、患者雙方就該醫(yī)療糾紛自愿達(dá)成如下協(xié)議：

一、甲乙雙方同意在不通過(guò)鑒定明確爭(zhēng)議的原因和責(zé)任的情況下自行協(xié)商解決。

二、甲方自愿賠償乙方：

______________。

三、甲乙雙方放棄基于該醫(yī)療糾紛的'一切權(quán)利。

四、違約責(zé)任：本協(xié)議對(duì)該醫(yī)療糾紛一次性處理終結(jié)，任何一方不得反悔。一方反悔的，應(yīng)向?qū)Ψ街Ц哆`約金________元。

五、本協(xié)議經(jīng)甲乙雙方簽字、蓋章生效。協(xié)議文本一式二份，甲乙雙方各執(zhí)一份。

甲方：

乙方：

________年______月____日。