在學(xué)習(xí)中，總結(jié)可以幫助我們鞏固知識(shí)點(diǎn)并形成系統(tǒng)性的學(xué)習(xí)成果。在總結(jié)中，可以采用一些例子和案例來支持你的觀點(diǎn)和結(jié)論。歡迎大家參考以下范文，希望能對(duì)大家的總結(jié)寫作提供一些幫助。

放棄加分申請(qǐng)書范文通用篇一

甲方：

乙方：(員工姓名)。

身份證號(hào)：

甲方同意乙方繳納養(yǎng)老保險(xiǎn)、失業(yè)保險(xiǎn)、工傷及醫(yī)療等社會(huì)保險(xiǎn)，因乙方考慮從工資中扣除個(gè)人承擔(dān)的繳交部分會(huì)影響工資收入，經(jīng)雙方協(xié)商，乙方自愿放棄甲方為乙方辦理社保，甲方按濟(jì)南市社保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)給予乙方一定的社保補(bǔ)貼，社保補(bǔ)貼每月隨本人工資一同發(fā)放，如日后員工反悔要求單位補(bǔ)交社保的，單位有權(quán)不予辦理，如員工已領(lǐng)取社保補(bǔ)貼而未參加其他形式的社?；蛏虡I(yè)保險(xiǎn)，造成社保無法享受的后果由員工自行承擔(dān)。

員工已仔細(xì)閱讀并充分理解說明內(nèi)容的，請(qǐng)簽字確認(rèn)。

特立此協(xié)議，協(xié)議書一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。

本協(xié)議未盡事宜由雙方協(xié)商解決。

甲方簽字：

乙方簽字：

放棄加分申請(qǐng)書范文通用篇二

員工姓名：身份證號(hào)碼：

單位名稱：昆山卓瑪特金屬制品有限公司。

簽定勞動(dòng)合同日期：年月日至?年月日

本人進(jìn)入昆山卓瑪特金屬制品有限公司（以下簡稱“公司”）后，成為該公司正式員工，現(xiàn)就本人有關(guān)社保購買事宜做出如下申請(qǐng)和要求：

一、本人作為公司正式員工，由于不愿意繳納社保的款項(xiàng)，因此，自愿要求公司不要為本人在就職期間購買該社會(huì)保險(xiǎn)。

二、本人承諾因公司按照本承諾書要求未為本人購買社會(huì)保險(xiǎn)的，因此而導(dǎo)致本人未享受到社保待遇的后果和責(zé)任完全由本人承擔(dān)，給自己和公司造成的所有損失和法律責(zé)任一律與公司無關(guān)，一切后果自負(fù)。

三、本人在做出本承諾書后，不得在事后以公司未為本人購買社會(huì)保險(xiǎn)為由要求與公司提前解除勞動(dòng)合同或要求公司承擔(dān)經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金。如若因社會(huì)保險(xiǎn)事宜要求公司做出經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)模居袡?quán)從本人薪資中扣除保險(xiǎn)的金額。

四、本人簽訂本承諾書完全出于自身真實(shí)意愿，自簽訂之日起，即時(shí)生效。

申請(qǐng)人（簽字）：

公司審批人：公司蓋章：

日期：年月日

申請(qǐng)書。

本人（身份證號(hào)：）因下列第項(xiàng)原因：

1.本人社保已由單位繳納；

2.本人無法提供社保參保相關(guān)手續(xù)；

3.其他個(gè)人原因。

特向公司申請(qǐng)：不予辦理本人自入職日起至離職日止的社保（包括養(yǎng)老保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、失業(yè)保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)等）參保手續(xù)，不予繳納此期間的社保費(fèi)用。由此產(chǎn)生的一切經(jīng)濟(jì)和法律責(zé)任與公司無關(guān)，概由本人全部承擔(dān)。

（指?。?/p>

放棄加分申請(qǐng)書范文通用篇三

本人所在_________公司為員工繳納公積金，并已將繳存公積金的相關(guān)信息詳細(xì)告知本人，經(jīng)本人慎重考慮，本人不愿意繼續(xù)繳納住房公積金，故請(qǐng)公司不要為我繼續(xù)繳納公積金，即本人自愿放棄公司為本人繳納公積金的權(quán)利。

本人鄭重承諾：此行為純屬于個(gè)人要求，日后因此發(fā)生的'任何與住房公積金相沖突的事件由本人自己承擔(dān)，均與公司無關(guān)。并承諾不得以此為由要求解除與公司的勞動(dòng)關(guān)系和要求公司作任何經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。

申請(qǐng)人：_________。

____年____月____日。

放棄加分申請(qǐng)書范文通用篇四

本人系公司，工號(hào)，本年度本人應(yīng)休年休假天數(shù)為天，已休年休假天，剩余年休假天，因_________（原因），申請(qǐng)放棄本年度未休年休假天，且本人已知曉放棄年休假的后果。

申請(qǐng)人：

本人系公司（部門）員工（姓名），工號(hào)，本年度本人應(yīng)休年休假天數(shù)為天，已休年休假天，剩余年休假天，因__________(原因），申請(qǐng)放棄本年度未休年休假天，且本人已知曉放棄年休假的后果。

申請(qǐng)人：

本人系公司（部門）員工（姓名），工號(hào)，本年度本人應(yīng)休年休假天數(shù)為天，已休年休假天，剩余年休假天，因_________（原因），申請(qǐng)放棄本年度未休年休假天，且本人已知曉放棄年休假的后果。

申請(qǐng)人：放棄年休假申請(qǐng)書[篇2]部門姓名放棄休假天數(shù)天內(nèi)容我因個(gè)人原因，放棄享受單位安排的年月日至年月日的帶薪休假，我承諾：若當(dāng)年12月31日前，單位無法安排我休假，我自愿放棄這幾天的帶薪年休假。

本人簽字：

日期：年月日部門負(fù)責(zé)人

簽字分管所長。

簽字考勤員簽字。

注意事項(xiàng)：

1、本申請(qǐng)單由申請(qǐng)職工自己填寫，不得代填。

2、職工放棄年度休假須經(jīng)部門負(fù)責(zé)人和分管所領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)。3、申請(qǐng)單應(yīng)由部門考勤員確認(rèn)后，于休假前一天交人事處備查。4、職工自愿放棄由單位安排的休假，我所不支付3倍工資進(jìn)行補(bǔ)償。

天，且本人已知曉。

放棄年休假的后果。

天，且本人已知曉放。

申請(qǐng)人：

天，且本人已知曉放。

棄年休假的后果。

申請(qǐng)人：

本人已熟知《職工帶薪年休假條例》、《企業(yè)職工帶薪年休假實(shí)施辦法》及煤業(yè)公司帶薪年休假相關(guān)規(guī)定，了解個(gè)人放棄年休假后應(yīng)享受的工資待遇。但因個(gè)人原因，本人自愿提出放棄本年度休假。

此致

敬禮申請(qǐng)人：xuexila20xx年x月x日

我因個(gè)人原因，放棄享受單位安排的年月日至年月日的帶薪休假，我承諾：若當(dāng)年12月31日前，單位無法安排我休假，我自愿放棄這幾天的帶薪年休假。

此致

敬禮

申請(qǐng)人：xuexila20xx年x月x日。

本因個(gè)人原因，放棄享受xx公司安排的年月日至年月日的帶薪休假，我承諾：若當(dāng)年12月31日前，單位安排我休假但因個(gè)人原因，我自愿放棄這幾天的帶薪年休假。

此致

敬禮

申請(qǐng)人：xuexila20xx年x月x日。

放棄加分申請(qǐng)書范文通用篇五

校學(xué)生處(大學(xué)生醫(yī)保辦公室)：

學(xué)校、學(xué)院和輔導(dǎo)員已明確告知我和其他同學(xué)參加大學(xué)生基本醫(yī)療保險(xiǎn)(合肥市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn))，并多次教育引導(dǎo)和督促我參保，我也知曉了大學(xué)生醫(yī)保的基本內(nèi)容，知曉大學(xué)生醫(yī)保相關(guān)政策，并已閱讀并理解《學(xué)生自愿不參加大學(xué)生醫(yī)保申請(qǐng)書填寫說明》。本著自愿原則，我再三考慮決定不參加大學(xué)生基本醫(yī)療保險(xiǎn)，由此可能發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用及附帶事項(xiàng)全部由我本人自行負(fù)責(zé)。

申請(qǐng)人(簽字)：__________________________。

輔導(dǎo)員簽字：_______________________________。

院(部)簽章：_____________________________。

校學(xué)生處(大學(xué)生醫(yī)保辦公室)簽章：___________。

放棄加分申請(qǐng)書范文通用篇六

姓名：身份證號(hào)碼：性別：

本人所在公司（**公司）為員工繳納公積金，并已將繳存公積金的相關(guān)信息詳細(xì)告知本人，經(jīng)本人慎重考慮，本人不愿意繼續(xù)繳納住房公積金，故請(qǐng)公司不要為我繼續(xù)繳納公積金，即本人自愿放棄公司為本人繳納公積金的權(quán)利。

本人鄭重承諾：此行為純屬于個(gè)人要求，日后因此發(fā)生的任何與住房公積金相沖突的事件由本人自己承擔(dān)，均與公司無關(guān)。并承諾不得以此為由要求解除與公司的勞動(dòng)關(guān)系和要求公司作任何經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。

申請(qǐng)人：

日期：

放棄加分申請(qǐng)書范文通用篇七

本人（姓名及身份證號(hào)）：

任職于（地點(diǎn)和職位）：

簽定正式勞動(dòng)合同日期：年月日起至年月日

本人進(jìn)入有限公司（以下簡稱“公司”）后，成為該公司正式員工，在公司已告知我相關(guān)法律法規(guī)的情況下，由于本人已在地辦理了社會(huì)保險(xiǎn)，現(xiàn)就本人有關(guān)社保繳納事宜做出如下申請(qǐng)和要求：

一、本人作為公司正式員工，由于不愿意繳納社保的款項(xiàng)，因此，自愿要求公司不要為本人在年月日起至 年月日期間繳納該社會(huì)保險(xiǎn)。

二、現(xiàn)特申請(qǐng)要求：本人自愿放棄公司繳納的社會(huì)保險(xiǎn)，申請(qǐng)領(lǐng)取社會(huì)保險(xiǎn)現(xiàn)金補(bǔ)貼元/月，補(bǔ)貼費(fèi)用隨當(dāng)月工資一同發(fā)放打入工資卡，由此產(chǎn)生的一切法律后果由我本人承擔(dān)。

三、本人承諾：

1、因公司按照本申請(qǐng)書要求未為本人繳納社會(huì)保險(xiǎn)的，因此而導(dǎo)致本人未享受到社保待遇的后果和責(zé)任完全由本人承擔(dān)，給自己和公司造成的所有損失和法律責(zé)任一律與公司無關(guān)，一切后果自負(fù)。

2、本人不得在事后以公司未為本人繳納社會(huì)保險(xiǎn)為由要求與公司提前解除勞動(dòng)合同或要求公司承擔(dān)經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金。如若因社會(huì)保險(xiǎn)事宜要求公司做出經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)?，公司有?quán)從本人薪資中扣除保險(xiǎn)的金額。

3、本人及本人家屬日后均不得以任何理由向公司提出任何要求或抗辯、申訴。

4、口說無憑，特立此申請(qǐng)書為證。（自雙方簽訂之日起即時(shí)生效，具有法律意義。如單方違約，自愿承擔(dān)一切法律后果。）

望公司批準(zhǔn)！

公司審批人： 申請(qǐng)人（簽字）：

公司蓋章：日期： 年 月 日

員工姓名： 身份證號(hào)碼：

單位名稱：昆山卓瑪特金屬制品有限公司

簽定勞動(dòng)合同日期： 年 月 日至 年 月 日

本人進(jìn)入昆山卓瑪特金屬制品有限公司（以下簡稱“公司”）后，成為該公司正式員工，現(xiàn)就本人有關(guān)社保購買事宜做出如下申請(qǐng)和要求：

一、本人作為公司正式員工，由于不愿意繳納社保的.款項(xiàng)，因此，自愿要求公司不要為本人在就職期間購買該社會(huì)保險(xiǎn)。

二、本人承諾因公司按照本承諾書要求未為本人購買社會(huì)保險(xiǎn)的，因此而導(dǎo)致本人未享受到社保待遇的后果和責(zé)任完全由本人承擔(dān)，給自己和公司造成的所有損失和法律責(zé)任一律與公司無關(guān)，一切后果自負(fù)。

三、本人在做出本承諾書后，不得在事后以公司未為本人購買社會(huì)保險(xiǎn)為由要求與公司提前解除勞動(dòng)合同或要求公司承擔(dān)經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金。如若因社會(huì)保險(xiǎn)事宜要求公司做出經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)模居袡?quán)從本人薪資中扣除保險(xiǎn)的金額。

四、本人簽訂本承諾書完全出于自身真實(shí)意愿，自簽訂之日起，即時(shí)生效。

申請(qǐng)人（簽字）：

公司審批人： 公司蓋章：

日期： 年 月 日

（自簽訂之日起，即時(shí)生效，具有法律意義。如單方違約，自愿承擔(dān)一切法律后果。）

員工姓名： 身份證號(hào)碼：

單位名稱：

簽定勞動(dòng)合同日期： 年 月 日至 年 月 日

申請(qǐng)不購買社保日期： 年 月 日至 年 月 日

本人進(jìn)入xxx有限責(zé)任公司（以下簡稱“公司”）后，成為該公司正式員工，現(xiàn)就本人有關(guān)社保購買事宜做出如下承諾和要求（申請(qǐng)和承諾）：

一、本人作為公司正式員工，由于不愿意繳納社保中員工個(gè)人繳納部分的款項(xiàng)，因此，自愿要求公司不要為本人在就職期間購買該社會(huì)保險(xiǎn)（養(yǎng)老、醫(yī)療、失業(yè)、生育、工傷），同時(shí)申請(qǐng)公司以工資獎(jiǎng)金形式給予本人發(fā)放社保補(bǔ)助（大寫）元。

二、本人承諾因公司按照本承諾書要求未為本人購買社會(huì)保險(xiǎn)，因此而導(dǎo)致本人未享受到社保待遇的后果和責(zé)任完全由本人承擔(dān)，給自己和公司造成的所有損失和法律責(zé)任一律與公司無關(guān)，一切后果自負(fù)。

三、本人在做出本承諾書后，不得在事后以公司未為本人購買社會(huì)保險(xiǎn)為由要求與公司提前解除勞動(dòng)合同或要求公司承擔(dān)經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金。

四、本人在工作期間或離職后，如若出現(xiàn)要求公司補(bǔ)辦在為其工作期間的社保，本人自愿將在職期間每月工資中的社保補(bǔ)助給予清還，并賠償公司損失部分。

五、本人簽訂本承諾書完全出于自身真實(shí)意愿，自簽訂之日起，即時(shí)生效。

承諾人（簽字/指紋）：

年 月 日

放棄加分申請(qǐng)書范文通用篇八

尊敬的團(tuán)組織：

我叫xx，經(jīng)反復(fù)深思，考慮再三后，決定自愿放棄中國共青團(tuán)籍。

入黨先入團(tuán)，入團(tuán)的目的是為了入黨。進(jìn)入光榮的中國共產(chǎn)黨，為實(shí)現(xiàn)共產(chǎn)主義而奮斗曾經(jīng)是我的志向。然而，自從我上了大學(xué)，逐漸與社會(huì)接觸，現(xiàn)實(shí)與理想不斷沖擊，我心中出現(xiàn)了很多未能解決的疑惑，我對(duì)我的信仰產(chǎn)生了動(dòng)搖。我不可以帶著這些疑惑盲目前進(jìn)。所以我已不打算入黨。

小學(xué)時(shí)，我是光榮的少先隊(duì)員，帶上紅領(lǐng)巾，曾經(jīng)撒向大地的革命先烈的鮮血在我身上流躺，時(shí)刻準(zhǔn)備著為共產(chǎn)主義事業(yè)貢獻(xiàn)力量。初中時(shí)，憑借著優(yōu)秀的成績，我成功地進(jìn)入了共青團(tuán)，我離入黨越來越近，我的心也曾急切著入黨。然而時(shí)至今日，即將可以申請(qǐng)入黨的時(shí)候，我卻猶豫了。繁瑣的組織關(guān)系變更，每周上黨課寫思想?yún)R報(bào)，都要付出大量的時(shí)間精力作為代價(jià)，而作為一個(gè)有科研任務(wù)的博士新人，我明白魚與熊掌不可兼得的道理。另外，團(tuán)的章程第一章第十一條規(guī)定中寫到，團(tuán)員年滿二十八周歲未擔(dān)任職務(wù)者應(yīng)辦理離團(tuán)手續(xù)。這樣看來，離開共青團(tuán)，于不打算入黨的人而言其實(shí)是遲早的事情。

放棄團(tuán)籍不是結(jié)束。從某種意義上說，結(jié)束是一個(gè)新的開始，希望團(tuán)組織批準(zhǔn)我放棄團(tuán)籍的決定。

此致敬禮

聲明人：

放棄加分申請(qǐng)書范文通用篇九

單位名稱：昆山卓瑪特金屬制品有限公司。

簽定勞動(dòng)合同日期：xx年xx月xx日至xx年xx月xx日

本人進(jìn)入昆山卓瑪特金屬制品有限公司（以下簡稱“公司”）后，成為該公司正式員工，現(xiàn)就本人有關(guān)社保購買事宜做出如下申請(qǐng)和要求：

一、本人作為公司正式員工，由于不愿意繳納社保的款項(xiàng)，因此，自愿要求公司不要為本人在就職期間購買該社會(huì)保險(xiǎn)。

二、本人承諾因公司按照本承諾書要求未為本人購買社會(huì)保險(xiǎn)的.，因此而導(dǎo)致本人未享受到社保待遇的后果和責(zé)任完全由本人承擔(dān)，給自己和公司造成的所有損失和法律責(zé)任一律與公司無關(guān)，一切后果自負(fù)。

三、本人在做出本承諾書后，不得在事后以公司未為本人購買社會(huì)保險(xiǎn)為由要求與公司提前解除勞動(dòng)合同或要求公司承擔(dān)經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金。如若因社會(huì)保險(xiǎn)事宜要求公司做出經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)?，公司有?quán)從本人薪資中扣除保險(xiǎn)的金額。

四、本人簽訂本承諾書完全出于自身真實(shí)意愿，自簽訂之日起，即時(shí)生效。

申請(qǐng)人（簽字）xxx。

放棄加分申請(qǐng)書范文通用篇十

________區(qū)人民法院:：

申請(qǐng)鑒定被告________向法庭舉交的年月日簽訂的抵債協(xié)議”中________的簽名是否本人所簽。

事實(shí)與理由：

被告________向法院申請(qǐng)執(zhí)行異議時(shí)提交簽有________名字的抵債協(xié)議不是________本人所簽。該書面材料上的簽名筆跡與________向申請(qǐng)人出具的兩張借條的簽名筆跡從運(yùn)筆、筆畫交叉、連接搭配、筆順等特征以及形成字體的結(jié)構(gòu)等均有明顯的不同、區(qū)別，可以清楚的看到該書面材料的`筆跡系他人摹仿________筆跡形成的。而且，申請(qǐng)人持有的兩張借條都經(jīng)貴院第_____號(hào)民事判決書確認(rèn)具有真實(shí)性、合法性。為使法院依法查明本案事實(shí)，申請(qǐng)人特依法申請(qǐng)筆跡鑒定，請(qǐng)予批準(zhǔn)。

申請(qǐng)人：________。

_____年________月________日。

文檔為doc格式。

放棄加分申請(qǐng)書范文通用篇十一

員工姓名：

身份證號(hào)碼：

單位名稱：

簽定勞動(dòng)合同日期：x年x月x日至x年x月x日

申請(qǐng)不購買社保日期：x年x月x日至x年x月x日

本人進(jìn)入xxx有限責(zé)任公司（以下簡稱“公司”）后，成為該公司正式員工，現(xiàn)就本人有關(guān)社保購買事宜做出如下承諾和要求（申請(qǐng)和承諾）：

一、本人作為公司正式員工，由于不愿意繳納社保中員工個(gè)人繳納部分的款項(xiàng)，因此，自愿要求公司不要為本人在就職期間購買該社會(huì)保險(xiǎn)（養(yǎng)老、醫(yī)療、失業(yè)、生育、工傷），同時(shí)申請(qǐng)公司以工資獎(jiǎng)金形式給予本人發(fā)放社保補(bǔ)助（大寫）元。

二、本人承諾因公司按照本承諾書要求未為本人購買社會(huì)保險(xiǎn)，因此而導(dǎo)致本人未享受到社保待遇的后果和責(zé)任完全由本人承擔(dān)，給自己和公司造成的所有損失和法律責(zé)任一律與公司無關(guān)，一切后果自負(fù)。

三、本人在做出本承諾書后，不得在事后以公司未為本人購買社會(huì)保險(xiǎn)為由要求與公司提前解除勞動(dòng)合同或要求公司承擔(dān)經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金。

四、本人在工作期間或離職后，如若出現(xiàn)要求公司補(bǔ)辦在為其工作期間的社保，本人自愿將在職期間每月工資中的社保補(bǔ)助給予清還，并賠償公司損失部分。

五、本人簽訂本承諾書完全出于自身真實(shí)意愿，自簽訂之日起，即時(shí)生效。

承諾人（簽字/指紋）：

x年x月x日。

放棄加分申請(qǐng)書范文通用篇十二

單位(部門)領(lǐng)導(dǎo)：

本人已熟知《職工帶薪年休假條例》、《企業(yè)職工帶薪年休假實(shí)施辦法》及煤業(yè)公司帶薪年休假相關(guān)規(guī)定，了解個(gè)人放棄年休假后應(yīng)享受的工資待遇。但因個(gè)人原因，本人自愿提出放棄本年度休假。

特此申請(qǐng)。

此致

敬禮

申請(qǐng)人：

20xx年x月x日。

放棄加分申請(qǐng)書范文通用篇十三

校學(xué)生處（大學(xué)生醫(yī)保辦公室）：

學(xué)校、學(xué)院和輔導(dǎo)員已明確告知我和其他同學(xué)參加大學(xué)生基本醫(yī)療保險(xiǎn)（合肥市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)），并多次教育引導(dǎo)和督促我參保，我也知曉了大學(xué)生醫(yī)保的基本內(nèi)容，知曉大學(xué)生醫(yī)保相關(guān)政策，并已閱讀并理解《學(xué)生自愿不參加大學(xué)生醫(yī)保申請(qǐng)書填寫說明》。本著自愿原則，我再三考慮決定不參加大學(xué)生基本醫(yī)療保險(xiǎn)，由此可能發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用及附帶事項(xiàng)全部由我本人自行負(fù)責(zé)。

特此申請(qǐng)。

申請(qǐng)人（簽字）：__________________________。

__________級(jí)_____________專業(yè)____________班。

____________年____________月_____________日。

輔導(dǎo)員簽字：_______________________________。

院（部）簽章：_____________________________。

校學(xué)生處（大學(xué)生醫(yī)保辦公室）簽章：___________。

____________年____________月_____________日。

放棄加分申請(qǐng)書范文通用篇十四

校學(xué)生處(大學(xué)生醫(yī)保辦公室)：

學(xué)校、學(xué)院和輔導(dǎo)員已明確告知我和其他同學(xué)參加大學(xué)生基本醫(yī)療保險(xiǎn)(合肥市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn))，并多次教育引導(dǎo)和督促我參保，我也知曉了大學(xué)生醫(yī)保的基本內(nèi)容，知曉大學(xué)生醫(yī)保相關(guān)政策，并已閱讀并理解《學(xué)生自愿不參加大學(xué)生醫(yī)保申請(qǐng)書填寫說明》。本著自愿原則，我再三考慮決定不參加大學(xué)生基本醫(yī)療保險(xiǎn)，由此可能發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用及附帶事項(xiàng)全部由我本人自行負(fù)責(zé)。

申請(qǐng)人(簽字)：__________________________。

__________級(jí)_____________專業(yè)____________班。

____________年____________月_____________日。

輔導(dǎo)員簽字：_______________________________。

院(部)簽章：_____________________________。

校學(xué)生處(大學(xué)生醫(yī)保辦公室)簽章：___________。

____________年____________月_____________日。