最新種植冠上病歷書寫范文范本(精選18篇)

良好的總結(jié)可以使事半功倍，讓我們更加高效地工作與學(xué)習(xí)。寫完總結(jié)后，我們需要仔細(xì)檢查和修改，確?？偨Y(jié)內(nèi)容的準(zhǔn)確性和完整性?？偨Y(jié)范文可以給我們提供一些寫作思路和參考案例。

種植冠上病歷書寫范文范本篇一

我叫xxx，男，漢族，現(xiàn)年五十七歲，家住xx鎮(zhèn)xx村七巷八號。

本人因罹患心臟病失去勞動本事，多年來一向四處求醫(yī)，靠藥物控制病情，維持生命。20xx年3月份以來，各種癥狀明顯加重，經(jīng)醫(yī)院檢查為xxxxxxxxxx等病癥，后到xx縣人民醫(yī)院住院治療。醫(yī)生提議，藥物治療非長久之計，僅有經(jīng)過手術(shù)治療才能痊愈。在醫(yī)生的提議下，本人遂于2013年五月份到xx醫(yī)院安裝了心臟起搏器。

我和愛人已經(jīng)下崗多年，靠平時打點零工艱難度日，家庭主要收入很不穩(wěn)定，此刻又失去勞動本事，無力承擔(dān)十多萬元的手術(shù)費和由此而產(chǎn)生的`其他費用。其中大部分治療費用都是從親戚和朋友中借款籌備的。這不僅僅花光的家里的全部積蓄，并且債臺高筑。

所以，本人特向貴單位申請大病醫(yī)療救助，懇請給予本人大病救助為謝！本人及全家對貴單位的幫忙將感激不盡！

此致

敬禮

申請人：xx。

種植冠上病歷書寫范文范本篇二

第十一條門（急）診病歷內(nèi)容包括門診病歷首頁（門診手冊封面）、病歷記錄、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。

第十二條門（急）診病歷首頁內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。

門診手冊封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項目。：

第十三條門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。：

初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。

復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。

急診病歷書寫就診時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。：

第十四條門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。

第十五條搶救危重患者時，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。對收入急診室觀察室的患者，應(yīng)當(dāng)書寫留觀期間的觀察記錄。

將本文的word文檔下載到電腦，方便收藏和打印。

種植冠上病歷書寫范文范本篇三

一、填空題：（每空2分）。

1、手術(shù)記錄應(yīng)在（）小時內(nèi)由(完成，特殊狀況下由第一助手書寫，經(jīng)（）審閱后簽名。

2、手術(shù)安全核查記錄需有（）、（）、（）三方核對，并簽字。

3、病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用（）劃在錯字上，并保留（）清楚、可辨。并注明（），（）簽名。

二、單選題：（每題3分）。

1、主訴的寫作要求下列哪項不正確（）。

2、病程記錄書寫下列哪項不正確（）。

4、下列哪項不是手術(shù)同意書中包含的資料（）。

5、下列哪些不屬于病歷書寫基本要求（）。

6、術(shù)后首次病程記錄完成時限為（）。

a。術(shù)后6小時b。術(shù)后8小時c。術(shù)后10分鐘d。術(shù)后。

即刻e。術(shù)后24小時。

7、死亡病歷討論記錄應(yīng)在多長時光內(nèi)完成（）。

a。7天b。9天c。14天d。3天。

e。24小時。

8、患者對青霉素、磺胺過敏應(yīng)記錄于（）。

a。主訴b?，F(xiàn)病史c。既往史d。個人史e。家族史。

9、患者有長期的煙酒嗜好應(yīng)記錄于（）。

a。主訴b。現(xiàn)病史c。既往史d。個人史e。家族史。

10、轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后（）小時內(nèi)完成。

a。8小時b24小時。c。48小時。d。72小時e。6小時。

三、多選題：（每題5分）。

1、既往史包括下列哪幾項（）。

2、交班記錄本應(yīng)記錄哪些病人的病情及診療好處（）。

a。一級護(hù)理的病人b。危重病人c。病情可能變化的病人。

d。當(dāng)天術(shù)后的病人e。醫(yī)院內(nèi)感染的病人。

3、現(xiàn)病史資料包括（）。

4、住院志的書寫形式包括（）。

5、使用人體植入物或特殊物品時，應(yīng)記錄（）。

a。名稱b。型號c。使用數(shù)量d。廠家e。地址。

6、死亡病例討論記錄，討論的資料包括（）。

a。疾病的診斷b。疾病的治療c。死亡原因d。死亡診斷e。死亡時光。

四、決定題：（每題2分）。

1、醫(yī)囑資料前應(yīng)空兩格。（）。

2、主訴書寫字?jǐn)?shù)應(yīng)不超過18個字。（）。

3、年齡在1歲以下者記錄至月或幾個月零幾天。（）。

4、入院記錄書寫中對患者帶給的藥名、診斷和手術(shù)名稱不需要加(“”)以示區(qū)別（）。

5、日常病程記錄可由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可由進(jìn)修、實習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師用藍(lán)黑色墨水筆審核。(）（）。

6、死亡病例討論記錄是指在患者死亡一月內(nèi)，由科主任、主任醫(yī)師或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。（）。

7、病危（重）通知書是指患者病情危、重時，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者告知病情并由患者簽名的醫(yī)療文書。（）。

8、搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后8小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。（）。

9、長期醫(yī)囑單一般不應(yīng)超過2頁，當(dāng)醫(yī)囑超過2頁且停止醫(yī)囑較多時應(yīng)重整醫(yī)囑。（）。

10、二級醫(yī)院留住觀察時光不應(yīng)超過72小時。（）。

【答案】。

一、填空題。

1。24手術(shù)者2。手術(shù)醫(yī)師麻醉醫(yī)師巡回護(hù)士3。雙劃線原記錄修改時光修改人。

二、單選：

1。d2。d3。d4。b5。a6。d7。a8。c9。d10。b。

三、多選：

1。abde2。abcd3。abcd4。abcd5。abcd6。abcd。

四、決定題：

1?！??！??！??！?。×6?！??！??！??！?0√。

文檔為doc格式。

種植冠上病歷書寫范文范本篇四

第一條病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。

第二條病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。

第三條病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。

第四條病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。

第五條病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。

第六條病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點正確。

第七條病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。

上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。

第八條病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。

實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。

進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實際情況認(rèn)定后書寫病歷。

第九條病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。

第十條對需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字;患者因病無法簽字時，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字;為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。

因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。

第十一條門(急)診病歷內(nèi)容包括門(急)診病歷首頁(門(急)診手冊封面)、病歷記錄、化驗單(檢驗報告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。

第十二條門(急)診病歷首頁內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。

門診手冊封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項目。

第十三條門(急)診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。

初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。

復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。

急診病歷書寫就診時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

第十四條門(急)診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。

第十五條急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。門(急)診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。

第三章住院病歷書寫內(nèi)容及要求。

第十六條住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查(特殊治療)同意書、病危(重)通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。

第十七條入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄?？煞譃槿朐河涗?、再次或多次入院記錄、24小時內(nèi)入出院記錄、24小時內(nèi)入院死亡記錄。

入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時內(nèi)完成;24小時內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時內(nèi)完成，24小時內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時內(nèi)完成。

第十八條入院記錄的要求及內(nèi)容。

(一)患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時間、記錄時間、病史陳述者。

(二)主訴是指促使患者就診的主要癥狀(或體征)及持續(xù)時間。

(三)現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時間順序書寫。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。

1.發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時間、地點、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。

2.主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。

3.伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。

4.發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號()以示區(qū)別。

5.發(fā)病以來一般情況：簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。

與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。

(四)既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。

(五)個人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史。

1.個人史：記錄出生地及長期居留地，生活習(xí)慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無冶游史。

2.婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時間(或閉經(jīng)年齡)，月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。

3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。

(六)體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部(胸廓、肺部、心臟、血管)，腹部(肝、脾等)，直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。

(七)?？魄闆r應(yīng)當(dāng)根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。

(八)輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)分類按檢查時間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機構(gòu)名稱及檢查號。

(九)初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時，應(yīng)當(dāng)主次分明。對待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。

(十)書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。

第十九條再次或多次入院記錄，是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機構(gòu)時書寫的記錄。要求及內(nèi)容基本同入院記錄。主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀(或體征)及持續(xù)時間;現(xiàn)病史中要求首先對本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過進(jìn)行小結(jié)，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。

第二十條患者入院不足24小時出院的，可以書寫24小時內(nèi)入出院記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名等。

第二十一條患者入院不足24小時死亡的，可以書寫24小時內(nèi)入院死亡記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(搶救經(jīng)過)、死亡原因、死亡診斷，醫(yī)師簽名等。

第二十二條病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。

病程記錄的要求及內(nèi)容：

(一)首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時內(nèi)完成。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點、擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)、診療計劃等。

1.病例特點：應(yīng)當(dāng)在對病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。

2.擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷):根據(jù)病例特點，提出初步診斷和診斷依據(jù);對診斷不明的寫出鑒別診斷并進(jìn)行分析;并對下一步診治措施進(jìn)行分析。

3.診療計劃：提出具體的檢查及治療措施安排。

(二)日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可以由實習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。書寫日常病程記錄時，首先標(biāo)明記錄時間，另起一行記錄具體內(nèi)容。對病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。

(三)上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。

主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計劃等。

主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等。

科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記錄，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等。

(四)疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見等。

(五)交(接)班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進(jìn)行簡要總結(jié)的記錄。交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完成;接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24小時內(nèi)完成。交(接)班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班注意事項或接班診療計劃、醫(yī)師簽名等。

(六)轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成(緊急情況除外);轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成。轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項或轉(zhuǎn)入診療計劃、醫(yī)師簽名等。

(七)階段小結(jié)是指患者住院時間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)。階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫(yī)師簽名等。

交(接)班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。

(八)搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。記錄搶救時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

(九)有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書寫。內(nèi)容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。

(十)會診記錄(含會診意見)是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機構(gòu)協(xié)助診療時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄。會診記錄應(yīng)另頁書寫。內(nèi)容包括申請會診記錄和會診意見記錄。申請會診記錄應(yīng)當(dāng)簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫(yī)師簽名等。常規(guī)會診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后48小時內(nèi)完成，急會診時會診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場，并在會診結(jié)束后即刻完成會診記錄。會診記錄內(nèi)容包括會診意見、會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機構(gòu)名稱、會診時間及會診醫(yī)師簽名等。申請會診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會診意見執(zhí)行情況。

(十一)術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結(jié)。內(nèi)容包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。

(十二)術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級醫(yī)師主持下，對擬實施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對措施所作的討論。討論內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、討論日期、記錄者的簽名等。

(十三)麻醉術(shù)前訪視記錄是指在麻醉實施前，由麻醉醫(yī)師對患者擬施麻醉進(jìn)行風(fēng)險評估的記錄。麻醉術(shù)前訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。

(十四)麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。麻醉記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括患者一般情況、術(shù)前特殊情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導(dǎo)及各項操作開始及結(jié)束時間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術(shù)起止時間、麻醉醫(yī)師簽名等。

(十五)手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應(yīng)有手術(shù)者簽名。手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括一般項目(患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號)、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。

(十六)手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在麻醉實施前、手術(shù)開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險、手術(shù)使用物品清點等內(nèi)容進(jìn)行核對的記錄，輸血的病人還應(yīng)對血型、用血量進(jìn)行核對。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對、確認(rèn)并簽字。

(十七)手術(shù)清點記錄是指巡回護(hù)士對手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時完成。手術(shù)清點記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號(或病案號)、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點核對、巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士簽名等。

(十八)術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時完成的病程記錄。內(nèi)容包括手術(shù)時間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項等。

(十九)麻醉術(shù)后訪視記錄是指麻醉實施后，由麻醉醫(yī)師對術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進(jìn)行訪視的記錄。麻醉術(shù)后訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應(yīng)詳細(xì)記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。

(二十)出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。

(二十一)死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(重點記錄病情演變、搶救經(jīng)過)、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

(二十二)死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、記錄者的簽名等。

(二十三)病重(病危)患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對病重(病危)患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。病重(病危)患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)專科的護(hù)理特點書寫。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(或病案號)、床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

第二十三條手術(shù)同意書是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險、患者簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名等。

第二十四條麻醉同意書是指麻醉前,麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關(guān)情況,并由患者簽署是否同意麻醉意見的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、術(shù)前診斷、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式，患者基礎(chǔ)疾病及可能對麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測，麻醉風(fēng)險、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況，患者簽署意見并簽名、麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。

第二十五條輸血治療知情同意書是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書。輸血治療知情同意書內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風(fēng)險及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。

第二十六條特殊檢查、特殊治療同意書是指在實施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。

第二十七條病危(重)通知書是指因患者病情危、重時，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存。

第二十八條醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單。

長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(或病案號)、頁碼、起始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護(hù)士簽名。臨時醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護(hù)士簽名等。

醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個內(nèi)容，并注明下達(dá)時間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。醫(yī)囑不得涂改。需要取消時，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名。

一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急危患者需要下達(dá)口頭醫(yī)囑時，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實補記醫(yī)囑。

第二十九條輔助檢查報告單是指患者住院期間所做各項檢驗、檢查結(jié)果的記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、住院病歷號(或病案號)、檢查項目、檢查結(jié)果、報告日期、報告人員簽名或者印章等。

第三十條體溫單為表格式，以護(hù)士填寫為主。內(nèi)容包括患者姓名、科室、床號、入院日期、住院病歷號(或病案號)、日期、手術(shù)后天數(shù)、體溫、脈博、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等。

第四章打印病歷內(nèi)容及要求。

第三十一條打印病歷是指應(yīng)用字處理軟件編輯生成并打印的病歷(如word文檔、wps文檔等)。打印病歷應(yīng)當(dāng)按照本規(guī)定的內(nèi)容錄入并及時打印，由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫簽名。

第三十二條醫(yī)療機構(gòu)打印病歷應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一紙張、字體、字號及排版格式。打印字跡應(yīng)清楚易認(rèn)，符合病歷保存期限和復(fù)印的要求。

第三十三條打印病歷編輯過程中應(yīng)當(dāng)按照權(quán)限要求進(jìn)行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。

第五章其他。

第三十四條住院病案首頁按照《衛(wèi)生部關(guān)于修訂下發(fā)住院病案首頁的通知》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔20__〕286號)的規(guī)定書寫。

第三十五條特殊檢查、特殊治療按照《醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細(xì)則》(1994年衛(wèi)生部令第35號)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第三十六條中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范由國家中醫(yī)藥管理局另行制定。

第三十七條電子病歷基本規(guī)范由衛(wèi)生部另行制定。

第三十八條本規(guī)范自20__年3月1日起施行。我部于20__年頒布的《病歷書寫基本規(guī)范(試行)》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔20__〕190號)同時廢止。

種植冠上病歷書寫范文范本篇五

單選題：（每題：1分、共20分）。

1、主訴的寫作要求下列哪項不正確（）。

a。提示疾病主要屬何系統(tǒng)b。提示疾病的急性或慢性c。指出發(fā)生并發(fā)癥。

的可能。

d。指出疾病發(fā)熱發(fā)展及預(yù)后e。。文字精練、術(shù)語準(zhǔn)確。

2、病程記錄書寫下列哪項不正確（）。

a。癥狀及體征的變化b。體檢結(jié)果及分析c。各級醫(yī)師查房及。

會診意見。

d。每一天均應(yīng)記錄一次e。臨床操作及治療措施。

a，入院記錄需在24小時內(nèi)完成b。出院記錄應(yīng)轉(zhuǎn)抄在門診病歷中c。接收記錄有。

理解科室醫(yī)師書寫d。轉(zhuǎn)科記錄由原住院科室醫(yī)師書寫e。手術(shù)記錄凡參加。

a。首次由經(jīng)管的住院醫(yī)師書寫b。病程記錄一般可2-3天記錄一次c。危重病。

人需每一天或隨時記錄d。會診意見應(yīng)記錄在病歷中e。應(yīng)記錄各項檢查結(jié)。

果及分析意見。

5、下列哪項不是手術(shù)同意書中包含的資料（）。

a。術(shù)前診斷、手術(shù)名稱b。上級醫(yī)師查房記錄c。術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、

手術(shù)風(fēng)險。

d?；颊吆炇鹨庖姴⒑灻鹐。經(jīng)治醫(yī)師或術(shù)者簽名。

6、些列關(guān)于搶救記錄敘述不正確的是（）。

a。指具有生病危險（生命體征不平穩(wěn)）病人的搶救b。每一次搶救都要有搶救記。

錄c。無記錄者不按搶救計算d。搶救成功次數(shù)：如果病人有數(shù)次搶救，最后一次。

搶救失敗而死亡均記錄搶救失敗。

7、下列哪些不屬于病歷書寫基本要求（）。

a。讓患者盡量使用醫(yī)學(xué)術(shù)語b。不得使用粘、刮、涂等方法掩蓋或去除原先。

的字跡c。應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范d。文字工整，字跡。

清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點正確。

8、術(shù)后首次病程記錄完成時限為（）。

a。術(shù)后6小時b。術(shù)后8小時c。術(shù)后10分鐘d。術(shù)后即刻e。術(shù)后。

24小時。

9、問診正確的是（）。

a。您心前區(qū)痛放射到左肩區(qū)嗎b。你右上腹痛反射到右肩痛嗎c。解大便有里。

急后重嗎d。你覺得主要是哪里不適e腰痛反射到大腿內(nèi)側(cè)痛嗎。

10、死亡病歷討論記錄應(yīng)在多長時光內(nèi)完成（）。

a。7天b。9天c。14天d。3天e。24小時。

11、下列義務(wù)人員哪些有審簽院外會診的權(quán)利（）。

a?？浦魅蝏。經(jīng)管主治醫(yī)師c。副主任醫(yī)師d。主任醫(yī)師。

e。住院醫(yī)師。

12、病史的主題部分，應(yīng)記錄疾病的發(fā)展變化的全過程，是指（）。

a。主訴b?，F(xiàn)病史c。既往史d。個人史e。家族史。

13、患者對青霉素、磺胺過敏應(yīng)記錄于（）。

a。主訴b?，F(xiàn)病史c。既往史d。個人史e。家族史。

14、患者有長期的煙酒嗜好應(yīng)記錄于（）。

a。主訴b?，F(xiàn)病史c。既往史d。個人史e。家族。

史

15、轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后（）小時內(nèi)完成。

a。8小時b24小時。c。48小時。d。72小時e。6小時。

16、病情穩(wěn)定的慢性病患者至少（）天記錄一次病程。

a。3天b。1天c2天。d。4天e。5天。

17、患者住院時光較長，應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師（）作為病情及診療狀況總結(jié)。

a。每月b。兩月一次c。由上級醫(yī)師決定時光長短d。

病情穩(wěn)定可不做階段小結(jié)。

18、首次病程記錄的時光要精確到（）。

a。小時b。分鐘c。秒鐘d。不必記錄時刻。

19、有床診療操作記錄應(yīng)在造作完成（）后書寫。

a。1小時b。2小時c。3小時d。即刻。

20、科簡會診一般應(yīng)在（）小時內(nèi)完成。

a。24b。48c。72d。10分鐘。

多選題：(每題2分：共20分)。

1、過去病史包括下列哪幾項（）。

a。傳染病史及接觸史b。手術(shù)外傷史c。家族遺傳病史d。局灶病史。

e，預(yù)防接種時及藥物過敏史。

2、下列哪些資料應(yīng)另立專業(yè)書寫（）。

a。會診記錄b。麻醉記錄c。術(shù)前討論記錄d。階段小結(jié)e。出院小結(jié)。

3、下列哪些手術(shù)應(yīng)具術(shù)前討論記錄（）。

a。胃大部切除b。胃癌手術(shù)c。食道癌手術(shù)d?；颊卟∏檩^重難度大。

的手術(shù)。

4、交班記錄本應(yīng)記錄哪些病人的病情及診療好處（）。

a。一級護(hù)理的病人b。危重病人c。病情可能變化的病人d。當(dāng)天術(shù)后。

的病人e。醫(yī)院內(nèi)感染的病人。

5、現(xiàn)病史資料包括（）。

a。發(fā)病狀況主要癥狀特點及其發(fā)展變化狀況b。伴隨癥狀c。診療經(jīng)過及結(jié)。

果d。與鑒別診斷有好處的陽性或陰性結(jié)果e。性別、年齡、職業(yè)。

6、住院志的書寫形式包括（）。

a。入院記錄b。再次或多次入院記錄c。24小時內(nèi)。

入出院記錄d。24小時內(nèi)入院死亡記錄e。死亡病例討論。

記錄。

7、使用人體植入物或特殊物品時，應(yīng)記錄（）。

a。名稱b。型號c。使用數(shù)量d。廠家e。

地址。

8、死亡病例討論記錄，討論的資料包括（）。

a。疾病的診斷b。疾病的治療c。死亡原因d。死亡診斷e。死。

亡時光。

9、輸血治療之情同意書，記錄的資料包括（）。

a。住院病歷號b。診斷c。輸血指征d。輸血前有關(guān)檢查。

e。醫(yī)師簽名并填寫日期

10、門診病歷包含（）。

a。病歷首頁b。病歷記錄c。檢查單d。檢查報告單。

e。醫(yī)學(xué)影像檢查治療。

決定題：（每題2分：共20分）。

1、醫(yī)囑資料前應(yīng)空兩格。

（）。

2、主訴書寫字?jǐn)?shù)應(yīng)不超過18個字。

（）。

3、年齡在1歲以下者記錄至月或幾個月零幾天。

（）。

4、入院記錄書寫中對患者帶給的藥名、診斷和手術(shù)名稱不需要加(“”)以示區(qū)。

別（）。

5、日常病程記錄可由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可由進(jìn)修、實習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)。

人員書寫，但應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師用藍(lán)黑色墨水筆審核。（）。

6、死亡病例討論記錄是指在患者死亡一月內(nèi)，由科主任、主任醫(yī)師或具有副主。

任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。（）。

7、病危（重）通知書是指患者病情危、重時，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者告。

知病情并由患者簽名的醫(yī)療文書。（）。

8、臨床醫(yī)生從正式進(jìn)入臨床工作起，2整年以上才循序使用打印病歷。

（）。

9、長期醫(yī)囑單一般不應(yīng)超過2頁，當(dāng)醫(yī)囑超過2頁且停止醫(yī)囑較多時應(yīng)重整醫(yī)。

囑。（）。

10、三級醫(yī)院留住觀察時光不應(yīng)超過48小時，二級醫(yī)院不超過72小時。

（）。

填空題：（每題2分：共20分）。

1、手術(shù)記錄應(yīng)在（）小時內(nèi)由(完成，特殊狀況下由第一助手書寫，經(jīng)（）審閱后簽名。

2、上級醫(yī)師查房每周不少于（）次，組織醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)于患者入院（）小時內(nèi)完成，副主任、主任醫(yī)師負(fù)責(zé)首次查房者應(yīng)于（）小時內(nèi)完成。

3、交班記錄應(yīng)在交班前由（）書寫完成，接班記錄應(yīng)由接班醫(yī)師于接班后（）小時內(nèi)完成。

4、病歷書寫應(yīng)遵循（）、（）、（）、（）、（）（）的原則。

5、病歷書寫同一頁中，如果修改超過（）處或累計超過（）個字應(yīng)重新書寫。

6、診斷應(yīng)盡可能包括病因診斷、（）、（）、疾病的分型與分期、并發(fā)癥的診斷和伴發(fā)疾病診斷。

7、手術(shù)安全核查記錄需有（）、（）、（）三方核對，并簽字。

8、門診手冊封面資料應(yīng)當(dāng)包括患者（）、（）、（）、（）、（）、（）等項目，填寫時不應(yīng)缺項。

9、修改病歷者用（）色墨水筆在錯字上劃雙橫線，并在錯字旁書寫修改意見，并保留原記錄清楚、可辨。審閱完成后，用（）色墨水筆簽全名，并注明（）及（）。

10、病程記錄結(jié)束的末端，同一行右頂格由記錄醫(yī)師簽名，該行剩余空隙不夠（）行簽名時，可另起一行右頂格簽名。原則上不能空行。

簡答題：（每題5分：共20分）。

1上級醫(yī)師查房記錄資料有哪些？

2、既往史記錄的順序和資料？

3、日常病程記錄的資料有哪些？

4、出院記錄治療經(jīng)過資料包括哪些？

病歷書寫規(guī)范測試答案。

單選：

1。d2。d3。e4。a5。b6。d7。a8。d9。d。

10。a11。a12。b13。c14。d15。b16。a17。a18。b。

19。。d20。b。

多選：

8。abcd9。abcde10。abcde。

填空題。

1。24手術(shù)者2。248723。交班醫(yī)師244?？陀^真實準(zhǔn)確及時完整規(guī)范5。3106。病性診斷病位診斷7。手術(shù)醫(yī)師麻醉醫(yī)師巡回護(hù)士8。

姓名性別年齡工作單位住址藥物過敏史9。紅紅職稱修改時光10。1/3。

決定題：

1?！??！??！??！??！??！?。√8。×9。×10√。

將本文的word文檔下載到電腦，方便收藏和打印。

種植冠上病歷書寫范文范本篇六

一、填空題（每空1分，共30分）：

1。病歷書寫應(yīng)遵循（）、（）、（）、（）、（）、（）的原則。[］。

2?；颊咴谝淮巫≡浩陂g，有手術(shù)也有操作，填寫住院病案首頁手術(shù)及操作名稱欄時先填寫（），后填寫（）。

3。手術(shù)記錄完成時限：一般在術(shù)后（）內(nèi)完成，危重患者（）完成。完成人員：一般由(完成，特殊狀況下由（）書寫，應(yīng)有（）審查簽名。

4。手術(shù)安全核查記錄需有（）、（）、（）三方核對，并簽字。

6。醫(yī)療活動中，患者年滿18周歲且處于昏迷、休克、麻醉等意識喪失狀態(tài)時，其知情同意權(quán)由患者的（）代為行使。

7。醫(yī)療風(fēng)險相對小的常規(guī)性醫(yī)療措施，可采用（）告知的方式履行告知義務(wù)。病歷中的告知主要以（）告知為主。

8。上級醫(yī)師日常查房記錄，一般狀況下主治醫(yī)師每周不少于（）次，主任（副主任）醫(yī)師每周不少于（）次。

9。藥物醫(yī)囑順序：先寫（）藥物；再寫（）藥物；最后寫（）藥物。

10。長期醫(yī)囑有效時光（）以上，醫(yī)師注明（）時光后即失效。臨時醫(yī)囑有效時光（）以內(nèi)。臨時醫(yī)囑只限執(zhí)行（）次。

二、是非題（每題1分，共10分）：

1。病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時光，采取24小時制記錄，記錄到時。（）

2。死亡患者家屬拒不簽署“尸檢知情同意書”時，應(yīng)在病歷中詳細(xì)記錄。（）。

3。戶口地址指患者戶籍登記所在地址，按戶口所在地填寫。記錄至鄉(xiāng)鎮(zhèn)級即可。（）。

4。首頁中的入院時光為患者辦理入院手續(xù)時的時光，病歷中入院記錄、出院記錄、體溫單、首次病程記錄等入院時光務(wù)必與病案首頁上的入院時光相一致。（）。

5。主訴中的時光數(shù)字要統(tǒng)一使用阿拉伯?dāng)?shù)字。（）。

6。凡“癥狀待診”的診斷，以及出院診斷與入院診斷相差太大時，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)做出“補充診斷”。（）。

7。診斷依據(jù)能夠書寫為“根據(jù)病史、癥狀、體征及輔助檢查結(jié)果此診斷成立”。(）（）。

8。如患者入院24小時內(nèi)轉(zhuǎn)科，由接收科室（轉(zhuǎn)入科室）書寫完成入院記錄。（）。

9。搶救記錄補記時要按照補記時光書寫，但資料務(wù)必記錄搶救時光，具體到分。（）。

復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即如實補記醫(yī)囑。（）。

三、單選題（每題1分，共20分）：

1、患者住院治療期間，出于個人原因要求轉(zhuǎn)入上級醫(yī)院治療，首頁離院方式應(yīng)填寫為（）。

a。醫(yī)囑離院b。醫(yī)囑轉(zhuǎn)院c。醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)d。非醫(yī)囑離院e。其它。

2、主訴的書寫要求下列哪項不正確（）。

a。提示疾病主要屬何系統(tǒng)b。提示疾病的急性或慢性c。指出發(fā)生并發(fā)癥的可能。

d。指出疾病發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后e。。文字精練、術(shù)語準(zhǔn)確。

3、病程記錄書寫下列哪項不正確（）。

a。癥狀及體征的變化b。體檢結(jié)果及分析c。每一天均應(yīng)記錄一次。

d。各級醫(yī)師查房及會診意見e。臨床操作及治療措施。

a。首次病程由經(jīng)管的住院醫(yī)師書寫b。病程記錄一般可2-3天記錄一次。

c。危重病人需每一天或隨時記錄d。會診意見應(yīng)記錄在病歷中。

e。應(yīng)記錄各項檢查結(jié)果及分析意見。

5、下列哪項不是手術(shù)同意書中包含的資料（）。

d。患者簽署意見并簽名e。經(jīng)治醫(yī)師或術(shù)者簽名。

6、問診正確的是（）。

a。您心前區(qū)痛放射到左肩區(qū)嗎b。你右上腹痛反射到右肩痛嗎c。解大便有里急后重嗎。

d。你覺得主要是哪里不適e。腰痛反射到大腿內(nèi)側(cè)痛嗎。

7、下列醫(yī)務(wù)人員哪些有審簽院外會診的權(quán)利（）。

a?？浦魅蝏。經(jīng)管主治醫(yī)師c。副主任醫(yī)師d。主任醫(yī)師e。住院醫(yī)師。

8、首次病程記錄的時光要精確到（）。

a。小時b。分鐘c。秒鐘d。不必記錄時刻。

9、死亡病歷討論記錄應(yīng)在多長時光內(nèi)完成（）。

a。7天b。9天c。14天d。3天e。24小時。

a。主訴b。現(xiàn)病史c。既往史d。個人史e。家族史。

10、病史的主題部分，應(yīng)記錄疾病的發(fā)展變化的全過程，是指（）。

11、患者既往有粉塵接觸史應(yīng)記錄于（）。

12、患者對青霉素、磺胺過敏應(yīng)記錄于（）。

13、患者有長期的煙酒嗜好應(yīng)記錄于（）。

14、患者子女健康狀況應(yīng)記錄于（）。

a。即刻b。6小時內(nèi)c。8小時內(nèi)d。24小時內(nèi)e。72小時內(nèi)。

15、首次病程記錄完成時限（）。

16、轉(zhuǎn)入記錄完成時限（）。

17、搶救記錄完成時限（）。

18、有創(chuàng)診療操作記錄完成時限（）。

19、普通科間會診完成時限（）。

20、科主任或副高以上職稱醫(yī)師首次查房記錄完成時限（）。

四、多選題（每題2分，共20分）：

1、關(guān)于首次病程記錄的書寫要求正確的是（）。

a。病例特點包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷好處的陰性癥狀和體征。

b。初步診斷為待查應(yīng)在待查下方寫出臨床首先思考的疾病診斷。

c。診斷依據(jù)應(yīng)充分帶給支持疾病診斷的有力證據(jù)的匯總狀況。

2、下列關(guān)于日常病程記錄的書寫要求正確的是（）。

a。上級醫(yī)師簽名應(yīng)與病程記錄中的查房醫(yī)師一致。（）。

b。新入院患者應(yīng)有連續(xù)3天的病程記錄。

c。對于手術(shù)患者，術(shù)前1天須有術(shù)前小結(jié)、手術(shù)醫(yī)師查房記錄，

d。中等以上手術(shù)應(yīng)當(dāng)有術(shù)前討論（應(yīng)當(dāng)在手術(shù)醫(yī)囑下達(dá)之前完成）。

e。術(shù)后連續(xù)3天應(yīng)有術(shù)者或上級醫(yī)師查房的病程記錄，包括術(shù)后首次病程記錄。

3、告知范圍：（）。

a。病危病重的告知b。各種手術(shù)、有創(chuàng)操作的告知。

4、交班記錄本應(yīng)記錄哪些病人的病情及診療好處（）。

a。一級護(hù)理的病人b。危重病人c。病情可能變化的病人。

d。當(dāng)天術(shù)后的病人e。醫(yī)院內(nèi)感染的病人。

5、下列哪些資料應(yīng)另立專頁書寫（）。

a。會診記錄b。麻醉記錄c。有創(chuàng)診療操作記錄d。術(shù)前討論記錄e。出院記錄。

6、現(xiàn)病史資料包括（）。

a。發(fā)病狀況主要癥狀特點及其發(fā)展變化狀況b。伴隨癥狀c。診療經(jīng)過及結(jié)果。

d。與鑒別診斷有好處的陽性或陰性結(jié)果e。性別、年齡、職業(yè)。

7、住院志的書寫形式包括（）。

a。入院記錄b。死亡病例討論記錄c。24小時內(nèi)入出院記錄。

d。24小時內(nèi)入院死亡記錄e。再次或多次入院記錄。

8、死亡病例討論記錄，討論的資料包括（）。

a。死亡時光b。疾病的治療c。死亡原因d。疾病的診斷e。死亡診斷。

9、輸血治療知情同意書，記錄的資料包括（）。

a。住院病歷號b。診斷c。輸血指征。

d。輸血前有關(guān)檢查e。醫(yī)師簽名并填寫日期

10、出院診斷填寫順序的基本原則（）。

a。主要治療的疾病在前，未治療的疾病及陳舊性疾病在后。

b。嚴(yán)重的疾病在前，較輕的疾病在后。

c。本科疾病在前，他科疾病在后。

d。復(fù)雜的疾病診斷的填寫，病因在前，癥狀在后。

e。產(chǎn)科診斷有病理狀況的后填寫病理診斷。

五、簡答題（每題10分，共20分）：

1、出院記錄資料包括什么？

2、醫(yī)囑出院病程記錄的書寫有何要求？

試題答案。

填空題1?？陀^真實準(zhǔn)確及時完整規(guī)范。

2。手術(shù)操作3。24即刻手術(shù)者第一助手術(shù)者。

4。手術(shù)醫(yī)師麻醉醫(yī)師巡回護(hù)士5。10分鐘即刻。

6。近親屬7。口頭書面8。21。

11。d12。c13。d14。e15。c16。d17。b18。a19。d20。d。

多選：1。abce2。abcd3。abcde4。abcd5。abde。

6。abcd7。acde8。bcde9。abcde10。abcd。

簡答題：

1、入院日期、出院日期、主訴、入院狀況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院狀況、出院醫(yī)囑、康復(fù)指導(dǎo)與出院隨訪意見、醫(yī)師簽名。(）

2、遵醫(yī)囑出院的患者出院前一天應(yīng)有病程記錄，資料應(yīng)包括：

（1）下達(dá)出院醫(yī)囑人員姓名、職稱。

（2）患者一般狀況如生命體征t、p、r、bp，飲食，大小便狀況，傷口愈合狀況等。

（3）對患者診治過程和治療效果的簡單總結(jié)。

（4）對患者出院后應(yīng)注意事項和復(fù)診要求。

文檔為doc格式。

種植冠上病歷書寫范文范本篇七

門診病歷和處方的書寫規(guī)范（需完善）。

（1）主訴：病人最痛苦的主要癥狀或體征及持續(xù)時間。

（2）現(xiàn)病史：主癥發(fā)生的時間、病情發(fā)展變化的情況、診治經(jīng)過及必要的既往病史。（3）望、聞、切診：與診斷有關(guān)的望、聞、切診的陽性所見，必要的體格檢查等，舌象（舌體、舌質(zhì)、舌苔、舌底脈絡(luò)），脈象。（兩周歲以下小兒需查指紋）。

（4）實驗室檢查及特殊檢查結(jié)果。

（5）辯證分析：歸納四診所得的主癥、陽性體征、舌象、脈象等，扼要分析病位、病因、證候?qū)傩?、病機轉(zhuǎn)化。（6）診斷：含中醫(yī)?。òY）名、證名及西醫(yī)病名。（7）治法：根據(jù)辨證寫出指導(dǎo)用藥的立法。

（8）方藥：運用成方可寫方名及加減。自擬方可不寫方名。每行寫四味藥，藥物名稱右上角寫特殊煎服法，右下角寫劑量“g”或“克”。

（9）醫(yī)師簽全名（右下方）。

記錄前一次診療后四診變化情況，如治法及方藥發(fā)生變動，應(yīng)做到簡要辯證分析。如有上級醫(yī)師的政治意見亦應(yīng)記錄在案。

處方管理的一般規(guī)定。

處方標(biāo)準(zhǔn)由衛(wèi)生部統(tǒng)一規(guī)定，處方格式由省級衛(wèi)生行政部門統(tǒng)一制定，處方由醫(yī)療機構(gòu)按照規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)和格式印制。醫(yī)生書寫處方應(yīng)當(dāng)符合下列規(guī)則：

1、患者一般情況、臨床診斷填寫清晰、完整，并與病歷記載相一致。

2、每張?zhí)幏较抻谝幻颊叩挠盟帯?/p>

3、字跡清楚，不得涂改；如需修改，應(yīng)當(dāng)在修改處簽名并注明修改日期。

4、藥品名稱應(yīng)當(dāng)使用規(guī)范的中文名稱，無中文名稱的可以使用規(guī)范的英文名稱書寫；醫(yī)療機構(gòu)或者醫(yī)師、藥師不得自行編制藥品縮寫醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)搜集整理名稱或者使用代號；書寫藥品名稱、劑量、規(guī)格、用法、用量要準(zhǔn)確規(guī)范，藥品用法可用規(guī)范的中文、英文、拉丁文或縮寫體書寫，但不得使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句。

5、應(yīng)當(dāng)填寫患者實足年齡，新生兒、嬰幼兒寫日、月齡，必要時要注明體重。

6、西藥和中成藥可以分別或同一張?zhí)幏介_具，但中藥飲片應(yīng)當(dāng)單獨開具處方。

7、開具西藥、中成藥，每張?zhí)幏讲坏贸^5種藥品。

8、中藥飲片處方的書寫，一般應(yīng)當(dāng)按照“君、臣、佐、使”的順序排列；調(diào)劑、煎煮的特殊要求注明在藥品右上方，并加括號，如布包、先煎、后下等；對飲片的產(chǎn)地、炮制有特殊要求的，應(yīng)當(dāng)在藥品名稱之前寫明。麻醉藥品和一類精神藥品處方必須有患者身份證編號（和代辦人姓名、性別、年齡、身份證編號）。

9、藥品用法用量應(yīng)當(dāng)按照藥品說明書規(guī)定的常規(guī)用法用量使用，特殊情況需要超劑量使用時，應(yīng)當(dāng)注明原因并再次簽名。

10、除特殊情況外，應(yīng)當(dāng)注明臨床診斷。

11、開具處方后的空白處劃一斜線以示處方完畢。

12、處方醫(yī)師的簽名式樣和專用簽章應(yīng)當(dāng)與院內(nèi)藥學(xué)部門留樣備查的式樣相一致，不得任意改動，否則應(yīng)當(dāng)重新登記留樣備案。同時藥品劑量與數(shù)量應(yīng)用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫。劑量應(yīng)當(dāng)使用法定劑量單位。

13、藥品超劑量使用要注明原因及再次簽名，普通處方用藥不超過7日量，急診處方不超過3日量，慢性病可適當(dāng)延長使用天數(shù)但必須注明原因。

14、處方用紙符合要求：急診處方-淡黃色，普通處方-白色，麻醉處方-淡紅色，一類精神藥品處方-淡紅色，二類精神藥品處方-白色。

15、審核、調(diào)配、醫(yī)生簽章等清晰規(guī)范。

種植冠上病歷書寫范文范本篇八

一、端正態(tài)度,熱情服務(wù).認(rèn)真學(xué)習(xí)《衛(wèi)生行業(yè)紀(jì)律“八不準(zhǔn)”》、《加強醫(yī)療衛(wèi)生行風(fēng)建設(shè)“九不準(zhǔn)”》等文件精神,充分認(rèn)識加強醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)的重要性和必要性,牢固樹立全心全意為人民服務(wù)的思想.在工作中,以病人為中心,時刻為病人著想,千方百計為病人祛除病痛、解決煩惱;同時注意服務(wù)過程中的禮儀,尊重病人的人格和權(quán)利,對待病人能做到一視同仁,為病人保守醫(yī)密,不泄露病人的隱私和秘密,營造出文明、和諧的就醫(yī)環(huán)境.

自我評價:。

我很喜歡護(hù)士這個職業(yè),在校我遵守學(xué)校的各種規(guī)章制度,尊敬師長,團(tuán)結(jié)同學(xué),受到良好的專業(yè)訓(xùn)練和能力的培養(yǎng),有扎實的理論基礎(chǔ)和實踐經(jīng)驗,在實習(xí)期間我遵守醫(yī)院及各個科室的規(guī)章制度,并能處理好護(hù)患關(guān)系及醫(yī)護(hù)人員間的關(guān)系,獲得各科室老師的好評,希望貴醫(yī)院能夠給我一次展現(xiàn)自我,實現(xiàn)自我價值和人生價值的機會,我一定會全力以赴不負(fù)所望.

本人在任社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站護(hù)士期間,擁護(hù)黨的領(lǐng)導(dǎo),遵守醫(yī)院及科室的各項規(guī)章制度,團(tuán)結(jié)同事,工作認(rèn)真負(fù)責(zé),無差錯事故發(fā)生.

本崗位工作包括社區(qū)站日常的護(hù)理工作如肌肉注射,靜脈注射,靜脈滴注,小傷口處理,縫針、拆線、換藥、發(fā)藥、推薦購藥、計價收費、打印清單、上門建立老年人健康檔案以及檔案動態(tài)管理;殘疾人,精神病,智障人士,高血壓,糖尿病等慢病人士健康檔案及動態(tài)管理;以及婦女保健,兒童保健,家庭病床管理等.除此之外,在正常上班的間隙,我還兼管社區(qū)藥房的工作,包括寫領(lǐng)單領(lǐng)藥、入庫、出庫、調(diào)價、盤點、整理與保持社區(qū)站藥房常用藥常有,西藥約350個品種,中成藥約150個品種,中草藥約220個品種,存貨量長期保持約10萬元左右.當(dāng)然,今年起還增加了醫(yī)保結(jié)算及明細(xì)帳目查對.

文檔為doc格式。

種植冠上病歷書寫范文范本篇九

病歷書寫基本規(guī)范（修訂版）。

國家衛(wèi)生部網(wǎng)站發(fā)出通知，要求從2010年3月1日起，在全國各醫(yī)療機構(gòu)施行修訂完善后的《病歷書寫基本規(guī)范》，于2002年頒布的《病歷書寫基本規(guī)范(試行)》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2002〕190號)同時廢止。

將施行的《病歷書寫基本規(guī)范》，對各醫(yī)療機構(gòu)的病歷書寫行為進(jìn)行詳細(xì)規(guī)范，以提高病歷質(zhì)量，保障醫(yī)療質(zhì)量和安全。其中，對醫(yī)患雙方易發(fā)生誤解、爭執(zhí)的環(huán)節(jié)，提出了明確要求。

以下為全文：

病歷書寫基本規(guī)范。

第一章基本要求。

第一條病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。

第二條病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。

第三條病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。

第四條病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。

第五條病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。

第六條病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點正確。

第七條病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。

上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。

第八條病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。

實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。

進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實際情況認(rèn)定后書寫病歷。

第九條病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。

第十條對需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字;患者因病無法簽字時，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字;為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。

因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。

第二章門(急)診病歷書寫內(nèi)容及要求。

第十一條門(急)診病歷內(nèi)容包括門(急)診病歷首頁(門(急)診手冊封面)、病歷記錄、化驗單(檢驗報告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。

第十二條門(急)診病歷首頁內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。

門診手冊封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項目。

第十三條門(急)診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。

初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。

復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。

急診病歷書寫就診時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

第十四條門(急)診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。

第十五條急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。門(急)診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。

第三章住院病歷書寫內(nèi)容及要求。

第十六條住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查(特殊治療)同意書、病危(重)通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。

第十七條入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄?？煞譃槿朐河涗?、再次或多次入院記錄、24小時內(nèi)入出院記錄、24小時內(nèi)入院死亡記錄。

入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時內(nèi)完成;24小時內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時內(nèi)完成，24小時內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時內(nèi)完成。

第十八條入院記錄的要求及內(nèi)容。

(一)患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時間、記錄時間、病史陳述者。

(二)主訴是指促使患者就診的主要癥狀(或體征)及持續(xù)時間。

(三)現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時間順序書寫。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。

1.發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時間、地點、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。

2.主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。

3.伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。

4.發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號(“”)以示區(qū)別。

5.發(fā)病以來一般情況：簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。

與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。

(四)既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。

(五)個人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史。

1.個人史：記錄出生地及長期居留地，生活習(xí)慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無冶游史。

2.婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時間(或閉經(jīng)年齡)，月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。

3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。

(六)體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部(胸廓、肺部、心臟、血管)，腹部(肝、脾等)，直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。

(七)專科情況應(yīng)當(dāng)根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。

(八)輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)分類按檢查時間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機構(gòu)名稱及檢查號。

(九)初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時，應(yīng)當(dāng)主次分明。對待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。

(十)書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。

第十九條再次或多次入院記錄，是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機構(gòu)時書寫的記錄。要求及內(nèi)容基本同入院記錄。主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀(或體征)及持續(xù)時間;現(xiàn)病史中要求首先對本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過進(jìn)行小結(jié)，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。

第二十條患者入院不足24小時出院的，可以書寫24小時內(nèi)入出院記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名等。

第二十一條患者入院不足24小時死亡的，可以書寫24小時內(nèi)入院死亡記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(搶救經(jīng)過)、死亡原因、死亡診斷，醫(yī)師簽名等。

第二十二條病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。

病程記錄的要求及內(nèi)容：

(一)首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時內(nèi)完成。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點、擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)、診療計劃等。

1.病例特點：應(yīng)當(dāng)在對病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。

2.擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷):根據(jù)病例特點，提出初步診斷和診斷依據(jù);對診斷不明的寫出鑒別診斷并進(jìn)行分析;并對下一步診治措施進(jìn)行分析。

3.診療計劃：提出具體的檢查及治療措施安排。

(二)日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可以由實習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。書寫日常病程記錄時，首先標(biāo)明記錄時間，另起一行記錄具體內(nèi)容。對病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。

(三)上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。

主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的.分析及診療計劃等。

主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等。

科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記錄，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等。

(四)疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見等。

(五)交(接)班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進(jìn)行簡要總結(jié)的記錄。交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完成;接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24小時內(nèi)完成。交(接)班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班注意事項或接班診療計劃、醫(yī)師簽名等。

(六)轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成(緊急情況除外);轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成。轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項或轉(zhuǎn)入診療計劃、醫(yī)師簽名等。

(七)階段小結(jié)是指患者住院時間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)。階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫(yī)師簽名等。

交(接)班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。

(八)搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急?；颊撸茨芗皶r書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。記錄搶救時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

(九)有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書寫。內(nèi)容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。

(十)會診記錄(含會診意見)是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機構(gòu)協(xié)助診療時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄。會診記錄應(yīng)另頁書寫。內(nèi)容包括申請會診記錄和會診意見記錄。申請會診記錄應(yīng)當(dāng)簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫(yī)師簽名等。常規(guī)會診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后48小時內(nèi)完成，急會診時會診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場，并在會診結(jié)束后即刻完成會診記錄。會診記錄內(nèi)容包括會診意見、會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機構(gòu)名稱、會診時間及會診醫(yī)師簽名等。申請會診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會診意見執(zhí)行情況。

(十一)術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結(jié)。內(nèi)容包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。

(十二)術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級醫(yī)師主持下，對擬實施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對措施所作的討論。討論內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、討論日期、記錄者的簽名等。

(十三)麻醉術(shù)前訪視記錄是指在麻醉實施前，由麻醉醫(yī)師對患者擬施麻醉進(jìn)行風(fēng)險評估的記錄。麻醉術(shù)前訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。

(十四)麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。麻醉記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括患者一般情況、術(shù)前特殊情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導(dǎo)及各項操作開始及結(jié)束時間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術(shù)起止時間、麻醉醫(yī)師簽名等。

(十五)手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應(yīng)有手術(shù)者簽名。手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括一般項目(患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號)、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。

(十六)手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在麻醉實施前、手術(shù)開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險、手術(shù)使用物品清點等內(nèi)容進(jìn)行核對的記錄，輸血的病人還應(yīng)對血型、用血量進(jìn)行核對。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對、確認(rèn)并簽字。

(十七)手術(shù)清點記錄是指巡回護(hù)士對手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時完成。手術(shù)清點記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號(或病案號)、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點核對、巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士簽名等。

(十八)術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時完成的病程記錄。內(nèi)容包括手術(shù)時間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項等。

(十九)麻醉術(shù)后訪視記錄是指麻醉實施后，由麻醉醫(yī)師對術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進(jìn)行訪視的記錄。麻醉術(shù)后訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應(yīng)詳細(xì)記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。

(二十)出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。

(二十一)死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(重點記錄病情演變、搶救經(jīng)過)、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

(二十二)死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、記錄者的簽名等。

(二十三)病重(病危)患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對病重(病危)患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。病重(病危)患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點書寫。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(或病案號)、床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

第二十三條手術(shù)同意書是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險、患者簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名等。

第二十四條麻醉同意書是指麻醉前,麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關(guān)情況,并由患者簽署是否同意麻醉意見的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、術(shù)前診斷、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式，患者基礎(chǔ)疾病及可能對麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測，麻醉風(fēng)險、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況，患者簽署意見并簽名、麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。

第二十五條輸血治療知情同意書是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書。輸血治療知情同意書內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風(fēng)險及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。

第二十六條特殊檢查、特殊治療同意書是指在實施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。

第二十七條病危(重)通知書是指因患者病情危、重時，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存。

第二十八條醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單。

長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(或病案號)、頁碼、起始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護(hù)士簽名。臨時醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護(hù)士簽名等。

醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個內(nèi)容，并注明下達(dá)時間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。醫(yī)囑不得涂改。需要取消時，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名。

一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_(dá)口頭醫(yī)囑時，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實補記醫(yī)囑。

第二十九條輔助檢查報告單是指患者住院期間所做各項檢驗、檢查結(jié)果的記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、住院病歷號(或病案號)、檢查項目、檢查結(jié)果、報告日期、報告人員簽名或者印章等。

第三十條體溫單為表格式，以護(hù)士填寫為主。內(nèi)容包括患者姓名、科室、床號、入院日期、住院病歷號(或病案號)、日期、手術(shù)后天數(shù)、體溫、脈博、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等。

第四章打印病歷內(nèi)容及要求。

第三十一條打印病歷是指應(yīng)用字處理軟件編輯生成并打印的病歷(如word文檔、wps文檔等)。打印病歷應(yīng)當(dāng)按照本規(guī)定的內(nèi)容錄入并及時打印，由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫簽名。

第三十二條醫(yī)療機構(gòu)打印病歷應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一紙張、字體、字號及排版格式。打印字跡應(yīng)清楚易認(rèn)，符合病歷保存期限和復(fù)印的要求。

第三十三條打印病歷編輯過程中應(yīng)當(dāng)按照權(quán)限要求進(jìn)行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。

第五章其他。

第三十四條住院病案首頁按照《衛(wèi)生部關(guān)于修訂下發(fā)住院病案首頁的通知》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2001〕286號)的規(guī)定書寫。

第三十五條特殊檢查、特殊治療按照《醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細(xì)則》(1994年衛(wèi)生部令第35號)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第三十六條中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范由國家中醫(yī)藥管理局另行制定。

第三十七條電子病歷基本規(guī)范由衛(wèi)生部另行制定。

第三十八條本規(guī)范自2010年3月1日起施行。我部于2002年頒布的《病歷書寫基本規(guī)范(試行)》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2002〕190號)同時廢止。

種植冠上病歷書寫范文范本篇十

您好！

本人在本年度的針灸臨床工作中，牢固樹立為人民服務(wù)的思想，急患者之所急，想患者之所想，認(rèn)真做好各項業(yè)務(wù)性工作及事務(wù)性工作，全面貫徹執(zhí)行上級領(lǐng)導(dǎo)安排和布置的各項任務(wù)，全面履行了一名醫(yī)師的崗位職責(zé)要求述職如下。

一、貫穿一條主線，情為群眾所系。

本著“救死扶傷，治病救人，全心全意為人民服務(wù)”的宗旨，恪盡職守，任勞任怨，對技術(shù)精益求精，刻苦鉆研，時刻嚴(yán)格要求自己，踐行了一名醫(yī)務(wù)工作者的神圣職責(zé)。在工作中嚴(yán)格執(zhí)行各項工作制度、診療常規(guī)，一絲不茍診治每一位患者，自任職以來，本人精心診治上萬名患者，總有效率為98%以上，從未發(fā)生任何醫(yī)療事故。

二、堅持兩個導(dǎo)向，營造和諧氛圍。

首先堅持正確的政治導(dǎo)向。認(rèn)真貫徹執(zhí)行黨的路線、方針政策，與黨保持高度一致；同時本人以身作則，遵紀(jì)守法，積極工作，勤奮學(xué)習(xí)，能全面、熟練地履行崗位職責(zé)，積極承擔(dān)醫(yī)療、預(yù)防、科研及培養(yǎng)指導(dǎo)下級衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員的任務(wù)，團(tuán)結(jié)協(xié)作，具有良好的職業(yè)道德和敬業(yè)精神，工作任勞任怨，嘔心瀝血，多次被評為優(yōu)秀工作者。其次堅持良好的環(huán)境導(dǎo)向。

在本人分管的范圍里，結(jié)合工作實際，以人的健康為中心，緊緊圍繞預(yù)防為主、防治結(jié)合的原則，以完善制度為基礎(chǔ)、以提高醫(yī)技為保障，以端正醫(yī)風(fēng)為前提，以重點人群的規(guī)范管理為主線，注重服務(wù)數(shù)量和服務(wù)質(zhì)量，以老年人、慢性病人等為重點，健全規(guī)章制度，完善服務(wù)功能，規(guī)范運作管理，充分發(fā)揮現(xiàn)有的醫(yī)療資源，建立起了集預(yù)防、醫(yī)療、保健、康復(fù)、健康教育和計劃生育指導(dǎo)“六位一體”的服務(wù)模式，為群眾創(chuàng)造良好的就醫(yī)環(huán)境和就醫(yī)條件，為醫(yī)務(wù)工作者創(chuàng)建昂揚向上、奮發(fā)有為的干事環(huán)境，做到人盡其才、才得其位、位創(chuàng)其績。

三、做到三個必須，塑造良好形象。

第一必須有寬廣的胸懷。海納百川，有容乃大。作為醫(yī)生，對于患者的責(zé)難，同事之間的誤解等要有正確的態(tài)度和心胸，以誠待人，以理服人，才能凝聚成一個團(tuán)結(jié)和睦的集體。其次必須有嚴(yán)格的自律。認(rèn)真學(xué)習(xí)黨的路線方針政策，求真務(wù)實，清正廉明；不該說的不說，不該許的諾不許，不讓千里長堤潰于蟻穴。

第三必須有高遠(yuǎn)的境界。一個好的醫(yī)生必須立足長遠(yuǎn)，有前人栽樹、后人乘涼、敢當(dāng)人梯的覺悟，有新竹高于舊樹枝的勇氣，有敢于創(chuàng)新的膽略，有俯首甘為孺子牛的情操，用明天的眼光做今天的事情，多做基礎(chǔ)工作，多干惠民實事。

四、抓住四個關(guān)鍵，提高服務(wù)水平。

在業(yè)務(wù)上，本人刻苦鉆研業(yè)務(wù)知識，一絲不茍，盡職盡責(zé)完成本職崗位所承擔(dān)的工作任務(wù)，工作成績突出，成為本單位針灸骨干。開展了針灸治療內(nèi)、外、婦、兒常見病、多發(fā)病的診治，對某些慢性頑固性疾病，采用自己獨特的手法，取得了很好的效果。

尤其擅長治療各種疼痛(頸肩腰痛、三叉神經(jīng)痛、偏頭痛、痛經(jīng)……)、神經(jīng)性耳聾耳鳴、面癱、腰椎間盤突出、失眠、中風(fēng)后遺癥等。一年來，通過大量病例觀察，運用獨特的治療方法，取得了事半功倍的效果，撰寫了“淺刺電針加頻譜治療早期面癱臨床觀察”、“淺刺夾脊穴加頻譜治療腰椎間盤突出臨床觀察”等論文，并相繼在省級刊物上發(fā)表。

對處在中醫(yī)理論前沿的“經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)的實質(zhì)”進(jìn)行探索，并發(fā)表論文，其論點被日本一學(xué)者在實驗研究中證實。本人在臨床中，深感患者恐懼針刺疼痛，經(jīng)反復(fù)研究實踐，創(chuàng)立了“無痛”針法，使患者樂于接受，深受好評。針對部分無法行走的偏癱患者，本人無償上門服務(wù)，精心診治，直至患者可到門診就診，曾多次收到患者表揚信。

在科研教學(xué)上，積極配合本單位其他人員，開展科研活動，先后參與了高血壓、糖尿病普查研究工作，參與本市一年一度的科技活動周，完成了多項科研項目。在教學(xué)上本人堅持培養(yǎng)并指導(dǎo)臨床醫(yī)師實踐操作，組織指導(dǎo)本專業(yè)的技術(shù)工作和科研工作，近年來，本人對“神經(jīng)性耳鳴、耳聾”的診治做了進(jìn)一步研究，療效有了新的突破。

在業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)上，本人深切認(rèn)識到一名合格醫(yī)生應(yīng)具備的素質(zhì)和條件，努力提高自身業(yè)務(wù)水平，不斷加強理論學(xué)習(xí)，通過訂閱大量書刊，學(xué)習(xí)有關(guān)針灸指示，寫下大量讀書筆記，經(jīng)常參加國家級及省市內(nèi)舉辦的學(xué)術(shù)會議，聆聽著名專家學(xué)術(shù)講座；積極參加各種學(xué)習(xí)培訓(xùn)班，不斷提高自己的業(yè)務(wù)水平，充實了自己的理論指示，為更好地使理論與實踐相結(jié)合提供了扎實保證。

在管理上，本人在今后的工作中，本人將更加刻苦學(xué)習(xí)，認(rèn)真履行職責(zé)，開拓創(chuàng)新，不斷提高專業(yè)技術(shù)水平，為祖國醫(yī)學(xué)發(fā)展貢獻(xiàn)畢生力量！

述職人：x。

種植冠上病歷書寫范文范本篇十一

姓名：

性別：

年齡：

科別：

＿年＿月＿日。

（一般信息按門診通用病歷要求填寫）。

主訴：病人最痛苦的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間。病史：主癥發(fā)生的時間、病情發(fā)展變化的情況，診治經(jīng)過。既往史：必要的、特殊的既往史、藥物食物過敏史等。體格檢查：（包括望、聞、切診內(nèi)容）。

與診斷有關(guān)的望、聞、切診的陽性所見，必要的體格檢查等。

舌象（舌體、舌質(zhì)、舌苔、舌底脈絡(luò)）。

脈象（兩周歲以下小兒需察食指絡(luò)脈）。實驗室檢查及特殊檢查結(jié)果。

辨證分析：歸納四診所得的主癥、陽性體征、舌象、脈象等，扼要分。

析病位、病因、證候?qū)傩浴⒉C轉(zhuǎn)化。

診斷：含中醫(yī)病（癥）名，證名及西醫(yī)病名診斷?？蓪懸伤圃\斷，但。

門診三次，仍未確診者，應(yīng)請上級醫(yī)師會診，協(xié)助診斷。治法：根據(jù)辨證寫出指導(dǎo)用藥的理法。

中醫(yī)治療：

1、方：運用成方可寫方名及加減，自擬方可寫自擬方名。

或標(biāo)示“自擬方”字樣。

藥：每行寫四味藥，藥物名稱右上角寫特殊煎、服法，右下角寫劑量“g”可寫“克”。藥方下面寫劑數(shù)、用法、用量頻次、特殊注意事項等。

2、中成藥。

3、非藥物療法。

醫(yī)囑：進(jìn)一步診治建議、護(hù)理、飲食宜忌、不適隨診、復(fù)診建議。

等。

醫(yī)師簽名（蓋章）：×××初診記錄。

中醫(yī)門診復(fù)診病歷規(guī)范。

復(fù)診日期：

主觀癥狀的變化情況描述：

客觀體征的變化情況記錄：包含望、聞、切診內(nèi)容。檢查結(jié)果：必要的檢查結(jié)果，沒有可不填辯證分析：對病情變化的簡要病機分析：

診斷或更正診斷：含中醫(yī)?。òY）名，證名及西醫(yī)病名診斷。治法：根據(jù)辨證寫出指導(dǎo)用藥的理法。

中醫(yī)治療：

1、方：運用成方可寫方名及加減，自擬方可寫自擬。

方名或標(biāo)示“自擬方”字樣。

藥：每行寫四味藥，藥物名稱右上角寫特殊煎、服法，右下角寫劑量“g”可寫“克”。藥方下面寫劑數(shù)、用法、用量頻次、特殊注意事項等。

2、中成藥。

3、非藥物療法。

醫(yī)囑：

醫(yī)師簽名（蓋章）：×××復(fù)診記錄。

范例。

姓名：劉××性別：女年齡：29歲。

科別：內(nèi)科時間：1994年2月5日（初診）。

主訴：尿頻、尿急、尿痛伴腰痛4天。

病史：患者訴4天前外出旅游回來，即出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛，伴少腹脹、腰痛，公司醫(yī)務(wù)室給予氟呱酸0.2克，每日三次，效果不佳，遂來我院門診就診，現(xiàn)癥見尿頻、尿急、尿痛，腰酸痛，少腹脹，下肢乏力，口干多飲，納差，大便稀。無畏寒、發(fā)熱等癥。

望、聞、切診：神志清楚，精神不振，面色紅。語言清晰，呼吸均勻。舌體大小適中，活動靈活，舌質(zhì)紅，舌苔薄黃而膩，舌底脈絡(luò)未見迂曲，脈滑數(shù)。

既往史：既往體健，否認(rèn)藥物食物過敏史。

體格檢查：t36.5°c，bp16/10kpa，心肺未見異常。雙腎區(qū)有叩擊痛及壓痛，雙下肢無水腫。

實驗室檢查：

血常規(guī)：hb113g/lwbc10.5×109/ln0.80l0.20。

尿常規(guī)：glu+pro+wbc0～5個/hprbc0～4個/hp。

辨證分析：患者系外出旅游后，出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛伴腰痛4天，雙腎區(qū)有叩擊痛及壓痛，雙下肢無水腫，舌質(zhì)紅，舌苔薄黃而膩，脈滑數(shù)。歸納四診所得，本病當(dāng)屬濕熱下注之淋證。病位在腎及膀胱，病性屬實?？傄驖駸嵝岸厩秩氚螂?，蘊結(jié)下焦，致膀胱氣化不利，乃成此證。

診斷：中醫(yī)診斷：淋證（濕熱下注）。

西醫(yī)診斷：急性腎盂腎炎。

治法：清熱利濕通淋。

方：八正散加減：

藥：木通10g車前仁20g（包煎）扁蓄10g滑石20g（包煎）。

梔子10g。

瞿麥10g。

茯苓10g。

黃柏10g鳳尾草30g甘草5g。

4劑，頭煎加水400ml，水煎20分鐘，取汁200ml，二煎加水300ml，取汁150ml，兩煎混合，日一劑，分二次口服。

醫(yī)囑：

1.避風(fēng)寒，慎起居，飲食宜清淡。

2.按時服藥，忌房事。

3.四天后復(fù)診。

4.不適隨診。

種植冠上病歷書寫范文范本篇十二

近年來，隨著生活水平的不斷提高，市民對牙齒保健重要性的認(rèn)識不斷增強，作為治療、保健兼美容的“洗牙”也被越來越多的人接受。

市牙病防治院的王曉玲副主任醫(yī)師告訴記者，以前，大部分患者都是得了牙病后才到醫(yī)院就診，在醫(yī)生的要求下才進(jìn)行洗牙，洗牙在他們的認(rèn)識上僅僅是一種治療手段。而現(xiàn)在很多人的口腔保健意識有所增強，尤其是30~40歲的人，已將洗牙視為另一種潔牙方式，一種常規(guī)的牙齒保健手段。

其實洗牙在國外早已被大眾所接受，其主要目的是為了防治口腔疾病，應(yīng)該進(jìn)行提倡，但很多人對洗牙不太了解，加上受某些因素的影響，出現(xiàn)了一些認(rèn)識上的誤區(qū)。

誤區(qū)一：天天刷牙，洗牙可謂多此一舉。

王醫(yī)生告訴記者，在發(fā)達(dá)國家，洗牙已成為很普及的常規(guī)口腔保健，人們一般每年一至兩次定期找自己的牙醫(yī)去洗牙。因此，目前我們最主要的是正確認(rèn)識洗牙，轉(zhuǎn)變觀念。

洗牙完全不同于普通的清潔牙齒淺表面污垢，它還可以徹底清除普通刷牙所無法去掉的菌斑、結(jié)石和沉積在牙齒表面的色素，從而令牙周組織保持健康，防治牙周病，而且潔牙時容易發(fā)現(xiàn)細(xì)小的不易覺察的牙病，如比較隱蔽的齲齒，達(dá)到早發(fā)現(xiàn)早治療的目的。

一般情況下，洗牙作為常規(guī)護(hù)理可半年或一年洗一次，對于有牙周炎的患者，則需要在醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行定期洗牙。

誤區(qū)二：洗牙會損壞牙齒，磨掉牙齒表面的釉質(zhì)。

很多人有種顧慮，洗牙會將牙齒表面的釉質(zhì)磨損掉。其實不然，王醫(yī)生解釋，現(xiàn)在正規(guī)醫(yī)院用的都是進(jìn)口的超聲波洗牙機器，它的原理是超聲振動，不是磨除，對牙齒沒有傷害，其針頭并沒有任何切削功能，是靠超聲波的高頻振動來擊碎牙石，而且現(xiàn)在洗牙過后還可通過拋光、噴砂在牙齒外部加一層保護(hù)膜，減慢再次積石的速度。

誤區(qū)三：洗牙過后，牙縫反而變大。

很多洗過牙的人會感覺不習(xí)慣，雖然牙齒變白、變干凈了，但牙縫反而變大了。難道是洗牙造成的?王醫(yī)生告訴記者，牙縫變大只是一種視覺印象，它說明你本身有牙周病、有積石，而導(dǎo)致了牙齦萎縮，通過洗牙去除牙石后，原本被積石占據(jù)的空間釋放出來而給人造成牙縫增寬的'錯覺。因此，洗牙本身并不會造成牙縫變大，而這類人在洗牙后平時更應(yīng)該注重清潔。

誤區(qū)四：美容院和一些小診所都有洗牙的，那里比正規(guī)醫(yī)院速度快，更方便。

現(xiàn)在只要是有牙科的診所、醫(yī)院，一般都有洗牙這項服務(wù)，就連小小的美容院也出現(xiàn)了這種服務(wù)，而且還很便宜。但王醫(yī)生談到，洗牙需要提倡，但更要安全正規(guī)。

在一些小診所或美容院，其不正規(guī)的快速洗牙方法會給洗牙者帶來不良后果，對洗牙者的牙釉質(zhì)本身造成損傷，形成肉眼看不出的表面劃痕，而且還會損壞牙齦，加重牙周病的病情，最嚴(yán)重的還極易造成交叉感染，不經(jīng)過安全消毒的儀器十分容易傳染肝炎和艾滋病等的病毒，給人們造成不必要的麻煩。

而在正規(guī)醫(yī)院都是由醫(yī)務(wù)人員專門進(jìn)行操作的，目前最常用的是超聲波潔牙機，對儀器、針頭進(jìn)行了嚴(yán)格的消毒，進(jìn)行正規(guī)的洗牙，既達(dá)到防治牙周病的目的，又保證了健康安全。整個洗牙過程大概需一個小時，收費也較為合理，單顆牙價格為3元，整副牙齒為100元左右。

中醫(yī)談護(hù)牙。

以上是牙科專家對洗牙這種牙齒保健方式的采訪內(nèi)容，同時記者還請教了中醫(yī)師，中醫(yī)雖然沒有專門洗牙的方法，但其卻有自己獨到的保健牙齒的方式。

中醫(yī)專家沈醫(yī)生提出了幾招妙招，其中最簡單也挺有效的就是傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)提倡的叩齒和按摩牙齦的方法。方法是在有空沒空時，讓上下兩排牙齒相互碰撞，發(fā)出扣扣的聲音，連續(xù)數(shù)十下，既可以活動面部肌肉，又可以保護(hù)牙齒。同時還可在洗臉時，用食指上下旋轉(zhuǎn)按摩牙齦，排除齦溝及牙周袋分泌物，可改善牙齦內(nèi)血液循環(huán)，提高牙周組織抵抗力，從而防止牙周病。

其次，沈醫(yī)生推薦食物健齒方法，可多吃一些核桃、梨、枸杞子、大棗、蜂蜜等來保護(hù)牙齒，防治牙周病。中醫(yī)認(rèn)為：“腎主骨，生髓，齒為骨之余?！辫坭阶佑醒a益肝腎之功，久服堅筋骨，可補腎固齒，能促進(jìn)牙周膜或纖維細(xì)胞增殖及附著作用。

其次，像大棗中的烏蘇酸和夾竹桃酸，能控制蛀齒菌產(chǎn)生酶，常食大棗，不僅可以健脾養(yǎng)胃，還能保護(hù)牙齒。再者，像蜂蜜可以抑制細(xì)菌生長，還能減少酸類物質(zhì)的數(shù)量，可用來治療牙周病。

相關(guān)鏈接：洗牙后的注意事項。

洗牙后雖然牙齒變干凈，若因此忽略清潔，很快牙結(jié)石會再長出來，所以勤刷牙及使用牙線仍是必要的。

洗牙后的牙齒對冷熱會有點敏感而感到酸痛，這暫時的癥狀及原來刷牙容易流血的情形通常在一周左右會消失。若酸痛癥狀一直存在可考慮市面上的抗敏感牙膏，使用一個月左右多會改善。

哪些人群不適合洗牙?

洗牙雖然有益于口腔健康，但它并不適合所有人，特別是以下5類人群：

1.患有出血性疾病的人群，如血小板減少癥患者、白血病患者、未控制的二型糖尿病患者等，應(yīng)該預(yù)先適量應(yīng)用促凝血藥物，控制凝血速度，以免洗牙時出血不止。

2.患有急性傳染病的人群，如急性肝炎活動期、結(jié)核病患者等，這類人應(yīng)該等到疾病穩(wěn)定后，才可到醫(yī)院進(jìn)行洗牙。一方面是因為他們的病情，再者也是為了避免傳染他人。

3.口腔局部軟硬組織炎癥處于急性期的患者，應(yīng)該待急性期過后再洗牙，以免炎癥通過血液傳播、擴散。

4.患有牙齦部惡性腫瘤的患者，不宜接受常規(guī)洗牙，以免腫瘤擴散。

5.患有活動性心絞痛、半年內(nèi)發(fā)作過的心肌梗塞以及未能有效控制的高血壓和心力衰竭等患者，不宜接受常規(guī)洗牙治療。

種植冠上病歷書寫范文范本篇十三

1、備課本封面：“姓名”、“職稱”按個人檔案信息填寫，“專業(yè)部”填寫現(xiàn)教研組名稱全稱，“編號”改為填寫“課程名稱”（任務(wù)書中的課程名稱，不一定是教材名稱），“年月日”按備課本啟用時間填寫。

2、學(xué)期教學(xué)計劃：凡開課課程必須填寫學(xué)期教學(xué)計劃，任課教師必須認(rèn)真鉆研專業(yè)教學(xué)計劃，弄清楚本課程在專業(yè)教學(xué)計劃中的地位和作用。根據(jù)專業(yè)實施性教學(xué)計劃、課程教學(xué)大綱、校歷并結(jié)合教材內(nèi)容、任課班級學(xué)生情況，認(rèn)真編寫學(xué)期教學(xué)計劃?！捌叫邪唷保ㄍ昙?、同學(xué)科、同課時、同要求、同進(jìn)度）應(yīng)由幾位任課教師共同制訂學(xué)期教學(xué)計劃，并使用同一教學(xué)計劃，制訂者在教學(xué)計劃上共同署名。

（1）科目：填寫“課程名稱”（與封面一致）。

（2）適用班級：填寫任課班級全稱，平行班需全部填寫。

（3）教學(xué)目的要求：根據(jù)教學(xué)大綱要求，結(jié)合專業(yè)（工種）崗位能力需求，認(rèn)真鉆研教材后填寫該課程的學(xué)期教學(xué)目標(biāo)，包括知識、能力、德育目標(biāo)。

（4）教學(xué)重點、難點：根據(jù)學(xué)期教學(xué)目標(biāo)，結(jié)合專業(yè)（工種）情況、學(xué)生實際和課程的銜接等情況，確定本學(xué)期的重點、難點教學(xué)內(nèi)容。

（5）主要教學(xué)措施：填寫針對教學(xué)重點、難點內(nèi)容，在教學(xué)中要采用的教學(xué)手段和方法，包括多媒體教學(xué)、案例項目式教學(xué)、實驗實習(xí)、分層教學(xué)等措施。

（6）作業(yè)布置及考試（查）方式：說明本期主要布置作業(yè)的名稱、類型及數(shù)量，說明本課程的考核方式。

（7）教學(xué)實驗實習(xí)計劃（能力培訓(xùn)）：基礎(chǔ)課填寫針對教學(xué)目標(biāo)開展的能力培訓(xùn)計劃，寫清具體內(nèi)容和安排時間。專業(yè)課要按周次、項目、課時逐項填寫本期的實驗（實習(xí)）內(nèi)容，并匯總出實驗（實習(xí)）項目數(shù)。

（8）學(xué)期教學(xué)進(jìn)度計劃：根據(jù)校歷和教學(xué)內(nèi)容，精準(zhǔn)安排各周次的教學(xué)內(nèi)容，對一學(xué)期的教學(xué)進(jìn)度作出全面安排。

周次：以校歷為依據(jù)，從1填至20周止，教學(xué)周數(shù)為18周。

單元或章節(jié)教學(xué)內(nèi)容、計劃課時：對照課程表按2學(xué)時為授課單元安排教學(xué)內(nèi)容（若課程表中為單節(jié)課，則只能以單節(jié)課為單位安排教學(xué)內(nèi)容），各周次按授課次序填寫教學(xué)內(nèi)容，在“周次”欄對應(yīng)位置根據(jù)校歷、課程表填寫相應(yīng)日期。填寫的“單元或章節(jié)教學(xué)內(nèi)容”必須與課時教案中的課題名稱保持一致，課題包含教材章節(jié)號。法定節(jié)假日、運動會、考試等占用課時都要在相應(yīng)周次的教學(xué)內(nèi)容中中體現(xiàn)。

實際課時、原因：實際課時根據(jù)上課執(zhí)行情況如實填寫，若與計劃課時不同步，在“原因”欄內(nèi)注明。實際上課進(jìn)度與教學(xué)計劃進(jìn)度不能超過6課時，開課后若需修改進(jìn)度計劃，必須申報經(jīng)教務(wù)處審批后執(zhí)行。學(xué)期結(jié)束時，在最后一行“單元或章節(jié)教學(xué)內(nèi)容”欄填寫“合計”，統(tǒng)計出本期“計劃課時”、“實際課時”合計數(shù)。

3、課時授課計劃（教案）：要求做到“一課一案、提前一周備課”，課程表中2節(jié)連堂課備寫一份教案，若課程表為單節(jié)課則必須單獨寫一份教案，不能合并到其它教案中。

（1）編號：根據(jù)《學(xué)期教學(xué)進(jìn)度計劃》中的進(jìn)度安排，在使用的《備課本》上連續(xù)編號，編號使用3位阿拉伯?dāng)?shù)字表示。

（2）授課日期、授課班級：按課表執(zhí)行上課的具體日期填寫，填好對應(yīng)班級名稱，日期填至__年__月__日第__節(jié)課。

（3）課題：與《教學(xué)進(jìn)度計劃》中的“章節(jié)或單元教學(xué)內(nèi)容”中的名稱一致。

（4）課堂類型：根據(jù)具體情況選擇填寫：理論、理實、實驗、實習(xí)、復(fù)習(xí)。

（5）教學(xué)目的與要求：填寫本堂課的教學(xué)目標(biāo)，包括知識、技能、情感目標(biāo)。

（6）重點、難點及解決措施：教學(xué)重點是教學(xué)過程中要著重加以指導(dǎo)、訓(xùn)練的項目和內(nèi)容。教學(xué)難點是學(xué)生在學(xué)習(xí)和操作過程中的困難所在。針對教學(xué)目標(biāo)所確定教學(xué)重、難點，結(jié)合學(xué)生知識、技能掌握情況，填寫相應(yīng)教學(xué)、輔導(dǎo)措施。

（7）教具、掛圖及參考書：該項目改為填寫實驗、實習(xí)準(zhǔn)備情況和課外活動策劃、準(zhǔn)備情況。若有教具、掛圖等，則也填寫在此。

（8）教學(xué)過程：根據(jù)課程特點和教學(xué)內(nèi)容，做好教學(xué)環(huán)節(jié)和教學(xué)方法設(shè)計。其中組織教學(xué)、復(fù)習(xí)導(dǎo)入、講授新課、課堂練習(xí)、技能訓(xùn)練、小結(jié)、布置作業(yè)等環(huán)節(jié)，都應(yīng)在教案中明確地體現(xiàn)出來。而且重點突出對學(xué)生學(xué)習(xí)和師生互動、合作、交流、評價等方面的情況。

（9）板書設(shè)計：應(yīng)針對教學(xué)內(nèi)容重點、難點進(jìn)行設(shè)計，要求簡潔、實用，能體現(xiàn)目的性、概括性、條理性、審美性、等特點。

（10）課外作業(yè)：包括課前預(yù)習(xí)作業(yè)、課堂練習(xí)作業(yè)和課后復(fù)習(xí)作業(yè)。簡要注明這些作業(yè)的題號、數(shù)量及處理方式。

（11）小結(jié)與改進(jìn)措施：可以：教案的執(zhí)行情況、教學(xué)目標(biāo)是否達(dá)到、教法的選擇和應(yīng)用效果如何、學(xué)生的掌握情況、今后教學(xué)建議等。還需填寫本堂課的學(xué)生出勤、課堂秩序等，對于課堂中的問題要求學(xué)生在班務(wù)日志中如實記錄，并及時與班主任聯(lián)系處理。

種植冠上病歷書寫范文范本篇十四

2.負(fù)責(zé)器械的消毒和開診前的準(zhǔn)備工作。

3.協(xié)助醫(yī)生完成有關(guān)工作，按醫(yī)囑給患者進(jìn)行處置。

4.經(jīng)常觀察候診患者的病情變化，對較重的患者應(yīng)提前診治或送急診室處置。

5.負(fù)責(zé)診療室的整潔、安靜、維持就診秩序，做好等待服務(wù)。

6.實施候診教育和健康教育工作。

7.做好消毒隔離工作，醫(yī)，學(xué)，全，在，線，提，防止交叉感染。

8.認(rèn)真執(zhí)行各項規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程，嚴(yán)格查對制度，防止差錯事故的發(fā)生，做好交接班工作。

9.按照分工，負(fù)責(zé)領(lǐng)取、保管藥品、器材和其它物品。

10.認(rèn)真學(xué)習(xí)業(yè)務(wù)，提高理論水平，向患者做耐心、科學(xué)的解釋工作，提高服務(wù)質(zhì)量。

種植冠上病歷書寫范文范本篇十五

第一章?基本要求

第一條病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。

第二條?病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。

第三條?病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。

第四條?病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。

第五條?病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。

第六條?病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點正確。

第七條?病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。

上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。

第八條?病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。

實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。

進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實際情況認(rèn)定后書寫病歷。

第九條病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。

第十條?對需取得患者書面同意方可進(jìn)行的'醫(yī)療活動，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。

因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近-親屬，由患者近-親屬簽署知情同意書，并及時記錄?；颊邿o近-親屬的或者患者近-親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。

第二章?門(急)診病歷書寫內(nèi)容及要求

第十一條?門(急)診病歷內(nèi)容包括門(急)診病歷首頁(門(急)診手冊封面)、病歷記錄、化驗單(檢驗報告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。

第十二條門(急)診病歷首頁內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。

門診手冊封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項目。

第十三條門(急)診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。

初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。

復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。

急診病歷書寫就診時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

第十四條?門(急)診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。

第十五條?急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。門(急)診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。

第三章?住院病歷書寫內(nèi)容及要求

第十六條?住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查(特殊治療)同意書、病危(重)通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。

第十七條?入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。可分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時內(nèi)入出院記錄、24小時內(nèi)入院死亡記錄。

入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時內(nèi)完成；24小時內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時內(nèi)完成，24小時內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時內(nèi)完成。

第十八條入院記錄的要求及內(nèi)容。

(一)患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時間、記錄時間、病史陳述者。

(二)主訴是指促使患者就診的主要癥狀(或體征)及持續(xù)時間。

(三)現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時間順序書寫。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。

1.發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時間、地點、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。

2.主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。

3.伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。

4.發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號(“”)以示區(qū)別。

5.發(fā)病以來一般情況：簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。

與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。

(四)既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。

(五)個人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史。

1.個人史：記錄出生地及長期居留地，生活習(xí)慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無冶游史。

2.婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)?、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時間(或閉經(jīng)年齡)，月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。

3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。

(六)體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部(胸廓、肺部、心臟、血管)，腹部(肝、脾等)，直腸肛-門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。

(七)?？魄闆r應(yīng)當(dāng)根據(jù)專科需要記錄?？铺厥馇闆r。

(八)輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)分類按檢查時間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機構(gòu)名稱及檢查號。

(九)初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時，應(yīng)當(dāng)主次分明。對待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。

(十)書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。

第十九條再次或多次入院記錄，是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機構(gòu)時書寫的記錄。要求及內(nèi)容基本同入院記錄。主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀(或體征)及持續(xù)時間；現(xiàn)病史中要求首先對本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過進(jìn)行小結(jié)，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。

第二十條患者入院不足24小時出院的，可以書寫24小時內(nèi)入出院記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名等。

第二十一條?患者入院不足24小時死亡的，可以書寫24小時內(nèi)入院死亡記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(搶救經(jīng)過)、死亡原因、死亡診斷，醫(yī)師簽名等。

種植冠上病歷書寫范文范本篇十六

（一）設(shè)立醫(yī)院病歷質(zhì)量管理委員會，院長任主任，并下設(shè)辦公室。主要職責(zé)：

（二）各科室病歷質(zhì)量監(jiān)控，科主任為責(zé)任人，高年資主治及以上的二線醫(yī)師任質(zhì)控醫(yī)師（員），科室護(hù)士長或高年資護(hù)師任質(zhì)控護(hù)士，全面負(fù)責(zé)本科室病歷質(zhì)量。主要職責(zé)：

1、對本科室病歷質(zhì)量進(jìn)行全程監(jiān)控。

2、對本科室病歷質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督檢查并提出改進(jìn)意見。

二、病歷書寫規(guī)范。

嚴(yán)格執(zhí)行國家衛(wèi)計委和廣東省病歷書寫與管理規(guī)范的有關(guān)要求。

執(zhí)行廣東省病歷書寫與管理規(guī)范中的住院病歷質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)。

包括：門（急）診病歷，運行病歷、終末病歷。

五、病歷質(zhì)量全程監(jiān)控流程。

（一）基礎(chǔ)教育質(zhì)量控制。

1．新職工入院教育期間，醫(yī)院統(tǒng)一安排關(guān)于病案書寫規(guī)范、病案質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)等有關(guān)內(nèi)容的教學(xué)課程。

2．各科室由主管醫(yī)師對新入科工作的各級醫(yī)生等講解病歷書寫規(guī)范和本科室病歷書寫要求。3．醫(yī)院每年組織1-2次全院性的病歷書寫規(guī)范講座。

（二）環(huán)節(jié)質(zhì)量控制：主要由科室病歷質(zhì)量監(jiān)控人員負(fù)責(zé)。病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量是從源頭上把好病歷質(zhì)量、使病歷質(zhì)量監(jiān)控從事后檢查向事前預(yù)防轉(zhuǎn)化的關(guān)鍵?？剖覒?yīng)加強病歷形成過程中的管理，按病歷書寫要求在規(guī)定時限內(nèi)及時完成病歷的書寫、打印、簽字等內(nèi)容。出院病歷應(yīng)由醫(yī)師、質(zhì)控人員、科主任檢查合格后送達(dá)病案室。

1．嚴(yán)格執(zhí)行三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制。

（1）住院醫(yī)師嚴(yán)格按照廣東省病歷書寫與管理規(guī)范書寫病歷。（2）主治醫(yī)師（二線醫(yī)師）負(fù)責(zé)指導(dǎo)并檢查住院醫(yī)師的病歷書寫質(zhì)量，及時糾正缺陷。在病歷首頁簽字時應(yīng)認(rèn)真檢查整份病歷質(zhì)量。

（3）科主任負(fù)責(zé)檢查運行病歷質(zhì)量；認(rèn)真審核每份出院病歷質(zhì)量，確保每份出院病歷質(zhì)量合格。

2．患者出院（或死亡）后，主管醫(yī)師應(yīng)按規(guī)定在24小時內(nèi)填寫出院（死亡）記錄、病歷首頁等，并檢查病歷書寫質(zhì)量和各種記錄、輔助檢查報告單是否齊全，補充完善后簽字。質(zhì)控醫(yī)師根據(jù)“住院病歷檢查評價標(biāo)準(zhǔn)”進(jìn)行檢查評分，確保病歷質(zhì)量合格后，在病歷首頁“質(zhì)控醫(yī)師”欄簽字。值班護(hù)士要檢查護(hù)理相關(guān)病歷內(nèi)容，按規(guī)定排列順序整理病歷，并在病歷首頁“質(zhì)控護(hù)士”欄簽字，將合格病歷送交病案室。歸檔后的病案內(nèi)容任何人不得隨意更改。

3．科室病歷質(zhì)量隨時檢查病歷質(zhì)量，及時發(fā)現(xiàn)問題并糾正。4．科主任應(yīng)重視病歷質(zhì)量管理，經(jīng)常督促檢查本科室病歷質(zhì)量監(jiān)控人員的工作。

5．醫(yī)院每月定期抽查病歷質(zhì)量，對檢查存在的缺陷，及時反饋并按相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處罰。

（三）終末質(zhì)量控制。

1、醫(yī)院病案質(zhì)控人員負(fù)責(zé)檢查并評定住院病歷的等級，將存在問題登記到“病案質(zhì)控記錄本”上，并及時通知責(zé)任人?？剖裔t(yī)師在接到病案室電話通知后，應(yīng)在3個工作日內(nèi)完善，病歷完善后交于病案室質(zhì)控醫(yī)師二次檢查合格后方可歸檔，病案室每月負(fù)責(zé)匯總終末病案質(zhì)控情況上報院辦公室。

2、各科室病歷質(zhì)量監(jiān)控人員隨時抽查出院病歷，對自查中存在問題，科室定期召開討論會，針對存在問題制定整改措施，不斷改進(jìn)病案質(zhì)量。

3、病歷質(zhì)量管理委員會每月定期檢查歸檔病歷質(zhì)量。

1．嚴(yán)格執(zhí)行廣東省病歷書寫與管理規(guī)范有關(guān)要求。2．護(hù)理文書由取得護(hù)士執(zhí)業(yè)證書的護(hù)士書寫。

3．醫(yī)院護(hù)理部安排各科室護(hù)師以上的人員，任“護(hù)理病案質(zhì)控員”，全面負(fù)責(zé)出院護(hù)理病歷終末質(zhì)量考核工作。

4．醫(yī)院病歷質(zhì)量管理委員會下設(shè)護(hù)理部主任為負(fù)責(zé)人的護(hù)理文書檢查組，由其每季度對全院護(hù)理文書進(jìn)行檢查、督促、總結(jié)、反饋。

5．各科室“護(hù)理病案質(zhì)控員”，及時檢查科室護(hù)理文書書寫情況，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正，并做好記錄，嚴(yán)把科室護(hù)理文書質(zhì)量關(guān)。

6．科室每份出院病歷由值班護(hù)士認(rèn)真檢查，交護(hù)士長或護(hù)理文書質(zhì)控護(hù)士審核合格后方可送交責(zé)任醫(yī)生。

7．“護(hù)理病案質(zhì)控員”負(fù)責(zé)護(hù)理文書的質(zhì)量檢查工作，對不合格病歷提出檢查意見、填寫病歷檢查通知單，并通知護(hù)士長簽收，科室應(yīng)在簽收3個工作日內(nèi)完成護(hù)理文書的完善，完善后的病歷由護(hù)理病案質(zhì)控員再次審核合格后方可歸檔?！白o(hù)理病案質(zhì)控員”需認(rèn)真登記檢查情況，并每月將檢查結(jié)果匯總后反饋到科室及護(hù)理部。8．新職工入院后，由護(hù)護(hù)士長對新職工進(jìn)行有關(guān)護(hù)理文書知識的培訓(xùn)。護(hù)理辦公室定期組織全院的護(hù)理文書知識講座，不斷提高護(hù)理人員的護(hù)理文書書寫水平。

六、醫(yī)療、護(hù)理病歷獎懲辦法。

（一）每季度評選優(yōu)秀病歷十份，每份病歷中醫(yī)療病歷得分占總分值的90%，護(hù)理病歷得分占總分值的10%，每份獎勵負(fù)責(zé)本病案的三級醫(yī)師及責(zé)任護(hù)士各100元，予以表彰。

（二）出現(xiàn)乙級病歷一份，扣質(zhì)控責(zé)任醫(yī)師（一、二線醫(yī)生）或質(zhì)控責(zé)任護(hù)士各壹佰元。

（三）出現(xiàn)丙級病歷一份，各責(zé)任人取消當(dāng)月質(zhì)控獎金。

（四）病例歸檔期限為出院后10天內(nèi)。病歷首頁未完成簽字的出院病歷，病案室不予接收。科室質(zhì)控醫(yī)師、質(zhì)控護(hù)士有責(zé)任及時送交出院病歷，出院病歷未按時送達(dá)病案室者，每超期一天扣質(zhì)控責(zé)任人各10元。

（五）科室接到病歷檢查通知單逾期不完善者，每天扣科室或科室獎金10元。5個工作日以后未完善的，除相應(yīng)扣款外，質(zhì)控獎金考核不計入工作量。

（六）每年出現(xiàn)乙級病歷3次或丙級病歷1次，質(zhì)控醫(yī)師扣罰考核工資一個月。

（七）由于住院部工作人員操作失誤造成病案首頁中姓名、年齡、住院號、身份證號碼等患者信息錯誤，導(dǎo)致病案不合格者，每份扣責(zé)任人100元。

（八）門（急）診病歷不合格者，每份扣責(zé)任者獎金50元。

（九）因化驗、檢查報告單不合格導(dǎo)致病案不合格者，每份扣責(zé)任者獎金50元。

（十）凡丟失1份病歷者，當(dāng)事人賠償人民幣2000元，同時根據(jù)有關(guān)規(guī)定追究當(dāng)事人的責(zé)任。

（十一）私自復(fù)印病歷、將病歷交給患者及家屬、或交由患者及家屬帶離醫(yī)院者，一次罰款500元。

（十二）借閱病歷延期不還者，每天扣當(dāng)事人10元。

種植冠上病歷書寫范文范本篇十七

1. 入院記錄是住院病歷的縮影，要求原則上與住院病歷要求相同，能反應(yīng)疾病的全貌，但內(nèi)容要重點突出，簡名扼要。

2. 入院記錄由住院醫(yī)師或進(jìn)修醫(yī)師書寫，應(yīng)在病人入院后24小時內(nèi)完成。

3. 對住院病歷中與本病無關(guān)的資料可適當(dāng)簡化，但與診斷及鑒別診斷有關(guān)的陽性及陰性資料必須具備。

1. 因舊病復(fù)發(fā)而再次住院的病人，由住院醫(yī)師、實習(xí)醫(yī)師書寫再次入院病歷，住院醫(yī)師書寫再次入院記錄。

2. 因新發(fā)疾病而再次入院，不能寫再次入院病歷和記錄，應(yīng)按住院病歷及入院記錄的要求幾格式書寫，將過去的住院診斷列入既往史中。

3. 書寫再次入院記錄時，應(yīng)將過去病歷摘要以及上次出院后至本次入院前的病情與治療經(jīng)過，詳細(xì)記錄于病歷中。對既往史及家族史等可從略，有新情況應(yīng)加以補充。

4. 再次入院病歷和再次入院記錄的書寫內(nèi)容及格式同住院病歷和入院記錄。

1、表格式病歷必須包含有住院病歷要求的全部內(nèi)容。

2. 表格式病歷由住院醫(yī)師以上技術(shù)職稱的醫(yī)師填寫。

3. 表格式病歷入院記錄內(nèi)容同住院病歷記錄的內(nèi)容。

康復(fù)住院病歷是為有功能障礙，需要全面康復(fù)的住院者而設(shè)計的具有?？铺攸c的病歷，原則上與住院病歷相同，但康復(fù)住院病歷書寫應(yīng)突出以下特點和要求：

1. 以病人為中心，重視疾病所引起的功能障礙，在病歷上應(yīng)反映出功能障礙的性質(zhì)和程度，患者對功能障礙的適應(yīng)情況，確定需解決的問題，明確康復(fù)目標(biāo)，擬訂康復(fù)計劃。

2. 側(cè)重功能評估，要對運動、感覺、言語、心理和日常生活等方面的功能作出詳細(xì)的評估，重視殘存的功能，估計康復(fù)的潛力，擬定功能康復(fù)的重點。

3. 康復(fù)住院病歷可分為綜合性康復(fù)病歷和分科性康復(fù)病歷。

4. 綜合性康復(fù)病歷由康復(fù)醫(yī)師書寫，內(nèi)容有主訴、病史、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、綜合功能評估、病歷小結(jié)、診斷、診療計劃等。醫(yī)師簽全名。

5. 分科性康復(fù)病歷由?？浦委煄煏鴮?，內(nèi)容有病情摘要、?？企w檢、?？乒δ茉u估、診斷、現(xiàn)存問題、康復(fù)目標(biāo)、治療計劃、治療小結(jié)及治療記錄，治療師簽全明。

1. 病程記錄：入院后的首次病程記錄在病人入院后24小時內(nèi)，由住院醫(yī)師或值班醫(yī)師完成，首次病程記錄應(yīng)包括主要臨床癥狀和體征、實驗室檢查、診斷和診斷依據(jù)、初步診療計劃、觀察重危病人病情變化要注意的事項。病程記錄應(yīng)包括病情變化(癥狀、體征)，上級醫(yī)師和科室內(nèi)對病情的分析及診療意見，實驗室檢查和特殊檢查結(jié)果的分析和判斷，特殊治療的效果和反應(yīng)，重要醫(yī)囑的更改和理由，各種會診意見，對原診斷的修改和新診斷確立的依據(jù)，病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師記錄。一般病人每1～2天記錄一次，慢性病人可3天記錄一次，康復(fù)病人一般可每周記錄一次，重危病人或病情突然惡化者應(yīng)隨時記錄。

2. 治療記錄：入院后的首次治療記錄在病人入院首次治療后24小時內(nèi)由評價治療師完成，首次治療記錄包括病情摘要、?？企w檢、?？乒δ茉u估、診斷、現(xiàn)存問題、治療計劃。治療記錄應(yīng)包括治療效果的觀察，療程的進(jìn)展，不良反應(yīng)及并發(fā)癥等，會診、交接班、評價會、轉(zhuǎn)科均應(yīng)記錄。治療記錄由經(jīng)治療是記錄，一般病人可每周記錄一次，會診、交接班、評價會、轉(zhuǎn)科應(yīng)及時記錄，病人病情突然變化時應(yīng)隨時記錄。

3. 手術(shù)患者的術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)前討論，手術(shù)記錄，麻醉記錄，術(shù)后總結(jié)均應(yīng)及時、詳細(xì)地填入病程記錄或另附于手術(shù)記錄單。

4. 凡移交患者的交班醫(yī)師均需作交班小結(jié)，接班醫(yī)師寫出接班記錄，階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)記錄在病程記錄內(nèi)。

5. 凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的患者，住院醫(yī)師必須書寫較為詳細(xì)的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院記錄。

6. 出院記錄和死亡記錄應(yīng)在當(dāng)日內(nèi)完成，出院記錄包括病歷摘要及各項檢查要點、住院期間的病情變化及治療過程、效果、出院時情況、出院后處理方案和隨診計劃，由經(jīng)治醫(yī)師書寫，并抄于門診病歷中，以便門診復(fù)查參考。死亡記錄內(nèi)容除病歷摘要、治療經(jīng)過外，應(yīng)記載搶救措施、死亡時間、死亡原因，由經(jīng)治醫(yī)師或當(dāng)班醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。

7. 中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷應(yīng)包括中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診斷和治療內(nèi)容。

種植冠上病歷書寫范文范本篇十八

第一條病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。

第二條病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。

第三條病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。

第四條病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。

第五條病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。

第六條病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點正確。

第七條病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。

上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。

第八條病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。

實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。

進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實際情況認(rèn)定后書寫病歷。

第九條病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。

第十條對需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書。患者不具備完全民事行為能力時，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字;患者因病無法簽字時，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字;為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。

因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。

第十一條門(急)診病歷內(nèi)容包括門(急)診病歷首頁(門(急)診手冊封面)、病歷記錄、化驗單(檢驗報告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。

第十二條門(急)診病歷首頁內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。

門診手冊封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項目。

第十三條門(急)診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。

初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。

復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。

急診病歷書寫就診時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

第十四條門(急)診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。

第十五條急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。門(急)診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。

第十六條住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查(特殊治療)同意書、病危(重)通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。

第十七條入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄?？煞譃槿朐河涗?、再次或多次入院記錄、24小時內(nèi)入出院記錄、24小時內(nèi)入院死亡記錄。

入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時內(nèi)完成;24小時內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時內(nèi)完成，24小時內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時內(nèi)完成。

第十八條入院記錄的要求及內(nèi)容。

(一)患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時間、記錄時間、病史陳述者。

(二)主訴是指促使患者就診的主要癥狀(或體征)及持續(xù)時間。

(三)現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時間順序書寫。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。

1.發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時間、地點、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。

2.主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。

3.伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。

4.發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號(“”)以示區(qū)別。

5.發(fā)病以來一般情況：簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。

與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。

(四)既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。

(五)個人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史。

1.個人史：記錄出生地及長期居留地，生活習(xí)慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無冶游史。

2.婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時間(或閉經(jīng)年齡)，月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。

3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。

(六)體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部(胸廓、肺部、心臟、血管)，腹部(肝、脾等)，直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。

(七)?？魄闆r應(yīng)當(dāng)根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。

(八)輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)分類按檢查時間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機構(gòu)名稱及檢查號。

(九)初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時，應(yīng)當(dāng)主次分明。對待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。

(十)書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。

第十九條再次或多次入院記錄，是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機構(gòu)時書寫的記錄。要求及內(nèi)容基本同入院記錄。主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀(或體征)及持續(xù)時間;現(xiàn)病史中要求首先對本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過進(jìn)行小結(jié)，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。

第二十條患者入院不足24小時出院的，可以書寫24小時內(nèi)入出院記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名等。

第二十一條患者入院不足24小時死亡的，可以書寫24小時內(nèi)入院死亡記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(搶救經(jīng)過)、死亡原因、死亡診斷，醫(yī)師簽名等。

第二十二條病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。

病程記錄的要求及內(nèi)容：

(一)首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時內(nèi)完成。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點、擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)、診療計劃等。

1.病例特點：應(yīng)當(dāng)在對病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。

2.擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷):根據(jù)病例特點，提出初步診斷和診斷依據(jù);對診斷不明的寫出鑒別診斷并進(jìn)行分析;并對下一步診治措施進(jìn)行分析。

3.診療計劃：提出具體的檢查及治療措施安排。

(二)日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可以由實習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。書寫日常病程記錄時，首先標(biāo)明記錄時間，另起一行記錄具體內(nèi)容。對病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。

(三)上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。

主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計劃等。

主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等。

科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記錄，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等。

(四)疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見等。

(五)交(接)班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進(jìn)行簡要總結(jié)的記錄。交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完成;接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24小時內(nèi)完成。交(接)班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班注意事項或接班診療計劃、醫(yī)師簽名等。

(六)轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成(緊急情況除外);轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成。轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項或轉(zhuǎn)入診療計劃、醫(yī)師簽名等。

(七)階段小結(jié)是指患者住院時間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)。階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫(yī)師簽名等。

交(接)班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。

(八)搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。記錄搶救時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

(九)有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書寫。內(nèi)容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。

(十)會診記錄(含會診意見)是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機構(gòu)協(xié)助診療時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄。會診記錄應(yīng)另頁書寫。內(nèi)容包括申請會診記錄和會診意見記錄。申請會診記錄應(yīng)當(dāng)簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫(yī)師簽名等。常規(guī)會診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后48小時內(nèi)完成，急會診時會診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場，并在會診結(jié)束后即刻完成會診記錄。會診記錄內(nèi)容包括會診意見、會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機構(gòu)名稱、會診時間及會診醫(yī)師簽名等。申請會診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會診意見執(zhí)行情況。

(十一)術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結(jié)。內(nèi)容包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。

(十二)術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級醫(yī)師主持下，對擬實施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對措施所作的討論。討論內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、討論日期、記錄者的簽名等。

(十三)麻醉術(shù)前訪視記錄是指在麻醉實施前，由麻醉醫(yī)師對患者擬施麻醉進(jìn)行風(fēng)險評估的記錄。麻醉術(shù)前訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。

(十四)麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。麻醉記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括患者一般情況、術(shù)前特殊情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導(dǎo)及各項操作開始及結(jié)束時間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術(shù)起止時間、麻醉醫(yī)師簽名等。

(十五)手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的'反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應(yīng)有手術(shù)者簽名。手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括一般項目(患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號)、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。

(十六)手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在麻醉實施前、手術(shù)開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險、手術(shù)使用物品清點等內(nèi)容進(jìn)行核對的記錄，輸血的病人還應(yīng)對血型、用血量進(jìn)行核對。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對、確認(rèn)并簽字。

(十七)手術(shù)清點記錄是指巡回護(hù)士對手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時完成。手術(shù)清點記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號(或病案號)、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點核對、巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士簽名等。

(十八)術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時完成的病程記錄。內(nèi)容包括手術(shù)時間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項等。

(十九)麻醉術(shù)后訪視記錄是指麻醉實施后，由麻醉醫(yī)師對術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進(jìn)行訪視的記錄。麻醉術(shù)后訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應(yīng)詳細(xì)記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。

(二十)出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。

(二十一)死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(重點記錄病情演變、搶救經(jīng)過)、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

(二十二)死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、記錄者的簽名等。

(二十三)病重(病危)患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對病重(病危)患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。病重(病危)患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點書寫。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(或病案號)、床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

第二十三條手術(shù)同意書是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險、患者簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名等。

第二十四條麻醉同意書是指麻醉前,麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關(guān)情況,并由患者簽署是否同意麻醉意見的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、術(shù)前診斷、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式，患者基礎(chǔ)疾病及可能對麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測，麻醉風(fēng)險、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況，患者簽署意見并簽名、麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。

第二十五條輸血治療知情同意書是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書。輸血治療知情同意書內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風(fēng)險及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。

第二十六條特殊檢查、特殊治療同意書是指在實施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。

第二十七條病危(重)通知書是指因患者病情危、重時，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存。

第二十八條醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單。

長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(或病案號)、頁碼、起始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護(hù)士簽名。臨時醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護(hù)士簽名等。

醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個內(nèi)容，并注明下達(dá)時間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。醫(yī)囑不得涂改。需要取消時，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名。

一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急危患者需要下達(dá)口頭醫(yī)囑時，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實補記醫(yī)囑。

第二十九條輔助檢查報告單是指患者住院期間所做各項檢驗、檢查結(jié)果的記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、住院病歷號(或病案號)、檢查項目、檢查結(jié)果、報告日期、報告人員簽名或者印章等。

第三十條體溫單為表格式，以護(hù)士填寫為主。內(nèi)容包括患者姓名、科室、床號、入院日期、住院病歷號(或病案號)、日期、手術(shù)后天數(shù)、體溫、脈搏、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等。

第三十一條打印病歷是指應(yīng)用字處理軟件編輯生成并打印的病歷(如word文檔、wps文檔等)。打印病歷應(yīng)當(dāng)按照本規(guī)定的內(nèi)容錄入并及時打印，由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫簽名。

第三十二條醫(yī)療機構(gòu)打印病歷應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一紙張、字體、字號及排版格式。打印字跡應(yīng)清楚易認(rèn)，符合病歷保存期限和復(fù)印的要求。

第三十三條打印病歷編輯過程中應(yīng)當(dāng)按照權(quán)限要求進(jìn)行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。

第三十四條住院病案首頁按照《衛(wèi)生部關(guān)于修訂下發(fā)住院病案首頁的通知》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2001〕286號)的規(guī)定書寫。

第三十五條特殊檢查、特殊治療按照《醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細(xì)則》(1994年衛(wèi)生部令第35號)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第三十六條中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范由國家中醫(yī)藥管理局另行制定。

第三十七條電子病歷基本規(guī)范由衛(wèi)生部另行制定。

第三十八條本規(guī)范自2010年3月1日起施行。我部于2002年頒布的《病歷書寫基本規(guī)范(試行)》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2002〕190號)同時廢止。