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罕見病申請書通用 罕見病申請醫(yī)療救助申請書(3篇)
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罕見病申請書通用一

本人x,女,x族,現(xiàn)年x歲,家住村。

我于2012年8月份,突感心跳異常,并伴有頭暈等癥狀,后經(jīng)遵義醫(yī)學院、重慶西南醫(yī)院確診為風濕性心臟病,心臟瓣膜鈣化病變,務必立刻做心臟手術,換心臟瓣膜。于是,2012年9月5日住進遵義醫(yī)學院,并于2012年9月10日進行了心臟瓣膜置換手術。在遵義醫(yī)學院住院手術治療11天,花去費用9萬余元。由于這種手術后仍須定期檢查和終身服用藥物,后續(xù)治療費用也是個無底洞。

由于我家住農(nóng)村,沒有什么經(jīng)濟來源,之前的手術治療已讓我的家庭負債累累,我又失去了勞動潛質,我的家庭已經(jīng)不堪重負,后續(xù)治療怎樣辦呢?萬般無賴之下,我只有向民政部門求助,懇請市民政部門給予幫忙!

此致

敬禮!

申請人:

20年x月x日

大病救助低保申請書5

尊敬的領導:

我叫,現(xiàn)年45歲,系鎮(zhèn)村村民。20年,我雙腳長滿腫瘤,疼痛得不能下地,無奈,只能住在縣人民醫(yī)院做手術,醫(yī)治歷時1個月,共花醫(yī)藥費18000多元??傻湶粏涡?,僅在出院兩個月后,妻子又患膽囊結石住院,再花醫(yī)藥費9000多元。去年全年的收入就這樣全部進了醫(yī)院,雖有農(nóng)村合作醫(yī)療做保障,但報銷的那點費用,針對我這個特殊的家庭而言,也只能是杯水車薪。

我養(yǎng)了兩個孩子,現(xiàn)年15歲的次子,目前身高還只有1。2米。因次子生長發(fā)育出現(xiàn)異常,自5歲開始,我們便帶著他四處求醫(yī),先后到了北京、上海、長沙等地的各大醫(yī)院,經(jīng)過了各種繁復的檢查,雖然我們無怨無悔地耗盡了家中所有錢財,可這些醫(yī)院卻沒有讓心急如焚的我們得到確切結論。直到20年8月,次子才被湖南醫(yī)院確診為腦垂體萎縮。醫(yī)生說,要醫(yī)治那種罕見的疾病,只能依靠人工注射人體必需的生長激素。

那治療過程,從醫(yī)生口里說出來十分容易,可他如何知道我家里目前的生活狀況呢?現(xiàn)今,我雙腿腫瘤又開始復發(fā),妻子身體虛弱,夫妻二人皆不能干重體力活,只能靠做臨時工得到的一點報酬維持家里的生活。針對我這樣貧困的`家庭而言,住院所需要巨額醫(yī)療費用是無法承擔的`,我只能狠心把孩子引回家,靠自己從醫(yī)生那里學來的膚淺知識,親自為孩子注射。即使這樣,那不在醫(yī)保范圍內的一天98元的醫(yī)療費用,也是我做一天臨時工得到的所有回報,況且孩子每個月還得到長沙復查一次。

現(xiàn)今,我實在無法承受這樣沉重的經(jīng)濟負擔,懇請領導從我的實情出發(fā),能給我額度的大病救助,以解我燃眉之急!不甚感激!急盼!

x

20年月日

罕見病申請書通用二

尊敬的領導:

我叫,現(xiàn)年45歲,系鎮(zhèn)村村民。20年,我雙腳長滿腫瘤,疼痛得不能下地,無奈,只能住在縣人民醫(yī)院做手術,醫(yī)治歷時1個月,共花醫(yī)藥費18000多元??傻湶粏涡?,僅在出院兩個月后,妻子又患膽囊結石住院,再花醫(yī)藥費9000多元。去年全年的收入就這樣全部進了醫(yī)院,雖有農(nóng)村合作醫(yī)療做保障,但報銷的那點費用,針對我這個特殊的家庭而言,也只能是杯水車薪。

我養(yǎng)了兩個孩子,現(xiàn)年15歲的次子,目前身高還只有1。2米。因次子生長發(fā)育出現(xiàn)異常,自5歲開始,我們便帶著他四處求醫(yī),先后到了北京、上海、長沙等地的各大醫(yī)院,經(jīng)過了各種繁復的檢查,雖然我們無怨無悔地耗盡了家中所有錢財,可這些醫(yī)院卻沒有讓心急如焚的我們得到確切結論。直到20年8月,次子才被湖南醫(yī)院確診為腦垂體萎縮。醫(yī)生說,要醫(yī)治那種罕見的疾病,只能依靠人工注射人體必需的生長激素。

那治療過程,從醫(yī)生口里說出來十分容易,可他如何知道我家里目前的生活狀況呢?現(xiàn)今,我雙腿腫瘤又開始復發(fā),妻子身體虛弱,夫妻二人皆不能干重體力活,只能靠做臨時工得到的一點報酬維持家里的生活。針對我這樣貧困的家庭而言,住院所需要巨額醫(yī)療費用是無法承擔的`,我只能狠心把孩子引回家,靠自己從醫(yī)生那里學來的膚淺知識,親自為孩子注射。即使這樣,那不在醫(yī)保范圍內的一天98元的醫(yī)療費用,也是我做一天臨時工得到的所有回報,況且孩子每個月還得到長沙復查一次。

現(xiàn)今,我實在無法承受這樣沉重的經(jīng)濟負擔,懇請領導從我的實情出發(fā),能給我額度的大病救助,以解我燃眉之急!不甚感激!急盼!

x

20年月日

罕見病申請書通用三

根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》、《傳染病信息報告管理規(guī)范》和《傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告和處理服務規(guī)范》的相關要求,指導各地規(guī)范科學開展督導工作,特制定本調查方案。

(一)全面了解我國法定傳染病網(wǎng)絡直報系統(tǒng)報告管理工作現(xiàn)狀及存在的主要問題,以便進一步完善傳染病網(wǎng)絡直報系統(tǒng),不斷提高傳染病報告質量。

(二)指導全國各地規(guī)范開展法定傳染病信息報告管理督導工作,統(tǒng)一評估傳染病報告質量指標,逐步形成常態(tài)化的規(guī)范管理機制。

地方各級衛(wèi)生行政部門、疾病預防控制中心、醫(yī)療機構。

(一)衛(wèi)生行政部門

1.傳染病網(wǎng)絡直報系統(tǒng)運行情況。轄區(qū)內責任報告單位能否通過網(wǎng)絡直報系統(tǒng)進行傳染病報告。

2.經(jīng)費支持情況。為傳染病網(wǎng)絡直報管理工作提供必要的經(jīng)費保障,用于傳染病常規(guī)監(jiān)測與網(wǎng)絡直報、疫情報告相關技術培訓、督導檢查及直報設備更新維護等專項經(jīng)費(以撥付手續(xù)或正式文件為準)。

3.組織開展傳染病疫情監(jiān)測與傳染病報告管理工作督導檢查。有督導方案,現(xiàn)場督導原始記錄材料,總結報告及以通報的形式反饋督導結果(以發(fā)文、原始記錄及結果通報為準)。

4.醫(yī)療機構診療登記和電子病案的規(guī)范化管理情況。統(tǒng)一設臵門診日志、出入院登記、放射科、檢驗科登記項目并要求規(guī)范填寫(以制定下發(fā)的正式文件為準)。

5.指導醫(yī)療機構建設電子病歷系統(tǒng)應涵蓋公共衛(wèi)生管理功能,包括傳染病信息報告管理模塊(以制定下發(fā)的正式文件為準)。

6.省級衛(wèi)生行政部門傳染病疫情定期發(fā)布情況。

(二)疾病預防控制中心

1.傳染病網(wǎng)絡直報信息監(jiān)測管理工作情況。

1.1 實時監(jiān)視轄區(qū)傳染病疫情信息,及時完成報告卡的審核、查重等各項工作;建立甲類及采取甲類預防控制措施的傳染病疫情(以下簡稱甲類和按甲類管理的傳染病)、可能的傳染病暴發(fā)與流行、不明原因肺炎及本地罕見傳染病或其他不明原因疾病發(fā)病、死亡等異常信息的快速反應機制和流程,包括信息確認、處理應對等情況(以書面監(jiān)控記錄及相關核實處理報告為準)。

1.2定期開展轄區(qū)信息網(wǎng)絡報告正常運行情況、報告和審核的及時性和重復報告等質量的監(jiān)控和綜合評價,查找原因并提出改進措施情況(以文字資料為準)。

1.3傳染病監(jiān)測資料分析利用情況。包括傳染病監(jiān)測資料的定期分析;傳染病暴發(fā)流行和其他突發(fā)公共衛(wèi)生事件的專題分析;分析報告的反饋情況(以文件、書面材料和網(wǎng)絡直報系統(tǒng)反饋等為準)。

2.傳染病報告管理工作指導和質量督導評估。每年定期開展傳染病報告與管理工作督導和評估,對醫(yī)療機構傳染病報告管理質量進行檢查,并指導其整改的情況(以原始記錄和總結等文件為準)。

3.開展傳染病報告管理及網(wǎng)絡直報相關技術培訓情況。每年對本級和下一級疾病預防控制中心以及轄區(qū)醫(yī)療機構專業(yè)人員開展傳染病法律法規(guī)及技術管理規(guī)范、數(shù)據(jù)分析利用技術、網(wǎng)絡直報系統(tǒng)數(shù)據(jù)統(tǒng)計規(guī)則等技術培訓(以培訓記錄等相關資料為準)。

4.傳染病疫情監(jiān)測與網(wǎng)絡直報工作人員以及設備配備情況。

5.傳染病網(wǎng)絡直報用戶對直報系統(tǒng)性能的評價情況。

6.傳染病疫情監(jiān)測與網(wǎng)絡直報工作中存在的主要困難。

(三)醫(yī)療機構

1.傳染病報告管理工作開展情況。

1.1門診日志、出入院登記使用(含電子病歷)?城鎮(zhèn)醫(yī)療保險及新農(nóng)合登記?

與診療傳染病相關的感染科、急診科、內科、兒科、皮膚科、住院部和腸道門診等的門診日志、出入院登記簿或電子病歷系統(tǒng)的傳染病登記項目是否齊全、填寫是否規(guī)范。門診日志登記至少包括就診日期、姓名、性別、年齡、職業(yè)、現(xiàn)住址、病名、發(fā)病日期、初診或復診9項基本內容;出入院登記傳染病病例信息至少包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、現(xiàn)住址、入院日期、入院診斷、出院日期、出院診斷、轉歸10項基本內容。

1.2檢驗部門、影像部門傳染病登記及反饋情況(含電子病歷)。

查閱檢驗部門和影像部門的登記簿或電子登記系統(tǒng)的項目是否齊全,填寫是否規(guī)范,是否有異常結果的反饋機制以及是否及時反饋的情況(查看反饋登記)。檢驗部門登記項目應當包括送檢科室或醫(yī)生、病人姓名、年齡、檢驗結果、檢驗日期;放射科登記項目應當包括開單科室或醫(yī)生、檢查日期、病人姓名、年齡、檢查結果。

2.院內傳染病疫情分析、通報及異常信息處理機制情況(僅指二級及以上醫(yī)療機構,二級以下醫(yī)療機構參照執(zhí)行)。

查閱相關機制流程及分析、反饋記錄。包括醫(yī)院職能部門和人員負責分析本院傳染病疫情,并在全院及時通報結果;制定傳染病異常信息報告機制和處臵流程。

3.傳染病報告質量自查制度

院內定期開展傳染病報告工作自查與評估,并對報告工作中存在的問題進行總結和整改,以自查過程記錄和總結文檔為準。

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