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人的記憶力會(huì)隨著歲月的流逝而衰退,寫作可以彌補(bǔ)記憶的不足,將曾經(jīng)的人生經(jīng)歷和感悟記錄下來(lái),也便于保存一份美好的回憶。那么我們?cè)撊绾螌懸黄^為完美的范文呢?下面我
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最新申請(qǐng)工傷死亡申請(qǐng)書(shū)(模板11篇)
2023-11-12 05:10:36    小編:ZTFB

總結(jié)是對(duì)過(guò)去的回顧,也是對(duì)未來(lái)的規(guī)劃。在寫總結(jié)之前,我們應(yīng)該明確總結(jié)的目的和對(duì)象,以確保表達(dá)準(zhǔn)確、清晰。無(wú)論你是新手還是有經(jīng)驗(yàn)的運(yùn)動(dòng)員,以下的文章都可能對(duì)你有所幫助。

申請(qǐng)工傷死亡申請(qǐng)書(shū)篇一

歡迎來(lái)到本站,下面是小編給大家整理的工傷死亡認(rèn)定。

申請(qǐng)書(shū)。

供大家閱讀參考。

*公司:

系貴公司**車間工種。申請(qǐng)人是妻子,特代表全體近親屬提出本申請(qǐng)。在貴公司某年*月*日的事故中,受傷。被公司送往某某醫(yī)院搶救。經(jīng)多方努力搶救無(wú)效,不幸于**年*月*日去世。**市人力資源社會(huì)保障局**年某月某日作出的**字第*號(hào)“工傷認(rèn)定決定書(shū)”認(rèn)定“因工傷事故死亡,系工傷。”據(jù)此,特申請(qǐng)貴公司依據(jù)我國(guó)“工傷保險(xiǎn)條例”的相關(guān)規(guī)定,給我們發(fā)放我們應(yīng)該享有的死亡補(bǔ)償金、喪葬費(fèi)、撫恤金等待遇以及搶救期間的護(hù)理費(fèi)、伙食補(bǔ)助費(fèi)等待遇。懇請(qǐng)貴公司能依法審核批準(zhǔn)。

此致敬禮!

申請(qǐng)人**年*月*日。

申請(qǐng)人:,男,漢族,生于*年八月**日,住**縣合鎮(zhèn)*村*.

被申請(qǐng)人:*有限公司.

法定代表人:。

委托代理人:電話:153*33。

事實(shí)及理由:**縣土地征用整理儲(chǔ)備中心于**年二月**日將*村土地整理工程發(fā)包給*有限公司,在整理過(guò)程中,*有限公司于二**年五月十日聘用申請(qǐng)人到其工地上做工x年五月二十八日申請(qǐng)人在抬石塊上車過(guò)程中,因踏板翻滾導(dǎo)致從跳板上翻落下來(lái),造成申請(qǐng)人受傷,經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為:。

1腹部外傷,腹腔內(nèi)出血;。

2外傷性脾破裂。

申請(qǐng)人:。

二**年七月**日。

申請(qǐng)人:×××,性別×,××年××月×日出生,民族×,籍貫,住×××市×××街,身份證號(hào)碼:×××,是××公司職工。聯(lián)系電話×××××。

被申請(qǐng)人:××公司,地址:×××××××。

法定代表人:×××任××職務(wù)。

聯(lián)系電話:××××××。

請(qǐng)求事項(xiàng)。

請(qǐng)求勞動(dòng)部門依法認(rèn)定申請(qǐng)人在×××?xí)r間受傷為工傷。

事實(shí)及理由:

申請(qǐng)人是×××公司職工,××××年××月被招入公司,擔(dān)任××工作,在××年月日上班時(shí)間,因?yàn)楣景l(fā)生××工作事故,致使申請(qǐng)人受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后,在××市××醫(yī)院住院治療,現(xiàn)已治療×個(gè)月,花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)××元。

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定,特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

此致

××縣(市)勞動(dòng)保險(xiǎn)部門。

申請(qǐng)人(簽字):××。

20××年××月××日。

申請(qǐng)工傷死亡申請(qǐng)書(shū)篇二

寫作思路:把申請(qǐng)理由寫下來(lái)。

申請(qǐng)人:×××,性別,××年××月×日出生,民族,籍貫,住×××市×××街,是××公司職工。

被告:××公司,地址:×××××××。

法定代表人:×××任××職務(wù)。

請(qǐng)求事項(xiàng)。

請(qǐng)求勞動(dòng)部門依法認(rèn)定申請(qǐng)人在×××?xí)r間受傷為工傷死亡。

事實(shí)及理由:

申請(qǐng)人是×××公司職工,××××年××月被招入公司,擔(dān)任××工作,在××年月日上班時(shí)間,因?yàn)楣景l(fā)生××工作事故,致使申請(qǐng)人受到死亡。申請(qǐng)人受傷后,在××市××醫(yī)院住院治療,現(xiàn)已治療×個(gè)月,花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)××元。

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定,特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

××市勞動(dòng)保險(xiǎn)部門。

申請(qǐng)人(簽字):××。

格式要求。

(1)標(biāo)題。

有兩種寫法,一是直接寫“申請(qǐng)書(shū)”,另一是在“申請(qǐng)書(shū)”前加上內(nèi)容,如“入黨申請(qǐng)書(shū)”、“調(diào)換工作申請(qǐng)書(shū)”等,一般采用第二種。

申請(qǐng)書(shū)。

(2)稱謂。

頂格寫明接受申請(qǐng)書(shū)的單位、組織或有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)。

尊敬的校領(lǐng)導(dǎo):

(3)正文。

正文部分是申請(qǐng)書(shū)的主體,首先提出要求,其次說(shuō)明理由。理由要寫得客觀、充分,事項(xiàng)要寫得清楚、簡(jiǎn)潔。

(4)結(jié)尾。

寫明慣用語(yǔ)“特此申請(qǐng)”、“懇請(qǐng)領(lǐng)導(dǎo)幫助解決”、“希望領(lǐng)導(dǎo)研究批準(zhǔn)”等,也可用“此致”“敬禮”禮貌用語(yǔ)。

敬禮!

(5)署名、日期

個(gè)人申請(qǐng)要寫清申請(qǐng)者姓名,單位申請(qǐng)寫明單位名稱并加蓋公章,注明日期。

學(xué)生:xxx。

xxxx年xx月xx日。

關(guān)于死亡工傷個(gè)人申請(qǐng)書(shū)范文和工傷死亡家屬申請(qǐng)書(shū)的介紹到此,不知道你從中找到你需要的答案了嗎?如果你還想了解更多這方面的信息。

申請(qǐng)工傷死亡申請(qǐng)書(shū)篇三

2、工作時(shí)間前后在工作場(chǎng)所內(nèi),從事與工傷有關(guān)的預(yù)備性或收尾性工作受到事故傷害的;。

3、在工作時(shí)間和工作場(chǎng)所內(nèi),因履行工作職責(zé)受到暴力等意外傷害的;。

4、患職業(yè)病的;。

5、因工外出期間,由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的;。

6、在上下班途中,受到機(jī)動(dòng)車事故傷害的;。

7、在工作時(shí)間和工作崗位,突發(fā)疾病死亡或者在48小時(shí)之內(nèi)經(jīng)搶救無(wú)效死亡的;。

8、在搶險(xiǎn)救災(zāi)等維護(hù)國(guó)家利益、公共利益活動(dòng)中受到傷害的;。

10、法律、行政法規(guī)規(guī)定應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷的其它情形。

二、不予認(rèn)定工傷的情形。

1、因犯罪或者違反治安管理傷亡的;。

2、醉酒導(dǎo)致傷亡的';。

3、自殘或者自殺的。

三、申請(qǐng)時(shí)間。

1、用人單位應(yīng)當(dāng)自事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起15日內(nèi),向人事部提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)。

2、用人單位未在規(guī)定時(shí)限內(nèi)提交工傷認(rèn)定申請(qǐng)材料,在此期間發(fā)生的相關(guān)費(fèi)用及由用人單位負(fù)擔(dān),基金不予支付。

四、申請(qǐng)材料。

2、與用人單位存在的證明材料(原件及復(fù)印件);。

4、職工居民身份證(復(fù)印件);。

5、用人單位事故報(bào)告;。

6、證人證言;。

7、證人居民身份證(復(fù)印件);。

8、證人勞動(dòng)關(guān)系證明材料(原件及復(fù)印件);。

除上述材料外,有下列情形之一的,還應(yīng)當(dāng)分別提交相應(yīng)證據(jù):

1、職工死亡的,提交死亡證明(原件及復(fù)印件);。

在工作時(shí)間或工作地點(diǎn)死亡的職工,其家屬想要獲得工傷賠償?shù)脑?,那么首先要?duì)職工的死亡進(jìn)行工傷認(rèn)定,只有在被認(rèn)定為是因工死亡的情況下才會(huì)說(shuō)對(duì)職工家屬進(jìn)行工傷賠償。由此可見(jiàn),工傷死亡認(rèn)定是多么的重要,還望大家能夠多注意。更多關(guān)于工傷死亡的問(wèn)題,如果工傷死亡賠償標(biāo)準(zhǔn)是什么,您可以咨詢的在線律師進(jìn)行了解。

申請(qǐng)工傷死亡申請(qǐng)書(shū)篇四

申請(qǐng)人:**,男,漢族,生于x**年八月**日,住**縣**合鎮(zhèn)***村*.

被申請(qǐng)人:********有限公司.

法定代表人:**。

委托代理人:**電話:153******33。

事實(shí)及理由:**縣土地征用整理儲(chǔ)備中心于**年二月**日將****村土地整理工程發(fā)包給********有限公司,在整理過(guò)程中,*******有限公司于二**年五月十日聘用申請(qǐng)人**到其工地上做工xxxxx年五月二十八日申請(qǐng)人**在抬石塊上車過(guò)程中,因踏板翻滾導(dǎo)致**從跳板上翻落下來(lái),造成申請(qǐng)人**受傷,經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為:。

1腹部外傷,腹腔內(nèi)出血;。

2外傷性脾破裂。

申請(qǐng)人:**。

二**年七月**日。

申請(qǐng)工傷死亡申請(qǐng)書(shū)篇五

***公司:

***系貴公司**車間**工種。申請(qǐng)人***是***的妻子,特代表全體近親屬提出本申請(qǐng)。***在貴公司**某年*月*日的**事故中,受傷。被公司送往某某醫(yī)院搶救。經(jīng)多方努力搶救無(wú)效,不幸于**年*月*日去世。**市人力資源社會(huì)保障局**年某月某日作出的**字第*號(hào)“工傷認(rèn)定決定書(shū)”認(rèn)定“***因工傷事故死亡,系工傷?!睋?jù)此,特申請(qǐng)貴公司依據(jù)我國(guó)“工傷保險(xiǎn)條例”的相關(guān)規(guī)定,給我們發(fā)放我們應(yīng)該享有的死亡補(bǔ)償金、喪葬費(fèi)、撫恤金等待遇以及搶救期間的`護(hù)理費(fèi)、伙食補(bǔ)助費(fèi)等待遇。懇請(qǐng)貴公司能依法審核批準(zhǔn)。

此致敬禮!

申請(qǐng)人*****年*月*日。

申請(qǐng)工傷死亡申請(qǐng)書(shū)篇六

申請(qǐng)人:×××,性別,××年××月×日出生,民族,籍貫,住×××市×××街,是××公司職工。

被告:××公司,地址:×××××××。

法定代表人:×××任××職務(wù)。

請(qǐng)求事項(xiàng)。

請(qǐng)求勞動(dòng)部門依法認(rèn)定申請(qǐng)人在×××?xí)r間受傷為工傷死亡。

事實(shí)及理由:

申請(qǐng)人是×××公司職工,××××年××月被招入公司,擔(dān)任××工作,在××年月日上班時(shí)間,因?yàn)楣景l(fā)生××工作事故,致使申請(qǐng)人受到死亡。申請(qǐng)人受傷后,在××市××醫(yī)院住院治療,現(xiàn)已治療×個(gè)月,花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)××元。

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定,特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

××市勞動(dòng)保險(xiǎn)部門。

申請(qǐng)人(簽字):××。

備注:

說(shuō)明:1、工傷認(rèn)定材料申報(bào)時(shí)應(yīng)附以下材料:職工工傷(亡)事故情況快報(bào)表、指定醫(yī)院或醫(yī)療機(jī)構(gòu)初次治療工傷的診斷書(shū)、職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)確診后發(fā)給的《職業(yè)病診斷說(shuō)明書(shū)》、工傷事故目擊者的旁證材料、企業(yè)工傷事故分析處理意見(jiàn)、職工本人的人事檔案。

2、此表一式四份,逐級(jí)填寫,待認(rèn)定后,一份存企業(yè)、一份存主管部門、一份送工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu),一份存勞動(dòng)和社會(huì)保障行政機(jī)關(guān)工傷認(rèn)定部門,編號(hào)由工傷認(rèn)定部門統(tǒng)一編。

申請(qǐng)工傷死亡申請(qǐng)書(shū)篇七

申請(qǐng)人:

職工姓名:性別:年齡:

身份證號(hào)碼:

用人單位:

職業(yè)/工種/工作崗位:

年月日受理的工傷認(rèn)定申請(qǐng)后,根據(jù)提交的材料調(diào)查核實(shí)情況如下:

同志受到的傷害,不符合《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條、第十五條認(rèn)定工傷或者視同工傷的情形;或者根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十六條第項(xiàng)之規(guī)定,屬于不得認(rèn)定或者視同工傷的情形?,F(xiàn)決定不予認(rèn)定或者視同工傷。

如對(duì)本工傷認(rèn)定結(jié)論不服的,可自接到本決定書(shū)之日起60日內(nèi)向申請(qǐng)行政復(fù)議,或者向人民法院提起行政訴訟。

注:本通知一式三份,社會(huì)保險(xiǎn)行政部門、職工或者其近親屬、用人單位各留存一份。

文檔為doc格式。

申請(qǐng)工傷死亡申請(qǐng)書(shū)篇八

法定代表人:唐x,該院院長(zhǎng)。

請(qǐng)求事項(xiàng):。

請(qǐng)求確認(rèn)申請(qǐng)人和被申請(qǐng)人之間存在事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系。

事實(shí)和理由:。

被申請(qǐng)人某勘察院是時(shí)代陽(yáng)光工程的承包人,在其承包該工程后,又將該工程的部分項(xiàng)目轉(zhuǎn)包給了無(wú)相應(yīng)施工資質(zhì)及安全生產(chǎn)條件的“包工頭”李某。20xx年6月,為了加快工程進(jìn)度,而工地又缺少人手,于是“包工頭”李某在承包工程項(xiàng)目后,招聘了包括申請(qǐng)人劉某在內(nèi)的多位民工進(jìn)行施工。進(jìn)入工地后,申請(qǐng)人劉某被安排從事鉆機(jī)小工工作,雙方約定工資按100元/天計(jì)算。

20xx年6月9日15時(shí)左右,申請(qǐng)人劉某和幾個(gè)工友負(fù)責(zé)鉆機(jī)打孔,申請(qǐng)人劉某當(dāng)時(shí)抓住鉆機(jī)皮管。由于鉆機(jī)出現(xiàn)故障,申請(qǐng)人劉某右手和皮管一起被轉(zhuǎn)入鉆機(jī)立軸上,導(dǎo)致右手多處骨折和損傷,隨后被送往198醫(yī)院住院治療,住院25天后出院,至今花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)2萬(wàn)多元。由于被申請(qǐng)人湖南省地址工程勘察院和“包工頭”李某均不愿支付任何費(fèi)用,而申請(qǐng)人又劉某來(lái)自農(nóng)村,為了前期的住院治療申請(qǐng)人已經(jīng)負(fù)債累累,面對(duì)巨額的后續(xù)治療費(fèi)用,申請(qǐng)人劉某已無(wú)力承擔(dān)。無(wú)奈之下,申請(qǐng)人劉某只好被迫出院,然而,醫(yī)院出院醫(yī)囑:繼續(xù)住院治療。為了繼續(xù)治療,申請(qǐng)人多次向被申請(qǐng)人和包工頭催討,然而,二人均分文未付。

綜上,申請(qǐng)人某勘察院是涉案陽(yáng)光時(shí)代工程的承包人,申請(qǐng)人劉某在其工地工作受傷,而申請(qǐng)人對(duì)其承包的工程應(yīng)當(dāng)履行管理和安全保障義務(wù),據(jù)此,申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間已經(jīng)形成了事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系。為了維護(hù)申請(qǐng)人的.合法權(quán)益,申請(qǐng)人特向貴委員會(huì)申請(qǐng)確認(rèn)勞動(dòng)關(guān)系。

xx市勞動(dòng)仲裁委員會(huì)。

申請(qǐng)人:。

20xx年8月10日。

申請(qǐng)工傷死亡申請(qǐng)書(shū)篇九

第十八條提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)應(yīng)當(dāng)提交下列材料:

(一)工傷認(rèn)定申請(qǐng)表;

(二)與用人單位存在勞動(dòng)關(guān)系(包括事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系)的證明材料;

(三)醫(yī)療診斷證明或者職業(yè)病診斷證明書(shū)(或者職業(yè)病診斷鑒定書(shū))。

工傷認(rèn)定申請(qǐng)表應(yīng)當(dāng)包括事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、原因以及職工傷害程度等基本情況。

《因工死亡職工供養(yǎng)親屬范圍規(guī)定》。

第二條職工供養(yǎng)直系親屬需要符合以下內(nèi)容:

子女、弟妹,子女包括養(yǎng)子女、前妻或前夫所生子女,弟妹包括同父異母或同母異父弟妹,年未滿十六歲;職工子女、弟妹雖年滿十六歲,但仍繼續(xù)在中學(xué)(普通中學(xué)和職業(yè)中學(xué))學(xué)習(xí)的;以及年齡已超過(guò)十六歲,但殘廢無(wú)工作能力的,可列為職工的供養(yǎng)直系親屬。

申請(qǐng)工傷死亡申請(qǐng)書(shū)篇十

被申請(qǐng)人:_________________有限公司,住所地:_________________市__________區(qū)_______________路_______________號(hào)。電話:______________。

法定代表人:______________職務(wù):______________。

請(qǐng)求事項(xiàng):_________________。

一、裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付解除勞動(dòng)合同經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金_____________元。

二、裁決被訴人向申請(qǐng)人支付___________年_______月至___________年_______月加班費(fèi)共_____________元,其中:_________________1、延時(shí)工作時(shí)間加班費(fèi)_____________元及25%的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金_____________元;2、休息日加班費(fèi)_____________元及25%的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金_________________元;。以上二項(xiàng)合計(jì):______________元。

申請(qǐng)人:________________。

___________年_______月_____日。

申請(qǐng)工傷死亡申請(qǐng)書(shū)篇十一

申請(qǐng)人:

受傷害職工:

申請(qǐng)人與受傷害職工關(guān)系:

填表日期:年月日

職工姓名。

性別。

出生日期年月日

身份證號(hào)碼。

聯(lián)系電話。

家庭地址。

郵政編碼。

工作單位。

聯(lián)系電話。

單位地址。

郵政編碼。

職業(yè)、工種或工作崗位。

參加工作時(shí)間事故時(shí)間、地點(diǎn)及主要原因。

診斷時(shí)間。

受傷害部位。

職業(yè)病名稱。

接觸職業(yè)病。

危害崗位。

接觸職業(yè)病。

危害時(shí)間。

受傷害經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)述(可附頁(yè))申請(qǐng)事項(xiàng):

申請(qǐng)人簽字:

用人單位意見(jiàn):

經(jīng)辦人簽字(公章)年月日。

社會(huì)保險(xiǎn)行政部門審查資料和受理意見(jiàn)經(jīng)辦人簽字:

年月日負(fù)責(zé)人簽字:

(公章)年月日備注:

填表說(shuō)明:

1、用鋼筆或簽字筆填寫,字體工整清楚。

2、申請(qǐng)人為用人單位的,在首頁(yè)申請(qǐng)人處加蓋單位公章。

3、受傷害部位一欄填寫受傷害的具體部位。

4、診斷時(shí)間一欄,職業(yè)病者,按職業(yè)病確診時(shí)間填寫;受傷或死亡的,按初診時(shí)間填寫。

5、受傷害經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)述,應(yīng)寫明事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn),當(dāng)時(shí)所從事的工作,受傷害的原因以及傷害部位和程度。職業(yè)病患者應(yīng)寫明在何單位從事何種有害作業(yè),起止時(shí)間,確診結(jié)果。

6、申請(qǐng)人提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)時(shí),應(yīng)當(dāng)提交受傷害職工的居民身份證;醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的職工受傷害時(shí)初診診斷證明書(shū),或者依法承擔(dān)職業(yè)病診斷的'醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的職業(yè)病診斷證明書(shū)(或者職業(yè)病診斷鑒定書(shū));職工受傷害或者診斷患職業(yè)病時(shí)與用人單位之間的勞動(dòng)、聘用合同或者其他存在勞動(dòng)、人事關(guān)系的證明。

大家也看到了工傷死亡認(rèn)定申請(qǐng)書(shū)是有自己格式的,當(dāng)事人只需要按照給出的項(xiàng)目據(jù)實(shí)填寫就是了。要是你還想了解工傷其他方面的知識(shí),如工傷死亡賠償標(biāo)準(zhǔn)是怎樣的,該向誰(shuí)要求支付工傷死亡賠償?shù)龋憧梢酝ㄟ^(guò)相關(guān)欄目進(jìn)行深入了解,同時(shí)還能就具體問(wèn)題咨詢我們的專業(yè)律師哦。

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