最新申請工傷死亡申請書(模板11篇)

總結(jié)是對過去的回顧，也是對未來的規(guī)劃。在寫總結(jié)之前，我們應該明確總結(jié)的目的和對象，以確保表達準確、清晰。無論你是新手還是有經(jīng)驗的運動員，以下的文章都可能對你有所幫助。

申請工傷死亡申請書篇一

歡迎來到本站，下面是小編給大家整理的工傷死亡認定。

申請書。

供大家閱讀參考。

*公司：

系貴公司**車間工種。申請人是妻子，特代表全體近親屬提出本申請。在貴公司某年*月*日的事故中，受傷。被公司送往某某醫(yī)院搶救。經(jīng)多方努力搶救無效，不幸于**年*月*日去世。**市人力資源社會保障局**年某月某日作出的**字第*號“工傷認定決定書”認定“因工傷事故死亡，系工傷?！睋?jù)此，特申請貴公司依據(jù)我國“工傷保險條例”的相關(guān)規(guī)定，給我們發(fā)放我們應該享有的死亡補償金、喪葬費、撫恤金等待遇以及搶救期間的護理費、伙食補助費等待遇。懇請貴公司能依法審核批準。

此致敬禮!

申請人**年*月*日。

申請人:,男,漢族,生于*年八月**日,住**縣合鎮(zhèn)*村*.

被申請人:*有限公司.

法定代表人:。

委托代理人:電話:153*33。

事實及理由:**縣土地征用整理儲備中心于**年二月**日將*村土地整理工程發(fā)包給*有限公司,在整理過程中,*有限公司于二**年五月十日聘用申請人到其工地上做工x年五月二十八日申請人在抬石塊上車過程中,因踏板翻滾導致從跳板上翻落下來,造成申請人受傷,經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為:。

1腹部外傷,腹腔內(nèi)出血;。

2外傷性脾破裂。

申請人:。

二**年七月**日。

申請人：×××，性別×，××年××月×日出生，民族×，籍貫，住×××市×××街，身份證號碼：×××，是××公司職工。聯(lián)系電話×××××。

被申請人：××公司，地址：×××××××。

法定代表人：×××任××職務。

聯(lián)系電話：××××××。

請求事項。

請求勞動部門依法認定申請人在×××時間受傷為工傷。

事實及理由：

申請人是×××公司職工，××××年××月被招入公司，擔任××工作，在××年月日上班時間，因為公司發(fā)生××工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后，在××市××醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療×個月，花費醫(yī)藥費××元。

根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

××縣(市)勞動保險部門。

申請人(簽字)：××。

20××年××月××日。

申請工傷死亡申請書篇二

寫作思路：把申請理由寫下來。

申請人：×××，性別，××年××月×日出生，民族，籍貫，住×××市×××街，是××公司職工。

被告：××公司，地址：×××××××。

法定代表人：×××任××職務。

請求事項。

請求勞動部門依法認定申請人在×××時間受傷為工傷死亡。

事實及理由：

申請人是×××公司職工，××××年××月被招入公司，擔任××工作，在××年月日上班時間，因為公司發(fā)生××工作事故，致使申請人受到死亡。申請人受傷后，在××市××醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療×個月，花費醫(yī)藥費××元。

根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

××市勞動保險部門。

申請人（簽字）：××。

格式要求。

（1）標題。

有兩種寫法，一是直接寫“申請書”，另一是在“申請書”前加上內(nèi)容，如“入黨申請書”、“調(diào)換工作申請書”等，一般采用第二種。

申請書。

（2）稱謂。

頂格寫明接受申請書的單位、組織或有關(guān)領(lǐng)導。

尊敬的校領(lǐng)導：

（3）正文。

正文部分是申請書的主體，首先提出要求，其次說明理由。理由要寫得客觀、充分，事項要寫得清楚、簡潔。

（4）結(jié)尾。

寫明慣用語“特此申請”、“懇請領(lǐng)導幫助解決”、“希望領(lǐng)導研究批準”等，也可用“此致”“敬禮”禮貌用語。

敬禮！

（5）署名、日期

個人申請要寫清申請者姓名，單位申請寫明單位名稱并加蓋公章，注明日期。

學生：xxx。

xxxx年xx月xx日。

關(guān)于死亡工傷個人申請書范文和工傷死亡家屬申請書的介紹到此，不知道你從中找到你需要的答案了嗎？如果你還想了解更多這方面的信息。

申請工傷死亡申請書篇三

2、工作時間前后在工作場所內(nèi)，從事與工傷有關(guān)的預備性或收尾性工作受到事故傷害的;。

3、在工作時間和工作場所內(nèi)，因履行工作職責受到暴力等意外傷害的;。

4、患職業(yè)病的;。

5、因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的;。

6、在上下班途中，受到機動車事故傷害的;。

7、在工作時間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的;。

8、在搶險救災等維護國家利益、公共利益活動中受到傷害的;。

10、法律、行政法規(guī)規(guī)定應當認定為工傷的其它情形。

二、不予認定工傷的情形。

1、因犯罪或者違反治安管理傷亡的;。

2、醉酒導致傷亡的';。

3、自殘或者自殺的。

三、申請時間。

1、用人單位應當自事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起15日內(nèi)，向人事部提出工傷認定申請。

2、用人單位未在規(guī)定時限內(nèi)提交工傷認定申請材料，在此期間發(fā)生的相關(guān)費用及由用人單位負擔，基金不予支付。

四、申請材料。

2、與用人單位存在的證明材料(原件及復印件);。

4、職工居民身份證(復印件);。

5、用人單位事故報告;。

6、證人證言;。

7、證人居民身份證(復印件);。

8、證人勞動關(guān)系證明材料(原件及復印件);。

除上述材料外，有下列情形之一的，還應當分別提交相應證據(jù)：

1、職工死亡的，提交死亡證明(原件及復印件);。

在工作時間或工作地點死亡的職工，其家屬想要獲得工傷賠償?shù)脑?，那么首先要對職工的死亡進行工傷認定，只有在被認定為是因工死亡的情況下才會說對職工家屬進行工傷賠償。由此可見，工傷死亡認定是多么的重要，還望大家能夠多注意。更多關(guān)于工傷死亡的問題，如果工傷死亡賠償標準是什么，您可以咨詢的在線律師進行了解。

申請工傷死亡申請書篇四

申請人:**,男,漢族,生于x**年八月**日,住**縣**合鎮(zhèn)***村*.

被申請人:********有限公司.

法定代表人:**。

委托代理人:**電話:153******33。

事實及理由:**縣土地征用整理儲備中心于**年二月**日將****村土地整理工程發(fā)包給********有限公司,在整理過程中,*******有限公司于二**年五月十日聘用申請人**到其工地上做工xxxxx年五月二十八日申請人**在抬石塊上車過程中,因踏板翻滾導致**從跳板上翻落下來,造成申請人**受傷,經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為:。

1腹部外傷,腹腔內(nèi)出血;。

2外傷性脾破裂。

申請人:**。

二**年七月**日。

申請工傷死亡申請書篇五

***公司：

***系貴公司**車間**工種。申請人***是***的妻子，特代表全體近親屬提出本申請。***在貴公司**某年*月*日的**事故中，受傷。被公司送往某某醫(yī)院搶救。經(jīng)多方努力搶救無效，不幸于**年*月*日去世。**市人力資源社會保障局**年某月某日作出的**字第*號“工傷認定決定書”認定“***因工傷事故死亡，系工傷。”據(jù)此，特申請貴公司依據(jù)我國“工傷保險條例”的相關(guān)規(guī)定，給我們發(fā)放我們應該享有的死亡補償金、喪葬費、撫恤金等待遇以及搶救期間的`護理費、伙食補助費等待遇。懇請貴公司能依法審核批準。

此致敬禮!

申請人*****年*月*日。

申請工傷死亡申請書篇六

申請人：×××，性別，××年××月×日出生，民族，籍貫，住×××市×××街，是××公司職工。

被告：××公司，地址：×××××××。

法定代表人：×××任××職務。

請求事項。

請求勞動部門依法認定申請人在×××時間受傷為工傷死亡。

事實及理由：

申請人是×××公司職工，××××年××月被招入公司，擔任××工作，在××年月日上班時間，因為公司發(fā)生××工作事故，致使申請人受到死亡。申請人受傷后，在××市××醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療×個月，花費醫(yī)藥費××元。

根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

××市勞動保險部門。

申請人（簽字）：××。

備注：

說明：1、工傷認定材料申報時應附以下材料：職工工傷（亡）事故情況快報表、指定醫(yī)院或醫(yī)療機構(gòu)初次治療工傷的診斷書、職業(yè)病診斷機構(gòu)確診后發(fā)給的《職業(yè)病診斷說明書》、工傷事故目擊者的旁證材料、企業(yè)工傷事故分析處理意見、職工本人的人事檔案。

2、此表一式四份，逐級填寫，待認定后，一份存企業(yè)、一份存主管部門、一份送工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)，一份存勞動和社會保障行政機關(guān)工傷認定部門，編號由工傷認定部門統(tǒng)一編。

申請工傷死亡申請書篇七

申請人：

職工姓名：性別：年齡：

身份證號碼：

用人單位：

職業(yè)/工種/工作崗位：

年月日受理的工傷認定申請后，根據(jù)提交的材料調(diào)查核實情況如下：

同志受到的傷害，不符合《工傷保險條例》第十四條、第十五條認定工傷或者視同工傷的情形;或者根據(jù)《工傷保險條例》第十六條第項之規(guī)定，屬于不得認定或者視同工傷的情形。現(xiàn)決定不予認定或者視同工傷。

如對本工傷認定結(jié)論不服的，可自接到本決定書之日起60日內(nèi)向申請行政復議，或者向人民法院提起行政訴訟。

注：本通知一式三份，社會保險行政部門、職工或者其近親屬、用人單位各留存一份。

文檔為doc格式。

申請工傷死亡申請書篇八

法定代表人:唐x，該院院長。

請求事項:。

請求確認申請人和被申請人之間存在事實勞動關(guān)系。

事實和理由:。

被申請人某勘察院是時代陽光工程的承包人，在其承包該工程后，又將該工程的部分項目轉(zhuǎn)包給了無相應施工資質(zhì)及安全生產(chǎn)條件的“包工頭”李某。20xx年6月，為了加快工程進度，而工地又缺少人手，于是“包工頭”李某在承包工程項目后，招聘了包括申請人劉某在內(nèi)的多位民工進行施工。進入工地后，申請人劉某被安排從事鉆機小工工作，雙方約定工資按100元/天計算。

20xx年6月9日15時左右，申請人劉某和幾個工友負責鉆機打孔，申請人劉某當時抓住鉆機皮管。由于鉆機出現(xiàn)故障，申請人劉某右手和皮管一起被轉(zhuǎn)入鉆機立軸上，導致右手多處骨折和損傷，隨后被送往198醫(yī)院住院治療，住院25天后出院，至今花費醫(yī)藥費2萬多元。由于被申請人湖南省地址工程勘察院和“包工頭”李某均不愿支付任何費用，而申請人又劉某來自農(nóng)村，為了前期的住院治療申請人已經(jīng)負債累累，面對巨額的后續(xù)治療費用，申請人劉某已無力承擔。無奈之下，申請人劉某只好被迫出院，然而，醫(yī)院出院醫(yī)囑:繼續(xù)住院治療。為了繼續(xù)治療，申請人多次向被申請人和包工頭催討，然而，二人均分文未付。

綜上，申請人某勘察院是涉案陽光時代工程的承包人，申請人劉某在其工地工作受傷，而申請人對其承包的工程應當履行管理和安全保障義務，據(jù)此，申請人與被申請人之間已經(jīng)形成了事實勞動關(guān)系。為了維護申請人的.合法權(quán)益，申請人特向貴委員會申請確認勞動關(guān)系。

xx市勞動仲裁委員會。

申請人:。

20xx年8月10日。

申請工傷死亡申請書篇九

第十八條提出工傷認定申請應當提交下列材料：

（一）工傷認定申請表；

（二）與用人單位存在勞動關(guān)系（包括事實勞動關(guān)系）的證明材料；

（三）醫(yī)療診斷證明或者職業(yè)病診斷證明書（或者職業(yè)病診斷鑒定書）。

工傷認定申請表應當包括事故發(fā)生的時間、地點、原因以及職工傷害程度等基本情況。

《因工死亡職工供養(yǎng)親屬范圍規(guī)定》。

第二條職工供養(yǎng)直系親屬需要符合以下內(nèi)容：

子女、弟妹，子女包括養(yǎng)子女、前妻或前夫所生子女，弟妹包括同父異母或同母異父弟妹，年未滿十六歲；職工子女、弟妹雖年滿十六歲，但仍繼續(xù)在中學（普通中學和職業(yè)中學）學習的；以及年齡已超過十六歲，但殘廢無工作能力的，可列為職工的供養(yǎng)直系親屬。

申請工傷死亡申請書篇十

被申請人：_________________有限公司，住所地：_________________市__________區(qū)_______________路_______________號。電話：______________。

法定代表人：______________職務：______________。

請求事項：_________________。

一、裁決被申請人向申請人支付解除勞動合同經(jīng)濟補償金_____________元。

二、裁決被訴人向申請人支付___________年_______月至___________年_______月加班費共_____________元，其中：_________________1、延時工作時間加班費_____________元及25%的經(jīng)濟補償金_____________元;2、休息日加班費_____________元及25%的經(jīng)濟補償金_________________元;。以上二項合計：______________元。

申請人：________________。

___________年_______月_____日。

申請工傷死亡申請書篇十一

申請人：

受傷害職工：

申請人與受傷害職工關(guān)系：

填表日期：年月日

職工姓名。

性別。

出生日期年月日

身份證號碼。

聯(lián)系電話。

家庭地址。

郵政編碼。

工作單位。

聯(lián)系電話。

單位地址。

郵政編碼。

職業(yè)、工種或工作崗位。

參加工作時間事故時間、地點及主要原因。

診斷時間。

受傷害部位。

職業(yè)病名稱。

接觸職業(yè)病。

危害崗位。

接觸職業(yè)病。

危害時間。

受傷害經(jīng)過簡述(可附頁)申請事項：

申請人簽字：

用人單位意見：

經(jīng)辦人簽字(公章)年月日。

社會保險行政部門審查資料和受理意見經(jīng)辦人簽字：

年月日負責人簽字：

(公章)年月日備注：

填表說明：

1、用鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚。

2、申請人為用人單位的，在首頁申請人處加蓋單位公章。

3、受傷害部位一欄填寫受傷害的具體部位。

4、診斷時間一欄，職業(yè)病者，按職業(yè)病確診時間填寫;受傷或死亡的，按初診時間填寫。

5、受傷害經(jīng)過簡述，應寫明事故發(fā)生的時間、地點，當時所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。職業(yè)病患者應寫明在何單位從事何種有害作業(yè)，起止時間，確診結(jié)果。

6、申請人提出工傷認定申請時，應當提交受傷害職工的居民身份證;醫(yī)療機構(gòu)出具的職工受傷害時初診診斷證明書，或者依法承擔職業(yè)病診斷的'醫(yī)療機構(gòu)出具的職業(yè)病診斷證明書(或者職業(yè)病診斷鑒定書);職工受傷害或者診斷患職業(yè)病時與用人單位之間的勞動、聘用合同或者其他存在勞動、人事關(guān)系的證明。

大家也看到了工傷死亡認定申請書是有自己格式的，當事人只需要按照給出的項目據(jù)實填寫就是了。要是你還想了解工傷其他方面的知識，如工傷死亡賠償標準是怎樣的，該向誰要求支付工傷死亡賠償?shù)龋憧梢酝ㄟ^相關(guān)欄目進行深入了解，同時還能就具體問題咨詢我們的專業(yè)律師哦。