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申請工傷申請書網(wǎng)篇一

被申請人：葛xxxx煤礦法人代表，礦長電話：5946xxx，唐xx掘進(jìn)一區(qū)隊(duì)長電話5946xxx。

請求：受傷治療期間應(yīng)該按工傷支付工資，不應(yīng)該按病假支付工資。

我在此期間共住院16天花費(fèi)8萬多元，沒法我孩子找到隊(duì)里。6，7，8三個月，隊(duì)里按公出計(jì)算工資，算是醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助，其余按病假發(fā)放工資。

無奈我只好求助于您，請求礦領(lǐng)導(dǎo)按工傷保險條例執(zhí)行為盼。

此致

敬禮

申請人：xx煤礦掘進(jìn)一區(qū)

喬xx

申請工傷申請書網(wǎng)篇二

***市人民法院：

你院受理的`原告****侵權(quán)一案，你院正在審理中，因被告**對結(jié)論有異議，依法對原告的傷殘要求重新，重新鑒定的依據(jù)是：1****2******3*****。

在此，被告***請求法院委托*************法醫(yī)鑒定所對張建民傷殘進(jìn)行重新鑒定，望準(zhǔn)許。

申請人：xxx

20xx年**月**日

申請工傷申請書網(wǎng)篇三

申請人：

住所地：

法定代表人：

被申請人：姓名，民族，年月日出生，住省市區(qū)樓室。

請求依法撤銷人仲案字【20xx】第號仲裁裁決書;

區(qū)勞動人事爭議仲裁委員會在審理申請人與被申請人之間的勞動爭議時，違反法定程序，直接導(dǎo)致認(rèn)定事實(shí)錯誤，基于此做出的的常鐘勞人仲案字【20xx】第2號仲裁裁決書顯失公正。為此該裁決符合依照中華人民共和國勞動爭議仲裁調(diào)解法第四十九條規(guī)定“違反法定程序”的申請撤銷條件，故特現(xiàn)提出申請撤銷。

一、中華人民共和國勞動爭議仲裁調(diào)解法第38條規(guī)定，“當(dāng)事人在仲裁過程中有權(quán)進(jìn)行質(zhì)證和辯論。辯論和質(zhì)證終結(jié)時，首席仲裁員或者獨(dú)任仲裁員應(yīng)當(dāng)征詢當(dāng)事人的最后意見?！?/p>

在本次仲裁中，仲裁員作出事實(shí)認(rèn)定的關(guān)鍵證據(jù)為，裁決書中所稱的“本委調(diào)查收集的證據(jù)，公司提交區(qū)勞動監(jiān)察隊(duì)年檢材料20xx年12月正常工資薪金收入明細(xì)表”。

對這份關(guān)鍵證據(jù)，仲裁員在取得后未由申請人進(jìn)行質(zhì)證。更未征詢申請人的最后意見，即直接用此證據(jù)做為判決根據(jù)。顯然違反了中華人民共和國勞動爭議仲裁調(diào)解法第38條規(guī)定，剝奪了申請人的質(zhì)證權(quán)利和辯論的權(quán)利。

正是由于仲裁庭沒有對該份證據(jù)進(jìn)行證據(jù)，沒有在取證后征詢申請人的最后意見，申請人沒有對該份證據(jù)質(zhì)證和發(fā)表意見，仲裁員又未對該證據(jù)內(nèi)容進(jìn)行認(rèn)真審查，導(dǎo)致仲裁裁決認(rèn)定事實(shí)錯誤。

該份證據(jù)公司提交給區(qū)勞動監(jiān)察隊(duì)年檢材料20xx年12月正常工資薪金收入明細(xì)表，是申請人將申報個人所得稅的表格直接抄送給勞動監(jiān)察隊(duì)的。工資一項(xiàng)，該表格中并沒有結(jié)構(gòu)分項(xiàng)，只有總數(shù)。根據(jù)該表根本不能推算出是否發(fā)放了爭議的加班費(fèi)。該份明細(xì)表與申請人提供的工資發(fā)放表并無矛盾之處。根據(jù)這一表格仲裁庭不采信申請人提供的工資發(fā)放表沒有任何道理。

該份證據(jù)為“20xx年12月正常工資薪金收入明細(xì)表”，而申請人與被申請人之間的勞動爭議區(qū)間為“20xx年12月至20xx年5月”。該證據(jù)與本案沒有任何關(guān)聯(lián)性。用距離雙方爭議時間七個月后的與本案沒有關(guān)聯(lián)性的證據(jù)作為裁決依據(jù)顯然是錯誤的。

二、中華人民共和國勞動爭議仲裁調(diào)解法第46條規(guī)定，裁決書由仲裁員簽名，加蓋勞動仲裁委員會印章。

該份裁決書并無仲裁員簽名。

綜上，申請人認(rèn)為，【20xx】第號仲裁裁決書的作出違反了法定程序，裁決書本身缺少法定簽名要件，依法應(yīng)予撤銷，懇請中級人民法院依法審查，撤銷。

此致

中級人民法院

申請人：

20xx年 月 日

申請工傷申請書網(wǎng)篇四

市社會保險基金結(jié)算中心：

xx市xx建筑工程公司是一家隸屬于鄂州市住建委的二級建筑施工企業(yè)，目前公司的安全生產(chǎn)許可證于5月23日到期，需辦理延期手續(xù)，延期材料中有一項(xiàng)要求達(dá)到150人工傷保險的指標(biāo)性條件，如沒有按期送達(dá)安全生產(chǎn)許可證的延期報審資料，我公司所屬的全部工程項(xiàng)目將面臨停工停產(chǎn)的局面，特別是20xx年市屬的重點(diǎn)工程，這樣勢必會給各級領(lǐng)導(dǎo)造成不必要的麻煩和社會的不安定，為了保證企業(yè)能正常經(jīng)營運(yùn)轉(zhuǎn)，確保市屬項(xiàng)目正常交付使用和廣大務(wù)工人員的安定，我公司特向貴中心申請辦理工傷保險。

請予批準(zhǔn)為感！

xx市xx建筑工程公司

年 月 日

申請工傷申請書網(wǎng)篇五

甲方：

乙方：

乙方 年 月 日到甲方工作，乙方與 年 月 日在甲方處工作時不慎受傷，后經(jīng)醫(yī)院診斷為傷殘?，F(xiàn)因治療期終止，避免甲乙雙方在此期間相互損失，故申請一次性談斷工傷賠償。 本著公平合理、協(xié)商一致的原則，就乙方主動要求與同甲方一事，根據(jù)《中華人民共和國合同法》、《中華人民共和國工傷保險條例》及廣東省的有關(guān)法規(guī)、規(guī)章雙方協(xié)商達(dá)成協(xié)議內(nèi)容如下：

第三、乙方主動提出解除勞動關(guān)系并要求一次性解決賠償事宜；

第四、本協(xié)議生效后，雙方解除勞動關(guān)系，甲方須按協(xié)議要求支付給乙方賠償金；

第五、本協(xié)議生效后，乙方自愿放棄追究其它賠償差額權(quán)利；

第六、乙方自愿放棄基于雙方勞動關(guān)系發(fā)生及解除所產(chǎn)生的各項(xiàng)權(quán)利；

第七、乙方自愿放棄就雙方解除勞動關(guān)系后所享有仲裁、訴訟的權(quán)利；

第八、本協(xié)議一式兩份，雙方各持一份；

第九、本協(xié)議自雙方簽字或蓋章之日起生效。

甲方：

乙方：

年 月 日

年 月 日

申請工傷申請書網(wǎng)篇六

尊敬的×××教委：

×××,女，出生于×××× 年×× 月，于×××× 年× 月 到暨華中學(xué)工作，現(xiàn)為中學(xué)一級教師。×××× 年×× 月×× 日×× 點(diǎn)左右，我在前往教室上課時，途經(jīng)新修教學(xué)樓二樓 女廁所門口外時，因地面濕滑，摔倒在地，當(dāng)時感覺左膝疼 痛，左腿不能彎曲，便立即送往 ×× 醫(yī)院就診，×× 點(diǎn)左右 經(jīng)醫(yī)生診斷為 ××,未做處理，后前往 ×× 醫(yī)院骨科住院部 經(jīng)專家會診后做石膏固定治療。于×× 月×× 日× 片復(fù)查顯 示無明顯骨縫并拆除石膏，醫(yī)生囑咐在家進(jìn)行恢復(fù)練習(xí)。

鑒于此，特申請工傷。

申請人：×××

×××× 年×× 月×× 日

申請工傷申請書網(wǎng)篇七

申請人：×××，性別×，××年××月×日出生，民族×，籍貫，住×××市×××街，身份證號碼：×××，是××公司職工。聯(lián)系電話×××××。

被申請人：××公司，地址：×××××××。

法定代表人：×××任××職務(wù)

聯(lián)系電話：××××××

請求事項(xiàng)

請求依法認(rèn)定申請人在×××（時間）受傷為工傷。

事實(shí)與理由：

申請人是×××公司職工，于××××年××月被進(jìn)入該公司，在××崗位工作。在××年××月××日上班時間，發(fā)生××工作事故，致使申請人××部位受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，在××市××醫(yī)院治療，診斷為××，現(xiàn)已住院治療××個月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)××元。

根據(jù)《工傷保險條例》第×條的規(guī)定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人為主動提出工傷認(rèn)定申請，特依據(jù)《工傷保險條例》第十七條第二款之規(guī)定，申請勞動部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

此致

××縣（市）勞動和社會保障局

申請人（簽字）：××

××××年××月××日

申請工傷申請書網(wǎng)篇八

xx 勞動能力鑒定委員會：

本人是 xxx(用工單位)的員工，身份證號碼： xxxx。于x 年 x 月x日因工負(fù)傷。經(jīng)治療并醫(yī)療終結(jié)后，現(xiàn)申請勞動能力鑒定，請給予辦理。

申請人(簽名)：xxx

x 年 x 月 x 日

單位意見：xxx

單位蓋章：

x 年 x 月 x 日

用人單位、工傷職工或其近親屬(以下簡稱申請人)在接到工傷認(rèn)定決定書60日(生效)后，方可向市勞動能力鑒定委員會提出工傷傷殘等級鑒定。

申請人可以委托律師或者其他代理人申請勞動能力鑒定。委托律師和其他代理人申請勞動能力鑒定的，應(yīng)當(dāng)向市勞動能力鑒定委員會提交授權(quán)委托書。

1、工傷認(rèn)定決定書原件及復(fù)印件。

2、填寫濮陽市工傷傷殘等級鑒定申請表一份。

了解工傷鑒定的有關(guān)內(nèi)容是很有必要的，關(guān)于工傷鑒定的程序、工傷鑒定的申請時間、工傷鑒定的具體費(fèi)用相關(guān)的內(nèi)容都是你需要掌握的內(nèi)容。具體的內(nèi)容在網(wǎng)站的.法律知識欄目都有涉及，詳情請?jiān)L問網(wǎng)站的法律知識欄目。

申請工傷申請書網(wǎng)篇九

申請人：

家庭住址：

聯(lián)系電話：

被申請人：

單位地址：

法定代表人：

聯(lián)系電話：

公司負(fù)責(zé)人：

證明人：

住址：

職務(wù)：

1、申請被申請人支付_______因工傷事故出院后實(shí)施蠟療、磁療、關(guān)節(jié)松動技術(shù)、關(guān)節(jié)被動活動功能訓(xùn)練等康復(fù)費(fèi)用_____元。

2、申請被申請人支付____因工傷事故左跟骨內(nèi)固定拆除手術(shù)費(fèi)_____元。

3、申請被申請人支付_______因工傷事故住院期間_____天和出院后____天專人護(hù)理（共___天×____元）費(fèi)用____元。

4、申請被申請人支付_______因工傷事故休息治療期限____個月工資（____元/月）____元）。

5、申請被申請人支付_______因工傷事故營養(yǎng)補(bǔ)助費(fèi)____元。

申請被申請人合計(jì)支付_______因工傷事故總費(fèi)用_____元。

一、入職工作情況和工傷事故事實(shí)

本人_______，現(xiàn)年____歲，__，___族，職業(yè)___。住本市_______村。于_____年____月受聘于___市_______設(shè)備有限公司工作。由公司先后指派在金剛_______鞭炮煙花總廠和醴陵_______與大瑤_______分廠，以及_______煙花廠進(jìn)行鋼結(jié)構(gòu)陽光棚制作。日工資標(biāo)準(zhǔn)_____元/天，吃住由_____負(fù)責(zé)。

____年___月_____日上午___時左右，本人在金剛_______鞭炮煙花總廠擴(kuò)建安裝施工中，不幸從近四米多高的鋼結(jié)構(gòu)陽光棚上摔下，導(dǎo)致雙腿后跟骨粉碎性骨折。于當(dāng)日進(jìn)駐____市中醫(yī)院骨科治療。在治療中醫(yī)院對右腳后跟實(shí)施石膏固定術(shù)。對左腳實(shí)施了切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)加自體骨植骨術(shù)等治療_____天。于（注：住院治療費(fèi)用共___元，已由____公司支付）。于____年__月____日出院回家進(jìn)行蠟療、磁療、關(guān)節(jié)松動技術(shù)、關(guān)節(jié)被活動與功能訓(xùn)練等康復(fù)治療。期間進(jìn)行了二次復(fù)查，其恢復(fù)效果一般。

二、申請理由

本人在康復(fù)期先后多次與_____公司協(xié)商，請求對此事繼續(xù)負(fù)責(zé)，支付上述申請的各項(xiàng)費(fèi)用。但金和公司態(tài)度不明，均無結(jié)果。故特申請人事爭議仲裁。

此致

______市勞動人事爭議仲裁委員會

申請人：_________

_____年___月___日