在日常學習、工作或生活中，大家總少不了接觸作文或者范文吧，通過文章可以把我們那些零零散散的思想，聚集在一塊。相信許多人會覺得范文很難寫？下面是小編幫大家整理的優(yōu)質(zhì)范文，僅供參考，大家一起來看看吧。

學生犯錯反思檢討書網(wǎng)篇一

教師：

今日的__課上，我沒有控制住自我的貪玩貪睡的個性，就不自覺地__，在此過程中，__發(fā)現(xiàn)了我的這一嚴重錯誤，并及時地對我進行了指出和糾正。

此刻想起我當時的行為，可真是千般懊惱，萬番悔恨。在目前的情景下，尤其是__期間，我利用這寶貴的學習時間來__，真是極其不該。這樣的行為，不但使對教員教師的不尊重，對我們這個團體的不負責，更是對自身的要求不嚴，約束不夠。這不但使教員教師對我產(chǎn)生了極為不良的印象，同時也令教員教師對我們整個__這個團體留下了極壞的印象，使我們的團體在學校內(nèi)丟了臉，掉了隊。

在校內(nèi)進行“”的時候，我竟犯了這樣的錯誤，使我們的這個團體的形象受到極大損壞，究其根本，談其關鍵，在于平日里我一罐對自我放松要求，放低標準，從而導致了自我在不經(jīng)意間再次犯錯，違法了隊班規(guī)，破壞了隊班紀。

我的這一行為，對不起__，對不起__。

如果自我平時能像其他同學一樣，向骨干班干部多學習，對自我要求嚴格，對自身提高標準，想必就不會犯下此類嚴重錯誤。

世上是沒有后悔藥的，事已至此，多說無意，唯有以此教訓為誡，以此事件為警，借作此次檢查為契機，從此刻起，提高對自身的要求，加強自我約束，強化自身職責感，深化團體主義榮譽感，在學校內(nèi)在__n內(nèi)，爭當一名作風優(yōu)良，學習踏實的學員學生，為我校我班隊爭光添彩，同時也為自我留下一筆寶貴的財富。

申請人：

日期：

學生犯錯反思檢討書網(wǎng)篇二

親愛的老師：

這次犯錯誤，學校停了我一個月的課，在家待了半個多月，自己想了很多東西，反省了很多的事情，自己也很懊悔，很氣自己，去觸犯學校的鐵律，也深刻認識到自己所犯錯誤的嚴重性，對自己所犯的錯誤感到了羞愧。

學校一開學就三令五申，一再強調(diào)校規(guī)校紀，提醒學生不要違反校規(guī)，可我卻沒有把學校和老師的話放在心上，沒有重視老師說的話，沒有重視學校頒布的重要事項，當成了耳旁風，這些都是不應該的。也是對老師的不尊重。應該把老師說的話緊記在心，把學校頒布的校規(guī)校紀緊急在心。

對不起,老師!我犯的是一個嚴重的原則性的問題。我知道，老師對于我的犯校規(guī)也非常的生氣。我也知道，對于學生，不觸犯校規(guī)，不違反紀律，做好自己的事是一項最基本的責任，也是最基本的義務。但是我卻連最基本的都沒有做到。如今,犯了大錯,我深深懊悔不已。我會以這次違紀事件作為一面鏡子時時檢點自己，批評和教育自己，自覺接受監(jiān)督。我要知羞而警醒，知羞而奮進，亡羊補牢、化羞恥為動力，努力學習。我也要通過這次事件，提高我的思想認識，強化責任措施。

記得剛進入二中時，班主任朱老師和副班主任對我抱有很大的期望，由其是在高一下半學期，選我當了班里的班長，做什么事也都有了一些責任感，但是隨著學校里的事物增多，大部分時間花在了管理班級上，學習下降了很多，心理也有了不小變化，在當班長的一年多里，也就是高二下半學期實覺得學習有些吃力，便和班主任商量將班長一職辭掉了，主要是想安心學習，提高學習成績。經(jīng)過自己刻苦學習了一段時間，在高二上學期期未考試中，學習成績有所提高，各課都比原來有了進步。學習是有進步了，可在紀律方面卻出現(xiàn)了問題，在學校三令五申的鐵律下，在嚴明校紀校規(guī)的大環(huán)境下，我犯下這么嚴重的錯誤，學校對我是應該嚴懲的，在家的半月中，我不知多少次在家大聲說，校長，老師我錯了，我錯了。媽媽，爸爸我錯了，我錯了。在這半月中，我每天還是按時就起床。站在窗前看著那些去上學的學生。我的心在顫。老師讓我上學，想想我在二中也生活了近兩年了。對二中已有很深的感情，在今后二中的我，會已新的面貌，出現(xiàn)在學校，不在給學校和年級還有我的班主任摸黑。無論在學習還是在別的方面我都會用校規(guī)來嚴格要求自己，我會把握這次機會。將它當成我人生的轉(zhuǎn)折點，老師是希望我們成為社會的棟梁，所以我在今后學校的學習生活中更加的努力，不僅把老師教我們的知識學好，更要學好如何做人，犯了這樣的錯誤，對于家長對于我的期望也是一種巨大的打擊，家長辛辛苦苦掙錢，讓我們可以生活的比別人優(yōu)越一些，好一些，讓我們可以全身心的投入到學習中去。但是，我犯的錯誤卻違背了家長的心愿，也是對家長心血的一種否定，我對此很慚愧。

相信老師看到我這個態(tài)度也可以知道我對這次事件有很深刻的悔過態(tài)度，相信我的悔過之心，我的行為不是向老師的紀律進行挑戰(zhàn)，是自己的一時失足，希望老師可以原諒我的錯誤，我也會向你保證此事不會再有第二次發(fā)生。

對于這一切我還將進一步深入總結，深刻反省，懇請老師相信我能夠記取教訓、改正錯誤，把今后的事情加倍努力干好。同時也真誠地希望老師能繼續(xù)關心和支持我，并卻對我的問題酌情處理。

檢討人：xxx

20xx年xx月xx日

學生犯錯反思檢討書網(wǎng)篇三

尊敬的級長李老師、班主任王老師：

您們好!

我在深深的愧疚和不安中度過了漫長的三天，回想起自己進入高中階段以來的學習和生活，自己這次的犯錯并不是偶然的，是長期以來對自己要求不嚴格，隨意放縱自己，自控能力差的必然結果。在這里我要對關心和愛護我的學校老師、爸爸和媽媽說一聲對不起，我錯了，我辜負了您們?yōu)榱宋页砷L所付出的辛勞和情感。

自開學以來學校就三令五申，一再強調(diào)校規(guī)校紀，提醒學生不要違反校規(guī)，爸爸媽媽也經(jīng)常跟我說“做人做事要認真，無論任何時候都要按規(guī)定辦，不然麻煩事會不斷的纏著你”，可我卻并沒有把學校規(guī)定和老師、爸爸媽媽的話放在心上，總是放任自己，我行我素，時不時做一些違規(guī)的事，比如在宿舍不認真整理被子、熄火后講話、上課不認真聽講、不認真按時完成作業(yè)等等，mp3，智能手機是學校禁止帶回學校的，爸爸媽媽也提醒過我，但是我卻一意孤行，堅持要帶回學校，而且熄燈以后還聽歌，更不應該的是，在受到老師批評教育之后相隔一天，晚上熄燈后又跟同學在宿舍講話，這就是錯上加錯，這些嚴重的過錯，不但給自己造成困擾也影響了同學，給班級抹黑也破壞了學校正常的秩序，所以學校和老師對我的處理是我違反校規(guī)應得的，我誠懇的接受。通過這三天的深刻反省，我醒悟了很多，似乎找到了自己為什么總是狀態(tài)不好，成績跟不上去的原因，自己紀律散漫、心思不正，目標不明，麻麻木木地度日是主要原因，假如再這樣下去，我失去的東西將會越來越多，包括自己的歡笑，甚至虛度三年的青春。

當我寫這份檢討，老師和爸爸媽媽反復教導言猶在耳，嚴肅認真的表情猶在眼前，我感到很愧對您們，我不求您們的原諒，我要把它當成一個警鐘，時刻敲響在腦際，監(jiān)督我成長中的每一步，我要吸取教訓，讓它成為我今后學習和生活的動力，為此我保證：今后一定嚴格要求自己，遵守校規(guī)校紀，聽老師的話，類似的錯誤不重犯，不把這次的犯錯當成包袱;努力克服不足，抖擻精神投入到下一步的學習生活，不遲到，不早退，上課認真聽講，課后按時、按質(zhì)、按量完成作業(yè)，努力提高學習成績;維護班級形象，不給班級抹黑，為班級爭取榮譽;努力爭取做一名優(yōu)秀學生。

檢討雖然是誠意的，但也只是停留紙上，行動才是最主要的，我懇請老師和爸爸媽媽，給予我今后的學習和生活更嚴格的監(jiān)督，我會以實際行動回報您們對我的關懷和愛護，絕對不辜負你們的辛勞和期望。

學生犯錯反思檢討書網(wǎng)篇四

王教師：

請允許我這樣稱呼你，這樣可以讓我想起小學時寫檢討書的感覺，在此引用我當時班主任的一句話“態(tài)度要端正，檢討要徹底!”

我錯了，脾氣差是我不對。

俗話說“脾氣差就是慣的”，我是從小生活在蜜糖里，長大以后依然生活在蜜糖里，好像一個長不大的孩子。小時候是媽媽慣我，那是因為我是媽媽身上的肉;長大以后是王教師慣我，那是因為她對小朋友的關愛。長大以后有人管已經(jīng)是天大的樂事了，我竟然還敢不聽話，經(jīng)常惹王教師生氣，王教師不但一直沒有對我失去信心，而且還克服困難繼續(xù)慣我，我真是該打，但是王教師又舍不得打我，連我自己打自己王教師都心疼，可見王教師是多么仁慈、和藹、可親可敬的好教師呀!我是多么差勁、沒教養(yǎng)、沒文化的差生呀!

我錯了，脾氣差已經(jīng)不對，亂發(fā)脾氣就更不對了。

有人說“長的丑不是你的錯，出來嚇人就是你不對了”。脾氣差還不能說我錯的非常徹底，因為我可以對路邊的大樹發(fā)脾氣，可以對樹下的螞蟻發(fā)脾氣，可以對螞蟻的大便發(fā)脾氣，這樣最多路上的人把我當作一個傻x。只要我化妝巧妙，并且在發(fā)脾氣時不說我認識王教師。雖然也是不對，但總是好一點吧!可是我不但經(jīng)常亂發(fā)脾氣而且還把王教師對我的寬容當作了王教師軟弱，真是不可救藥的壞孩子。

我錯了，亂發(fā)脾氣已經(jīng)很不對，發(fā)了脾氣還要教師哄就更不對了。

該打，該打，王教師平時承受了多少壓力來哄我這個壞學生，我一直沒有意識到，但當我失去的時候，才發(fā)現(xiàn)追悔莫及，如果上天能夠給我重來一次的機會，我一定會每天哄王教師開心，如果非要加一個期限的話，我希望是100__年。

我錯了，發(fā)了脾氣還要教師哄就非常不對了，哄了以后還挑剔教師哄的方式我就更不對了。

教師哄我是出于人道、慈祥、善良的本性，出于對差生格外的疼愛、關愛、溺愛。我卻利用了王教師的善良達成自己不可告人的秘密。其實我一直很滿意王教師哄我的方式，但是每當我看到電視上有新的哄人方式時，就會希望嘗試一下那種被哄的感覺。這實在對王教師的演技是一大挑戰(zhàn)，雖然王教師每次都能表演的天衣無縫，但是因為我的劇本準備不足，劇務安排不好，片酬太低使王教師的表演沒有發(fā)揮的空間。所以說我只付出了很小的努力，就換來了王教師的傾情演出，我還有什么不滿意的哪?我就是犯“賤”(此處為著重強調(diào))

我錯了，挑剔教師已經(jīng)十分不對了，挑剔教師以后還敢要教師道歉就更不對了。

其實大部分的時候時候是我不對，(錯了，說錯了，掌嘴ing)，我不對是一定的，但是我竟然還敢膽大包天要王教師給我道歉，要不說我傻哪!簡直有點不知天高地厚。“教師是用來尊敬的”不是用來欺負的，我對教師的不敬真的已經(jīng)發(fā)展到史無前例的高度。這也難為王教師了，不過也進一步證明王教師是天下的教師，是中華人民共和國，不，是中國自有文明以來，50__年中最偉大的教師。我對王教師的敬仰如“滔滔江水連綿不絕”。

我錯了，要教師道歉已經(jīng)最不對了，教師道了謙我竟然還敢再發(fā)脾氣就更不對了。

俗話說“事不過三”。每個人的忍耐都是有限度的，王教師的忍耐力真可以說是舉世無雙，連我以前聽說的日本最出名的忍者服部半藏、風魔小太郎都只能自嘆不如。記得在13__年前，我的15世輪回之前，我有興見到了當時很牛差的苦行僧，好像是叫唐三藏，沒想到我只是向他發(fā)了一次脾氣就把他氣得失了心性，后來對徒弟格外的嘮叨。沒想到，怎么也沒想到，王教師能夠忍耐我的脾氣長達4年2個月零23天，累計次數(shù)上千次?？梢娡踅處煹哪托哉媸乔盁o古人、后無來者。

檢討人：__

__年__月__日

學生犯錯反思檢討書網(wǎng)篇五

尊敬的老師：

您好!

對于此次在課堂上發(fā)生的錯誤行為，我實在感到抱歉!作為一名___班的學生，我和大家一起在您的教導下學習知識、紀律、品德。但我卻沒有重視自己的思想，甚至在課堂上也沒有重視紀律和責任，導致上次的xx課堂因為我的擾亂出現(xiàn)了嚴重的問題。

經(jīng)過反思，我認識到自己這一行為對您是多么的不尊重，而對各位同學們的學習，又是多么嚴重的影響!我作為一名學生，也十分清楚課堂這幾十分鐘的重要性。我們要學習的東西很多，但課堂只有這么短的時間。為了我們能充分掌握知識，您一定也花費了很多的心血，做了很多的準備和計劃。而且在班上的其他同學也都十分期待您的教導，認認真真的做好每堂課的學習。但就在這樣重要的環(huán)節(jié)上，卻因為我個人的管理問題，導致了課堂的絮亂，影響到了課堂的紀律!

您想要在課堂上提醒我，將我的思緒拉回正軌。甚至一而再再而三的提醒課堂紀律，給我改正的機會。但如今想來，我當時完全沒有意識到自己的錯誤和不良影響。結果給大家?guī)砹耸植槐匾穆闊?。最終，您還是沒有辦法批評了我?？晌覅s因為自己任性的思想，沒有認可您的教導。現(xiàn)在反思自己的問題，我真的感到無比的后悔和慚愧。

但經(jīng)過這次教訓，我也深刻的認識到了自己的責任和問題。作為一名學生，我去沒有將自己的重點放在學習上，也沒有遵守學校的紀律和規(guī)定，這是不對的。為此，我決定：

1.改進自己的思想，加強自己的責任意識，做到在課堂上認真聽講，主動維持班級紀律，遵守學校規(guī)定，作為一個守紀律的學生。

2.端正自己的學習態(tài)度，調(diào)整學習心態(tài)，并在今后的學習中，認真的去面對每一次的學習，提高自身成績，完成自身職責。

3.重視自我的反省，認識自己的錯誤，并積極的去改進自己行為和思想上的錯誤，絕不因為自己的個人行為影響課堂紀律。

我真的很抱歉給你們帶來了這樣的麻煩，但作為一名學生，我一定要改正自己的錯誤，并以全新的思想和行動，在今后的校園學習中，積極進取，努力奮斗，爭取成為一名品學優(yōu)良的好學生，望你能原諒我。

此致

敬禮!

檢討人：xxx

20xx年xx月xx日

學生犯錯反思檢討書網(wǎng)篇六

尊敬的老師：

您好!

這次課文抽背我沒背出來，都是我沒有在抽背前準備好，只是草草地看了幾遍課文，等到要背時才發(fā)現(xiàn)有那么多的不會。

這件事情給我敲了一個大大的警鐘。我辜負了老師的期望，我不光對不起英語老師，還對不起從幼兒園到現(xiàn)在教過我的每一位老師。老師，您在批評我的時候，不光我的眼睛在流淚，我的心也在流淚，我后悔為什么沒有多看看單詞，可是想到這些時已經(jīng)為時已晚。

老師說過，學習要靠自覺的，只要功夫深鐵棒磨成針，對于課文背不出來這件事，全是因為我不夠努力的原因，雖然課文很長很難背，但是其他同學都能背出來，我卻背不出來，那么如果不是因為我比其他同學笨，就是我不夠努力了。我覺得我不比其他同學笨，所以歸根結底還是我的準備不充分，平時的練習不夠多。在電視上解放軍叔叔經(jīng)常說：“不打無準備之仗”，意思就是說凡事要想成功都是要經(jīng)過精心準備的，我這次背課文不及格，不是因為我的能力不行，而是我的態(tài)度不夠端正，做事不積極。

從今以后，我要認真去對待每一件事，不能讓這個警鐘白敲，我要對自己負責不能讓我的美好年華白白浪費。以前我每次要練習的時候，都是想先玩一會兒，現(xiàn)在，我要克服掉這個毛病。我要多聽、多寫、多練、爭取把英語成績搞上去，其他科目也是一樣。

老師您對我的栽培，這次課文的背誦結果令您失望，我很生氣也很后悔，生氣在我沒有好好復習，后悔在沒有去認真對待這件事，否則的話我就不會落到今天這個下場。

我今天被老師您批評了，我感到這是應該的，因為我沒有怎么背課文，我要是背了的話，就會和其他同學一樣。這完全是我自作自受，我以后一定不會再犯這個毛病，我以后一定要好好學習，天天向上!在此，我訂了一份每天必做的一份學習計劃，我必須照做：

1、每天讀英語課文，十次或五次。

2、每天不斷的背單詞，重復的背，直到背得滾瓜爛熟。

3、每天聽寫課文，直到會默為止。

4、上課認真聽講，思維跟著老師走，積極思考問題。

5、下課后，把老師上課講的內(nèi)容復習一邊，不懂得一定要提問。

6、認真完成作業(yè)。

7、不能經(jīng)常開電腦，開電腦就得先讀英語。

8、回到家里預習。

9、將家長買來的練習認真地完成。

10、請一個家教，讓他把我的英語成績提高起來，多給我講講語法的知識。

11、睡覺前，想想英語課講了什么。

我一定，必須每天做到以上的所有學習計劃，并且盡量的更正學習的態(tài)度!

尊敬的王老師，希望您看了我這份檢討書后，能夠?qū)ξ矣幸环N重新的看法。我對你的請求，能夠?qū)崿F(xiàn)那是最好的，如果不能的話，那也沒辦法，因為，之前，就是我的錯。

學生犯錯反思檢討書網(wǎng)篇七

你好!

今天，我懷著愧疚和懊悔給您寫下這份檢討書，以向您表示我對曠課這種不良行為的深刻認識以及再也不曠課的決心。

見微知著，由小及大，我作為共青團員，有事沒請假給全班同學作了壞榜樣造成了極惡劣的影響。對于我曠課的事情，所造成的嚴重后果我做了深刻的反思：

1、這樣有事沒請假，讓老師擔心我的安全。本應按時出現(xiàn)的我未能按時出現(xiàn)，試問怎么不會讓平時十分關心愛護每一個學生的老師擔心。而這樣的擔心很可能讓老師整天工作分心，造成更為嚴重的后果。

2、在同學們中間造成了不良的影響。由于我一個人的曠課，有可能造成別的同學的效仿，影響班級紀律性，也是對別的同學的父母的不負責。

3、影響個人綜合水平的提高，使自身在本能提高的`條件下未能得到提高如今，錯以鑄成，我深感懊悔，深刻檢討自己的錯誤。

望老師能在我初范，認識深刻，而且平時表現(xiàn)也不錯的份上從輕處理，請關心愛護我的老師同學繼續(xù)監(jiān)督、幫助我改正缺點，取得更大的進步。我不想像許多人那樣寫虛偽的檢討，檢討只是一份死物，改正錯誤不是靠寫檢討，而是靠實際行動!只有真真切切認識到自己的錯誤，才能改正錯誤。任何事情都有一個過程，改正錯誤也有一個過程，而這份檢討將是我的一個監(jiān)督，一個警鐘，監(jiān)督我一步一步踏踏實實地改正所犯的錯誤!同時也感謝學院各位老師給我機會，我一定用自己的行動來證明自己的覺醒，絕對不辜負你們的一片苦心!

學生犯錯反思檢討書網(wǎng)篇八

敬愛的老師:

我是你的學生。今天我懷著愧疚和懊悔給您寫下這份檢討書,以向您表示我對打架這種不良行為的深刻認識以及再也不打架的決心。

雖然我知道這種行為也是不對的.但是我還是做了，所以，我覺得有必要而且也是應該向老師做出這份書面檢討，讓我自己深深的反省一下自己的錯誤。

對不起,老師!我犯的是一個嚴重的原則性的問題。我知道，老師對于我的無故打架也非常的生氣。我也知道，對于學生，保證上學不打架是一項最基本的責任，也是最基本的義務。

但是我卻連最基本的都沒有做到。事后，我冷靜的想了很久，我漸漸的認識到自己將要為自己的沖動付出代價了。老師反復教導言猶在耳,嚴肅認真的表情猶在眼前,我深為震撼,也已經(jīng)深刻的認識到事已至此的重要性: 不打架是我們每個學生應該做的,也是中華民族的優(yōu)良傳統(tǒng)美德,可是我作為當代的學生卻沒有好好的把它延續(xù)下來。我們都在無知中遺失了它們，不明白自己的上學目的……而且我明白,沒有任何理由可以為打架開脫!我們只有認認真真思考人生有那么多事要做，那么多的擔子要挑，就沒有理由打架了。

我們要更加有集體榮譽感,因為保持良好的生活作風不僅是為了自己,也對同學老師要負責任!我一定好好反省,要團結為班級爭光. 如今,大錯既成,我深深懊悔不已。深刻檢討,認為在本人的思想中已深藏了致命的錯誤:思想覺悟不高,本人對他人的尊重不夠,以后我將對老師同學有更多的尊重.對重要事項重視嚴重不足。平時生活作風懶散,如果不是因為過于懶散也不至于如此。為了更好的認識錯誤，也是為了讓老師你能夠相信學生我能夠真正的改正自己的錯誤，保證不再重犯，我將自己所犯的錯誤歸結如下：

思想上的錯誤：對于自己的日常行為的重視不夠。對于這一點，我開始反省的時候并沒有太在意，但是，經(jīng)過深刻的反省，我終于認識到了，這個錯誤才是導致我打架的重要原因。

試問：如果我很重視自己的日常行為，我自己會隨意打架嗎?這個錯誤也反映到了我平時沒有打架的時候。很多時候，往往我并沒有自始自終的保持嚴謹?shù)淖黠L，這種行為雖然沒有擾亂同學和老師的教與學，但是這對于自己來說，卻是一個嚴重的錯誤。對于學校的每一條規(guī)矩都有學校的理由，我們作為學生就更應該去認真執(zhí)行,并堅決不觸犯.

同時,我也深深明的到：人無完人，每個人都有自己做錯事的時候，重要的是自己犯了錯誤后如何改過自身，所以此后，我一定嚴格要求自己。

我將有以下改造，請老師監(jiān)督我：

思想上，我重新檢討自己，堅持從認識上，從觀念上轉(zhuǎn)變，要求上進，關心集體，關心他人，多和優(yōu)秀同學接觸，交流。

紀律上，現(xiàn)在我一定要比以前要有了很大改變，現(xiàn)在的我對自己的言行，始終保持嚴格的約束，不但能遵守校規(guī)校紀，更加懂得了身為一名學生哪些事可以做的，哪些是不可以做的。

學習上，我可以不避困難，自始至終為掌握更多知識，使自己的素質(zhì)全面得到提升。

我會以這次違紀事件作為一面鏡子時時檢點自己，批評和教育自己，自覺接受監(jiān)督。我要知羞而警醒，知羞而奮進，亡羊補牢、化羞恥為動力，努力學習。我也要通過這次事件，提高我的思想認識，強化責任措施。

打架對我們的學習是百害而無一利的，我今后要看干有助于學習的事情.

我已經(jīng)深刻的認識到自己的錯誤，對老師作出最深刻的反思和最深刻的檢討。并保證以后不會發(fā)生這樣的情況。

為了老師辛苦地花了平常所沒有的，大量時間和大量耐性給我的教導，為了不再讓老師和我喪失寶貴的時間，我依循老師寫了這份檢討，檢討自己的錯誤，懷著沉重復雜的心情寫這篇檢討，但如果寫得不好，只能怪自己,老師,我已經(jīng)深深認識到了自己的錯誤,也由衷的希望您能原涼我,我將用實際行動報答您對我的信任,再次向您表達我的歉意!

簽名：

時間：20xx年**月**日