轉(zhuǎn)診患者自費協(xié)議書 轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院知情同意書(9篇)

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如何寫轉(zhuǎn)診患者自費協(xié)議書(精)一

(門診、住院)

患者 (男、女)年齡 歲，住 鄉(xiāng)鎮(zhèn) 行政村，合作醫(yī)療證號，因患 病，需轉(zhuǎn)往 醫(yī)院診治。

預計入院時間： 轉(zhuǎn)診單位(蓋章)

年 月 日 年 月 日

注：1、本證明只限一次轉(zhuǎn)診使用，20xx年參合有效。每辦理一次住院或檢查需轉(zhuǎn)診一次。

2、報銷住院費用時需憑此轉(zhuǎn)診證明及《合作醫(yī)療證》、身份證(或戶口本)、所住醫(yī)院的住院發(fā)票、醫(yī)療藥品費用清單、住院病歷復印件、診斷證明、縣外就診患者回訪單(請去鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦索取)，到所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦辦理報銷手續(xù)。

3、報銷慢性病門診費用時需憑此轉(zhuǎn)診證明及《合作醫(yī)療證》、身份證(或戶口本)、門診發(fā)票、門診病歷、門診清單或處方，到所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦辦理報銷手續(xù)。

4、縣轉(zhuǎn)診辦地址：曹縣人民醫(yī)院新院區(qū)門診樓4樓。聯(lián)系電話：。

如何寫轉(zhuǎn)診患者自費協(xié)議書(精)二

經(jīng)省級醫(yī)院建議、患者申請和享受單位同意，省公醫(yī)辦批準__________同志轉(zhuǎn)____________醫(yī)院診斷治療____________疾病，轉(zhuǎn)診時限為______月。為便于轉(zhuǎn)診費用報銷，特簽訂以下協(xié)議：

一、商定的轉(zhuǎn)診醫(yī)院特指該醫(yī)院本部，凡接商定醫(yī)院、轉(zhuǎn)診項目、轉(zhuǎn)診時限發(fā)生的轉(zhuǎn)診醫(yī)療費用按公費醫(yī)療規(guī)定報銷；凡在該院分部、分院、聯(lián)合病房、其他非商定醫(yī)院和非轉(zhuǎn)診項目、本次轉(zhuǎn)診時限以外的費用不列入公費醫(yī)療報銷。

二、患者須嚴格執(zhí)行我施省級公費醫(yī)療開支范圍》和《省直機關(guān)、事業(yè)單位公費醫(yī)療藥品目錄》的規(guī)定。超出范圍的項目及藥品費用由個人承擔。

三、轉(zhuǎn)診的普通醫(yī)療項目按當?shù)匾?guī)定的_____標準報銷，超標準部分由個人負擔。轉(zhuǎn)省外治療的住院床位費，其報銷標準不得超過省內(nèi)規(guī)定的同類人員的最高標準（普通人員每天12元，保健人員每天25元）。

四、高額診療項目（含單項費用等于或大于1000元的檢查項目），應(yīng)事先通過單位向省公醫(yī)辦申請。未經(jīng)批準和不屬我省公費醫(yī)療開支范圍的項目，不列入公費醫(yī)療報銷。雖屬我省公費醫(yī)療開支范圍，但費用高于我省標準的，按我省標準結(jié)算。

五、轉(zhuǎn)診返昌后必須在15天內(nèi)憑我辦轉(zhuǎn)診介紹信、發(fā)票（門診附病歷、處方，住院附出院小結(jié)及費用明晰清單）和《省級公費醫(yī)療醫(yī)藥費報銷單》到省公醫(yī)辦審核報銷。因材料不全無法審核的應(yīng)在一個月內(nèi)補齊材料后再送審核，逾期不再受理。

六、其他事宜：__________________________________________

以上條款由省公醫(yī)辦負責解釋。本協(xié)議書一式兩份，自簽訂之日起生效。

轉(zhuǎn)診人簽字：________________

________年_______月_______日

享受單位簽字（蓋章）：______

________年_______月_______日

省公醫(yī)辦（蓋章）：__________

________年_______月_______日

如何寫轉(zhuǎn)診患者自費協(xié)議書(精)三

省級公費醫(yī)療轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院協(xié)議書

經(jīng)省級醫(yī)院建議、患者申請和享受單位同意，省公醫(yī)辦批準同志轉(zhuǎn)

醫(yī)院診斷治療疾病，轉(zhuǎn)診時限為月。為便于轉(zhuǎn)診費用報銷，特簽訂以下協(xié)議：

一、商定的轉(zhuǎn)診醫(yī)院特指該醫(yī)院本部，凡接商定醫(yī)院、轉(zhuǎn)診項目、轉(zhuǎn)診時限發(fā)生的轉(zhuǎn)診醫(yī)療費用按公費醫(yī)療規(guī)定報銷;凡在該院分部、分院、聯(lián)合病房、其他非商定醫(yī)院和非轉(zhuǎn)診項目、本次轉(zhuǎn)診時限以外的費用不列入公費醫(yī)療報銷。

二、患者須嚴格執(zhí)行我施省級公費醫(yī)療開支范圍》和《省直機關(guān)、事業(yè)單位公費醫(yī)療藥品目錄》的規(guī)定。超出范圍的項目及藥品費用由個人承擔。

三、轉(zhuǎn)診的普通醫(yī)療項目按當?shù)匾?guī)定的收費標準報銷，超標準部分由個人負擔。轉(zhuǎn)省外治療的住院床位費，其報銷標準不得超過省內(nèi)規(guī)定的同類人員的最高標準(普通人員每天12元，保健人員每天25元)。

四、高額診療項目(含單項費用等于或大于1000元的檢查項目)，應(yīng)事先通過單位向省公醫(yī)辦申請。未經(jīng)批準和不屬我省公費醫(yī)療開支范圍的項目，不列入公費醫(yī)療報銷。雖屬我省公費醫(yī)療開支范圍，但費用高于我省標準的，按我省標準結(jié)算。

五、轉(zhuǎn)診返昌后必須在15天內(nèi)憑我辦轉(zhuǎn)診介紹信、發(fā)票(門診附病歷、處方，住院附出院小結(jié)及費用明晰清單)和《省級公費醫(yī)療醫(yī)藥費報銷單》到省公醫(yī)辦審核報銷。因材料不全無法審核的應(yīng)在一個月內(nèi)補齊材料后再送審核，逾期不再受理。

六、其他事宜：

以上條款由省公醫(yī)辦負責解釋。

本協(xié)議書一式兩份，自簽訂之日起生效。

甲方(蓋章)：_________乙方(蓋章)：_________

代表(簽字)：_________代表(簽字)：_________

_________年____月____日_________年____月____日

如何寫轉(zhuǎn)診患者自費協(xié)議書(精)四

為貫徹落實《國務(wù)院關(guān)于實施健康中國行動的意見》《浙江省人民政府關(guān)于推進健康浙江行動的實施意見》，結(jié)合我市糖尿病防治工作實際情況，制定本實施方案。

堅持以基層為重點、預防為主、防治結(jié)合、中西醫(yī)并重，依托醫(yī)共體/醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，醫(yī)防融合，有效發(fā)揮醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的整體功能，推進由疾病治療向健康管理轉(zhuǎn)變，有效降低糖尿病帶來的危害，增進群眾健康福祉，為共建共享健康臺州奠定基礎(chǔ)。

（一）總體目標

建立健全政府主導、部門合作、醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)分工負責、全社會積極參與的糖尿病防治體系與工作機制，提高人群糖尿病防控知識技能水平，控制糖尿病主要危險因素，遏制糖尿病快速上升趨勢，提供全人群生命全周期的糖尿病防治管理服務(wù)，降低因糖尿病及其并發(fā)癥導致的死亡和傷殘，提高人群健康水平。

（二）具體目標

到2022年，18歲及以上糖尿病知曉率達到55%；糖尿病高危人群健康管理人數(shù)達到15萬；糖尿病患者規(guī)范管理率達到66%，血糖控制率達到60%，血糖血壓血脂控制綜合達標率、糖尿病治療率、糖尿病并發(fā)癥篩查率持續(xù)提高，各縣（市、區(qū)）開展糖尿病全周期健康管理。

（一）實施糖尿病篩查行動（市衛(wèi)生健康委負責）

1.提高血糖檢測的可及性。提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)血糖檢測能力、規(guī)范居民健康檔案動態(tài)使用、將血糖檢測納入各類常規(guī)體檢項目、設(shè)立自助式健康監(jiān)測點等，為群眾提供方便、可及的血糖檢測服務(wù)。倡導35歲及以上健康人每年檢測1次空腹血糖，提高人群血糖年度檢測率和血糖知曉率。

2.規(guī)范開展糖尿病篩查。通過各類健康體檢途徑，利用信息化手段自動采集日常診療、血糖測量點等血糖篩查信息，開展糖尿病機會性篩查。加強對35歲及以上肥胖、高血壓、糖尿病家族史、血脂異常等重點人群進行主動篩查和健康咨詢，識別糖尿病高危人群和患者。強化對管理糖尿病高危人群的隨訪監(jiān)測，及早發(fā)現(xiàn)和確診糖病患者。

（二）實施危險因素控制行動（市衛(wèi)生健康委負責）

1.規(guī)范高危人群健康管理。以糖調(diào)節(jié)受損者、肥胖、高血壓、血脂異常者為重點，全面落實糖尿病高危人群篩查、登記與隨訪管理，定期開展危險因素評估，每年檢測1次空腹血糖和餐后2小時血糖，提高高危人群規(guī)范管理率。

2.積極開展危險因素干預。開展以肥胖、不健康飲食、運動不足等為重點的危險因素干預，促成健康生活方式，降低糖尿病發(fā)病風險，關(guān)注血壓、血脂等心腦血管病危險因素，采取干預措施。利用中醫(yī)中藥對糖尿病高危人群進行調(diào)理。

（三）實施糖尿病診療規(guī)范化行動（市衛(wèi)生健康委牽頭，市醫(yī)保局按照職責負責）

1.推進糖尿病綜合管理。落實《浙江省糖尿病社區(qū)綜合防治工作規(guī)范》，以家庭醫(yī)生簽約服務(wù)為平臺，規(guī)范實施糖尿病患者分級隨訪管理，指導患者開展自我血糖監(jiān)測和健康管理；為糖尿病患者開具醫(yī)療和健康“雙處方”，提高規(guī)范用藥率和健康處方率。在基層推廣糖化血紅蛋白檢測，定期監(jiān)測血糖、血壓和血脂，采取降糖、降壓、調(diào)脂及抗血小板治療等綜合管理措施，逐步提高血糖、血壓、血脂控制綜合達標率。

2.加強診療規(guī)范化管理。全面實施臨床路徑管理，規(guī)范診療行為，注重中西醫(yī)結(jié)合，促進基層糖尿病診療規(guī)范化；依托縣域醫(yī)共體和城市醫(yī)聯(lián)體，落實分級診療服務(wù)技術(shù)規(guī)范，構(gòu)建雙向轉(zhuǎn)診機制，為患者提供全周期的診療服務(wù)。促進糖尿病并發(fā)癥篩查標準化，提高醫(yī)務(wù)人員對糖尿病并發(fā)癥的早期發(fā)現(xiàn)、規(guī)范化診療和治療能力，及早干預治療糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病伴腎臟損害等并發(fā)癥。

3.促進相關(guān)疫苗接種。鼓勵對糖尿病患者開展流感疫苗和肺炎球菌多糖疫苗接種，探索多種渠道保障低收入人群接種，以有效預防嚴重感染的發(fā)生。

（四）實施糖尿病防治體系強化行動（市衛(wèi)生健康委負責）

1.強化糖尿病防治融合。建立健全衛(wèi)生健康行政部門、疾控機構(gòu)、醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)分工協(xié)作、優(yōu)勢互補的工作機制。市及各縣（市、區(qū)）在綜合性醫(yī)療機構(gòu)建立糖尿病防治機構(gòu)（辦公室），強化其公共衛(wèi)生職能，發(fā)揮防治機構(gòu)在醫(yī)共體與疾控機構(gòu)間的橋梁紐帶作用，明確職責、分工協(xié)作，推進防、治、管整體融合發(fā)展。

2.加強糖尿病防控隊伍建設(shè)。建立糖尿病專業(yè)防治隊伍，開展健康教育、糖尿病篩查與診斷技術(shù)、生活方式干預、規(guī)范用藥、監(jiān)測技術(shù)、自我管理等內(nèi)容的培訓和指導，提高糖尿病綜合防治能力。依托醫(yī)共體或醫(yī)聯(lián)體加強糖尿病防治實用復合型人才培養(yǎng)，提升基層醫(yī)務(wù)人員糖尿病防治能力和水平。

（五）實施健康教育行動（市衛(wèi)生健康委、市教育局、市廣電集團負責）

1.糖尿病防治核心知識權(quán)威發(fā)布。各級衛(wèi)生健康部門制定糖尿病健康教育指南，通過信息和知識權(quán)威發(fā)布平臺，定期發(fā)布糖尿病防治核心信息，指導科學開展人群糖尿病健康宣教活動，提高人群糖尿病防控核心知識知曉率。

2.加強大眾媒體宣傳教育。將糖尿病防治知識宣傳納入互聯(lián)網(wǎng)和公益宣傳計劃，衛(wèi)生健康部門配合廣電、新聞出版等部門，組織主要媒體設(shè)立健康專欄，科學傳遞糖尿病防治知識技能。

3.加強公共場所和社區(qū)宣傳教育。在各類公共場所廣泛開展糖尿病防治知識宣傳，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)定期組織健康巡講、防病知識講座、“聯(lián)合國糖尿病日”等宣傳活動，普及糖尿病防治知識技能。

4.加強工作場所和學校宣傳教育。機關(guān)、企事業(yè)單位要結(jié)合自身特點，為員工普及糖尿病防治知識技能。組織健康教育專家團、講師團和志愿者宣傳團，深入工作場所開展糖尿病防治知識宣教活動。教育部門要將糖尿病防治知識納入中小學健康教育教學內(nèi)容，為師生普及糖尿病防治知識。

（六）實施糖尿病防治信息化提升行動（市衛(wèi)生健康委負責）

1.提升糖尿病監(jiān)測報告數(shù)據(jù)質(zhì)量。建立糖尿病發(fā)病、患病、死亡及危險因素監(jiān)測數(shù)據(jù)庫，定期開展糖尿病及危險因素專項調(diào)查。建立糖尿病監(jiān)測質(zhì)量控制標準和評價體系。

2.提升糖尿病管理信息化水平。加強糖尿病健康管理信息的采集、分析和利用，充分利用信息技術(shù)豐富糖尿病健康管理手段，提高基層診療管理效率和效果。鼓勵有條件的縣（市、區(qū)）推進“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療管理服務(wù)，創(chuàng)新快捷、高效、智能的診療服務(wù)和全程、實時、互動的健康管理模式。

（七）開展臺州市糖尿病家系隊列研究項目。

優(yōu)化糖尿病防治策略，組織開展臺州市糖尿病家系隊列研究項目，計劃于2022年前完成研究對象納入和基線調(diào)查。通過此項研究可獲得家系成員均一的遺傳背景和豐富的遺傳資料，開展基因-基因、基因-環(huán)境交互作用分析，更加精準地預測t2dm及相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生風險，盡早篩選高危人群并及時干預，延緩疾病的發(fā)生和發(fā)展。

（一）組織動員階段（20xx年12月底前）

各地各有關(guān)單位要做好相關(guān)工作摸底調(diào)查，了解掌握工作基線水平，結(jié)合實際制定細化實施方案，進一步明晰目標任務(wù)，合理安排工作進度，盡快制定年度工作計劃，細化工作措施，抓好思想發(fā)動，層層分解落實，并作好行動部署。

（二）推進實施階段（20xx年1月—2022年3月）

各地各有關(guān)單位要認真組織實施，因地制宜推進任務(wù)落實，重點圍繞危險因素控制、高危人群管理、患者綜合控制達標等方面內(nèi)容，落實重點行動任務(wù)。

（三）鞏固提升階段（2022年4月—2022年8月）

要開展行動“回頭看”，以查缺補漏、補齊短板為目的，鞏固工作成效。針對存在的問題，依據(jù)相關(guān)標準制定整改方案和計劃，進行整改提升并做好驗收，持續(xù)深化行動，確保高質(zhì)量實現(xiàn)目標。

（四）總結(jié)評估階段（2022年9月—2022年12月）

各地各有關(guān)部門對糖尿病防治行動三年實施過程及效果，要組織開展綜合評估，做好行動終期總結(jié)工作。

（一）強化組織領(lǐng)導

各級要切實提高認識，加強領(lǐng)導，精心組織，營造良好氛圍，確保各項措施落到實處。市級有關(guān)部門要加強對地方的監(jiān)督指導，推動各領(lǐng)域重點任務(wù)落到實處。各縣（市、區(qū)）政府要強化主體責任，明確責任分工和完成時限，結(jié)合實際抓好貫徹落實。

（二）加強統(tǒng)籌協(xié)調(diào)

建立糖尿病防治工作協(xié)調(diào)機制，衛(wèi)生健康部門要會同有關(guān)部門加強統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，積極謀劃推進，糖尿病防治行動與慢性病防治中長期規(guī)劃等相關(guān)政策文件有機銜接，確保目標任務(wù)一致；要將糖尿病防控工作與日常工作有機結(jié)合，形成合力共同推進。

（三）落實工作保障

各地要加強政策支持，加大財政投入，在糖尿病高危人群干預及患者治療、管理、康復等給予支持。探索包括糖尿病在內(nèi)的慢性病預防、治療、管理、康復的保障政策和措施。

（四）強化督查考核

各地衛(wèi)生健康行政部門會同有關(guān)部門組織做好本地區(qū)防治工作目標任務(wù)的督促落實。市衛(wèi)生健康委將定期開展調(diào)研督導，了解各地相關(guān)工作目標落實情況及工作進度，對工作滯后的予以通報，并督促整改。對防治工作成效突出的，要及時總結(jié)經(jīng)驗做法廣泛宣傳和推廣。

如何寫轉(zhuǎn)診患者自費協(xié)議書(精)五

（一）總體目標

全面建立高血壓、糖尿病等重點慢性病綜合防控服務(wù)體系和工作機制，基于高血壓、糖尿病的早期篩查、健康管理、綜合干預能力明顯增強，以家庭醫(yī)生簽約服務(wù)與患者自我管理有效銜接的慢性病全程管理模式基本形成，居民基本公共衛(wèi)生服務(wù)感受度顯著提升。

（二）具體指標

1、高血壓、糖尿病的知曉率不低于60%；規(guī)范管理率不低于60%；控制率高于全省平均水平5%；因心腦血管疾病（含高血壓）、糖尿病導致的過早死亡率降低10%。

2、20xx年，高血壓和糖尿病患者簽約服務(wù)率達到60%，20xx年，高血壓和糖尿病患者簽約服務(wù)率達到90%；

3、20xx年，每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、經(jīng)培訓合格且能較規(guī)范開展高血壓診療和2型糖尿病診療的醫(yī)生分別不少于2名和1名。

轄區(qū)內(nèi)原發(fā)性高血壓、2型糖尿病患者和高危人群，重點關(guān)注35歲及以上常住居民。

（一）高危人群和患者發(fā)現(xiàn)

1、高血壓高危人群和患者界定標準

（1）高血壓高危人群確定標準：具有下列1項及以上危險因素者，即為高血壓高危人群：

①正常高值血壓（收縮壓120-139和/或舒張壓80-89mmhg）。

②超重或肥胖（體重指數(shù)bmi≥24kg/m2和/或腰圍男性≥90cm，女性腰圍≥85cm）；

③高血壓家族史（一、二級親屬）；

④長期過量飲酒（每日飲白酒≥100ml且每周飲酒≥4次）；

⑤長期膳食高鹽；

⑥男性≥55歲，更年期后的女性。

（2）高血壓的診斷標準：

①在未使用降壓藥物的情況下，非同日3次測量高血壓，收縮壓≥140mmhg和/或舒張壓≥90mmhg。

②患者既往有高血壓史，目前正在使用降壓藥物，目前血壓雖然低于140/90mmhg，也診斷為高血壓。

2、糖尿病高危人群和患者界定標準

（1）糖尿病高危人群確定標準：具有下列任1項條件者，即為糖尿病高危人群：

①有糖耐量減低和/或空腹血糖受損者；

②有糖尿病家族史者（一級親屬）；

③肥胖或超重者（bmi≥24kg/m2）；

④有妊娠糖尿病史或巨大兒（出生體重≥4kg）分娩史者；

⑤高血壓患者（血壓≥140/90mmhg）和/或心腦血管病變者；

⑥高密度脂蛋白膽固醇降低（≤35mg/dl，即0.91mmol/l）和/或甘油三酯升高（≥200mg/dl，即2.22mmol/l）者；

⑦年齡45歲及以上者；

（2）糖尿病的診斷標準。

1）典型糖尿病癥狀（多飲、多尿、多食、體重下降）加上下列1項或1項以上者，即視為糖尿病患者。

①隨機靜脈血糖檢測≥11.1mmol/l。

②空腹靜脈血糖檢測≥7.0mmol/l。空腹血糖指至少8h沒有進食熱量。

③葡萄糖負荷后2h靜脈血糖檢測≥11.1mmol/l。

2）無糖尿病癥狀者，需改日重復檢查。

3、發(fā)現(xiàn)途徑

（1）機會性篩查。通過日常診療、居民健康檔案建檔、簽約家庭醫(yī)師入戶診療或隨訪時，識別高危人群，發(fā)現(xiàn)和確診患者。

（2）健康體檢。在各級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)開設(shè)的健康管理中心（體檢門診）建立高血壓、糖尿病篩查制度，對所有前來接受健康檢查（含預防性健康檢查）的居民必須常規(guī)開展血壓、血糖檢測項目，發(fā)現(xiàn)有血壓、血糖異常者，及時指導其進行高血壓、糖尿病診斷。

（3）重點人群篩查。在全縣各級各類醫(yī)療機構(gòu)全面建立并有效實施35歲及以上人群首診測血壓制度，對血壓異常的居民要指導其到專科門診進行確診，篩查出高血壓患者或者高危人群；對所有住院患者常規(guī)開展空腹靜脈血糖檢測，篩查出糖尿病患者或者高危人群。

4、登記與報告

（1）信息報告。在各級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)（含各級各類健康管理中心）建立高血壓、糖尿病信息報告制度，即每月10日前匯總上報機構(gòu)內(nèi)診斷發(fā)現(xiàn)的高血壓、糖尿病患者的電子信息至縣疾病預防控制中心，疾病預防控制中心將電子信息按現(xiàn)住址分發(fā)至各基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)用于患者信息核對和追蹤管理?；颊叩碾娮有畔⒕哂须[私性和保密性，未經(jīng)授權(quán)不得用于患者管理以外的翻閱和利用。

（2）建檔立卡。基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)對各種途徑檢出的高危人群進行登記造冊，填寫《株洲市社區(qū)高血壓、糖尿病高危人群登記表》（附件1-1，1-2）。對各種途徑檢出的疑似高血壓（即收縮壓≥140mmhg和/或舒張壓≥90mmhg）、疑似糖尿病患者（即空腹血糖≥7.0mml/l和/或任意血糖≥11.1mml/l）應(yīng)及時做進一步確診或轉(zhuǎn)至上級醫(yī)院進行檢查確診。對各種途徑發(fā)現(xiàn)的確診高血壓、糖尿病患者（包括新確診和既往確診患者），應(yīng)按照基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目要求建立居民健康檔案，進行隨訪評估和分類干預。

（二）健康管理

1、患者隨訪管理?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)要根據(jù)高血壓患者危險分層（和）血壓控制情況、糖尿病患者血糖控制和并發(fā)癥/合并癥情況，做出治療決策，并且通過門診、上門服務(wù)、患者俱樂部、自我管理小組等多種形式，按照“國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）”要求開展患者隨訪管理。

根據(jù)患者臨床評估和危險因素，制定個體化干預方案，隨訪時開具“健康教育處方”（附件2-1，2-2）。規(guī)范填寫“高血壓、糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄”；及時掌握死亡、遷出、失訪、拒絕等終止管理患者信息，在居民健康檔案中注明終止管理時間和原因，分類存放檔案。對隨訪管理的高血壓、糖尿病患者每季度進行1次血壓、血糖控制效果評估，在隨訪服務(wù)記錄中填寫控制效果等級。對符合轉(zhuǎn)診指征（見附件5-1，5-2）的患者及時轉(zhuǎn)診。

2、實施簽約服務(wù)制度。依托（縣域）醫(yī)療中心，在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)組建由專科醫(yī)師、全科醫(yī)生、公衛(wèi)醫(yī)生為主體的“1+1+1”居民簽約服務(wù)專業(yè)團隊，制定居民家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作規(guī)范，明確服務(wù)內(nèi)容和工作流程；以轄區(qū)居民高血壓、糖尿病患者及高危人群為對象，全面實施居民家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度，有效提供患者自我管理技術(shù)、就醫(yī)及用藥指導、就診及轉(zhuǎn)診綠色通道等套餐式健康管理與服務(wù)。到20xx年底，患者簽約率達到60%以上，到20xx年，患者簽約率達到90%以上。探索在各級醫(yī)療機構(gòu)健康管理中心（體檢門診）推行居民健康管理簽約服務(wù)，對高血壓、糖尿病患者及高危人群提供個性化的健康服務(wù)，并與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)實施居民家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目有機銜接。

要推進縣級醫(yī)院與基層醫(yī)療機構(gòu)、全科醫(yī)生與?？漆t(yī)生的資源共享和業(yè)務(wù)協(xié)同，面向區(qū)域共同提供家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，家庭醫(yī)生簽約任務(wù)職責要進一步落實縣公立醫(yī)院、?？漆t(yī)院、婦幼保健醫(yī)院，以醫(yī)聯(lián)體等為載體，激勵這些機構(gòu)的在職醫(yī)生下沉到基層多點執(zhí)業(yè)，主動參加簽約服務(wù)。

在大力推進高血壓、糖尿病患者簽約服務(wù)制度的基礎(chǔ)上，以縱向醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)共體為載體，全面推動高血壓、糖尿病分級診療制度建設(shè)，包括構(gòu)建功能定位明確的縣級醫(yī)療中心（含中醫(yī)）、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)高血壓、糖尿病診療服務(wù)體系，制定高血壓、糖尿病雙向轉(zhuǎn)診技術(shù)規(guī)范及流程制度，逐步建立基于高血壓、糖尿病的基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動的分級診療模式。

3、推行患者自我管理。有機銜接居民家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度，在家庭醫(yī)生（簽約服務(wù)專業(yè)團隊）的指導與組織下，在轄區(qū)高血壓、糖尿病患者及高危人群中大力推廣系統(tǒng)化、規(guī)范化的患者自我管理技術(shù)，指導村衛(wèi)生室工作人員和高血壓、糖尿病患者及高危人群掌握自我管理知識技能，激發(fā)自身責任和潛能，建立患者尤其是康復者在高血壓、糖尿病防治經(jīng)驗分享機制，有效地幫助患者及高危人群進行血壓血糖控制、預防和控制并發(fā)癥，改變其行為生活方式，進而緩解臨床壓力，增強患者戰(zhàn)勝疾病的自信心，提高生活質(zhì)量。

（三）綜合干預

1、健康教育。建設(shè)健康教育陣地。在縣級媒體開設(shè)健康教育專題欄目，在各級各類學校（含托幼機構(gòu)）、縣級黨校、勞務(wù)技能培訓班常規(guī)開設(shè)健康教育課程，在行政機關(guān)、企事業(yè)單位道德講堂開設(shè)健康教育大課堂，在居民（村民）活動中心建立健康教育宣傳欄和健康教育室。開展群體性健康教育。

縣疾控健康教育科實施核心健康信息發(fā)布制度，組織并指導各級各類機構(gòu)利用健康教育陣地開展群體性健康宣傳，廣泛普及高血壓、糖尿病防治知識，引導居民形成健康生活方式。強化醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)健康教育主導作用。各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)必須發(fā)揮在高血壓、糖尿病健康教育方面的主陣地作用，要把健康教育列為常規(guī)醫(yī)療規(guī)范內(nèi)容并貫穿至整個診療行為中；在級醫(yī)院及基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)全面建立健康教育處方制度，醫(yī)生對高血壓、糖尿病患者在門診、住院、出院等診療環(huán)節(jié)必須開具針對性的健康教育處方；基層醫(yī)療機構(gòu)要把高血壓、糖尿病健康教育作為基本公共衛(wèi)生服務(wù)重要內(nèi)容，利用各種渠道（如口頭交流、專題講座、宣傳咨詢、設(shè)置咨詢室、標語、櫥窗、板報、專欄、播放錄像、張貼或發(fā)放健康教育材料等），對轄區(qū)居民普及高血壓、糖尿病防治知識及技能。

2、危險因素控制。各級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)對高危人群和患者進行戒煙限酒、合理膳食、適量運動、低鹽飲食、控制體重、心理平衡等咨詢和勸導服務(wù)，給予有針對性的生活方式指導（參見附件3-1，3-2《高血壓、糖尿病非藥物干預》）?？h疾控中心要指導并組織基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)對高血壓、糖尿病高危人群定期進行危險因素評估，高血壓高危人群要求每半年測量一次血壓，糖尿病高危人群要求每年測量一次空腹血糖和/或口服糖耐量試驗（ogtta）。

3、支持性環(huán)境建設(shè)。以全民健康生活方式行動為抓手，推進健康步道、健康小屋等支持性環(huán)境建設(shè)、開展健康家庭（單位、學校、食堂、餐廳/酒店）創(chuàng)建。到20xx年，以縣為單位健康步道、健康小屋數(shù)量不少于3個，健康單位、學校、食堂/酒店每類不少于10個，開展健康家庭活動的健康社區(qū)不少于30%。

（四）統(tǒng)籌開展其他重點慢性病干預

1、組織開展慢性病監(jiān)測

全面開展高血壓、2型糖尿病、惡性腫瘤（農(nóng)村婦女兩癌）等重點慢性病和死因監(jiān)測，加強監(jiān)測信息分析與利用，及時了解完整、準確的株洲縣居民高血壓、糖尿病、結(jié)核病、嚴重精神障礙患者、惡性腫瘤（兩癌）等重點慢性疾病發(fā)病情況，動態(tài)分析慢性病的變化趨勢，為政府制定慢性病綜合防治策略與措施提供科學依據(jù)。

2、組織開展重點專項

（1）農(nóng)村婦女兩癌篩查和干預。依托株洲縣婦幼保健計劃生育服務(wù)中心對我縣35歲-64歲適齡婦女進行乳腺癌和宮頸癌篩查，提高早期診斷率、早期治療率、早期干預率，提高廣大婦女健康保健意識，維護人民群眾健康權(quán)益。

（2）結(jié)核病早診、早治、篩查信息網(wǎng)絡(luò)直報。建立定點醫(yī)院（株洲縣第一人民醫(yī)院）、縣疾控中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室上下聯(lián)動的結(jié)核病綜合防控體系，加大患者發(fā)現(xiàn)力度，提供規(guī)范化的患者管理服務(wù)，提高結(jié)核病患者的治療依從性。

（3）嚴重精神障礙患者管理治療項目。建立完善綜治、衛(wèi)生計生、公安、民政、司法、殘聯(lián)等多部門參與的精神衛(wèi)生綜合管理領(lǐng)導小組。依托精神衛(wèi)生專業(yè)機構(gòu)和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，做好嚴重精神障礙患者線索調(diào)查、診斷、報告、治療和管理，落實分片包干和基本公共衛(wèi)生服務(wù)，切實提高全縣嚴重精神障礙患者的規(guī)范管理率和服藥率。

（一）組織領(lǐng)導?？h衛(wèi)生和計劃生育局成立由王宇平局長為組長，分管基本公衛(wèi)、醫(yī)政的王松良副局長為副組長，相關(guān)科室負責人為成員的防控領(lǐng)導小組，負責防控工作的組織、實施和協(xié)調(diào)。工作辦公室設(shè)在縣衛(wèi)計局公衛(wèi)股，由分管公衛(wèi)的副局長王松良兼任辦公室主任，公衛(wèi)股股長李志娜為副主任，負責日常工作協(xié)調(diào)調(diào)度、組織督導考核與評價。

（二）技術(shù)保障

1、在縣人民醫(yī)院、中醫(yī)院分別設(shè)立高血壓、糖尿病的臨床指導中心和中醫(yī)臨床指導中心，承擔轄區(qū)范圍內(nèi)基層醫(yī)療機構(gòu)的培訓和業(yè)務(wù)指導。要求每年培訓人員不少于150人次；臨床中心業(yè)務(wù)指導每年覆蓋率達100%，臨床指導中心業(yè)務(wù)指導每年鄉(xiāng)鎮(zhèn)覆蓋達100%。

2、縣疾病預防控制中心必須設(shè)置慢性病防治科，專職負責高血壓、糖尿病防控的技術(shù)指導和業(yè)務(wù)管理；由縣疾控慢病科牽頭，組建由公共衛(wèi)生醫(yī)師、臨床醫(yī)師組成的縣級健康管理講師團，負責集中和巡回講座、高危因素干預及患者自我管理技術(shù)培訓，要求每年培訓不少于2次，培訓人數(shù)不少于150人。

（三）經(jīng)費保障?？h衛(wèi)生和計劃生育局將積極爭取同級政府及財政部門重視和支持，對落實高血壓、糖尿病綜合防治各項任務(wù)提供專項經(jīng)費支持。

（四）宣傳發(fā)動。各醫(yī)療單位要大力開展對實施高血壓、糖尿病綜合防治重要意義的宣傳，讓各級政府及部門、各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、社會各界了解高血壓、糖尿病等重點慢性病危害的嚴重性和推進綜合防控的重要性、緊迫性，在全社會層面形成廣泛共識，促進政府主導、部門協(xié)同、全社會參與的慢性病綜合防控工作格局和良好的社會氛圍的形成。

縣衛(wèi)計局將高血壓、糖尿病的綜合防控工作納入年度醫(yī)改和衛(wèi)生計生重點工作任務(wù)，實施績效管理?？h疾病預防控制中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、縣級醫(yī)療機構(gòu)要制定工作制度、運行流程和質(zhì)量控制程序，進行內(nèi)部考核與評估?？h衛(wèi)計局每年至少組織2次督導、考核評估，并及時上報與反饋考核評估報告。

如何寫轉(zhuǎn)診患者自費協(xié)議書(精)六

江西省級公費醫(yī)療轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院協(xié)議書

經(jīng)省級醫(yī)院建議、患者申請和享受單位同意，省公醫(yī)辦批準______同志轉(zhuǎn)______醫(yī)院診斷治療______疾病，轉(zhuǎn)診時限為______月。為便于轉(zhuǎn)診費用報銷，特簽訂以下協(xié)議：

一、商定的轉(zhuǎn)診醫(yī)院特指該醫(yī)院本部，凡接商定醫(yī)院、轉(zhuǎn)診項目、轉(zhuǎn)診時限發(fā)生的轉(zhuǎn)診醫(yī)療費用按公費醫(yī)療規(guī)定報銷；凡在該院分部、分院、聯(lián)合病房、其他非商定醫(yī)院和非轉(zhuǎn)診項目、本次轉(zhuǎn)診時限以外的費用不列入公費醫(yī)療報銷。

二、患者須嚴格執(zhí)行我市省級公費醫(yī)療開支范圍》和《省直機關(guān)、事業(yè)單位公費醫(yī)療藥品目錄》的規(guī)定。超出范圍的項目及藥品費用由個人承擔。

三、轉(zhuǎn)診的普通醫(yī)療項目按當?shù)匾?guī)定的_____標準報銷，超標準部分由個人負擔。轉(zhuǎn)省外治療的住院床位費，其報銷標準不得超過省內(nèi)規(guī)定的同類人員的最高標準（普通人員每天______元，保健人員每天______元）。

四、高額診療項目（含單項費用等于或大于______元的檢查項目），應(yīng)事先通過單位向省公醫(yī)辦申請。未經(jīng)批準和不屬我省公費醫(yī)療開支范圍的項目，不列入公費醫(yī)療報銷。雖屬我省公費醫(yī)療開支范圍，但費用高于我省標準的，按我省標準結(jié)算。

五、轉(zhuǎn)診返昌后必須在______天內(nèi)憑我辦轉(zhuǎn)診介紹信、發(fā)票（門診附病歷、處方，住院附出院小結(jié)及費用明晰清單）和《省級公費醫(yī)療醫(yī)藥費報銷單》到省公醫(yī)辦審核報銷。因材料不全無法審核的應(yīng)在一個月內(nèi)補齊材料后再送審核，逾期不再受理。

六、其他事宜：

以上條款由省公醫(yī)辦負責解釋。

本協(xié)議書一式兩份，自簽訂之日起生效。

轉(zhuǎn)診人簽字：

年月日

享受單位簽字（蓋章）：省公醫(yī)辦（蓋章）：

年月日年月日

如何寫轉(zhuǎn)診患者自費協(xié)議書(精)七

經(jīng)省級醫(yī)院建議、患者申請和享受單位同意，省公醫(yī)辦批準 同志轉(zhuǎn)醫(yī)院診斷治療 疾病，轉(zhuǎn)診時限為 月。

為便于轉(zhuǎn)診費用報銷，特簽訂以下協(xié)議：

一、商定的轉(zhuǎn)診醫(yī)院特指該醫(yī)院本部，凡接商定醫(yī)院、轉(zhuǎn)診項目、轉(zhuǎn)診時限發(fā)生的轉(zhuǎn)診醫(yī)療費用按公費醫(yī)療規(guī)定報銷;凡在該院分部、分院、聯(lián)合病房、其他非商定醫(yī)院和非轉(zhuǎn)診項目、本次轉(zhuǎn)診時限以外的費用不列入公費醫(yī)療報銷。

二、患者須嚴格執(zhí)行我施?省級公費醫(yī)療開支范圍》和《省直機關(guān)、事業(yè)單位公費醫(yī)療藥品目錄》的規(guī)定。超出范圍的項目及藥品費用由個人承擔。

三、轉(zhuǎn)診的普通醫(yī)療項目按當?shù)匾?guī)定的收費標準報銷，超標準部分由個人負擔。轉(zhuǎn)省外治療的住院床位費，其報銷標準不得超過省內(nèi)規(guī)定的同類人員的最高標準(普通人員每天12元，保健人員每天25元)。

四、高額診療項目(含單項費用等于或大于1000元的檢查項目)，應(yīng)事先通過單位向省公醫(yī)辦申請。未經(jīng)批準和不屬我省公費醫(yī)療開支范圍的項目，不列入公費醫(yī)療報銷。雖屬我省公費醫(yī)療開支范圍，但費用高于我省標準的，按我省標準結(jié)算。

五、轉(zhuǎn)診返昌后必須在15天內(nèi)憑我辦轉(zhuǎn)診介紹信、發(fā)票(門診附病歷、處方，住院附出院小結(jié)及費用明晰清單)和《省級公費醫(yī)療醫(yī)藥費報銷單》到省公醫(yī)辦審核報銷。因材料不全無法審核的應(yīng)在一個月內(nèi)補齊材料后再送審核，逾期不再受理。

六、其他事宜：

以上條款由省公醫(yī)辦負責解釋。

本協(xié)議書一式兩份，自簽訂之日起生效。

轉(zhuǎn)診人簽字：

年月日

享受單位簽字(蓋章)： 省公醫(yī)辦(蓋章)：

年月日

如何寫轉(zhuǎn)診患者自費協(xié)議書(精)八

根據(jù)湖南省衛(wèi)生健康委員會湖南省醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)《湖南省國家糖尿病標準化防控中心和標準化門診建設(shè)試點方案》的通知（湘衛(wèi)基層發(fā)〔20xx〕14號）、《關(guān)于開展深化城鄉(xiāng)居民高血壓、糖尿病門診用藥保障和健康管理專項行動的通知》（湘醫(yī)保函〔20xx〕9號）及湖南省衛(wèi)生健康委員會關(guān)于印發(fā)《湖南省基本公共衛(wèi)生服務(wù)基層高血壓、糖尿病醫(yī)防融合重點項目實施方案（試行）》的通知（湘衛(wèi)函〔20xx〕229號）、《岳陽市人民政府關(guān)于健康岳陽行動的實施意見》（岳政發(fā)〔20xx〕8號）的要求，為加快推進全市糖尿病醫(yī)防融合工作，提高城鄉(xiāng)居民健康水平，特制定本實施方案。

在全市各級醫(yī)療機構(gòu)開展國家糖尿病標準化防控中心（nationaldiabetespreventionandcontrolcenter，以下簡稱dpcc）和標準化門診建設(shè)，開創(chuàng)“全人群覆蓋、全病程管理、全因素分析”的國家糖尿病標準化防控管理新模式，實現(xiàn)糖尿病防治“五個一”目標，即為每一位糖尿病患者提供一個明確診斷、一張適宜處方、一些基本藥物、一項健康咨詢和跟蹤服務(wù)、一條轉(zhuǎn)診綠色通道。

（一）完成目標任務(wù)

20xx年12月底前，力爭完成dpcc市級中心、縣級中心規(guī)范化建設(shè)及基層標準化門診建設(shè)工作。做好全市35周歲以上常住人口糖尿病篩查、確診和管理工作。實現(xiàn)全市糖尿病知曉率、治療率、控制率、基層患者門診就診人次及糖尿病患者規(guī)范管理率逐年穩(wěn)步提高;醫(yī)療、醫(yī)保費用支出比例逐年穩(wěn)步降低；各級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)間規(guī)范轉(zhuǎn)診率逐年穩(wěn)步提高。

（二）建立體制機制

各縣市區(qū)要建立政府主導、部門協(xié)作、專家指導、機構(gòu)落實、居民參與的糖尿病防治工作機制;建立衛(wèi)健行政部門組織監(jiān)管、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)全程健康管理、醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)分級診療管理、疾控機構(gòu)管理指導的糖尿病醫(yī)防融合聯(lián)合防治工作體系。

（三）提升能力效果

全面提升全市各級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)糖尿病管理能效，充分整合基本公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)、基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費與醫(yī)保資金、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)與二級及以上公立醫(yī)院資源，提升糖尿病防治成效。

（一）規(guī)范機構(gòu)建設(shè)

1.規(guī)范基層標準化建設(shè)。全市所有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建設(shè)糖尿病專病門診；村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站建設(shè)血糖監(jiān)測點?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)可結(jié)合高血壓專病門診和血壓監(jiān)測點建設(shè)實際，加掛糖尿病專病門診或者血壓監(jiān)測點標識。

2.規(guī)范市級、縣市區(qū)級標準化防控中心建設(shè)。確定一家市級醫(yī)院、各縣市區(qū)確定一家縣市區(qū)級公立醫(yī)療機構(gòu)為dpcc市級、縣級中心。并按照dpcc市級、縣級中心關(guān)于人員、場地、設(shè)備、網(wǎng)絡(luò)及軟件的標準要求進行規(guī)范化建設(shè)。

（二）完善防治模式

依托全省dpcc信息平臺，以市、縣市區(qū)級公立醫(yī)療機構(gòu)為市、縣市區(qū)級中心，向下輻射鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）及村衛(wèi)生室（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）等基層糖尿病專病門診（血糖監(jiān)測點）。建立基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動的分級診療模式，以促進優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉為重點，推動醫(yī)療資源合理配置和縱向流動。實現(xiàn)岳陽市域“全人群、全病程”糖尿病標準化防控管理。

（三）規(guī)范防治流程

各縣市區(qū)要以糖尿病患者為中心，建立分級診療、上下聯(lián)動的醫(yī)療團隊協(xié)作管理機制。對糖尿病患者進行風險評估和危險因素分層。為糖尿病患者提供家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，規(guī)范開展糖尿病患者健康咨詢和跟蹤服務(wù)。血糖監(jiān)測點（村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）主要負責人群篩查、疑似轉(zhuǎn)診、規(guī)律隨訪及健康指導和教育等。糖尿病專病門診（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）主要負責診斷、并發(fā)癥篩查、初步治療方案制定、遠程會診和重癥轉(zhuǎn)診、規(guī)律隨訪及健康指導和教育等。市級、縣級防控中心主要負責綜合代謝評估、篩查并發(fā)癥、綜合治療方案制定、遠程會診和重癥轉(zhuǎn)診、規(guī)律隨訪及健康指導和教育。

（四）落實醫(yī)保政策

各縣市區(qū)要嚴格落實城鄉(xiāng)居民糖尿病門診用藥保障政策和門診慢特病政策。已參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險經(jīng)篩查發(fā)現(xiàn)的糖尿病患者，不再進行“兩病”門診用藥資格審查和審核，及時納入基本醫(yī)療保險門診醫(yī)療保障范圍。經(jīng)確診同時患有高血壓、糖尿病，并同時使用降血壓、降血糖藥品的，可按照湘醫(yī)保發(fā)〔20xx〕34號文件規(guī)定的標準，同時享受高血壓、糖尿病門診用藥專項保障政策；符合特殊疾病門診納入標準的，及時按規(guī)定辦理特殊門診醫(yī)保手續(xù)。

（五）強化藥品供應(yīng)保障

各縣市區(qū)要按照糖尿病門診診療規(guī)范，優(yōu)先采購和配備使用國家?guī)Я坎少徶羞x藥品、醫(yī)保甲類藥品和基本藥物。督促配送企業(yè)落實糖尿病藥品配送服務(wù)，切實解決藥品保障供應(yīng)不足問題。

（六）提升醫(yī)防服務(wù)能力

按照全省統(tǒng)一的糖尿病診治和健康管理教材，開展對縣域糖尿病專病門診和血糖監(jiān)測點工作人員的同質(zhì)化培訓和糖尿病醫(yī)防知識在線考試，不斷提升診療能力。開展糖尿病專病門診和血糖監(jiān)測點醫(yī)療質(zhì)量感染防控與合理用藥的監(jiān)督檢查，對存在的問題及時提出改進意見，并督促整改到位。

（七）提高健康素養(yǎng)水平

各縣市區(qū)要不斷創(chuàng)新健康教育工作方式，開展糖尿病防治知識“進學校、進機關(guān)、進社區(qū)、進農(nóng)村、進家庭”活動。利用糖尿病專病門診患教室，播放患教視頻、發(fā)放科普患教宣傳資料和糖尿病教育食材磨具，切實提高糖尿病患者和普通居民健康意識及管理能力。

（八）開展項目績效評價

各縣市區(qū)結(jié)合工作實際，全力組織落實dpcc各級中心糖尿病醫(yī)聯(lián)體建設(shè)、藥品保障和醫(yī)保支撐、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)健康、基層服務(wù)能力建設(shè)、跟蹤與健康咨詢服務(wù)。開展縣域內(nèi)糖尿病并發(fā)癥評審，并對常見并發(fā)癥進行匯總。制定公共衛(wèi)生服務(wù)項目績效管理方案時結(jié)合糖尿病醫(yī)防融合規(guī)范管理內(nèi)容進行實施，全面優(yōu)化購買服務(wù)辦法，組織開展效果評價，推動項目可持續(xù)發(fā)展。

（一）加強組織領(lǐng)導

各縣市區(qū)要成立糖尿病醫(yī)防融合工作專班，細化責任分工，明確實施計劃，制定工作方案。加強過程管理，掌握工作進度，開展督導培訓，強化績效評估，確保工作取得實效。

（二）落實工作職責

衛(wèi)生健康部門負責指導醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)前移糖尿病防治關(guān)口，開展個性化診治和應(yīng)急性救治，實施全生命周期健康管理。醫(yī)療保障部門負責藥品保障，推進醫(yī)保支付方式改革，發(fā)揮醫(yī)保政策在糖尿斌防治過程中的支撐引領(lǐng)作用。

（三）加強督導培訓

各縣市區(qū)要不斷完善工作方案和制度，充分整合基本公衛(wèi)和基本醫(yī)療服務(wù)、優(yōu)質(zhì)服務(wù)基層行、醫(yī)聯(lián)體及醫(yī)共體建設(shè)、高血壓醫(yī)防融合、dpcc等工作，引導基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)規(guī)范開展篩查、診療、隨訪和轉(zhuǎn)診工作，依托dpcc市級和縣（市、區(qū)）級中心專家委員會資源，切實加強工作督導和培訓，確保糖尿病防控中心和糖尿病門診建設(shè)標準化、同質(zhì)化。

（五）做好輿論宣傳

各縣市區(qū)要充分做好輿論宣傳，通過廣播、電視、報紙、微信、微視頻等媒介及發(fā)放宣傳資料、播放宣傳片、舉辦健康知識講座等方式進行廣泛宣傳，引導群眾積極參與糖尿病醫(yī)防融合工作。要大力宣傳糖尿病醫(yī)防融合工作先進典型，提高社會認可度和支持度。

如何寫轉(zhuǎn)診患者自費協(xié)議書(精)九

各定點醫(yī)院，各參保單位、參保人：

為加強醫(yī)保基金管理、規(guī)范參保人的就醫(yī)行為，杜絕冒名住院等欺詐醫(yī)?；鹦袨榈陌l(fā)生，根據(jù)《花都區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行辦法》(花府[20xx]2號)等有關(guān)規(guī)定，現(xiàn)就參保人的轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診事項規(guī)定如下：

一、所有轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診原則上轉(zhuǎn)往上一級的定點(指定)醫(yī)院，并按規(guī)定在首診醫(yī)院辦理轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診審批手續(xù)，每次轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診申請自批準之日起二天內(nèi)有效。轉(zhuǎn)出醫(yī)院主診醫(yī)生應(yīng)如實書寫病歷、開具診斷證明書，并如實填寫日期。

二、所有轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診必須轉(zhuǎn)往區(qū)內(nèi)定點醫(yī)院或花都區(qū)醫(yī)療保險服務(wù)管理中心(簡稱區(qū)醫(yī)保中心)指定的廣州市15間指定醫(yī)院。每次住院都必須辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)，否則不能享受相應(yīng)的醫(yī)保待遇。

三、需門診特定項目治療的，應(yīng)按規(guī)定先由參保人或其親屬攜帶相關(guān)的資料辦理門診特定項目申請，經(jīng)區(qū)醫(yī)保中心審批同意后，參保人在選定的醫(yī)院內(nèi)就醫(yī)的，才可享受相應(yīng)的待遇。門診特定項目審批與轉(zhuǎn)診在本醫(yī)保年度內(nèi)有效，新醫(yī)保年度需重新辦理審批。

四、因病情需要，在區(qū)內(nèi)醫(yī)院門診就醫(yī)時直接轉(zhuǎn)廣州住院的，轉(zhuǎn)出醫(yī)院須填寫《花都區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)院診治申請表》，并經(jīng)副主任以上醫(yī)師或科主任簽字同意，醫(yī)務(wù)科審核蓋章，主管院長簽字同意。本表一式二份，區(qū)內(nèi)轉(zhuǎn)出醫(yī)院保存一份，月結(jié)時由轉(zhuǎn)出醫(yī)院送醫(yī)保中心，另一份由參保人或其親屬攜帶本表到轉(zhuǎn)入醫(yī)院蓋章，零報時與其它資料一并交醫(yī)保中心。同時，轉(zhuǎn)出醫(yī)院要做好書面登記備案工作，并報知區(qū)醫(yī)保中心。參保病人或親屬要在轉(zhuǎn)院后的2個工作日內(nèi)持《申請表》到區(qū)醫(yī)保中心監(jiān)督檢查科備案。

五、因病情需要，區(qū)內(nèi)轉(zhuǎn)院的或區(qū)內(nèi)住院轉(zhuǎn)往廣州指定醫(yī)院住院的，轉(zhuǎn)出醫(yī)院須填寫《花都區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)院診治申請表》，需經(jīng)副主任以上醫(yī)師或科主任簽字同意，醫(yī)務(wù)科審核蓋章，主管院長簽字同意，并在醫(yī)保信息系統(tǒng)錄入備案。本表一式二份，一份由轉(zhuǎn)出醫(yī)院隨月結(jié)報表送區(qū)醫(yī)保中心(此份不需轉(zhuǎn)入醫(yī)院蓋章)，另一份由參保人或其親屬攜帶到轉(zhuǎn)入醫(yī)院蓋章，零報時與其它資料交醫(yī)保中心。

六、參保人凡未經(jīng)區(qū)內(nèi)就醫(yī)的定點醫(yī)院同意而自行轉(zhuǎn)院或直接到我區(qū)指定的廣州市15間指定醫(yī)院住院治療的，參保人或其親屬應(yīng)在參保病人入院后2個工作日內(nèi)攜帶參保人身份證、醫(yī)?？ǖ絽^(qū)醫(yī)保中心監(jiān)督檢查科辦理《自行前往廣州指定醫(yī)院住院登記表》。出院前及時出示該表給所住醫(yī)院的主診醫(yī)生核對身份，并填寫住院日期、診斷及簽名，由該院住院部蓋章。報銷醫(yī)療費用時，需攜帶該表及相關(guān)報銷資料，但統(tǒng)籌基金各段支付比例仍按規(guī)定減少35%。非急危重搶救的病人，未在規(guī)定時間內(nèi)辦理《自行前往廣州指定定點醫(yī)院住院登記表》的不能享受相應(yīng)的醫(yī)保待遇。

七、本區(qū)、廣州市兩級基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)沒有條件進行檢查、治療、搶救的患者，需轉(zhuǎn)往廣州市15間指定醫(yī)院以外的醫(yī)院就診住院的，由區(qū)醫(yī)保中心根據(jù)病人病情需要指定兩家三級醫(yī)院的專家會診同意后，由會診醫(yī)院出具轉(zhuǎn)診證明并到區(qū)醫(yī)保中心辦理轉(zhuǎn)院審批手續(xù)，獲準后，方能轉(zhuǎn)院。兩家會診醫(yī)院須填寫《花都區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)院診治申請表》，經(jīng)副主任以上醫(yī)師或科主任簽字同意，醫(yī)務(wù)科審核蓋章，主管院長簽字同意。該《轉(zhuǎn)院診治申請表》一式二份，二份都由會診醫(yī)院填寫，并由參保人或親屬到區(qū)醫(yī)保中心辦理轉(zhuǎn)院審批手續(xù)，獲準后，方能轉(zhuǎn)院。參保人入院時，由參保人攜帶二份本表到轉(zhuǎn)入醫(yī)院蓋章確認，零報時與其它資料交醫(yī)保中心。

八、所有轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診參保病人和自行轉(zhuǎn)院、直接到我區(qū)指定的廣州市15間指定醫(yī)院住院治療的參保病人應(yīng)在出院后的一個月內(nèi)向區(qū)醫(yī)保中心提出辦理醫(yī)療費報銷申請。不按規(guī)定時間內(nèi)備案的、逾期辦理報銷申請的或報銷時無法按規(guī)定提供相應(yīng)表格材料的，不能享受相應(yīng)的醫(yī)保待遇。

九、可轉(zhuǎn)往廣州的指定醫(yī)院(不含分院)名單：

綜合性醫(yī)院：廣東省人民醫(yī)院、中山大學附屬第一醫(yī)院、中山大學附屬第二醫(yī)院、南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院、廣東省中醫(yī)院、廣州中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院、廣州市第一人民醫(yī)院、廣州醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院、廣州醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院。

?？漆t(yī)院：中山大學附屬腫瘤醫(yī)院、中山大學附屬眼科醫(yī)院、廣州市腦科醫(yī)院(精神病醫(yī)院)、廣州市胸科醫(yī)院(肺結(jié)核病醫(yī)院)、廣州市腫瘤醫(yī)院、廣州市第八人民醫(yī)院(傳染病醫(yī)院)。

十、參保人員自行到本區(qū)、區(qū)醫(yī)保中心指定的區(qū)外定點醫(yī)院以外的醫(yī)院診療住院的，醫(yī)療費用全部由本人自負，統(tǒng)籌基金不予支付。

十一、原規(guī)定與本通知不符的，按本通知的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

十二、本通知自二〇〇七年七月一日起執(zhí)行。

社會保險管理中心：

我單位參保人員 (社會保障號 )，于 年 月 日在 院 科診治，因病情需要轉(zhuǎn)往 進一步診治，請予以審核并辦理有關(guān)手續(xù)為感。

注：此證明如無單位公函無效。

(參保單位簽章) (定點醫(yī)療機構(gòu)簽章)

年 月 日 年 月 日