法院知情同意書模板范文匯總(優(yōu)秀19篇)

藝術(shù)是人類創(chuàng)造力的體現(xiàn)，它可以給我們帶來美的享受和思考。寫總結(jié)時，我們要避免主觀臆斷和夸大其詞，做到實(shí)事求是。這些總結(jié)范文給我們提供了一些建議和思路，可以幫助我們撰寫出更出色的總結(jié)。

法院知情同意書模板范文匯總篇一

人工流產(chǎn)手術(shù)包括子宮頸擴(kuò)張與子宮內(nèi)腔搔刮術(shù)，因約有1/20,000的機(jī)會會同時合并子宮內(nèi)懷孕與子宮外孕，手術(shù)后務(wù)必依醫(yī)師指示回門診復(fù)檢。大部分的并發(fā)癥都極少見，但心肺疾患或合并其它內(nèi)科疾患者，為手術(shù)并發(fā)癥之高危險(xiǎn)群，一般的合并癥如下有：

一、感染：極少數(shù)感染，造成子宮內(nèi)膜炎、輸卵管炎、骨盆腔炎癥、或流產(chǎn)后敗血癥，甚至?xí)蚨斐尚菘怂劳觥?/p>

二、不完全流產(chǎn)：容易發(fā)炎或造成大量出血。

三、出血：嚴(yán)重失血以致器官失去功能會造成肺栓塞、肢端麻痹、偏癱、腦部受損、心臟停止甚至死亡。

四、組織傷害：極少數(shù)但情況嚴(yán)重時甚至須緊急施以腹腔鏡或剖腹手術(shù)探查：

1.子宮頸裂傷：子宮頸受損可能造成日后受孕困難、子宮頸閉鎖不全甚至早產(chǎn)。

2.子宮內(nèi)膜受損：少數(shù)個案可能因子宮內(nèi)膜腔粘連造成阿休曼式癥候群，術(shù)后子宮腔積血因而下腹痛、經(jīng)血量減少甚至無月經(jīng)；或日后造成不孕癥，受孕困難且懷孕時也容易有復(fù)發(fā)性流產(chǎn)。

3.子宮穿孔：造成腸道損傷并發(fā)腹膜炎、腹腔內(nèi)感染或并發(fā)腹內(nèi)出血，嚴(yán)重可致休克死亡。若子宮穿孔合并腸嵌頓須剖腹探查，甚至行部分腸道切除或腸道人工造口術(shù)。

4.子宮破裂：之前接受過子宮頸手術(shù)、放射治療、嚴(yán)重內(nèi)膜黏連子宮前傾后屈等會限制子宮頸及子宮腔的擴(kuò)張，易造成子宮破裂，有時需要腹腔鏡協(xié)助甚至開腹手術(shù)。

5.神經(jīng)損傷：如股骨神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)受損造成下肢無力或肢體感覺異常。

五、嚴(yán)重出血時需要輸血，伴隨輸血的危險(xiǎn)包括：

1.感染：可感染血液傳播性疾病，如艾滋?。?/200,000）、乙型肝炎、丙型肝炎（1/3,300）、寄生蟲感染等。

2.溶血性輸血反應(yīng)：發(fā)熱、寒戰(zhàn)、胸背痛、嘔吐、血壓降低、急性腎衰竭等。

3.血量負(fù)荷過大、充血性心力衰竭、肺水腫、輸血性抗宿主反應(yīng)、體溫過低、枸櫞酸鹽中毒（肝功能差者尤甚）、酸血癥、血鉀過高、輸血后紅斑、風(fēng)疹塊、皮膚搔癢、呼吸窘迫及出血等并發(fā)癥。

六、與麻醉有關(guān)之并發(fā)癥：請參閱麻醉知情同意書。

術(shù)后一周內(nèi)請用淋浴，術(shù)后出血期間不可性行為。手術(shù)時等同月經(jīng)已來過，下次月經(jīng)會于您正常月經(jīng)周期左右的時間后就會來。

若有下列情況應(yīng)盡快回醫(yī)院作詳細(xì)評估：

1.術(shù)后有異常腹痛、陰道出血或發(fā)燒現(xiàn)象。

2.術(shù)后陰道出血的情形長達(dá)一個月以上。

3.若月經(jīng)過期很久仍未來經(jīng)，請來復(fù)診。

4.其它偶發(fā)之病變_____________________。

本院醫(yī)師及醫(yī)務(wù)人員會善盡診療責(zé)任，避免意外之發(fā)生，并妥善處理治療過程中所發(fā)生的不適及并發(fā)癥。若執(zhí)行手術(shù)時或麻醉恢復(fù)期間發(fā)生緊急情況，同意接受本院必要之處置。

其它部份無法一一詳述，可詢問相關(guān)醫(yī)師。

患者本人或立同意書人對以上說明若有疑問，請?jiān)诹⑼鈺霸敿?xì)詢問有關(guān)醫(yī)師。

本人（或家屬）__________________已經(jīng)與醫(yī)師討論過接受這個手術(shù)（或醫(yī)療處置）的效益、風(fēng)險(xiǎn)及替代方案，本人對醫(yī)師的說明都已充分了解，并且保有此資料副本一份。

病患(或家屬)：（簽章）。

與病人之關(guān)系：

見證人（本院醫(yī)護(hù)人員或病患家屬）：（簽章）。

說明醫(yī)師：（簽章）年月日時。

法院知情同意書模板范文匯總篇二

1．簽訂知情同意書的范疇指：輸血治療、特殊治療(實(shí)驗(yàn)性臨床治療、醫(yī)療美容、終止妊娠和避孕及節(jié)育手術(shù)、本院新開展重大高風(fēng)險(xiǎn)、高難度治療、放、化療治療、貴重自費(fèi)藥品等)，特殊檢查(介入、導(dǎo)管等)、手術(shù)同意書。一式兩份，經(jīng)醫(yī)患雙方慎重考慮簽名后各執(zhí)一份。(患者亦可委托他人代理簽字，簽字內(nèi)容包括同意或不同意并署名。)。

2．簽訂知情同意書前醫(yī)方必須明確履行告知義務(wù)：患者當(dāng)前病情、目前擬診、病情需要采取的治療、檢查方案、該方案對人體具有的一定副作用、高風(fēng)險(xiǎn)及高難度性，鑒于當(dāng)今醫(yī)學(xué)科技水平的限制和患者個體特異性、病情的差異及年齡因素等，由于已知和無法預(yù)見的原因，本方案有可能會發(fā)生失敗、并發(fā)癥、損傷和某些難以防范和處理的意外情況，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的后果及應(yīng)急措施等，并認(rèn)真解答患方的疑問。

3．簽訂知情同意書前，患方要充分了解該方案的性質(zhì)、合理的預(yù)期目的、危險(xiǎn)性、必要性和出現(xiàn)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)情況的后果及可供選擇的其它治療檢查方法及其利弊關(guān)系后，經(jīng)自主選擇同意已擬定的方案。

4．簽訂知情同意書的各種手續(xù)除緊急情況外必須在實(shí)施該方案前24小時內(nèi)完成。

5．終止妊娠、避孕，節(jié)育手術(shù)必須由就醫(yī)者書面申請，醫(yī)務(wù)人員詳盡提供計(jì)劃生育相關(guān)咨詢后由就醫(yī)者本人簽訂手術(shù)同意書；無指征剖宮產(chǎn)、器官捐贈、醫(yī)療美容等亦由就醫(yī)者提出書面申請，醫(yī)務(wù)人員詳盡提供手術(shù)利弊、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)方法及手術(shù)并發(fā)癥等相關(guān)咨詢后，尊重患者的選擇權(quán)，由就醫(yī)者簽訂手術(shù)同意書。

6．實(shí)驗(yàn)性臨床治療、本院新開展重大風(fēng)險(xiǎn)、高難度治療、小兒、高齡、基礎(chǔ)疾病多、夾雜癥復(fù)雜、臟器功能差、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大、重要臟器摘除、再次性手術(shù)，需多科或外院專家協(xié)作參與的手術(shù)以及其它特殊病例手術(shù)必須報(bào)醫(yī)務(wù)科備案后進(jìn)行全院(院外)、科內(nèi)討論，填寫《手術(shù)審批單》，同意書談話等必須由科主任及分管高級職稱、床位醫(yī)師在場情況下進(jìn)行。該類手術(shù)審批權(quán)為分管副院長。非急診一般的甲、乙類手術(shù)同意書談話，在科主任指導(dǎo)下由分管的`高級職稱(主刀者)會同床位主治醫(yī)師、床位醫(yī)師進(jìn)行；非急診的丙、丁類手術(shù)、輸血，除上述明文規(guī)定的特殊檢查、特殊治療外，由高年資主治醫(yī)師會同床位醫(yī)師進(jìn)行。

7．依據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》及相關(guān)法律、法規(guī)，強(qiáng)調(diào)各級醫(yī)務(wù)人員的法律意識和自己肩負(fù)的職責(zé)、義務(wù)、權(quán)利和應(yīng)承擔(dān)的法律責(zé)任，不斷增強(qiáng)自我保護(hù)意識，認(rèn)真做好每一件事，永遠(yuǎn)善待病人。

8．醫(yī)患雙方簽訂同意書采用圓珠筆復(fù)寫一式二份，醫(yī)患雙方各持一份，若家屬或委托人簽名者除注明關(guān)系外應(yīng)附上患者授權(quán)委托書。對予詳細(xì)而認(rèn)真地告知病情，反復(fù)分析提醒權(quán)衡利弊的首選診療意見。若患者或其家屬親屬拒絕某些診療意見時，亦須簽字為證，并由患者或其家屬簽署“不同意”及姓名。

法院知情同意書模板范文匯總篇三

1.患者知情同意是患者對病情、診療(手術(shù))方案、風(fēng)險(xiǎn)益處、費(fèi)用開支、臨床試驗(yàn)等真實(shí)情況有了解與被告知的權(quán)利，患者在知情的情況下有選擇、接受與拒絕的權(quán)利。

2.履行患者知情同意可根據(jù)操作難易程度、可能發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)與后果等情況，決定是口頭告知或是同時履行書面同意手續(xù)。

3.由患者本人或其監(jiān)護(hù)人、委托代理人行使知情同意權(quán)，對不能完全具備自主行為能力的.患者，應(yīng)當(dāng)由符合相關(guān)法律規(guī)定的人代為行使知情同意權(quán)。

4.醫(yī)院需要列出對患者執(zhí)行書面“知情同意”的目錄，并對臨床醫(yī)師進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)，由主管醫(yī)師以患者易懂的方式和語言充分告知患者，履行簽字同意手續(xù)。

5.對急診、危重患者，需實(shí)施搶救性手術(shù)、有創(chuàng)診療、輸血、血液制品、麻醉時，在患者無法履行知情同意手續(xù)又無法與家屬聯(lián)系或無法在短時間內(nèi)到達(dá)，病情可能危及患者生命安全時，應(yīng)當(dāng)緊急請示報(bào)告科主任、醫(yī)務(wù)處、院總值班批準(zhǔn)。

6.臨床醫(yī)師在對患者初步診斷后要向患者告知疾病特點(diǎn)及檢查、治療方法、治療的后果、可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)等，對于特殊檢查、特殊治療應(yīng)當(dāng)在取得患者的理解同意后，方可實(shí)施。

7.如果患者對檢查、治療有疑慮，拒絕接受醫(yī)囑或處理，主管醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在病程記錄中作詳細(xì)記錄，并向患者作出進(jìn)一步的解釋，若患者仍拒絕接受處理，也應(yīng)當(dāng)在病程記錄中說明，并向上級醫(yī)師或科主任報(bào)告。

8.如果患者執(zhí)意不同意接受應(yīng)該施行的檢查或治療，則不可實(shí)行，但應(yīng)當(dāng)告知可能產(chǎn)生的后果，由患者或委托人在知情同意書上簽字。

9.手術(shù)、麻醉前必須簽署手術(shù)、麻醉知情同意書。主管醫(yī)師應(yīng)當(dāng)告知患者擬實(shí)施手術(shù)、麻醉的相關(guān)情況，由患者或家屬簽署是否同意手術(shù)、麻醉的意見。

10.進(jìn)行臨床試驗(yàn)、藥品試驗(yàn)、醫(yī)療器械試驗(yàn)、輸血以及其他特殊檢查或治療前必須簽署特殊檢查、特殊治療知情同意書。主管醫(yī)師應(yīng)當(dāng)向患者及家屬告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，由患者及家屬簽署是否同意檢查、治療的意見。

11.施行器官移植手術(shù)必須遵循國家法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門的有關(guān)規(guī)定。

12.死亡患者進(jìn)行尸體解剖病理檢查前，必須有患者直系親屬簽字同意;國家有法規(guī)規(guī)定需行尸檢(如傳染病)及因司法工作需要進(jìn)行尸檢者除外。

法院知情同意書模板范文匯總篇四

由于該產(chǎn)品使用過程中具有一定的風(fēng)險(xiǎn)，同時因個人體質(zhì)的原因，在使用過程中可能發(fā)生以下的意外情況，雖然發(fā)生率很低，但是不能完全避免。為切實(shí)保證產(chǎn)品使用的順利進(jìn)行，在使用過程中有可能出現(xiàn)的情況特此說明：

以下人群禁止使用。

1.患出血性疾病的病人(在出血期間、一年內(nèi)有出血史、有出血傾向者)、嚴(yán)重感染者禁用。

2.經(jīng)期（月經(jīng)量少及痛經(jīng)時可用），孕期禁用。

3.體內(nèi)裝有心臟起博器、胰島素泵等金屬物體(支架、鋼板等)的`部位，硅膠、注射產(chǎn)品部位禁用。

4.嚴(yán)重心、肝、腎功能衰退不全者、嚴(yán)重心衰、冠心病者、嚴(yán)重糖尿病患者禁用。

5.病癥高燒期患者、結(jié)核活動期、急性肝炎患者、危重、重癥、急癥患者禁用。

6.靜脈曲張做粘堵手術(shù)者，可照射腰部及其他部位。

7.癌癥晚期患者，醫(yī)生已宣判絕癥的所有疑難雜癥禁止使用。

8.精神病者禁用。

使用過程中的注意事項(xiàng)。

2.請勿空腹使用，使用時穿寬松棉質(zhì)衣物最佳。

3.使用前后不可食用冰水及冰冷食物（氣血虛、低血壓患者可配合熱飲紅糖水）。

4.使用后40分鐘內(nèi)不直吹空調(diào)、風(fēng)扇，2-4小時內(nèi)不洗澡、洗頭。

5.同一部位每天調(diào)理照射1次，每天不超過3次，15天為一療程，休息3-5天再進(jìn)行下一療程的調(diào)理。每次照射前喝一杯溫開水，照射后休息5分鐘后再喝一杯溫開水。

6.理療后40分鐘內(nèi)不直吹空調(diào)、風(fēng)扇，1-2小時內(nèi)不洗澡、洗頭。

7.行動不便及神智欠佳的患者在治療期間必須有家屬陪同；

法院知情同意書模板范文匯總篇五

1、各種手術(shù)操作，包括外科、婦科、產(chǎn)科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、皮膚科、燒傷科等科室的各種手術(shù)，門診的各種小手術(shù)。

2、胸腔穿刺、腹腔穿刺、腰椎穿刺、骨髓穿刺、鼻竇穿刺、腦室引流等各種各科侵入性的診療操作。

3、一般情況下沒有危險(xiǎn)，但是因患者病情危重，有可能引起意外風(fēng)險(xiǎn)的操作，如心臟病、高血壓、昏迷、顱內(nèi)壓升高、小兒等患者插入氣管導(dǎo)管、胃管，胃鏡或支氣管鏡等內(nèi)鏡檢查，插入膀胱鏡或?qū)蚬艿瓤赡芤饛?qiáng)烈神經(jīng)反射，易引起心臟停跳等情況。

4、可能引起過敏反應(yīng)的.藥物及其敏感試驗(yàn)：如青霉素、普魯卡因、碘造影劑等。使用具有毒性或成癮性的藥物，化療藥等有強(qiáng)烈毒性或嚴(yán)重不良反應(yīng)的藥物。

5、各種麻醉技術(shù)。

6、診斷不明確等情況下的試驗(yàn)性的診斷或治療方法，如發(fā)熱待查試驗(yàn)性藥物治療、開腹腔探查手術(shù)等。

7、輸血及使用血液制品。

8、技術(shù)方法本身沒有生命危險(xiǎn)，但是經(jīng)濟(jì)花費(fèi)大，給患者造成較大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，如醫(yī)?；颊呤褂米再M(fèi)診療項(xiàng)目，使用高資材料和貴重藥品等，事先必須告知患者實(shí)施診療項(xiàng)目的必要性和替代方案，征得患者同意和選擇。

9、其他。如艾滋病抗體篩查自愿檢測。

有創(chuàng)診療知情同意書可以使用醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)的通用格式書寫。醫(yī)患溝通記錄使用文字記錄。

1、知情同意書原則由患者親筆簽名并加蓋指印。無完全民事能力或限制民事的患者，由患者法定監(jiān)護(hù)人、直系親屬或患者出具授權(quán)委托書的代理人等代為簽署知情同意書并加蓋指印?；颊邿o任何家屬或關(guān)系人在場的緊急急診手術(shù)，由院長/副院長/醫(yī)務(wù)科科長/院長授權(quán)人簽署知情同意書。

2、簽署知情同意書前，由經(jīng)治醫(yī)師/上級醫(yī)師/科主任向患者及其家屬或代理人告知包括診斷、治療或檢查名稱，診療過程中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、風(fēng)險(xiǎn)程度及其后果，讓其充分理解。(來自:小龍文檔網(wǎng):)。

3、執(zhí)行保護(hù)性醫(yī)療措施制度，可以先向告知親屬由其決定是否向患者告知，如果患者家屬不同意告知患者時，由患者代為親屬簽署知情同意書。

法院知情同意書模板范文匯總篇六

經(jīng)治科室：

患者姓名：

性別：

年齡：

住院號：

病情摘要：

目前診斷：

由于患者（及家屬）要求，患者病情需要，擬邀請。

醫(yī)院。

專科。

專家進(jìn)行遠(yuǎn)程會診。以便于明確診斷、指導(dǎo)治療。

遠(yuǎn)程會診是專家與基層醫(yī)務(wù)工作者、專家與患者間視頻會診的完整閉環(huán)。

使用遠(yuǎn)程會診平臺前，醫(yī)生須首診患者，若遇需進(jìn)一步確診時，由患者向?qū)＜翌A(yù)約視頻會診。由專家向基層醫(yī)生發(fā)起視頻會診，指導(dǎo)和建議基層醫(yī)生實(shí)施有效的診療方案或?qū)嵭须p向轉(zhuǎn)診。

患者知情選擇：經(jīng)治醫(yī)師已經(jīng)告知我，鑒于我的病況復(fù)雜，需進(jìn)一步確診。將需要選擇通過遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)平臺同上級醫(yī)院專家進(jìn)行視頻會診。我同意并授權(quán)我的醫(yī)師就我的病況通過遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)平臺和上級醫(yī)院專家進(jìn)行會診研討。由于醫(yī)療是特殊行業(yè)，網(wǎng)上會診咨詢均只限于根據(jù)醫(yī)生的主觀描述和上傳資料，醫(yī)生盡可能利用醫(yī)學(xué)知識及臨床經(jīng)驗(yàn)給接診醫(yī)生一定的醫(yī)療會診咨詢建議。我并未得到通過遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)即可百分之百確診并獲得詳細(xì)治療方案的許諾。我同意承擔(dān)因使用遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)所產(chǎn)生的費(fèi)用及相關(guān)治療結(jié)果。

上述情況，經(jīng)治醫(yī)師已講明。患者（或委托人）經(jīng)慎重考慮后表示充分理解，同意邀請遠(yuǎn)程會診并簽字，自愿支付會診的相關(guān)費(fèi)用，醫(yī)方當(dāng)盡職盡力，積極予以診斷及治療。（備注：本知情同意書一式兩份，一份歸入病歷，一份留院備案）。

患者（或委托人）簽名：

與患者關(guān)系：

經(jīng)治醫(yī)師簽名：

科室意見：

科主任簽名：

****年**月**日。

法院知情同意書模板范文匯總篇七

縣內(nèi)各住院定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：

我縣《新型農(nóng)村合作醫(yī)療轉(zhuǎn)診（轉(zhuǎn)院）管理辦法》（以下簡稱“轉(zhuǎn)診（轉(zhuǎn)院）管理辦法”）運(yùn)行半月來，在實(shí)際操作中存在步驟不一致、操作方法不統(tǒng)一、轉(zhuǎn)診（轉(zhuǎn)院）要求口徑不一致等問題，為保證轉(zhuǎn)診（轉(zhuǎn)院）管理辦法的順利運(yùn)行，現(xiàn)就若干問題具體處理通知如下：

一、凡因急診急救直接到市級醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，在辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院補(bǔ)辦審批手續(xù)時，其提供的市級醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診診斷證明上除須注明有“急診入院”或“危重入院”及簡要危急重病情情況描述外，還須提供入住就診醫(yī)院的“首次病程記錄”和“長期醫(yī)囑單”的復(fù)印件各一份。辦理時限原則上不超過一周。

參合患者因急癥由xx市醫(yī)療急救中心統(tǒng)一委派“120”救護(hù)車接送到市其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，可在入院后一周內(nèi)憑“120”急救處置病歷復(fù)印件和急診入院診斷證明到縣合醫(yī)中心補(bǔ)辦轉(zhuǎn)診（轉(zhuǎn)院）審批表。

二、各鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點(diǎn)醫(yī)院（衛(wèi)生院）非緊急原因不得直接將“非危急重”患者轉(zhuǎn)入市定點(diǎn)三級醫(yī)院。否則，患者因此產(chǎn)生的補(bǔ)償費(fèi)用差額由轉(zhuǎn)診醫(yī)院承擔(dān)。

三、參合患者因個體差異原因要求采用微創(chuàng)手術(shù)治療方式的,如轉(zhuǎn)診醫(yī)院和其他縣級醫(yī)院又不能開展的，可辦理轉(zhuǎn)診（轉(zhuǎn)院）手續(xù)到縣人民醫(yī)院進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)治療，首診醫(yī)院應(yīng)予同意辦理。

四、外出到xx市城區(qū)臨時居住、務(wù)工、讀書、探親的參合農(nóng)民因罹患非危急重疾病直接到市級定點(diǎn)醫(yī)院就診的，符合新農(nóng)合補(bǔ)償范圍的，不需辦理轉(zhuǎn)診（轉(zhuǎn)院）手續(xù)?？稍诔鲈汉笕齻€月內(nèi)持相關(guān)證明材料（務(wù)工單位證明、村委或社區(qū)居委會證明、個體經(jīng)商的工商所證明等相關(guān)證明）和就診醫(yī)院的出院診斷證明、住院原始發(fā)票、住院病歷復(fù)印件、住院費(fèi)用匯總清單等補(bǔ)償所需資料到戶籍所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)合醫(yī)辦辦理補(bǔ)償報(bào)銷，其報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)為起付線500元、補(bǔ)償比例65%。不能提供相關(guān)臨時居?。〞鹤。┳C明的，其補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)按起付線800元、補(bǔ)償比例45%執(zhí)行。

五、參合患者如罹患新生兒科（指自臍帶結(jié)扎至生后滿28天為新生兒）、精神科、骨科、惡性腫瘤四個?？萍膊?，可直接到縣級?？漆t(yī)院或設(shè)有專門科室的縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)（二乙及以上）治療。如因病情危重需轉(zhuǎn)市三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)救治的，上述縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)首診醫(yī)師（科室）可按程序直接辦理?？苾?nèi)病人轉(zhuǎn)市三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的轉(zhuǎn)診（轉(zhuǎn)院）手續(xù)，但不能越科辦理轉(zhuǎn)診（轉(zhuǎn)院）手續(xù)（如縣骨科醫(yī)院收治的骨傷科病人可以直接辦理轉(zhuǎn)市三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的轉(zhuǎn)診（轉(zhuǎn)院）手續(xù)；但其收治的兒科病人則不能直接轉(zhuǎn)市三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)，仍需按程序轉(zhuǎn)入縣人民醫(yī)院）。但“危急重”新生兒科病人除外。

六、原已確診的癌癥患者既往已在市三級醫(yī)院進(jìn)行放、化療治療的可按要求持相應(yīng)診斷證明資料直接到縣合醫(yī)中心補(bǔ)辦轉(zhuǎn)診（轉(zhuǎn)院）手續(xù)；“轉(zhuǎn)診（轉(zhuǎn)院）管理辦法”實(shí)施以后確診的癌癥患者，需先到縣人民醫(yī)院腫瘤科診治，不能擅自越級到市三級醫(yī)院治療；確因治療需要轉(zhuǎn)市三級醫(yī)院的，應(yīng)由縣人民醫(yī)院腫瘤科按程序辦理轉(zhuǎn)診（轉(zhuǎn)院）手續(xù)；需行放射性治療的，可持相應(yīng)診斷證明材料到縣合醫(yī)中心辦理轉(zhuǎn)市三級醫(yī)院的轉(zhuǎn)診（轉(zhuǎn)院）手續(xù)。縣合醫(yī)中心對癌癥患者的轉(zhuǎn)診（轉(zhuǎn)院）審批參照危急重病人補(bǔ)辦轉(zhuǎn)診(轉(zhuǎn)院)程序操作。

七、參合農(nóng)民因在縣人民醫(yī)院行白內(nèi)障復(fù)明手術(shù)治療出院后，因同一疾病手術(shù)后遺癥需到原就診縣人民醫(yī)院住院治療的，需到戶籍所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理轉(zhuǎn)診（轉(zhuǎn)院）手續(xù)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)予以辦理。

八、各鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在開具《轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批表》時，必須填寫擬轉(zhuǎn)入醫(yī)院，并向患者及家屬講明。如因轉(zhuǎn)診醫(yī)院未填寫擬轉(zhuǎn)入醫(yī)院而導(dǎo)致患者自行越級到市級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，所產(chǎn)生的新農(nóng)合補(bǔ)償費(fèi)用差額由開具不合格《轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批表》的鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。

九、結(jié)核病人的轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院，因?yàn)榭h內(nèi)結(jié)核病人歸口縣醫(yī)院向家壩分院集中治療，如病情需要轉(zhuǎn)院，須縣醫(yī)院向家壩分院提供《轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批表》，并經(jīng)院長簽字審批。

十、參合農(nóng)民凡因意外傷害自行到市三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療，符合新農(nóng)合補(bǔ)償條件的，出院后持無第方責(zé)任人承擔(dān)責(zé)任的證明材料和就診醫(yī)院的出院診斷證明、住院原始發(fā)票、住院病歷復(fù)印件、住院費(fèi)用匯總清單等補(bǔ)償所需資料到戶籍所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)合醫(yī)辦按常規(guī)補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)辦理補(bǔ)償報(bào)銷。

十一、特殊病種轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院。凡參合患者因罹患愛滋病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕疾病、白血病等特殊疾病須到市三級及以上指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療的，可持二級甲等及以上的醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷證明和相應(yīng)檢查報(bào)告到縣合醫(yī)中心辦理轉(zhuǎn)診（轉(zhuǎn)院）手續(xù)。

十二、建立首診醫(yī)院（醫(yī)師）轉(zhuǎn)診（轉(zhuǎn)院）責(zé)任追究制度。參合患者因病到鄉(xiāng)鎮(zhèn)級醫(yī)療機(jī)構(gòu)首診后需要轉(zhuǎn)診（轉(zhuǎn)院）的，如果首診醫(yī)院（醫(yī)師）未為其開具轉(zhuǎn)診（轉(zhuǎn)院）手續(xù)，而是口頭動員患者自行到上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療的，一經(jīng)查實(shí)，其產(chǎn)生的新農(nóng)合補(bǔ)償費(fèi)用支出由首診醫(yī)院（醫(yī)師）承擔(dān)。

特此通知。

附件：報(bào)銷所需提供的資料清單。

新農(nóng)合補(bǔ)償報(bào)銷所需提供的資料清單。

一、外出務(wù)工或臨時居住證明材料：

務(wù)工單位證明或村委（社區(qū)居委會）暫住證明、個體工商許可證復(fù)印件等。

二、就診資料：

出院診斷證明、住院費(fèi)用原始發(fā)票、住院病歷復(fù)印件（病案首頁、出院記錄、入院記錄、住院長期醫(yī)囑、住院臨時醫(yī)囑、體溫單、相應(yīng)檢查檢驗(yàn)報(bào)告）、住院費(fèi)用匯總清單。

三、本人身份證明材料：

身份證、戶口簿、合醫(yī)證。

四、意外傷害證明材料：

無第三方責(zé)任人承擔(dān)責(zé)任的證明材料。

法院知情同意書模板范文匯總篇八

病人_______，性別_____，______年______月______日生，因患___________需實(shí)施_____________手術(shù)，經(jīng)貴院______________醫(yī)師（由醫(yī)師親自簽名）詳細(xì)說明下列事項(xiàng)，并已充分了解，同意由貴院施行該項(xiàng)手術(shù)：

一、需實(shí)施手術(shù)的原因。

二、手術(shù)成功率或可能發(fā)生的并發(fā)癥及危險(xiǎn)。

貴院實(shí)施手術(shù)時，應(yīng)善盡醫(yī)療上必要的注意，手術(shù)中或麻醉恢復(fù)______期間，若發(fā)生緊急情況，同意接受貴院必要的緊急處理。

此致

_____________醫(yī)院（診所）。

立同意書人：_____________。

簽章：___________________。

身份證號碼：_____________。

地址：___________________。

電話：___________________。

與病人的關(guān)系：___________。

_______年______月______日。

附注。

一、立同意書人，由病人親自簽署。病人為未成年或無法親自簽署的，可由其親屬簽署。

二、立同意書人非病人本人的，“與病人的關(guān)系欄”應(yīng)填寫月病人的關(guān)系。

三、醫(yī)院為病人實(shí)施手術(shù)后，如有再度實(shí)施手術(shù)的必要，除有緊急情況外，仍應(yīng)依本格式說明再簽同意書，始得為之。

法院知情同意書模板范文匯總篇九

乙型病毒性肝炎（以下簡稱“乙肝”）由乙肝病毒引起，主要通過母嬰、血液（體液）和生活密切接觸傳播。感染乙肝病毒后可成為乙肝病毒攜帶者，部分人可轉(zhuǎn)化為慢性乙肝患者，少部分人發(fā)展為肝硬化和肝癌。

接種乙肝疫苗是預(yù)防乙肝的有效手段。

【使用產(chǎn)品】。

由深圳康泰生物制品股份有限公司生產(chǎn)的重組酵母乙型病毒性肝炎疫苗。產(chǎn)品劑量包裝為5ug/0.5ml/支。批準(zhǔn)文號s3018，本市統(tǒng)一的產(chǎn)品編碼01100523，統(tǒng)一的產(chǎn)品簡稱〔乙肝-康泰-0.5ml-非活-藝3酵母安瓿〕。

新生兒及1月1日后出生的人群。

【接種原則】。

根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》和《疫苗流通和預(yù)防接種管理?xiàng)l例》,本產(chǎn)品屬于上海市免疫規(guī)劃第一類產(chǎn)品，由政府免費(fèi)向公民提供。公民如無禁忌癥，必須接種本產(chǎn)品。

【接種程序】。

接種3劑，第0、1和6個月各接種1劑。

【接種劑量】。

每劑接種5ug。

【接種部位和途徑】。

上臂三角肌，肌內(nèi)注射。

【不良反應(yīng)】。

個別人可有注射局部疼痛、紅腫或中低度發(fā)熱，一般不需特殊處理，可自行緩解，必要時應(yīng)及時與接種單位聯(lián)系進(jìn)行對癥治療。

【禁忌癥】。

患急性或慢性嚴(yán)重疾病者；對酵母成分過敏者；發(fā)熱者暫緩接種。

【其他注意事項(xiàng)】。

本品不能預(yù)防除乙肝病毒以外的病原體導(dǎo)致的感染；受種者在接種時如正處于乙肝潛伏期，本品在這種情況下可能不能預(yù)防乙肝感染。

到目前為止，任何疫苗的保護(hù)效果都不能達(dá)到100%。少數(shù)人接種后未產(chǎn)生保護(hù)力，或者仍然發(fā)病，與疫苗本身特性和受種者個人體質(zhì)有關(guān)。

如需了解更多信息，請查看產(chǎn)品說明書。若本知情同意書的內(nèi)容與產(chǎn)品說明書發(fā)生沖突的，以產(chǎn)品說明書為準(zhǔn)。

如果本產(chǎn)品需接種多次，一般僅在首次接種時簽署知情同意書，以后默認(rèn)受種者已知情并同意接種。

為了保障受種方的知情同意權(quán)，特向受種方告知上述內(nèi)容，如不理解，可向發(fā)放本知情同意書的接種單位的醫(yī)師咨詢。

請受種方根據(jù)自己的接種意愿在下面相應(yīng)的'斜體字部分填寫相關(guān)信息及簽名，簽名的知情同意書交給接種單位存檔2年。受種方如果需要保留知情同意書，可向接種單位索要空白知情同意書。

本方已認(rèn)真閱讀并理解本知情同意書內(nèi)容：

愿意接種本產(chǎn)品。

法院知情同意書模板范文匯總篇十

尊敬的患者：

您好，經(jīng)過專業(yè)口腔醫(yī)師的口腔檢查，您已經(jīng)符合上海市加強(qiáng)公共衛(wèi)生體系建設(shè)第三輪行動計(jì)劃——上海貧困老年人全口義齒免費(fèi)修復(fù)項(xiàng)目的口腔修復(fù)條件，可以為您做免費(fèi)全口義齒修復(fù)。現(xiàn)將治療過程中及治療后有關(guān)事項(xiàng)向您詳細(xì)告知：

1.全口義齒俗稱滿口假牙,一般約需要數(shù)次就診才能完成,具體流程請參考《上海貧困老年人全口義齒免費(fèi)修復(fù)項(xiàng)目》服務(wù)流程告知。全口義齒咀嚼功能明顯低于真牙，且存在個體差異，與個人口腔條件，使用方法和適應(yīng)能力有關(guān)。

2.全口義齒初戴后可能產(chǎn)生惡心、發(fā)音不清、壓痛、粘膜潰瘍、咬頰咬舌等不適情況，在打哈欠、大笑、打噴嚏和漱口時可能產(chǎn)生松動脫位，這屬于正常情況，請積極配合醫(yī)師進(jìn)行修改。復(fù)診修改前請務(wù)必戴用義齒1–2天，以便于定位。

3.全口義齒靠大氣壓力及吸附力固位，下半口假牙不易固位，容易松動。全口義齒初戴時，吃東西會感到困難或不適，要慢慢學(xué)，先吃軟一些的食物，要小口吃，經(jīng)過使用數(shù)周或數(shù)月后就會逐漸習(xí)慣和適應(yīng)。

4.全口義齒在進(jìn)餐后會有食物殘?jiān)嗔?，要及時取下清洗干凈；睡前將義齒摘下，放在冷水中（切勿用熱水浸泡），可使口腔內(nèi)的軟組織得到更好地休息。

5.全口義齒修復(fù)及初戴后3次內(nèi)，不收取任何費(fèi)用。之后，因個人口腔條件、使用方法及適應(yīng)能力不同，需要再次修改義齒、修理或重做等，請聯(lián)系主診醫(yī)師診療，但相關(guān)治療費(fèi)用需要按照臨床收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)由患者自理。

市項(xiàng)目辦。

我已仔細(xì)閱讀以上內(nèi)容，了解本次免費(fèi)全口義齒修復(fù)的相關(guān)事項(xiàng)，并同意接受以上治療方案進(jìn)行全口義齒修復(fù)。

患者（受委托人）簽字。

法院知情同意書模板范文匯總篇十一

1、病人在醫(yī)院就診、檢查、治療，享有知情同意權(quán)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)尊重病人的合法權(quán)益，執(zhí)行本制度。

2、履行知情同意簽字手續(xù)的應(yīng)為具有我院執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)務(wù)人員。病人在門診、住院期間，接受手術(shù)、特殊檢查、特殊治療等之前，經(jīng)治醫(yī)師必須向病人本人或直系家屬充分解釋說明各種處理的必要性、可能后果等情況，征得病人或家屬簽字同意后方可進(jìn)行。住院病人應(yīng)在病程記錄中做相應(yīng)記錄。

3、知情同意書應(yīng)由病人本人簽字，本人不能簽字時，應(yīng)由其委托的直系親屬和按相關(guān)法律程序規(guī)定的相關(guān)人員簽字方能生效?；颊呶写砣藭r，應(yīng)由患者本人和被委托代理人共同簽署《授權(quán)委托書》，被委托人應(yīng)向醫(yī)師出示個人身份證復(fù)印件作為證明資料附在《授權(quán)委托書》上。如遇緊急手術(shù)或搶救前無法征得病人或親屬簽名同意治療、手術(shù)時（如病人神志不清時），必須在病案中寫明治療、手術(shù)的必要性，由本院的兩位醫(yī)師簽名，并報(bào)請醫(yī)務(wù)科或院總值班批準(zhǔn)。

4、各種專項(xiàng)診療知情同意書由醫(yī)務(wù)科統(tǒng)一制定格式，專業(yè)科室決定其內(nèi)容，報(bào)醫(yī)務(wù)科備案。

5、所有死亡患者（尤其對死因有異議的.）均應(yīng)由醫(yī)務(wù)人員向患者履行“死亡（尸體解剖）告知”手續(xù)，患方拒絕尸檢時需在尸檢意見書上簽字，拒絕尸檢又不愿意簽字的，經(jīng)治醫(yī)師需上報(bào)醫(yī)務(wù)科或總值班。

7、如病人拒絕接受醫(yī)囑（檢查及治療）或處理（包括要求提早出院等），

經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)告知不接受處理可能會產(chǎn)生的后果，將上述情況向病人充分說明后病人仍拒絕接受時，應(yīng)要求病人在“拒絕或放棄醫(yī)學(xué)治療告知書”上簽署理由及姓名，并在病程中記錄。

9、患者因病情需要使用自備藥品時，需認(rèn)真執(zhí)行“關(guān)于患者自備藥品使用規(guī)定”，并簽署“自備藥品使用知情告知單”。

10、新聞媒體部門需了解病人情況時，必須通過醫(yī)院負(fù)責(zé)公共關(guān)系的部門，并征得病人或親屬同意后予以安排。任何人不得擅自將病人的情況通報(bào)給新聞部門。

11、除“病案書寫和管理制度”內(nèi)規(guī)定可以查閱病案的人員外，其它人員如需查閱或使用病案內(nèi)的資料，首先必須征得病人或其家屬的書面使用血液及血液制品前，經(jīng)治醫(yī)師必須對患者及其家屬詳細(xì)交待使用血液及血液制品可能發(fā)生血源傳播性疾病、輸血反應(yīng)等情況，經(jīng)醫(yī)患雙方知情同意后并履行簽字手續(xù)后方可使用血液及血液制品。

13、在開展臨床試驗(yàn)性治療及新技術(shù)時，治療及新技術(shù)負(fù)責(zé)人需如實(shí)向患者或親屬告知可進(jìn)行的治療屬于臨床實(shí)驗(yàn)性治療及我院新技術(shù)開展的情況，在患者及家屬完成知情的情況下，履行雙方知情同意簽字手續(xù)后方可實(shí)施。

14、病人對自己的病情享有知情權(quán)和隱私權(quán)。

15、因各種原因需拍攝病人的照片時，均需事先征得病人的簽名同意。

法院知情同意書模板范文匯總篇十二

病情摘要：

根據(jù)患者目前病情，由于以下原因：

1、為進(jìn)一步明確診斷及治療方案（或手術(shù)）。

2、患方要求，擬邀請醫(yī)院醫(yī)師來院會診（或手術(shù)）。但會診后所確定的診斷、治療方案（或手術(shù)），不一定能達(dá)到預(yù)想的效果，也可能發(fā)生無法預(yù)料或不能防范的并發(fā)癥等。另外，會診相關(guān)費(fèi)用按中華人民共和國衛(wèi)生部《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》執(zhí)行。

上述情況，醫(yī)師已講明，經(jīng)慎重考慮，在此，我代表患方對邀請上述專家會診（或手術(shù)）的必要性表示充分理解，愿意承擔(dān)由于疾病本身或現(xiàn)有醫(yī)療技術(shù)所限而致醫(yī)療意外及發(fā)癥，自愿支付會診（或手術(shù)）的相關(guān)費(fèi)用，并全權(quán)負(fù)責(zé)簽字同意邀請會診（或手術(shù)）。醫(yī)方當(dāng)會盡職盡力，積極予以防范及治療。

患者（受委托人）簽名：與患者關(guān)系：聯(lián)系方式。

經(jīng)治醫(yī)師簽名：談話時間：年月日時。

法院知情同意書模板范文匯總篇十三

為了給病人提供方便、快捷、優(yōu)質(zhì)、連續(xù)性的醫(yī)療服務(wù)，進(jìn)一步加強(qiáng)我院與上級醫(yī)院之間的聯(lián)系，形成一個良好有序的轉(zhuǎn)診程序，特制訂本制度。

一、符合下列情況之一者可以轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院：

1、由于我院當(dāng)前技術(shù)水平、設(shè)備條件，不能確診或治療受限的病人；

2、不屬于我院診療范圍的病人；

3、病人及家屬要求轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院者。

二、符合轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的病例原則上轉(zhuǎn)入上級協(xié)作醫(yī)院或區(qū)縣內(nèi)三級醫(yī)院。

三、嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制度，確定需轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的門診、住院病例，需科主任同意，主管醫(yī)師填寫《雙向轉(zhuǎn)診單》申請到醫(yī)務(wù)科審核。急診轉(zhuǎn)院需電話報(bào)告院值班備案，過后補(bǔ)辦《雙向轉(zhuǎn)診單》申請。

四、主管醫(yī)生應(yīng)正確評估病人在轉(zhuǎn)送途中的風(fēng)險(xiǎn)，在病程記錄中如實(shí)記載轉(zhuǎn)出情況，患者轉(zhuǎn)出前應(yīng)及時完成各項(xiàng)醫(yī)療文書的書寫。轉(zhuǎn)出時主管醫(yī)生應(yīng)向隨車醫(yī)護(hù)人員交代病情及我院診治情況。

五、轉(zhuǎn)院前主管醫(yī)生應(yīng)做好與病人或家屬的病情溝通及說明轉(zhuǎn)院途中的風(fēng)險(xiǎn)，病人或其家屬在《瀘縣中醫(yī)醫(yī)院患者轉(zhuǎn)送告知書》簽字。

/3。

六、因各種原因，病人或家屬提出自動轉(zhuǎn)院的，主管醫(yī)生應(yīng)在病程記錄中如實(shí)記載，并由病人或家屬在《瀘縣中醫(yī)醫(yī)院自動出院或轉(zhuǎn)院告知書》簽字。

七、病人及家屬要求轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的，將影響醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷或享受相關(guān)政策、補(bǔ)助的，應(yīng)向病人及其家屬說明，并由患方書寫情況說明，一式三份，科室及醫(yī)務(wù)科、醫(yī)保辦留檔。

八、病人轉(zhuǎn)送：首先征求病人及其家屬意見，原則上由上級醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員接診；如病情需要緊急轉(zhuǎn)送，可申請本院急診科護(hù)送，途中要密切觀察患者病情變化。特殊病人，如高危孕產(chǎn)婦、新生兒等由?？漆t(yī)生隨車。

九、轉(zhuǎn)院病人應(yīng)辦好結(jié)賬、醫(yī)保轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院等相關(guān)手續(xù)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)協(xié)助辦理有關(guān)手續(xù)。

十、確診或高度疑似傳染病的病人按相關(guān)規(guī)定轉(zhuǎn)指定醫(yī)院治療，精神病人應(yīng)轉(zhuǎn)精神病科（院）治療。

十一、轉(zhuǎn)市外上級醫(yī)院，暫不填寫《雙向轉(zhuǎn)診單》。

十二、在醫(yī)院現(xiàn)有條件許可下能正常診治的病人，非本人或家屬要求自動轉(zhuǎn)院的，不得隨意轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院。醫(yī)生私自轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院病員未經(jīng)科主任、醫(yī)務(wù)科、主管業(yè)務(wù)院長批準(zhǔn)者處理如下：

1、發(fā)現(xiàn)第一次罰款500元，科室負(fù)責(zé)人罰款100元。

2、發(fā)現(xiàn)第二次罰款1000元在編人員到醫(yī)務(wù)科待崗學(xué)習(xí)2個月，非編制人員直接解聘，科室負(fù)責(zé)人罰款200元。

3、發(fā)現(xiàn)第三次者解除與當(dāng)事人簽訂的勞動合同，科室負(fù)責(zé)人罰款1000元。

若介紹病人到縣內(nèi)其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診或市內(nèi)三級以下醫(yī)院就診者同上處理。

/3。

2018.10.09。

/3。

法院知情同意書模板范文匯總篇十四

（存根）。

no姓名。

性別。

年齡。

就診號。

身份證號。

轉(zhuǎn)出醫(yī)院。

轉(zhuǎn)入醫(yī)院。

轉(zhuǎn)院理由。

經(jīng)治醫(yī)生（簽字）。

分管院長（簽字）。

醫(yī)院蓋章年。

月

日

轉(zhuǎn)

院

轉(zhuǎn)

診

審

批

表

no姓名。

性別。

年齡。

就診號。

身份證號。

轉(zhuǎn)出醫(yī)院。

轉(zhuǎn)入醫(yī)院。

轉(zhuǎn)院理由。

經(jīng)治醫(yī)生（簽字）。

分管院長（簽字）。

醫(yī)院蓋章年。

月

日

法院知情同意書模板范文匯總篇十五

動態(tài)數(shù)字化子宮輸卵管碘油造影不同于傳統(tǒng)的造影，它是通過特制的造影設(shè)備將碘油適時連續(xù)的注入宮腔，在x線透視下動態(tài)觀察子宮及輸卵管的形態(tài)?？梢匀媪私鈱m腔，輸卵管和盆腔情況，對輕度輸卵管阻塞兼有治療作用，您在接受本檢查前請仔細(xì)閱讀知情同意書。

1．造影時間：排除妊娠的非月經(jīng)期即可。

2．造影前排空大小便，術(shù)前半小時口服凱服蘭和阿托品各2片。

3．術(shù)中有不同程度的下腹脹痛，輕重因人而異，有些人會出現(xiàn)嘔吐、下腹痛，故需家屬陪同。

4．個別患者出現(xiàn)過敏反應(yīng)和人工流產(chǎn)綜合征，需特殊處置。

5．術(shù)后禁房事、禁盆浴2周。

6．術(shù)后陰道出血少于經(jīng)量、短于7天，伴輕微下腹痛，無需處理。

7．如出血量大于經(jīng)量，持續(xù)腹痛，可口服凱服蘭和阿托品各2片，每天2次；無效者來院檢查。

8．本檢查對輕度輸卵管阻塞有一定的治療作用，術(shù)后可能達(dá)到妊娠的目的，妊娠與自然妊娠一樣可能發(fā)生流產(chǎn)，早產(chǎn)，妊娠并發(fā)癥，宮外孕，新生兒畸形或遺傳疾患等，但發(fā)生宮外孕機(jī)率較高，請您在確定妊娠后及早到醫(yī)院排除宮外孕。

您如對上述情況已經(jīng)知曉，并能對此過程中出現(xiàn)的不測表示理解而不發(fā)生醫(yī)療糾紛，請簽字。

患者（簽字）：xxx醫(yī)生（簽字）：xxx。

xxxx年xx月xx日xxxx年xx月xx日。

法院知情同意書模板范文匯總篇十六

為認(rèn)真貫徹執(zhí)行計(jì)劃生育基本國策，全面落實(shí)計(jì)劃生育管理和服務(wù)工作，維護(hù)育齡群眾實(shí)行計(jì)劃生育的合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國人口與計(jì)劃生育法》、《中華人民共和國技術(shù)服務(wù)管理?xiàng)l例》和《甘肅省人口與計(jì)劃生育條例》等法律法規(guī)以及村民自治公約的規(guī)定，落實(shí)避孕方法“知情選擇”，積極推動優(yōu)質(zhì)服務(wù)工作，提高育齡群眾生殖保健水平，經(jīng)甲乙雙方協(xié)商，特簽訂本協(xié)議。

一、甲方的義務(wù)和責(zé)任。

1、宣傳貫徹計(jì)劃生育方針、政策及相關(guān)法律、法規(guī)、提供咨詢服務(wù)。

2、普及避孕節(jié)育知識，讓乙方掌握3種以上避孕方法知識。

3、根據(jù)乙方健康狀況，幫助乙方選擇一種安全、有效的避孕方法。

4、按照“技術(shù)服務(wù)規(guī)范”為乙方提供落實(shí)避孕措施服務(wù)，并按期進(jìn)行隨訪。

二、乙方的義務(wù)和責(zé)任。

1、認(rèn)真學(xué)習(xí)計(jì)劃生育政策，自覺實(shí)行計(jì)劃生育。

2、按時落實(shí)節(jié)育措施，一胎產(chǎn)后應(yīng)首選上環(huán)或皮埋，確不宜上環(huán)或皮埋的，可用藥具；二胎產(chǎn)后首選結(jié)扎，確不宜結(jié)扎，可依次選擇上環(huán)、皮埋或藥具。

3、一胎產(chǎn)后不落實(shí)上環(huán)（皮埋）、二胎產(chǎn)后不落實(shí)結(jié)扎者，將按照村民自治公約的有關(guān)規(guī)定予以處理。

4、乙方已生育一個或兩個孩子的，自愿參加避孕措施知情選擇并要求非結(jié)扎節(jié)育措施，保證不超生；自覺按照計(jì)生專業(yè)技術(shù)人員的'指導(dǎo)，選擇適合自身特點(diǎn)、安全有效的避孕方法。

5、乙方自覺到鄉(xiāng)計(jì)生服務(wù)所接受環(huán)孕情檢查服務(wù)。

6、乙方參加知情選擇后若發(fā)生意外妊娠的，要及時自覺落實(shí)補(bǔ)救措施。

7、如不經(jīng)申請，私自終止節(jié)育措施，甲方將按照《甘肅省人口與計(jì)劃生育條例》有關(guān)規(guī)定落實(shí)相應(yīng)措施。

本協(xié)議一式三份。甲、乙雙方各一份，鄉(xiāng)服務(wù)所一份備案，并自簽字之日起生效。

甲方簽字（蓋章）：xx鄉(xiāng)村民委員會。

乙方簽字（蓋章）：夫：

妻：

法院知情同意書模板范文匯總篇十七

因病情治療需要，患者需行血液凈化（血液透析/血液透析濾過/血漿置換/血液灌流/crrt/免疫吸附/其他）治療。血液凈化為一種有一定風(fēng)險(xiǎn)及難度的特殊體外循環(huán)治療，鑒于當(dāng)前醫(yī)學(xué)科技水平限制、患者有個體特異、病情差異等，特別是在嚴(yán)重尿毒癥、急診重危、高齡患者中可能出現(xiàn)嚴(yán)重甚至危及生命的并發(fā)癥。血液凈化治療中及治療后可能存在以下醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)：

1、心血管并發(fā)癥：低血壓、高血壓、心律失常、心肌梗塞、心力衰竭甚至呼吸心跳驟停等。

3、各種感染：包括細(xì)菌性感染、病毒性肝炎、艾滋病等。

4、過敏反應(yīng)：皮膚瘙癢、皮疹、胸悶、心慌、呼吸困難、過敏性休克等。

6、失衡綜合癥、空氣栓塞、溶血、血栓栓塞、水電酸堿失衡、熱源反應(yīng)等。

7、其他不可預(yù)見的意外。

我血液凈化中心醫(yī)護(hù)人員會遵守醫(yī)療服務(wù)職業(yè)道德，按醫(yī)療工作制度和醫(yī)療操作常規(guī)，盡力采取積極的防治措施避免或減少相關(guān)并發(fā)癥，并盡力救治并發(fā)癥。一旦發(fā)生以上并發(fā)癥，可能對患者造成不同程度的人身損害和經(jīng)濟(jì)損失，但相關(guān)的醫(yī)療費(fèi)用等不能減免。

另外，為搶救治療需要，一些特種血液凈化技術(shù)（如血漿置換、血液灌流、免疫吸附、crrt等），因需要高值醫(yī)用耗材（如血漿分離器、灌流器、吸附柱）和特殊高價藥品（如白蛋白、血漿、大量置換液等），醫(yī)療費(fèi)用相對昂貴，而且按規(guī)定有部分要患者自付。

患者、家屬享有知情、選擇的權(quán)利?；颊叩挠嘘P(guān)病情、血液凈化治療的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等，醫(yī)護(hù)人員已詳細(xì)告知?；颊?家屬已知曉，對此表示理解，同意接受治療，并愿意按有關(guān)規(guī)定承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)。

患者本人簽名：

患者委托人簽名：與患者關(guān)系。

附身份證復(fù)印件（有）。

談話醫(yī)師簽字：

上級醫(yī)師簽字：

法院知情同意書模板范文匯總篇十八

患者姓名__________性別________年齡________歲住址主要病情：________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________初步診斷：

120院前急救按照“就近、就急”的救治原則，對呼救傷患進(jìn)行救護(hù)處理，但也有部分傷患提出要到指定醫(yī)院的要求。針對患方提出的轉(zhuǎn)院情況，急救人員就轉(zhuǎn)院風(fēng)險(xiǎn)對其做知情告知如下：

轉(zhuǎn)院原因：____________________________________________________________________________________________________________轉(zhuǎn)往醫(yī)院：患者在轉(zhuǎn)院途中可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)：1.呼吸、心跳停止死亡。2.痰液堵塞或誤吸嘔吐物窒息。

3、失血性休克死亡。

4、出現(xiàn)病情加重或并發(fā)其他疾病造成突然死亡；

5、因急救車故障或交通堵塞引起的其他意外；

6、因急救車不能提供的足夠醫(yī)療保障而造成的意外；

醫(yī)生已明確告知患者、患者親屬及其代理人，患者在轉(zhuǎn)院途中可能發(fā)生的危險(xiǎn)，甚至危及生命；患者、患者親屬及其代理人已知并理解了上述信息，并表示理解，且堅(jiān)決要求轉(zhuǎn)院并愿意承擔(dān)轉(zhuǎn)院途中可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

法院知情同意書模板范文匯總篇十九

甲方：編號：乙方：、夫婦女方身份證號碼：根據(jù)《中華人民共和國人口與計(jì)劃生育法》、國家《計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)管理?xiàng)l例》、《廣東省人口與計(jì)劃生育條例》有關(guān)規(guī)定，經(jīng)甲乙雙方同意，簽訂本協(xié)議。

一、甲方權(quán)利和義務(wù)。

法的權(quán)利。

（二）負(fù)責(zé)對自覺遵守計(jì)劃生育的對象免費(fèi)提供國際規(guī)定的基本項(xiàng)目的計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)。

二、乙方權(quán)利和義務(wù)。

（一）為切實(shí)減少意外妊娠，采取避孕節(jié)育措施進(jìn)行避孕節(jié)育，每4個月進(jìn)行一次（含已結(jié)扎者一年內(nèi)）孕情檢查。如出現(xiàn)政策外懷孕，乙方自愿及時落實(shí)補(bǔ)救措施，保證不出現(xiàn)政策外生育。

（二）應(yīng)向甲方提供本人真實(shí)的婚育情況不得有意隱瞞個人生育情況及出具虛假證明。具備再生育法定條件但未經(jīng)審批機(jī)關(guān)批準(zhǔn)造成政策外生育，依法繳納社會撫養(yǎng)費(fèi)。

本協(xié)議自簽訂之日起生效，本協(xié)議一式叁份，甲、乙雙方和乙方單位或現(xiàn)居住地村（居委）各執(zhí)一份，具有同等法律效力。

甲方：（公章）乙方：（簽名）。

負(fù)責(zé)人：夫：

經(jīng)辦人：婦：

聯(lián)系電話：聯(lián)系電話：

年月日年月日。