2023年城市醫(yī)生簽約協(xié)議書怎么寫(大全13篇)

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城市醫(yī)生簽約協(xié)議書怎么寫篇一

甲方：九宮廟街道百花社區(qū)衛(wèi)生服務站 責任醫(yī)生：

乙方：樓 棟 號，居民戶主 聯(lián)系電話：

指導單位： 九宮廟街道 百花社區(qū)衛(wèi)生服務站

指導單位成員：

為了提高城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療、預防、保健、康復等衛(wèi)生服務水平，充分發(fā)揮責任醫(yī)生健康守門人的作用，本著平等、自愿的原則，乙方自愿聘請甲方為本家庭的簽約服務醫(yī)生，成為甲方的服務對象。經甲乙雙方及指導單位三者協(xié)商，簽訂本協(xié)議。

一、甲方職責

甲方為乙方提供以下服務：

1、按照指導單位的統(tǒng)一時間安排，負責通知乙方到指定地點接受公共衛(wèi)生服務。每年對簽約家庭進行1次家庭健康狀況評估，并根據評估結果，制訂個性化的健康規(guī)劃。

2、免費發(fā)放健康教育處方及醫(yī)學科普資料。及時將健康教育材料發(fā)放到簽約居民，每年不少于1份；及時將健康活動信息和季節(jié)性、突發(fā)性公共衛(wèi)生事件信息告知簽約居民，每年不少于1次。

位。各類人員的體檢及管理按照《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范》的要求進行。

4、提供電話咨詢，給予健康、預防、保健等方面指導。

5、通過門診、電話、上門等方式對乙方及其成員的健康狀況進行調查和管理，為其制定健康生活措施和疾病防治方案。

以上5項服務為基本服務項目，不收取費用。協(xié)議雙方可通過協(xié)商，增加、細化服務項目。

二、乙方職責

1、乙方所有家庭成員主動配合甲方開展上述服務，將身體健康狀況、變化情況及與健康相關的信息、資料及時、準確告知甲方，并保證相關信息、資料的真實性、合法性。

2、需甲方上門服務時，乙方應提前與甲方預約。

3、積極參與、配合甲方開展的與疾病防治相關的各種活動，認真執(zhí)行甲方或指導單位為其制定的防病治病的相關措施。

三、指導單位應加強對甲方的管理，做好宣傳材料印發(fā)、體檢時間安排等規(guī)劃，并為甲方在為乙方服務過程中提供技術支撐和后勤保障。

四、乙方如對甲方服務不滿意，可向指導單位投訴，也可請指導單位協(xié)調解決，乃至申請更換簽約醫(yī)生。

五、甲方給乙方提供服務的過程中，因乙方對甲方隱瞞病史信息或不執(zhí)行甲方制定的防治方案、不聽從指導意見而影響到服務質量，其產生的后果由乙方承擔。

六、甲方給乙方提供服務中，因乙方病情超出甲方診療水平和能力而造成不良后果的，甲方不承擔責任。

七、本協(xié)議自簽訂之日起生效，協(xié)議壹式叁份，甲、乙、指導單位三方各執(zhí)壹份，有效期壹年。期滿后如需解約，乙方需告知甲方，雙方簽字確認，不提出解約視為自動續(xù)約。

八、本協(xié)議為試點版本，如與國家相關法律法規(guī)有抵觸者，以國家法律法規(guī)為準。

甲方(簽名): 乙方(簽名)： 年 月 日 年 月 日

指導團隊負責人(簽名)：張建勇 指導單位法人（簽名）：

年 月 日 年 月 日

解約時間： 解約原因：

甲方確認： 乙方確認：

監(jiān)督電話：68846954

甲方： 中心 站 聯(lián)系電話： 簽約責任醫(yī)師： 手機：

乙方： 身份證號：

聯(lián)系地址： 聯(lián)系電話：

（18歲以下未成年人、精神疾病患者等對象，應由其監(jiān)護人代為簽約，增加以下內容： 監(jiān)護人姓名： 與甲方關系： 聯(lián)系電話：

指導單位： 鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）社區(qū)衛(wèi)生服務中心 監(jiān)督電話： 為了提高居民的衛(wèi)生服務水平，充分發(fā)揮社區(qū)家庭醫(yī)生健康守門人的作用，本著平等、尊重和自愿的原則，乙方聘請甲方為簽約責任醫(yī)生，成為甲方的服務對象。經甲乙雙方協(xié)商，并在充分理解簽約服務條款的前提下，簽訂本合同。

《責任醫(yī)生家庭簽約式服務協(xié)議書》全文內容當前網頁未完全顯示，剩余內容請訪問下一頁查看。

城市醫(yī)生簽約協(xié)議書怎么寫篇二

個人聯(lián)系電話： 家庭住址：

乙方： 行政村 村民小組 居民戶主

聯(lián)系電話： 家庭住址：

指導單位： 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院

為了提高農村居民的醫(yī)療、預防、保健、康復等衛(wèi)生服務水平，充分發(fā)揮鄉(xiāng)村醫(yī)生健康守門人的作用，本著平等、自愿的原則，乙方自愿聘請甲方為本家庭的簽約服務醫(yī)生，成為甲方的服務對象。經甲乙雙方及指導單位三者協(xié)商，簽訂本協(xié)議。

一 、甲方職責

甲方為乙方提供以下服務：

1、按照指導單位的統(tǒng)一時間安排，負責通知乙方到指定地點接受公共衛(wèi)生服務。每年對簽約家庭進行1次家庭健康狀況評估，并根據評估結果，制訂個性化的健康規(guī)劃。

2、免費發(fā)放健康教育處方及醫(yī)學科普資料。及時將健教材料發(fā)放到簽約居民，每年不少于1份；及時將健康大課堂或健康教育講座等健康活動信息和季節(jié)性、突發(fā)性公共衛(wèi)生事件信息告知簽約居民，每年不少于1次。

3、免費為所有家庭成員建立健康檔案，并實施動態(tài)管理。根據居民健康狀況和需求，每年免費為家庭中65歲以上成員體檢一次，對0-6歲兒童進行預防接種管理，對孕產婦進行產前、產后的系統(tǒng)管理，對高血壓、糖尿病等慢性病患者及重型精神病患者提供每年不少于4次的主動健康咨詢和分類指導服務。咨詢結果和服務信息及時錄入農村居民健康管理信息系統(tǒng)或上報給指導單位。各類人員的體檢及管理按照《城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生服務項目實施方案》的要求進行。

4、提供24小時免費電話咨詢，給予健康、預防、保健等方面指導。

5、定期通過門診、電話、上門等方式對乙方及其成員的健康狀況進行調查和管理，為其制定健康生活措施和疾病防治方案。緊急情況時幫助聯(lián)系轉診。

提供服務。在甲方有特殊醫(yī)療任務或因其他原因難以保證上門服務時，可以請指導單位指派其他鄉(xiāng)村醫(yī)生上門服務。

二、乙方職責

1、乙方所有家庭成員主動配合甲方開展上述服務，將身體健康狀況、變化情況及與健康相關的信息、資料及時、準確告知甲方，并保證相關信息、資料的真實性、合法性。

2、需甲方上門服務時，乙方應提前與甲方預約。

3、積極參與、配合甲方開展的與疾病防治相關的各種活動，認真執(zhí)行甲方或指導單位為其制定的防病治病的相關措施。

三、指導單位應加強對甲方的管理，做好宣傳材料印發(fā)、體檢時間安排等規(guī)劃，并為甲方在為乙方服務過程中提供技術支撐和后勤保障。

四、乙方如對甲方服務不滿意，可向指導單位投訴，也可請指導單位協(xié)調解決，乃至申請更換簽約醫(yī)生。

五、甲方給乙方提供服務的過程中，因乙方對甲方隱瞞病史信息、或不執(zhí)行甲方制定的.防治方案、不聽從指導意見而影響到服務質量，其產生的后果由乙方承擔。

六、本協(xié)議自簽訂之日起生效，協(xié)議壹式叁份，甲、乙、指導單位三方各執(zhí)壹份，有效期壹年，期滿后自動解約。

七、本協(xié)議為試點版本，如與國家相關法律法規(guī)有抵觸者，以國家法律法規(guī)為準。

甲方(簽名): 乙方(簽名)：

年 月 日 年 月 日

指導單位法人（簽名）： 年 月 日

解約時間： 解約原因：

甲方確認： 乙方確認：

甲方： 村衛(wèi)生室 鄉(xiāng)村醫(yī)生： 聯(lián)系電話：?

指導單位： 鎮(zhèn)（鄉(xiāng)）衛(wèi)生院

為了提高農村居民的醫(yī)療、預防、保健、康復等衛(wèi)生服務水平，充分發(fā)揮鄉(xiāng)村醫(yī)生健康守門人的作用，本著平等、自愿的原則，乙方自愿聘請甲方為本家庭的簽約服務醫(yī)生，成為甲方的服務對象。經甲乙雙方及指導單位三者協(xié)商，簽訂本協(xié)議。

一 、甲方職責

甲方為乙方提供以下服務：

1、按照指導單位的統(tǒng)一時間安排，負責通知乙方到指定地點接受公共衛(wèi)生服務。每年對簽約家庭進行1次家庭健康狀況評估，并根據評估結果，制訂個性化的健康規(guī)劃。

2、免費發(fā)放健康教育處方及醫(yī)學科普資料。及時將健教材料發(fā)放到簽約居民，每年不少于1份；及時將健康大課堂或健康教育講座等健康活動信息和季節(jié)性、突發(fā)性公共衛(wèi)生事件信息告知簽約居民，每年不少于1次。

3、免費為所有家庭成員建立健康檔案，并實施動態(tài)管理。根據居民健康狀況和需求，每年免費為家庭中60歲以上成員體檢一次，對0-6歲兒童進行預防接種和健康管理，對孕產婦進行產前、產后的健康管理，對高血壓、糖尿病等慢性病患者及重型精神病患者提供每年不少于4次的主動健康咨詢和分類指導服務。咨詢結果和服務信息及時上報給指導單位。各類人員的體檢及管理按照《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范（2011年版》的要求進行。

4、提供24小時免費電話咨詢，給予健康、預防、保健等方面指導。

5、定期通過門診、電話、上門等方式對乙方及其成員的健康狀況進行調查和管理，為其制定健康生活措施和疾病防治方案。緊急情況時幫助聯(lián)系轉診。 以上5項服務為基本服務項目，不收取費用。協(xié)議雙方可通過協(xié)商，增加、細化服務項目。對乙方家中行動不便的家庭成員，可以提供上門服務，建立家庭病床。

6、為簽約居民提供一般常見病、多發(fā)病的診療服務，在診療服務過程中嚴格執(zhí)行國家基本藥物制度和新型農村合作醫(yī)療門診統(tǒng)籌制度。

為了保障乙方及時得到家庭簽約服務，甲方在接到乙方的求助申請后，應及時提供服務。在甲方有特殊醫(yī)療任務或因其他原因難以保證上門服務時，可以請指導單位或衛(wèi)生室負責人指派其他鄉(xiāng)村醫(yī)生上門服務。

二、乙方職責

1、乙方所有家庭成員應主動配合甲方開展上述服務，將身體健康狀況、變化情況及與健康相關的信息、資料及時、準確告知甲方，并保證相關信息、資料的真實性、合法性。

2、需甲方上門服務時，乙方應提前與甲方預約。

3、積極參與、配合甲方開展的與疾病防治相關的各種活動，認真執(zhí)行甲方為其制定的防病治病的相關措施。

1

三、指導單位應加強對甲方的管理，做好宣傳材料印發(fā)、體檢時間安排等規(guī)劃。

四、乙方如對甲方服務不滿意，可向指導單位投訴，也可請指導單位協(xié)調解決，乃至申請更換簽約醫(yī)生。

五、甲方給乙方提供服務的過程中，因乙方對甲方隱瞞病史信息、或不執(zhí)行甲方制定的防治方案而影響到服務質量，其產生的后果由乙方承擔。

六、本協(xié)議自簽訂之日起生效，協(xié)議壹式叁份，甲、乙、指導單位三方各執(zhí)壹份，有效期壹年，期滿后自動解約。

乙方(簽名)： 年 月 日

指導單位（公章）： 年 月 日

解約時間： 年 月 日

解約原因：?

甲方確認： 乙方確認：

注意：簽約服務協(xié)議必須真實性，若服務對象的戶主或家庭代表沒有真實簽名，村醫(yī)將承擔一切后果！

2

城市醫(yī)生簽約協(xié)議書怎么寫篇三

家庭地址：______

丙方：連平縣衛(wèi)生院

根據連平縣家庭醫(yī)生服務的有關規(guī)定，甲、乙、丙三方協(xié)商，乙方全家有_______人，自愿聘請_____________為家庭醫(yī)生，成為甲方的服務對象。

一、甲方(家庭醫(yī)生)職責：按衛(wèi)計部門的規(guī)定提供規(guī)范的基本醫(yī)療和基本的公共衛(wèi)生服務。具體服務項目內容如下：

(一)建立家庭健康檔案，為檔案隱私盡保護責任。

(二)為簽約家庭提供電話咨詢服務，服務時間為：

星期一到星期五上午(8時______/______分至12時______/______分)

下午(14時30分至17時30分)

(三)為家庭成員的以下不同人群，提供針對性的服務：

1.對家庭成員中65歲及以上老年人開展每年一次常規(guī)體檢，及心理健康指導、家庭照顧指導(老年功能量表評估、老年疾病預防指導、健康教育)。

2、為家庭成員中0-6歲的兒童開展系統(tǒng)保健管理指導服務(如定期健康體檢、發(fā)育評價、保健指導、預防接種指導)，為新生兒進行家庭訪視。

3、為家庭成員中孕期婦女提供5次孕期指導及2次產后的訪視指導、為婦女提供保健咨詢指導(計劃生育的咨詢指導、孕前保健、生殖健康、心理健康指導等)。

4、為家庭成員中有需求的兒童和婦女提供健康教育和保健指導。

5、為家庭成員中高血壓、糖尿病等慢性病患者提供健康系統(tǒng)管理及轉介服務。

(四)為建立契約的家庭提供家庭生命周期指導，家庭功能評估，家庭健康干預計劃等健康自助管理服務。

(五)為建立契約的家庭提供電子病歷、保健體檢信息等健康檔案的存儲和查詢。為建立契約的.家庭提供健康教育資料信息的索閱和網絡閱讀(發(fā)放健康處方)。

(六)為建立契約的家庭提供預約就診、家庭病床和轉介會診等項目的醫(yī)療、咨詢服務。

(七)為建立契約的家庭的成員提供常見病、多發(fā)病的有償診斷治療服務。

(八)乙方出現(xiàn)緊急情況時應及時報120急救，甲方協(xié)助120進行急救。特需上門服務應在約定時間內進行，但不做任何有創(chuàng)治療。同時不承擔乙方病情變化引起的法律責任。

(九)履行健康信息的告知義務。

二、乙方(社區(qū)居民)責任與義務：

(一)提供詳實的住址信息和個人資料。

(二)提供真實的個人健康資料。

(三)為每一次預約登記提供保證。

(四)對預約上門訪視的家庭醫(yī)生給予足夠的便利。

(五)定期管理和維護個人及家庭的信息。

(六)按照家庭醫(yī)生要求進行周期性體檢。

(七)在醫(yī)療救治時，服從甲方的安排。

(八)及時為付費項目結賬。

三、丙方(基層衛(wèi)生院)責任：

(一)加強對甲方的管理，并為甲方在為乙方服務過程提供其他科室的支持和后勤保障。

(二)承擔甲方轉介病人的診斷、治療工作、并按規(guī)定收費。

四、合約期滿，乙方對甲方不滿意，可請丙方協(xié)商解決，也可申請重新選擇家庭醫(yī)生。家庭醫(yī)生認為不適合為對方服務，亦有權力不續(xù)約。

本協(xié)議自簽訂之日起生效，協(xié)議書與附件具有同等法律效力，有效期一年。本協(xié)議一式三份，甲、乙、丙三方各執(zhí)一份。

甲方簽字：______

乙方簽字：______

城市醫(yī)生簽約協(xié)議書怎么寫篇四

甲方： 村衛(wèi)生室（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心）

簽約醫(yī)生： 電話： 乙方： 行政村

居民戶主： 電話：

指導單位： 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務中心）

為提高農村居民健康服務水平，保障農村基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務的落實，本著平等、自愿的原則，乙方自愿聘請甲方為本家庭的簽約服務醫(yī)生，成為甲方的服務對象。經甲乙雙方和指導單位協(xié)商，簽訂本協(xié)議。

一、甲方職責

（一）按照指導單位統(tǒng)一時間安排，負責通知乙方到指定地點接受公共衛(wèi)生服務。每年對簽約家庭進行1次家庭健康狀況評估，并根據評估結果，制定個性化的健康指導方案。

（二）免費發(fā)放健康教育處方及醫(yī)學科普資料。將健教材料及時發(fā)放到簽約居民，每年不少于1次;及時將健康大課堂或健康教育講座等健康活動信息和季節(jié)性、突發(fā)性公共衛(wèi)生事件信息告知簽約居民，每年不少于1次。

對孕產婦進行產前、產后的系統(tǒng)管理，對高血壓、糖尿病等慢性病患者及重型精神疾病患者提供每季度不少于1次的健康咨詢和分類指導服務。各類人員的具體健康管理按《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范（2011版）》執(zhí)行。

（四）提供24小時免費健康、預防、保健等電話咨詢和指導。

（五）定期通過門診、入戶或電話等方式對乙方及其成員的健康狀況進行調查和管理，為其制定健康生活措施和疾病防治方案。緊急情況時幫助聯(lián)系轉診。

以上5項服務為基本服務項目，不收取費用。甲乙雙方可通過協(xié)商，增加、細化服務項目。對乙方中行動不便的家庭成員，可提供上門服務，建立家庭病床。甲方應向乙方告知在家診療的相關風險的前提下，經甲乙雙方同意，開展家庭式診療，其收費按國家相關標準執(zhí)行。如涉及特殊收費項目，由三方協(xié)商確定。

為保障乙方及時得到家庭簽約服務，甲方在接到乙方的提供服務申請后，應及時提供服務。如甲方有其他原因或有特殊醫(yī)療任務難以保證上門服務時，可以援請指導單位或委派其他鄉(xiāng)村醫(yī)生上門服務。

二、乙方職責

（一）乙方所有家庭成員應主動配合甲方開展上述服務，將身體健康狀況及與健康相關的信息、資料及時準確告知甲方，并保證相關信息資料的真實性。

（二）需甲方上門服務時，乙方應提前與甲方預約。

（三）積極參與、配合甲方開展的與健康有關的相關活動，認真執(zhí)行甲方或指導單位為其制定的疾病防治、大病康復等相關措施。

三、指導單位的職責

（一）與乙方建立工作聯(lián)系制度，定期召開鄉(xiāng)村醫(yī)生例會，討論簽約服務中出現(xiàn)的情況，及時解決存在的問題。

（二）加強對甲方的'管理，定期檢查簽約服務任務落實情況，對未履行或完成質量不高的項目，責令限期完成落實。

（三）做好季節(jié)性、重大公共衛(wèi)生服務項目和突發(fā)性公共衛(wèi)生事件等衛(wèi)生工作安排和指導；做好宣傳資料印發(fā)、體檢時間安排等計劃，并為甲方在為乙方服務過程中提供技術支撐和后勤保障。

四、其他規(guī)定

（一）乙方如對甲方服務不滿意，可向指導單位投訴，也可申請指導單位協(xié)調解決，乃至申請更換簽約醫(yī)生。

（二）甲方給乙方提供服務的過程中，因乙方對甲方隱瞞病史信息，或不執(zhí)行甲方制度的防治方案，不聽從指導單位意見而影響療效或服務質量的，其產生的后果由乙方承擔。

（三）本協(xié)議自簽訂之日起生效，協(xié)議一式三份，甲、乙方和指導單位各執(zhí)一份，有效期一年，期滿后自動解約。

（四）本協(xié)議為試點版本，如與國家相關法律、法規(guī)有抵觸部分，以國家法律法規(guī)為準。

甲方（簽名）：

年 月 日

指導單位負責人（簽名）：

年 月 日

解約時間：

甲方確認（簽名）： 乙方（簽名）： 年 月 解約原因： 乙方確認（簽名）： 日

甲方： 鎮(zhèn)（鄉(xiāng)） 村衛(wèi)生所鄉(xiāng)村醫(yī)生 聯(lián)系電話： 家庭住址：

乙方： 鎮(zhèn) 村 村民小組居民戶主 家庭成員共 人，姓名 聯(lián)系電話： 家庭住址：

《鄉(xiāng)村醫(yī)生簽約服務協(xié)議書》全文內容當前網頁未完全顯示，剩余內容請訪問下一頁查看。

城市醫(yī)生簽約協(xié)議書怎么寫篇五

指導單位： 鎮(zhèn)（鄉(xiāng)）衛(wèi)生院

為了提高農村居民的醫(yī)療、預防、保健、康復等衛(wèi)生服務水平，充分發(fā)揮鄉(xiāng)村醫(yī)生健康守門人的作用，本著平等、自愿的原則，乙方自愿聘請甲方為本家庭的簽約服務醫(yī)生，成為甲方的服務對象。經甲乙雙方及指導單位三者協(xié)商，簽訂本協(xié)議。

一 、甲方職責

甲方為乙方提供以下服務：

1、按照指導單位的統(tǒng)一時間安排，負責通知乙方到指定地點接受公共衛(wèi)生服務。每年對簽約家庭進行1次家庭健康狀況評估，并根據評估結果，制訂個性化的健康規(guī)劃。

2、免費發(fā)放健康教育處方及醫(yī)學科普資料。及時將健教材料發(fā)放到簽約居民，每年不少于1份；及時將健康大課堂或健康教育講座等健康活動信息和季節(jié)性、突發(fā)性公共衛(wèi)生事件信息告知簽約居民，每年不少于1次。

3、免費為所有家庭成員建立健康檔案，并實施動態(tài)管理。根據居民健康狀況和需求，每年免費為家庭中60歲以上成員體檢一次，對0-6歲兒童進行預防接種和健康管理，對孕產婦進行產前、產后的健康管理，對高血壓、糖尿病等慢性病患者及重型精神病患者提供每年不少于4次的主動健康咨詢和分類指導服務。咨詢結果和服務信息及時上報給指導單位。各類人員的體檢及管理按照《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范（2011年版》的要求進行。

4、提供24小時免費電話咨詢，給予健康、預防、保健等方面指導。

5、定期通過門診、電話、上門等方式對乙方及其成員的健康狀況進行調查和管理，為其制定健康生活措施和疾病防治方案。緊急情況時幫助聯(lián)系轉診。 以上5項服務為基本服務項目，不收取費用。協(xié)議雙方可通過協(xié)商，增加、細化服務項目。對乙方家中行動不便的家庭成員，可以提供上門服務，建立家庭病床。

6、為簽約居民提供一般常見病、多發(fā)病的診療服務，在診療服務過程中嚴格執(zhí)行國家基本藥物制度和新型農村合作醫(yī)療門診統(tǒng)籌制度。

為了保障乙方及時得到家庭簽約服務，甲方在接到乙方的求助申請后，應及時提供服務。在甲方有特殊醫(yī)療任務或因其他原因難以保證上門服務時，可以請指導單位或衛(wèi)生室負責人指派其他鄉(xiāng)村醫(yī)生上門服務。

二、乙方職責

1、乙方所有家庭成員應主動配合甲方開展上述服務，將身體健康狀況、變化情況及與健康相關的信息、資料及時、準確告知甲方，并保證相關信息、資料的真實性、合法性。

2、需甲方上門服務時，乙方應提前與甲方預約。

3、積極參與、配合甲方開展的與疾病防治相關的各種活動，認真執(zhí)行甲方為其制定的防病治病的相關措施。

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三、指導單位應加強對甲方的'管理，做好宣傳材料印發(fā)、體檢時間安排等規(guī)劃。

四、乙方如對甲方服務不滿意，可向指導單位投訴，也可請指導單位協(xié)調解決，乃至申請更換簽約醫(yī)生。

五、甲方給乙方提供服務的過程中，因乙方對甲方隱瞞病史信息、或不執(zhí)行甲方制定的防治方案而影響到服務質量，其產生的后果由乙方承擔。

六、本協(xié)議自簽訂之日起生效，協(xié)議壹式叁份，甲、乙、指導單位三方各執(zhí)壹份，有效期壹年，期滿后自動解約。

乙方(簽名)： 年 月 日

指導單位（公章）： 年 月 日

解約時間： 年 月 日

解約原因：?

甲方確認： 乙方確認：

注意：簽約服務協(xié)議必須真實性，若服務對象的戶主或家庭代表沒有真實簽名，村醫(yī)將承擔一切后果！

甲方：周河鎮(zhèn)家庭醫(yī)生服務團隊。

團隊長： （ ）

鄉(xiāng)村醫(yī)生：

乙方：小組，居民戶主：

聯(lián)系電話： 家庭住址：

指導單位： 周河鎮(zhèn)鎮(zhèn)衛(wèi)生院

為了提高農村居民的健康水平，充分發(fā)揮衛(wèi)生院及鄉(xiāng)村醫(yī)生健康守門人的作用，規(guī)范簽約服務期間甲、乙雙方的職責和義務，依照《關于開展鄉(xiāng)村醫(yī)生服務團隊簽約服務試點的指導意見》的相關規(guī)定，本著互惠、互利、自愿的原則，甲、乙雙方協(xié)商一致，簽訂本協(xié)議。

一、甲方職責

為乙方家庭提供基本醫(yī)療與基本公共衛(wèi)生服務，為乙方家庭建立健康檔案和健康管理手冊；為乙方家庭中慢性病患者、殘疾人等重點對象提供定期隨訪和健康干預。 甲方為乙方提供以下服務：

（一）健康信息采集：建立和更新家庭健康檔案，提供個性化的健康信息記錄以及個人疾病管理記錄。

（二）健康體格檢查：對臨床隨訪的居民進行基本體格檢查，為首診居民進行免費健康體檢，為有需求的居民進行個體化的健康體檢項目。

（三）健康服務指南：即協(xié)議服務、預約服務、預告服務和轉診服務。

（四）健康規(guī)范管理：根據居民健康管理需要，按照《城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生服務項目實施方案》的要求對簽約家庭的0-6歲兒童，孕產婦、65歲以上老年人、慢病患者等重點人群進行規(guī)范化健康管理。

（五）健康咨詢服務：為居民提供健康危險因素評價，進行健康方式指導，有條件的或創(chuàng)造條件提供中醫(yī)藥保健咨詢服務。

（六）個體化健康服務：為有特殊需求的居民量身定制個人健康維護計劃、健康技能指導計劃和疾病系統(tǒng)管理計劃。

二、乙方職責

1、乙方所有家庭成員主動配合甲方開展上述服務，將身體健康狀況、變化情況及與健康相關的信息、資料及時、準確告知甲方，并保證相關信息、資料的真實性、合法性。

2、需甲方上門服務時，乙方應提前與甲方預約。

3、保證溝通暢通，尊重和配合家庭醫(yī)生及相關醫(yī)務人員提供的醫(yī)療衛(wèi)生服務，積極參與、配合甲方開展的與疾病防治相關的各種活動，認真執(zhí)行甲方或指導單位為其制定的防病治病的相關措施。

三、指導單位應加強對甲方的管理，做好宣傳材料印發(fā)、體檢時間安排等規(guī)劃，并為甲方在為乙方服務過程中提供技術支撐和后勤保障。

四、乙方如對甲方服務不滿意，可向指導單位投訴，也可請指導單位協(xié)調解決，乃至申請更換簽約醫(yī)生。

五、甲乙雙方任何一方違反本協(xié)議規(guī)定即為違約，守約方有權終止本協(xié)議。

六、本協(xié)議經甲方單位授權甲方簽字并加蓋甲方單位公章和乙方簽字后生效，有效期為1年，期滿后（未提出異議的，本協(xié)議自動續(xù)約）。

七、本協(xié)議書一式三份，甲、乙雙方、指導單位各持一份。

甲方（簽名）: 乙方（簽名）：

年 月 日 年 月 日

指導單位法人（簽名）：

年 月 日

解約時間： 解約原因：

甲方確認： 乙方確認：

城市醫(yī)生簽約協(xié)議書怎么寫篇六

甲方： 村衛(wèi)生室（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心）

簽約醫(yī)生： 電話： 乙方： 行政村

居民戶主： 電話：

指導單位： 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務中心）

為提高農村居民健康服務水平，保障農村基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務的落實，本著平等、自愿的原則，乙方自愿聘請甲方為本家庭的簽約服務醫(yī)生，成為甲方的服務對象。經甲乙雙方和指導單位協(xié)商，簽訂本協(xié)議。

一、甲方職責

（一）按照指導單位統(tǒng)一時間安排，負責通知乙方到指定地點接受公共衛(wèi)生服務。每年對簽約家庭進行1次家庭健康狀況評估，并根據評估結果，制定個性化的健康指導方案。

（二）免費發(fā)放健康教育處方及醫(yī)學科普資料。將健教材料及時發(fā)放到簽約居民，每年不少于1次;及時將健康大課堂或健康教育講座等健康活動信息和季節(jié)性、突發(fā)性公共衛(wèi)生事件信息告知簽約居民，每年不少于1次。

對孕產婦進行產前、產后的系統(tǒng)管理，對高血壓、糖尿病等慢性病患者及重型精神疾病患者提供每季度不少于1次的健康咨詢和分類指導服務。各類人員的具體健康管理按《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范（2011版）》執(zhí)行。

（四）提供24小時免費健康、預防、保健等電話咨詢和指導。

（五）定期通過門診、入戶或電話等方式對乙方及其成員的健康狀況進行調查和管理，為其制定健康生活措施和疾病防治方案。緊急情況時幫助聯(lián)系轉診。

以上5項服務為基本服務項目，不收取費用。甲乙雙方可通過協(xié)商，增加、細化服務項目。對乙方中行動不便的家庭成員，可提供上門服務，建立家庭病床。甲方應向乙方告知在家診療的相關風險的前提下，經甲乙雙方同意，開展家庭式診療，其收費按國家相關標準執(zhí)行。如涉及特殊收費項目，由三方協(xié)商確定。

為保障乙方及時得到家庭簽約服務，甲方在接到乙方的提供服務申請后，應及時提供服務。如甲方有其他原因或有特殊醫(yī)療任務難以保證上門服務時，可以援請指導單位或委派其他鄉(xiāng)村醫(yī)生上門服務。

二、乙方職責

（一）乙方所有家庭成員應主動配合甲方開展上述服務，將身體健康狀況及與健康相關的信息、資料及時準確告知甲方，并保證相關信息資料的真實性。

（二）需甲方上門服務時，乙方應提前與甲方預約。

（三）積極參與、配合甲方開展的與健康有關的相關活動，認真執(zhí)行甲方或指導單位為其制定的疾病防治、大病康復等相關措施。

三、指導單位的.職責

（一）與乙方建立工作聯(lián)系制度，定期召開鄉(xiāng)村醫(yī)生例會，討論簽約服務中出現(xiàn)的情況，及時解決存在的問題。

（二）加強對甲方的管理，定期檢查簽約服務任務落實情況，對未履行或完成質量不高的項目，責令限期完成落實。

（三）做好季節(jié)性、重大公共衛(wèi)生服務項目和突發(fā)性公共衛(wèi)生事件等衛(wèi)生工作安排和指導；做好宣傳資料印發(fā)、體檢時間安排等計劃，并為甲方在為乙方服務過程中提供技術支撐和后勤保障。

四、其他規(guī)定

（一）乙方如對甲方服務不滿意，可向指導單位投訴，也可申請指導單位協(xié)調解決，乃至申請更換簽約醫(yī)生。

（二）甲方給乙方提供服務的過程中，因乙方對甲方隱瞞病史信息，或不執(zhí)行甲方制度的防治方案，不聽從指導單位意見而影響療效或服務質量的，其產生的后果由乙方承擔。

（三）本協(xié)議自簽訂之日起生效，協(xié)議一式三份，甲、乙方和指導單位各執(zhí)一份，有效期一年，期滿后自動解約。

（四）本協(xié)議為試點版本，如與國家相關法律、法規(guī)有抵觸部分，以國家法律法規(guī)為準。

甲方（簽名）：

年 月 日

指導單位負責人（簽名）：

年 月 日

解約時間：

甲方確認（簽名）：

乙方（簽名）：

解約原因：

乙方確認（簽名）：

甲方： 鎮(zhèn)（鄉(xiāng)） 村衛(wèi)生所鄉(xiāng)村醫(yī)生 聯(lián)系電話： 家庭住址：

乙方： 鎮(zhèn) 村 村民小組居民戶主 家庭成員共 人，姓名 聯(lián)系電話： 家庭住址：

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城市醫(yī)生簽約協(xié)議書怎么寫篇七

甲方：

全科醫(yī)生（駐村醫(yī)生）：

聯(lián)系電話：

乙方： 身份證號碼：

住址： 聯(lián)系電話：

甲、乙雙方本著平等、尊重和自愿的原則，簽訂此協(xié)議，并接受以下條款的約定：

一、乙方自愿聘請甲方為社區(qū)責任醫(yī)生，成為甲方的服務對象。

二、甲方職責：為服務對象提供以下服務：

1、免費提供基本公共衛(wèi)生服務。按照《浙江省基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范（2017版）》要求，做好相關的基本公共衛(wèi)生服務工作。

2、免費提供健康咨詢服務。與乙方建立健康伙伴關系，指導乙方開展健康自我管理，提供個性化健康管理建議，開展健康咨詢與健康宣教，引導其積極參與社區(qū)健康自我管理小組活動，及時告知健康講座、健康宣教等活動信息。

3、建立和完善電子健康檔案，并利用功能強大的數(shù)據庫，動態(tài)連續(xù)地記錄預防、保健、疾病診治等過程，全面掌握乙方的健康信息。

4、提供基本醫(yī)療服務。采用適宜技術、基本藥物等，幫助乙方解決常見健康問題；為乙方提供醫(yī)療衛(wèi)生服務上的便利，引導乙方到社區(qū)首診，并為其提供便捷的.雙向轉診服務。協(xié)助乙方向上級醫(yī)療機構轉診和預約診療，并及時對接和提供由上級醫(yī)療機構轉回社區(qū)后的家庭康復指導服務。

三、乙方自愿接受以上服務，將自己的身體健康狀況及時告知甲方，并保證溝通暢通，積極配合甲方的服務。

四、本協(xié)議自簽訂之日起生效，有效期為 年。期滿后如需解約，乙方需告知甲方，雙方簽字確認。不提出解約視為自動續(xù)約。本協(xié)議一式兩份，甲、乙方各執(zhí)一份。

甲方蓋章：

年 月 日

全科醫(yī)生（駐村醫(yī)生）簽字：

乙方簽字：

年 月 日

甲方：xx區(qū)xx社區(qū)衛(wèi)生服務中心 全科服務團隊

第一責任人（家庭簽約醫(yī)生）。

簽約醫(yī)生： 聯(lián)系電話：

乙 方： 身份證號： 服務項目：

成員１： 身份證號： 服務項目： 成員２： 身份證號： 服務項目：

成員３： 身份證號： 服務項目：

成員４： 身份證號： 服務項目：

成員５： 身份證號： 服務項目： 成員６： 身份證號： 服務項目：

乙方自愿邀請甲方在 年 月至 年 月為其家庭健康服務醫(yī)生。甲

乙雙方本著平等、尊重和自愿的原則，簽訂此協(xié)議，接受以下條款的約定：

一、甲方作為服務的提供者，在提供基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務的項目上，向乙方

及其家庭成員提供以下個性化服務（詳見服務項目）。

二、乙方及其家庭成員自愿接受服務項目，將自己的身體健康狀況及變化情況首先及

時告知甲方，積極配合甲方的服務。

三、以上服務為基本服務項目，涉及基本公共衛(wèi)生服務內容不收取費用。協(xié)議雙方可

通過協(xié)商，增加、細化個性化服務項目，如涉及收費項目，則按照有關文件標準執(zhí)行。

本協(xié)議書一式兩份，甲方、乙方各執(zhí)一份，自雙方簽字之日起生效，有效期為期滿后如需解約，乙方需告知甲方，雙方簽字確認。不提出解約視為自動續(xù)約。

解約時間：

解約原因：

甲方（蓋章）： 乙方（蓋章）：

甲方確認： 乙方確認：

年 月 日 年 月 日

附頁：

服 務 項 目

簽約居民可享受國家、省、市、縣規(guī)定開展的基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務，主要包括：

1、基本醫(yī)療服務

1.1、一般常見病、多發(fā)病診療、護理和診斷明確的慢性病、醫(yī)保部門規(guī)定病種治療；

1.2、提供預約診療和雙向轉診服務；

1.3、康復醫(yī)療服務；

1.4、中醫(yī)藥特色服務；

2、免費提供基本公共衛(wèi)生服務

2.1、居民健康檔案：服務對象為轄區(qū)內常住居民。

2.2、健康教育：服務對象為轄區(qū)內居民。

2.3、0~6歲兒童健康管理：轄區(qū)內的所有0~6歲兒童。

2.4、孕產婦健康管理：服務對象為轄區(qū)內所有孕產婦。

2.5、老年人健康管理服務：服務對象為轄區(qū)內65歲及以上居民。

2.6、協(xié)助預防接種服務：服務對象為轄區(qū)內0~6歲兒童和其他重點人群。

2.7、協(xié)助傳染病報告和處理：服務對象為轄區(qū)內法定傳染病病人、疑似病人、密切接觸者及相關人群。

2.8、高血壓患者健康管理：服務對象為轄區(qū)內原發(fā)性高血壓病患者。

2.9、2型糖尿病患者健康管理：服務對象為轄區(qū)內2型糖尿病患者。

2.10、重性精神疾病患者管理：服務對象為轄區(qū)內診斷明確、在家居住的重性精神疾病患者。

2.11、中醫(yī)藥健康管理：服務對象為轄區(qū)內65歲及以上居民和0-3周歲兒童。

3、便民服務

3.1、對空巢、行動不便并有需求的老年人提供上門健康咨詢和指導服務。

3.2、主動提供健康教育資源：及時將健教材料發(fā)放到簽約家庭；及時將健康教育講座，健康促進活動等健康活動信息和季節(jié)性、突發(fā)性公共衛(wèi)生事件信息告知簽約家庭。

3.3、為簽約家庭成員提供中醫(yī)體質辨識，并根據辨識結果，制定個體化的中醫(yī)調理方案。

城市醫(yī)生簽約協(xié)議書怎么寫篇八

聯(lián)系電話__________

乙方（服務對象）：______________________

(家庭住址————————————————；

聯(lián)系電話________

為了提高區(qū)域居民的健康水平，規(guī)范簽約服務期間甲、乙雙方的職責和義務，依照八五一一農場家庭醫(yī)生制服務工作的相關規(guī)定，本著互惠、互利，自愿的.原則，甲、乙雙方協(xié)商一致，簽訂本協(xié)議。

一、 甲方的職責

1、 甲方工作人員要文明服務，科學服務，尊重和保護乙方家庭隱私。

2、 為乙方家庭提供基本醫(yī)療與基本公共衛(wèi)生服務。

3、 為乙方家庭建立健康檔案。

4、 為乙方家庭提供各種類型的健康教育。

5、 為乙方家庭中的慢性病患者、殘疾人等重點對象提供定期的隨訪和健康干預。

6、 為乙方提供轉診指導和預約上級醫(yī)院專家服務。

二、 乙方的義務

1、 乙方要尊重、理解甲方醫(yī)生的工作和服務。

2、 乙方需配合家庭醫(yī)生及相關醫(yī)務人員提供的醫(yī)療衛(wèi)生服務。

3、 乙方應配合家庭醫(yī)生完善家庭檔案信息。

4、 乙方應自覺參加甲方組織的各類健康知識宣傳講座。

5、 乙方應聽取甲方醫(yī)生的健康干預和慢性病治療方案。

6、 乙方自覺配合家庭醫(yī)生完成社區(qū)公共衛(wèi)生服務所要求的其他工作項目。

三、 甲乙雙方任何一方違反本協(xié)議規(guī)定即為違約，守約方有權利終止本協(xié)議。

四、 本協(xié)議經甲方單位授權甲方簽字并加蓋甲方單位公章和乙方簽字后生效，有效期為一年。

五、 本協(xié)議書一式兩份，甲乙雙方各持一份。期滿后如需解約，乙方需告知甲方，雙方簽字確認，不提出解約視為自動續(xù)約。

甲方（家庭醫(yī)生）簽名： 乙方（服務對象）簽名：

日期： 年 月 日 日期： 年 月 日

解約時間：____________ 解約原因：________________

甲方確認簽名： 乙方確認簽名：

甲方： 區(qū) 中心 站

乙方（家庭成員代表）：

家庭電話：

住址：

家庭健康檔案號：

甲、乙雙方共同確定 團隊為乙方的家庭醫(yī)生式服務團隊。 團隊成員：

健康通（手機）： 固定電話：

甲、乙雙方本著平等、尊重和自愿的原則，簽訂此協(xié)議，接受以下條款的約定：

一、甲方作為服務的提供者，在提供基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務的基礎上，向乙方及其家庭成員提供以下個性化服務：

乙方: 服務項目：（寫序號）

成員1: 服務項目：（寫序號）

成員2: 服務項目：（寫序號）

化情況首先及時告知甲方，并保證溝通暢通，積極配合甲方的服務。

三、以上5類服務為基本服務項目，不收取費用。協(xié)議雙方可通過協(xié)商，增加、細化服務項目，如涉及收費項目，則按照有關文件標準執(zhí)行。

本協(xié)議書一式兩份，甲方、乙方各執(zhí)一份，自雙方簽字之日起生效，有效期為 年。期滿后如需解約，乙方需告知甲方，雙方簽字確認。不提出解約視為自動續(xù)約。

甲方（蓋章）： 乙方：

年 月 日 年 月 日

解約時間： 解約原因：

甲方確認： 乙方確認：

城市醫(yī)生簽約協(xié)議書怎么寫篇九

乙方（家庭成員代表）：

家庭電話：

住址：

家庭健康檔案號：

甲、乙雙方共同確定_______團隊為乙方的家庭醫(yī)生式服務團隊。

團隊成員：

健康通（手機）：

固定電話：

甲、乙雙方本著平等、尊重和自愿的原則，簽訂此協(xié)議，接受以下條款的約定：

一、甲方作為服務的提供者，在提供基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務的基礎上，向乙方及其家庭成員提供以下個性化服務：

乙方:服務項目：（寫序號）。

成員1:服務項目：（寫序號）。

成員2:服務項目：（寫序號）。

化情況首先及時告知甲方，并保證溝通暢通，積極配合甲方的服務。

三、以上5類服務為基本服務項目，不收取費用。協(xié)議雙方可通過協(xié)商，增加、細化服務項目，如涉及收費項目，則按照有關文件標準執(zhí)行。

本協(xié)議書一式兩份，甲方、乙方各執(zhí)一份，自雙方簽字之日起生效，有效期為_______年。期滿后如需解約，乙方需告知甲方，雙方簽字確認。不提出解約視為自動續(xù)約。

甲方（蓋章）：

_______年_______月_______日。

甲方確認：

乙方：

_______年_______月_______日。

乙方確認：

城市醫(yī)生簽約協(xié)議書怎么寫篇十

甲方： 行政村衛(wèi)生室 鄉(xiāng)村醫(yī)生 個人聯(lián)系電話： 家庭住址：

為了提高農村居民的醫(yī)療、預防、保健、康復等衛(wèi)生服務水平，充分發(fā)揮鄉(xiāng)村醫(yī)生健康守門人的作用，本著平等、自愿的原則，乙方自愿聘請甲方為本家庭的簽約服務醫(yī)生，成為甲方的服務對象。經甲乙雙方及指導單位三者協(xié)商，簽訂本協(xié)議。

一、甲方職責

1.按照指導單位的統(tǒng)一時間安排，負責通知乙方到指定地點接受公共衛(wèi)生服務。每年對簽約家庭進行1次家庭健康狀況評估，并根據評估結果，制訂個性化的健康規(guī)劃。

2.免費發(fā)放健康教育處方及醫(yī)學科普資料。及時將健教材料發(fā)放到簽約居民，每年不少于1份；及時將健康大課堂或健康教育講座等健康活動信息和傳染病疫情和突發(fā)性公共衛(wèi)生事件信息告知簽約居民，每年不少于1次。

3.免費為所有家庭成員建立健康檔案，并實施動態(tài)管理。根據居民健康狀況和需求，每年免費為家庭中65歲以上成員體檢一次，對0-6歲兒童進行預防接種管理，對孕產婦進行登記管理、宣傳動員和產后訪視，對高血壓、糖尿病等慢性病患者及重型精神病患者提供每年不少于4次的主動健康咨詢和分類指導服務。咨詢結果和服務信息及時錄入農村居民健康管理信息系統(tǒng)或上報給指導單位。各類人員的體檢及管理按照《城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生服務項目實施方案》的要求進行。

4.提供24小時免費電話咨詢，給予健康、預防、保健等方面指導。

5.定期通過門診、電話、上門等方式對乙方及其成員的健康狀況進行調查和管理，為其制定健康生活措施和疾病防治方案。緊急情況時幫助聯(lián)系轉診。

6.在疾病流行期間，對乙方及其家庭成員開展上門巡診服務。

7.為乙方提供一般常見病、多發(fā)病的診療服務；也可為乙方中行動不便的家庭成員提供上門服務，建立家庭病床，并在向乙方告知在家診療有醫(yī)療風險的前提下，經甲乙雙方同意，開展家庭式治療。

8.如乙方遇有疑難、急重癥或受條件限制，需要轉上級醫(yī)院診療時，甲方要及時提供轉診服務，并履行轉診手續(xù)。

2

以上服務項目，協(xié)議雙方可通過協(xié)商，對其進行增加、細化。其中1-6項服務為基本服務項目，不收取費用。7-8項服務所產生的費用，其收費按照國家有關文件標準執(zhí)行。如涉及特殊收費項目，由三方協(xié)商確定。

為了保障乙方及時得到家庭簽約服務，甲方在接到乙方的求助申請后，應及時提供服務。在甲方有特殊醫(yī)療任務或因其他原因難以保證上門服務時，可以請指導單位指派其他鄉(xiāng)村醫(yī)生上門服務。

二、乙方職責

1.乙方所有家庭成員主動配合甲方開展上述服務，將身體健康狀況、變化情況及與健康相關的信息、資料及時、準確告知甲方，并保證相關信息、資料的真實性、合法性。

2.需甲方上門服務時，乙方應提前與甲方預約。

3.積極參與、配合甲方開展的與疾病防治相關的各種活動，認真執(zhí)行甲方或指導單位為其制定的防病治病的相關措施。

三、其他事項

1.指導單位應加強對甲方的管理，做好宣傳材料印發(fā)、體檢時間安排等規(guī)劃，并為甲方在為乙方服務過程中提供技術支撐和后勤保障。

2.乙方如對甲方服務不滿意，可向指導單位投訴，也可請指導單位協(xié)調解決，對協(xié)調不滿意時，可申請更換簽約醫(yī)生。

甲方： 村衛(wèi)生室（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心）

簽約醫(yī)生： 電話： 乙方： 行政村

居民戶主： 電話：

指導單位： 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務中心）

為提高農村居民健康服務水平，保障農村基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務的落實，本著平等、自愿的原則，乙方自愿聘請甲方為本家庭的簽約服務醫(yī)生，成為甲方的服務對象。經甲乙雙方和指導單位協(xié)商，簽訂本協(xié)議。

一、甲方職責

（一）按照指導單位統(tǒng)一時間安排，負責通知乙方到指定地點接受公共衛(wèi)生服務。每年對簽約家庭進行1次家庭健康狀況評估，并根據評估結果，制定個性化的健康指導方案。

（二）免費發(fā)放健康教育處方及醫(yī)學科普資料。將健教材料及時發(fā)放到簽約居民，每年不少于1次;及時將健康大課堂或健康教育講座等健康活動信息和季節(jié)性、突發(fā)性公共衛(wèi)生事件信息告知簽約居民，每年不少于1次。

對孕產婦進行產前、產后的'系統(tǒng)管理，對高血壓、糖尿病等慢性病患者及重型精神疾病患者提供每季度不少于1次的健康咨詢和分類指導服務。各類人員的具體健康管理按《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范（2011版）》執(zhí)行。

（四）提供24小時免費健康、預防、保健等電話咨詢和指導。

（五）定期通過門診、入戶或電話等方式對乙方及其成員的健康狀況進行調查和管理，為其制定健康生活措施和疾病防治方案。緊急情況時幫助聯(lián)系轉診。

以上5項服務為基本服務項目，不收取費用。甲乙雙方可通過協(xié)商，增加、細化服務項目。對乙方中行動不便的家庭成員，可提供上門服務，建立家庭病床。甲方應向乙方告知在家診療的相關風險的前提下，經甲乙雙方同意，開展家庭式診療，其收費按國家相關標準執(zhí)行。如涉及特殊收費項目，由三方協(xié)商確定。

為保障乙方及時得到家庭簽約服務，甲方在接到乙方的提供服務申請后，應及時提供服務。如甲方有其他原因或有特殊醫(yī)療任務難以保證上門服務時，可以援請指導單位或委派其他鄉(xiāng)村醫(yī)生上門服務。

二、乙方職責

（一）乙方所有家庭成員應主動配合甲方開展上述服務，將身體健康狀況及與健康相關的信息、資料及時準確告知甲方，并保證相關信息資料的真實性。

（二）需甲方上門服務時，乙方應提前與甲方預約。

（三）積極參與、配合甲方開展的與健康有關的相關活動，認真執(zhí)行甲方或指導單位為其制定的疾病防治、大病康復等相關措施。

三、指導單位的職責

（一）與乙方建立工作聯(lián)系制度，定期召開鄉(xiāng)村醫(yī)生例會，討論簽約服務中出現(xiàn)的情況，及時解決存在的問題。

（二）加強對甲方的管理，定期檢查簽約服務任務落實情況，對未履行或完成質量不高的項目，責令限期完成落實。

（三）做好季節(jié)性、重大公共衛(wèi)生服務項目和突發(fā)性公共衛(wèi)生事件等衛(wèi)生工作安排和指導；做好宣傳資料印發(fā)、體檢時間安排等計劃，并為甲方在為乙方服務過程中提供技術支撐和后勤保障。

四、其他規(guī)定

（一）乙方如對甲方服務不滿意，可向指導單位投訴，也可申請指導單位協(xié)調解決，乃至申請更換簽約醫(yī)生。

（二）甲方給乙方提供服務的過程中，因乙方對甲方隱瞞病史信息，或不執(zhí)行甲方制度的防治方案，不聽從指導單位意見而影響療效或服務質量的，其產生的后果由乙方承擔。

（三）本協(xié)議自簽訂之日起生效，協(xié)議一式三份，甲、乙方和指導單位各執(zhí)一份，有效期一年，期滿后自動解約。

（四）本協(xié)議為試點版本，如與國家相關法律、法規(guī)有抵觸部分，以國家法律法規(guī)為準。

甲方（簽名）：

年 月 日

指導單位負責人（簽名）：

年 月 日

解約時間：

甲方確認（簽名）：

乙方（簽名）：

解約原因：

乙方確認（簽名）：

城市醫(yī)生簽約協(xié)議書怎么寫篇十一

甲方：

乙方：______網絡技術有限公司。

簽約雙方就合作開展internet使用和推廣應用，進行友好協(xié)商，乙方就甲方網站托管協(xié)議、全能在線管理平臺及其他相關互聯(lián)網業(yè)務，雙方達成并同意遵照以下條款：

1、甲方責任與義務：

a、為了更好地管理網站(論壇)，甲方應配合乙方。

b、甲方整理建設網站(論壇)基本資料。(包括公司介紹或個人，網站功能要求等)。

c、雙方達成協(xié)議后，甲方應付管理費給予乙方作為酬勞。

2、乙方責任與義務：

幫助客戶完成網絡安全設置、由客戶全權管理。

b.如客戶要求重新制作網站(重新安裝論壇)，每次網站價格面議、論壇___元/次。(插件費用它議)。

c.故障排除：由于故障情況不一樣，根據具體故障的性質價格不等，價格面議;。

3、其他條款：

a、如一方在經營過程中有損害對方利益或形象的行為，另一方有單方面終止本協(xié)議的權利。

b、本協(xié)議有效期______年____月____日，經雙方簽字蓋章后生效。雙方各執(zhí)一份，有同等法律效力。

c、未盡事宜甲乙雙方須協(xié)商解決，或另做補充協(xié)議。

乙方：

簽字：

蓋章：

________年___月___日。

甲方：

簽字：

蓋章：

________年___月___日。

乙方名稱：__________________________________。

英文名稱：__________________________________。

聯(lián)系地址：__________________________________。

郵政編碼：__________________________________。

聯(lián)系電話：__________________________________。

開戶行：__________________________________。

賬號：

城市醫(yī)生簽約協(xié)議書怎么寫篇十二

甲方：

村衛(wèi)生室村醫(yī)姓名：聯(lián)系電話：1橫江鎮(zhèn)衛(wèi)生院鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)生姓名：聯(lián)系電話：

縣級醫(yī)療機構：醫(yī)生姓名：聯(lián)系電話：

幫扶干部姓名：所在單位：聯(lián)系電話：

乙方：行政村村民小組戶主姓名：

家庭人口數(shù)：聯(lián)系電話：

指導單位：橫江（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院聯(lián)系電話：0797-xxx

為提高建檔立卡貧困戶的醫(yī)療、預防、保健、康復等衛(wèi)生服務和健康幫扶水平，充分發(fā)揮簽約家庭醫(yī)生和幫扶干部在健康扶貧工作中的作用，本著平等、自愿的原則，乙方自愿聘請甲方為本家庭的簽約服務醫(yī)生和幫扶干部，成為甲方的服務對象。經甲乙雙方及指導單位四者協(xié)商，簽訂本協(xié)議。

一、甲方職責

1.按照指導單位的統(tǒng)一時間安排，負責通知乙方到指定地點接受公共衛(wèi)生服務。每年對簽約家庭進行1次家庭健康狀況評估，并根據評估結果，制訂個性化的健康規(guī)劃。鄉(xiāng)村醫(yī)生至少每周開展一次隨訪，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員至少每月開展一次隨訪，縣級醫(yī)生負責健康咨詢、就診引導等服務。各級簽約醫(yī)生要做好隨訪記錄，建立工作臺賬。

7.各幫扶干部每半個月需主動了解幫扶對象的健康狀況，對有疾病的及時開展就診指導，并幫助其聯(lián)系對口簽約醫(yī)生、跟蹤疾病治療和醫(yī)療費用報銷情況。對貧困戶醫(yī)療費用經基本醫(yī)保、大病保險、疾病醫(yī)療補充保險和醫(yī)療救助報銷后還出現(xiàn)高額自付費用、可能會導致因病致貧因病返貧的聯(lián)系對象，幫扶干部要及時向所在鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）匯報。

二、乙方職責

1.乙方所有家庭成員主動配合甲方開展上述服務，將身體健康狀況、變化情況及與健康相關的信息、資料及時、準確告知甲方，并保證相關信息、資料的真實性、合法性。

2.需甲方上門服務時，乙方應提前與甲方預約。

3.積極參與、配合甲方開展的與疾病防治相關的各種活動，認真執(zhí)行甲方或指導單位為其制定的防病治病的相關措施。

四、乙方如對甲方服務不滿意，可向指導單位投訴，也可請指導單位協(xié)調解決，乃至申請更換簽約醫(yī)生。

六、本協(xié)議自簽訂之日起生效，協(xié)議壹式叁份，甲、乙、指導單位三方各執(zhí)壹份，有效期壹年，期滿后自動解約。

七、本協(xié)議為試點版本，如與國家相關法律法規(guī)有抵觸者，以國家法律法規(guī)為準。

幫扶干部簽字：

年月日

城市醫(yī)生簽約協(xié)議書怎么寫篇十三

甲方：xx衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務中心）

家庭醫(yī)生： 電話：

責任護士： 電話：

婦幼保健員： 電話：

預防接種員： 電話：

村醫(yī)生：（衛(wèi)生院增加） 電話：

乙方：（戶主） 身份證號：

家庭住址： 聯(lián)系電話： 家庭健康檔案號： 家庭成員人數(shù)：

家庭成員1：姓名： 身份證號： 電話： 家庭成員2：姓名： 身份證號： 電話： 家庭成員3：姓名： 身份證號： 電話： 甲乙雙方本著平等尊重自愿的原則，乙方自愿接受甲方為本家庭醫(yī)生簽約服務團隊，簽定本協(xié)議，并按照本協(xié)議要求互相配合，完成好各項工作。

一、甲方及服務團隊服務內容

1.甲方委派一個家庭醫(yī)生服務團隊為乙方家庭每個成員免費建立居民健康檔案，并實行動態(tài)管理。每年對家庭成員進行一次健康評估。根據健康狀況和生活方式，制定針對性的個性化的健康規(guī)劃和干預措施，幫助家庭養(yǎng)成科學健康的生活方式。

2.甲方委派的服務團隊有針對性地為乙方免費發(fā)放各種健教宣傳資料；及時將健康講座和健康主題宣傳日等信息和季節(jié)性、突發(fā)性公共衛(wèi)生事件信息告知乙方。

3.甲方每年對乙方65歲以上的老年人開展一次免費生活能 1

力評估、中醫(yī)體質辨識、全身體格檢查，輔助醫(yī)技檢查包括（血常規(guī)、尿常規(guī)、心電圖、上腹部b超、肝功、腎功、血糖、血脂化驗），生活方式干預和中醫(yī)藥健康管理服務。

4.甲方委派的服務團隊每年對乙方家庭成員中高血壓病患者、糖尿病患者、重性精神病患者免費進行不少于4次（面對面隨訪和健康管理指導，對2型糖尿病患者每年免費進行4次空腹或隨機血糖檢測，精神病患者每年進行一次免費健康體檢（包括一般體格檢查、血壓、體重、血常規(guī)、轉氨酶、血糖、心電圖）。

5.甲方委派的服務團隊對乙方家庭成員中的結核病患者、布病患者免費實行專案管理，并及時進行督導和健康指導，（衛(wèi)生院增加）家庭成員可免費享受一次布病篩查。

6.甲方委派的服務團隊為乙方家庭成員中的孕產婦免費建立孕產婦保健手冊，孕前和孕早期三個月免費發(fā)放葉酸，并提供產前5次和產后2次的檢查訪視和體檢。孕期可免費享受二次血常規(guī)化驗和一次尿常規(guī)、血型、空腹血糖、肝功、腎功、乙肝五項化驗，還可享受母乳喂養(yǎng)指導、計劃生育指導、婦女病防治指導。（衛(wèi)生院增加）家庭成員中35歲—64歲的婦女每年可免費享受一次乳腺癌、宮頸癌篩查。

行專案健康管理和指導。

8.甲方委派的服務團隊通過門診、電話、上門等形式對乙方家庭成員的健康狀況免費進行調查和管理，并為其制定健康生活措施和疾病防治方案。

9.甲方委派的服務團隊成員24小時開通電話健康咨詢熱線，隨時接受乙方健康方面電話咨詢、預約診療。

10. 乙方提前預約后，甲方對空巢老人、殘疾人及行動不便等有需求的`居民提供上門健康咨詢和指導服務，但不提供上門輸液、注射和推拿、按摩、針灸等治療服務。

11.甲方每年在固定的時間為乙方家庭成員開展一次40元優(yōu)惠健康體檢，內容包括：健康篩查指導、心電圖、腹部b超、肝功腎功血糖血脂化驗。（此項衛(wèi)生院自行選擇可做可不做）

12.甲方負責乙方家庭成員患病后的首次診療或推薦本院（中心）其他醫(yī)生進行診療。

13.甲方根據乙方病情需要，為乙方提供轉診服務，幫助預約二級醫(yī)院專家診療和?？茩z查。

二、乙方及家庭成員義務

1. 乙方所有家庭成員主動積極配合甲方建立個人健康檔案、家庭健康檔案和以上各項服務，并保證信息資料的真實性和合法性。

2. 積極配合簽約服務團隊開展的各項健康服務工作。

3. 積極參與、配合甲方開展的與疾病防治相關的各種活動，認真執(zhí)行甲方為其制定的防病治病的相關措施。

信息、資料及時、準確告知甲方，并保證相關信息、資料的真實性、合法性。

5. 需甲方上門服務時，乙方應提前與甲方預約。

三、其他事宜

1.甲方給乙方提供服務的過程中，因乙方對甲方隱瞞病史信息或不執(zhí)行甲方制定的防治方案，不聽從指導意見而影響服務質量，其產生的不良后果由乙方承擔。

2.甲方給乙方提供服務中，因乙方病情超出甲方診療水平和能力而造成的不良后果，甲方不承擔責任。

3. 本協(xié)議未盡事宜在服務過程中甲乙雙方協(xié)商解決。

4.本協(xié)議如與國家相關法律法規(guī)有抵觸者，以國家法律法規(guī)為準。

本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，自簽字之日生效，有效期為壹年。如需解約，乙方需告知甲方，雙方簽字確認，期滿后乙方未提出解約視為自動續(xù)約。

甲方：xxx衛(wèi)生院（社區(qū)中心）（蓋章）

甲方服務團隊家庭醫(yī)生（簽字）： 乙方（戶主簽字）：

簽約時間： 年 月 日

解約時間：年 月 日

解約原因：

甲方： 區(qū) 中心 站

乙方（家庭成員代表）：

家庭電話：

住址：

家庭健康檔案號：

甲、乙雙方共同確定 團隊為乙方的家庭醫(yī)生式服務團隊。 團隊成員：

健康通（手機）： 固定電話：

甲、乙雙方本著平等、尊重和自愿的原則，簽訂此協(xié)議，接受以下條款的約定：

一、甲方作為服務的提供者，在提供基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務的基礎上，向乙方及其家庭成員提供以下個性化服務：

乙方: 服務項目：（寫序號）

成員1: 服務項目：（寫序號）

成員2: 服務項目：（寫序號）

化情況首先及時告知甲方，并保證溝通暢通，積極配合甲方的服務。

三、以上5類服務為基本服務項目，不收取費用。協(xié)議雙方可通過協(xié)商，增加、細化服務項目，如涉及收費項目，則按照有關文件標準執(zhí)行。

本協(xié)議書一式兩份，甲方、乙方各執(zhí)一份，自雙方簽字之日起生效，有效期為 年。期滿后如需解約，乙方需告知甲方，雙方簽字確認。不提出解約視為自動續(xù)約。

甲方（蓋章）： 乙方：

年 月 日 年 月 日

解約時間： 解約原因：

甲方確認： 乙方確認：