2023年法院保外就醫(yī)申請(qǐng)書范本(匯總20篇)

名人名言，蘊(yùn)含著深刻的道理和智慧，是我們學(xué)習(xí)和思考的重要素材。怎樣選擇適合自己的閱讀材料是提高閱讀能力的關(guān)鍵。接下來是一些總結(jié)范文的選錄，希望對(duì)大家寫作時(shí)有所啟發(fā)和指導(dǎo)。

法院保外就醫(yī)申請(qǐng)書范本篇一

__局看守所：

我叫____、原籍陜西省潼關(guān)縣太要村，是陜西省潼關(guān)縣太要村農(nóng)民。___年10月14日市中級(jí)人民法院分院以販賣毒品罪、判處我有期徒刑10年。

20__年2月25日看守所將我投送到監(jiān)獄，監(jiān)獄因我右上肢及下肢燒傷后瘢痕畸形、功能受限而拒收。年5月9日經(jīng)________中級(jí)法院司法鑒定中心進(jìn)行鑒定證實(shí)我身體大面積燒傷、生活不能完全自理。20__年5月26日看守所以我生活不能完全自理，不宜在看守所羈押為由，報(bào)請(qǐng)__________中級(jí)法院分院對(duì)張永奇監(jiān)外執(zhí)行，_________市中級(jí)人民法院分院于20__年5月30日作出暫予監(jiān)外執(zhí)行決定書對(duì)我監(jiān)外執(zhí)行。

20__年2月27日看守所依據(jù)_ccccccccccc省林區(qū)中級(jí)人民法院下發(fā)的'收監(jiān)執(zhí)行決定書將我收監(jiān)。20__年_月__日ccc看守所將我留所服刑。20__年12月9日經(jīng)cvvvvv司法鑒定中心再次鑒定為右上肢肘腕關(guān)節(jié)屈曲僵硬固定，功能完全喪失，傷殘等級(jí)為五級(jí)傷殘。勞動(dòng)能力喪失50%以上，生活不能完全自理。目前、由于長(zhǎng)時(shí)間的關(guān)押，我身體健康情況越來越差、痔瘡發(fā)作比較利害，被燒傷的皮膚經(jīng)常瘙癢、有時(shí)一撓趟血化膿，為此特向看守所申請(qǐng)保外就醫(yī)。

此致

___。

20__年__月__日。

法院保外就醫(yī)申請(qǐng)書范本篇二

對(duì)犯罪嫌疑人趙__申請(qǐng)保外就醫(yī)。

犯罪嫌疑人趙__因涉嫌非法__一案，于20__年6月5日被臨桂縣公安局刑事拘留，同年6月19日經(jīng)臨桂縣人民檢察院批準(zhǔn)逮捕，現(xiàn)關(guān)押在臨桂縣看守所。現(xiàn)在，申請(qǐng)人的父親趙__患有嚴(yán)重的糖尿病、腎結(jié)石?，F(xiàn)在天天吃藥，身體也未見好轉(zhuǎn)，并且病情日益加重，如不及時(shí)到醫(yī)院住院治療，將有生命危險(xiǎn)。為了挽救老人的生命，本人要求保外就醫(yī)，望有關(guān)部門給予批準(zhǔn)為盼。

申請(qǐng)人（具保人）：__。

日期：______

法院保外就醫(yī)申請(qǐng)書范本篇三

一、李__犯罪基本狀況：

20__年農(nóng)歷9月初九日，李__與妻子馮__幫其岳父岳母家收包谷，兩人為欠債生活小事發(fā)生爭(zhēng)議，夫妻二人在搶鐮刀的過程中，李__在嚇唬其妻馮__不要任性的過程中，因鐮刀劃傷馮__，導(dǎo)致?lián)尵葻o效死亡，案發(fā)后李__便投案自首，此案經(jīng)被曲靖市中級(jí)人民法院審理，判處李__有期徒刑四年，投入到云南省第四監(jiān)獄第十一監(jiān)區(qū)服刑。

二、家庭基本狀況：

父親李__，男，漢族，現(xiàn)年71歲，母親楊__，女，漢族，現(xiàn)年69歲，兩老都患高血壓，骨質(zhì)增生，膽結(jié)石等疾病，天天需要治療。

李__被投入勞改后，兩個(gè)孩子由年老的爺爺奶奶撫養(yǎng)，由于年老多病，自身難保，又要負(fù)擔(dān)兩個(gè)孫子，生活更加困難。

三、李__生病狀況：

李__未犯罪前與妻子馮__借錢蓋了三間房子，尚欠借款63000元。其本人在蓋房過程中，因勞累過度，傷了眼睛，出現(xiàn)眼球萎縮，由于蓋房欠款，無錢醫(yī)治，一向拖著，導(dǎo)致視力越來越差。

20__年農(nóng)歷9月初九日，李__與妻子馮__幫其岳父岳母家收包谷，兩人為蓋房欠債生活小事發(fā)生爭(zhēng)議，家庭的生活壓力，導(dǎo)致夫妻吵架，兩口子搶鐮刀發(fā)生了命案，導(dǎo)致家破人亡。李__因犯故意傷害罪被投入云南省第四監(jiān)獄第十一監(jiān)區(qū)服刑后，經(jīng)醫(yī)療其視力沒有提升，反而日益惡化，導(dǎo)致生活不能自理，為了防止其失明，只有到條件較好的醫(yī)療機(jī)構(gòu)去醫(yī)。

綜上所述，鑒于李__家庭狀況和本人病情，特向__管理局暨云南省第四監(jiān)獄申請(qǐng)，望根據(jù)法律的規(guī)定，給予批準(zhǔn)對(duì)被申請(qǐng)人予以保外就醫(yī)為謝。

申請(qǐng)人（具保人）：__。

日期：_______

法院保外就醫(yī)申請(qǐng)書范本篇四

__x公安局：

我是__x的__，__x因____被你局____，因______x，需要住院治療（或哺乳等），，根據(jù)中華人民共和國(guó)刑事訴訟法______規(guī)定，特向貴局申請(qǐng)____x。

申請(qǐng)人（具保人）：__。

我住在_________________________________________，單位及職業(yè)___________________________，我與__x__________是_____________關(guān)系。罪犯_______________因患病，經(jīng)公安機(jī)關(guān)批準(zhǔn)，予以保外就醫(yī)。我愿作為具保人，幫助、督促他在保外就醫(yī)期間，遵守法紀(jì)，積極治療，接受監(jiān)督。如發(fā)現(xiàn)他有違法犯罪行為，我要及時(shí)予以制止，并立即向當(dāng)?shù)毓矙C(jī)關(guān)報(bào)告。

此致

_________________看守所。

具保人________________（簽名或蓋章）。

被保人________________（簽名或蓋章）。

____年__月__日。

法院保外就醫(yī)申請(qǐng)書范本篇五

申請(qǐng)人（具保人）：

日期：___

申請(qǐng)人：___，男，漢族，現(xiàn)年__歲，__________人，住_____________________，農(nóng)民。

申請(qǐng)人：___，女，漢族，現(xiàn)年__歲，__________人，住_____________________，農(nóng)民。

被申請(qǐng)人：___，男，漢族，現(xiàn)年__歲，______人，住____________________，農(nóng)民。因犯______________________________服刑。

申請(qǐng)事項(xiàng)：

請(qǐng)求__________________________________________________________________予以保外就醫(yī)。

事實(shí)與理由：

法院保外就醫(yī)申請(qǐng)書范本篇六

申請(qǐng)人：李__，男，漢族，現(xiàn)年71歲，云南陸良縣人，住大莫古鎮(zhèn)愛位村委會(huì)二組，農(nóng)民。

申請(qǐng)人：楊__，女，漢族，現(xiàn)年69歲，云南陸良縣人，住大莫古鎮(zhèn)愛位村委會(huì)二組，農(nóng)民。

被申請(qǐng)人：李__，男，漢族，現(xiàn)年37歲，云南陸良縣人，住大莫古鎮(zhèn)愛位村委會(huì)二組，農(nóng)民。因犯故意傷害罪被投入云南省第四監(jiān)獄第十一監(jiān)區(qū)服刑。

法院保外就醫(yī)申請(qǐng)書范本篇七

申請(qǐng)人：xx，男，漢族，1962年9月15日出生，住址：xxx，系被申請(qǐng)人的父親。

被申請(qǐng)人：xx，男，漢族，1988年9月19日出生，住址：xxxx，因犯搶劫罪被判處有期徒刑被投入xxx。

申請(qǐng)事項(xiàng)：

請(qǐng)求給以批準(zhǔn)對(duì)被申請(qǐng)人朱照明予以保外就醫(yī)。

事實(shí)與理由：

被申請(qǐng)人于20xx年4月3日19時(shí)許，在同案犯田建潮的糾集下，伙同田建潮、黃競(jìng)、張席龍竄至長(zhǎng)沙市岳麓區(qū)望月湖小區(qū)，對(duì)被害人張佩實(shí)施搶劫。此案經(jīng)長(zhǎng)沙市岳麓區(qū)人民法院審理，判決被申請(qǐng)人判處被申請(qǐng)人有期徒刑四年二個(gè)月，現(xiàn)在湖南省攸縣網(wǎng)嶺第五監(jiān)獄第三小組服刑。

被申請(qǐng)人與其妻子生育一個(gè)孩子，其妻子失業(yè)；被申請(qǐng)人的父親即申請(qǐng)人朱九生已52歲，身體一般，從事接散工，收入不穩(wěn)定，被申請(qǐng)人的`母親失業(yè)，且患高血壓，常年頭暈，身體體弱多??；被申請(qǐng)人的爺爺年屆76歲，患腦中風(fēng)，體弱多病。全家人包括被申請(qǐng)人的小孩都依靠申請(qǐng)人撫養(yǎng)。但申請(qǐng)人文化水平低，沒有穩(wěn)定的`工作，獨(dú)木難支，全家勉強(qiáng)度日，根本無暇去探望被申請(qǐng)人。

被申請(qǐng)人從小患兩種嚴(yán)重疾病：一是嚴(yán)重胃潰瘍，胃部常年疼痛難忍，需要常年服藥醫(yī)治；二是手指關(guān)節(jié)到冬天即皮膚潰爛，需要服藥救治。自從被申請(qǐng)人在湖南省攸縣網(wǎng)嶺第五監(jiān)獄第三小組服刑后，因被申請(qǐng)人的家庭窮困潦倒，家庭成員體弱多病，僅依賴申請(qǐng)人獨(dú)立支撐，根本沒辦法堅(jiān)持給被申請(qǐng)人送藥及定時(shí)探護(hù)。

綜上所述，鑒于被申請(qǐng)人的家庭情況及其本人病情嚴(yán)重，且被申請(qǐng)人現(xiàn)已服刑二年多，根據(jù)相關(guān)法律規(guī)定及司法部、最高人民檢察院、公安部《罪犯保外就醫(yī)執(zhí)行辦法》，特向湖南省勞改局、湖南省攸縣網(wǎng)嶺第五監(jiān)獄申請(qǐng)，給予批準(zhǔn)對(duì)被申請(qǐng)人予以保外就醫(yī)為盼。

此致

湖南省勞改局、湖南省攸縣網(wǎng)嶺第五監(jiān)獄

申請(qǐng)人（具保人）：xxx

法院保外就醫(yī)申請(qǐng)書范本篇八

根據(jù)我國(guó)《律師辦理刑事案件規(guī)范》第12條規(guī)定，律師代理刑事案件，應(yīng)當(dāng)在偵查、審查起訴、一審、二審、申訴各個(gè)訴訟階段分別辦理委托手續(xù)；也可以一次性簽訂委托協(xié)議，但應(yīng)分階段簽署授權(quán)委托書。該規(guī)范第13條還規(guī)定，在律師受理刑事案件須辦理的手續(xù)中，必須有委托人簽署的授權(quán)委托書一式三份，一份呈交辦案機(jī)關(guān)，一份由承辦律師存檔，一份交由委托人保存。

委托人簽署《刑事代理授權(quán)委托書》，并將該委托書交至人民檢察院或人民法院，其作用在于：第一，證實(shí)律師等訴訟代理人參加刑事訴訟的有效身份；第二，明確律師等訴訟代理人在刑事訴訟活動(dòng)中的代理權(quán)限。同時(shí)，該授權(quán)委托書也是律師及訴訟代理人進(jìn)入具體的。刑事訴訟活動(dòng)的書面憑據(jù)，也是人民檢察院和人民法院審查訴訟代理人資格和權(quán)限的書面根據(jù)。

刑事代理授權(quán)委托書亦屬固定格式文書，但與刑事辯護(hù)授權(quán)委托書略有不同。其制作要點(diǎn)如下：

1.委托人的姓名、被委托的律師等訴訟代理人的姓名。

2.委托律師等訴訟代理代的代理權(quán)限。

3.授權(quán)委托書生效的起止時(shí)間。

4.最后，應(yīng)由委托人親自簽名，并注明簽署該授權(quán)委托書的具體時(shí)間。

【】第號(hào)。

委托人根據(jù)法律的規(guī)定，特聘請(qǐng)律師事務(wù)所律師。

為委托人的訴訟代理人。

本委托書有效期自雙方簽訂之日起至止。

委托人：

法院保外就醫(yī)申請(qǐng)書范本篇九

申請(qǐng)人(具保人)：

日期：___

申請(qǐng)人：___，男，漢族，現(xiàn)年__歲，__________人，住_____________________，農(nóng)民。

申請(qǐng)人：___，女，漢族，現(xiàn)年__歲，__________人，住_____________________，農(nóng)民。

被申請(qǐng)人：___，男，漢族，現(xiàn)年__歲，______人，住____________________，農(nóng)民。因犯______________________________服刑。

請(qǐng)求__________________________________________________________________予以保外就醫(yī)。

事實(shí)與理由：

法院保外就醫(yī)申請(qǐng)書范本篇十

申請(qǐng)人：_x，男，漢族，19_年_月_日生，湖南_人，身份證號(hào)碼_______x，戶籍地湖南省_____x。因__x罪現(xiàn)取保候?qū)徳诩摇?/p>

保證人：_x，男，漢族，19_年_月_日生，湖南_人，身份證號(hào)碼______x，戶籍地湖南省______，系申請(qǐng)人之x。

申請(qǐng)事項(xiàng)：請(qǐng)求_x人民法院準(zhǔn)予申請(qǐng)人_x保外就醫(yī)。

事實(shí)理由：申請(qǐng)人_x因__罪于20_年_月_日到_x公安局_派出所投案自首，因申請(qǐng)人患有：1、__;2、__x;3、__;4、__。被_x公安局決定監(jiān)視居住。后申請(qǐng)人一直在___x住院治療。因申請(qǐng)人家境貧困，申請(qǐng)人在醫(yī)院治療一段時(shí)間病情得到控制后，向醫(yī)院提出暫時(shí)出院的申請(qǐng)，醫(yī)院主治醫(yī)師極力反對(duì)出院，因無錢治療，申請(qǐng)人于2_x年_月_日辦理出院手續(xù)，回家藥物治療?，F(xiàn)因病情又繼續(xù)惡化，急需到_醫(yī)院住院治療，如不及時(shí)有效治療將危及生命，為了保住生命，故依據(jù)我國(guó)相關(guān)法律的規(guī)定特提出保外就醫(yī)申請(qǐng)，懇請(qǐng)上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)申請(qǐng)人_x保外就醫(yī)，保外就醫(yī)期間，我保證遵守國(guó)家的法律法規(guī)，遵紀(jì)守法，待病情穩(wěn)定后，及時(shí)返回，以便接受義務(wù)改造。

此致

敬禮

申請(qǐng)人：

保證人：

時(shí)間：

法院保外就醫(yī)申請(qǐng)書范本篇十一

尊敬的xx領(lǐng)導(dǎo)：

您好！

我叫xx，女，1981年10月4日生，身份證號(hào)為：429001198110041284，家住xx組，系襄南監(jiān)獄監(jiān)獄第九監(jiān)區(qū)第一分區(qū)所關(guān)犯人xx（男、xx年農(nóng)歷3月生，現(xiàn)年61歲）之次女。由于我父親身體每況愈下，且受其監(jiān)護(hù)的兒子即本人哥哥xx因精神分裂癥反復(fù)發(fā)作而難以控制，故懇請(qǐng)領(lǐng)導(dǎo)協(xié)調(diào)督促該監(jiān)獄實(shí)行保外就醫(yī)為謝。

我父親9歲時(shí)，我爺爺就去世，父親小時(shí)候備受別人欺負(fù)，家里又窮，度過了艱苦困苦的童年。與我母親xx（1948年2月19日生）婚后先后生育我哥哥xx、姐姐xx和本人xx。由于我哥哥婚后不久便得了精神分裂癥，經(jīng)常好打人、罵人、摔砸東西。20xx年我嫂子與我哥正式離婚，當(dāng)時(shí)我侄女才7歲（現(xiàn)10歲），判歸我哥撫養(yǎng)（實(shí)由我父母撫養(yǎng)），家庭財(cái)產(chǎn)全部判歸我嫂而帶走。由于我哥哥經(jīng)常犯病發(fā)作，我父親自然成了我哥哥的。監(jiān)護(hù)人，但卻經(jīng)常遭到我哥哥的打罵與逼著要錢和打砸東西。另一方面我父親還要撫養(yǎng)自己的孫女。我母親也因患有中風(fēng)、糖尿病、腦梗塞與白內(nèi)障等多種疾病而每天不能斷藥（現(xiàn)右眼已失明），我嫂子在離婚時(shí)又將家里值錢的東西全部帶走，家里維持生計(jì)的重?fù)?dān)全撂在我父親身上。為了掙錢養(yǎng)家糊口，父親無奈之下販賣香煙，20xx年8月18日，因倒賣卷煙罪而被判入獄，刑期五年。事實(shí)上，我父親作案的案值并沒有超過100萬元，而是被有關(guān)部門故意放大到過百萬，從而加重了刑罰。盡管如此，我父親還是認(rèn)罪服法，接受執(zhí)法機(jī)關(guān)的關(guān)押與管理。

尊敬xx領(lǐng)導(dǎo)，我并非是為我父親伸冤的，而是他的病情在不斷惡化，監(jiān)獄醫(yī)療條件有限，希望能夠保外就醫(yī)。去年正月間，正在監(jiān)獄中服刑的我父親被診斷患有胸積水，現(xiàn)已治療一年多了，可不僅病情未得到控制，反而惡化了。今年3月6日我們?nèi)ヌ揭晻r(shí)得知已惡化到胸膜粘連脊椎，只聽他說渾身腰疼，無法入睡，靠吃藥丸、抽水、輸液已解決不了病情。只見我父親人也瘦多了，勾腰駝背，走路還得用手支撐。我們咨詢過醫(yī)生，醫(yī)生建議住院治療，稱若不及時(shí)就醫(yī)，將導(dǎo)致肺衰竭、肺癌直至呼吸困難而死亡。

尊敬的領(lǐng)導(dǎo)，我父親當(dāng)時(shí)犯罪是在我哥成了精神病人、我嫂離婚且?guī)ё吡巳考耶a(chǎn)、我母親常年因多種疾病而吃藥、額外撫養(yǎng)我侄女并負(fù)擔(dān)學(xué)費(fèi)等承受多種精神壓力與經(jīng)濟(jì)壓力情況下的被迫無奈之舉，且犯罪案值被放大而被無辜重判的。在監(jiān)獄服刑期間不幸患上疾病，經(jīng)治療不僅無好轉(zhuǎn)且不斷惡化，若不及時(shí)得到更好的治療，隨時(shí)都有生命危險(xiǎn)。在監(jiān)獄我父親是犯人，在家里卻是頂梁柱。作為女兒，我父親一生受過窮，遭過罪，晚年又被啷當(dāng)入獄，現(xiàn)已服刑2年零7個(gè)月。我們懇求保外就醫(yī)，只要我父親病情稍微穩(wěn)定與好轉(zhuǎn)，我們會(huì)及時(shí)將父親送入監(jiān)獄。我們希望到時(shí)刑滿釋放時(shí)父親能夠從監(jiān)獄里走出來，而不是被抬出來，讓我們作子女的后悔一輩子。若父親發(fā)生了意外，我哥哥也將無人照料了。因此我們就這點(diǎn)要求了，懇求領(lǐng)導(dǎo)審批同意為謝！

申請(qǐng)人：xx。

法院保外就醫(yī)申請(qǐng)書范本篇十二

尊敬的xx領(lǐng)導(dǎo)：

您好！

我叫xx，女，1981年10月4日生，身份證號(hào)為：429001198110041284，家住xx組，系襄南監(jiān)獄監(jiān)獄第九監(jiān)區(qū)第一分區(qū)所關(guān)犯人xx（男、xx年農(nóng)歷3月生，現(xiàn)年61歲）之次女。由于我父親身體每況愈下，且受其監(jiān)護(hù)的兒子即本人哥哥xx因精神分裂癥反復(fù)發(fā)作而難以控制，故懇請(qǐng)領(lǐng)導(dǎo)協(xié)調(diào)督促該監(jiān)獄實(shí)行保外就醫(yī)為謝。

20xx年8月18日，因倒賣卷煙罪而被判入獄，刑期五年。事實(shí)上，我父親作案的案值并沒有超過100萬元，而是被有關(guān)部門故意放大到過百萬，從而加重了刑罰。盡管如此，我父親還是認(rèn)罪服法，接受執(zhí)法機(jī)關(guān)的關(guān)押與管理。

尊敬xx領(lǐng)導(dǎo)，我并非是為我父親伸冤的，而是他的病情在不斷惡化，監(jiān)獄醫(yī)療條件有限，希望能夠保外就醫(yī)。去年正月間，正在監(jiān)獄中服刑的我父親被診斷患有胸積水，現(xiàn)已治療一年多了，可不僅病情未得到控制，反而惡化了。今年3月6日我們?nèi)ヌ揭晻r(shí)得知已惡化到胸膜粘連脊椎，只聽他說渾身腰疼，無法入睡，靠吃藥丸、抽水、輸液已解決不了病情。只見我父親人也瘦多了，勾腰駝背，走路還得用手支撐。我們咨詢過醫(yī)生，醫(yī)生建議住院治療，稱若不及時(shí)就醫(yī)，將導(dǎo)致肺衰竭、肺癌直至呼吸困難而死亡。

好轉(zhuǎn)，我們會(huì)及時(shí)將父親送入監(jiān)獄。我們希望到時(shí)刑滿釋放時(shí)父親能夠從監(jiān)獄里走出來，而不是被抬出來，讓我們作子女的后悔一輩子。若父親發(fā)生了意外，我哥哥也將無人照料了。因此我們就這點(diǎn)要求了，懇求領(lǐng)導(dǎo)審批同意為謝！

申請(qǐng)人：xx（跪求）

法院保外就醫(yī)申請(qǐng)書范本篇十三

申請(qǐng)人：__，男，漢族，1983年7月30日生，廣東陽西縣人，身份證號(hào)碼：_____，戶籍地廣東省陽西縣儒洞鎮(zhèn)。因詐騙罪現(xiàn)取保候?qū)徳诩摇?/p>

保證人：__，漢族，1985年11月日生，廣東陽西縣人，身份證號(hào)碼：______，戶籍地廣東省陽西縣儒洞鎮(zhèn)大村，系申請(qǐng)人之妻。

申請(qǐng)事項(xiàng)：請(qǐng)求通化縣人民法院準(zhǔn)予申請(qǐng)人__保外就醫(yī)。

事實(shí)理由：申請(qǐng)人__因電信詐騙罪于20__年9月11日刑事拘留，因申請(qǐng)人患有：

1、____；2、_____；3、____；4、____。

后被取保候?qū)彙１蝗”：驅(qū)徍笊暾?qǐng)人一直在廣東省陽江市人民醫(yī)院住院治療。因申請(qǐng)人家境貧困，申請(qǐng)人在醫(yī)院治療一段時(shí)間病情得到控制后，向醫(yī)院提出暫時(shí)出院的'申請(qǐng)，醫(yī)院主治醫(yī)師極力反對(duì)出院，因無錢治療，申請(qǐng)人只能暫時(shí)辦理出院手續(xù)，回家藥物治療。現(xiàn)因病情又繼續(xù)惡化，急需到醫(yī)院住院治療，如不及時(shí)有效治療將危及生命，為了保住生命，故依據(jù)我國(guó)相關(guān)法律的規(guī)定特提出保外就醫(yī)申請(qǐng)，懇請(qǐng)上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)申請(qǐng)人陳志恒保外就醫(yī)，保外就醫(yī)期間，保證遵守國(guó)家的法律法規(guī)，遵紀(jì)守法，待病情穩(wěn)定后，及時(shí)返回，以便接受義務(wù)改造。

___。

20__年__月__日。

法院保外就醫(yī)申請(qǐng)書范本篇十四

申請(qǐng)人：______，男，漢族，19____年____月____日生，湖南____人，身份證號(hào)碼______________________________，戶籍地湖南省______________________。因__________罪現(xiàn)取保候?qū)徳诩摇?/p>

保證人：______，男，漢族，19____年____月____日生，湖南____人，身份證號(hào)碼__________________________，戶籍地湖南省________________________，系申請(qǐng)人之__。

申請(qǐng)事項(xiàng)：請(qǐng)求______人民法院準(zhǔn)予申請(qǐng)人______保外就醫(yī)。

事實(shí)理由：申請(qǐng)人______因________罪于20__年____月____日到________局____派出所投案自首，因申請(qǐng)人患有：1、________；2、__________；3、________；4、________。被________局決定監(jiān)視居住。后申請(qǐng)人一直在______________住院治療。因申請(qǐng)人家境貧困，申請(qǐng)人在醫(yī)院治療一段時(shí)間病情得到控制后，向醫(yī)院提出暫時(shí)出院的申請(qǐng)，醫(yī)院主治醫(yī)師極力反對(duì)出院，因無錢治療，申請(qǐng)人于2______年____月____日辦理出院手續(xù)，回家藥物治療。現(xiàn)因病情又繼續(xù)惡化，急需到____醫(yī)院住院治療，如不及時(shí)有效治療將危及生命，為了保住生命，故依據(jù)我國(guó)相關(guān)法律的規(guī)定特提出保外就醫(yī)申請(qǐng)，懇請(qǐng)上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)申請(qǐng)人______保外就醫(yī)，保外就醫(yī)期間，我保證遵守國(guó)家的'法律法規(guī)，遵紀(jì)守法，待病情穩(wěn)定后，及時(shí)返回，以便接受義務(wù)改造。

此致

敬禮！

申請(qǐng)人：___。

20__年__月__日。

法院保外就醫(yī)申請(qǐng)書范本篇十五

申請(qǐng)人：_________________，男（女），_____年_____月_____日出生，住_____________，身份證號(hào)_____________，電話_____________，與犯罪嫌疑人_______________系__________關(guān)系。

被申請(qǐng)犯罪嫌疑人：_________________，男，_____年_____月_____日出生，住_____________，身份證號(hào)_____________，現(xiàn)被羈押于__________看守所。

申請(qǐng)事項(xiàng)

申請(qǐng)對(duì)犯罪嫌疑人__________變更強(qiáng)制措施為保外就醫(yī)。

事實(shí)與理由

犯罪嫌疑人__________因涉嫌_______________一案，于_____年_____月_____日被_______________公安局刑事拘留，同年_____月_____日被_______________檢察院批準(zhǔn)逮捕，現(xiàn)被羈押于_______________看守所。經(jīng)__________醫(yī)院檢查，犯罪嫌疑人__________患有嚴(yán)重的_______________疾病，經(jīng)過長(zhǎng)期服藥治療，病情未見好轉(zhuǎn)，如不及時(shí)送往醫(yī)院住院治療，則可能導(dǎo)致病情繼續(xù)惡化，甚至存在生命危險(xiǎn)。為此，根據(jù)相關(guān)法律規(guī)定，特向貴單位申請(qǐng)對(duì)犯罪嫌疑人變更強(qiáng)制措施為保外就醫(yī)，并且，申請(qǐng)人__________自愿為犯罪嫌疑人__________提供擔(dān)保，保證監(jiān)督__________在保外就醫(yī)期間遵守法律規(guī)定，積極配合案件調(diào)查，特此申請(qǐng)，望批準(zhǔn)。

此致

________________派出所

申請(qǐng)人：_________________

____年_____月_____日

法院保外就醫(yī)申請(qǐng)書范本篇十六

申請(qǐng)人：__，男，漢族，1983年7月30日生，廣東陽西縣人，身份證號(hào)碼：44172119__，戶籍地廣東省陽西縣儒洞鎮(zhèn)。因詐騙罪現(xiàn)取保候?qū)徳诩摇?/p>

保證人：__，漢族，1985年11月日生，廣東陽西縣人，身份證號(hào)碼：44172119__，戶籍地廣東省陽西縣儒洞鎮(zhèn)大村，系申請(qǐng)人之妻。

申請(qǐng)事項(xiàng)：請(qǐng)求通化縣人民法院準(zhǔn)予申請(qǐng)人__保外就醫(yī)。

事實(shí)理由：申請(qǐng)人__因電信詐騙罪于20__年9月11日刑事拘留，因申請(qǐng)人患有：1、________；2、__________；3、________；4、________。后被取保候?qū)?。被取保候?qū)徍笊暾?qǐng)人一直在廣東省陽江市人民醫(yī)院住院治療。因申請(qǐng)人家境貧困，申請(qǐng)人在醫(yī)院治療一段時(shí)間病情得到控制后，向醫(yī)院提出暫時(shí)出院的'申請(qǐng)，醫(yī)院主治醫(yī)師極力反對(duì)出院，因無錢治療，申請(qǐng)人只能暫時(shí)辦理出院手續(xù)，回家藥物治療?，F(xiàn)因病情又繼續(xù)惡化，急需到醫(yī)院住院治療，如不及時(shí)有效治療將危及生命，為了保住生命，故依據(jù)我國(guó)相關(guān)法律的規(guī)定特提出保外就醫(yī)申請(qǐng)，懇請(qǐng)上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)申請(qǐng)人陳志恒保外就醫(yī)，保外就醫(yī)期間，保證遵守國(guó)家的法律法規(guī)，遵紀(jì)守法，待病情穩(wěn)定后，及時(shí)返回，以便接受義務(wù)改造。

______。

20__年____月____日。

法院保外就醫(yī)申請(qǐng)書范本篇十七

臨桂縣人民政府：

申請(qǐng)人：趙__，男，40歲，瑤族，住臨桂縣宛田鄉(xiāng)楠木村委會(huì)上山岔村10號(hào)，系犯罪嫌疑人趙__之子。

被申請(qǐng)保外就醫(yī)的犯罪嫌疑人：趙__，男，66歲，住臨桂縣宛田鄉(xiāng)楠木村委會(huì)上山岔村10號(hào)?，F(xiàn)羈押于臨桂縣看守所。

法院保外就醫(yī)申請(qǐng)書范本篇十八

申請(qǐng)人：朱九生，男，漢族，1962年9月15日出生，住址：江西省贛州市于都縣沙心鄉(xiāng)沙新村后龍山組1號(hào)，系被申請(qǐng)人的父親。

被申請(qǐng)人：朱照明，男，漢族，1988年9月19日出生，住址：江西省贛州市于都縣沙心鄉(xiāng)沙新村后龍山組1號(hào)，因犯搶劫罪被判處有期徒刑被投入湖南省攸縣網(wǎng)嶺第五監(jiān)獄服刑。

申請(qǐng)事項(xiàng)：

請(qǐng)求給以批準(zhǔn)對(duì)被申請(qǐng)人朱照明予以保外就醫(yī)。

事實(shí)與理由：

一、被申請(qǐng)人朱照明犯罪基本情況：

被申請(qǐng)人于20xx年4月3日19時(shí)許，在同案犯田建潮的糾集下，伙同田建潮、黃競(jìng)、張席龍竄至長(zhǎng)沙市岳麓區(qū)望月湖小區(qū)，對(duì)被害人張佩實(shí)施搶劫。此案經(jīng)長(zhǎng)沙市岳麓區(qū)人民法院審理，判決被申請(qǐng)人判處被申請(qǐng)人有期徒刑四年二個(gè)月，現(xiàn)在湖南省攸縣網(wǎng)嶺第五監(jiān)獄第三小組服刑。

二、家庭基本情況：

被申請(qǐng)人與其妻子生育一個(gè)孩子，其妻子失業(yè)；被申請(qǐng)人的父親即申請(qǐng)人朱九生已52歲，身體一般，從事接散工，收入不穩(wěn)定，被申請(qǐng)人的母親失業(yè)，且患高血壓，常年頭暈，身體體弱多?。槐簧暾?qǐng)人的爺爺年屆76歲，患腦中風(fēng)，體弱多病。全家人包括被申請(qǐng)人的小孩都依靠申請(qǐng)人撫養(yǎng)。但申請(qǐng)人文化水平低，沒有穩(wěn)定的工作，獨(dú)木難支，全家勉強(qiáng)度日，根本無暇去探望被申請(qǐng)人。

三、被申請(qǐng)人生病情況：

被申請(qǐng)人從小患兩種嚴(yán)重疾病：一是嚴(yán)重胃潰瘍，胃部常年疼痛難忍，需要常年服藥醫(yī)治；二是手指關(guān)節(jié)到冬天即皮膚潰爛，需要服藥救治。自從被申請(qǐng)人在湖南省攸縣網(wǎng)嶺第五監(jiān)獄第三小組服刑后，因被申請(qǐng)人的家庭窮困潦倒，家庭成員體弱多病，僅依賴申請(qǐng)人獨(dú)立支撐，根本沒辦法堅(jiān)持給被申請(qǐng)人送藥及定時(shí)探護(hù)。

綜上所述，鑒于被申請(qǐng)人的家庭情況及其本人病情嚴(yán)重，且被申請(qǐng)人現(xiàn)已服刑二年多，根據(jù)相關(guān)法律規(guī)定及司法部、最高人民檢察院、公安部《罪犯保外就醫(yī)執(zhí)行辦法》，特向湖南省勞改局、湖南省攸縣網(wǎng)嶺第五監(jiān)獄申請(qǐng)，給予批準(zhǔn)對(duì)被申請(qǐng)人予以保外就醫(yī)為盼。

此致

湖南省勞改局、湖南省攸縣網(wǎng)嶺第五監(jiān)獄

申請(qǐng)人（具保人）：

法院保外就醫(yī)申請(qǐng)書范本篇十九

公安局看守所：

我叫__、原籍陜西省潼關(guān)縣太要村，是陜西省潼關(guān)縣太要村農(nóng)民。__年10月14日市中級(jí)人民法院分院以販賣毒品罪、判處我有期徒刑10年。

20__年2月25日看守所將我投送到監(jiān)獄，監(jiān)獄因我右上肢及下肢燒傷后瘢痕畸形、功能受限而拒收。年5月9日經(jīng)__中級(jí)法院司法鑒定中心進(jìn)行鑒定證實(shí)我身體大面積燒傷、生活不能完全自理。20__年5月26日看守所以我生活不能完全自理，不宜在看守所羈押為由，報(bào)請(qǐng)__中級(jí)法院分院對(duì)張永奇監(jiān)外執(zhí)行，__市中級(jí)人民法院分院于20__年5月30日作出暫予監(jiān)外執(zhí)行決定書對(duì)我監(jiān)外執(zhí)行。

20__年2月27日看守所依據(jù)xccccccccccc省林區(qū)中級(jí)人民法院下發(fā)的收監(jiān)執(zhí)行決定書將我收監(jiān)。20__年x月__日ccc看守所將我留所服刑。20__年12月9日經(jīng)cvvvvv司法鑒定中心再次鑒定為右上肢肘腕關(guān)節(jié)屈曲僵硬固定，功能完全喪失，傷殘等級(jí)為五級(jí)傷殘。勞動(dòng)能力喪失50%以上，生活不能完全自理。目前、由于長(zhǎng)時(shí)間的`關(guān)押，我身體健康情況越來越差、痔瘡發(fā)作比較利害，被燒傷的皮膚經(jīng)常瘙癢、有時(shí)一撓趟血化膿，為此特向看守所申請(qǐng)保外就醫(yī)。

此致

__年__月__日。

法院保外就醫(yī)申請(qǐng)書范本篇二十

申請(qǐng)人：_________________，男，漢族，現(xiàn)年____歲，，住________________________________，農(nóng)民。

申請(qǐng)人：_________________，女，漢族，現(xiàn)年____歲，，住_________________________________，農(nóng)民。

被申請(qǐng)人：_________________，男，漢族，現(xiàn)年____歲，，住___________________________________，農(nóng)民。因犯_______________________________服刑。

申請(qǐng)事項(xiàng)：

請(qǐng)求___________________________________予以保外就醫(yī)。

事實(shí)與理由：

此致

敬禮

申請(qǐng)人：_________________

日期：_________________