知識(shí)是無(wú)價(jià)的財(cái)富，我們應(yīng)該不斷學(xué)習(xí)，充實(shí)自己。發(fā)展創(chuàng)造力和創(chuàng)新思維，成為具有競(jìng)爭(zhēng)力的人才。以下是一些經(jīng)典總結(jié)的例子，希望對(duì)大家寫作有所啟發(fā)。

教學(xué)查房記錄范文范本篇一

6月18號(hào)本是一個(gè)普通的星期三，但對(duì)我來(lái)說(shuō)卻是非常重要的一天。在大內(nèi)科護(hù)士長(zhǎng)方昌存的主持下，由我科組織的關(guān)于冠心病的護(hù)理查房如期舉行?；叵肫鹉翘礻P(guān)于床邊護(hù)理查房的操作演示讓我收獲很多，不僅鍛煉了動(dòng)手能力、鞏固了操作技能、同時(shí)也給了我在眾目睽睽在下勇于表達(dá)的膽量和勇氣，這些對(duì)我以后的工作都是有積極的促進(jìn)作用的。

當(dāng)我接到護(hù)士長(zhǎng)的查房通知時(shí)，心情是激動(dòng)的，但也深知任務(wù)的艱巨。在籌備這次的查房中，首先要做到全面的了解了疾病的相關(guān)知識(shí)，對(duì)整體結(jié)構(gòu)要有把握，在做幻燈片時(shí)護(hù)士長(zhǎng)給了我很多幫助。其次關(guān)于護(hù)理查體，管床醫(yī)生也給了很多指導(dǎo)和支持，這種形式不但能促進(jìn)醫(yī)護(hù)之間的合作，而且提高了我們的專業(yè)水平。

在護(hù)理查房時(shí)，大內(nèi)科的護(hù)士們齊聚一堂，我們改變了以往的教學(xué)查房的模式，加入了床邊查房。在張奶奶的配合下，我們完成了心臟的視觸扣聽(tīng)的查體，匯報(bào)了病人的病史，又看到了病人的癥狀和體征。在我們提出護(hù)理程序后，心內(nèi)一科主任用通俗易懂的語(yǔ)言向大家介紹了經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架植入術(shù)的相關(guān)知識(shí)。整個(gè)查房過(guò)程提問(wèn)的提問(wèn)，解答的解答，討論的討論，形式新穎獨(dú)特，內(nèi)容豐富，理論與實(shí)踐相結(jié)合，大大提高了大家的學(xué)習(xí)熱情。通過(guò)本次醫(yī)護(hù)合作查房學(xué)習(xí)，各科室互動(dòng)，我更加意識(shí)到整體護(hù)理的重要性。我們也提出了在臨床護(hù)理工作中所遇到的護(hù)理問(wèn)題，總結(jié)了許多護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，使我們感到受益匪淺。

護(hù)理查房是護(hù)理管理中評(píng)價(jià)護(hù)理程序?qū)嵤┑男Ч?，了解護(hù)士工作性質(zhì)的一種最基本、最常用、最主要的方法，隨著護(hù)理科學(xué)的發(fā)展，護(hù)理學(xué)的研究范圍越來(lái)越大，臨床護(hù)理所面臨的難題也愈來(lái)愈多，而且護(hù)理的查房制度是護(hù)理核心制度之一，所以每月組織護(hù)理查房很有必要。這次的護(hù)理查房為我們年輕的護(hù)士們搭建了一個(gè)很好的平臺(tái)，彌補(bǔ)了我們?cè)诠ぷ髦袑?duì)此類疾病知識(shí)的缺乏以及護(hù)理中的一些盲點(diǎn)，也為即將步入工作崗位的護(hù)生們提供了一次學(xué)習(xí)專科特色護(hù)理的機(jī)會(huì)。

病人的一句感謝，一臉微笑，一聲親切的稱呼，正是這些護(hù)理工作中的點(diǎn)點(diǎn)滴滴，堅(jiān)定了我們從事這份工作的決心，愿我們?cè)谧o(hù)理的道路上越走越遠(yuǎn)。

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教學(xué)查房記錄范文范本篇二

時(shí)間：2016年5月13日地點(diǎn)：手術(shù)室辦公室。

手術(shù)病例：腹腔鏡膽囊切除術(shù)。

參加人員：全科護(hù)士，該手術(shù)麻醉醫(yī)生。

一、外二科、11床、陳小紅、女、47歲、高中文化，精神緊張、對(duì)疾病不了解，因右腹部疼痛1天，于5月11日步入院，神志清醒、面色如常、面部表情正常、形態(tài)自如、營(yíng)養(yǎng)正常、口腔黏膜完整、舌象：舌質(zhì)淡紅、舌苔薄白。查體：36.8攝氏度、p：80次/分、r20次/分、p：120/70mmhg,b超提示：膽囊結(jié)石。已行血常規(guī)、定型、出凝血時(shí)間、大小便常規(guī)、心電圖等檢查，無(wú)特殊陽(yáng)性檢查結(jié)果、無(wú)傳染病史、無(wú)手術(shù)史及無(wú)藥物過(guò)敏史。于5月13號(hào)上午8：00在全身麻醉下行腹腔鏡膽囊切除術(shù)。術(shù)前1日已至病房行術(shù)前宣教給予進(jìn)行心理護(hù)理，講解腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快、術(shù)后3天一般可出院，1周后恢復(fù)正常工作生活，飲食護(hù)理，晚8點(diǎn)禁食、10點(diǎn)禁飲，做好皮膚護(hù)理穿寬松衣服，清潔臍部，取下金屬、貴重物品如：耳環(huán)、戒指、項(xiàng)鏈，檢查有無(wú)假牙等。

二、護(hù)理評(píng)估。

穿刺損傷內(nèi)臟。

臟器電燒傷。

四、護(hù)理目標(biāo)。

五、護(hù)理措施。

1、患者取平臥位，與其聊天，緩解緊張情緒，給予吸氧，建立靜脈通道。

2、再次確認(rèn)患者無(wú)攜帶金屬物品，將一次性黏貼負(fù)極板貼于患者肌肉豐厚處，固定肢體。

3、協(xié)助麻醉師工作，準(zhǔn)備好麻醉機(jī)，面罩，協(xié)助靜脈麻醉（嚴(yán)格執(zhí)行插隊(duì)制度），麻醉誘導(dǎo)安定，平穩(wěn)再給予氣管插管，備好2套吸引裝置，1套供手術(shù)時(shí)用，1套供麻醉師吸氣管內(nèi)分泌物。

4、準(zhǔn)備好明膠海綿、紗條、連接吸引器并開(kāi)啟，術(shù)中嚴(yán)密觀察患者生命體征變化，輸液肢體情況。

5、傳遞吸引器及時(shí)吸引膽汁，給予擦拭，必要時(shí)膽囊床放置引流管。

6、手術(shù)畢，用催醒藥新斯的明2mgiv，清醒后拔出氣管擦管，連接氧氣袋同麻醉師將病人送至病房，與病區(qū)護(hù)士交接班，交代患者去枕平臥8小時(shí)，頭偏一側(cè)，防止誤吸，交代家屬病人注意保暖。

六、術(shù)中配合。

1消毒皮膚，遞短鑷夾取碘伏棉球消毒皮膚。

2準(zhǔn)備腹腔鏡物品，連接檢查調(diào)節(jié)腹腔鏡攝像頭系統(tǒng)、co2系統(tǒng)及電切割系統(tǒng)。

4遞有齒爪鉗夾取膽囊底部、遞分離鉗分離膽囊管及血管，遞施夾器上鈦夾結(jié)扎，遞剪刀剪斷。

5處理膽囊床，遞分離鉗分離膽囊床，遞小紗條或吸引器吸凈液體，單級(jí)電凝器電凝止血。

6取出膽囊，遞膽囊爪鉗抓住膽囊頸部從臍部切口提出。

7徹底檢查手術(shù)野，用干紗條擦拭血液，無(wú)活動(dòng)性出血，取出紗條，清點(diǎn)器械物品數(shù)目無(wú)誤。

8放出腹腔鏡內(nèi)co2氣體，拔出穿刺套管，立即取回內(nèi)鏡及器械，巡回護(hù)士立即關(guān)閉冷光源。

9再次清點(diǎn)器械、縫針、敷料、縫合切口，遞短鑷夾取碘伏棉球消毒皮膚，持針器夾三角針4號(hào)縫合線，切口用碘伏棉球消毒后遞小號(hào)百傷愈粘貼。10熟悉病人輸血前五項(xiàng)，如有特殊陽(yáng)性結(jié)果做好布類、器械及敷料的處理，整理手術(shù)間用物，空氣消毒機(jī)消毒，膽囊用10％的甲醛固定。

七、護(hù)理評(píng)價(jià)。

1、手術(shù)順利。

2、患者無(wú)焦慮、緊張。

3、患者無(wú)并發(fā)癥。

教學(xué)查房記錄范文范本篇三

護(hù)理查房是護(hù)理管理中評(píng)價(jià)護(hù)理程序?qū)嵤┬Ч?，了解護(hù)士工作性質(zhì)的一種最基本、最常用、最主要的方法，其本身是護(hù)理管理系統(tǒng)中的一個(gè)子系統(tǒng)，隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，護(hù)理學(xué)的研究范圍越來(lái)越大，臨床護(hù)理所面臨的難題也愈來(lái)愈多，因此開(kāi)展臨床護(hù)理業(yè)務(wù)查房有其必要性，，另外護(hù)理業(yè)務(wù)查房制度是護(hù)理核心制度之一，要提高全院護(hù)理業(yè)務(wù)水平，規(guī)范護(hù)理核心制度，就必須組織護(hù)理業(yè)務(wù)查房。

在大外科護(hù)士長(zhǎng)張潔的安排下，馮宜蘊(yùn)護(hù)士長(zhǎng)的組織下，我科組織了一次以斷肢再植，血管神經(jīng)吻合為主題的`護(hù)理教學(xué)業(yè)務(wù)查房，整個(gè)查房過(guò)程中氣氛活躍，大家都表現(xiàn)的熱情高漲，幾乎每一位參加人員都參與到了其中，更重要的是本次護(hù)理查房為我們年輕的護(hù)士們搭建了一個(gè)很好的平臺(tái)，彌補(bǔ)了我們?cè)诠ぷ髦袑?duì)這種疾病知識(shí)的缺乏以及護(hù)理中的一些盲點(diǎn)，為即將步入工作崗位的護(hù)生們提供了一次學(xué)習(xí)?？铺厣o(hù)理的機(jī)會(huì)。

整個(gè)過(guò)程中，提問(wèn)的提問(wèn)，解答的解答，討論的討論，形式新穎獨(dú)特，內(nèi)容豐富，理論與實(shí)踐相結(jié)合，大大提高了大家的學(xué)習(xí)熱情。通過(guò)本次學(xué)習(xí)，大家也提出了許多我們?cè)谂R床護(hù)理工作中遇到的護(hù)理問(wèn)題，也總結(jié)了許多護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，使人感到受益匪淺。作為一名護(hù)理人員，由于我們服務(wù)對(duì)象的特殊性，當(dāng)為患者重新樹起戰(zhàn)勝疾病的信心時(shí)，我們無(wú)比欣慰；當(dāng)看到患者全愈出院時(shí)，我們?yōu)榇硕院?；?dāng)把病人從死亡線上搶救過(guò)來(lái)時(shí)，我感受更深的是肩負(fù)的重任。從事護(hù)理工作，我深深地體會(huì)到了“救死扶傷”這四個(gè)字的意義重大。只有在各方面不斷錘煉及提高自我，才能真正地領(lǐng)悟到“救死扶傷”的精髓。其次要不斷提高自身的文化和業(yè)務(wù)素質(zhì)，通過(guò)業(yè)務(wù)查房不斷積累臨床經(jīng)驗(yàn)，從理論到實(shí)踐再升華到理論中，掌握醫(yī)學(xué)及護(hù)理學(xué)的基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)和基本技能，了解護(hù)理理論和技術(shù)的新進(jìn)展，才能在醫(yī)療護(hù)理工作中發(fā)揮應(yīng)有的作用。

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教學(xué)查房記錄范文范本篇四

1、教學(xué)準(zhǔn)備：教師和學(xué)生都能熟悉患者病情，全面掌握近期病變情況，準(zhǔn)備必要的臨床影像材料，如心電圖、x線片、ct片等。根據(jù)教學(xué)內(nèi)容撰寫查房教案、制作相應(yīng)的課件。教師要提前準(zhǔn)備備查病人，選擇病例要符合大綱要求，要有代表性，以多發(fā)病、常見(jiàn)病為主；每次備查病人應(yīng)在3人或以上。

2、計(jì)劃目標(biāo)：教師重視基本理論、基本知識(shí)、基本技能的培訓(xùn)，并對(duì)教學(xué)內(nèi)容的掌握、熟悉、了解三級(jí)要求層次分明。

3、查體指導(dǎo)：注意體格檢查示范性指導(dǎo)，加強(qiáng)學(xué)生體檢規(guī)范化訓(xùn)練，及時(shí)糾正學(xué)生查體中的錯(cuò)誤。

4、臨床分析：結(jié)合病例綜合分析收集的資料，正確診斷、制定治療計(jì)劃。

5、啟發(fā)教學(xué)：能善于誘導(dǎo)學(xué)生的求知欲望，培養(yǎng)臨床思維，充分體。

現(xiàn)學(xué)生“學(xué)”的主動(dòng)性，能耐心講解各種提問(wèn)，及時(shí)糾正學(xué)生的不足，引導(dǎo)正確的學(xué)習(xí)方法。

6、歸納總結(jié)：引導(dǎo)學(xué)生歸納總結(jié)，學(xué)習(xí)內(nèi)容和收獲。

7、為人師表：禮貌待人，體恤病人，著裝大方，談吐文雅。

二、查房準(zhǔn)備：

1、查房主持人：一般要求副高或以上職稱的教師擔(dān)任，具體人員由科室內(nèi)統(tǒng)籌安排。

2、主持教學(xué)查房的教師應(yīng)按照教學(xué)大綱要求及根據(jù)教研室（科室）安排計(jì)劃，事先做好準(zhǔn)備，撰寫教學(xué)查房備課方案，準(zhǔn)備多媒體課件。教研室（科室）主任應(yīng)事先聽(tīng)取主持教師準(zhǔn)備情況的簡(jiǎn)要匯報(bào)，給予指導(dǎo)和認(rèn)可。對(duì)于新?lián)未隧?xiàng)工作的教師，教研室（科室）或病區(qū)可組織集體備課，聽(tīng)取匯報(bào)，給予指導(dǎo)。

3、教師應(yīng)事先精心選擇符合教學(xué)要求，有一定典型性，或便于對(duì)某一癥候群進(jìn)行鑒別分析的病例。一般不選擇診斷不明確的疑難雜癥。

5．實(shí)習(xí)學(xué)生準(zhǔn)備：查房前實(shí)習(xí)生要提前熟悉掌握患者當(dāng)前的病情和基本生命體征，掌握病情病變、發(fā)展、近期存在的問(wèn)題，做好病史匯報(bào)的準(zhǔn)備。

6．查房老師準(zhǔn)備：預(yù)先熟悉病情，全面掌握病情的近期演變情況以。

及疾病相關(guān)知識(shí)。參考相關(guān)專業(yè)知識(shí)、新進(jìn)展資料。事先要看病人，并提前取得病人的合作。

7、教學(xué)查房數(shù)量：各承擔(dān)畢業(yè)實(shí)習(xí)任務(wù)的臨床科室要有計(jì)劃地進(jìn)行教學(xué)查房，每周至少安排一次。

8、查房時(shí)各級(jí)醫(yī)師的站位及入出病房順序：

病人右側(cè)從頭到腳的方向依次站位為：匯報(bào)病史的學(xué)生（1名）、病人的主管醫(yī)生、其他參與教學(xué)查房的學(xué)生（約5-9名）；病人左側(cè)從頭到腳的方向依次站位為：教學(xué)查房主持人、評(píng)估專家、護(hù)士長(zhǎng)；病人床腳處站立的是隨同評(píng)估的學(xué)院及附屬醫(yī)院教學(xué)管理人員2-3名。

9、查房時(shí)間：60分鐘-90分鐘。

10、教學(xué)查房時(shí)，查房人員須穿著整齊，白衣整潔，戴白帽、口罩，佩戴胸卡；注重?zé)o菌觀念，注意無(wú)菌操作；語(yǔ)言文明，操作輕柔，注意保護(hù)患者。

三、具體實(shí)施步驟：

2、實(shí)習(xí)醫(yī)生簡(jiǎn)明扼要匯報(bào)病史，一般推選一名學(xué)生在床旁匯報(bào)（如病情內(nèi)容對(duì)病人可能有不良心理影響，也可在辦公室進(jìn)行）。匯報(bào)病史內(nèi)容包括一般情況（姓名、年齡、性別、職業(yè)等），主訴、簡(jiǎn)要病史、入院情況、診斷及治療方案選擇等，住院后病情變化、診療效果及重要的輔助檢查結(jié)果。

要求：脫離病歷采取背誦的方式進(jìn)行，語(yǔ)言流利，表達(dá)精練、重點(diǎn)突。

出，時(shí)間約3－5分鐘。

3、病人主管醫(yī)師補(bǔ)充匯報(bào)：重點(diǎn)補(bǔ)充近期病情演變以及實(shí)習(xí)生匯報(bào)中遺漏的情況。并提出需要解決的問(wèn)題。

4、查房主持人核實(shí)匯報(bào)內(nèi)容：通過(guò)提問(wèn)，進(jìn)一步了解、掌握病情。查房主持人應(yīng)引導(dǎo)學(xué)生掌握匯報(bào)病史的要領(lǐng)。

5、檢查病人：由學(xué)生做體檢操作，特別是?？茩z查，主要是與診斷及鑒別診斷有關(guān)的體征。學(xué)生一邊操作一邊敘述主要內(nèi)容，教師要及時(shí)糾正學(xué)生的操作錯(cuò)誤，6、查房主持人示范：結(jié)合病情進(jìn)行規(guī)范的操作示范，驗(yàn)證實(shí)習(xí)生的--病例匯報(bào)，并作出指導(dǎo)。示范時(shí)站在病人右側(cè)，示范完畢后再回到原位。

向病人問(wèn)候，要求病人予以配合，并從中了解患者精神、言語(yǔ)、對(duì)答和發(fā)應(yīng)情況。根據(jù)實(shí)習(xí)和住院醫(yī)生匯報(bào)病史中的不足予以補(bǔ)充詢問(wèn)對(duì)患者進(jìn)行重點(diǎn)查體，針對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)生相關(guān)的體檢，糾正學(xué)生操作中的錯(cuò)誤，特別是引導(dǎo)學(xué)生注意所查病例重要陽(yáng)性體征及其在病程演進(jìn)中的變化。觀察實(shí)習(xí)醫(yī)生是否發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性體征，予以評(píng)價(jià)和指導(dǎo)，檢查過(guò)程中注意手法規(guī)范，體現(xiàn)愛(ài)傷觀念，動(dòng)作輕柔，避免患者受涼。注意：在教學(xué)查房中，主持教師應(yīng)言傳身教，關(guān)愛(ài)病人，向病人做好病情解釋和安慰工作，培養(yǎng)學(xué)生樹立良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)。

7、查房主持人分析、講解：回到示教室或辦公室，圍繞教學(xué)查房的。

目的，針對(duì)本教學(xué)病例進(jìn)行。此時(shí)要借助多媒體。內(nèi)容包括病史特點(diǎn)、診斷依據(jù)與鑒別診斷、重要輔助檢查的意義、治療方案的選擇以及醫(yī)囑的格式、內(nèi)容和依據(jù)等。在講解中注意結(jié)合醫(yī)學(xué)前沿的最新進(jìn)展，開(kāi)闊學(xué)生眼界。要求：

2）以問(wèn)題為中心，結(jié)合“三基”進(jìn)行啟發(fā)式教學(xué)，注意臨床思維的培養(yǎng)。

3）注意理論聯(lián)系實(shí)際，突出重點(diǎn)難點(diǎn)，條理清晰4）結(jié)合病例，適當(dāng)介紹學(xué)科新進(jìn)展。

5）注意教學(xué)查房有別于小講課、見(jiàn)習(xí)帶教、病例討論。

6）注意調(diào)動(dòng)實(shí)習(xí)學(xué)生主動(dòng)參與教學(xué)查房，活躍教學(xué)氣氛，各級(jí)醫(yī)生的發(fā)言要語(yǔ)言流利，精練清晰，主動(dòng)熱情。

8、查房主持人針對(duì)病例展開(kāi)引導(dǎo)式討論（學(xué)生應(yīng)參與提問(wèn)及回答）。通過(guò)問(wèn)答，鞏固教學(xué)效果，培養(yǎng)獨(dú)立分析、思考、解決臨床問(wèn)題的能力。

9、查房主持人布置相關(guān)思考題2-3道及參考書目。思考題可課后思考，也可當(dāng)堂討論。

10、歸納總結(jié)。

首先在帶教教師引導(dǎo)下由實(shí)習(xí)學(xué)生對(duì)多學(xué)習(xí)內(nèi)容進(jìn)行小結(jié)。然后由帶教教師綜合查房全過(guò)程，總結(jié)歸納病例中應(yīng)掌握的內(nèi)容，對(duì)學(xué)生在查體、討論中出現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行講評(píng)。

1）總結(jié)本次教學(xué)查房是否達(dá)到預(yù)期的目標(biāo)。

2）點(diǎn)評(píng)實(shí)習(xí)醫(yī)生及其它醫(yī)生在教學(xué)查房中的表現(xiàn)，提出改進(jìn)意見(jiàn)。3）根據(jù)需要，提出問(wèn)題和布置下一次查房?jī)?nèi)容，要求實(shí)習(xí)學(xué)生做好準(zhǔn)備。

承擔(dān)科室（病區(qū)）：時(shí)間：地點(diǎn)：

病例情況：（姓名、床號(hào)、住院號(hào)、住院診斷）。

主持教師：職稱：（主要為副高以上）。

參加人：（教師及學(xué)生姓名）。

學(xué)生匯報(bào)病例情況記錄：（病史、重要的輔助檢查結(jié)果等）：

分析討論：（涉及病史特點(diǎn)、重要輔助檢查的意義、診斷依據(jù)與鑒別診斷、治療方案的選擇及合理的醫(yī)囑，可采用教師啟發(fā)、學(xué)生分析提問(wèn)及教師解答等形式）。

教師總結(jié)：（對(duì)學(xué)生詢問(wèn)病史、查體及討論中存在的問(wèn)題，不足進(jìn)行講評(píng)）。

醫(yī)學(xué)院臨床病例討論程序和方法。

臨床病例討論是畢業(yè)實(shí)習(xí)階段培養(yǎng)學(xué)生臨床診斷、治療、預(yù)后估計(jì)等決策思維的重要教學(xué)活動(dòng)之一。其目的在于培養(yǎng)實(shí)習(xí)生學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)前輩、上級(jí)醫(yī)師和同學(xué)間的知識(shí)經(jīng)驗(yàn)，學(xué)習(xí)分析和解決臨床問(wèn)題的能力，鍛煉自學(xué)和口頭表達(dá)能力。

臨床病歷討論實(shí)施以啟發(fā)討論式教學(xué)方法為主，體現(xiàn)教師與學(xué)生的互動(dòng)性，是以學(xué)生為主體，教師為媒體，知識(shí)為客體的全新教學(xué)模式。臨床病案討論包括：典型病例、疑難病例、死亡病例討論等。各病區(qū)的臨床教學(xué)病例討論一般每月安排1-2次。

一、臨床病例討論前準(zhǔn)備。

1、教師選擇有代表性典型病例向?qū)W生介紹整體病例資料，提出討論重點(diǎn)（可以是一個(gè)或幾個(gè)）。選好要討論的病例，必須具備以下兩條：

1）病情較復(fù)雜曲折的常見(jiàn)病，或是較疑難的少見(jiàn)病，如果病情簡(jiǎn)單，讓人一看病歷摘要就知道是什么病，就失去了要“討論”的意義。

2）一定要有明確的診斷，如果是臨床病理討論，要有病理診斷；若是臨床病例討論，則要有活體組織檢查材料或者其它臨床確診依據(jù)。如果診斷不清楚，“討論”便不能得出明確的結(jié)果。

2、教師要寫好病歷摘要：要求既簡(jiǎn)明扼要，又能說(shuō)明問(wèn)題。內(nèi)容要系統(tǒng)充實(shí)，文字要簡(jiǎn)介明快，使人看后能對(duì)患者的病情有一個(gè)清晰完整的印象?；颊叩牟∏榭赡芎軓?fù)雜曲折，病歷中記載的內(nèi)容很多，那些該講那些不該講，要經(jīng)反復(fù)推敲后再?zèng)Q定取舍。

教師寫病歷摘要應(yīng)注意：

1）一般不明確寫出病理診斷或臨床確診。

2）為了文字簡(jiǎn)潔，一些陰性或正常檢查結(jié)果不必一一寫出，凡寫某某等項(xiàng)檢查均需陰性或正常即可。為了引導(dǎo)思維，對(duì)診斷有決定意義的檢查結(jié)果也不要明確寫出，可寫成已取活體組織送病理科檢查或已作某項(xiàng)檢查等字樣。

3）體格檢查的重要陰性結(jié)果應(yīng)該寫出，以備在臨床討論時(shí)候鑒別診斷參考。

4）如同時(shí)存在多種疾病，不要只寫其中的一種主要疾病，每種疾病的臨床癥狀均應(yīng)描述，以增加病情的復(fù)雜性和“討論”的難度。

3、教學(xué)病例討論以學(xué)生為主體，應(yīng)選擇典型、疑難或死亡病例中有助于掌握基礎(chǔ)理論，基本知識(shí)的病例。凡屬實(shí)習(xí)生經(jīng)管病人的病例討論，實(shí)習(xí)學(xué)生事先必須分工作好資料準(zhǔn)備，給予學(xué)生3－5天時(shí)間，由學(xué)生針對(duì)討論重點(diǎn)自行查閱資料，圍繞討論要點(diǎn)，提出具有針對(duì)性討論依據(jù)（包括診斷和鑒別診斷）以及要點(diǎn)所涉及其它相關(guān)知識(shí)。

二、討論過(guò)程：

1、臨床病例討論主持人一般應(yīng)由教學(xué)經(jīng)驗(yàn)較豐富的副主任醫(yī)師及以上教師承擔(dān)。

或疑點(diǎn)，教師要對(duì)學(xué)生的觀點(diǎn)或疑點(diǎn)進(jìn)行點(diǎn)評(píng)答疑，最后對(duì)討論的問(wèn)題給予總結(jié)。

3、病例討論全過(guò)程應(yīng)有書面記錄，學(xué)生討論時(shí)匯報(bào)病史，積極主動(dòng)地作討論分析發(fā)言，及時(shí)作好記錄，并請(qǐng)主管住院醫(yī)師進(jìn)行修改，必要時(shí)請(qǐng)主持者審閱修改。可以全部或摘要?dú)w入病歷內(nèi)。對(duì)討論情況由教學(xué)秘書全面總結(jié)，形成文字材料，入醫(yī)院教學(xué)檔案。

4、討論結(jié)束后，實(shí)習(xí)生應(yīng)根據(jù)討論情況，復(fù)習(xí)理論知識(shí)，及時(shí)消化吸收。

5、教研室（科室）應(yīng)將臨床病例討論安排列入實(shí)習(xí)教學(xué)計(jì)劃，記錄實(shí)施情況，對(duì)于新?lián)未隧?xiàng)工作人員，教研室應(yīng)給予指導(dǎo)，并安排有關(guān)人員進(jìn)行示范性觀摩教學(xué)。

三、臨床病例討論時(shí)應(yīng)掌握的要領(lǐng)。

2、一般采用鑒別法。先把臨床表現(xiàn)的主要內(nèi)容提出來(lái)，即所謂的臨床特點(diǎn)，然后根據(jù)這些特點(diǎn)，提出一些可能的疾病，作為鑒別對(duì)象，在提出待鑒別的疾病時(shí)，應(yīng)盡可能保證凡有可能的疾病，以免漏診或誤診，但也不要羅列一些關(guān)系不大或毫不相干的疾病。對(duì)提出的待鑒別診斷疾病，可相互比較。根據(jù)疾病表現(xiàn)出來(lái)的共性和個(gè)性進(jìn)行鑒別，逐一排除可能性較小的疾病，直到留下一個(gè)或幾個(gè)可能性較大的疾病，并用發(fā)病率和疾病譜觀點(diǎn)來(lái)選擇診斷，疾病的發(fā)病率可受多種因素影響，疾病譜隨不同年代、不同地區(qū)而變化。因此考慮常見(jiàn)病、多發(fā)病的指征。只有在上述疾病不能圓滿解釋時(shí)，才能考慮少見(jiàn)病或罕見(jiàn)病。這種選擇原則符合根本分布的基本原則，可以減少誤診的機(jī)會(huì)。

3、注意發(fā)現(xiàn)疾病的特殊病征，所謂特殊病征是指僅見(jiàn)于該疾病不見(jiàn)于其它疾病的臨床表現(xiàn)。特殊病征的發(fā)現(xiàn)對(duì)疾病的診斷價(jià)值很大，有時(shí)對(duì)確診能起決定作用，但特殊病征必須和臨床密切結(jié)合，如該特殊病征所提示的疾病，不能解釋患者全部主要癥狀時(shí)，尚需考慮同時(shí)存在兩種或多種疾病的可能。

4、不要忽視某些重要的陰性所見(jiàn)，陰性所見(jiàn)對(duì)否定某些疾病、縮小鑒別診斷范圍有幫助。

5、疾病的臨床表現(xiàn)要用“一元論”解釋，就是盡量用一個(gè)疾病去解釋多種臨床表現(xiàn)，患者的病情不管多么復(fù)雜曲折，如果能用一個(gè)疾病解釋，就不要用兩個(gè)或多個(gè)疾病解釋、這樣就可以減少誤診。是診斷疾病時(shí)應(yīng)遵循的基本原則。為證實(shí)確有幾種疾病同時(shí)存在時(shí)也應(yīng)實(shí)事求是，分清主次和輕重緩急，不必勉強(qiáng)用“一元論”解釋。

6、討論發(fā)言要結(jié)合國(guó)內(nèi)外有關(guān)文獻(xiàn)，但力求聯(lián)系實(shí)際，解決本病例存在的具體問(wèn)題，在討論中可以介紹過(guò)去成功與失敗經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。

7、發(fā)揚(yáng)爭(zhēng)鳴精神，復(fù)雜疑難病例就是要集思廣益、集中大家的思維來(lái)明確診斷。這就要求參加討論者敢于大膽地提出自己對(duì)診治的看法，特別是不同的意見(jiàn)，作為組織者要鼓勵(lì)在場(chǎng)人員大膽發(fā)言，誘導(dǎo)如何開(kāi)動(dòng)思維，提出問(wèn)題，這是發(fā)揚(yáng)技術(shù)為主、調(diào)動(dòng)醫(yī)生積極思維，防止主觀偏執(zhí)的好形式，真理是越辯越明，診斷也是越辯越清楚。

8、科領(lǐng)導(dǎo)及年高醫(yī)生要關(guān)心重視此項(xiàng)工作，要擠出時(shí)間檢查患者，閱讀病歷，查閱相關(guān)國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)，一方面要耐心聽(tīng)取各級(jí)醫(yī)生的發(fā)言，另一方面要勇于提出問(wèn)題，對(duì)討論不足處，給予必要的補(bǔ)充，并做好總結(jié)。

畢業(yè)實(shí)習(xí)典型、疑難病例討論記錄（書寫格式）。

承擔(dān)科室（病區(qū)）：時(shí)間：地點(diǎn)：

病例討論題目：

病例情況：（姓名、床號(hào)、住院號(hào)、住院診斷）。

主持教師：職稱：（主要為主治醫(yī)以上）。

參加人：（教師及學(xué)生姓名）。

分析討論：（涉及病史特點(diǎn)、重要輔檢的意義、診斷依據(jù)與鑒別診斷、治療方案的選擇及預(yù)后估計(jì)，可采用教師啟發(fā)、學(xué)生分析提問(wèn)及教師解答等形式）。

教師總結(jié)（對(duì)疾病診斷、治療中存在的問(wèn)題及預(yù)后判斷進(jìn)行歸納）。

記錄人。

錫霞。

教學(xué)查房是臨床教師通過(guò)典型病例診治過(guò)程的集體示教和分析，對(duì)實(shí)習(xí)學(xué)生的臨床思維方法、實(shí)踐操作能力、交流溝通能力、語(yǔ)言表達(dá)能力等進(jìn)行系統(tǒng)培養(yǎng)的重要臨床教學(xué)活動(dòng)，也是提高各級(jí)醫(yī)師臨床教學(xué)工作能力和診治水平的重要環(huán)節(jié)。

一、查房前準(zhǔn)備。

l、凡承擔(dān)臨床教學(xué)任務(wù)的科室每周須相對(duì)固定地安排一次教學(xué)查房，查房時(shí)間一般應(yīng)在下午進(jìn)行（手術(shù)科室可安排在醫(yī)療查房后）。

2、主持教學(xué)查房的醫(yī)師（以下簡(jiǎn)稱：主查醫(yī)師）應(yīng)具備主治醫(yī)師及以上職稱，也可根據(jù)病區(qū)情況由教學(xué)經(jīng)驗(yàn)豐富的高年資住院醫(yī)師主持。每次教學(xué)查房時(shí)間不應(yīng)少于二個(gè)小時(shí)。

3、主查醫(yī)師應(yīng)根據(jù)教學(xué)安排，事先選擇適合教學(xué)查房的1—2例典型病例并事先告知實(shí)習(xí)學(xué)生，讓其提前熟悉患者病情，復(fù)習(xí)有關(guān)理論知識(shí)，準(zhǔn)備病歷、輔助檢查資料及所需器材等。

4、對(duì)新?lián)谓虒W(xué)查房的年輕教師，教研室或科室主任應(yīng)事先聽(tīng)取主查醫(yī)師準(zhǔn)備情況的簡(jiǎn)短匯報(bào)，給予指導(dǎo)幫助，或安排有關(guān)教師進(jìn)行示范性觀摩教學(xué)。

5、科室有關(guān)護(hù)理人員須提前協(xié)助做好教學(xué)查房準(zhǔn)備工作。

6、要求在該科室輪轉(zhuǎn)實(shí)習(xí)的學(xué)生必須參加統(tǒng)一安排的教學(xué)查房，無(wú)特殊原因不得缺席。

1、進(jìn)病房：參加教學(xué)查房的人員應(yīng)按主查醫(yī)師、主管床位醫(yī)師(主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師—各級(jí)醫(yī)師根據(jù)情況自愿參加)、實(shí)習(xí)學(xué)生的先后順序進(jìn)入病房。實(shí)習(xí)學(xué)生負(fù)責(zé)攜帶病歷、輔助檢查資料及所需器材等。

2、站位：主查醫(yī)師站在患者右側(cè)(若需站在左側(cè)則必須說(shuō)明原因)，實(shí)習(xí)學(xué)生和分管床位的住院醫(yī)師站在主查醫(yī)師對(duì)面，上級(jí)醫(yī)師站在主查醫(yī)師右側(cè)，其他人員圍繞病床站立。

3、匯報(bào)病歷：由分管床位的實(shí)習(xí)學(xué)生雙手將病歷交主查醫(yī)師并匯報(bào)病歷。從患者一般情況、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、婚育史、家族史、體格檢查(重要陽(yáng)性休征和陰性體征)、輔助檢查、初步診斷及依據(jù)、人院后診療經(jīng)過(guò)、目前患者的主要問(wèn)題等依次簡(jiǎn)明扼要匯報(bào)。要求聲音宏亮，內(nèi)容嫻熟，重點(diǎn)突出，系統(tǒng)完整。實(shí)習(xí)學(xué)生匯報(bào)病歷時(shí)間—般不超過(guò)10分鐘。匯報(bào)結(jié)束由分管床位的住院醫(yī)師、主治醫(yī)師等依次補(bǔ)充，避免重復(fù)。

4、指導(dǎo)問(wèn)診：實(shí)習(xí)學(xué)生首先向患者問(wèn)候，要求患者予以配合，從重點(diǎn)項(xiàng)目的問(wèn)診中進(jìn)一步了解患者當(dāng)前精神、言語(yǔ)和反應(yīng)等癥狀情況。主查醫(yī)師有重點(diǎn)地補(bǔ)充問(wèn)診，特別是要向?qū)嵙?xí)學(xué)生傳授問(wèn)診技巧，培養(yǎng)交流溝通能力。

5、指導(dǎo)查體：實(shí)習(xí)學(xué)生對(duì)患者進(jìn)行重點(diǎn)項(xiàng)目查體，主查醫(yī)師認(rèn)真觀察學(xué)生的查體操作是否正確及有無(wú)發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性體征，予以評(píng)價(jià)和指導(dǎo)。要求查體手法與順序準(zhǔn)確規(guī)范，關(guān)心體貼患者，動(dòng)作輕柔。

6、健康教育：主查醫(yī)師向患者做好病情解釋和安慰工作，并適當(dāng)進(jìn)行健康教育。

7、出病房：查體結(jié)束，可回示教室進(jìn)行病例討論分析。參加查房人員出病房順序與進(jìn)病房順序相同。

8、提問(wèn)與討論：以問(wèn)題為中心，結(jié)合“三基”進(jìn)行啟發(fā)式提問(wèn)，先由實(shí)習(xí)學(xué)生問(wèn)答，住院醫(yī)師、主治醫(yī)師等依次作補(bǔ)充更正。學(xué)生和各級(jí)醫(yī)師也可向主查醫(yī)師提出問(wèn)題，由主查醫(yī)師給子解答。師生互動(dòng)，活躍氣氛，充分調(diào)動(dòng)參與者的積極性，做到教學(xué)相長(zhǎng)。

9、病情分析：緊密圍繞本次教學(xué)查房目的，結(jié)合病例特點(diǎn)，進(jìn)行系統(tǒng)分析和講解，突出重點(diǎn)難點(diǎn)，特別要解釋患者癥狀和體征的發(fā)生機(jī)理，追蹤國(guó)內(nèi)外最新研究動(dòng)態(tài)和診治手段，從而培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維和科研意識(shí)，提高其分析、解決問(wèn)題的能力。

10、雙語(yǔ)教學(xué)：要求在學(xué)生匯報(bào)病歷、主查醫(yī)師指導(dǎo)問(wèn)診、指導(dǎo)查體及病例病情討論分析中提倡雙語(yǔ)教學(xué)，幫助學(xué)生復(fù)習(xí)專業(yè)英語(yǔ)與句型語(yǔ)法的表達(dá)，提高臨床教學(xué)質(zhì)量與教學(xué)水平。

三、查房后小結(jié)。

l、主查醫(yī)師對(duì)所查病例及本次教學(xué)查房情況進(jìn)行歸納總結(jié)。

2、上級(jí)醫(yī)師和專家點(diǎn)評(píng)實(shí)習(xí)學(xué)生、主查醫(yī)師在教學(xué)查房中的表現(xiàn)，提出教學(xué)改進(jìn)意見(jiàn)。

3、做好《教學(xué)查房記錄表》的填寫，主查醫(yī)師審閱、修改和簽字。

教學(xué)查房記錄范文范本篇五

一、臨床。

教學(xué)。

查房（一）定義是指臨床帶教老師通過(guò)臨床查房展開(kāi)教學(xué)，又通過(guò)教學(xué)解決病人具體臨床問(wèn)題的臨床教學(xué)工作。

（二）目的通過(guò)臨床教學(xué)查房傳授學(xué)生相應(yīng)的臨床知識(shí)，培養(yǎng)學(xué)生如何觀察和診療病人，引導(dǎo)學(xué)生應(yīng)用理論知識(shí)去解決病人的具體臨床問(wèn)題，培養(yǎng)實(shí)習(xí)生的臨床思維，提高其臨床操作技能。培養(yǎng)學(xué)生對(duì)病人的人文關(guān)懷和溝通能力，樹立良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)。

（三）基本要求1.每周一次。

2.主持教師一般應(yīng)由教學(xué)和臨床經(jīng)驗(yàn)教豐富的主治醫(yī)師以上的教師承擔(dān)。

3.教學(xué)目的要明確（例如糖尿病酮癥酸中毒的診斷思路？診斷方式？治療原則？療效分析？等)。

4.教學(xué)準(zhǔn)備充分：按照教學(xué)大綱專門對(duì)學(xué)生設(shè)計(jì)教學(xué)內(nèi)容。

5.應(yīng)結(jié)合國(guó)內(nèi)外最新理論及診斷、治療的方法，拓展實(shí)習(xí)生的專業(yè)知識(shí)面。

1.提前1-2天選取病例（1個(gè)病例），要求常見(jiàn)病和大學(xué)教綱要求掌握的病種，通知科室實(shí)習(xí)生做好準(zhǔn)備。

2.明確查房的目的：新收患者討論診斷及鑒別診斷為主；診斷明確者討論治療原則及治療療效判斷為主。

3.查房時(shí)按主持查房者——分管床位醫(yī)師（職位由高到低）——護(hù)士長(zhǎng)——實(shí)習(xí)生的順序依次進(jìn)入病房；4.站位：主持查房者一般站立于病人的右側(cè)；實(shí)習(xí)醫(yī)師與主查醫(yī)師相對(duì)而立（站于病人的左側(cè)）；分管床位的醫(yī)師（副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師）站立于病人床尾（人較多時(shí)，住院醫(yī)師也可站立于實(shí)習(xí)醫(yī)師側(cè)）；其他醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)則隨機(jī)站位。

5.實(shí)習(xí)生匯報(bào)病史（注意學(xué)生要事先自己采集病史），要求簡(jiǎn)明扼要；6.其他實(shí)習(xí)生補(bǔ)充（或住院醫(yī)師、治療組上級(jí)醫(yī)師補(bǔ)充）；7.主持查房者補(bǔ)充詢問(wèn)病人，可點(diǎn)評(píng)學(xué)員在病史采集方面的優(yōu)點(diǎn)和不足之處。

8.由主持查房者指派一位實(shí)習(xí)生進(jìn)行相應(yīng)的體格檢查（走到病人右側(cè)做體檢），報(bào)告結(jié)果：一般情況下只要求重點(diǎn)體檢或?qū)？企w檢，時(shí)間允許情況下進(jìn)行全身體檢；9.查房者親自體查病人，做專科體檢示范，點(diǎn)評(píng)學(xué)員在體查方面的優(yōu)點(diǎn)和不足之處；10.按主持查房者——分管床位醫(yī)師（職位由高到低）——護(hù)士長(zhǎng)——實(shí)習(xí)生的順序依次退出病房，回辦公室（根據(jù)病人的情況，也可選擇在病房?jī)?nèi)）；11.進(jìn)行教學(xué)查房討論：對(duì)病人的臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷、檢查方法、治療方法及優(yōu)缺點(diǎn)、治療中存在的問(wèn)題、觀察的項(xiàng)目和新進(jìn)展等方面，由查房者向本院醫(yī)師或?qū)嵙?xí)生提問(wèn)，以教師講解為主，此間穿插查房者與學(xué)生互動(dòng)（學(xué)生提問(wèn)或治療組醫(yī)師或下級(jí)醫(yī)生提問(wèn)）。

12.查房者對(duì)查房?jī)?nèi)容進(jìn)行。

總結(jié)。

并點(diǎn)評(píng)同學(xué)對(duì)病情的熟識(shí)情況體查的技能掌握情況基礎(chǔ)知識(shí)臨床診斷技能的掌握情況。

13.查房過(guò)程中注意對(duì)患者的人文關(guān)懷，隱私保護(hù)，討論結(jié)果可有選擇性的向患者交代，尊重患者。

（五）記錄要求1.準(zhǔn)確記錄查房的時(shí)間、主查房人、參加人員。

2.病人的具體情況：住院號(hào)、診斷、本次查房的教學(xué)目標(biāo)。

（六）注意事項(xiàng)。

1.教學(xué)目標(biāo)明確，必須結(jié)合病人當(dāng)前的情況，選擇最需要解決的臨床問(wèn)題（診斷或治療）為查房目標(biāo)，基于病人的具體情況進(jìn)行分析討論，傳授給學(xué)生相應(yīng)的臨床知識(shí)、臨床思維與臨床技能。不要面面俱到，更不要變成在病房講小課。

2.在學(xué)生簡(jiǎn)要匯報(bào)病情后，要求學(xué)生結(jié)合病人具體情況作重點(diǎn)體格檢查，并將探查的發(fā)現(xiàn)與建立診斷、觀察病情和評(píng)估療效等結(jié)合起來(lái)，通過(guò)查體讓學(xué)生學(xué)會(huì)應(yīng)用查體手段去觀察病人，發(fā)現(xiàn)和分析問(wèn)題。

3.需要的是分析病人的病情，不是分析疾病。須密切結(jié)合查房的病人的具體情況，深入討論其診療問(wèn)題。老師向?qū)W生示范科學(xué)的臨床思維方式與過(guò)程，使學(xué)生學(xué)到如何發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、提出問(wèn)題、分析問(wèn)題和解決問(wèn)題的方法。

4.教學(xué)查房不同于病例示教。后者是通過(guò)展示病人的臨床情況讓學(xué)生加深對(duì)理論的理解，而教學(xué)查房是引導(dǎo)學(xué)生應(yīng)用理論知識(shí)去解決特定病人的具體臨床問(wèn)題。

5.注重啟發(fā)式教學(xué)，調(diào)動(dòng)學(xué)生的參與積極性，并加強(qiáng)雙語(yǔ)教學(xué)的應(yīng)用。

6.注重歸納總結(jié)：

（1）呼應(yīng)教學(xué)目標(biāo)，概括本次查房要求學(xué)生掌握的內(nèi)容；（2）點(diǎn)評(píng)學(xué)生在查房中的表現(xiàn)，提出改進(jìn)的意見(jiàn)；（3）根據(jù)需要，提出問(wèn)題和布置下一次查房?jī)?nèi)容，要求學(xué)生做好準(zhǔn)備。

7.老師要注意為人師表：

(1)基本要求：儀態(tài)端莊、語(yǔ)言文明；(2)內(nèi)涵要求：人文關(guān)懷、溝通藝術(shù)。

教學(xué)查房記錄范文范本篇六

通知各科室:為進(jìn)一步提高我院教學(xué)質(zhì)量和醫(yī)療水平,規(guī)范教學(xué)查房,現(xiàn)將《教學(xué)查房制度及實(shí)施方法》、《教學(xué)查房記錄》格式和示范發(fā)給你們,望認(rèn)真組織學(xué)習(xí),切實(shí)遵照?qǐng)?zhí)行。

查房是醫(yī)師診治疾病,觀察和分析病情變化的主要工作程序。教學(xué)查房就是教導(dǎo)學(xué)生學(xué)習(xí)和掌握這一套工作程序。每周教學(xué)查房1—2次。

1、查房前準(zhǔn)備:通知學(xué)生復(fù)習(xí)病史;帶教老師備課;做好病人的工作。要求:所選病例具有典型意義(常見(jiàn)、多發(fā)、疑難、罕見(jiàn)由主治醫(yī)師以上醫(yī)師主持查房;全科實(shí)習(xí)醫(yī)生參加;準(zhǔn)備好相關(guān)資料,如胸片、ct片等。

2、實(shí)習(xí)醫(yī)生匯報(bào)病史并提出要解決的問(wèn)題。

要求:匯報(bào)現(xiàn)病史和診斷有關(guān)的既往史、個(gè)人史、家族史;體格檢查中主要陽(yáng)性體征和重要的陰性體征;有診斷價(jià)值的輔助檢查結(jié)果;重要醫(yī)囑執(zhí)行情況和治療反應(yīng)等。應(yīng)簡(jiǎn)明扼要,有針對(duì)性。

3、經(jīng)管醫(yī)師補(bǔ)充病史;示范相關(guān)的體格檢查;現(xiàn)場(chǎng)閱讀、識(shí)別、分析有關(guān)的輔助檢查結(jié)果。

要求:體格檢查要求邊講邊做,動(dòng)作規(guī)范。

4、針對(duì)查房要點(diǎn)進(jìn)行病例討論。

要求:強(qiáng)調(diào)互動(dòng)性。老師應(yīng)對(duì)病例相關(guān)重點(diǎn)知識(shí)進(jìn)行講述,啟發(fā)實(shí)習(xí)醫(yī)生對(duì)臨床思維進(jìn)行思考;實(shí)習(xí)醫(yī)生也應(yīng)積極提問(wèn)和回答,并做好筆記。

時(shí)間:地點(diǎn):患者姓名(床號(hào):主持人:經(jīng)管醫(yī)師:記錄人:參加人員:。

參加人員:××。

病史摘要及診斷:患者,××,因“食欲欠佳,乏力4年;腹瀉,嗜睡2天”入院。患者于4年前勞累后感乏力,食欲欠佳、上腹不適,時(shí)有惡心、腹脹,無(wú)腹痛、嘔吐,易疲勞,且發(fā)現(xiàn)面色逐漸變黑。2天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)腹瀉,每天7—8次,呈黃色稀水樣便,無(wú)粘液膿血,無(wú)發(fā)熱但自覺(jué)腹脹明顯且出現(xiàn)嗜睡、睡眠倒錯(cuò)及定向力障礙。起病以來(lái),體重減輕3kg,尿量可。否認(rèn)肝炎病史。體檢:慢性病容,神志恍惚,鞏膜輕度黃染,未見(jiàn)肝掌、蜘蛛痣。頭、頸、心、肺查體未見(jiàn)異常。腹稍膨隆,無(wú)腹壁靜脈曲張,肝未觸及,脾左肋下3cm,質(zhì)韌,無(wú)觸痛,腹部無(wú)壓痛,腹部移動(dòng)性濁音陽(yáng)性,肝區(qū)無(wú)叩擊痛,腸鳴音活躍。四肢肌張力較高,膝反射亢進(jìn),巴賓斯基征陽(yáng)性。輔助檢查:血紅蛋白100g/l,血小板68×109/l,白細(xì)胞3.6×109/l,尿常規(guī):尿膽原(+、尿膽紅素(+。肝功能:alt68u/l,ast56u/l,總蛋白52g/l,白蛋白28g/l.凝血酶原時(shí)間17秒,對(duì)照12秒。甲胎球蛋白8ng/ml,血氨68μmol/l。乙肝兩對(duì)半:小三陽(yáng)。腹水常規(guī):淡黃色漏出液。

診斷:乙型肝炎性肝硬化失代償期,并肝性腦病(昏迷前期查房要點(diǎn)(目的:肝硬化的診斷治療的系統(tǒng)知識(shí)。

查房?jī)?nèi)容:。

1、示范觸診肝脾,叩診移動(dòng)性濁音陽(yáng)性;。

2、肝硬化的鑒別診斷:。

3、肝性腦病的發(fā)生機(jī)理、預(yù)防和治療:。

4、肝硬化治療的最新進(jìn)展:主持人總結(jié):。

1、實(shí)習(xí)生匯報(bào)病史無(wú)針對(duì)性,應(yīng)突出重點(diǎn)。

2、肝脾觸診不規(guī)范,未配合病人呼吸運(yùn)動(dòng)。

教學(xué)查房記錄范文范本篇七

高史。消化系統(tǒng)無(wú)噯氣、反酸、吞咽困難、腹瀉、嘔吐、黃疸、嘔血和黑便史。

疸、淋巴結(jié)、肝脾大，無(wú)骨骼痛史肌肉骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)無(wú)疼痛、關(guān)節(jié)紅腫、關(guān)節(jié)畸形、肢體活動(dòng)障礙及肌無(wú)力、肌肉萎縮。

神經(jīng)系統(tǒng)無(wú)頭暈、記憶力減退與語(yǔ)言障礙，失眠、意識(shí)障礙，皮膚感覺(jué)異常、癱瘓抽搐。精神狀態(tài)無(wú)幻覺(jué)、妄想、定向力障礙，情緒異常史。

和腎未觸及。叩診移動(dòng)性濁音（—），肝濁音界存在。肝上界鎖中線第5肋間，雙側(cè)腎區(qū)無(wú)。

叩擊痛。腸鳴音正常，無(wú)血管雜音。肛門與直腸無(wú)肛裂、脫肛、瘺管與痔瘡，直腸指檢括。

約肌緊張度正常，未發(fā)現(xiàn)腫物，無(wú)狹窄與壓痛，退指無(wú)染血。外生殖器陰毛分布正常，外。

經(jīng)反射皮膚劃痕征陰性。腹壁反射、二頭肌、膝腱及跟腱反射正常。babinski(—),輔助檢查：2009.7.29.胃鏡：十二指腸球部潰瘍，淺表性胃炎，食管炎。入院診斷：

2、慢性淺表性胃炎。

3、食管炎醫(yī)師簽名：2009.7.29。

教學(xué)查房記錄范文范本篇八

地點(diǎn)：精神三科會(huì)議室病區(qū)：精神3、4科。

住院號(hào)：xxxxxx床號(hào)：1床。

姓名：xxx診斷：1.抑郁癥2.室性早搏。

主查人：a護(hù)士（n4）指導(dǎo)者：科護(hù)士長(zhǎng)記錄人：b護(hù)士。

參加人員:n1-n4護(hù)士：見(jiàn)附表查房目的：

4.了解抑郁癥護(hù)理最新的動(dòng)態(tài)及發(fā)展。

查房?jī)?nèi)容：

主查人：各位護(hù)理同仁大家中午好！今天我們進(jìn)行護(hù)理查房,選擇了抑郁癥伴發(fā)室性早搏的個(gè)案，下面我們請(qǐng)管床護(hù)士介紹該病例的主要病情及護(hù)理措施。簡(jiǎn)要病史：c護(hù)士（n2）:患者男28歲已婚江蘇人大專住院號(hào)：xxxxxx。因“情緒低1月，疑患重病半月”首次住院，患者7月末因上腹部不適行胃鏡檢查，提示“中度淺表性胃炎，幽門螺桿菌陽(yáng)性”給予抗幽門螺桿菌治療，后患者總覺(jué)得渾身不適，乏力，話少，整天躺在床上，擔(dān)心自己得了重病，并懷疑自己感染艾滋病至醫(yī)院檢查未見(jiàn)異常，患者仍然不放心，認(rèn)為自己得了不孕不育癥至男科檢查，近一周來(lái)病情明顯加重，整夜不眠，飲食差，懷疑自己得了腸癌，快要不行了，吃飯時(shí)突然扇自己耳光，稱對(duì)不起妻子，兩天前突然半邊身子發(fā)軟倒地（無(wú)肢體抽搐口吐白沫），家人與其講話患者不理睬，至外院檢查無(wú)異常，未做特殊處理，回到家中稱自己得了不治之癥只能活一個(gè)星期，要求妻子保管好自己的銀行卡，家人覺(jué)其異常于2015年x月x日送住院。健康史：既往史、個(gè)人史、家族史：無(wú)特殊。

入院查體：意識(shí)清，生命體征正常，身高：183cm體重90kg。心肺（-），腹部平軟，無(wú)壓痛，無(wú)包塊，肝脾肋下未及，神經(jīng)系統(tǒng)查體未見(jiàn)陽(yáng)性體征。物理檢查：頻發(fā)性心室性期前收縮。

精神檢查：意識(shí)清晰，定時(shí)定向正確，對(duì)答切題，語(yǔ)速慢，聲音低沉，感到自己什么都不如意，無(wú)興趣，自知力缺如。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：暴力風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估5分，自殺風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估8分。診斷：1.抑郁癥2.室性早搏。

目前主要病情：病人住院后因胃部不適，醫(yī)囑給予法莫替丁20mg口服后好轉(zhuǎn)。心臟科醫(yī)生會(huì)診，予美西律150mgpoq8h，查動(dòng)態(tài)心電圖，總心搏109487次，平均78次/分，全程竇性心率，房性早搏1次，室性早搏10756次。病人住院兩周時(shí)完成一次mect治療，因頻發(fā)室早停mect治療。近來(lái)覺(jué)得雙上肢時(shí)有發(fā)脹的感覺(jué)，不再擔(dān)心自己會(huì)患腸癌這些事情，開(kāi)始擔(dān)心心臟問(wèn)題。焦慮情緒明顯。血壓波動(dòng)在100-140mmg/60-90mmg。心率波動(dòng)在60-92次/分。暴力風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估5分，自殺風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估4分。主要護(hù)理診斷：

1.有自傷自殺的危險(xiǎn)與嚴(yán)重抑郁悲觀情緒有關(guān)2.生命體征的改變。

與室性早搏有關(guān)3.睡眠型態(tài)紊亂與睡眠差有關(guān)4.應(yīng)對(duì)無(wú)效與疾病知識(shí)缺乏有關(guān)主要護(hù)理措施：

1.病情觀察：與病人建立良好的治療性人際關(guān)系，密切觀察自殺的先兆癥狀。2.改善睡眠：鼓勵(lì)患者白天活動(dòng)，創(chuàng)造舒適的入睡環(huán)境，做好睡前護(hù)理。

3.飲食護(hù)理：少量多餐，觀察病人的進(jìn)食量。

4.改善焦慮抑郁情緒：鼓勵(lì)患者抒發(fā)自己的想法，幫助患者回顧自己的優(yōu)點(diǎn)、長(zhǎng)處、成就的機(jī)會(huì)來(lái)增加正向的看法。主查人（n4）：

1.病人方面：各項(xiàng)護(hù)理措施落實(shí)到位，達(dá)到查房的目的，病人對(duì)護(hù)理工作滿意。

論：

主查人：病人是抑郁癥伴有患者室性早搏，今天查房既要主復(fù)習(xí)抑郁癥相關(guān)基本知識(shí)點(diǎn)，和焦慮的護(hù)理，還要討論室性早搏的護(hù)理，先相關(guān)知識(shí)的復(fù)習(xí)。請(qǐng)問(wèn)抑郁癥護(hù)理觀察有哪些？d護(hù)士（n0）：

1.觀察情緒低落程度，有無(wú)悲觀厭世、自殺意念等。2.觀察有無(wú)異常言語(yǔ)、哭泣行為。3.觀察伴隨的軀體癥狀。

主查人：抑郁癥病人自殺風(fēng)險(xiǎn)比較高，請(qǐng)講一下自殺應(yīng)急預(yù)案。

e護(hù)士（n0）：1.發(fā)現(xiàn)患者自殺/自傷，立即呼救，制止自殺/自傷行為，評(píng)估病情，匯報(bào)醫(yī)生、護(hù)士長(zhǎng)2.根據(jù)自殺/自傷方式現(xiàn)場(chǎng)急救3.配合醫(yī)生搶救4.家屬不在場(chǎng)，聯(lián)系患者家屬5.記錄、交班、上報(bào)。

主查人：病人住院期間包括剛剛接觸病人來(lái)看，焦慮情緒仍比較明顯，請(qǐng)f護(hù)士復(fù)習(xí)一下焦慮的護(hù)理措施。f護(hù)士（n1）：

1.提供安靜舒適的環(huán)境，減少焦慮患者之間的接觸，避免焦慮情緒相互影響。

2.建立良好的護(hù)患關(guān)系，傾聽(tīng)患者主訴，鼓勵(lì)患者表達(dá)內(nèi)心感受，并給予安慰、指導(dǎo)。3.幫助患者發(fā)現(xiàn)自己的優(yōu)點(diǎn)和長(zhǎng)處，提高自信心，消除不安全感。4.協(xié)作患者學(xué)習(xí)和訓(xùn)練新的應(yīng)對(duì)技巧。5.焦慮發(fā)作時(shí)陪伴患者，說(shuō)話平緩，使用簡(jiǎn)短語(yǔ)言。

主查人：病人焦慮癥狀一直存在，室性早搏也比較明顯，有文獻(xiàn)顯示，室性早搏與焦慮有相關(guān)性，焦慮癥狀出現(xiàn)時(shí)，室性早搏并會(huì)發(fā)作，針對(duì)這位病人，應(yīng)采取哪些有效的護(hù)理措施改善病人的焦慮，減少室性早搏的發(fā)作，請(qǐng)大家進(jìn)行討論。

護(hù)士長(zhǎng)（n4）：焦慮與早搏也有關(guān)系，焦慮情緒會(huì)加重早搏的次數(shù)，因此緩解焦慮情緒很重要，病人家庭情況很特殊，父親因病去世，緊接著遭遇離婚，所以病人很需要陪伴。

h護(hù)士（n0）：室性早搏（prematurebeat）簡(jiǎn)稱早搏,是指異位起搏點(diǎn)發(fā)出的過(guò)早沖動(dòng)引起的心臟搏動(dòng)，為最常見(jiàn)的心律失常。可發(fā)生在竇性或異位性（如心房顫動(dòng)）心律的基礎(chǔ)上。可偶發(fā)或頻發(fā)，可以不規(guī)則或規(guī)則地在每一個(gè)或每數(shù)個(gè)正常搏動(dòng)后發(fā)生，形成二聯(lián)律或聯(lián)律性過(guò)早搏動(dòng)。臨床表現(xiàn):室性早搏最常見(jiàn)的癥狀是心悸。這主要由于早搏后的心搏增強(qiáng)和早搏后的代償間歇引起。有時(shí)患者會(huì)有心前區(qū)重?fù)舾屑邦^暈等感覺(jué)。心悸往往使患者產(chǎn)生焦慮，而焦慮又可使兒茶酚胺增加，使室性早搏更為頻繁，這就產(chǎn)生了惡性循環(huán)。如果室性早搏觸發(fā)其它快速性心律失常則可出現(xiàn)黑蒙及暈厥癥狀。

早搏預(yù)防：首先要保持規(guī)律的生活及適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉，不要過(guò)度熬夜，不要長(zhǎng)時(shí)間看電視或長(zhǎng)時(shí)間坐在電腦前;散步、打太極拳，利用一些健身器械進(jìn)行健身訓(xùn)練會(huì)帶來(lái)長(zhǎng)久的益處。

第二，要戒煙及避免大量飲酒，因?yàn)槲鼰熂帮嬀剖且鸸谛牟〉闹饕T發(fā)因素。第三，要保持情緒穩(wěn)定，要擺正工作、生活和學(xué)習(xí)的關(guān)系，情緒高度緊張及大起大落是引起功能性“早搏”的主要誘因。第四，要定期到醫(yī)院體檢，一旦發(fā)現(xiàn)心悸、漏跳等情況要及時(shí)到醫(yī)院就診。

主查人：抑郁癥在臨床中很常見(jiàn)，大家也很熟悉，下面請(qǐng)c護(hù)士為我們講一下本病國(guó)內(nèi)外護(hù)理研究新進(jìn)展、新動(dòng)態(tài)。

c護(hù)士：我查閱有關(guān)文獻(xiàn)，現(xiàn)在對(duì)抑郁癥有最新的護(hù)理方法。

1、激勵(lì)護(hù)理：激勵(lì)護(hù)理是持續(xù)激發(fā)動(dòng)機(jī)的心理過(guò)程，是指管理者通過(guò)設(shè)計(jì)適當(dāng)?shù)莫?jiǎng)勵(lì)措施，調(diào)動(dòng)被管理者的積極性和創(chuàng)造性，激發(fā)其參與正確行為的動(dòng)機(jī)，激勵(lì)水平與工作效能成正比，激勵(lì)水平越高，完成任務(wù)的努力程度和滿意度越強(qiáng)，工作效能就越大。激勵(lì)護(hù)理主要是指護(hù)理人員階段性的為患者布置任務(wù)，檢查任務(wù)的落實(shí)情況，給予適當(dāng)?shù)莫?jiǎng)勵(lì)措施，激發(fā)患者參與的主動(dòng)性，誘導(dǎo)患者積極融入社交人群，提高生活適應(yīng)能力，發(fā)現(xiàn)生活的樂(lè)趣。

2、閱讀療法：指導(dǎo)患者自主閱讀精選的閱讀材料，并作為內(nèi)科學(xué)和精神病學(xué)上的一種輔助治療方法，亦指通過(guò)有目的的閱讀幫助解決個(gè)人問(wèn)題，可為精神障礙或行為有偏差的患者選定適宜讀物，并指導(dǎo)其閱讀的心理輔助療法，閱讀療法作為目前最新開(kāi)展的疾病康復(fù)干預(yù)方法，備受國(guó)內(nèi)外有關(guān)專家的關(guān)注。閱讀療法作為一種新的有效治療抑郁癥的輔助手段，在我國(guó)正處于起步階段。

3、延續(xù)性護(hù)理服務(wù)：延續(xù)性護(hù)理是將醫(yī)院服務(wù)延伸至患者家庭的一種護(hù)理模式，有利于解決患者出院后的健康問(wèn)題，對(duì)于改善抑郁癥患者出院后的生活質(zhì)量，減少患者的復(fù)發(fā)率意義重大?？偨Y(jié)：

主查人：通過(guò)本次查房我們復(fù)習(xí)有關(guān)抑郁癥相關(guān)知識(shí)，熟悉焦慮的護(hù)理和室性早搏相關(guān)知識(shí)，如何做好抑郁癥的護(hù)理，除了上述的護(hù)理措施，文獻(xiàn)中還有其它的護(hù)理方法，如：1.自我管理教育方法：從服藥、疾病、社會(huì)支持、目標(biāo)設(shè)置、行動(dòng)計(jì)劃設(shè)置，發(fā)揮自我性效能的作用。2.時(shí)間護(hù)理方法：指護(hù)理人員利用機(jī)體本身存在的生理節(jié)律，對(duì)患者心理因素、用藥時(shí)間、生理病理等方面進(jìn)行護(hù)理的一門新興學(xué)科，強(qiáng)調(diào)健康教育在合適時(shí)間進(jìn)行，使患者容易掌握健康教育的內(nèi)容，有助于改善焦慮、抑郁情緒，達(dá)到最佳的健康教育作用。3.患者教育程序方法：它是以醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，以患者、家屬為對(duì)象，通過(guò)有計(jì)劃，有目的、有評(píng)價(jià)的教育過(guò)程，使患者了解健康知識(shí)，改變不健康的行為和認(rèn)知問(wèn)題，是持續(xù)、循環(huán)、動(dòng)態(tài)的觀察，首先評(píng)估患者學(xué)習(xí)需求，確定學(xué)習(xí)目標(biāo)，制訂教育計(jì)劃，實(shí)施教育計(jì)劃，評(píng)價(jià)教育效果，使得健康教育規(guī)范化、程序化、科學(xué)化，從而調(diào)動(dòng)抑郁癥患者維護(hù)自身健康的潛能，調(diào)整患者的心理狀態(tài)，提高患者的社會(huì)適應(yīng)、生活自理等能力，在今后護(hù)理類似病人時(shí)可以借鑒以上方法。

教學(xué)查房記錄范文范本篇九

查房?jī)?nèi)容：腦出血的護(hù)理護(hù)士長(zhǎng)或主持人：今天我們查房是一位腦出血患者，本次查房的目的：

1、通過(guò)護(hù)理查房復(fù)習(xí)腦出血的相關(guān)知識(shí)，要求大家掌握腦出血病人各期的護(hù)理要點(diǎn)。

2、檢查指導(dǎo)責(zé)任護(hù)士對(duì)病人的健康教育及護(hù)理措施的落實(shí)情況。

3、解決護(hù)理疑難問(wèn)題，進(jìn)一步完善、修訂護(hù)理計(jì)劃。

主持人：請(qǐng)xxx介紹該病的流行病學(xué)、病因及發(fā)病機(jī)理、治療原則、臨床表現(xiàn)等。

主持人：現(xiàn)在請(qǐng)責(zé)任護(hù)士介紹病人病情：

責(zé)任護(hù)士xxx：病人的基本情況:姓名、性別、年齡、床號(hào)、診斷，入院時(shí)間，發(fā)病誘因，癥狀體征，病人的陽(yáng)性化驗(yàn)結(jié)果，病人的特殊檢查結(jié)果，病人的手術(shù)情況、主要用藥、特殊治療、病人存在的護(hù)理問(wèn)題、重要的護(hù)理措施，需要查房解決的問(wèn)題。床邊查體：（病人的現(xiàn)在具體情況）。

護(hù)士xxx：我認(rèn)為患者存在的護(hù)理問(wèn)題：xxx，護(hù)理措施：1.2.護(hù)師xxx：我認(rèn)為患者存在的護(hù)理問(wèn)題：xxx，護(hù)理措施：1.2.主管護(hù)師xxx：我認(rèn)為患者存在的護(hù)理問(wèn)題：xxx，護(hù)理措施：1.討論或補(bǔ)充：科護(hù)士長(zhǎng)：護(hù)理部副主任：護(hù)理部主任：護(hù)士長(zhǎng)xxx總結(jié)：

要求：

1、各層級(jí)護(hù)士提出護(hù)理問(wèn)題時(shí)一定要先提出現(xiàn)存的、首要解決的重要護(hù)理問(wèn)題，再提出可能或潛在的一般護(hù)理問(wèn)題。

2、查房時(shí)現(xiàn)場(chǎng)查看病人。

3、教學(xué)查房要事先通知實(shí)習(xí)護(hù)生，熟悉病歷、患者情況、等相關(guān)知識(shí)。查房過(guò)程中要以實(shí)習(xí)護(hù)生發(fā)言為主，帶教老師作補(bǔ)充，護(hù)士長(zhǎng)或主帶教老師做總結(jié)。

4、護(hù)理人員發(fā)言時(shí)要注明職稱。

5、主管護(hù)師、護(hù)士長(zhǎng)以上管理人員發(fā)言要有前瞻性，體現(xiàn)?？魄把厮?，并有具體指導(dǎo)性意見(jiàn)。

業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)要求：

1、病區(qū)備業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)本一本，記錄業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及新入科護(hù)士培訓(xùn)內(nèi)容，記錄時(shí)體現(xiàn)分層培訓(xùn)，與科室分層培訓(xùn)計(jì)劃一致，參加人員有個(gè)人親筆簽名。

2、病區(qū)護(hù)理人員備業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)本一本，記錄病區(qū)內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和入科培訓(xùn)內(nèi)容。

3、醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)培訓(xùn)記錄本記錄院級(jí)培訓(xùn)內(nèi)容，包括科護(hù)士長(zhǎng)、控感辦、護(hù)理部等講課內(nèi)容。

教學(xué)查房記錄范文范本篇十

在醫(yī)學(xué)教育中，查房是一項(xiàng)不可或缺的教學(xué)活動(dòng)。醫(yī)生在查房時(shí)除了掌握病人的病情以外，還要有一份仔細(xì)、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)牟榉坑涗?。查房記錄可以作為醫(yī)學(xué)教育的重要資料，反映醫(yī)生的知識(shí)、工作態(tài)度和醫(yī)學(xué)素養(yǎng)。在我的實(shí)習(xí)醫(yī)生生涯中，查房記錄對(duì)我產(chǎn)生了很大的影響，我想分享一下我的心得體會(huì)。

在我剛開(kāi)始寫查房記錄時(shí)，我往往會(huì)把一些細(xì)節(jié)遺漏掉，而這些細(xì)節(jié)常常對(duì)病情的判斷及治療帶來(lái)很大的影響。因此，寫好查房記錄，需要學(xué)會(huì)整合觀察，總結(jié)重點(diǎn)，盡可能詳盡記錄病人的情況。我現(xiàn)在一般按照以下順序進(jìn)行記錄：首先做一個(gè)簡(jiǎn)單的病人概況，包括姓名、性別、年齡、入院日期和主要疾病診斷；其次記錄病人的一般情況，包括病情變化、病人的意識(shí)、精神狀態(tài)、生命體征等；然后描述病人的實(shí)驗(yàn)室檢查和其他醫(yī)學(xué)檢查的結(jié)果；最后總結(jié)本次觀察的重點(diǎn)病情，以及制定下一步醫(yī)療計(jì)劃。

寫好查房記錄對(duì)于醫(yī)生而言至關(guān)重要。首先，它可以幫助醫(yī)生更好地了解病人的病情，從而制定更科學(xué)的治療方案；其次，它可以為病人的治療提供參考依據(jù)，使得醫(yī)生可以掌握病人的病歷與處理過(guò)程以及決策的過(guò)程，使患者真切感受到醫(yī)療帶來(lái)的好處；最后，它可以對(duì)醫(yī)生的職業(yè)素養(yǎng)和專業(yè)能力進(jìn)行監(jiān)督與評(píng)估。查房記錄在醫(yī)學(xué)教學(xué)、臨床實(shí)踐、醫(yī)療管理等許多領(lǐng)域都具有重要的應(yīng)用價(jià)值。

四、查房記錄的常見(jiàn)問(wèn)題及解決方案。

在我的實(shí)習(xí)生涯中，我發(fā)現(xiàn)很多實(shí)習(xí)生在寫查房記錄時(shí)存在以下幾個(gè)常見(jiàn)問(wèn)題：未能詳盡地記錄病人的病情及治療過(guò)程，沒(méi)有包含病人的情感態(tài)度，記錄的數(shù)據(jù)不夠準(zhǔn)確與全面。針對(duì)這些問(wèn)題，我們要做到以下方面：為了讓記錄內(nèi)容更完整，我們要盡量詳細(xì)記錄病人的情況，以達(dá)到更科學(xué)的治療效果；在記錄中必須準(zhǔn)確清晰，符合學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)的精神知道、求真心態(tài)；對(duì)于病人的情感態(tài)度，我們也容易忽略，所以在記錄時(shí)除了將病人的疾病狀態(tài)記錄在案外，還要注意觀察病人對(duì)治療的情緒態(tài)度及反應(yīng)，這些都是很重要的。只有這樣，我們才能寫出優(yōu)秀的查房記錄。

五、總結(jié)。

通過(guò)這篇文章的寫作，我對(duì)“查房記錄”的重要性及其寫作方法和技巧，以及解決常見(jiàn)問(wèn)題的方案有了全面的認(rèn)識(shí)。在未來(lái)的實(shí)習(xí)和實(shí)踐中，我將繼續(xù)學(xué)習(xí)和實(shí)踐，不斷提高自己的觀察和記錄能力，努力成為一名優(yōu)秀的醫(yī)生。

教學(xué)查房記錄范文范本篇十一

二、地點(diǎn)：急診科。

三、主持人：章莉護(hù)士長(zhǎng)。

四、參加人員：副主任護(hù)師：陶瓊主管護(hù)師：萬(wàn)艷芳。

五、查房?jī)?nèi)容：消化道潰瘍出血期的護(hù)理。

章莉護(hù)士長(zhǎng)：今天是中醫(yī)護(hù)理查房，查房?jī)?nèi)容為：消化道潰瘍出血期的護(hù)理，通過(guò)查房提高大家對(duì)消化道潰瘍認(rèn)識(shí)的同時(shí)，對(duì)本病的護(hù)理有一個(gè)整體的了解。

（一）簡(jiǎn)要病史：

患者林杰，男，85歲，因“嘔血，黑便1天”于2015年3月2日10:00入院?；颊呷朐呵耙煌頍o(wú)明顯誘因出現(xiàn)嘔吐暗紅色胃內(nèi)容物1次，伴鮮紅色血塊，非噴射性，量約500ml，伴頭暈、乏力，無(wú)心悸、反酸、噯氣，無(wú)腹脹、腹痛、排黑便2次，呈糊狀，每次量約100ml。患者于入院當(dāng)天7am再次出現(xiàn)嘔吐鮮紅色胃內(nèi)容物2次，非噴射性，量約1000ml，伴頭暈、黑朦、乏力、胸悶、心悸，無(wú)神志不清、暈厥、抽搐，無(wú)腹脹、腹痛、腹瀉、黑便。于我院急診查血常規(guī)：wbc8.61*10^9/l,hb110g/l,plt103*10^9/l,擬“上消化道出血”收入院。起病以來(lái)，患者面色萎黃，無(wú)畏寒、寒戰(zhàn)、發(fā)熱、無(wú)厭油、身目黃染，無(wú)尿頻、尿急、尿痛、尿少，精神稍差、胃納和睡眠欠佳，近期沒(méi)有明顯消瘦。否認(rèn)“高血壓、心臟病、糖尿病”等病史，否認(rèn)“肝炎、結(jié)核”等傳染病病史；否認(rèn)藥物食物過(guò)敏史；否認(rèn)外傷史和手術(shù)史。無(wú)輸血史?；颊卟皇葻?，飲白酒40余年，每天約100ml。

測(cè)t36.3c，p62次/分，r18次/分，bp144/64mmhg?？企w查結(jié)果：神清，面色萎黃，營(yíng)養(yǎng)稍差，皮膚未見(jiàn)黃染、皮下出血點(diǎn)和瘀斑，未見(jiàn)蜘蛛痣，肝掌（+），全身淺表淋巴結(jié)未捫及腫大。腹平軟，腹部無(wú)壓痛，無(wú)反跳痛，全腹未捫及包塊，肝脾未及，膽囊未及。murphy征陰性，麥?zhǔn)宵c(diǎn)無(wú)壓痛及反跳痛；雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛，叩診肝脾濁音界存在、肝區(qū)無(wú)叩擊痛，無(wú)移動(dòng)性濁音，腸鳴音正常。雙下肢輕度浮腫。

完善了“三大常規(guī)、胸片、心電圖、胃腸鏡”等檢查。3月4日行胃鏡檢查提示：

1、食道靜脈曲張。

2、復(fù)合多發(fā)潰瘍。

3、門脈高壓性胃病。床邊b超提示消化及泌尿系統(tǒng)未見(jiàn)明顯異常。大便潛血陽(yáng)性?，F(xiàn)患者一般情況較前稍好轉(zhuǎn)，無(wú)嘔血，無(wú)解黑便，無(wú)心悸氣促、無(wú)惡心、反酸、噯氣、無(wú)腹脹腹痛、精神睡眠可、建議患者行食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)，暫禁食。

（二）入院診斷。

中醫(yī)診斷：血癥。

西醫(yī)診斷：消化道潰瘍出血期。

（三）治療方案。

1、西醫(yī)治療：禁食、抑酸、補(bǔ)液等對(duì)癥。

2、中醫(yī)治療：涼血止血，收斂生肌。

（四）護(hù)理診斷。

1、體液不足與消化道出血相關(guān)。

2、活動(dòng)無(wú)耐力可能與周圍失血性衰竭相關(guān)。

3、皮膚完整性受損與長(zhǎng)期臥床有關(guān)。

4、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量與長(zhǎng)期禁食（五)護(hù)理目標(biāo)。

1、患者體液得到補(bǔ)充。

2、患者臥床期間生活護(hù)理得到落實(shí)。

3、患者臥床期間皮膚完整無(wú)破損。

4、患者住院期間得到足夠的營(yíng)養(yǎng)。

1、一般護(hù)理：

（1）休息與臥位：臥床休息，平臥位，抬高下肢，促進(jìn)靜脈回流并保持腦部供血。定時(shí)更換體位，注意保暖。

（2)保持呼吸道順暢：嘔血時(shí)頭偏向一側(cè)，防止窒息和誤吸；必要時(shí)用負(fù)壓吸引器清除氣道內(nèi)分泌物、血液、嘔吐物；給予吸氧。

2、飲食護(hù)理：禁食。期間保持熱量供給，維持水、電解質(zhì)，積極預(yù)防和糾正體液不足。止血后1~2天，進(jìn)食高熱量、高維生素的溫良流質(zhì)，限制鈉和蛋白質(zhì)攝入，以免加重腹水和誘發(fā)肝性腦病；避免粗糙、堅(jiān)硬、刺激性食物，細(xì)嚼慢咽，防止損傷曲張靜脈再次出血。少量多餐。

3、心理護(hù)理：患者多易產(chǎn)生緊張、恐懼的心理反應(yīng)。觀察患者心理變化，關(guān)心、安慰患者，解釋病情及治療方案，說(shuō)明安靜休息的重要性，耐心聽(tīng)取并解答患者及家屬的提問(wèn)，減輕他們的疑惑。及時(shí)清除血跡，以減少對(duì)患者的不良刺激。

4、病情觀察：

（1）檢測(cè)指標(biāo)：生命體征，必要時(shí)心電監(jiān)護(hù)；精神和意識(shí)狀態(tài)；觀察皮膚和甲床顏色，四肢溫度和濕度，周圍靜脈特別是頸靜脈充盈情況；準(zhǔn)確記錄出入量，疑有休克時(shí)，留置導(dǎo)尿，保持尿量30ml/h；觀察嘔吐物和糞便性質(zhì)、顏色及量。定期復(fù)查紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血細(xì)胞比容、網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血尿素氮、糞便潛血，以了解貧血程度及出血是否停止；監(jiān)測(cè)血清電解質(zhì)和血?dú)夥治觯S持水、電解質(zhì)、酸堿平衡。

頭暈、心悸、乏力，出血量400~500ml；急性周圍循環(huán)衰竭，甚至出血性休克，出血量1000ml。（4）出血是否停止判斷：有下列跡象，認(rèn)為有繼續(xù)出血或者再出血，須及時(shí)處理：

a、反復(fù)嘔血，甚至嘔吐物由咖啡色轉(zhuǎn)為鮮紅色；

b、黑便次數(shù)增多，糞質(zhì)稀薄，顏色轉(zhuǎn)為暗紅，伴有腸鳴音亢進(jìn)；

d、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白測(cè)定與血細(xì)胞比容不斷下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)增高；

e、在補(bǔ)液足量、尿量正常情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高；

f、門靜脈高壓的患者原有脾大，在出血后常暫時(shí)縮小，如不見(jiàn)脾恢復(fù)腫大也提示出血未止。（5）原發(fā)病觀察：肝硬化并發(fā)出血的患者，注意觀察有無(wú)并發(fā)感染、腹水、黃疸的加重、肝性腦病等情況發(fā)生。并遵醫(yī)囑及時(shí)清除腸道內(nèi)積血，以減少氨的產(chǎn)生和吸收。

5、對(duì)癥護(hù)理：嘔血時(shí)頭偏向一側(cè)，防止誤吸；迅速建立靜脈通道，及時(shí)補(bǔ)充血容量，并做好輸血準(zhǔn)備；隨時(shí)做好口腔護(hù)理。行胃管沖洗時(shí)，觀察有無(wú)新的出血。

6、用藥護(hù)理：

為調(diào)整輸液、輸血量和速度的依據(jù)，避免引起急性肺水腫。（2）使用垂體后葉素應(yīng)注意觀察有無(wú)頭暈、面色蒼白、嘔吐、排便及腸絞痛等癥狀，靜脈滴注不宜過(guò)快，否則易引起高血壓、心律失常、心絞痛甚至心肌梗死，禁用于高血壓、冠心病或者孕婦。使用奧曲肽應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用，注意觀察有無(wú)不良反應(yīng)，嚴(yán)格控制速度。

章莉護(hù)士長(zhǎng)：消化道潰瘍是一種多因素疾病，像幽門螺桿菌感染。因?yàn)橄詽儾∪嗽趹?yīng)用根除螺桿菌的治療后，潰瘍復(fù)發(fā)率明顯下降，這表明潰瘍的形成和幽門螺桿菌有關(guān)。還有胃酸分泌過(guò)多也可導(dǎo)致潰瘍。消化性潰瘍的最終形成是由于胃酸、胃蛋白酶對(duì)粘膜自身消化所致，而胃蛋白酶原的激活需要鹽酸，由此可見(jiàn)，胃潰瘍的形成和胃酸的分泌量有著密不可分的關(guān)系。

陶瓊（副主任護(hù)師）：我認(rèn)為還有一個(gè)很重要的原因是服用非甾體抗炎藥(如阿司匹林)，這類藥物可以直接作用于胃、十二指腸粘膜，透過(guò)細(xì)胞膜彌散入粘膜上皮細(xì)胞內(nèi)，細(xì)胞內(nèi)高濃度的非甾體抗炎藥可以產(chǎn)生細(xì)胞毒而損壞胃黏膜屏障。此外，這類藥物還可以抑制體內(nèi)還氧化酶的活性而干擾了胃、十二指腸黏膜內(nèi)的前列腺素的合成，使前列腺素減少，削弱了其對(duì)胃、十二指腸黏膜的保護(hù)作用導(dǎo)致潰瘍的發(fā)生。

萬(wàn)艷芳（主管護(hù)師）：此外呢，我覺(jué)得還有一些原因可以引發(fā)消化道潰瘍，比如胃排空延緩和膽汁反流，胃腸肽的作用，如胃腸肽影響胃酸的分泌；遺傳因素：家族胃潰瘍史者比一般家族發(fā)病率高三倍；環(huán)境因素：吸煙飲酒等刺激胃酸分泌增加，比一般人可增加91.5%，吸煙飲酒引起血管收縮，抑制胰液和膽汁的分流減弱在十二指腸內(nèi)中和胃酸的能力，導(dǎo)致十二指腸酸性化；精神因素：根據(jù)心理-社會(huì)-生物醫(yī)學(xué)模式觀點(diǎn)看，消化性潰瘍屬于典型的身心疾病范疇之一等等。

唐文娟（護(hù)師）：我認(rèn)為應(yīng)該從觀察病情，維持血容量，飲食這些方面來(lái)進(jìn)行護(hù)理。還可以對(duì)患者實(shí)施心理護(hù)理。

吳丹（護(hù)士）：我認(rèn)為可以提出的護(hù)理診斷有：血容量不足：與大量失血有關(guān)。針對(duì)這項(xiàng)護(hù)理診斷可以采取的護(hù)理措施有：侯小琴同學(xué)：取平臥位，臥床休息，頭偏向一側(cè)。建立多條暢通的靜脈通路，及時(shí)補(bǔ)充血容量。遵醫(yī)囑合理補(bǔ)液，預(yù)防失血性休克的發(fā)生。

羅麗萍（護(hù)師）：應(yīng)用一些止血藥物或給予冰鹽水洗胃。嚴(yán)密觀察生命體征，尿量和周圍循環(huán)情況。觀察有無(wú)鮮紅色血液持續(xù)從胃管引出，以判斷有無(wú)活動(dòng)性出血和止血效果。此外。還需要暫時(shí)禁食，出血停止后可以進(jìn)流質(zhì)或無(wú)渣半流質(zhì)飲食。還應(yīng)該注意心理護(hù)理，緩解病人的焦慮及恐慌情緒，安慰病人，及時(shí)清理口鼻腔內(nèi)的嘔吐物，情緒緊張不能緩解者，可以適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜劑。立即建立多條靜脈通道，快速準(zhǔn)確的實(shí)施輸血、輸液、各種止血治療及用藥的搶救措施，觀察治療效果及不良反應(yīng)。

熊妍（護(hù)師）：還可以提出的護(hù)理診斷有：有誤吸的危險(xiǎn)。與消化道大量出血時(shí)引發(fā)嘔吐致嘔吐物進(jìn)入口鼻腔有關(guān)?？梢圆扇〉淖o(hù)理措施有：嘔吐時(shí)讓病人頭偏向一側(cè)，及時(shí)清理嘔吐物，必要時(shí)用負(fù)壓吸引器清除氣道內(nèi)的嘔吐物，保持呼吸道通暢，給予吸氧。

我認(rèn)為還可以提出的護(hù)理診斷有：活動(dòng)無(wú)耐力。與失血性循環(huán)衰竭有關(guān)。可以采取的護(hù)理措施有：精神上的安靜和減少活動(dòng)有利于出血停止，所以讓病人多臥床休息，協(xié)助病人取舒適體位，注意保暖。治療和護(hù)理應(yīng)該有計(jì)劃的執(zhí)行，讓病人有充足的睡眠和休息。協(xié)助病人完成日常生活活動(dòng)，做好生活護(hù)理，如入廁、口腔清潔等。

吳娟娟（護(hù)師）由于消化道出血期病人應(yīng)盡量臥床休息，所以對(duì)于老年患者我們應(yīng)該注意防壓瘡，從而可以提出的護(hù)理診斷可以是：有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)，與長(zhǎng)期臥床有關(guān)。所對(duì)應(yīng)的護(hù)理措施有：定時(shí)翻身；使用水囊、水墊、氣墊床；在壓瘡易發(fā)部位使用賽膚潤(rùn)等。

章莉護(hù)士長(zhǎng)總結(jié)：通過(guò)這次護(hù)理查房，我們掌握了消化道潰瘍發(fā)生的原因以及出血期的護(hù)理。也讓我們對(duì)護(hù)理查房的程序及技巧有了更加熟練的掌握，經(jīng)過(guò)指點(diǎn)，我們認(rèn)識(shí)到了自身的不足之處。

教學(xué)查房記錄范文范本篇十二

__，__市中醫(yī)醫(yī)院心血管病一科副主任，副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士。__年從__交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)，至__市中醫(yī)醫(yī)院心內(nèi)科工作。從她選擇做醫(yī)生的那一刻起，就為自己樹立了事業(yè)的方向：“全身心為患者服務(wù)?！睘榇?，她每天都在努力踐行著全心全意為患者服務(wù)的誓言，無(wú)怨無(wú)悔地奮斗在醫(yī)療一線，始終視病人如親人，堅(jiān)持用“愛(ài)心、細(xì)心、耐心”對(duì)待每一位患者。為了給患者提供更好、更加優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，__以強(qiáng)烈的求知欲和進(jìn)取心，先后到__交大一附院、北京協(xié)和醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)，并多次參加全國(guó)學(xué)術(shù)會(huì)議，把所學(xué)的知識(shí)積極運(yùn)用到臨床實(shí)踐，攻克了心內(nèi)電生理檢查及心臟射頻消融術(shù)、心臟起搏器植入術(shù)、冠狀動(dòng)脈造影術(shù)和冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架術(shù)等難題。

性閉塞”!病情兇險(xiǎn)，隨時(shí)致命!“全力挽救患者生命!”__和她的手術(shù)團(tuán)隊(duì)臨危不懼，迅速搶救，“指引導(dǎo)管、指導(dǎo)導(dǎo)絲”以最快速度到位，迅速送入血栓抽吸導(dǎo)管，反復(fù)十余次血栓抽吸，冠脈內(nèi)多次抽出大量紅、白色血栓碎片，經(jīng)過(guò)大家共同努力，終于取得了成功，閉塞的冠狀動(dòng)脈重新得到了灌注，患者生命保住了，看著冠脈復(fù)流那生機(jī)勃勃的造影圖像，大家都松了一口氣，這真是一場(chǎng)前所未有的“血栓大戰(zhàn)”!雖然手術(shù)衣濕透了，所有人都已筋疲力盡，但是大家卻感到無(wú)比開(kāi)心。這僅是心內(nèi)科場(chǎng)場(chǎng)“驚心動(dòng)魄戰(zhàn)役”中的一個(gè)縮影，類似這樣的手術(shù)，舉不勝舉。__已經(jīng)數(shù)不清多少次接到過(guò)這樣的緊急電話，有時(shí)候，一天他們要做十多臺(tái)這樣的手術(shù)。__副主任和她的團(tuán)隊(duì)時(shí)時(shí)刻刻都堅(jiān)守在和死神搏斗的“戰(zhàn)役中”，雖然犧牲了自己和家人在一起的很多時(shí)間，但是卻換來(lái)了患者“生”的希望。

上面這個(gè)例子是我院心內(nèi)科與放射介入科、急診科聯(lián)合開(kāi)辟的24小時(shí)急性心肌梗死搶救“綠色通道”的縮影。綠色通道能保證心?；颊呔驮\后能以最快速度獲得檢查、診斷、治療。確診患者心肌梗死后，根據(jù)發(fā)病時(shí)間長(zhǎng)短等立即給予有效的開(kāi)通心肌血管治療即溶栓或介入治療，為最大限度爭(zhēng)取搶救黃金時(shí)間，在急診科診斷后，辦理急診入院手術(shù)的同時(shí)，直接將患者從急診科進(jìn)入導(dǎo)管室，立即施行手術(shù)，一般患者從急診到球囊擴(kuò)張時(shí)間不超過(guò)60分鐘，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于指南要求的90分鐘，在國(guó)內(nèi)居領(lǐng)先地位!大大節(jié)省了搶救生命的時(shí)間。綠色通道的主要負(fù)責(zé)人__帶領(lǐng)著一支技術(shù)精湛的團(tuán)隊(duì)，日夜堅(jiān)守，憑借高尚的醫(yī)德、高超的技術(shù)，成為了打開(kāi)無(wú)數(shù)患者生命通道的救“心”人，幾年來(lái)已經(jīng)搶救了數(shù)百例患者。

由于介入手術(shù)要接觸放射源，醫(yī)生需要身穿20多斤重的鉛衣工作，所以極少有女醫(yī)生愿意選擇這一行業(yè)，多年來(lái)__卻硬是堅(jiān)持著扛了下來(lái)。每次手術(shù)，她身著鉛衣，將_射線對(duì)身體的危害置之度外，在導(dǎo)管室一站就是五、六個(gè)小時(shí)，此時(shí)她的心里只有病人，唯獨(dú)沒(méi)有自己。正是對(duì)事業(yè)的執(zhí)著與信念，經(jīng)過(guò)時(shí)間的磨礪和無(wú)數(shù)不眠之夜辛勤汗水的累積，她也由一名住院醫(yī)師成長(zhǎng)為副主任醫(yī)師，并擔(dān)任了心血管病一科副主任。

隨著醫(yī)療科技的進(jìn)步，急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(簡(jiǎn)稱pci)成為急性心肌梗塞治療的首選方法。但pci手術(shù)也存在著風(fēng)險(xiǎn)大、責(zé)任大、難度大等困難。作為_(kāi)_市首家全面獨(dú)立開(kāi)展急診pci治療急性心肌梗死手術(shù)的心血管病一科，近年來(lái)，完成急性心梗支架置入術(shù)已超過(guò)數(shù)百例，治愈患者最大年齡82歲，最小的29歲，手術(shù)成功率接近98%，其技術(shù)水平已達(dá)到國(guó)內(nèi)先進(jìn)水平。

急診pci屬于高危操作，術(shù)中不可預(yù)知風(fēng)險(xiǎn)多，易出現(xiàn)心衰、心律失常、血栓脫落、無(wú)復(fù)流、甚至猝死等危險(xiǎn)，需要一支高效、高水平、有豐富經(jīng)驗(yàn)的pci團(tuán)隊(duì)才能勝任。為迅速提升科室凝聚力和競(jìng)爭(zhēng)力，近年來(lái)，__在醫(yī)院的大力支持下開(kāi)創(chuàng)新的項(xiàng)目、挖掘服務(wù)空間、提高業(yè)務(wù)水平、增強(qiáng)服務(wù)意識(shí)，全力做大做強(qiáng)心內(nèi)科。她要求每個(gè)醫(yī)護(hù)人員都與病人進(jìn)行換位思考，用真誠(chéng)的愛(ài)和深厚的情去解除病人精神和肉體上的痛苦。她還從狠抓醫(yī)護(hù)人員基本技能入手，利用晨會(huì)、查房等對(duì)下級(jí)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行業(yè)務(wù)、溝通技巧等方面的教育。在繁忙的工作之余，她還積極參與市衛(wèi)計(jì)局、醫(yī)院組織的義診活動(dòng)，把健康傳遞給更多的病人。

正所謂一份耕耘一份收獲。如今，市中醫(yī)醫(yī)院心血管病一科可以全天候開(kāi)展急性心肌梗塞溶栓治療，冠狀動(dòng)脈造影術(shù)，經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)及支架術(shù)，心臟起搏器植入術(shù)，先天性心臟病封堵術(shù)，射頻消融術(shù)治療室上性心動(dòng)過(guò)速、主動(dòng)脈夾層支架置入術(shù)、下腔靜脈濾器置入術(shù)，在急性心梗、心力衰竭、先心病、心律失常及高血壓病的診療技術(shù)上均達(dá)到了省內(nèi)先進(jìn)水平，使眾多飽受痛苦折磨的心血管病患者和瀕臨死亡的病人獲得了新生。在__的帶領(lǐng)下，科室多次榮獲醫(yī)院“先進(jìn)集體”，她本人也先后被評(píng)為醫(yī)院“服務(wù)明星”、“優(yōu)秀黨員”、“先進(jìn)工作者”等榮譽(yù)稱號(hào)。多次在省級(jí)、國(guó)家級(jí)刊物上發(fā)表學(xué)術(shù)論文，參與并完成的3項(xiàng)市級(jí)科研課題，分別獲得__市科技進(jìn)步二等獎(jiǎng)、三等獎(jiǎng)。面對(duì)榮譽(yù)，她說(shuō)：“我不是一個(gè)合格的妻子和母親，但我是一名合格的醫(yī)生!”

春華15載，__把寶貴的青春和真誠(chéng)的愛(ài)無(wú)私地獻(xiàn)給了病人，獻(xiàn)給了她所熱愛(ài)的心血管內(nèi)科事業(yè)。此時(shí)她的心中還有一個(gè)藍(lán)圖在規(guī)劃：在不久的將來(lái)，市中醫(yī)醫(yī)院將成立__市心血管病中心，為更多的心血管病患者保駕護(hù)航!

教學(xué)查房記錄范文范本篇十三

內(nèi)科。

2021年07月21日。

科別。

內(nèi)科。

日期

2021年7月21日。

主持人。

馬劍蘭。

責(zé)任護(hù)士。

鄧福蓉。

主查人員。

考核人員。

患者姓名。

鄔澤禮。

床號(hào)。

2床。

查房病例。

慢性阻塞性肺疾病。

參加。

人員。

乏力，在外治療無(wú)好轉(zhuǎn)，于今日來(lái)我院求醫(yī)經(jīng)過(guò)門診收入住院治療?；疾?lái)二便無(wú)明顯異常。

清楚，查體合作。

專科情況：受涼感冒出現(xiàn)咳嗽、咳膿痰，氣促、心累心跳，痛苦面容，呼吸急促，

桶狀胸，雙側(cè)肺部叩診過(guò)清音，可聞及干濕啰音，腹部軟，肝脾未捫及，四肢無(wú)。

明顯水腫。

入院診斷：慢性阻塞性肺疾病。

主要護(hù)理問(wèn)題：

1、氣體交換受損。

2、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量。

3、焦慮。

4、自理能力缺陷。

5、患者及家屬知識(shí)缺乏。

目前主要的治療措施：

1.、鼓勵(lì)病人咳嗽，排痰，深呼吸，促進(jìn)痰液排出。

2、保持床單清潔無(wú)褶皺，保持皮膚清潔干燥，指導(dǎo)患者定時(shí)翻身，密切觀察皮膚情況。

3.靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，和電解質(zhì)，維持正常體液平衡，指導(dǎo)患者少食多餐，進(jìn)食高蛋白，高。

熱量，富含多種維生素易消化的飲食。

4、評(píng)估患者自理能力的程度，常用物放置在患者的易取之處，指導(dǎo)家屬24小時(shí)留陪伴。

5.用藥護(hù)理：護(hù)理人員應(yīng)耐心解釋各類藥物作用、不良反應(yīng)及使用注意事項(xiàng)，指導(dǎo)患者。

遵醫(yī)囑正確用藥。

6.心理護(hù)理：向患者做好入院宣教，疾病相關(guān)知識(shí)宣教，配合治療及護(hù)理的必要性，多。

與患者交流，進(jìn)行心理護(hù)理，鼓勵(lì)家屬多與患者溝通，建立信心，以減輕患者焦慮情。

緒，合理安排護(hù)理操作時(shí)間，以減少對(duì)病人的打擾。

護(hù)士長(zhǎng)提問(wèn)：

1.慢性阻塞性肺疾病有哪些臨床表現(xiàn)？

答：1、早期患者會(huì)出現(xiàn)偶爾咳嗽和有少量痰液的現(xiàn)象。

2、當(dāng)疾病加重以后，會(huì)出現(xiàn)咳嗽、咳痰現(xiàn)象加重，并且還會(huì)伴有呼吸道梗阻和呼。

吸不暢的現(xiàn)象。

3、病情比較嚴(yán)重的患者，痰液也會(huì)發(fā)生一些改變，患者所咳出的痰液多為濃痰，

患上此種疾病不治療，不僅會(huì)導(dǎo)致患者的呼吸功能嚴(yán)重受損，還會(huì)影響患者健康，

甚至可能危及生命。

2、慢性阻塞性肺疾病的治療原則是什么？

答：盡量減少或消除臨床癥狀，提高患者活動(dòng)耐力，盡量減少發(fā)作次數(shù)，還有就是。

延緩病程進(jìn)展。

3、慢性阻塞性肺疾病有哪些并發(fā)癥？如何有效預(yù)防？

答:1、呼吸衰竭：注意體位排痰，保持氣道濕化，腦血管病后遺癥的患者注意避免。

誤吸，適當(dāng)抬高床頭，避免嗆咳，冬春季節(jié)避免受涼，室內(nèi)通風(fēng)，避免上呼吸道感。

染，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)體質(zhì)。

2、自發(fā)性氣胸：避免有用力的動(dòng)作，避免屏氣的動(dòng)作，也和天氣有很大的關(guān)系，

注意減少感冒的發(fā)生，戒煙戒酒，不要長(zhǎng)期停留在污染的環(huán)境里。

3、慢性肺源性心臟?。憾喑愿缓鞍踪|(zhì)和維生素的食物，防寒保暖，注意口腔衛(wèi)。

生。

4、慢性阻塞性肺疾病護(hù)理有哪些？

答：（1）術(shù)前禁煙酒及辛辣刺激的食物，術(shù)前晚安靜休息，保證充足睡眠。

（2）做好心理護(hù)理，減輕患者顧慮，使其積極配合治療。

(3)術(shù)前30分鐘遵醫(yī)囑給予血凝酶、阿托品等肌肉注射。

5、作為責(zé)任護(hù)士應(yīng)該給患者提供怎樣心理護(hù)理？

答：1）幫助患者認(rèn)識(shí)疾病，消除對(duì)疾病的顧慮，主動(dòng)介紹怎樣預(yù)防慢性阻塞性。

肺疾病有關(guān)知識(shí)，針對(duì)不同的對(duì)象樹立疾病可以治愈的信心。

2）耐心傾聽(tīng)患者的訴說(shuō)，了解患者的疑慮。

3）護(hù)士應(yīng)鼓勵(lì)患者表達(dá)其內(nèi)心感受，向患者解釋病情及提供相關(guān)信息，

幫助患者澄清問(wèn)題，解除思想顧慮，擺脫焦慮。

6、怎樣對(duì)患者做好出院健康宣教？

食習(xí)慣，多吃新鮮蔬菜水果、谷類、魚類和豆類，使能量的攝入和需要達(dá)到平衡。

慢性阻塞性肺疾病是由慢支炎、肺氣腫等引起的一種以氣流阻塞呈緩慢進(jìn)行性。其。

特點(diǎn)為慢性反復(fù)咳嗽、咳痰、呼吸困難呈進(jìn)行性并發(fā)肺心病和呼吸衰竭，影響生活。

質(zhì)量，甚至威脅生命。通過(guò)此次護(hù)理查房，讓護(hù)理人員對(duì)慢性阻塞性肺疾病的病因、

疾病的發(fā)展、轉(zhuǎn)歸有了更進(jìn)一步的認(rèn)識(shí)，同時(shí)還應(yīng)重點(diǎn)做好以下工作第一、醫(yī)護(hù)。

人員，應(yīng)熟悉并掌握慢性阻塞性肺疾病的相關(guān)知識(shí)第二、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)預(yù)防及減少各。

種并發(fā)癥的發(fā)生第三、要建立良好的護(hù)患關(guān)系，取得患者的信任與配合。

時(shí)間。

項(xiàng)目。

內(nèi)容。

主查人。

2021年07月21日。

慢性阻塞性肺疾病。

參加人員。

內(nèi)科護(hù)士長(zhǎng)、內(nèi)科護(hù)士。

效果評(píng)價(jià)：慢性阻塞性肺疾病是一種可導(dǎo)致呼吸困難的肺部疾病，吃飯運(yùn)動(dòng)后更加困難，嚴(yán)重可危及生命。

持續(xù)改進(jìn)：通過(guò)此次護(hù)理查房，讓護(hù)理人員對(duì)慢性阻塞性肺疾病的病因、疾病的發(fā)展、轉(zhuǎn)歸有了進(jìn)一步的認(rèn)識(shí)，同時(shí)還應(yīng)重點(diǎn)做好以下工作第一、醫(yī)護(hù)人員，應(yīng)熟悉并掌握慢性阻塞性肺疾病的相關(guān)知識(shí)第二、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)預(yù)防及減少各種并發(fā)癥第三、要建立良好的護(hù)患關(guān)系，取得患者的信任與配合。

2021年07月21日。

教學(xué)查房記錄范文范本篇十四

自信的風(fēng)采。

增強(qiáng)同學(xué)自信心，加強(qiáng)同學(xué)間的互相交流，感受班級(jí)溫馨氣氛，提升班級(jí)凝聚力。

形式與效果：在班會(huì)整個(gè)過(guò)程中使用powerpoint、小品和討論等多種形式。通過(guò)幾個(gè)星期的準(zhǔn)備，同學(xué)們對(duì)自信有了一定的認(rèn)識(shí)，懂得很多建立自信的方法，比如，如何幫助同學(xué)建立自信，如何提升自己的自信心。我想，同學(xué)們不僅在準(zhǔn)備的過(guò)程中學(xué)到很多，同時(shí)參加這次主題班會(huì)本身也是提升他們的自信。班會(huì)過(guò)程因?yàn)槊總€(gè)同學(xué)都必須參與，內(nèi)容較多，時(shí)間就定為一課時(shí)。提前根據(jù)報(bào)名安排好節(jié)目次序，因此學(xué)生做了充分的準(zhǔn)備。

獨(dú)唱：《約定》。

朗誦：《再別康橋》。

集體討論：自信的魅力。

宿舍集體合唱：《光輝歲月》每個(gè)節(jié)目同學(xué)都認(rèn)真表演，臺(tái)下觀眾都報(bào)以熱烈掌聲，后三種全部是多人參與，氣氛非常好，同學(xué)充分展示了他們的想象力和創(chuàng)造力。班會(huì)影響從班會(huì)課上看，同學(xué)們的積極性非常高，態(tài)度也很認(rèn)真，整個(gè)氣氛都很和諧;后來(lái)的周記中，同學(xué)反映此次班會(huì)讓同學(xué)彼此熟悉了很多，發(fā)現(xiàn)周圍的同學(xué)原來(lái)都是那么可愛(ài)。一些膽小、缺乏自信心的同學(xué)通過(guò)表演展示自己，得到鍛煉，感觸也挺多。

教學(xué)查房記錄范文范本篇十五

查房記錄是醫(yī)護(hù)人員每天必須要完成的重要工作之一，而作為一名醫(yī)學(xué)生，我也親身體驗(yàn)了查房記錄的工作。在這個(gè)過(guò)程中，我深深地體會(huì)到了查房記錄的重要性，以及它對(duì)醫(yī)學(xué)生與患者之間的聯(lián)系所起到的作用。在此，我將分享自己的心得體會(huì)。

查房記錄是醫(yī)學(xué)生完成的重要工作之一，它在患者的康復(fù)過(guò)程中起著至關(guān)重要的作用。通過(guò)對(duì)患者的觀察與記錄，醫(yī)學(xué)生們可以更好地了解患者的病情，以及對(duì)治療的反應(yīng)。這不僅對(duì)醫(yī)學(xué)生來(lái)說(shuō)，更為重要的是要為醫(yī)生制定治療計(jì)劃提供必要的數(shù)據(jù)。而對(duì)于患者來(lái)說(shuō)，通過(guò)查房記錄，他們可以更清楚地了解自己的病情以及治療進(jìn)展，從而更好地參與到治療過(guò)程中來(lái)。

第三段：如何撰寫一份好的查房記錄。

編寫一份好的查房記錄是每一位醫(yī)學(xué)生的責(zé)任。首先，記錄應(yīng)該具有客觀性，在記錄患者的病情時(shí)要避免主觀臆斷。其次，記錄應(yīng)該詳細(xì)、具有針對(duì)性，力求將所觀察到的癥狀及時(shí)準(zhǔn)確地記錄下來(lái)。此外，記錄內(nèi)容應(yīng)該簡(jiǎn)潔明了，便于醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行理解。最后，記錄時(shí)間應(yīng)該精確，同時(shí)要注意記錄順序，按順序進(jìn)行記錄，以便于后期梳理總結(jié)。

第四段：體會(huì)與反思。

在進(jìn)行查房記錄的過(guò)程中，我發(fā)現(xiàn)自己的意識(shí)并不夠強(qiáng)烈，一些細(xì)節(jié)反應(yīng)在記錄上會(huì)難以準(zhǔn)確。我在反思的時(shí)候，發(fā)現(xiàn)自己不夠細(xì)心，對(duì)于一些小細(xì)節(jié)的處理不夠到位，在記錄上會(huì)有所偏差，給今后的醫(yī)療工作帶來(lái)影響。在此，我向大家呼吁，我們應(yīng)該要牢記每一份查房記錄的重要性，為患者的康復(fù)與醫(yī)護(hù)人員的工作奉獻(xiàn)自己的力量。

第五段：結(jié)語(yǔ)。

總體來(lái)講，查房記錄是醫(yī)學(xué)生應(yīng)該完成的重要工作之一，它對(duì)于醫(yī)學(xué)生的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)有著十分重要的影響。在完成這一工作的過(guò)程中，我們要注意具有客觀性、詳細(xì)性、針對(duì)性以及時(shí)間精確性等方面，寫出一份好的記錄，為醫(yī)生和患者提供便利。我們要充分體會(huì)到這一工作的重要意義，不斷提升自己的專業(yè)水平，為促進(jìn)患者的康復(fù)事業(yè)做出更大的貢獻(xiàn)。

教學(xué)查房記錄范文范本篇十六

時(shí)間：2012年5月18日主持人：石瑞鳳責(zé)任護(hù)士：劉霞。

考核人員：倪再香、李香萍、彭春華、劉金華、彭宏、戴紅芳。

手術(shù)病例：剖腹產(chǎn)術(shù)。

主持人：大家術(shù)前準(zhǔn)備做完了吧。手術(shù)9：30時(shí)開(kāi)始，我們利用半個(gè)小時(shí)對(duì)這臺(tái)剖腹產(chǎn)手術(shù)進(jìn)行術(shù)前查房。首先巡回護(hù)士介紹一下病人的情況。

責(zé)任護(hù)士劉霞：手術(shù)通知單是昨天下的，為擇期手術(shù)。產(chǎn)婦26周歲，足月雙胎妊娠，b超顯示右側(cè)胎兒為無(wú)腦兒，未動(dòng)產(chǎn)。下肢水腫+++.左側(cè)胎心136次/分，右側(cè)胎心140次/分。平時(shí)身體健康。乙肝表面抗原陽(yáng)性。無(wú)其它傳染病史。無(wú)手術(shù)史。血型a，rh陽(yáng)性。對(duì)青霉素有過(guò)敏史。今日未進(jìn)飲食。

主持人：劉霞這樣的病人需要做那些護(hù)理計(jì)劃？術(shù)前要做好哪些準(zhǔn)備？

劉霞：

1、因胎兒有異常，病人會(huì)有一定的心理壓力。首先要注意病人的心理護(hù)士，解除病人的緊張情緒。

2、雙胎使子宮巨增，可能會(huì)發(fā)生子宮收縮不好，要備好繃帶，以防做宮腔填塞時(shí)用。做好輸血的準(zhǔn)備。

3、做好新生兒的搶救工作。

4、病人乙肝表面抗原陽(yáng)性，術(shù)前要備好消毒液。做好術(shù)中和術(shù)后的消毒隔離。

5、病人對(duì)青霉素有過(guò)敏史，屬于過(guò)敏性體質(zhì)。術(shù)中用藥時(shí)要注意觀察有無(wú)過(guò)敏反應(yīng)。

肖敏：麻醉完畢要注意病人的體位，防止發(fā)生“仰臥位低血壓綜合征”。

主持人：肖敏，為什么孕婦有可能發(fā)生“仰臥位低血壓綜合征呢？”一般應(yīng)該哪側(cè)臥位。

肖敏：因?yàn)樵龃蟮淖訉m在仰臥位容易壓迫孕婦下腔靜脈，因而阻礙血流回心，使血壓降低。特別是巨大兒和雙胎更要注意，在擺體位時(shí)應(yīng)該使病人稍向左側(cè)。

熊香敏：哪側(cè)都可以吧，要注意頭高腳低側(cè)臥位。

主持人：熊香敏她說(shuō)的對(duì)嗎？

熊香敏：也對(duì)，不過(guò)最好是左側(cè)臥位。因?yàn)樵谇謇砗粑罆r(shí)左側(cè)臥位具有解剖學(xué)優(yōu)點(diǎn)。側(cè)臥位可因重力的作用使黏液聚集在頰部，保持呼吸道通暢。而左側(cè)臥位又可以防止由于右側(cè)支氣管粗短，吸入異物機(jī)會(huì)多的危險(xiǎn)。

劉霞：10個(gè)。

主持人：可以。熊香敏你去檢查一下她們的準(zhǔn)備工作。（入手術(shù)間檢查術(shù)前準(zhǔn)備）。

熊香敏：藥品和物品準(zhǔn)備齊全。

主持人：好，準(zhǔn)備接病人。

倪再香：今天查房大家準(zhǔn)備充分，程序清楚，非常好。

教學(xué)查房記錄范文范本篇十七

主查老師總結(jié)歸納該病例中應(yīng)掌握的內(nèi)容，對(duì)實(shí)習(xí)學(xué)員在病史以及用藥史收集、疼痛程度評(píng)估、患者用藥教育中出現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行評(píng)講，綜合教學(xué)查房全過(guò)程，總結(jié)實(shí)習(xí)學(xué)員在專業(yè)知識(shí)、及疼痛評(píng)估、用藥教育過(guò)程中存在的問(wèn)題，進(jìn)行系統(tǒng)的歸納總結(jié)。

1.總結(jié)本次教學(xué)查房是否達(dá)到預(yù)期的目標(biāo)。

2.點(diǎn)評(píng)實(shí)習(xí)學(xué)員在教學(xué)查房中的表現(xiàn)，提出改進(jìn)意見(jiàn)。

3.布置思考題。

（1）使用大劑量阿片類藥物的病人怎樣避免阿片類藥物帶來(lái)的外周副作用？

（2）患者疼痛治療過(guò)程中如何對(duì)其心理、精神問(wèn)題的識(shí)別和處理？

4.指導(dǎo)閱讀參考資料：

《癌痛規(guī)范化治療師范病房》xxx醫(yī)政司。

5.前瞻性內(nèi)容學(xué)習(xí)：疼痛的發(fā)生機(jī)制。

6.宣布查房結(jié)束。