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心中有不少心得體會(huì)時(shí),不如來(lái)好好地做個(gè)總結(jié),寫(xiě)一篇心得體會(huì),如此可以一直更新迭代自己的想法。大家想知道怎么樣才能寫(xiě)得一篇好的心得體會(huì)嗎?接下來(lái)我就給大家介紹一下如何才能寫(xiě)好一篇心得體會(huì)吧,我們一起來(lái)看一看吧。
最新病歷討論心得體會(huì)實(shí)用一
主訴 停經(jīng)41+5周,頭痛、頭暈2天,加重1小時(shí)。 現(xiàn)病史 患者末次月經(jīng)去年7月12日,于停經(jīng)24周來(lái)院產(chǎn)前檢查,血壓16/9.3kpa;停經(jīng)28周產(chǎn)前檢查發(fā)現(xiàn)血壓高,最高達(dá)18.7/12kpa,平時(shí)波動(dòng)于16~18.7/10.7~12kpa,下肢水腫明顯。經(jīng)用降壓藥、利尿藥,血壓可降至正常,下肢水腫時(shí)消時(shí)現(xiàn)。4月28日第7次檢查,血壓17.3/10.7kpa,下肢水腫±。近一周未服降壓藥,于4月30日晨起感頭前、頭暈,無(wú)眼花、耳鳴,未用任何藥物,經(jīng)臥床休息后,稍有好轉(zhuǎn)。今晨5時(shí)頭痛、頭暈加重,并感下腹脹痛,急診檢查血壓22.7/14.7kpa(170/110mmhg),下肢水腫+,尿蛋白++,立即收容入院?;颊咂剿卦陆?jīng)規(guī)律,停經(jīng)40天時(shí)有惡心、嘔吐等早孕反應(yīng),停經(jīng)2月自然消失。停經(jīng)4月左右有胎動(dòng)感。停經(jīng)5月時(shí)感冒發(fā)熱1天,體溫37.8℃,自服感冒沖劑,3天治愈。停經(jīng)后無(wú)陰道流血、流水史,無(wú)急、慢性腹痛史。無(wú)頭昏、頭痛、心慌病史。大便正常,每日一次,小便量少、色深,睡眠好。妊娠期間無(wú)其他發(fā)熱、咽炎、皮疹病史。
過(guò)去史 平時(shí)身體健康,3歲時(shí)患“麻疹”,10天痊愈。否認(rèn)其他急、慢性傳染病史及重要皮膚病史,是否按期接種疫苗,供史不詳。
系統(tǒng)回顧
五官器:外耳道無(wú)流膿史,無(wú)紅眼病史。
呼吸系:平時(shí)無(wú)慢性咳嗽、咯痰、咯血及氣喘史。
循環(huán)系:無(wú)心慌、氣急、頭昏、發(fā)紺、陣發(fā)性呼吸困難及下肢浮腫史。
消化系:近兩年偶有胃部不適、反酸、喛氣、無(wú)嘔吐、腹瀉及便血史。
血液系:無(wú)皮膚、粘膜反復(fù)出血、瘀點(diǎn)、紫癜史。
泌尿生殖系:無(wú)尿頻、尿急、尿痛及血尿史。
神經(jīng)精神系:無(wú)頭暈、昏厥、抽搐、意識(shí)障礙及精神失常病史。
運(yùn)動(dòng)系:無(wú)游走性關(guān)節(jié)痛、運(yùn)動(dòng)障礙、脫位及骨折史。
外傷及手術(shù)史:無(wú)。
中毒及藥物等過(guò)敏史:無(wú)
個(gè)人史 生于上海,7歲上學(xué),1981年進(jìn)上海第三織布廠(chǎng)當(dāng)工人,到過(guò)北京、南京、重慶等地,否認(rèn)血吸蟲(chóng)疫水接觸史。否認(rèn)毒物、放射性物質(zhì)、結(jié)核病人接觸史。無(wú)煙酒嗜好。
月經(jīng)史 13 7 經(jīng)量中等,色暗紅,無(wú)痛經(jīng)史。末次月經(jīng)1991-7-12,預(yù)產(chǎn)期1991-4-19。 28~30 婚產(chǎn)史 27歲結(jié)婚,無(wú)流產(chǎn)、早產(chǎn)史。丈夫30歲,體健。 家族史 父64歲,健在。母60歲,有高血壓病史10多年,最高達(dá)26.6/17.3kpa(200/130mmhg)。兄妹各一,均健康。否認(rèn)家族有雙胎、畸形及遺傳病史。
體格檢查
一般情況 體溫36.7℃,脈搏90/min,呼吸18/min,血壓22.7/14.7kpa(170/110mmhg),身高162cm,體重75kg。發(fā)育正常,營(yíng)養(yǎng)良好,平臥位,表情安靜,神志清晰,應(yīng)答切題,檢查合作。
皮膚 色澤正常,彈性好,雙下肢水腫至踝上兩指,無(wú)皮疹、色素沉著、肝掌、血管蛛、黃染、紫癜。
淋巴結(jié) 全身淺表淋巴結(jié)未觸及。
頭部
頭顱:無(wú)畸形、壓痛,發(fā)黑有光澤,分布均勻,無(wú)外傷、疤痕、瘡癤。
眼部:大小正常,眉毛無(wú)脫落,睫毛無(wú)倒生,兩眼具無(wú)浮腫,眼球無(wú)突出,運(yùn)動(dòng)自如,
結(jié)膜無(wú)充血水腫,鞏膜無(wú)黃染,角膜透明,雙瞳孔同大等圓,兩側(cè)對(duì)光反應(yīng)良
好。
耳部:耳郭無(wú)畸形,外耳道無(wú)溢膿、出血,乳突無(wú)壓痛,聽(tīng)力正常。
鼻部:無(wú)鼻翼動(dòng),無(wú)鼻阻塞、流涕,鼻中隔無(wú)偏曲,嗅覺(jué)正常,各鼻竇無(wú)壓痛。
口腔:呼氣無(wú)臭味,口唇無(wú)發(fā)紺及皰疹,無(wú)缺齒、齲病,齒齦無(wú)腫脹、出血、溢膿。舌
苔白膩,亂質(zhì)淡紅,舌無(wú)震顫,伸舌居中??谇徽衬o(wú)出血及潰瘍。扁桃體不腫
大,無(wú)膿性分泌物。咽后壁無(wú)充血。咽反射正常,懸雍垂居中。
頸部 對(duì)稱(chēng),柔軟,無(wú)結(jié)節(jié) ,無(wú)觸痛,未聞及血管雜音,頸靜脈無(wú)怒張,未見(jiàn)異常動(dòng)脈搏
動(dòng),甲狀腺不腫大。
胸部 胸廓 形狀正常,雙側(cè)對(duì)稱(chēng),肋間平坦,運(yùn)動(dòng)正常,肋弓角約90°,胸壁無(wú)腫塊及擴(kuò)
張血管。雙乳對(duì)稱(chēng),未見(jiàn)異常。
肺臟 視診:呈胸式呼吸,節(jié)律及深淺正常,呼吸運(yùn)動(dòng)雙側(cè)對(duì)稱(chēng)。
觸診:語(yǔ)音震顫兩側(cè)相等,無(wú)摩擦感。
叩診:反響正常,肺下界在肩胛下角線(xiàn)第10肋間,呼吸移動(dòng)度4cm 。
聽(tīng)診:呼吸音及語(yǔ)音傳導(dǎo)雙側(cè)對(duì)稱(chēng),無(wú)干、濕羅音及摩擦音。
心臟 視診:未見(jiàn)心尖搏動(dòng),心前區(qū)無(wú)膨隆。
觸診:心尖搏動(dòng)在第5肋間、鎖骨中線(xiàn)內(nèi)側(cè)1cm處最強(qiáng),無(wú)抬舉性搏動(dòng)、震顫及摩
擦感。
叩診:左、右心界正常,如右表。鎖骨中線(xiàn)距前正中線(xiàn)9cm。
右(cm) 肋間 左(cm) 2.0 ⅱ 2.5 2.0 ⅲ 4.0 3.0 ⅳ 6.5 ⅴ 8.5 聽(tīng)診:心率90/min,律齊,各瓣音區(qū)心音正常,p2a2,未聞及雜音,無(wú)心包摩擦
音。
腹部 視診:全腹部膨隆,腹壁對(duì)稱(chēng),無(wú)靜脈曲張及蠕動(dòng)波,臍部平坦。
觸診:肝濁音上界鎖骨中線(xiàn)第5肋間,上下全長(zhǎng)11cm,肝肋緣下未觸及。
叩診:肝脾區(qū)均無(wú)叩擊痛,無(wú)過(guò)度回響及移動(dòng)性濁音。
聽(tīng)診:腸蠕動(dòng)3~4/min,胃區(qū)無(wú)振水聲,肝脾區(qū)無(wú)摩擦音,未聞及血管雜音。
外陰及肛門(mén) 外陰發(fā)育正常,無(wú)紅腫,潰瘍及異常分泌物。肛門(mén)未見(jiàn)裂創(chuàng)、瘺管、皮疹、無(wú)外痔。
脊柱及四肢 脊柱無(wú)畸形、壓痛及叩擊痛;肋脊角無(wú)壓痛及叩擊痛;四肢無(wú)畸形、杵狀指趾、外傷、骨折、靜脈曲張;雙下肢水腫至踝上2橫指,加壓有凹陷;肌張力及肌力正常;關(guān)節(jié)無(wú)紅腫、畸形及運(yùn)動(dòng)障礙;甲床無(wú)微血管搏動(dòng);股動(dòng)脈及肱動(dòng)脈無(wú)槍擊音;橈動(dòng)脈搏動(dòng)正常,血管硬度無(wú)特殊。
神經(jīng)系 四肢運(yùn)動(dòng)及感覺(jué)良好。二頭肌腱反射、腹壁反射、膝腱反射、膝腱反射均可引出,兩側(cè)對(duì)稱(chēng);巴彬斯奇征及克尼格征陰性。
產(chǎn)科情況
腹部膨隆,宮底高32cm,腹圍101cm,臍下可見(jiàn)新鮮妊娠紋,有不規(guī)則宮縮、全腹無(wú)壓痛,先露頭,部分入盆;胎位loa;胎心140/min,音強(qiáng)、規(guī)則;估計(jì)胎兒體重3600g。
直腸指診 宮頸30%消失,質(zhì)軟,宮口未開(kāi),先露頭-2。
骨盆外測(cè)量 髂棘間徑26cm,髂嵴間徑28cm,骶恥外徑21cm,坐骨結(jié)節(jié)間徑9cm,恥骨弓>90°。
檢驗(yàn)及其他檢查
小結(jié)
患者女性,28歲,停經(jīng)41+5周,第一胎,因頭痛、頭暈2天,加重1小時(shí),急診入院。停經(jīng)后發(fā)現(xiàn)血壓高已13周。以往健康,無(wú)高血壓及浮腫史,平素月經(jīng)正常。入院檢查血壓22.7/14.7kpa,心、肺無(wú)異常,肝、脾未觸及。宮底32cm,腹圍101cm,胎位loa,胎心140/min,下肢水腫+,血紅蛋白125g/l。
初步診斷 1.妊娠41=周,一胎0產(chǎn),loa待產(chǎn) 2.妊娠高血壓綜合征,重度
參考資料:
建議:病情分析:你好,病歷是醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者疾病的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸,進(jìn)行檢查、診斷、治療等醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程的記錄。也是對(duì)采集到的資料加以歸納、、綜合分析,按規(guī)定的格式和要求書(shū)寫(xiě)的患者醫(yī)療健康檔案。指導(dǎo)意見(jiàn):病歷既是臨床實(shí)踐工作的總結(jié),又是探索疾病規(guī)律及處理醫(yī)療糾紛的法律依據(jù),是國(guó)家的寶貴財(cái)富。病歷對(duì)醫(yī)療、預(yù)防、教學(xué)、科研、醫(yī)院管理等都有重要的作用。
摘 要:在產(chǎn)科臨床工作中,人們往往注意產(chǎn)科入院病歷,而忽視產(chǎn)科門(mén)診病歷。其實(shí)產(chǎn)科門(mén)診病例恰恰是將早期妊娠、中期妊娠、晚期妊娠三個(gè)時(shí)期母體各個(gè)系統(tǒng)的變化及胎兒的發(fā)生發(fā)育情況作一詳細(xì)的記錄。既可以反應(yīng)整個(gè)妊娠期的一般規(guī)律,也能反應(yīng)了異常妊娠在具體孕婦身上的特殊表現(xiàn)。通過(guò)科學(xué)的分析判斷,發(fā)現(xiàn)問(wèn)題,立即治療,指導(dǎo)分娩。由此可見(jiàn)門(mén)診產(chǎn)科病歷的書(shū)寫(xiě)十分重要,書(shū)定要在真實(shí)、嚴(yán)謹(jǐn)、完整的基礎(chǔ)上,連貫、系統(tǒng)、合乎邏輯。下面僅書(shū)寫(xiě)產(chǎn)科門(mén)診病歷的方法,談?wù)剛€(gè)人的作法。
干嘛用?
寫(xiě)門(mén)診病歷 為了衛(wèi)生部檢查
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患者xx,女,24歲,吉林人,滿(mǎn)族,已婚,主因"宮內(nèi)妊娠33+5周,反復(fù)無(wú)痛性陰道出血2個(gè)月"于xx年11月2日10am入院.
一,病例特點(diǎn):
1,已婚未產(chǎn)育齡女性,反復(fù)無(wú)痛性陰道出血.
2,患者平素月經(jīng)規(guī)律,7/30天,末次月經(jīng)xx年3月9日,預(yù)產(chǎn)期xx年12月16日.妊1產(chǎn)0,停經(jīng)40+天出現(xiàn)嚴(yán)重早孕反應(yīng),因尿酮體陽(yáng)性,在社區(qū)醫(yī)院輸液7天,好轉(zhuǎn);孕10+周曾出血1次,休息后緩解.孕5月感胎動(dòng)至今;定期產(chǎn)檢,唐氏風(fēng)險(xiǎn)篩查低風(fēng)險(xiǎn),孕24周50g葡萄糖篩查7.6mmol/l,后復(fù)查ogtt正常.孕5月至今有不規(guī)律宮縮,口服多力瑪5mgtid至今.孕26周出現(xiàn)無(wú)誘因突發(fā)下腹痛及陰道少量出血,色暗紅.查b超示胎盤(pán)低置,收入海淀婦幼保健院保胎抑制宮縮治療后好轉(zhuǎn).于孕27周,31周再次出現(xiàn)無(wú)誘因陰道出血,b超示胎盤(pán)下緣達(dá)宮頸內(nèi)口,予舒喘靈保胎抑制宮縮治療后好轉(zhuǎn).1個(gè)半小時(shí)前無(wú)誘因無(wú)痛性陰道出血,量多于月經(jīng),為進(jìn)一步診療收入我院.對(duì)青霉素過(guò)敏.
3,查體:t36.5℃,p80次/分,r18次/分,bp120/70mmhg.一般情況好,心肺(-),肝脾觸及不滿(mǎn)意.產(chǎn)科查體:腹部:膨隆,宮高36cm,腹圍98cm,先露頭,浮,胎心152次/分,有弱宮縮,約2-3次/20分鐘,壓力弱.骨盆測(cè)量,肛查:未查.
4,輔助檢查:b超:單活胎頭位,雙頂徑8.0cm,腹圍8.3×8.6cm,股骨長(zhǎng)5.6cm,胎盤(pán)i度,羊水5.2cm,胎盤(pán)下緣達(dá)宮頸內(nèi)口.子宮前壁平臍處可見(jiàn)實(shí)性低回聲結(jié)節(jié)1.7cm.胎兒臍帶繞頸1周.
二,診斷與鑒別診斷:
1. 宮內(nèi)妊娠33+5周,妊1產(chǎn)0,頭位:患者平素月經(jīng)規(guī)律,7/30天,末次月經(jīng)xx年3月9日,預(yù)產(chǎn)期xx年12月16日.停經(jīng)40天自查尿妊反(+),停經(jīng)40+天出現(xiàn)重度早孕反應(yīng).孕5月感胎動(dòng)至今;查先露頭,浮,胎心152次/分,考慮此診斷較明確.
2,邊緣性前置胎盤(pán):患者現(xiàn)宮內(nèi)妊娠33+5周,孕期反復(fù)無(wú)痛性陰道出血,孕10+周曾出血1次,休息后緩解.孕26周出現(xiàn)無(wú)誘因突發(fā)下腹痛及陰道少量出血,色暗紅.b超示胎盤(pán)低置,收入海淀婦幼保健院保胎抑制宮縮治療后好轉(zhuǎn).后于孕27周,31周再次出現(xiàn)無(wú)誘因陰道出血,孕31周行b超示胎盤(pán)下緣達(dá)宮頸內(nèi)口,予舒喘靈保胎抑制宮縮治療后好轉(zhuǎn).1個(gè)半小時(shí)前出現(xiàn)無(wú)誘因無(wú)痛性陰道出血,量多于月經(jīng).故考慮此診斷較明確.b超提示胎盤(pán)下緣達(dá)宮頸內(nèi)口,故考慮為邊緣性前置胎盤(pán).
3,胎盤(pán)早剝:患者1個(gè)半小時(shí)前出現(xiàn)陰道出血,量多于月經(jīng),故應(yīng)與本診斷鑒別.但患者無(wú)妊高病,無(wú)外傷史,出血呈現(xiàn)反復(fù)無(wú)痛性的陰道出血,查體未見(jiàn)明顯活動(dòng)性陰道出血;腹部子宮放松好,未見(jiàn)宮底升高.經(jīng)b超提示胎盤(pán)下緣達(dá)宮頸內(nèi)口.胎盤(pán)后未見(jiàn)異常影像.故考慮本診斷目前可除外.必要時(shí)可復(fù)查b超或待手術(shù)后進(jìn)一步證實(shí).
4妊娠合并子宮肌瘤:孕婦b超發(fā)現(xiàn)子宮前壁平臍處可見(jiàn)實(shí)性低回聲結(jié)節(jié)1.7cm.支持本診斷的成立.
5,胎兒臍帶繞頸1周:患者b超提示胎兒臍帶繞頸1周.故考慮本診斷可能.待產(chǎn)后明確本診斷.
三,診療計(jì)劃:
完善各項(xiàng)入院常規(guī)檢查,急查血尿常規(guī),凝血全套,心電圖檢查.膀胱充盈下復(fù)查
b超注意胎盤(pán)位置.
目前患者一般情況尚可,胎兒尚未足月,擬期待治療.配濃縮紅細(xì)胞200ml.臥床
休息,密切監(jiān)測(cè)患者宮縮,陰道出血情況,保留24小時(shí)會(huì)陰墊,監(jiān)測(cè)胎兒宮內(nèi)安危(自數(shù)胎動(dòng),胎心監(jiān)護(hù)1次/周),每日吸氧3次,每次半小時(shí).
予25%硫酸鎂60ml靜滴抑制宮縮,舒喘靈4.8mgtid(自備),多力瑪5mgtid(自備)
口服保胎,抑制宮縮,予氟美松5mgbidx2天肌注促進(jìn)胎肺成熟.可配合應(yīng)用止血藥妥塞敏1g iv,bid.
向患者及家屬交待病情.目前期待治療,但前置胎盤(pán)易反復(fù)出血,期待治療失敗,可能早產(chǎn)甚至胎死宮內(nèi).一旦出現(xiàn)活動(dòng)性出血增多,胎肺已促成熟,可以考慮剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩.患者及家屬表示理解.
與上級(jí)xxx副主任醫(yī)師,xxx主治醫(yī)師同查病人,指導(dǎo)以上診療.
上級(jí)醫(yī)師簽字/住院醫(yī)師簽字
門(mén)診病歷
【要求】
病歷封面應(yīng)將患者的姓名、性別、年齡、籍貫、職業(yè)、住址等項(xiàng)填寫(xiě)清楚,年齡不能寫(xiě)“成”。如系新病就診,應(yīng)按初診病歷格式書(shū)寫(xiě);如系舊病復(fù)診,則按復(fù)診病歷格式書(shū)寫(xiě)。初診患者的病史及體格檢查要求比較全面,以便復(fù)診時(shí)參考。門(mén)診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)完成。
【格式】
1.初診格式:
×科、×年×月×日
主訴:
現(xiàn)病史
既往史、個(gè)人史、家庭史等(要求簡(jiǎn)要記錄與本次發(fā)病有關(guān)的病史或其他有意義的病史)
體格檢查:(主要記錄陽(yáng)性體征及有意義的陰性體征)
實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果
特殊檢查結(jié)果
初步診斷
處理與建議:(1)
(2)
醫(yī)師簽名:×××
2.復(fù)診格式:
×科、×年×月×日
病史:(1)上次診治后的情況
(2)上次建議檢查的結(jié)果
體格檢查:(主要記錄陽(yáng)性體征變化和新的陽(yáng)性體片發(fā)現(xiàn))
實(shí)驗(yàn)室檢查及其他特殊檢查結(jié)果
初步診斷:(診斷無(wú)改變者,不必再寫(xiě)診斷,診斷有改變者,應(yīng)再寫(xiě)診斷。)
處理與建議:(1)
(2)
醫(yī)師簽名:×××
3.門(mén)診病歷封面見(jiàn)附頁(yè)。
【示例】
初診示例
內(nèi)科:1994年3月20日
陣發(fā)性咳嗽半月。
半月前受涼后開(kāi)始咳嗽,呈陣發(fā)性,無(wú)畏冷發(fā)熱,無(wú)咯血及胸痛,伴有少量的白色黏稠痰。曾服止咳糖漿等3天,效果不好。
既往有10年余慢性咳嗽史,曾診斷為“慢性支氣管炎”,不吸煙。否認(rèn)肺結(jié)核病史。
體格檢查:bp 128/80mmhg,無(wú)呼吸困難,唇不發(fā)紺,雙肺有散在干性啰音,未聞及濕啰性啰音,心率90次/min,律齊,無(wú)雜音,腹平軟無(wú)壓痛,肝脾未觸及,雙下肢無(wú)浮腫。
血常規(guī):hb120g/l,wbc 11.0×109/l,n 0.8, l0.2。
初步診斷:慢性支氣管炎急性發(fā)作。
處理:(1)胸片
(2)交沙霉素 0.2 t.i.d×3
(3)復(fù)方甘草糖漿 10ml t.i.d×3
醫(yī)師簽名:×××
復(fù)診示例
內(nèi)科:1994年3月25日
經(jīng)以上處理后咳嗽稍緩解,已不咯痰。
體格檢查:一般情況可,雙肺未聞及干性、濕啰音。
胸片:雙肺紋理增粗,無(wú)主質(zhì)性病變,心影正常。
處理:(1)復(fù)方甘草糖漿10ml t.i.d×3
(2)交沙霉素 0.2 t.i.d×3
醫(yī)師簽名:×××
門(mén)診病歷沒(méi)有范文,只能給你個(gè)格式。
主訴
現(xiàn)病史
既往史回顧
診斷
處方
簽名
中醫(yī)(中西醫(yī)結(jié)合)病歷書(shū)寫(xiě)范文
住 院 病 歷
姓名:. 性別:男 ?年齡:5歲 ?民族:. ?出生地: .
婚況:未婚 ? 職業(yè):. ? ?單位:. 郵政編碼:..
常住地址:...
入院時(shí)間:xx年4月13日10時(shí) 病史采集時(shí)間:xx年4月13日10時(shí)
病史陳述者:患兒母親 ?可靠程度:基本可靠 ? 發(fā)病節(jié)氣:清明后
主訴:反復(fù)發(fā)熱、咳嗽5天
現(xiàn)病史:緣患兒5天前無(wú)明顯誘因下開(kāi)始出現(xiàn)發(fā)熱,咳嗽,有痰,鼻塞,嘔吐胃內(nèi)容物一次,曾多次到我院門(mén)診求治,予中藥及靜滴先鋒vi、魚(yú)腥草治療,癥狀未見(jiàn)改善。于今天再次來(lái)我院門(mén)診求治,為求進(jìn)一步系統(tǒng)治療,遂由門(mén)診收入院。入院時(shí)癥見(jiàn):患兒精神疲倦,發(fā)熱,咳嗽,有痰,無(wú)氣促,嘔吐胃內(nèi)容物一次,耳痛,無(wú)耳鳴,納呆,睡眠差,大便爛,日三次,小便調(diào)。
既往史:既往健康,否認(rèn)水痘,麻疹,結(jié)核,肝炎病史。
個(gè)人史:母孕期健康,足月順產(chǎn),第一胎,出生時(shí)體重、身高不詳。出生時(shí)無(wú)窒息、缺氧史,無(wú)病理性黃疸,混合喂養(yǎng),按時(shí)添加輔食,生長(zhǎng)發(fā)育正常,智力正常,按時(shí)預(yù)防接種。
過(guò)敏史:自訴清開(kāi)靈過(guò)敏史,否認(rèn)其他食物及藥物過(guò)敏史。
月經(jīng)婚育史:
家族史:父母健康。否認(rèn)家族遺傳病史。
體 格 檢 查
t 37℃ p 92次/分 r 20次/分 bp
整體狀況:
望神:神志清楚,精神疲倦,表情正常。
望色:正常面容,色澤偏白。
望形:發(fā)育正常,營(yíng)養(yǎng)一般,體型偏瘦。
望態(tài):體位正常,姿勢(shì)自然,步態(tài)正常。
聲音:語(yǔ)言清晰,語(yǔ)言強(qiáng)弱適中,咳嗽,無(wú)呃逆、噯氣、哮鳴、呻吟等異常聲音。
氣味:無(wú)特殊氣味。
舌象:舌紅,苔白。
脈象:脈浮數(shù)。
皮膚、粘膜及淋巴結(jié):
皮膚粘膜:皮膚粘膜無(wú)黃染,紋理、彈性等均正常,皮膚稍熱,無(wú)汗,無(wú)斑疹、瘡瘍、疤痕、腫物,無(wú)腧穴異常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉著等,無(wú)皮膚劃痕征。
淋巴結(jié):雙頜下各可捫及花生米大小淋巴結(jié),表面光滑,無(wú)壓痛,活動(dòng)度好,無(wú)粘連。
頭面部:
頭顱:頭顱正常無(wú)畸形、腫物、壓痛,頭發(fā)疏密、色澤、分布均正常,無(wú)癤、癬、疤痕。
眼:眉毛、睫毛、眼瞼、眼球正常,眼結(jié)膜輕微充血,鞏膜無(wú)黃染,角膜清晰,雙瞳孔等大等圓,直徑2.5mm,對(duì)光反應(yīng)靈敏。
耳:耳廓正常無(wú)畸形,外耳道通暢,無(wú)異常分泌物,乳突無(wú)壓痛,聽(tīng)力正常。
鼻:無(wú)畸形、鼻中隔居中,無(wú)穿孔,無(wú)鼻甲肥大或阻塞,無(wú)鼻腔異常分泌物,副鼻竇無(wú)壓痛,嗅覺(jué)正常。
口腔:口唇紅,無(wú)皰疹、皸裂、潰瘍,牙齒正常,齒齦無(wú)出血或腫脹,口腔粘膜無(wú)皰疹、出血、潰瘍,咽充血(+++),雙側(cè)扁桃體ii0腫大,腭垂居中。
頸部:
形:對(duì)稱(chēng),無(wú)異常腫塊。
態(tài):無(wú)抵抗強(qiáng)直、壓痛,活動(dòng)無(wú)受限。
氣管:位置居中。
甲狀腺:無(wú)腫大或結(jié)節(jié)。
頸脈:無(wú)異常搏動(dòng)及雜音,頸靜脈無(wú)怒張,無(wú)肝頸回流征。
胸部:
胸廓:外觀(guān)對(duì)稱(chēng),無(wú)畸形,肋間隙正常,無(wú)局部隆起、凹陷、壓痛及叩擊痛,無(wú)水腫、皮下氣腫、腫塊,靜脈無(wú)怒張及回流異常。
乳房:大小正常,無(wú)紅腫壓痛。
肺:呼吸正常,雙側(cè)呼吸活動(dòng)度正常,語(yǔ)顫正常,雙肺叩診清音,肺肝濁音界、肺下界、呼吸時(shí)肺下緣移動(dòng)度均正常。雙肺呼吸音清,雙肺未聞及干濕性啰音,語(yǔ)音傳導(dǎo)無(wú)異常。無(wú)胸膜摩擦音、哮鳴音。
心:心尖搏動(dòng)位于第4、5肋間左鎖骨中線(xiàn)內(nèi)0.5cm,無(wú)負(fù)性心尖搏動(dòng)及心前區(qū)彌散性搏動(dòng),無(wú)震顫或摩擦感,心臟左右濁音界如右圖。心臟搏動(dòng)節(jié)律整,心率92次/分,心音正常,各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。
血管:
動(dòng)脈:橈動(dòng)脈的頻率、節(jié)律均規(guī)則正常,無(wú)奇脈。股動(dòng)脈及肱動(dòng)脈無(wú)搶擊音。
周?chē)埽簾o(wú)毛細(xì)血管搏動(dòng)征,無(wú)射槍音,無(wú)水沖脈,無(wú)動(dòng)脈異常搏動(dòng),duroziez氏征(-)。
腹部:
視診:腹部對(duì)稱(chēng),大小正常,呼吸運(yùn)動(dòng)正常,無(wú)膨隆、凹陷,無(wú)皮疹、色素沉著、條紋、疤痕、臍疝、靜脈曲張、胃腸蠕動(dòng)波。
觸診:腹部柔軟,無(wú)壓痛、反跳痛,不拒按。
叩診:鼓音,無(wú)移動(dòng)性濁音和包塊。
聽(tīng)診:腸鳴音正常,無(wú)氣過(guò)水聲,無(wú)血管雜音。
肝臟:肋下未觸及,肝區(qū)無(wú)壓痛。
膽囊:未觸及,膽囊區(qū)無(wú)壓痛。
脾臟:未觸及,脾區(qū)無(wú)壓痛。
腎臟:雙腎無(wú)叩擊痛,無(wú)腰酸痛。
膀胱:未觸及,輸尿管無(wú)壓痛點(diǎn)。
二陰及排泄物:
二陰:前后二陰正常。
排泄物:未查。
脊柱四肢:
脊柱:生理曲度存在,無(wú)畸形、強(qiáng)直、叩壓痛,運(yùn)動(dòng)度不受限、兩側(cè)肌肉無(wú)緊張、壓痛。
四肢:肌力、肌張力均正常,無(wú)外傷、骨折、肌萎縮。關(guān)節(jié)無(wú)紅腫、疼痛、壓痛、積液、脫臼,活動(dòng)度正常,無(wú)畸形,下肢無(wú)水腫、靜脈曲張。
指趾甲:指趾甲紅潤(rùn),光澤,形狀正常。
神經(jīng)系統(tǒng):
感覺(jué):痛覺(jué)、溫度覺(jué)、觸覺(jué)、音叉振動(dòng)覺(jué)及關(guān)節(jié)位置覺(jué)都正常。
運(yùn)動(dòng):肌肉無(wú)緊張及萎縮,無(wú)癱瘓,無(wú)不正常的動(dòng)作,共劑運(yùn)動(dòng)及步態(tài)正常。
淺反射:腹壁反射、跖反射正常,提睪反射和肛門(mén)反射未查。
深反射:二、三頭肌反射,橈骨膜反射,膝腱反射及跟腱反射正常。
病理反射:hoffmann (-), babinski (-), gordon (-), chaddock (-), kernig (-)。
實(shí)驗(yàn)室檢查:血分析:wbc 12.6x10e9/l, gran%76.2% 。
胸片示:雙肺支氣管感染。
辨病辨證依據(jù):
四診合參,本病當(dāng)屬祖國(guó)醫(yī)學(xué)之“咳嗽”范疇,證屬“風(fēng)熱型”。緣患兒年幼,肺氣虛弱,為風(fēng)熱之邪所襲,邪閉肺絡(luò),肺氣失于宣肅,腠理開(kāi)合失度,可致發(fā)熱,咳嗽。鼻咽為肺胃之門(mén),感受風(fēng)熱之邪故見(jiàn)咽紅。肺與脾密切相關(guān),肺氣受損則脾氣亦虛,故見(jiàn)納呆,胃失和降則嘔吐,運(yùn)化失常則大便爛。舌紅,苔白,脈浮數(shù)均為外感風(fēng)熱之征。
西醫(yī)診斷依據(jù):
1.病史:反復(fù)發(fā)熱、咳嗽5天。
2.癥狀、體征:發(fā)熱,咳嗽,有痰,嘔吐胃內(nèi)容物一次,耳痛,納呆,睡眠差,大便爛。咽充血(+++),雙扁桃體ii°大。雙肺呼吸音粗,雙下肺可聞及少量干濕性羅音。
3、 輔助檢查:血分析:wbc 12.6x10e9/l, gran%76.2%,胸片示:雙肺支氣管感染。
入院診斷
中醫(yī)診斷:咳嗽
風(fēng)熱型
西醫(yī)診斷:急性支氣管炎
實(shí)習(xí)醫(yī)師:
住院醫(yī)師:
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最新病歷討論心得體會(huì)實(shí)用二
1、病歷包括門(mén)診和住院病歷,每位病人就診時(shí)必須按《浙江省病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》要求書(shū)寫(xiě)門(mén)診或住院病歷,統(tǒng)一用藍(lán)黑墨水書(shū)寫(xiě),字跡清楚,不得涂改。門(mén)診病歷當(dāng)時(shí)完成,住院病歷24小時(shí)內(nèi)完成,急診病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)具體到分鐘。門(mén)診病歷由病人本人保管,住院病歷科室在病人住院期間必須妥善保管。出院病歷在病人出院后一周內(nèi)送病案室保管。住院病歷未經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)一律不得出借、復(fù)印。病人出院后需復(fù)印病歷,必須由本人或委托直系親屬,由病案室專(zhuān)人將病歷進(jìn)行油泵復(fù)印,并進(jìn)行登記。不得直接將出院病歷交病人去復(fù)印。
2、低年資住院醫(yī)生必須書(shū)寫(xiě)完整住院病歷,每年需完成60份住院病歷(詳見(jiàn)臺(tái)一醫(yī)《住院醫(yī)師病歷書(shū)寫(xiě)制度具體規(guī)定》)。進(jìn)修實(shí)習(xí)生必須經(jīng)科主任、帶教老師考核后方可書(shū)寫(xiě)完整住院病歷,上級(jí)醫(yī)生必須對(duì)每一份病歷進(jìn)行審查、修改并簽名,合格后方可歸檔。進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)生書(shū)寫(xiě)的病歷質(zhì)量上級(jí)醫(yī)生負(fù)連帶責(zé)任。主治醫(yī)生首次病程錄必須在病人入院后48小時(shí)內(nèi)完成??浦魅伪仨殞?duì)本科室住院病歷質(zhì)量負(fù)責(zé),加強(qiáng)特種泵本科室病歷質(zhì)量管理。
3、病程錄必須是對(duì)病人病情和診療過(guò)程所進(jìn)行的連續(xù)記錄,必須及時(shí)記錄病人的治療情況、病情變化、藥物反應(yīng)、各項(xiàng)檢查結(jié)果和意義、上級(jí)醫(yī)生(三級(jí)查房)查房意見(jiàn);記錄與病人或家屬告知的重要事項(xiàng)、醫(yī)生分析意見(jiàn)、會(huì)診意見(jiàn)及更改醫(yī)囑理由。搶救病人必須記錄時(shí)間(到時(shí)、分)。首次病程錄是由經(jīng)治醫(yī)生或值班醫(yī)生書(shū)寫(xiě)的第一次病程記錄,應(yīng)當(dāng)在病人入院后8小時(shí)內(nèi)完成。病程錄原則上一般病人(二級(jí)護(hù)理以下)每三天記一次,重病人每天記,病情變化隨時(shí)記錄。不得涂改,錯(cuò)字應(yīng)用紅筆雙線(xiàn)劃在錯(cuò)字上,原字跡應(yīng)可辨認(rèn),不得刮、粘、涂等方法去除原字跡。
4、為落實(shí)病人知情同意權(quán),凡手術(shù)、特殊檢查、臨床實(shí)驗(yàn)、特殊治療及不良反應(yīng)明顯的賽泰泵閥治療方案,均必須有醫(yī)療活動(dòng)知情同意書(shū),需病人本人簽字同意,為防止對(duì)病人產(chǎn)生負(fù)面效應(yīng),對(duì)一些癌癥病人、病情嚴(yán)重患者,可采用病人本人委托其直系親屬談話(huà)、簽字。委托書(shū)同時(shí)附在病程錄中。
5、護(hù)理記錄由護(hù)理部另行制訂。
6、以上未列出的其他要求以《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》為準(zhǔn)。
1、病歷質(zhì)控小組負(fù)責(zé)每月對(duì)全院病歷質(zhì)量進(jìn)行檢查,根據(jù)《浙江省住院病歷質(zhì)量檢查評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》(2003版),病歷量化考核90分為合格病歷,90分為不合格病歷。
2、對(duì)于不合格病歷,一經(jīng)發(fā)現(xiàn)要求立即予以整改,并給予經(jīng)濟(jì)處罰。處罰額度為每份不合格病歷扣罰當(dāng)月科室獎(jiǎng)金總額除以當(dāng)月科室出院人數(shù)。
3、病歷質(zhì)控小組每月檢查結(jié)果將在《醫(yī)療質(zhì)量通訊》中通報(bào)。
4、對(duì)不合格病歷實(shí)行登記制度,年終全院匯總。登記結(jié)果作為科室及個(gè)人獎(jiǎng)懲依據(jù)。
最新病歷討論心得體會(huì)實(shí)用三
一、病歷是醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中依職權(quán)制作的公文書(shū)證,具有重要的醫(yī)療、科研價(jià)值,也是法律意義上的醫(yī)療行為證據(jù)。衛(wèi)生院病案室負(fù)責(zé)本院的病歷和病案的保存與管理工作。制定本制度是為了保證病歷管理能夠符合衛(wèi)生部制訂的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》。
二、衛(wèi)生院病歷和病案管理嚴(yán)格遵守國(guó)務(wù)院衛(wèi)生行政部門(mén)衛(wèi)醫(yī)發(fā)[20xx]193號(hào)文件發(fā)布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》,在具體工作中,要求衛(wèi)生院全體醫(yī)務(wù)人員和行管人員嚴(yán)格遵守。
三、本院門(mén)、急診病歷由患者自行負(fù)責(zé)保管,就診人如因門(mén)、急診醫(yī)療問(wèn)題向衛(wèi)生院提出交涉意見(jiàn),必須出示在我醫(yī)院就診的門(mén)、急診病歷。住院病歷由衛(wèi)生院病案室負(fù)責(zé)保管。
四、嚴(yán)格住院病歷管理,嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷(xiāo)毀病歷資料,嚴(yán)格杜絕他人搶奪、竊取病歷資料。除負(fù)責(zé)診療患者的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外,任何人不得擅自查閱患者病歷資料。因科研、教學(xué)需要查閱的,必須經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意,查閱后必須及時(shí)歸還并不得泄露患者的隱私。
五、病人住院期間,其住院病歷由所在病區(qū)負(fù)責(zé)集中、統(tǒng)一保管,所收到的各種資料應(yīng)當(dāng)及時(shí)歸入住院病歷,按規(guī)定要求粘貼妥當(dāng)?;颊叱鲈汉?,由病區(qū)負(fù)責(zé)醫(yī)師審查歸檔后,由病案室安排專(zhuān)人負(fù)責(zé)集中、統(tǒng)一保存及管理。
六、衛(wèi)生院只受理以下人員的復(fù)制、復(fù)印病歷申請(qǐng):一是患者本人或其代理人;二是死亡患者近親屬或其代理人;三是有合法資質(zhì)的保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。復(fù)印復(fù)制僅限于病歷中的客觀(guān)性病歷資料部分,患者及上述其他復(fù)印人不得要求復(fù)印、復(fù)制病歷中的主觀(guān)性病歷資料部分,但可以要求醫(yī)患雙方當(dāng)面予以封存。住院病歷離開(kāi)病區(qū)或進(jìn)行復(fù)印、復(fù)制,衛(wèi)生院應(yīng)指定專(zhuān)人負(fù)責(zé)攜帶和保管。按照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第十條規(guī)定,復(fù)印或者復(fù)制病歷資料時(shí),應(yīng)當(dāng)有患者在場(chǎng)。
七、衛(wèi)生院受理復(fù)印、復(fù)制病歷資料申請(qǐng),應(yīng)按《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》第13規(guī)定,要求申請(qǐng)人提供有關(guān)證明材料。公安司法機(jī)關(guān)辦案需要查閱病歷資料時(shí),應(yīng)當(dāng)出示法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明。復(fù)印復(fù)制的病歷提供,應(yīng)在醫(yī)務(wù)人員按規(guī)定時(shí)限
完成書(shū)寫(xiě)之后。復(fù)印復(fù)制工作應(yīng)有申請(qǐng)人在場(chǎng)情況下,由衛(wèi)生院工作人員操作,經(jīng)申請(qǐng)人核對(duì)無(wú)誤后,加蓋衛(wèi)生院公章,并按規(guī)定收取申請(qǐng)人工本費(fèi)后交給申請(qǐng)人。
八、發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí),衛(wèi)生院應(yīng)當(dāng)在患者或其代理人在場(chǎng)的情況下封存病歷的主觀(guān)性資料,包括死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、會(huì)診意見(jiàn)、病程記錄等。封存的病歷可以是患方在場(chǎng)復(fù)印的復(fù)印件,封存的病歷資料,由衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)科安排專(zhuān)人保管。如果在解決醫(yī)療事故爭(zhēng)議過(guò)程中需要拆封,封存時(shí)的簽字人應(yīng)當(dāng)在場(chǎng)。
最新病歷討論心得體會(huì)實(shí)用四
第一條 為了加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理,保證病歷資料客觀(guān)、真實(shí)、完整,根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》和《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等法規(guī),制定本規(guī)定。
第二條 病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和,包括門(mén)(急)診病歷和住院病歷。
第三條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立病歷管理制度,設(shè)置專(zhuān)門(mén)部門(mén)或者配備專(zhuān)(兼)職人員,具體負(fù)責(zé)本機(jī)構(gòu)病歷和病案的保存與管理工作。
第四條 在醫(yī)療機(jī)構(gòu)建有門(mén)(急)診病歷檔案的,其門(mén)(急)診病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保管;沒(méi)有在醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立門(mén)(急)診病歷檔案的,其門(mén)(急)診病歷由患者負(fù)責(zé)保管。
住院病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保管。
第五條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格病歷管理,嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷(xiāo)毀、搶奪、竊取病歷。
第六條 除涉及對(duì)患者實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外,其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱該患者的病歷。
因科研、教學(xué)需要查閱病歷的,需經(jīng)患者就診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)有關(guān)部門(mén)同意后查閱。閱后應(yīng)當(dāng)立即歸還。不得泄露患者隱私。
第七條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立門(mén)(急)診病歷和住院病歷編號(hào)制度。
門(mén)(急)診病歷和住院病歷應(yīng)當(dāng)標(biāo)注頁(yè)碼。
第八條 在醫(yī)療機(jī)構(gòu)建有門(mén)(急)診病歷檔案患者的門(mén)(急)診病歷,應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)指定專(zhuān)人送達(dá)患者就診科室;患者同時(shí)在多科室就診的,應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)指定專(zhuān)人送達(dá)后續(xù)就診科室。
在患者每次診療活動(dòng)結(jié)束后24小時(shí)內(nèi),其門(mén)(急)診病歷應(yīng)當(dāng)收回。
第九條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)將門(mén)(急)診患者的化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報(bào)告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等在檢查結(jié)果出具后24小時(shí)內(nèi)歸入門(mén)(急)診病歷檔案。
第十條 在患者住院期間,其住院病歷由所在病區(qū)負(fù)責(zé)集中、統(tǒng)一保管。
病區(qū)應(yīng)當(dāng)在收到住院患者的化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報(bào)告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等檢查結(jié)果后24小時(shí)內(nèi)歸入住院病歷。
住院病歷在患者出院后由設(shè)置的專(zhuān)門(mén)部門(mén)或者專(zhuān)(兼)職人員負(fù)責(zé)集中、統(tǒng)一保存與管理。
第十一條 住院病歷因醫(yī)療活動(dòng)或復(fù)印、復(fù)制等需要帶離病區(qū)時(shí),應(yīng)當(dāng)由病區(qū)指定專(zhuān)門(mén)人員負(fù)責(zé)攜帶和保管。
第十二條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)受理下列人員和機(jī)構(gòu)復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的申請(qǐng):
(一)患者本人或其代理人;
(二)死亡患者近親屬或其代理人;
(三)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。
第十三條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)由負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控的部門(mén)或者專(zhuān)(兼)職人員負(fù)責(zé)受理復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的申請(qǐng)。受理申請(qǐng)時(shí),應(yīng)當(dāng)要求申請(qǐng)人按照下列要求提供有關(guān)證明材料:
(一)申請(qǐng)人為患者本人的,應(yīng)當(dāng)提供其有效身份證明;
(二)申請(qǐng)人為患者代理人的,應(yīng)當(dāng)提供患者及其代理人的有效身份證明、申請(qǐng)人與患者代理關(guān)系的法定證明材料;
(三)申請(qǐng)人為死亡患者近親屬的,應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明、申請(qǐng)人是死亡患者近親屬的法定證明材料;
(四)申請(qǐng)人為死亡患者近親屬代理人的,應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明,死亡患者與其近親屬關(guān)系的法定證明材料,申請(qǐng)人與死亡患者近親屬代理關(guān)系的法定證明材料;
(五)申請(qǐng)人為保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的,應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件,承辦人員的有效身份證明,患者本人或者其代理人同意的法定證明材料;患者死亡的,應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件,承辦人員的有效身份證明,死亡患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。
最新病歷討論心得體會(huì)實(shí)用五
為加強(qiáng)病歷管理,保證病歷資料客觀(guān)、真實(shí)、完整,維護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益,按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定(20xx年版》等法律法規(guī),結(jié)合我院實(shí)際情景制定我院病歷管理制度:
1、患者住院期間,病歷由病區(qū)負(fù)責(zé)保管。
2、患者離院后,病歷由病案室負(fù)責(zé)集中統(tǒng)一保管。
3、病案室按檔案管理規(guī)定妥善保管病歷,并做好防盜、防火及防水工作,確保病歷安全。
4、各病歷保管單位應(yīng)采取嚴(yán)密保護(hù)措施,嚴(yán)防病歷丟失。
5、病案室對(duì)所有病歷進(jìn)行編號(hào),病歷編號(hào)是患者在本院就診病歷檔案唯一及永久性的編號(hào)。
6、門(mén)診病歷由病人自我保管,留觀(guān)觀(guān)察病歷由醫(yī)院保管,保存不于少15年。住院病歷保存不于少30年,涉及患者個(gè)人保密的資料應(yīng)按照相關(guān)法律法規(guī)予以保密。
7、嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿及銷(xiāo)毀病歷。
醫(yī)師按照衛(wèi)生部《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》、《中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》、《電子病歷基本規(guī)范(試行)》和醫(yī)院《病歷書(shū)寫(xiě)制度》的規(guī)定書(shū)寫(xiě)病歷,各科室須加強(qiáng)病歷的內(nèi)涵質(zhì)量管理,重點(diǎn)是住院病歷的環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控,為提高醫(yī)療質(zhì)量與病人安全管理持續(xù)改善供給支持。
1、住院病歷應(yīng)當(dāng)按照以下順序排序:體溫單、醫(yī)囑單、入院記錄、病程記錄、術(shù)前討論記錄、手術(shù)同意書(shū)、麻醉同意書(shū)、麻醉術(shù)前訪(fǎng)視記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、麻醉術(shù)后訪(fǎng)視記錄、術(shù)后病程記錄、病重(病危)患者護(hù)理記錄、出院記錄、死亡記錄、輸血治療知情同意書(shū)、特殊檢查(特殊治療)同意書(shū)、會(huì)診記錄、病危(重)通知書(shū)、病理資料、輔助檢查報(bào)告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料。
2、病案應(yīng)當(dāng)按照以下順序裝訂保存:住院病案首頁(yè)、入院記錄、病程記錄、術(shù)前討論記錄、手術(shù)同意書(shū)、麻醉同意書(shū)、麻醉術(shù)前訪(fǎng)視記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、麻醉術(shù)后訪(fǎng)視記錄、術(shù)后病程記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄、輸血治療知情同意書(shū)、特殊檢查(特殊治療)同意書(shū)、會(huì)診記錄、病危(重)通知書(shū)、病理資料、輔助檢查報(bào)告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、體溫單、醫(yī)囑單、病重(病危)患者護(hù)理記錄。
1、患者出院后,主管醫(yī)師應(yīng)及時(shí)整理病歷,由科室質(zhì)控檢查后,3日內(nèi)送交病案室歸檔保管,如延長(zhǎng)歸檔時(shí)間,將按照醫(yī)院有關(guān)規(guī)定給予處罰。
2、病案室管理人員回收歸檔病歷時(shí),應(yīng)與各臨床科室認(rèn)真核對(duì)后當(dāng)面簽收。
3、注意檢查首頁(yè)病歷的完整性,不得對(duì)回收的病歷進(jìn)行任何形式修改,同時(shí)要做好疾病編碼與手術(shù)名稱(chēng)的分類(lèi)錄入,依序整理裝訂
病歷,并按號(hào)排列后上架存檔。
4、各病區(qū)在收到住院患者的各種檢驗(yàn)和檢查報(bào)告單后,應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)歸入病歷中。
5、對(duì)已歸檔病歷而滯留在病區(qū)的各種檢驗(yàn)和檢查報(bào)告單,病區(qū)應(yīng)及時(shí)交給病案室,由病案室人員負(fù)責(zé)將檢驗(yàn)及檢查報(bào)告單粘貼和歸入該患者的病歷中,并做登記記錄。
1、除為患者供給診療服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員,以及經(jīng)衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)、中醫(yī)藥管理部門(mén)或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)授權(quán)的負(fù)責(zé)病案管理、醫(yī)療管理的部門(mén)或者人員外,其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱患者病歷。
2、其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員因科研、教學(xué)需要查閱、借閱病歷的,應(yīng)當(dāng)向醫(yī)院醫(yī)務(wù)科提出申請(qǐng),經(jīng)同意并辦理相應(yīng)手續(xù)后方可查閱、借閱。查閱后應(yīng)當(dāng)立即歸還,借閱病歷應(yīng)當(dāng)在3個(gè)工作日內(nèi)歸還。查閱的病歷資料不得帶離患者就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
3、公、檢、法、醫(yī)保及衛(wèi)生行政單位,需出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明經(jīng)醫(yī)務(wù)科核準(zhǔn),能夠摘錄病史,其它任何單位均不能借閱或復(fù)印病歷。
4、本院醫(yī)師因醫(yī)、教、研工作需要查閱病歷者在病案室辦理相關(guān)手續(xù)后,方可借閱相關(guān)病歷。對(duì)死亡及有醫(yī)療爭(zhēng)議等特定范圍內(nèi)的病歷,需經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)后借閱;本院醫(yī)師不得借閱本人親屬及與本人存在利益關(guān)系的患者病歷。
5、病區(qū)和病案室不準(zhǔn)擅自接待無(wú)相關(guān)證明手續(xù)的機(jī)構(gòu)和個(gè)人查詢(xún)患者的病歷資料。
6、醫(yī)院職能部門(mén)因管理工作需要查閱病歷,不受份數(shù)限制。病案室應(yīng)在及時(shí)供給所需病歷。如無(wú)特殊情景,查閱部門(mén)應(yīng)在三周內(nèi)歸還。
8、本院工作人員因工作調(diào)離、外出進(jìn)修、出國(guó)等離院時(shí),必須辦妥病歷歸還手續(xù),有關(guān)部門(mén)應(yīng)根據(jù)病案室認(rèn)可印章后,再辦理相關(guān)離院手續(xù)。
醫(yī)院病案室負(fù)責(zé)受理下列人員和機(jī)構(gòu)的申請(qǐng),并按規(guī)定供給病歷復(fù)制或者查閱服務(wù),受理申請(qǐng)時(shí),應(yīng)當(dāng)要求申請(qǐng)人供給有關(guān)證明材料,并對(duì)申請(qǐng)材料進(jìn)行審核。
1、患者本人或者其委托代理人;
2、死亡患者法定繼承人或者其代理人。
3、申請(qǐng)人為患者本人的,應(yīng)當(dāng)供給其有效身份證明;
4、申請(qǐng)人為患者代理人的,應(yīng)當(dāng)供給患者及其代理人的有效身份證明,以及代理人與患者代理關(guān)系和授權(quán)委托書(shū);
5、申請(qǐng)人為死亡患者法定繼承人的,應(yīng)當(dāng)供給患者死亡證明、死亡患者法定繼承人的有效身份證明,死亡患者與法定繼承人關(guān)系的法定證明材料;
6、申請(qǐng)人為死亡患者法定繼承人代理人的,應(yīng)當(dāng)供給患者死亡證明、死亡患者法定繼承人及其代理人的有效身份證明,死亡患者與法定繼承人關(guān)系的法定證明材料,代理人與法定繼承人代理關(guān)系的法定證明材料及授權(quán)委托書(shū)。
7、醫(yī)院能夠?yàn)樯暾?qǐng)人復(fù)制門(mén)(急)診病歷和住院病歷中的體溫單、醫(yī)囑單、住院志(入院記錄)、手術(shù)同意書(shū)、麻醉同意書(shū)、麻醉記錄、手術(shù)記錄、病重(病危)患者護(hù)理記錄、出院記錄、輸血治療知情同意書(shū)、特殊檢查(特殊治療)同意書(shū)、病理報(bào)告、檢驗(yàn)報(bào)告等輔助檢查報(bào)告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等病歷資料。
8、公安、司法、人力資源社會(huì)保障、保險(xiǎn)以及負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的部門(mén),因辦理案件、依法實(shí)施專(zhuān)業(yè)技術(shù)鑒定、醫(yī)療保險(xiǎn)審核或仲裁、商業(yè)保險(xiǎn)審核等需要,提出審核、查閱或者復(fù)制病歷資料要求的,經(jīng)辦人員供給以下證明材料后,醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠根據(jù)需要供給患者部分或全部病歷:
(1)該行政機(jī)關(guān)、司法機(jī)關(guān)、保險(xiǎn)或者負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定部門(mén)出具的調(diào)取病歷的法定證明;
(2)經(jīng)辦人本人有效身份證明;
(3)經(jīng)辦人本人有效工作證明(需與該行政機(jī)關(guān)、司法機(jī)關(guān)、保險(xiǎn)或者負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定部門(mén)一致)。
(4)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)因商業(yè)保險(xiǎn)審核等需要,提出審核、查閱或者復(fù)制病歷資料要求的,還應(yīng)當(dāng)供給保險(xiǎn)合同復(fù)印件、患者本人或者其代理人同意的法定證明材料;患者死亡的,應(yīng)當(dāng)供給保險(xiǎn)合同復(fù)印件、死亡患者法定繼承人或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。
9、按照《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》要求,病歷尚未完成,申請(qǐng)人要求復(fù)制病歷時(shí),能夠?qū)σ淹瓿刹v先行復(fù)印,在醫(yī)務(wù)人員按照規(guī)定完成病
歷后,再對(duì)新完成部分進(jìn)行復(fù)印。
10、醫(yī)院受理復(fù)制病歷資料申請(qǐng)后,由指定醫(yī)教科通知病案室,并在申請(qǐng)人在場(chǎng)的情景下復(fù)制;復(fù)制的病歷資料經(jīng)申請(qǐng)人和醫(yī)教科確認(rèn)無(wú)誤后,加蓋醫(yī)院公章證明印記。
11、醫(yī)院復(fù)制病歷資料,能夠按照規(guī)定收取工本費(fèi)。
1、發(fā)生醫(yī)療糾紛爭(zhēng)議需要封存病歷時(shí),應(yīng)當(dāng)在醫(yī)教科、患者或者其代理人在場(chǎng)的`情景下,對(duì)病歷共同進(jìn)行確認(rèn),簽封。
2、醫(yī)院申請(qǐng)封存病歷時(shí),應(yīng)當(dāng)告知患者或者其代理人共同實(shí)施病歷封存;但患者或者其代理人拒絕或者放棄實(shí)施病歷封存的,醫(yī)院能夠在公證機(jī)構(gòu)公證的情景下,對(duì)病歷進(jìn)行確認(rèn),由公證機(jī)構(gòu)簽封病歷復(fù)制件。
3、醫(yī)教科負(fù)責(zé)封存病歷的保管。
4、封存后病歷的原件能夠繼續(xù)記錄和使用。
按照《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》要求,病歷尚未完成,需要封存病歷時(shí),能夠?qū)σ淹瓿刹v先行封存,當(dāng)醫(yī)師按照規(guī)定完成病歷后,再對(duì)新完成部分進(jìn)行封存。
5、開(kāi)啟封存病歷應(yīng)當(dāng)在簽封各方在場(chǎng)的情景下實(shí)施。
1、按照我院《住院病歷質(zhì)量考核規(guī)定》執(zhí)行。
2、病歷質(zhì)量必須貼合我院《住院病歷質(zhì)量評(píng)分表》、《運(yùn)行病歷質(zhì)量評(píng)分表》中有關(guān)的質(zhì)量要求。
3、各科主任對(duì)病歷質(zhì)量負(fù)全面職責(zé)。轉(zhuǎn)科病歷由出院科室對(duì)病歷質(zhì)量全面負(fù)責(zé)。
1、違反病案管理制度,泄露患者住院資料,造成侵犯患者保密權(quán)者;
2、涂改、偽造、隱匿、銷(xiāo)毀病歷資料者;
3、搶奪病歷者;
4、遺失病歷者。
最新病歷討論心得體會(huì)實(shí)用六
一、患者住院期間,由本院醫(yī)師按照《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》要求,建立住院病歷,并由所在科室妥善保管,任何人不得涂改、隱匿,銷(xiāo)毀,搶奪,竊取,丟失病歷??浦魅螒?yīng)重視病歷質(zhì)量管理,審查病歷文書(shū),根據(jù)法律、法規(guī)、部門(mén)規(guī)章規(guī)定簽名以示負(fù)責(zé)。
二、嚴(yán)格履行三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制,出科病歷必須經(jīng)過(guò)科室質(zhì)控醫(yī)師和科主任嚴(yán)格審核、簽名。出院病歷一般應(yīng)在3天內(nèi)歸檔,特殊病歷(如死亡病歷、典型教學(xué)病歷) 歸檔時(shí)間不超過(guò)一周,并及時(shí)報(bào)病案室登記備案。
三、加強(qiáng)病歷安全保管,防止損壞、丟失、被盜等,未歸檔病歷需要復(fù)印時(shí),應(yīng)由醫(yī)護(hù)人員護(hù)送病案室專(zhuān)人復(fù)印。
四、公安、司法機(jī)關(guān)、保險(xiǎn)公司、患者或其代理人需查閱或復(fù)印病歷時(shí),持規(guī)定的相關(guān)證件到醫(yī)務(wù)科辦理審批手續(xù)后,去病案室調(diào)閱及復(fù)印病歷。
五、本院醫(yī)師因科研、教學(xué)需要查閱病歷時(shí)需經(jīng)病歷所屬科室主任簽字,經(jīng)病案室批準(zhǔn)后查閱,查閱后立即歸還。
六、按照衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》,病案室可提供申請(qǐng)人復(fù)印或復(fù)制的病歷資料,包括:住院病歷中的住院志(即入院記錄)、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報(bào)告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資
料、特殊檢查(治療)同意書(shū)、手術(shù)同意書(shū)、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報(bào)告、護(hù)理記錄、出院記錄。
七、凡由我院提供給單位或個(gè)人的病歷資料一律加蓋病案室公章,否則無(wú)效。
最新病歷討論心得體會(huì)實(shí)用七
2013年上半年病歷質(zhì)量檢查存在問(wèn)題
持續(xù)整改措施
2013年1-6月份住院病歷歸檔統(tǒng)計(jì)1366份,抽查300份,甲級(jí)率91.7%,醫(yī)院病歷管理小組,為提高病歷質(zhì)量,保障醫(yī)療安全,對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量情況進(jìn)行了檢查,現(xiàn)將檢查結(jié)果通報(bào)如下: 存在問(wèn)題:
病歷質(zhì)量較去年有所提高,沒(méi)有再發(fā)現(xiàn)缺大項(xiàng)和明顯涂改等現(xiàn)象,歸檔順序也較規(guī)范,病程記錄和上級(jí)醫(yī)師查房記錄的時(shí)限要求上扣分不多;但仍存在較多問(wèn)題,尤其是外科病歷,具體情況如下:
術(shù)后首次病程記錄缺小項(xiàng);手術(shù)記錄無(wú)手術(shù)是否順利、術(shù)中出血、輸血、輸液、尿量、標(biāo)本是否送病檢等情況的記錄;觀(guān)察項(xiàng)目記錄不夠細(xì)致。
整改措施:
組織學(xué)習(xí)優(yōu)秀樣板病歷,要相互交流、學(xué)習(xí)、討論、虛心請(qǐng)教。
對(duì)質(zhì)量較差的病歷醫(yī)院將予以通報(bào)批評(píng),并責(zé)令對(duì)不合格病歷限期整改;對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量好的病歷將予以表彰。
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