蘇州工傷認(rèn)定申請表樣板 蘇州工傷認(rèn)定申請表怎么填通用(18篇)

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蘇州工傷認(rèn)定申請表樣板 蘇州工傷認(rèn)定申請表怎么填篇一

受傷害職工：_________________

是否參加工傷保險(xiǎn)：_________________

社會(huì)保險(xiǎn)登記證編號：_________________

申請人與受傷害職工關(guān)系：_________________

申請人地址：_________________

郵政編碼：_________________

聯(lián)系人：_________________

聯(lián)系電話：_________________

法律文書送達(dá)地址：_________________

填表日期：_________________

____ 年 _____ 月 _____ 日

蘇州工傷認(rèn)定申請表樣板 蘇州工傷認(rèn)定申請表怎么填篇二

__________，男，_____________年__________月__________日出生，未婚。出國前__________年__________月在__________大學(xué)畢業(yè)，獲學(xué)士學(xué)位。__________年__________月自費(fèi)出國留學(xué)，在__________大學(xué)學(xué)習(xí)__________專業(yè)，于__________年__________月獲碩士學(xué)位，于__________年_____月回國。回國后簡歷，于__________年_____月來我公司工作，因留學(xué)人員來滬工作原因同意為其申辦上海常住戶口。

家屬情況：_________________配偶無

子女：_________________無

留學(xué)回國人員本人現(xiàn)國內(nèi)戶籍地址：_________________省__________市__________路__________號，身份證號_______________，屬于__________派出所管轄。

戶口落上海市社區(qū)公共戶，居住地派出所;留學(xué)回國人員__________的檔案由上海市人才服務(wù)中心管理。

單位名稱__________(蓋章)

_____年_____月_____日

蘇州工傷認(rèn)定申請表樣板 蘇州工傷認(rèn)定申請表怎么填篇三

申請人：_________________

被申請人：_________________

申請事項(xiàng)：

申請對被申請人包頭太平洋混凝土有限公司進(jìn)行重整。

事實(shí)與理由：

__________年_____月_____日申請人向被申請人提供借款元，被申請人書寫相應(yīng)借據(jù)，沒有提供財(cái)產(chǎn)擔(dān)保。a 約定借款日到期，申請人多次催要，因被申請人因經(jīng)營惡化，資金周轉(zhuǎn)不靈，不能清償申請人的到期債務(wù)，并有多起債權(quán)均已到期都無法償還，為保護(hù)申請人的合法權(quán)益，現(xiàn)申請人根據(jù)《中華人民共和國企業(yè)破產(chǎn)法》第二條、第七條和第七十條的規(guī)定依法申請宣告被申請人破產(chǎn)重整。

此致

_________________市中級人民法院

申請人：_________________

_____年_____月_____日

蘇州工傷認(rèn)定申請表樣板 蘇州工傷認(rèn)定申請表怎么填篇四

申請人：___________________，男，__________年_____月_____日生，漢族，住__________市__________路，系__________建筑工程有限公司職工。

委托代理人：_________________，__________律師事務(wù)所律師。聯(lián)系電話_____________

請求事項(xiàng)：_________________

請求對申請人因工傷事故導(dǎo)致的殘疾進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定。

事實(shí)與理由：_________________

__________________________________________________________-為此，特申請勞動(dòng)能力鑒定，請求對申請人的勞動(dòng)功能障礙程度等級和生活自理障礙程度等級作出鑒定，望予支持。

此致

__________勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)

申請人：______________________

__________年_____月____日

蘇州工傷認(rèn)定申請表樣板 蘇州工傷認(rèn)定申請表怎么填篇五

申報(bào)人(債權(quán)人)：_____________銀行

住所地：_________________縣__________路

負(fù)責(zé)人：_________________

債務(wù)人：________________股份有限公司

住所地：__________________區(qū)_______________號

法定代表人：_________________

申報(bào)債權(quán)債權(quán)數(shù)額：______________萬元，債務(wù)人以其所有的土地(地號為_______________，_______________，抵押面積為_____________平方米)進(jìn)行了抵押并辦理了抵押登記(__________他項(xiàng)(_____________)字第00_____號土地他項(xiàng)權(quán)利證明書)。

事實(shí)和理由：_________________

___________________

此致

_____________股份有限公司破產(chǎn)管理人

申報(bào)人：_____________銀行

二○__________年__________月__________日

蘇州工傷認(rèn)定申請表樣板 蘇州工傷認(rèn)定申請表怎么填篇六

_______________派出所：

申請人：______________，性別_____，年齡_____，工作單位：_________________，住所_____________。

申請事由：本人于__________年_____月_____日在__________地醫(yī)院生育一男孩，現(xiàn)取名為_______，根據(jù)有關(guān)法律規(guī)定，現(xiàn)申請入戶，望準(zhǔn)予申請為盼。

申請人：_________________(手寫)

_______年_______月_______日

此外，應(yīng)當(dāng)帶上以下證件：

1、結(jié)婚證;

2、出生醫(yī)學(xué)證明;

3、計(jì)生部門意見(或準(zhǔn)生證)等。

蘇州工傷認(rèn)定申請表樣板 蘇州工傷認(rèn)定申請表怎么填篇七

強(qiáng)制執(zhí)行申請書

申請人：______________，男(女)，_____年_____月_____日出生，_____族，_____省_____縣人，住________________(如申請人是單位，應(yīng)寫單位名稱、法定代表人及職務(wù)、單位所在地址)。

被申請人：______________，男(女)，_____年_____月_____日出生，_____族，_____省_____縣人，住________________(如申請人是單位，應(yīng)寫單位名稱、法定代表人及職務(wù)、單位所在地址)。

申請執(zhí)行依據(jù)：_________________(200_____)_______________初字第_____號判決書。

請求執(zhí)行事項(xiàng)：

要求強(qiáng)制被申請人履行(200_____)_______________初字第_____號判決書的判項(xiàng)，向申請人支付_____款人民幣_______________元及訴訟費(fèi)_______________元、保全費(fèi)、鑒定費(fèi)_______________元。

申請人與被申請人_______________糾紛一案，業(yè)經(jīng)_______________人民法院作出(200_____)_______________初字第_____號_____事判決書，現(xiàn)該判決己發(fā)生法律效力，被申請人至今拒不履行判決向申請人支付_______________款。因此，為維護(hù)申請人的合法權(quán)益，特向貴院提出申請，要求強(qiáng)制執(zhí)行被申請人支付上述款項(xiàng)。

此致

_______________人民法院

申請人：_________________

___ 年 ___ 月 ___ 日

以上就是贍養(yǎng)費(fèi)強(qiáng)制申請表范本，請采納

蘇州工傷認(rèn)定申請表樣板 蘇州工傷認(rèn)定申請表怎么填篇八

編號：__________________

工傷認(rèn)定申請表(范本)

申請人：____________________

受傷害職工：_______________

申請人與受傷害職工關(guān)系：_____

申請人地址：_______________

郵政編號：____________________

聯(lián)系電話：____________________

填表日期：____________________

勞動(dòng)和社會(huì)保障部制

填表說明

1.鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚。

2.申請人為用人單位或工會(huì)組織的，在名稱處加蓋公章。

3.事業(yè)單位職工填寫職業(yè)類別，企業(yè)職工填寫工作崗位(或工種)類別。

4.傷害部位一欄填寫受傷的具體部位。

5.診斷時(shí)間一欄，職業(yè)病者，按職業(yè)病確診時(shí)間填寫;受傷或死亡的，按初診時(shí)間填寫。

6.職業(yè)病名稱按照職業(yè)病診斷證明書或者職業(yè)病診斷鑒定書填寫，接觸職業(yè)病危害時(shí)間按實(shí)際接觸時(shí)間填寫。不是職業(yè)病的不填。

7.受傷害經(jīng)過簡述，應(yīng)寫清事故時(shí)間、地點(diǎn)，當(dāng)時(shí)所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。

職業(yè)病患者應(yīng)寫清在何單位從事何種有害作業(yè)，起止時(shí)間，確診結(jié)果。

屬于下列情況應(yīng)提供相關(guān)的證明材料：

(1)因履行工作職責(zé)受到暴力傷害的，提交公安機(jī)關(guān)或人民法院的判決書或其他有效證明。

(2)由于機(jī)動(dòng)車事故引起的傷亡事故提出工傷認(rèn)定的，提交公安交通管理等部門的責(zé)任認(rèn)定書或其他有效證明。

(3)因工外出期間，由于工作原因受到傷害的，提交公安部門證明或其他證明;發(fā)生事故下落不明的，認(rèn)定因工死亡提交人民法院宣告死亡的結(jié)論。

(4)在工作時(shí)間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時(shí)之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的，提交醫(yī)療機(jī)構(gòu)的搶救和死亡證明。

(5)屬于搶險(xiǎn)救災(zāi)等維護(hù)國家利益、公眾利益活動(dòng)中受到傷害的，按照法律法規(guī)規(guī)定，提交有效證明。

(6)屬于因戰(zhàn)、因公負(fù)傷致殘的轉(zhuǎn)業(yè)、復(fù)員軍人，舊傷復(fù)發(fā)的，提交《革命傷殘軍人證》及醫(yī)療機(jī)構(gòu)對舊傷復(fù)發(fā)的診斷證明。

對因特殊情況，無法提供相關(guān)證明材料的，應(yīng)書面說明情況。

8.受傷害職工或親屬意見欄應(yīng)寫明是否同意申請工傷認(rèn)定，以上所填內(nèi)容是否真實(shí)，否則追求相關(guān)人員的法律責(zé)任。

9.用人單位意見欄，單位應(yīng)簽署是否同意申請工傷，所填情況是否屬實(shí)，法定代表人簽字并加蓋單位公章。

10.勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門審查資料和受理意見欄應(yīng)填寫補(bǔ)正材料的情況，是否受理的意見。

職工姓名

性別

出生日期

年月日

身份證號碼

工作單位

聯(lián)系電話

職業(yè)、工種或工作崗位

參加工作時(shí)間

申請工傷或視?同工?傷

事故時(shí)間

診斷時(shí)間

傷?害部?位

或疾病名稱

接觸職業(yè)病危害時(shí)間

接觸職業(yè)病

危害崗位

職業(yè)病名稱

家庭詳細(xì)??地????址

受傷害經(jīng)過簡述（可附頁）

受傷害職工或親屬意見：

簽字

年??月??日

用人單位意見：

法定代表人簽字

印章

年??月??日

勞動(dòng)保障行政部門審查資料情況和受理意見：

年????月????日

備注：

蘇州工傷認(rèn)定申請表樣板 蘇州工傷認(rèn)定申請表怎么填篇九

工傷認(rèn)定申請表

申請人：

受傷害職工：

申請人與受傷害職工關(guān)系：

填表日期：?年月日

職工姓名

性別

出生日期

年月日

身份證號碼

聯(lián)系電話

家庭地址

郵政編碼

工作單位

聯(lián)系電話

單位地址

郵政編碼

職業(yè)、工種或工作崗位

參加工作時(shí)間

事故時(shí)間、地點(diǎn)及主要原因

診斷時(shí)間

受傷害部位

職業(yè)病名稱

接觸職業(yè)病

危害崗位

接觸職業(yè)病

危害時(shí)間

受傷害經(jīng)過簡述（可附頁）

申請事項(xiàng)：

申請人簽字：

年?月?日

用人單位意見：

經(jīng)辦人簽字

（公章）

年?月?日

社

會(huì)

保

險(xiǎn)

行

政

部

門

審

查

資

料

和

受

理

意

見

經(jīng)辦人簽字：

年月?日

負(fù)責(zé)人簽字：

（公章）

年?月?日

備注：

填表說明：

1、用鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚。

2、申請人為用人單位的，在首頁申請人處加蓋單位公章。

3、受傷害部位一欄填寫受傷害的具體部位。

4、診斷時(shí)間一欄，職業(yè)病者，按職業(yè)病確診時(shí)間填寫；受傷或死亡的，按初診時(shí)間填寫。

5、受傷害經(jīng)過簡述，應(yīng)寫明事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)，當(dāng)時(shí)所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。職業(yè)病患者應(yīng)寫明在何單位從事何種有害作業(yè)，起止時(shí)間，確診結(jié)果。

6、申請人提出工傷認(rèn)定申請時(shí)，應(yīng)當(dāng)提交受傷害職工的居民身份證；醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的職工受傷害時(shí)初診診斷證明書，或者依法承擔(dān)職業(yè)病診斷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的職業(yè)病診斷證明書（或者職業(yè)病診斷鑒定書）；職工受傷害或者診斷患職業(yè)病時(shí)與用人單位之間的勞動(dòng)、聘用合同或者其他存在勞動(dòng)、人事關(guān)系的證明。

有下列情形之一的，還應(yīng)當(dāng)分別提交相應(yīng)證據(jù)：

（一）職工死亡的，提交死亡證明；

（二）在工作時(shí)間和工作場所內(nèi)，因履行工作職責(zé)受到暴力等意外傷害的，提交公安部門的證明或者其他相關(guān)證明；

（三）因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的，提交公安部門的證明或者相關(guān)部門的證明；

（四）上下班途中，受到非本人主要責(zé)任的交通事故或者城市軌道交通、客運(yùn)輪渡、火車事故傷害的，提交公安機(jī)關(guān)交通管理部門或者其他相關(guān)部門的證明；

（五）在工作時(shí)間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時(shí)之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的，提交醫(yī)療機(jī)構(gòu)的搶救證明；

（六）在搶險(xiǎn)救災(zāi)等維護(hù)國家利益、公共利益活動(dòng)中受到傷害的，提交民政部門或者其他相關(guān)部門的證明；

（七）屬于因戰(zhàn)、因公負(fù)傷致殘的轉(zhuǎn)業(yè)、復(fù)員軍人，舊傷復(fù)發(fā)的，提交《革命傷殘軍人證》及勞動(dòng)能力鑒定機(jī)構(gòu)對舊傷復(fù)發(fā)的確認(rèn)。

7、申請事項(xiàng)欄，應(yīng)寫明受傷害職工或者其近親屬、工會(huì)組織提出工傷認(rèn)定申請并簽字。

8、用人單位意見欄，應(yīng)簽署是否同意申請工傷，所填情況是否屬實(shí)，經(jīng)辦人簽字并加蓋單位公章。

9、社會(huì)保險(xiǎn)行政部門審查資料和受理意見欄，應(yīng)填寫補(bǔ)正材料或是否受理的意見。

10、此表一式二份，社會(huì)保險(xiǎn)行政部門、申請人各留存一份。

蘇州工傷認(rèn)定申請表樣板 蘇州工傷認(rèn)定申請表怎么填篇十

編號：????????????

申??請??人：

受傷害職工：

申請人與受傷害職工關(guān)系：

申請人地址：

郵?政編碼：

聯(lián)?系電話：

填?表日期：

1.?用鋼筆、簽字筆填寫或打印，字體工整清楚。

2.?申請人為用人單位或工會(huì)組織的，在名稱處加蓋公章。

3.?事業(yè)單位職工填寫職業(yè)類別，企業(yè)職工填寫工作崗位（或工種）類別。

4.?傷害部位一欄填寫受傷的具體部位。

5.?診斷時(shí)間一欄，職業(yè)病者，按職業(yè)病確診時(shí)間填寫；受傷或死亡的，按初診時(shí)間填寫。

6.?職業(yè)病名稱按照職業(yè)病診斷證明書或者職業(yè)病診斷鑒定書填寫，接觸職業(yè)病危害時(shí)間按實(shí)際接觸時(shí)間填寫。不是職業(yè)病的不填。

7.?受傷害經(jīng)過簡述，應(yīng)寫清事故時(shí)間、地點(diǎn)，當(dāng)時(shí)所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。

職業(yè)病患者應(yīng)寫清在何單位從事何種有害作業(yè)，起止時(shí)間，確診結(jié)果。

屬于下列情況應(yīng)提供相關(guān)的證明材料：

（1）?因履行工作職責(zé)受到暴力傷害的，提交公安機(jī)關(guān)或人民法院的判決書或其他有效證明。

（2）?由于機(jī)動(dòng)車事故引起的傷亡事故提出工傷認(rèn)定的，提交公安交通管理等部門的責(zé)任認(rèn)定書或其他有效證明。

（3）?因工外出期間，由于工作原因受到傷害的，提交公安部門證明或其他證明；發(fā)生事故下落不明的，認(rèn)定因工死亡提交人民法院宣告死亡的結(jié)論。

（4）?在工作時(shí)間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時(shí)之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的，提交醫(yī)療機(jī)構(gòu)的搶救和死亡證明。

（5）?屬于搶險(xiǎn)救災(zāi)等維護(hù)國家利益、公眾利益活動(dòng)中受到傷害的，按照法律法規(guī)規(guī)定，提交有效證明。

（6）?屬于因戰(zhàn)、因公負(fù)傷致殘的轉(zhuǎn)業(yè)、復(fù)員軍人，舊傷復(fù)發(fā)的，提交《革命傷殘軍人證》及醫(yī)療機(jī)構(gòu)對舊傷復(fù)發(fā)的診斷證明。

對因特殊情況，無法提供相關(guān)證明材料的，應(yīng)書面說明情況。???????????????????????????????

8.?受傷害職工或親屬意見欄應(yīng)寫明是否同意申請工傷認(rèn)定，以上所填內(nèi)容是否真實(shí)。

9.?用人單位意見欄，單位應(yīng)簽署是否同意申請工傷，所填情況是否屬實(shí)，法定代表人簽字并加蓋單位公章。

10.?勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門審查資料和受理意見欄應(yīng)填寫補(bǔ)正材料情況，是否受理的意見。

蘇州工傷認(rèn)定申請表樣板 蘇州工傷認(rèn)定申請表怎么填篇十一

_______________公安局：

我叫_______________，性別：_________________男，生于_____年_____月_____日，_______族人，戶口所在地：_________________縣__________鎮(zhèn)_______街。因_______原因，向公安機(jī)關(guān)申請入戶，請予以批準(zhǔn)。同時(shí)承諾,所提交的證件以及有關(guān)材料真實(shí)、合法、有效，復(fù)印文本與原件一致，并對因提交虛假證件及材料所引發(fā)的一切后果承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。

附申請材料：_________________

1、身份證、戶口簿復(fù)印件

2、村(居)證明

3、個(gè)人書面申請

4、入戶申請審批表

5、醫(yī)院的出生證明

申請人：______________

_______________年_____月_____日

蘇州工傷認(rèn)定申請表樣板 蘇州工傷認(rèn)定申請表怎么填篇十二

單位名稱(章)：_________________填報(bào)日期：_________________

姓名：_________________

保險(xiǎn)號碼：_________________

生殖服務(wù)證(準(zhǔn)生證)：_________________

發(fā)放日期：_________________

就診醫(yī)院：_________________

號碼：_________________

生育日期：_________________

申請內(nèi)容：_________________

單位填報(bào)人：_________________

聯(lián)系電話：_________________

申請理由：_________________

申請人：_________________

社保中心意見：_________________

經(jīng)辦人：_________________

蘇州工傷認(rèn)定申請表樣板 蘇州工傷認(rèn)定申請表怎么填篇十三

__________派出所：

我是___________，性別：______，年齡：_____歲，身份證號碼：_________________，自_______年_______月_______日從________________學(xué)校畢業(yè)后，在________________居民_______號落戶，落戶后一直處于無固定職業(yè)狀態(tài)，為生活計(jì)，本人自愿申請轉(zhuǎn)為農(nóng)業(yè)戶籍，即從________________居民_______號遷至_____________隊(duì)_______號，村委會(huì)同意接收，請派出所審核同意遷出至本人原戶籍地落戶是荷。同時(shí)承諾，所提交的證件及相關(guān)材料均屬實(shí)、合法、有效，復(fù)印件與原件一致。

此致敬禮

附申請材料：1、戶口復(fù)印件2、身份證復(fù)印件3、畢業(yè)證復(fù)印件。

申請人：__________________

_______年_______月_______日

蘇州工傷認(rèn)定申請表樣板 蘇州工傷認(rèn)定申請表怎么填篇十四

（個(gè)人申請）

no.(?????)??????號

申請人

與受傷職工關(guān)系

受傷職工姓名

性別

年齡

身份證號碼

聯(lián)系方式

送達(dá)地址

郵箱

單位名稱

聯(lián)系人

聯(lián)系電話

送達(dá)地址

郵編

工作崗位

入職時(shí)間

受傷時(shí)間

診斷時(shí)間

受傷部位

（以下由職業(yè)病人填寫）

職業(yè)病名稱

崗位

接觸時(shí)間

受傷

經(jīng)過

簡述

申請事項(xiàng)：

申請人簽字（捺印）：

年??月??日

用人單位意見：

經(jīng)辦人簽字（公章）

年???月???日

說明：此表一式二份，社會(huì)保險(xiǎn)行政部門、申請人（職工）各留存一份。

蘇州工傷認(rèn)定申請表樣板 蘇州工傷認(rèn)定申請表怎么填篇十五

申請人：_________________，女，_____________年__________月__________日出生，__________族，__________省__________縣__________鎮(zhèn)__________村__________組人，住__________市__________區(qū)__________街，身份證號碼：_____________，聯(lián)系電話：_________________。

被申請人：_________________廣州市番禺區(qū)________________飲食店，地址：_________________廣州市番禺區(qū)___________________

法定代表人：______________，聯(lián)系電話：________________。

請求事項(xiàng)：

請求依法認(rèn)定申請人在__________年__________月__________日受傷為工傷。

事實(shí)與理由：

申請人是廣州市番禺區(qū)_________________飲食店職工，于_____________年__________月__________日被招入該飲食店，擔(dān)任_____________。_______________年_______________月__________日下午約__________點(diǎn)鐘，申請人在該店內(nèi)摔倒，致使申請人__________受傷。申請人受傷后，立即在________________醫(yī)院治療，診斷為_____________，后轉(zhuǎn)入________________醫(yī)院治療，仍診斷為________________。

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人認(rèn)為不是工傷，特向貴局申請對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定申請人此次受傷為工傷。

此致

__________人民法院

申請人：________________

_____年_____月_____日

蘇州工傷認(rèn)定申請表樣板 蘇州工傷認(rèn)定申請表怎么填篇十六

申報(bào)人：______________公司

地址：__________________

法定代表人：______________

被申報(bào)人：______________公司(破產(chǎn)企業(yè))

申報(bào)債權(quán)數(shù)額：人民幣__________萬元

申報(bào)的事實(shí)和理由：

__________年_____月_____日，申報(bào)人與被申報(bào)人簽訂了借款合同。申報(bào)人依約完全履行了合同，但被申報(bào)人至今沒有履行還款義務(wù)(但被申報(bào)人嚴(yán)重違約，至今只履行一部分，絕大部分沒有履行)。至__________年_____月_____日，共欠申報(bào)人人民幣本金__________萬元，利息__________萬元，共計(jì)__________萬元(其中，被申報(bào)人于年月日的還款已經(jīng)扣除)。申報(bào)人計(jì)息依據(jù)為雙方簽訂的合同(或人民法院的判決書、調(diào)解書)。

申報(bào)人計(jì)息公式是：________________。如果被申報(bào)人破產(chǎn)，申報(bào)人將追加申報(bào)日至破產(chǎn)宣告日期間的利息。

特此申報(bào)。

此致

_______________管理人或人民法院(受理破產(chǎn)案件人民法院)

申報(bào)人：_____________

___ 年 ___ 月 ___ 日

蘇州工傷認(rèn)定申請表樣板 蘇州工傷認(rèn)定申請表怎么填篇十七

昆明市職工因工（?。﹦趧?dòng)能力鑒定申請表

工傷（因??。┞?工?信?息

姓名：

性別：

年齡：

一寸近期免冠彩色照片

身份證件號碼

認(rèn)定工傷決定書編號：

診治醫(yī)療機(jī)構(gòu)：

醫(yī)療機(jī)構(gòu)傷病診斷結(jié)論：

聯(lián)系電話（必填）：（手機(jī)一）??????????????????（手機(jī)二）

聯(lián)系地址：

我委提供鑒定結(jié)論免費(fèi)郵寄服務(wù)，請確認(rèn)聯(lián)系地址為郵寄送達(dá)地址，您是否同意以填寫的地址為郵寄送達(dá)地址并同意以郵寄方式送達(dá)鑒定結(jié)論。

□同意???簽名確認(rèn)：?????????????????????????????????□不同意

用人?單?位?信?息

單位名稱：

單位聯(lián)系人（法人）：

聯(lián)系電話（必填）：（電話一）?????????????????（電話二）

聯(lián)系地址：

我委提供鑒定結(jié)論免費(fèi)郵寄服務(wù)，請確認(rèn)聯(lián)系地址為郵寄送達(dá)地址，您單位是否同意以填寫的地址為郵寄送達(dá)地址并同意以郵寄方式送達(dá)鑒定結(jié)論。

□同意???簽名(印章)確認(rèn)：????????????????????????????□不同意

申報(bào)?事?項(xiàng)

申請類型（請?jiān)凇鮾?nèi)打√，單項(xiàng)選擇）：□初次鑒定??□復(fù)查鑒定

申請事項(xiàng)（請?jiān)凇鮾?nèi)打√，單項(xiàng)選擇）

□工傷職工勞動(dòng)能力等級鑒定???????????????????□延長停工留薪期確認(rèn)

□輔助器具配置確認(rèn)???????????????????????????□工傷康復(fù)確認(rèn)??

□疾病與事故傷害關(guān)聯(lián)確認(rèn)?????????????????????□工傷復(fù)發(fā)確認(rèn)??

□因?。ǚ且蚬ぃ﹦趧?dòng)能力鑒定?????????????????□其他受委托的勞動(dòng)能力鑒定

申請主體（請?jiān)凇鮾?nèi)打√，單項(xiàng)選擇）

□用人單位??□工傷職工或其近親屬??□社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)??□其他委托鑒定機(jī)構(gòu)

申報(bào)?事?項(xiàng)?確?認(rèn)

申請人簽名（手?。?/p>

年??月???日

（蓋章）

年????????????????????年???月???日

（蓋章）

年??月???日

（蓋章）

年??月???日

溫馨?提?示

提出勞動(dòng)能力確認(rèn)申請，需提交以下材料：

1.初次鑒定提交《認(rèn)定工傷決定書》原件；

2.本人居民身份證或者社會(huì)保障卡等其他有效身份證明原件；

3.有效的診斷證明、按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理有關(guān)規(guī)定復(fù)印或者復(fù)制的檢查、檢驗(yàn)報(bào)告等完整有效的病歷材料，申報(bào)前兩個(gè)月內(nèi)的復(fù)查報(bào)告；工傷康復(fù)申請需提供協(xié)議機(jī)構(gòu)康復(fù)

方案，輔助器具配置需提供配置輔具編號。

填表?說?明

1.工傷（因?。┞毠ば畔⒁粰冢汗毠ぐ础墩J(rèn)定工傷決定書》填寫，因病職工不需填寫“認(rèn)定工傷決定書編號”。

2.申請“疾病與事故傷害關(guān)聯(lián)確認(rèn)”時(shí)，需將具體申請的關(guān)聯(lián)內(nèi)容填寫職工個(gè)人意見一欄中。

3.職工個(gè)人意見一欄：如職工本人不能填寫由親屬代寫時(shí)，應(yīng)寫明與傷（病）者的關(guān)系，并加按代寫者和傷（?。┱叩氖钟〈_認(rèn)。

4.申請勞動(dòng)能力鑒定的職工，需用人單位意見一欄加蓋公章確認(rèn)，申請“因?。ǚ且蚬ぃ﹦趧?dòng)能力鑒定”的自謀職業(yè)及靈活就業(yè)人員由參保機(jī)構(gòu)加蓋公章確認(rèn)。

注：本表一式兩份，由申請人填寫，請準(zhǔn)確填寫各項(xiàng)信息。

蘇州工傷認(rèn)定申請表樣板 蘇州工傷認(rèn)定申請表怎么填篇十八

戶口申請表樣本：

_______________公安局：

我叫_______________，性別：_________________男，生于_____年_____月_____日，漢族人，戶口所在地：_________________縣__________鎮(zhèn)**街。因原因，向公安機(jī)關(guān)申請入戶，請予以批準(zhǔn)。同時(shí)承諾,所提交的證件以及有關(guān)材料真實(shí)、合法、有效，復(fù)印文本與原件一致，并對因提交虛假證件及材料所引發(fā)的一切后果承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。

附申請材料：

1、身份證、戶口簿復(fù)印件

2、村(居)證明

3、個(gè)人書面申請

4、入戶申請審批表

5、醫(yī)院的出生證明

申請人：______________

_______________年_____月_____