最新自主實(shí)習(xí)申請(qǐng)理由(匯總15篇)

廣泛涉獵各類文學(xué)作品，培養(yǎng)對(duì)文學(xué)的鑒賞能力和思考能力。6.總結(jié)應(yīng)該具備鮮明的個(gè)人或團(tuán)隊(duì)特色和風(fēng)格總結(jié)范文可以為我們提供一些寫作思路和參考，幫助我們寫出更好的總結(jié)。

自主實(shí)習(xí)申請(qǐng)理由篇一

尊敬的公司領(lǐng)導(dǎo)：

當(dāng)踏出了大學(xué)這扇門，就意味著要踏上職業(yè)生涯的道路，對(duì)于應(yīng)屆生的我來說，還沒有足夠的社會(huì)經(jīng)驗(yàn)，經(jīng)過了這幾個(gè)月我學(xué)到了很多，感悟了很多,特別是在公司領(lǐng)導(dǎo)和同事的關(guān)心和指導(dǎo)下，我學(xué)會(huì)了很多技能，增加了相關(guān)的經(jīng)驗(yàn)。當(dāng)然我還有很多不足，處理問題的經(jīng)驗(yàn)方面有待提高，團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力也需要進(jìn)一步增強(qiáng)，需要不斷繼續(xù)學(xué)習(xí)以提高自己的辦事能力。

我希望能成為公司的一名正式員工，憑著自己的能力，與公司全體員工一起創(chuàng)造公司輝煌的明天！

此致

敬禮！

申請(qǐng)人：__。

20__年__月__日。

自主實(shí)習(xí)申請(qǐng)理由篇二

茲有_________學(xué)校_________專業(yè)_________同學(xué)于_________年_________月_________日至_________年_________月_________日在本公司實(shí)習(xí)，該同學(xué)的實(shí)習(xí)職位是_________，情況屬實(shí)，特此證明。

公司地址：

聯(lián)系人：

聯(lián)系電話：

公司落款、蓋章。

2實(shí)習(xí)證明作用實(shí)習(xí)證明對(duì)就業(yè)的影響。

如果獎(jiǎng)學(xué)金對(duì)你沒有吸引力，是不是也就沒有必要去弄個(gè)實(shí)習(xí)證明，還是在網(wǎng)上淘個(gè)假證明呢?其中半數(shù)的同學(xué)并不這樣認(rèn)為，一方面是出于學(xué)校的硬性規(guī)定;另一方面，面對(duì)近年來應(yīng)屆畢業(yè)生就業(yè)壓力的日益增加，一個(gè)短期的實(shí)習(xí)證明，無疑會(huì)讓企業(yè)看到他們也算是有過工作經(jīng)驗(yàn)的，而且調(diào)查也顯示，有實(shí)習(xí)經(jīng)驗(yàn)的求職者更易于就業(yè)，所以不要小瞧了一紙“實(shí)習(xí)證明”對(duì)就業(yè)有多少影響，在同質(zhì)人才中，這份證明將來也就是你可以展現(xiàn)的優(yōu)勢(shì)。

別讓虛假證明失掉實(shí)習(xí)的.意義。

網(wǎng)上的實(shí)習(xí)證明可籠統(tǒng)分為三種，包含“vip”服務(wù)，寫實(shí)習(xí)報(bào)告，或僅加蓋實(shí)習(xí)單位公章。而選擇“淘”這些弄虛作假的證明材料的大學(xué)生，既影響個(gè)人誠(chéng)信，也會(huì)面臨透漏個(gè)人隱私的風(fēng)險(xiǎn)。所以不管你是因?yàn)榭佳?，考公，還是忙著畢業(yè)論文致無暇進(jìn)行社會(huì)實(shí)踐，都不建議從淘寶上花錢買證明。實(shí)習(xí)本是個(gè)人社會(huì)實(shí)踐的一種經(jīng)歷，造假得來的證明不僅使用起來會(huì)心虛，在就業(yè)中萬一被招聘方識(shí)破，也會(huì)弄得灰頭土臉，失掉實(shí)習(xí)本身的意義。

3證明辦理方式一、可找在職單位人事部辦理或委托朋友公司代為辦理。

優(yōu)點(diǎn)：免費(fèi)缺點(diǎn)：辦理時(shí)間較慢(有些企業(yè)是不愿意開或者開起來要等很久)搭人情。

二、也可找市面的正規(guī)代辦公司，如：北京代辦網(wǎng)但一般則需要幾百元的服務(wù)費(fèi)。

優(yōu)點(diǎn)：快速，省心缺點(diǎn)：花費(fèi)較高。

本人經(jīng)(家人介紹/網(wǎng)上自找/其他渠道……)面試后，去___________________________單位實(shí)習(xí)，實(shí)習(xí)期從_______年_______月________日開始到_______年_______月_______日結(jié)束。

申請(qǐng)學(xué)生姓名。

家長(zhǎng)簽名。

日期

2、單位接受學(xué)生(單位填寫)。

茲有________院區(qū)_______專業(yè)_______學(xué)生自_______月_______日起在我公司實(shí)習(xí)，實(shí)習(xí)崗位為_______。

實(shí)習(xí)期為：_______年_______月________日至_______年_______月________日結(jié)束。

單位性質(zhì)：_________________________(國(guó)企/事業(yè)/民營(yíng)/外資/合資/其它)。

特此證明。

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自主實(shí)習(xí)申請(qǐng)理由篇三

本人已自行聯(lián)系對(duì)口實(shí)習(xí)單位，且實(shí)習(xí)單位也提供了接收實(shí)習(xí)的相關(guān)證明，故申請(qǐng)?jiān)谀暝氯罩猎氯?，到單位進(jìn)行實(shí)習(xí)。(單位地址：，單位聯(lián)系人：，單位電話：，本人聯(lián)系電話：，家長(zhǎng)聯(lián)系電話：)。請(qǐng)予批準(zhǔn)。

本人將嚴(yán)格按照以下要求進(jìn)行實(shí)習(xí)：

1.嚴(yán)格按照學(xué)校規(guī)定的實(shí)習(xí)要求完成實(shí)習(xí)任務(wù)。

2.實(shí)習(xí)期間，必須通過職教新干線與輔導(dǎo)員聯(lián)系，每月上交實(shí)習(xí)報(bào)告到輔導(dǎo)員的空間。若實(shí)習(xí)單位變動(dòng)，在變動(dòng)次日?qǐng)?bào)告輔導(dǎo)員。

3.實(shí)習(xí)期間，自覺遵守實(shí)習(xí)單位的有關(guān)規(guī)章制度，并自覺遵守學(xué)校制定的教學(xué)管理?xiàng)l例，注意實(shí)習(xí)安全和人身安全，并對(duì)自己在實(shí)習(xí)期間的行為和安全負(fù)責(zé)。

如違反有關(guān)規(guī)定，一切后果責(zé)任自負(fù)。

家長(zhǎng)簽字：

學(xué)生簽字：

輔導(dǎo)員意見：

系(部)意見(蓋章)：

xxxx年月日

自主實(shí)習(xí)申請(qǐng)理由篇四

尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：

您好！

我是xx職業(yè)技術(shù)學(xué)院醫(yī)護(hù)學(xué)院護(hù)理專業(yè)xx級(jí)xx班的學(xué)生，經(jīng)家長(zhǎng)同意申請(qǐng)自行聯(lián)系實(shí)習(xí)醫(yī)院，目前已聯(lián)系好，故特向?qū)W校申請(qǐng)前往xx醫(yī)院實(shí)習(xí)。

申請(qǐng)理由：實(shí)習(xí)地點(diǎn)在本籍，并且離家較近，對(duì)環(huán)境較為熟悉，可以快速的融入實(shí)習(xí)生活。迅速提高自己的能力，獲得更多鍛煉機(jī)會(huì)和臨床經(jīng)驗(yàn)，為畢業(yè)之后成為一名合格的'護(hù)士做準(zhǔn)備。

在實(shí)習(xí)期間，我保證做到以下幾點(diǎn)：

4、注意人身財(cái)產(chǎn)安全，如出現(xiàn)安全事故，后果自負(fù)；

5、如因?qū)W校教學(xué)、考核等工作需要返校時(shí)，及時(shí)返校。

請(qǐng)領(lǐng)導(dǎo)審核批準(zhǔn)！

此致

敬禮！

申請(qǐng)人：xxx。

20xx年xx月xx日。

自主實(shí)習(xí)申請(qǐng)理由篇五

xxx路職業(yè)技術(shù)學(xué)校實(shí)訓(xùn)處：

我是本校級(jí)專業(yè)班學(xué)生，現(xiàn)已進(jìn)入實(shí)習(xí)期，感謝學(xué)校為我安排了實(shí)習(xí)單位。由于我家長(zhǎng)為我找到實(shí)習(xí)單位xx，特向?qū)W校申請(qǐng)自謀實(shí)習(xí)。

自謀實(shí)習(xí)期間，保證做到與班主任保持聯(lián)系暢通，每月按時(shí)到校匯報(bào)實(shí)習(xí)情況，按時(shí)上交《學(xué)生實(shí)習(xí)手冊(cè)》；本人的安全及教育管理由家長(zhǎng)負(fù)責(zé)；自謀實(shí)習(xí)期間如出現(xiàn)違法亂紀(jì)行為，同意學(xué)校以申請(qǐng)自謀日作為退學(xué)時(shí)間辦理退學(xué)手續(xù)；若遇學(xué)校重大活動(dòng)或事務(wù)安排，保證做到接到學(xué)校通知立即返校，服從學(xué)校安排，完成學(xué)校任務(wù)。特此申請(qǐng)，請(qǐng)學(xué)校批準(zhǔn)。

實(shí)習(xí)單位地址xx，單位負(fù)責(zé)人xx，聯(lián)系電話xx。

家庭地址：xx，本人，聯(lián)系電話：xx，家庭電話：xx。

申請(qǐng)人：xx。

xx年xx月xx日。

自主實(shí)習(xí)申請(qǐng)理由篇六

尊敬的老師：

您好，我叫柯穎，是機(jī)械設(shè)計(jì)自造及其自動(dòng)化專業(yè)10895111班學(xué)生，我應(yīng)聘于綏化龍輝電腦經(jīng)銷有限公司，因就業(yè)單位的需要，特向?qū)W校申請(qǐng)實(shí)習(xí)。這期間，我一定好好學(xué)習(xí)，遵守學(xué)校的規(guī)章。并將畢業(yè)設(shè)計(jì)帶到實(shí)習(xí)單位做，在提前外出實(shí)習(xí)期間，本人承諾做到以下幾點(diǎn)：

1、本次提前外出實(shí)習(xí)已與家長(zhǎng)協(xié)商并已征得家長(zhǎng)同意。在提前外出實(shí)習(xí)期間，本人保證提高安全防范意識(shí)，不參與任何違法及危險(xiǎn)活動(dòng)。本次提前外出實(shí)習(xí)期間，如發(fā)生任何意外，均由本人及本人家長(zhǎng)承擔(dān)，學(xué)校無責(zé)。

2、提前外出實(shí)習(xí)期間，保證通訊暢通，通過電話或網(wǎng)絡(luò)與畢業(yè)設(shè)計(jì)指導(dǎo)老師取得聯(lián)系，且每周不少于兩次，保證按時(shí)、按質(zhì)、按量完成畢業(yè)設(shè)計(jì)。畢業(yè)答辯時(shí)按時(shí)回校答辯。

3、若學(xué)院臨時(shí)通知，要求必須親自回校辦理相關(guān)事務(wù)時(shí)，服從學(xué)院安排。

4、離開學(xué)校時(shí)將寢室內(nèi)務(wù)整理達(dá)到學(xué)校要求。

5、如因個(gè)人實(shí)習(xí)期間沒有接到學(xué)校有關(guān)通知，由本人負(fù)責(zé)。

6、辦理實(shí)習(xí)后本人保證，到實(shí)習(xí)公司上班，保證不出現(xiàn)辦理完實(shí)習(xí)，仍留在學(xué)校，做與實(shí)習(xí)無關(guān)的事情，如出現(xiàn)不實(shí)習(xí)情況，立即上課。請(qǐng)領(lǐng)導(dǎo)審批。

輔導(dǎo)員簽字：xx。

申請(qǐng)人：xx。

xx年xx月xx日。

自主實(shí)習(xí)申請(qǐng)理由篇七

尊敬的系領(lǐng)導(dǎo)：

本人是機(jī)電學(xué)院xx專業(yè)xx班學(xué)生，現(xiàn)申請(qǐng)自主實(shí)習(xí)，并已與家長(zhǎng)商量，取得家長(zhǎng)同意?，F(xiàn)特向?qū)W院申請(qǐng)自主實(shí)習(xí)。在實(shí)習(xí)期間，本人保證做到以下幾點(diǎn)：

1.實(shí)習(xí)期間遵守單位的規(guī)章制度，信守合同，力爭(zhēng)得到用人單位良好評(píng)價(jià)；

2.實(shí)習(xí)期間遵紀(jì)守法，維護(hù)學(xué)院的形象，決不做違紀(jì)違法的事情，并注意個(gè)人安全；

4.嚴(yán)格按照我系安排的時(shí)間回校參加考試及其他有關(guān)的工作，在離校期間保證與輔導(dǎo)員保持通訊暢通，更換聯(lián)系電話時(shí)能及時(shí)告知，并做到及時(shí)向輔導(dǎo)員匯報(bào)有關(guān)學(xué)習(xí)、生活及實(shí)習(xí)情況。

特此申請(qǐng)，懇請(qǐng)學(xué)院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)。

此致

敬禮

申請(qǐng)人簽名：

聯(lián)系電話：

________年____月____日。

自主實(shí)習(xí)申請(qǐng)理由篇八

尊敬的系領(lǐng)導(dǎo)：

本人系xxx專業(yè)xxx班學(xué)生，現(xiàn)申請(qǐng)于xx畢業(yè)實(shí)習(xí)，并已與家長(zhǎng)商量，取得家長(zhǎng)同意?，F(xiàn)特向?qū)W院申請(qǐng)前往單位進(jìn)行畢業(yè)實(shí)習(xí)。在實(shí)習(xí)期間，本人保證做到以下幾點(diǎn)：

1、xxx實(shí)習(xí)期間遵守單位的規(guī)章制度，信守合同，力爭(zhēng)得到用人單位良好評(píng)價(jià)；

4、xxx嚴(yán)格按照我系安排的時(shí)間回校參加考試及其他有關(guān)畢業(yè)前的工作，在離校期間保證與輔導(dǎo)員保持通訊暢通，更換聯(lián)系電話時(shí)能及時(shí)告知，并做到及時(shí)向輔導(dǎo)員匯報(bào)有關(guān)學(xué)習(xí)、生活及實(shí)習(xí)情況。特此申請(qǐng)，懇請(qǐng)學(xué)院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)。

此致

敬禮

申請(qǐng)人簽名：

監(jiān)護(hù)人簽名：

本人聯(lián)系電話：

xx年xx月xx日

自主實(shí)習(xí)申請(qǐng)理由篇九

尊敬的系領(lǐng)導(dǎo)：

本人是機(jī)電學(xué)院xx專業(yè)xx班學(xué)生，現(xiàn)申請(qǐng)自主實(shí)習(xí)，并已與家長(zhǎng)商量，取得家長(zhǎng)同意。現(xiàn)特向?qū)W院申請(qǐng)自主實(shí)習(xí)。在實(shí)習(xí)期間，本人保證做到以下幾點(diǎn)：

1、實(shí)習(xí)期間遵守單位的規(guī)章制度，信守合同，力爭(zhēng)得到用人單位良好評(píng)價(jià)。

2、實(shí)習(xí)期間遵紀(jì)守法，維護(hù)學(xué)院的形象，決不做違紀(jì)違法的事情，并注意個(gè)人安全。

3、實(shí)習(xí)期間按要求完成系里布置的教學(xué)內(nèi)容，定期與畢業(yè)設(shè)計(jì)指導(dǎo)教師溝通，按進(jìn)度完成畢業(yè)設(shè)計(jì)各項(xiàng)內(nèi)容，上交畢業(yè)設(shè)計(jì)作業(yè)。

4、嚴(yán)格按照我系安排的時(shí)間回校參加考試及其他有關(guān)的工作，在離校期間保證與輔導(dǎo)員保持通訊暢通，更換聯(lián)系電話時(shí)能及時(shí)告知，并做到及時(shí)向輔導(dǎo)員匯報(bào)有關(guān)學(xué)習(xí)、生活及實(shí)習(xí)情況。

特此申請(qǐng)，懇請(qǐng)學(xué)院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)。

此致！

敬禮！

申請(qǐng)人：xx

xx年xx月xx日

自主實(shí)習(xí)申請(qǐng)理由篇十

尊敬的系領(lǐng)導(dǎo)：

間，本人保證做到以下幾點(diǎn)：

1、實(shí)習(xí)期間遵守單位的規(guī)章制度，信守合同，力爭(zhēng)得到用人單位良好評(píng)價(jià)；

2、實(shí)習(xí)期間遵紀(jì)守法，維護(hù)學(xué)院的形象，決不做違紀(jì)違法的事情，并注意個(gè)人安全；

告知，并做到及時(shí)向輔導(dǎo)員匯報(bào)有關(guān)學(xué)習(xí)、生活及實(shí)習(xí)情況。

特此申請(qǐng)，懇請(qǐng)學(xué)院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)。

此致

敬禮

申請(qǐng)人：

xx年xx月xx日。

自主實(shí)習(xí)申請(qǐng)理由篇十一

我叫_________，是_____________系___________專業(yè)_______班學(xué)生，我應(yīng)聘于________________公司實(shí)習(xí)。

實(shí)習(xí)期從_______年___月___日到_____年____月___日，經(jīng)家長(zhǎng)同意，特向?qū)W院申請(qǐng)從______年____月___日離校前往該公司實(shí)習(xí)，并保證做到以下幾點(diǎn)：

1、保證實(shí)習(xí)期間遵守單位規(guī)章制度，信守合同；

2、保證實(shí)習(xí)期間遵紀(jì)守法，維護(hù)學(xué)院形象；

3、保證實(shí)習(xí)期間注意人身安全，如出現(xiàn)安全事故，后果自負(fù)；

4、畢業(yè)設(shè)計(jì)及答辯前及時(shí)返校，完成學(xué)業(yè)。

5、實(shí)習(xí)期間，如學(xué)校因教學(xué)工作需要返校，本人保證及時(shí)返校。

請(qǐng)審核批準(zhǔn)為盼。

申請(qǐng)學(xué)生聯(lián)系電話。

家長(zhǎng)聯(lián)系電話。

班主任聯(lián)系電話。

申請(qǐng)人簽字：___________。

家長(zhǎng)簽字：___________。

班主任簽字：___________。

自主實(shí)習(xí)申請(qǐng)理由篇十二

我是_____，_____學(xué)校____班的學(xué)生。經(jīng)家長(zhǎng)同意后，申請(qǐng)到__________實(shí)習(xí)，實(shí)習(xí)期為_____年____月____日到_____年_____月_____日。實(shí)習(xí)期間保證做到以下幾點(diǎn)：

1.保證實(shí)習(xí)期間遵守單位的規(guī)章制度，信守合同；

2.保證實(shí)習(xí)期間遵紀(jì)守法，維護(hù)學(xué)院形象；

3.保證實(shí)習(xí)期間注意人身安全，一切責(zé)任由家長(zhǎng)和學(xué)生本人承擔(dān);。

4.實(shí)習(xí)期間保證個(gè)人畢業(yè)論文的撰寫，根據(jù)論文開題，答辯等相關(guān)要求及時(shí)返校。

5.實(shí)習(xí)期間，因?qū)W校教學(xué)、訓(xùn)練需返校的.本人保證及時(shí)返校。

望領(lǐng)導(dǎo)、老師予以批準(zhǔn)，特此申請(qǐng)。

申請(qǐng)人：__________。

申請(qǐng)日期：_____年_____月_____日

自主實(shí)習(xí)申請(qǐng)理由篇十三

尊敬的系主任、輔導(dǎo)員：

本人是_____院_____級(jí)_____專業(yè)學(xué)生，本人自主聯(lián)系好實(shí)習(xí)單位，將于_____年_____月_____日至_____年_____月_____日到_______________單位（公司）實(shí)習(xí)，在自主實(shí)習(xí)期間，本人會(huì)遵守以下幾點(diǎn)：

1、不再需要學(xué)校推薦實(shí)習(xí)單位；

2、嚴(yán)格按照學(xué)校制定的實(shí)習(xí)管理?xiàng)l例完成實(shí)習(xí)任務(wù)；

4、按時(shí)到實(shí)習(xí)單位（公司）報(bào)到，實(shí)習(xí)結(jié)束按時(shí)歸校，自覺遵守學(xué)院相關(guān)規(guī)定。

5、實(shí)習(xí)期間，自覺遵守實(shí)習(xí)單位的相關(guān)規(guī)章制度，注意實(shí)習(xí)安全和人身安全，并對(duì)自己在實(shí)習(xí)期間的行為和安全負(fù)責(zé)。懇請(qǐng)批準(zhǔn)！

申請(qǐng)人：__________ 聯(lián)系電話：_______________

家長(zhǎng)簽字：__________ 家長(zhǎng)電話：_______________

輔導(dǎo)員簽字：__________ 系主任簽字：__________

申請(qǐng)時(shí)間：_____年_____月_____日

自主實(shí)習(xí)申請(qǐng)理由篇十四

學(xué)院畢業(yè)實(shí)習(xí)領(lǐng)導(dǎo)小組：

我自愿參加分散(集中/分散)畢業(yè)實(shí)習(xí)，我保證做到以下幾點(diǎn)：

1、在參加實(shí)習(xí)期間，遵守法紀(jì)及學(xué)院的有關(guān)制度和規(guī)定，遵守實(shí)習(xí)單位的規(guī)章制度，如有違反并造成經(jīng)濟(jì)或其它損失，本人愿承擔(dān)一切乃至法律責(zé)任。

2、保證主動(dòng)將參加實(shí)習(xí)的有關(guān)信息告知家長(zhǎng)，并征得家長(zhǎng)同意與支持。如違反此條，所造成的一切后果本人愿承擔(dān)一切責(zé)任。

3、遵守《湖南涉外經(jīng)濟(jì)學(xué)院學(xué)生實(shí)習(xí)安全條例》，做到潔身自好，切實(shí)注意人身安全，并自己承擔(dān)一切人身安全責(zé)任。

4、學(xué)院批準(zhǔn)實(shí)習(xí)地點(diǎn)，單位后，保證在規(guī)定時(shí)間離校前往實(shí)習(xí)單位報(bào)到，不在學(xué)校滯留。如有特殊情況需在學(xué)校學(xué)生公寓住宿，保證報(bào)告班主任并無條件服從學(xué)校及學(xué)生公寓的統(tǒng)一安排，指揮;如有違反而造成的一切后果，由本人承擔(dān)。

5、保質(zhì)保量地完成學(xué)院安排的實(shí)習(xí)任務(wù)，保證按時(shí)返校并交齊學(xué)院要求的實(shí)習(xí)文件。

6、經(jīng)常與學(xué)院保持聯(lián)系，如有問題及時(shí)向?qū)嵙?xí)指導(dǎo)老師和學(xué)院反映。

此致

敬禮!

__年__月__日。

自主實(shí)習(xí)申請(qǐng)理由篇十五

本人已與_______________初步達(dá)成工作意向，而該單位又需要對(duì)本人進(jìn)行考察，故申請(qǐng)到該單位進(jìn)行實(shí)習(xí)，請(qǐng)予以批準(zhǔn)。

實(shí)習(xí)期間本人將嚴(yán)格按照以下要求進(jìn)行實(shí)習(xí)：

1．嚴(yán)格按照學(xué)校規(guī)定的實(shí)習(xí)要求完成實(shí)習(xí)任務(wù)。

2．實(shí)習(xí)期間，經(jīng)常保持與輔導(dǎo)員聯(lián)系，每周匯報(bào)實(shí)習(xí)情況。若實(shí)習(xí)單位變動(dòng)，在變動(dòng)次日?qǐng)?bào)告輔導(dǎo)員。

3．按時(shí)到實(shí)習(xí)單位報(bào)到，實(shí)習(xí)結(jié)束按時(shí)歸校，逾期不發(fā)接受學(xué)院有關(guān)規(guī)定處理。

4.實(shí)習(xí)期間，自覺遵守實(shí)習(xí)單位的有關(guān)規(guī)章制度，并自覺遵守學(xué)校制定的實(shí)習(xí)管理?xiàng)l例，注意實(shí)習(xí)安全和人身安全，并對(duì)自己在實(shí)習(xí)期間的'行為和安全負(fù)責(zé)。

如違反有關(guān)規(guī)定，一切后果責(zé)任自負(fù)。

單位名稱（蓋公章）：__________。

單位地址：__________。

單位聯(lián)系人：__________。

單位聯(lián)系電話：__________。

家長(zhǎng)簽字：__________學(xué)生簽字：__________。

輔導(dǎo)員意見：__________系（部）意見（蓋章）：__________。

20____年____月____日。

申請(qǐng)人聯(lián)系方式：_______________。