合肥工傷仲裁申請書通用(優(yōu)秀9篇)

總結(jié)是思考的過程，通過總結(jié)我們可以更好地審視自己的行為和思維方式，進(jìn)而改進(jìn)和提升。在寫總結(jié)時，要注意語言簡潔明了，避免冗長和復(fù)雜的表達(dá)。以下是一些環(huán)保機(jī)構(gòu)和組織的介紹，希望能夠給你提供參與環(huán)保行動的機(jī)會和平臺。

合肥工傷仲裁申請書通用篇一

申請人：姚某某，女，漢族，19xx年xx月xx日生，住。。。。。。

被申請人：廣州某服務(wù)有限公司，地址：廣州市越秀區(qū)。。。。。。。，法定代表人：。。。。。，電話：。。。。。。

訴訟請求：

請依法裁決被申請人立即支付申請人醫(yī)療費(fèi)46950元，住院伙食補(bǔ)助費(fèi)9250元，停工留薪期工資16000元(4000元/月×4個月)。

請依法裁決被申請人立即支付申請人九級傷殘各項待遇共計86000元，(含一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金，共計19個月×4000元/月)。

請依法判決被申請人支付申請人解除勞動合同經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金及賠償金共計2xxx0元。

事實與理由：

申請人入職被申請人處任地面服務(wù)保障部工作。xxx0年6月10日13時許，申請人在地勤服務(wù)部與付某因工作問題發(fā)生糾紛，在爭執(zhí)過程中，付某將申請人推倒在地，導(dǎo)致申請人受傷。申請人當(dāng)即被送往醫(yī)院，住院治療，治療終結(jié)后。xxx1年3月25日，廣州市勞動和社會保障部作出穗勞社工傷訴認(rèn)【xxx1】xxx號《工傷認(rèn)定決定書》，認(rèn)定申請人所受傷害為工傷。xxx1年9月18日，廣州市勞動能力鑒定委員會作出穗勞鑒初【xxx1】xxx號《工傷職工勞動能力鑒定結(jié)論書》鑒定申請人所受傷害為九級傷殘，停工留薪期為4個月。

事發(fā)至今，被申請人對申請人不聞不問，沒有支付任何補(bǔ)償給申請人，亦未支付申請人停工留薪期工資。申請人無奈，為維護(hù)自身合法權(quán)益，特訴至貴院，懇請公正裁決。

此致

廣州市勞動人事爭議仲裁委員會。

申請人：

xxx3年月日。

合肥工傷仲裁申請書通用篇二

申請人：李xx，男，漢族，年月日生，住址：xxx，聯(lián)系電話：xxx。

被申請人：四川xxx機(jī)械設(shè)備租賃有限公司，法定代表人：xxxx，地址：xxx，聯(lián)系電話：xxx。

申請事項：

二、裁決被申請人支付申請人經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金7100元;。

事實與理由：

申請人從xxx4年2月28日到被申請人處工作，被申請人沒有為申請人購買工傷保險，申請人月工資為3550元。申請人于xxx5年4月20日在被申請人處工作時左手指受傷。xxx5年12月1日被成都市人力資源和社會保障局認(rèn)定為工傷。xxx5年12月29日被成都市勞動能力鑒定委員會鑒定為工傷十級。申請人多次找被申請人要求工傷賠償，但被申請人卻遲遲不處理。被申請人的行為不僅違反了法律規(guī)定，而且使申請人的合法權(quán)益受到嚴(yán)重侵犯。

綜上，申請人為維護(hù)自身的合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國勞動法》和《中華人民共和國勞動合同法》等法律的相關(guān)規(guī)定，特訴至貴委，請依法裁決。

此致

成都市勞動仲裁委員會。

申請人：

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合肥工傷仲裁申請書通用篇三

申請人：________________，身份證號碼：________，聯(lián)系電話：________。

被申請人：________________住所地：________

法定代表人:________負(fù)責(zé)人:________電話:________

被申請人：________________，住所地：________

法定代表人：________電話:________

申請仲裁事項：

1、請求仲裁委員會依法裁決被申請人支付申請人勞動經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金5100元。

2、請求仲裁委員會依法裁決被申請人補(bǔ)繳申請人________________年——_____________年社會保險金。

3、請求兩被申請人支付加班費(fèi)元。

事實及理由：

申請人于____________年2月被十堰勞務(wù)公司派遣到車身廠工作，_____________年5月25日用工單位以"效益不好、40歲以上人員全部辭退"為由、將申請人違法辭退。二被申請人的行為嚴(yán)重違反了《勞動合同法》的規(guī)定，未按法律規(guī)定支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金。為維護(hù)申請人的合法權(quán)益，請貴仲裁委員會依法裁決。

此致

勞動仲裁委員會

申請人：________

合肥工傷仲裁申請書通用篇四

申請人：劉__，男，__年4月23日出生，漢族，住址：湖南省隆回縣司門前鎮(zhèn)大茅坪村4組20號。

被申請人：_____物流有限公司。

住所地：__市__區(qū)__路__號___房。

法定代表人：羅__。

以上各項合計819198.59元。

事實與理由：

申請人劉__于____年8月入職被申請人____物流有限公司，工作崗位是搬運(yùn)工，月工資為4500元，但被申請人一直未與申請人簽訂勞動合同。____年1月4日上午9點上班時，劉__在公司倉庫f1號庫內(nèi)裝卸貨物時從5米高的貨物堆上掉下，當(dāng)時由120急救車接往中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院__院區(qū)治療，經(jīng)醫(yī)院診斷為：一、重型開放性顱腦損傷1、右側(cè)額顳葉腦挫裂傷硬膜外下積血2、左顳葉腦挫裂傷蛛網(wǎng)膜下腔出血3、顱底骨折鼻漏4、右眼眶內(nèi)側(cè)壁顴突鼻骨骨折5、右側(cè)額部頭皮挫裂傷;二、右中上肺創(chuàng)傷性濕肺、胸腔積血;三、右側(cè)6、7肋骨骨折;四、有肩鎖關(guān)節(jié)脫位;五、右側(cè)髖臼撕脫骨折。由于申請人無力負(fù)擔(dān)繼續(xù)治療的費(fèi)用，被醫(yī)院強(qiáng)行要求出院。申請人共住院147天，住院期間需要護(hù)理。醫(yī)院建議繼續(xù)康復(fù)治療，加強(qiáng)營養(yǎng)，需專人陪護(hù)。____年3月1日，申請人的受傷事故已被認(rèn)定為工傷事故。____年7月29日，申請人經(jīng)過__市勞動能力鑒定委員會鑒定傷殘等級為四級，護(hù)理等級為四級，停工留薪期從____年1月4日起至____年7月4日止。

基于以上的事實以及根據(jù)《勞動合同法》、《工傷保險條例》等相關(guān)法律規(guī)定，為維護(hù)自己的合法權(quán)益，申請人特此提出上述仲裁請求，向貴仲裁委員會申請勞動仲裁，請求早日依法裁決。

申請人：

日期：

合肥工傷仲裁申請書通用篇五

申請人：xxxx，男，生于1965年3月3日，漢族，寧夏中衛(wèi)市人，初中文化，農(nóng)民，住寧夏中衛(wèi)市沙坡頭區(qū)柔遠(yuǎn)鎮(zhèn)莫樓村四隊033。身份證號碼：xxxxxxxx，聯(lián)系電話：xxxxxxxx。

被申請人：xxxxxxxxxxxx。

住所地：中衛(wèi)市沙坡頭區(qū)香山西街。

法定代表人：廖禮琴，職務(wù)總經(jīng)理，電話：xxxxxxxxx。

申請事項：

一、請求依法裁決解除申請人與被申請人之間的勞動關(guān)系;。

二、請求裁決被申請人支付申請人各項工傷賠償費(fèi)用300980.1元，其中：

1.醫(yī)藥費(fèi)：1000元;。

2.住院伙食補(bǔ)助費(fèi)：15元/天x17天=255元;。

3.護(hù)理費(fèi)：80.3元/天x17天=1365.1元;。

4.停工留薪期工資：4800元/月x5月=24000元;。

5.一次性傷殘補(bǔ)助金：4800元/月x16月=76800元;。

6.一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金：4800元/月x19月=91200元。

7.一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金：4800元/月x19月=91200元;。

8.生活費(fèi)：3個月x4800元/月=14400元;。

9.勞動能力鑒定費(fèi)：260元;。

10.交通費(fèi)：500元。

四、請求依法裁決被申請人為申請人補(bǔ)繳5月1日至5月31日期間的養(yǎng)老、失業(yè)、醫(yī)療保險。

五、請求依法裁決被申請人支付申請人未依法繳納各項社會保險經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金4800元。

事實與理由：

申請人于205月份到xxxxxxxx承建的中寧暢和雅園10號樓建筑工地上班，工作崗位為架子工，月工資4800元。年10月5日，申請人在上白班過程中(7時至18時30分)，約8時，申請人在使用電鋸時，雙手被電鋸鋸傷。申請人在中寧健民醫(yī)院接受治療，經(jīng)醫(yī)院診斷為：

1、左、右、拇指、食指外傷(清創(chuàng)縫合);。

2、肌腱吻合術(shù)。

201月8日，中衛(wèi)市人力資源和社會保障局于作出編號為13583號工傷認(rèn)定書，認(rèn)定申請人所受傷害為工傷。年1月20日，中衛(wèi)市勞動能力鑒定事務(wù)中心確定申請人停工留薪期為5個月，2014年4月4日，經(jīng)中衛(wèi)市勞動能力鑒定委員會鑒定，申請人傷殘等級為陸級。事故發(fā)生后，被申請人僅支付申請人部分醫(yī)藥費(fèi)，雙方對工傷其它賠償項目協(xié)商未果。

綜上，申請人在工作時間和工作場所內(nèi)，因工作原因受到事故傷害，已被認(rèn)定為工傷。被申請人理應(yīng)依法支付申請人各項工傷賠償費(fèi)用和其它補(bǔ)償，而被申請人推脫不予支付的行為，已嚴(yán)重?fù)p害了申請人的合法權(quán)益。申請人為維護(hù)自己的合法權(quán)益，特依據(jù)我國《工傷保險條例》的規(guī)定，向貴委提出申請，望依法秉公裁決。

此致

中衛(wèi)市人事勞動爭議仲裁院。

申請人：

時間：

合肥工傷仲裁申請書通用篇六

申請人：嚴(yán)某，性別男，1969年5月29日出生，漢族，現(xiàn)住申請人一八四團(tuán)團(tuán)部，身份證號碼：42108cccc8。嚴(yán)某，男，1972年10月17日出生，漢族，現(xiàn)住一八四團(tuán)團(tuán)部，身份證號碼：4210xxx295634。

被申請人：xxxx被申請人法定代表人：法定代表人職務(wù)：地址：電話：

請求事項：請求事項請求依法認(rèn)定申請人哥哥嚴(yán)某在9月26日的死亡為因工死亡。事實與理由：事實與理由207月15日，申請人哥哥嚴(yán)某在被申請人正升公司承包的工地務(wù)工，年9月26日乘坐該公司拉磚的貨車(新g56200東風(fēng)重型自卸貨車)在回工地的途中，因車輛制動失靈，失去控制，司機(jī)王某讓乘車人跳車，乘車人跳車后造成嚴(yán)某死亡。據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請勞動部門對申請人哥哥嚴(yán)某死亡一事進(jìn)行調(diào)查核實，并依法認(rèn)定其死亡為因工死亡亡。

此致

和布克賽爾蒙古自治縣縣勞動和社會保障局申請人(簽字)：

附：相關(guān)證據(jù)材料。

1、工地施工員張某的，嚴(yán)某在確實正升公司工地務(wù)工，已經(jīng)形成事實上勞動關(guān)系。

2、交通事故認(rèn)定書一份。

申請人：

20xx年xx月xx日。

合肥工傷仲裁申請書通用篇七

被申請人：連云港寧海__建材有限公司，住連云港市宋跳工業(yè)區(qū)振興路_號。

法定代表人：徐__。

請求事項：

1、請求被申請人為申請人補(bǔ)辦____年3月至勞動終止日的社會保險。

2、請求被申請人立即支付給申請人一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、醫(yī)療費(fèi)、鑒定費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、交通費(fèi)、停工留薪工資、欠發(fā)工資、二次手術(shù)等費(fèi)用共計338187元。

事實與理由：

申請人于____年3月1日到被申請人處從事駕駛員工作，并于上班當(dāng)天雙方簽訂了勞動合同，但兩份合同都被被申請人拿走，工作至合同解除，被申請人都沒按法律規(guī)定為申請人辦理社會保險事宜，____年4月10日中午時分，申請人在駕駛被申請人的蘇g82509號貨車往開發(fā)區(qū)中糧直屬庫送貨途中，行至黃海大道與242省道路交叉路口處時，被一輛蘇g86331號重型自卸貨車撞到，并經(jīng)交通巡邏支隊開發(fā)區(qū)大隊作出了道路交通事故證明。

此致

敬禮

連云港市勞動人事爭議仲裁委員會。

申請人：楊某。

____年9月12日。

合肥工傷仲裁申請書通用篇八

申請人：

法定代表人：

案由：工傷待遇爭議。

1、請求裁決先予執(zhí)行被申請人支付申請人______級傷殘賠償金______元；

2、請求裁決被申請人支付申請人一次性_____級傷殘補(bǔ)助金_______元；

3、請求裁決被申請人支付申請人從受傷到醫(yī)療終結(jié)補(bǔ)償費(fèi)_______元；

4、請求裁決被申請人支付申請人傷殘就業(yè)補(bǔ)助金______元；

5、請求裁決被申請人支付申請人一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金_______元；

6、請求裁決被申請人支付申請人住院期間生活費(fèi)________元；

7、請求裁決被申請人支付申請人護(hù)理費(fèi)______元；

8、請求裁決被申請人支付申請人本人誤工費(fèi)_______元；

10、請求裁決被申請人支付申請人本人車旅費(fèi)_______元；

11、請求裁決被申請人承擔(dān)全部仲裁費(fèi)用。

事實與理由：

_______年_______月______日_______分左右，員工______在______工作時，不慎___________當(dāng)天送入____________醫(yī)院進(jìn)行救治，__________年______月______日辦理了，共住院______天。出院診斷為：__________________。_______年_______月______日________人力資源和社會保障局認(rèn)定申請人受傷為工傷。_________年_______月_______日________勞動能力鑒定委員會鑒定申請人工傷級別____________。

由于申請人與被申請人雙方私自未能達(dá)成賠償協(xié)議，為維護(hù)申請人的正當(dāng)權(quán)益特向______勞動仲裁委員會提出申請,請求支持申請人的請求支持申請人的'請求。

申請人：

日期：

合肥工傷仲裁申請書通用篇九

案情簡介：趙家傳，男，48歲，住開封縣袁坊鄉(xiāng)張吳寨村5組。在開封市正陽小區(qū)1號樓工地施工時從三樓墜落致右腿根骨骨折，施工單位開封市中基建筑工程公司拒絕賠償一切損失，無奈之下，委托本律師維護(hù)其合法權(quán)益。本律師接受委托后首先申請工傷認(rèn)定，被認(rèn)定工傷后到開封市勞動仲裁院進(jìn)行仲裁，開庭時對方律師堅持趙家傳不是公司職工，其損失應(yīng)由小包工頭劉某某承擔(dān)，本律師當(dāng)即辯駁：涉案工程是被申請人承包，被申請人承包后非法轉(zhuǎn)包給尹某某，尹某某又非法轉(zhuǎn)包給劉某某，尹某與劉某均無施工資質(zhì)，亦無用工資格，故趙家傳只能與被申請人成立勞動關(guān)系，經(jīng)過本律師的激揚(yáng)陳詞，當(dāng)庭駁回了對方律師的狡辯，贏得了仲裁員的認(rèn)可，支持了我方的仲裁請求。

申請人：趙家傳，男，48歲，住開封縣袁坊鄉(xiāng)張吳寨村5組。

委托代理人：王松柏，河南遼源律師事務(wù)所律師。

被申請人：開封市中發(fā)建筑工程有限公司。

法定代表人：吳明，公司經(jīng)理。

公司地址：開封市三里堡90號。

申請請求：1請求裁決被申請人賠償申請人醫(yī)療費(fèi)15690.5元，伙食補(bǔ)助費(fèi)756元，交通費(fèi)1000元，停工留薪期間工資13650元，護(hù)理費(fèi)5178元，后續(xù)治療費(fèi)6000元，以上共計：42283.5元。

2賠償申請人傷殘補(bǔ)助金、傷殘津貼、工傷醫(yī)療補(bǔ)助金，上述具體數(shù)額待鑒定結(jié)果出來后確定。

事實與理由：被申請人于承包了正陽小區(qū)1號樓施工工程，申請人自月8日開始為被申請人施工，203月19日晚9時許，被申請人強(qiáng)令申請人冒險施工，致申請人從三樓頂墜落，造成申請人趾骨骨折和右根骨骨折。

申請人于年7月向開封市勞動和社會保障局申請工傷認(rèn)定，9月被認(rèn)定為工傷。

從事故發(fā)生至今，被申請人拒絕賠償任何費(fèi)用，無奈向貴院申請仲裁。

綜上所述，申請人因工受傷，依法應(yīng)享受公司待遇，請貴院支持申請人的申請請求，以保護(hù)農(nóng)民工的合法權(quán)益。

此致

開封市勞動仲裁委員會。

申請人：趙家傳。

2008年9月24日。