簽約服務(wù)協(xié)議書(shū)怎么填(匯總17篇)

總結(jié)是對(duì)經(jīng)驗(yàn)的梳理，讓我們少走彎路。善于觀察生活，對(duì)于寫作的靈感產(chǎn)生有著重要的作用。以下是權(quán)威媒體報(bào)道的成功案例，啟發(fā)我們的思考和行動(dòng)。

簽約服務(wù)協(xié)議書(shū)怎么填篇一

甲方：

乙方：______網(wǎng)絡(luò)技術(shù)有限公司。

簽約雙方就合作開(kāi)展internet使用和推廣應(yīng)用，進(jìn)行友好協(xié)商，乙方就甲方網(wǎng)站托管協(xié)議、全能在線管理平臺(tái)及其他相關(guān)互聯(lián)網(wǎng)業(yè)務(wù)，雙方達(dá)成并同意遵照以下條款：

1、甲方責(zé)任與義務(wù)：

a、為了更好地管理網(wǎng)站(論壇)，甲方應(yīng)配合乙方。

b、甲方整理建設(shè)網(wǎng)站(論壇)基本資料。(包括公司介紹或個(gè)人，網(wǎng)站功能要求等)。

c、雙方達(dá)成協(xié)議后，甲方應(yīng)付管理費(fèi)給予乙方作為酬勞。

2、乙方責(zé)任與義務(wù)：

幫助客戶完成網(wǎng)絡(luò)安全設(shè)置、由客戶全權(quán)管理。

b.如客戶要求重新制作網(wǎng)站(重新安裝論壇)，每次網(wǎng)站價(jià)格面議、論壇___元/次。(插件費(fèi)用它議)。

c.故障排除：由于故障情況不一樣，根據(jù)具體故障的性質(zhì)價(jià)格不等，價(jià)格面議;。

3、其他條款：

a、如一方在經(jīng)營(yíng)過(guò)程中有損害對(duì)方利益或形象的行為，另一方有單方面終止本協(xié)議的權(quán)利。

b、本協(xié)議有效期______年____月____日，經(jīng)雙方簽字蓋章后生效。雙方各執(zhí)一份，有同等法律效力。

c、未盡事宜甲乙雙方須協(xié)商解決，或另做補(bǔ)充協(xié)議。

乙方：

簽字：

蓋章：

________年___月___日。

甲方：

簽字：

蓋章：

________年___月___日。

乙方名稱：__________________________________。

英文名稱：__________________________________。

聯(lián)系地址：__________________________________。

郵政編碼：__________________________________。

聯(lián)系電話：__________________________________。

開(kāi)戶行：__________________________________。

賬號(hào)：

簽約服務(wù)協(xié)議書(shū)怎么填篇二

甲方： 行政村衛(wèi)生室 鄉(xiāng)村醫(yī)生 個(gè)人聯(lián)系電話： 家庭住址：

為了提高農(nóng)村居民的醫(yī)療、預(yù)防、保健、康復(fù)等衛(wèi)生服務(wù)水平，充分發(fā)揮鄉(xiāng)村醫(yī)生健康守門人的作用，本著平等、自愿的原則，乙方自愿聘請(qǐng)甲方為本家庭的簽約服務(wù)醫(yī)生，成為甲方的服務(wù)對(duì)象。經(jīng)甲乙雙方及指導(dǎo)單位三者協(xié)商，簽訂本協(xié)議。

一、甲方職責(zé)

1.按照指導(dǎo)單位的統(tǒng)一時(shí)間安排，負(fù)責(zé)通知乙方到指定地點(diǎn)接受公共衛(wèi)生服務(wù)。每年對(duì)簽約家庭進(jìn)行1次家庭健康狀況評(píng)估，并根據(jù)評(píng)估結(jié)果，制訂個(gè)性化的健康規(guī)劃。

2.免費(fèi)發(fā)放健康教育處方及醫(yī)學(xué)科普資料。及時(shí)將健教材料發(fā)放到簽約居民，每年不少于1份；及時(shí)將健康大課堂或健康教育講座等健康活動(dòng)信息和傳染病疫情和突發(fā)性公共衛(wèi)生事件信息告知簽約居民，每年不少于1次。

3.免費(fèi)為所有家庭成員建立健康檔案，并實(shí)施動(dòng)態(tài)管理。根據(jù)居民健康狀況和需求，每年免費(fèi)為家庭中65歲以上成員體檢一次，對(duì)0-6歲兒童進(jìn)行預(yù)防接種管理，對(duì)孕產(chǎn)婦進(jìn)行登記管理、宣傳動(dòng)員和產(chǎn)后訪視，對(duì)高血壓、糖尿病等慢性病患者及重型精神病患者提供每年不少于4次的主動(dòng)健康咨詢和分類指導(dǎo)服務(wù)。咨詢結(jié)果和服務(wù)信息及時(shí)錄入農(nóng)村居民健康管理信息系統(tǒng)或上報(bào)給指導(dǎo)單位。各類人員的體檢及管理按照《城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目實(shí)施方案》的要求進(jìn)行。

4.提供24小時(shí)免費(fèi)電話咨詢，給予健康、預(yù)防、保健等方面指導(dǎo)。

5.定期通過(guò)門診、電話、上門等方式對(duì)乙方及其成員的健康狀況進(jìn)行調(diào)查和管理，為其制定健康生活措施和疾病防治方案。緊急情況時(shí)幫助聯(lián)系轉(zhuǎn)診。

6.在疾病流行期間，對(duì)乙方及其家庭成員開(kāi)展上門巡診服務(wù)。

7.為乙方提供一般常見(jiàn)病、多發(fā)病的診療服務(wù)；也可為乙方中行動(dòng)不便的家庭成員提供上門服務(wù)，建立家庭病床，并在向乙方告知在家診療有醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的前提下，經(jīng)甲乙雙方同意，開(kāi)展家庭式治療。

8.如乙方遇有疑難、急重癥或受條件限制，需要轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院診療時(shí)，甲方要及時(shí)提供轉(zhuǎn)診服務(wù)，并履行轉(zhuǎn)診手續(xù)。

2

以上服務(wù)項(xiàng)目，協(xié)議雙方可通過(guò)協(xié)商，對(duì)其進(jìn)行增加、細(xì)化。其中1-6項(xiàng)服務(wù)為基本服務(wù)項(xiàng)目，不收取費(fèi)用。7-8項(xiàng)服務(wù)所產(chǎn)生的費(fèi)用，其收費(fèi)按照國(guó)家有關(guān)文件標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。如涉及特殊收費(fèi)項(xiàng)目，由三方協(xié)商確定。

為了保障乙方及時(shí)得到家庭簽約服務(wù)，甲方在接到乙方的求助申請(qǐng)后，應(yīng)及時(shí)提供服務(wù)。在甲方有特殊醫(yī)療任務(wù)或因其他原因難以保證上門服務(wù)時(shí)，可以請(qǐng)指導(dǎo)單位指派其他鄉(xiāng)村醫(yī)生上門服務(wù)。

二、乙方職責(zé)

1.乙方所有家庭成員主動(dòng)配合甲方開(kāi)展上述服務(wù)，將身體健康狀況、變化情況及與健康相關(guān)的信息、資料及時(shí)、準(zhǔn)確告知甲方，并保證相關(guān)信息、資料的真實(shí)性、合法性。

2.需甲方上門服務(wù)時(shí)，乙方應(yīng)提前與甲方預(yù)約。

3.積極參與、配合甲方開(kāi)展的與疾病防治相關(guān)的各種活動(dòng)，認(rèn)真執(zhí)行甲方或指導(dǎo)單位為其制定的防病治病的相關(guān)措施。

三、其他事項(xiàng)

1.指導(dǎo)單位應(yīng)加強(qiáng)對(duì)甲方的管理，做好宣傳材料印發(fā)、體檢時(shí)間安排等規(guī)劃，并為甲方在為乙方服務(wù)過(guò)程中提供技術(shù)支撐和后勤保障。

2.乙方如對(duì)甲方服務(wù)不滿意，可向指導(dǎo)單位投訴，也可請(qǐng)指導(dǎo)單位協(xié)調(diào)解決，對(duì)協(xié)調(diào)不滿意時(shí)，可申請(qǐng)更換簽約醫(yī)生。

甲方： 村衛(wèi)生室（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）

簽約醫(yī)生： 電話： 乙方： 行政村

居民戶主： 電話：

指導(dǎo)單位： 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）

為提高農(nóng)村居民健康服務(wù)水平，保障農(nóng)村基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)的落實(shí)，本著平等、自愿的原則，乙方自愿聘請(qǐng)甲方為本家庭的簽約服務(wù)醫(yī)生，成為甲方的服務(wù)對(duì)象。經(jīng)甲乙雙方和指導(dǎo)單位協(xié)商，簽訂本協(xié)議。

一、甲方職責(zé)

（一）按照指導(dǎo)單位統(tǒng)一時(shí)間安排，負(fù)責(zé)通知乙方到指定地點(diǎn)接受公共衛(wèi)生服務(wù)。每年對(duì)簽約家庭進(jìn)行1次家庭健康狀況評(píng)估，并根據(jù)評(píng)估結(jié)果，制定個(gè)性化的健康指導(dǎo)方案。

（二）免費(fèi)發(fā)放健康教育處方及醫(yī)學(xué)科普資料。將健教材料及時(shí)發(fā)放到簽約居民，每年不少于1次;及時(shí)將健康大課堂或健康教育講座等健康活動(dòng)信息和季節(jié)性、突發(fā)性公共衛(wèi)生事件信息告知簽約居民，每年不少于1次。

對(duì)孕產(chǎn)婦進(jìn)行產(chǎn)前、產(chǎn)后的'系統(tǒng)管理，對(duì)高血壓、糖尿病等慢性病患者及重型精神疾病患者提供每季度不少于1次的健康咨詢和分類指導(dǎo)服務(wù)。各類人員的具體健康管理按《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2011版）》執(zhí)行。

（四）提供24小時(shí)免費(fèi)健康、預(yù)防、保健等電話咨詢和指導(dǎo)。

（五）定期通過(guò)門診、入戶或電話等方式對(duì)乙方及其成員的健康狀況進(jìn)行調(diào)查和管理，為其制定健康生活措施和疾病防治方案。緊急情況時(shí)幫助聯(lián)系轉(zhuǎn)診。

以上5項(xiàng)服務(wù)為基本服務(wù)項(xiàng)目，不收取費(fèi)用。甲乙雙方可通過(guò)協(xié)商，增加、細(xì)化服務(wù)項(xiàng)目。對(duì)乙方中行動(dòng)不便的家庭成員，可提供上門服務(wù)，建立家庭病床。甲方應(yīng)向乙方告知在家診療的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)的前提下，經(jīng)甲乙雙方同意，開(kāi)展家庭式診療，其收費(fèi)按國(guó)家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。如涉及特殊收費(fèi)項(xiàng)目，由三方協(xié)商確定。

為保障乙方及時(shí)得到家庭簽約服務(wù)，甲方在接到乙方的提供服務(wù)申請(qǐng)后，應(yīng)及時(shí)提供服務(wù)。如甲方有其他原因或有特殊醫(yī)療任務(wù)難以保證上門服務(wù)時(shí)，可以援請(qǐng)指導(dǎo)單位或委派其他鄉(xiāng)村醫(yī)生上門服務(wù)。

二、乙方職責(zé)

（一）乙方所有家庭成員應(yīng)主動(dòng)配合甲方開(kāi)展上述服務(wù)，將身體健康狀況及與健康相關(guān)的信息、資料及時(shí)準(zhǔn)確告知甲方，并保證相關(guān)信息資料的真實(shí)性。

（二）需甲方上門服務(wù)時(shí)，乙方應(yīng)提前與甲方預(yù)約。

（三）積極參與、配合甲方開(kāi)展的與健康有關(guān)的相關(guān)活動(dòng)，認(rèn)真執(zhí)行甲方或指導(dǎo)單位為其制定的疾病防治、大病康復(fù)等相關(guān)措施。

三、指導(dǎo)單位的職責(zé)

（一）與乙方建立工作聯(lián)系制度，定期召開(kāi)鄉(xiāng)村醫(yī)生例會(huì)，討論簽約服務(wù)中出現(xiàn)的情況，及時(shí)解決存在的問(wèn)題。

（二）加強(qiáng)對(duì)甲方的管理，定期檢查簽約服務(wù)任務(wù)落實(shí)情況，對(duì)未履行或完成質(zhì)量不高的項(xiàng)目，責(zé)令限期完成落實(shí)。

（三）做好季節(jié)性、重大公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目和突發(fā)性公共衛(wèi)生事件等衛(wèi)生工作安排和指導(dǎo)；做好宣傳資料印發(fā)、體檢時(shí)間安排等計(jì)劃，并為甲方在為乙方服務(wù)過(guò)程中提供技術(shù)支撐和后勤保障。

四、其他規(guī)定

（一）乙方如對(duì)甲方服務(wù)不滿意，可向指導(dǎo)單位投訴，也可申請(qǐng)指導(dǎo)單位協(xié)調(diào)解決，乃至申請(qǐng)更換簽約醫(yī)生。

（二）甲方給乙方提供服務(wù)的過(guò)程中，因乙方對(duì)甲方隱瞞病史信息，或不執(zhí)行甲方制度的防治方案，不聽(tīng)從指導(dǎo)單位意見(jiàn)而影響療效或服務(wù)質(zhì)量的，其產(chǎn)生的后果由乙方承擔(dān)。

（三）本協(xié)議自簽訂之日起生效，協(xié)議一式三份，甲、乙方和指導(dǎo)單位各執(zhí)一份，有效期一年，期滿后自動(dòng)解約。

（四）本協(xié)議為試點(diǎn)版本，如與國(guó)家相關(guān)法律、法規(guī)有抵觸部分，以國(guó)家法律法規(guī)為準(zhǔn)。

甲方（簽名）：

年 月 日

指導(dǎo)單位負(fù)責(zé)人（簽名）：

年 月 日

解約時(shí)間：

甲方確認(rèn)（簽名）：

乙方（簽名）：

解約原因：

乙方確認(rèn)（簽名）：

簽約服務(wù)協(xié)議書(shū)怎么填篇三

甲方（委托方）：大連市甘井子區(qū)xx街道辦事處 乙方（受托方）：

為進(jìn)一步探索xx街道居家養(yǎng)老服務(wù)工作經(jīng)驗(yàn)，推動(dòng)居家養(yǎng)老服務(wù)規(guī)范健康發(fā)展，經(jīng)協(xié)商，甲方將轄區(qū)內(nèi)居家養(yǎng)老服務(wù)工作委托給乙方管理，雙方簽訂本委托協(xié)議，以共同遵守。

一、甲方權(quán)利與義務(wù)

1、指導(dǎo)乙方在甲方轄區(qū)內(nèi)按照《大連市人民政府關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的實(shí)施意見(jiàn)》（大政發(fā)【2017】55號(hào)）及《關(guān)于甘井子區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)工作涉及具體問(wèn)題的解釋》有關(guān)文件精神開(kāi)展居家養(yǎng)老服務(wù)的管理工作。

2、負(fù)責(zé)核定審批政府資助的居家養(yǎng)老服務(wù)對(duì)象，對(duì)社區(qū)/村評(píng)估上報(bào)需要享受居家養(yǎng)老服務(wù)的老年人進(jìn)行審核，確定服務(wù)時(shí)間，并移交給乙方提供服務(wù)。

3、負(fù)責(zé)居家養(yǎng)老服務(wù)工作專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)的管理與監(jiān)督，按時(shí)向乙方支付。

4、根據(jù)每月服務(wù)記錄所記錄的服務(wù)情況核算支付金額。

5、加強(qiáng)監(jiān)督檢查，對(duì)乙方的管理與服務(wù)工作實(shí)施評(píng)估，對(duì)乙方的管理與服務(wù)有批評(píng)、舉報(bào)的權(quán)利。

二、乙方權(quán)利與義務(wù)

1、按照《大連市人民政府關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的實(shí)施意見(jiàn)》（大政發(fā)【2017】55號(hào)）及《關(guān)于甘井子區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)工作涉及具體問(wèn)題的解釋》有關(guān)文件精神對(duì)居家養(yǎng)老服務(wù)工作進(jìn)行管理，對(duì)符合條件并獲得審批的服務(wù)對(duì)象進(jìn)行服務(wù)。

居家養(yǎng)老服務(wù)內(nèi)容包括：

生活照料、家政服務(wù)、醫(yī)療保健、康復(fù)護(hù)理、送餐服務(wù)、安全訪視、精神慰藉等。詳細(xì)服務(wù)項(xiàng)目見(jiàn)附件，雙方可根據(jù)實(shí)際情況研究調(diào)整項(xiàng)目細(xì)則與服務(wù)價(jià)格。

3、以微利或保本為經(jīng)營(yíng)宗旨，無(wú)償或抵償為老年人服務(wù)。

3、負(fù)責(zé)對(duì)服務(wù)員的上崗資格認(rèn)證和上崗培訓(xùn)。

4、委托管理期間，乙方的居家養(yǎng)老服務(wù)員負(fù)責(zé)服務(wù)記錄的工作，乙方管理人員需要定期進(jìn)行服務(wù)回訪，并接受甲方的檢查與監(jiān)督。

5、自覺(jué)接受甲方的工作指導(dǎo)，對(duì)甲方提出的有關(guān)問(wèn)題及時(shí)研究解決。

三、違約責(zé)任

1、乙方在服務(wù)中連續(xù)3個(gè)月服務(wù)滿意率達(dá)不到80%，或者在服務(wù)中出現(xiàn)重大責(zé)任事故的，甲方有權(quán)利終止本協(xié)議要求乙方承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。

2、協(xié)議期間任何一方不得擅自解除本協(xié)議，若一方因客觀情況

發(fā)生重大變化，不能繼續(xù)履行本協(xié)議時(shí)，提前三十天書(shū)面通知對(duì)方后可接觸協(xié)議。

四、本協(xié)議有效期自20_____年_____月_____日至20_____年_____月_____日。

五、本協(xié)議一式二份，甲乙雙方各執(zhí)一份，自簽字之日起生效。本協(xié)議未盡事宜雙方協(xié)商解決。

甲方：大連市甘井子區(qū) 乙方：

xx街道辦事處

（蓋章） （蓋章）

甲方代表（簽字）： 乙方代表（簽字）：

年 月 日 年 月 日

甲方：（社區(qū)居家老人）：

乙方：（居家養(yǎng)老部）：

本著服務(wù)社會(huì)、服務(wù)老人、互助互利的原則,為營(yíng)造溫馨、舒適、安全的生活環(huán)境，保證居家養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量，規(guī)范服務(wù)行為，滿足老年人“老有所養(yǎng)、老有所樂(lè)”的需要，切實(shí)保障老年人的合法權(quán)益，明確各自的權(quán)利義務(wù)，結(jié)合當(dāng)前有關(guān)養(yǎng)老的規(guī)定，經(jīng)過(guò)甲、乙雙方友好協(xié)商，就養(yǎng)老服務(wù)事宜，自愿達(dá)成以下協(xié)議條款，供各方遵照履行：

一、服務(wù)內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)

參照《**居家養(yǎng)老幫扶辦法》中的相關(guān)內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)。 乙方的服務(wù)時(shí)間：

時(shí)間起止：從 時(shí)至 時(shí)

協(xié)議期限：協(xié)議期為 年。

年 月 日至 年 月 日止。 服務(wù)地點(diǎn)：

服務(wù)時(shí)間：

二、甲方的權(quán)利和義務(wù)

1、有選擇、更換服務(wù)人員的權(quán)利，但請(qǐng)求調(diào)換的時(shí)間應(yīng)提前一周告知居家養(yǎng)老服務(wù)部或家政公司。

2、正確理解居家養(yǎng)老工作的性質(zhì)，依約定接受服務(wù)的權(quán)利，對(duì)護(hù)理人員要以禮相待。

3、按時(shí)向家政服務(wù)人員交納須承擔(dān)服務(wù)費(fèi)的義務(wù)。

4、在服務(wù)期間，服務(wù)人員為甲方提供生活服務(wù)時(shí)，正常所需支出的費(fèi)用應(yīng)由甲方承擔(dān)；甲方如需就醫(yī)，其產(chǎn)生的費(fèi)用應(yīng)由甲方自行承擔(dān)；非因服務(wù)人員的過(guò)失所造成的事故（如甲方自己在日常生活中，外出活動(dòng)時(shí)所發(fā)生人身傷害）其賠償費(fèi)用應(yīng)由責(zé)任人來(lái)承擔(dān)。

5、甲方及時(shí)提供服務(wù)所需各種證件。若因甲方原因致使服務(wù)人員無(wú)法服務(wù)，服務(wù)人員不承擔(dān)責(zé)任，服務(wù)人員應(yīng)及時(shí)將情況反映給甲方，由乙方與甲方協(xié)調(diào)處理。

6、甲方積極配合乙方做好服務(wù)工作，提高工作效率。實(shí)事求是地對(duì)服務(wù)人員進(jìn)行考勤和工作評(píng)定，不得有無(wú)辜強(qiáng)加服務(wù)人員服務(wù)項(xiàng)目的'行為。

7、甲方如發(fā)現(xiàn)乙方服務(wù)有損害甲方權(quán)益的行為，或不勝任服務(wù)工作時(shí)，甲方有權(quán)解除協(xié)議。

三、乙方的權(quán)利和義務(wù)

1、主動(dòng)關(guān)心老人的需求，向甲方提供合適的護(hù)理人員，建立護(hù)理人員檔案并保持經(jīng)常聯(lián)系，并保證護(hù)理人員身份清楚、手續(xù)完備、身體健康、無(wú)不良社會(huì)記錄的義務(wù)。

2、丙方有權(quán)告知甲方家人服務(wù)人員情況的義務(wù)，根據(jù)實(shí)際情況調(diào)整居家養(yǎng)老服務(wù)對(duì)象，對(duì)表現(xiàn)不好的護(hù)老助理員有權(quán)終止協(xié)議。

3、丙方應(yīng)每月一次電話或者派出工作人員走訪、征求甲方意見(jiàn)、及服務(wù)人員服務(wù)情況，核實(shí)甲方提出的問(wèn)題，及時(shí)予以協(xié)調(diào)溝通。

4、尊重和維護(hù)甲方的合法權(quán)利，安排志愿者服務(wù)人員

開(kāi)展居家養(yǎng)老服務(wù)項(xiàng)目，全心全意為老人服務(wù)，負(fù)責(zé)監(jiān)督管理服務(wù)人員日常工作。

5、乙方及時(shí)協(xié)調(diào)解決甲方和服務(wù)人員在服務(wù)過(guò)程中出現(xiàn)的矛盾糾紛。

五、解除協(xié)議

1、協(xié)議期滿、協(xié)議內(nèi)容變更、終止等，甲方應(yīng)及時(shí)到乙方處理相關(guān)手續(xù)，愿意繼續(xù)聘用原護(hù)理人員，請(qǐng)?jiān)?5天內(nèi)與家政服務(wù)中心簽訂新一輪協(xié)議；如甲方與家政服務(wù)中心私下達(dá)成服務(wù)協(xié)議，一旦發(fā)生任何問(wèn)題，乙方概不負(fù)責(zé)，并保留追究其責(zé)任的權(quán)利。

2、協(xié)議期未滿，甲方要求解除協(xié)議，應(yīng)提前3天通知乙方，乙方無(wú)故要求解除協(xié)議的，應(yīng)由乙方負(fù)完全責(zé)任，協(xié)議執(zhí)行期間，如發(fā)生糾紛，應(yīng)先協(xié)商解決，協(xié)商不成可向法院提起民事訴訟。

3、甲方屬自費(fèi)者，逾期兩個(gè)月不交納服務(wù)費(fèi)，乙方有權(quán)提出解除協(xié)議。

六、違約責(zé)任

乙方應(yīng)在服務(wù)期限內(nèi)，選派適合為甲方提供優(yōu)質(zhì)養(yǎng)老服務(wù)的護(hù)理人員，如果沒(méi)有做到，乙方應(yīng)為甲方及時(shí)調(diào)換護(hù)理人員。

七、附則

1、在志愿者服務(wù)期間內(nèi),非服務(wù)人員原因,甲方發(fā)生意外，乙及服務(wù)人員兩方均不承擔(dān)責(zé)任。

3、甲、乙雙方共同遵守國(guó)家的法律法規(guī)及社會(huì)公德，

任何一方出問(wèn)題各自負(fù)責(zé)。

以上內(nèi)容需甲、乙雙方共同遵守，確保居家養(yǎng)老工作順利開(kāi)展。

八、其他約定：

本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。

甲方：（簽字、蓋章或按手?。?/p>

性別：

出生年月：

身份證號(hào)：

家庭住址：

聯(lián)系電話：

監(jiān)護(hù)人姓名：

家庭住址：

監(jiān)護(hù)人聯(lián)系方式：

年 月 日 監(jiān)護(hù)人、直系親屬：（簽字、蓋章或按手印） 姓名：

性別：

出生年月：

身份證號(hào)：

家庭住址：

聯(lián)系電話：

年 月 日

乙方：（公章）

養(yǎng)老服務(wù)部負(fù)責(zé)人：（簽字）

地址：

電話：

年 月 日

簽約服務(wù)協(xié)議書(shū)怎么填篇四

甲方：九宮廟街道百花社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站 責(zé)任醫(yī)生：

乙方：樓 棟 號(hào)，居民戶主 聯(lián)系電話：

指導(dǎo)單位： 九宮廟街道 百花社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站

指導(dǎo)單位成員：

為了提高城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療、預(yù)防、保健、康復(fù)等衛(wèi)生服務(wù)水平，充分發(fā)揮責(zé)任醫(yī)生健康守門人的作用，本著平等、自愿的原則，乙方自愿聘請(qǐng)甲方為本家庭的簽約服務(wù)醫(yī)生，成為甲方的服務(wù)對(duì)象。經(jīng)甲乙雙方及指導(dǎo)單位三者協(xié)商，簽訂本協(xié)議。

一、甲方職責(zé)

甲方為乙方提供以下服務(wù)：

1、按照指導(dǎo)單位的統(tǒng)一時(shí)間安排，負(fù)責(zé)通知乙方到指定地點(diǎn)接受公共衛(wèi)生服務(wù)。每年對(duì)簽約家庭進(jìn)行1次家庭健康狀況評(píng)估，并根據(jù)評(píng)估結(jié)果，制訂個(gè)性化的健康規(guī)劃。

2、免費(fèi)發(fā)放健康教育處方及醫(yī)學(xué)科普資料。及時(shí)將健康教育材料發(fā)放到簽約居民，每年不少于1份；及時(shí)將健康活動(dòng)信息和季節(jié)性、突發(fā)性公共衛(wèi)生事件信息告知簽約居民，每年不少于1次。

位。各類人員的體檢及管理按照《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》的要求進(jìn)行。

4、提供電話咨詢，給予健康、預(yù)防、保健等方面指導(dǎo)。

5、通過(guò)門診、電話、上門等方式對(duì)乙方及其成員的健康狀況進(jìn)行調(diào)查和管理，為其制定健康生活措施和疾病防治方案。

以上5項(xiàng)服務(wù)為基本服務(wù)項(xiàng)目，不收取費(fèi)用。協(xié)議雙方可通過(guò)協(xié)商，增加、細(xì)化服務(wù)項(xiàng)目。

二、乙方職責(zé)

1、乙方所有家庭成員主動(dòng)配合甲方開(kāi)展上述服務(wù)，將身體健康狀況、變化情況及與健康相關(guān)的信息、資料及時(shí)、準(zhǔn)確告知甲方，并保證相關(guān)信息、資料的真實(shí)性、合法性。

2、需甲方上門服務(wù)時(shí)，乙方應(yīng)提前與甲方預(yù)約。

3、積極參與、配合甲方開(kāi)展的與疾病防治相關(guān)的各種活動(dòng)，認(rèn)真執(zhí)行甲方或指導(dǎo)單位為其制定的防病治病的相關(guān)措施。

三、指導(dǎo)單位應(yīng)加強(qiáng)對(duì)甲方的管理，做好宣傳材料印發(fā)、體檢時(shí)間安排等規(guī)劃，并為甲方在為乙方服務(wù)過(guò)程中提供技術(shù)支撐和后勤保障。

四、乙方如對(duì)甲方服務(wù)不滿意，可向指導(dǎo)單位投訴，也可請(qǐng)指導(dǎo)單位協(xié)調(diào)解決，乃至申請(qǐng)更換簽約醫(yī)生。

五、甲方給乙方提供服務(wù)的過(guò)程中，因乙方對(duì)甲方隱瞞病史信息或不執(zhí)行甲方制定的防治方案、不聽(tīng)從指導(dǎo)意見(jiàn)而影響到服務(wù)質(zhì)量，其產(chǎn)生的后果由乙方承擔(dān)。

六、甲方給乙方提供服務(wù)中，因乙方病情超出甲方診療水平和能力而造成不良后果的，甲方不承擔(dān)責(zé)任。

七、本協(xié)議自簽訂之日起生效，協(xié)議壹式叁份，甲、乙、指導(dǎo)單位三方各執(zhí)壹份，有效期壹年。期滿后如需解約，乙方需告知甲方，雙方簽字確認(rèn)，不提出解約視為自動(dòng)續(xù)約。

八、本協(xié)議為試點(diǎn)版本，如與國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)有抵觸者，以國(guó)家法律法規(guī)為準(zhǔn)。

甲方(簽名): 乙方(簽名)： 年 月 日 年 月 日

指導(dǎo)團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)人(簽名)：張建勇 指導(dǎo)單位法人（簽名）：

年 月 日 年 月 日

解約時(shí)間： 解約原因：

甲方確認(rèn)： 乙方確認(rèn)：

監(jiān)督電話：68846954

甲方： 中心 站 聯(lián)系電話： 簽約責(zé)任醫(yī)師： 手機(jī)：

乙方： 身份證號(hào)：

聯(lián)系地址： 聯(lián)系電話：

（18歲以下未成年人、精神疾病患者等對(duì)象，應(yīng)由其監(jiān)護(hù)人代為簽約，增加以下內(nèi)容： 監(jiān)護(hù)人姓名： 與甲方關(guān)系： 聯(lián)系電話：

指導(dǎo)單位： 鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 監(jiān)督電話： 為了提高居民的衛(wèi)生服務(wù)水平，充分發(fā)揮社區(qū)家庭醫(yī)生健康守門人的作用，本著平等、尊重和自愿的原則，乙方聘請(qǐng)甲方為簽約責(zé)任醫(yī)生，成為甲方的服務(wù)對(duì)象。經(jīng)甲乙雙方協(xié)商，并在充分理解簽約服務(wù)條款的前提下，簽訂本合同。

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簽約服務(wù)協(xié)議書(shū)怎么填篇五

同學(xué)：

您好！根據(jù)您參加我公司校園招聘的評(píng)估結(jié)果，公司有意想要請(qǐng)您加入xxx有限公司。

如您畢業(yè)后成為xxx有限公司的一員，我們將為您提供以下工作條件：

以下是您可能需要的信息：

一、簽約需準(zhǔn)備的材料：依據(jù)xxx有限公司“新員工報(bào)到書(shū)”所要求準(zhǔn)備，并提供體檢證明。

說(shuō)明：

1、正式報(bào)到以持有畢業(yè)證、學(xué)位證、派遣證為準(zhǔn)。

2、如果乙方體檢不合格（以國(guó)家公務(wù)員體檢標(biāo)準(zhǔn)為準(zhǔn)），本協(xié)議。

自動(dòng)失效。

3、如果學(xué)生提供虛假資料，一經(jīng)查實(shí)，公司將與之解除協(xié)議、勞動(dòng)合同關(guān)系，且不承擔(dān)違約責(zé)任。

我們的聯(lián)系方式：

負(fù)責(zé)人：__________。

聯(lián)系電話：

通訊地址：

祝您在xxx工作愉快！

學(xué)生本人簽字：

簽約服務(wù)協(xié)議書(shū)怎么填篇六

xx衛(wèi)生院院始建于xx年，占地面積8500平方米，建筑面積1800平方米，在職職工37人，下設(shè)10處衛(wèi)生室，在職鄉(xiāng)村醫(yī)生17人。服務(wù)人口17623人，戶數(shù)4395戶。在市衛(wèi)生局正確領(lǐng)導(dǎo)下，根據(jù)邳州市衛(wèi)生局《關(guān)于在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)推行家庭醫(yī)生式服務(wù)模式的意見(jiàn)》的文件精神，順應(yīng)居民健康新需求，我院自今年四月中旬開(kāi)始實(shí)行家庭醫(yī)生簽約式服務(wù)，初步形成以居民為對(duì)象、家庭醫(yī)生為主體的“片居包干、團(tuán)隊(duì)合作、責(zé)任到人”的服務(wù)模式，取得了一定的成效，現(xiàn)將我們的具體做法向各位領(lǐng)導(dǎo)做一下匯報(bào)：

（一）準(zhǔn)備階段。

20xx年3月20日，我院成立以院長(zhǎng)為負(fù)責(zé)人的“家庭醫(yī)生服務(wù)模式簽約工作領(lǐng)導(dǎo)小組”，成員由醫(yī)院院班子、防保站、相關(guān)職能科室人員組成，領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)制定實(shí)施方案，安排工作進(jìn)度并定期督導(dǎo)，保證工作的順利開(kāi)展和實(shí)施效果。成立了2個(gè)家庭醫(yī)生式服務(wù)團(tuán)隊(duì)，團(tuán)隊(duì)成員為醫(yī)師、護(hù)士及公共衛(wèi)生人員組成，由鄉(xiāng)村醫(yī)生為家庭醫(yī)生，并在每月下旬多次開(kāi)展家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)、家庭醫(yī)生的培訓(xùn)工作，并印刷“家庭醫(yī)生式服務(wù)協(xié)議書(shū)”、“家庭醫(yī)生式服務(wù)團(tuán)隊(duì)”聯(lián)系卡”2500份，做好啟動(dòng)前準(zhǔn)備。

（二）宣傳動(dòng)員階段。

自4月下旬開(kāi)始，我院積極與各村大隊(duì)支書(shū)協(xié)調(diào)，利用喇叭，早晚播放家庭醫(yī)生式服務(wù)模式內(nèi)容，并印刷“致廣大農(nóng)民朋友的一封信”、“家庭醫(yī)生式服務(wù)服務(wù)知識(shí)問(wèn)答”宣傳單3000份，并由健康教育人員在衛(wèi)生室開(kāi)展家庭醫(yī)生式服務(wù)模式的健康講座，以衛(wèi)生室轄區(qū)為單位，制作公示牌，宣傳條幅，努力提高轄區(qū)居民對(duì)這項(xiàng)工作的了解認(rèn)識(shí)，為下一步簽約打下基礎(chǔ)。

（三）實(shí)施階段。

五月上旬，我院全面實(shí)施家庭醫(yī)生服務(wù)模式，服務(wù)團(tuán)隊(duì)實(shí)行包片包村包戶責(zé)任制，與居民家庭戶進(jìn)行簽約，，開(kāi)展家庭醫(yī)生式服務(wù)，并建立工作臺(tái)帳。所轄區(qū)域內(nèi)重點(diǎn)人群（老年人、嬰幼兒、孕產(chǎn)婦、慢性病患者）、自愿簽約居民優(yōu)先覆蓋、優(yōu)先簽約、優(yōu)先服務(wù)。簽約以家庭為單位，家庭成員均能利用家庭醫(yī)生服務(wù)。在開(kāi)展入戶服務(wù)時(shí)，由服務(wù)團(tuán)隊(duì)及家庭醫(yī)生組成簽約小組，與村民實(shí)行簽約服務(wù)，在簽約的同時(shí)一并告知服務(wù)的內(nèi)容，以及公共衛(wèi)生、基本藥物的內(nèi)容。在簽約完成后，由衛(wèi)生室工作人員把簽約居民及時(shí)登入電子臺(tái)帳，截止13年11月30日，我院轄區(qū)簽約戶數(shù)2245戶。服務(wù)人數(shù)9258人。

取得的成效：

（一）提高公共衛(wèi)生知曉率，在簽約同時(shí)充分告知公共衛(wèi)生服務(wù)、基本藥物內(nèi)容，使廣大百姓提高認(rèn)識(shí)，了解新的形勢(shì)。

（二）改善醫(yī)患關(guān)系，通過(guò)入戶簽訂服務(wù)，宣傳每年一次的老年人健康體檢，每季度一次的慢性病健康隨訪管理，經(jīng)常性的健康咨詢指導(dǎo)、低鹽膳食指導(dǎo)，加深了簽約居民與家庭醫(yī)生之間的溝通與聯(lián)系，增強(qiáng)了簽約居民的歸屬感，家庭醫(yī)生會(huì)逐漸成為老百姓的貼心人。

（三）從“被動(dòng)”到“主動(dòng)”。家庭醫(yī)生式服務(wù)的核心是服務(wù)模式和服務(wù)理念的轉(zhuǎn)變，簽約不僅僅是一種形式，更是沉甸甸的責(zé)任。基層醫(yī)務(wù)工作者的積極性和責(zé)任意識(shí)不斷提升，改變以前的要我服務(wù)轉(zhuǎn)變?yōu)榈浆F(xiàn)在的我要服務(wù)的轉(zhuǎn)思想。

存在的問(wèn)題：

我院全面推行家庭醫(yī)生簽約服務(wù)雖然取得了一定效果，但由于仍處起步階段，還有許多不到位的地方：

1、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)在宣傳廣度上還不夠，在衛(wèi)生室村莊知曉率較高，但是沒(méi)有衛(wèi)生室的村民知曉率較差，常遇到遭拒絕的現(xiàn)象。

2、部分社區(qū)居民和在職人員認(rèn)為，社區(qū)醫(yī)生接觸面比較狹窄，業(yè)務(wù)水平有限，導(dǎo)致社區(qū)居民對(duì)家庭醫(yī)生的服務(wù)能力所有顧慮。

下一步打算：

1、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，推廣服務(wù)我院將及時(shí)總結(jié)開(kāi)展家庭醫(yī)生服務(wù)的做法和初步成效，特別是社區(qū)居民對(duì)家庭醫(yī)生式服務(wù)的利用情況。

2、強(qiáng)化考核，持續(xù)服務(wù)我們將把家庭醫(yī)生式服務(wù)工作開(kāi)展情況納入績(jī)效考核的重點(diǎn)內(nèi)容之一，通過(guò)季度考核、不定期督導(dǎo)檢查等形式，全面落實(shí)家庭醫(yī)生式服務(wù)的工作，確保家庭醫(yī)生式服務(wù)工作的持續(xù)推進(jìn)和健康發(fā)展。

我院工作雖然取得了一定的成績(jī)，面對(duì)上級(jí)的要求和人民群眾的期望，仍有很大差距，存在許多困難和問(wèn)題。在下一步的工作中，我們將學(xué)習(xí)兄弟單位好的做法，好的經(jīng)驗(yàn)努力提高自己的工作水平。懇望各位領(lǐng)導(dǎo)對(duì)我院提出寶貴意見(jiàn)。

以上匯報(bào)不當(dāng)之處請(qǐng)領(lǐng)導(dǎo)批評(píng)指正！

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簽約服務(wù)協(xié)議書(shū)怎么填篇七

甲 方：村衛(wèi)生室名稱: 負(fù)責(zé)人姓名： 聯(lián)系電話：

簽約村醫(yī)姓名： 聯(lián)系電話：

鎮(zhèn)衛(wèi)生院聯(lián)系電話：

乙 方：姓名家庭住址： 鎮(zhèn) 村 組

為充分發(fā)揮鄉(xiāng)村醫(yī)生職能，方便居民獲得基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，本著平等、自愿的原則，乙方自愿聘請(qǐng)甲方為本家庭的簽約服務(wù)醫(yī)生，成為甲方的服務(wù)對(duì)象。經(jīng)甲乙雙方商定，簽訂本協(xié)議。

一、甲方職責(zé)

1．為乙方提供以下免費(fèi)服務(wù)：

（1）通知乙方接受基本和重大公共衛(wèi)生服務(wù)。按照工作時(shí)間安排及要求，通知乙方到指定地點(diǎn)接受基本和重大公共衛(wèi)生服務(wù)。

（2）發(fā)放健康教育材料。及時(shí)下發(fā)健康教育材料及醫(yī)學(xué)科普資料，每年至少6種；每?jī)蓚€(gè)月組織一次健康教育講座，普及健康知識(shí)。

（3）開(kāi)展健康管理服務(wù)。為所有家庭成員建立健康檔案，并實(shí)施動(dòng)態(tài)管理。為65歲以上老年人、0-6歲兒童、孕產(chǎn)婦和高血壓、糖尿病、重性精神病患者提供健康管理服務(wù)，其服務(wù)及管理均按照國(guó)家《基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》的要求進(jìn)行。

（4）提供健康咨詢指導(dǎo)。提供24小時(shí)電話咨詢，給予健康、預(yù)防、保健等方面指導(dǎo)。

2．為乙方提供雙方商定服務(wù)。協(xié)議雙方可通過(guò)協(xié)商增加服務(wù)項(xiàng)目。甲方對(duì)乙方中行動(dòng)不便的'家庭成員，在告知乙方在家診療有醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的前提下，經(jīng)甲乙雙方同意，可以提供上門診療服務(wù)，其收費(fèi)按照國(guó)家有關(guān)文件標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

3．聯(lián)系轉(zhuǎn)診服務(wù)。如乙方病情超出甲方診療水平和能力的，甲方不得

擅自接診，而應(yīng)主動(dòng)告訴乙方轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診；并積極協(xié)助乙方聯(lián)系上級(jí)醫(yī)院的預(yù)約診療服務(wù)，履行轉(zhuǎn)診手續(xù)。

1．提供健康相關(guān)信息。乙方所有家庭成員主動(dòng)配合甲方開(kāi)展上述服務(wù)，將身體健康狀況、變化情況及與健康相關(guān)的信息、資料及時(shí)、準(zhǔn)確告知甲方，并保證相關(guān)信息、資料的真實(shí)性、合法性。

2．預(yù)約商定上門服務(wù)。需甲方上門服務(wù)時(shí)，乙方應(yīng)提前與甲方預(yù)約、商定。

3．反饋甲方服務(wù)情況。乙方如對(duì)甲方服務(wù)不滿意，可向鎮(zhèn)衛(wèi)生院投訴，乃至更換簽約醫(yī)生。

四、本協(xié)議自簽訂之日起生效，協(xié)議壹式貳份，甲、乙雙方方各執(zhí)壹份，有效期壹年。期滿后如需解約，乙方需告知甲方，雙方簽字確認(rèn)，不提出解約視為自動(dòng)續(xù)約。

五、本協(xié)議為試點(diǎn)版本，如與國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)有抵觸者，以國(guó)家法律法規(guī)為準(zhǔn)。

甲方(簽名): 乙方(簽名)： 2017年 月 日 2017年 月 日

甲方 （服 務(wù) 者）村衛(wèi)生室鄉(xiāng)村醫(yī)生，聯(lián)系電話：

乙方（服務(wù)對(duì)象）： 村 隊(duì)，全家共 人，戶主 聯(lián)系電話：

丙方（指導(dǎo)單位）： 衛(wèi)生院，責(zé)任醫(yī)生 ，聯(lián)系電話：

為提高對(duì)居民的醫(yī)療、保健、預(yù)防和康復(fù)等衛(wèi)生服務(wù)水平，充分發(fā)揮基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)健康守門人的作用，本著平等、自愿的原則，乙方自愿聘請(qǐng)甲方為本家庭簽約服務(wù)醫(yī)生，成為甲方的服務(wù)對(duì)象，經(jīng)三方協(xié)商，簽訂本協(xié)議：

一、甲方職責(zé)：

甲方在丙方的指導(dǎo)下，獨(dú)立或共同為乙方提供以下服務(wù)：

1、每年免費(fèi)進(jìn)行一次健康評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果，提出個(gè)體化健康保健指導(dǎo)意見(jiàn)。

2、免費(fèi)發(fā)放健康教育資料，做好乙方家庭成員傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報(bào)告，協(xié)助乙方家庭做好飲食、環(huán)境等衛(wèi)生管理，指導(dǎo)居民培養(yǎng)良好的健康行為。

3、免費(fèi)建立標(biāo)準(zhǔn)化紙質(zhì)、電子健康檔案，做好乙方家庭內(nèi)65歲以上老年人、0-6歲兒童、孕產(chǎn)婦、高血壓、糖尿病、重型精神病等重點(diǎn)人群隨訪管理工作，并實(shí)施動(dòng)態(tài)管理。

4、免費(fèi)提供預(yù)防、醫(yī)療、保健、康復(fù)、健康教育、計(jì)劃生育技術(shù)指導(dǎo)和中、回醫(yī)藥保健服務(wù)，24小時(shí)免費(fèi)接受健康、預(yù)防、保健電話咨詢和指導(dǎo)。

5、在職責(zé)和醫(yī)療能力范圍內(nèi)，為乙方提供常見(jiàn)病、多發(fā)病的基本醫(yī)療服務(wù)，超出診治能力范圍的疾病，協(xié)助乙方做好轉(zhuǎn)診服務(wù)。

6、甲方在接到乙方的求助電話后，須及時(shí)上門服務(wù)，在甲方有特殊情況難以保證上門服務(wù)時(shí)，可以請(qǐng)丙方指派其他家庭醫(yī)生上門服務(wù)。

7、嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家基本藥物政策，向乙方提供的基本藥物實(shí)行零差率銷售。

二、乙方職責(zé)

1、乙方對(duì)甲方或丙方發(fā)放的公共衛(wèi)生服務(wù)手冊(cè)、配藥盒、知情同意書(shū)、簽約協(xié)議書(shū)等物件要妥善保管，如因丟失、損毀、不遵醫(yī)囑等行為造成服務(wù)質(zhì)量下降，由乙方自行負(fù)責(zé)。

2、乙方對(duì)甲方服務(wù)不滿意，可請(qǐng)丙方協(xié)商解決，也可申請(qǐng)重新選擇家庭醫(yī)生。

三、丙方職責(zé)

加強(qiáng)對(duì)甲方的管理，并為甲方在為乙方服務(wù)過(guò)程中提供技術(shù)支持和后勤保障，做好簽約服務(wù)工作的績(jī)效考核和群眾滿意度測(cè)評(píng)，受理、協(xié)調(diào)、解決服務(wù)過(guò)程中出現(xiàn)的投訴信訪問(wèn)題。

四、本協(xié)議自簽訂之日起生效，協(xié)議一式三份，甲、乙、丙三方各執(zhí)一份。有效期一年。

期滿后如乙方不提出解約視為自動(dòng)續(xù)約。

甲方（簽字）： 年 月 日 丙方（蓋章）：

乙方（簽字）： 年 月 日 年 月 日

簽約服務(wù)協(xié)議書(shū)怎么填篇八

乙方：_______________。

身份證明號(hào)碼：_______________。

根據(jù)甲乙雙方協(xié)商，就簽約代理事項(xiàng)，達(dá)成如下協(xié)議：

一、甲方的權(quán)利與義務(wù)：

2、甲方負(fù)責(zé)乙方的藝術(shù)形象、藝術(shù)定位、宣傳定位等總體包裝的設(shè)計(jì)策劃；

3、甲方負(fù)責(zé)乙方創(chuàng)作作品的出版、各種演出活動(dòng)的聯(lián)系、以及全面代理事宜；

10、甲方根據(jù)乙方個(gè)人情況和要求，負(fù)責(zé)安排乙方進(jìn)入藝術(shù)院校繼續(xù)深造；

12、乙方必須服從甲方各項(xiàng)規(guī)章制度，乙方違約_____次甲方有權(quán)取消乙方的演出資格和合約規(guī)定的其它資格。

乙方的權(quán)利和義務(wù)：

1、乙方自愿遵守甲方的各項(xiàng)管理制度；

5、乙方依據(jù)國(guó)家《稅法》的有關(guān)規(guī)定，自行交納個(gè)人所得稅，甲方對(duì)此不承擔(dān)責(zé)任；

6、乙方被甲方吸收為專（兼）職藝員后，應(yīng)向甲方交納_____/年人民幣為管理費(fèi)、建檔費(fèi)和存檔費(fèi)，_____元人民幣的藝術(shù)照和生活照（由專業(yè)攝影師統(tǒng)一拍照），乙方交納的管理費(fèi)一經(jīng)鑒定，甲方不予退還。

七、乙方應(yīng)向甲方一次性交納簽約費(fèi)_____元，抵押金_____元，抵押金在合同期滿甲方將如數(shù)退還（憑本公司所開(kāi)的收據(jù)）。

注1：乙方如違反本公司以下幾條甲方將不予退還抵押金：

1）演出期間遲到或不到，造成損失者；

2）演出期間無(wú)故離開(kāi)，影響演出者。

注2：乙方如違反本公司以下幾條將扣除抵押金_____元人民幣：

1）在演出期間給本公司帶來(lái)聲譽(yù)及利益損害者；

2）在組織演出和排練期間無(wú)故不到或早退者；

3）在演出或排練期間損壞道具者（道具按實(shí)際價(jià)格賠償）。

甲方：__________。

乙方：__________。

經(jīng)辦人：__________。

簽約人：__________。

電話：____________。

簽訂日期：_______年_____月_____日

簽約服務(wù)協(xié)議書(shū)怎么填篇九

甲方： 村衛(wèi)生室（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）

簽約醫(yī)生： 電話： 乙方： 行政村

居民戶主： 電話：

指導(dǎo)單位： 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）

為提高農(nóng)村居民健康服務(wù)水平，保障農(nóng)村基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)的落實(shí)，本著平等、自愿的原則，乙方自愿聘請(qǐng)甲方為本家庭的簽約服務(wù)醫(yī)生，成為甲方的服務(wù)對(duì)象。經(jīng)甲乙雙方和指導(dǎo)單位協(xié)商，簽訂本協(xié)議。

一、甲方職責(zé)

（一）按照指導(dǎo)單位統(tǒng)一時(shí)間安排，負(fù)責(zé)通知乙方到指定地點(diǎn)接受公共衛(wèi)生服務(wù)。每年對(duì)簽約家庭進(jìn)行1次家庭健康狀況評(píng)估，并根據(jù)評(píng)估結(jié)果，制定個(gè)性化的健康指導(dǎo)方案。

（二）免費(fèi)發(fā)放健康教育處方及醫(yī)學(xué)科普資料。將健教材料及時(shí)發(fā)放到簽約居民，每年不少于1次;及時(shí)將健康大課堂或健康教育講座等健康活動(dòng)信息和季節(jié)性、突發(fā)性公共衛(wèi)生事件信息告知簽約居民，每年不少于1次。

對(duì)孕產(chǎn)婦進(jìn)行產(chǎn)前、產(chǎn)后的系統(tǒng)管理，對(duì)高血壓、糖尿病等慢性病患者及重型精神疾病患者提供每季度不少于1次的健康咨詢和分類指導(dǎo)服務(wù)。各類人員的具體健康管理按《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2011版）》執(zhí)行。

（四）提供24小時(shí)免費(fèi)健康、預(yù)防、保健等電話咨詢和指導(dǎo)。

（五）定期通過(guò)門診、入戶或電話等方式對(duì)乙方及其成員的健康狀況進(jìn)行調(diào)查和管理，為其制定健康生活措施和疾病防治方案。緊急情況時(shí)幫助聯(lián)系轉(zhuǎn)診。

以上5項(xiàng)服務(wù)為基本服務(wù)項(xiàng)目，不收取費(fèi)用。甲乙雙方可通過(guò)協(xié)商，增加、細(xì)化服務(wù)項(xiàng)目。對(duì)乙方中行動(dòng)不便的家庭成員，可提供上門服務(wù)，建立家庭病床。甲方應(yīng)向乙方告知在家診療的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)的前提下，經(jīng)甲乙雙方同意，開(kāi)展家庭式診療，其收費(fèi)按國(guó)家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。如涉及特殊收費(fèi)項(xiàng)目，由三方協(xié)商確定。

為保障乙方及時(shí)得到家庭簽約服務(wù)，甲方在接到乙方的提供服務(wù)申請(qǐng)后，應(yīng)及時(shí)提供服務(wù)。如甲方有其他原因或有特殊醫(yī)療任務(wù)難以保證上門服務(wù)時(shí)，可以援請(qǐng)指導(dǎo)單位或委派其他鄉(xiāng)村醫(yī)生上門服務(wù)。

二、乙方職責(zé)

（一）乙方所有家庭成員應(yīng)主動(dòng)配合甲方開(kāi)展上述服務(wù)，將身體健康狀況及與健康相關(guān)的信息、資料及時(shí)準(zhǔn)確告知甲方，并保證相關(guān)信息資料的真實(shí)性。

（二）需甲方上門服務(wù)時(shí)，乙方應(yīng)提前與甲方預(yù)約。

（三）積極參與、配合甲方開(kāi)展的與健康有關(guān)的相關(guān)活動(dòng)，認(rèn)真執(zhí)行甲方或指導(dǎo)單位為其制定的疾病防治、大病康復(fù)等相關(guān)措施。

三、指導(dǎo)單位的職責(zé)

（一）與乙方建立工作聯(lián)系制度，定期召開(kāi)鄉(xiāng)村醫(yī)生例會(huì)，討論簽約服務(wù)中出現(xiàn)的情況，及時(shí)解決存在的問(wèn)題。

（二）加強(qiáng)對(duì)甲方的'管理，定期檢查簽約服務(wù)任務(wù)落實(shí)情況，對(duì)未履行或完成質(zhì)量不高的項(xiàng)目，責(zé)令限期完成落實(shí)。

（三）做好季節(jié)性、重大公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目和突發(fā)性公共衛(wèi)生事件等衛(wèi)生工作安排和指導(dǎo)；做好宣傳資料印發(fā)、體檢時(shí)間安排等計(jì)劃，并為甲方在為乙方服務(wù)過(guò)程中提供技術(shù)支撐和后勤保障。

四、其他規(guī)定

（一）乙方如對(duì)甲方服務(wù)不滿意，可向指導(dǎo)單位投訴，也可申請(qǐng)指導(dǎo)單位協(xié)調(diào)解決，乃至申請(qǐng)更換簽約醫(yī)生。

（二）甲方給乙方提供服務(wù)的過(guò)程中，因乙方對(duì)甲方隱瞞病史信息，或不執(zhí)行甲方制度的防治方案，不聽(tīng)從指導(dǎo)單位意見(jiàn)而影響療效或服務(wù)質(zhì)量的，其產(chǎn)生的后果由乙方承擔(dān)。

（三）本協(xié)議自簽訂之日起生效，協(xié)議一式三份，甲、乙方和指導(dǎo)單位各執(zhí)一份，有效期一年，期滿后自動(dòng)解約。

（四）本協(xié)議為試點(diǎn)版本，如與國(guó)家相關(guān)法律、法規(guī)有抵觸部分，以國(guó)家法律法規(guī)為準(zhǔn)。

甲方（簽名）：

年 月 日

指導(dǎo)單位負(fù)責(zé)人（簽名）：

年 月 日

解約時(shí)間：

甲方確認(rèn)（簽名）： 乙方（簽名）： 年 月 解約原因： 乙方確認(rèn)（簽名）： 日

甲方： 鎮(zhèn)（鄉(xiāng)） 村衛(wèi)生所鄉(xiāng)村醫(yī)生 聯(lián)系電話： 家庭住址：

乙方： 鎮(zhèn) 村 村民小組居民戶主 家庭成員共 人，姓名 聯(lián)系電話： 家庭住址：

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簽約服務(wù)協(xié)議書(shū)怎么填篇十

甲方：

村衛(wèi)生室村醫(yī)姓名：聯(lián)系電話：1橫江鎮(zhèn)衛(wèi)生院鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)生姓名：聯(lián)系電話：

縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：醫(yī)生姓名：聯(lián)系電話：

幫扶干部姓名：所在單位：聯(lián)系電話：

乙方：行政村村民小組戶主姓名：

家庭人口數(shù)：聯(lián)系電話：

指導(dǎo)單位：橫江（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院聯(lián)系電話：0797-xxx

為提高建檔立卡貧困戶的醫(yī)療、預(yù)防、保健、康復(fù)等衛(wèi)生服務(wù)和健康幫扶水平，充分發(fā)揮簽約家庭醫(yī)生和幫扶干部在健康扶貧工作中的作用，本著平等、自愿的原則，乙方自愿聘請(qǐng)甲方為本家庭的簽約服務(wù)醫(yī)生和幫扶干部，成為甲方的服務(wù)對(duì)象。經(jīng)甲乙雙方及指導(dǎo)單位四者協(xié)商，簽訂本協(xié)議。

一、甲方職責(zé)

1.按照指導(dǎo)單位的統(tǒng)一時(shí)間安排，負(fù)責(zé)通知乙方到指定地點(diǎn)接受公共衛(wèi)生服務(wù)。每年對(duì)簽約家庭進(jìn)行1次家庭健康狀況評(píng)估，并根據(jù)評(píng)估結(jié)果，制訂個(gè)性化的健康規(guī)劃。鄉(xiāng)村醫(yī)生至少每周開(kāi)展一次隨訪，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員至少每月開(kāi)展一次隨訪，縣級(jí)醫(yī)生負(fù)責(zé)健康咨詢、就診引導(dǎo)等服務(wù)。各級(jí)簽約醫(yī)生要做好隨訪記錄，建立工作臺(tái)賬。

7.各幫扶干部每半個(gè)月需主動(dòng)了解幫扶對(duì)象的健康狀況，對(duì)有疾病的及時(shí)開(kāi)展就診指導(dǎo)，并幫助其聯(lián)系對(duì)口簽約醫(yī)生、跟蹤疾病治療和醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷情況。對(duì)貧困戶醫(yī)療費(fèi)用經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、疾病醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)和醫(yī)療救助報(bào)銷后還出現(xiàn)高額自付費(fèi)用、可能會(huì)導(dǎo)致因病致貧因病返貧的聯(lián)系對(duì)象，幫扶干部要及時(shí)向所在鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）匯報(bào)。

二、乙方職責(zé)

1.乙方所有家庭成員主動(dòng)配合甲方開(kāi)展上述服務(wù)，將身體健康狀況、變化情況及與健康相關(guān)的信息、資料及時(shí)、準(zhǔn)確告知甲方，并保證相關(guān)信息、資料的真實(shí)性、合法性。

2.需甲方上門服務(wù)時(shí)，乙方應(yīng)提前與甲方預(yù)約。

3.積極參與、配合甲方開(kāi)展的與疾病防治相關(guān)的各種活動(dòng)，認(rèn)真執(zhí)行甲方或指導(dǎo)單位為其制定的防病治病的相關(guān)措施。

四、乙方如對(duì)甲方服務(wù)不滿意，可向指導(dǎo)單位投訴，也可請(qǐng)指導(dǎo)單位協(xié)調(diào)解決，乃至申請(qǐng)更換簽約醫(yī)生。

六、本協(xié)議自簽訂之日起生效，協(xié)議壹式叁份，甲、乙、指導(dǎo)單位三方各執(zhí)壹份，有效期壹年，期滿后自動(dòng)解約。

七、本協(xié)議為試點(diǎn)版本，如與國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)有抵觸者，以國(guó)家法律法規(guī)為準(zhǔn)。

幫扶干部簽字：

年月日

簽約服務(wù)協(xié)議書(shū)怎么填篇十一

(家庭住址————————————————；聯(lián)系電話________

為了提高區(qū)域居民的健康水平，規(guī)范簽約服務(wù)期間甲、乙雙方的職責(zé)和義務(wù)，依照八五一一農(nóng)場(chǎng)家庭醫(yī)生制服務(wù)工作的相關(guān)規(guī)定，本著互惠、互利，自愿的原則，甲、乙雙方協(xié)商一致，簽訂本協(xié)議。

一、 甲方的職責(zé)

1、 甲方工作人員要文明服務(wù)，科學(xué)服務(wù)，尊重和保護(hù)乙方家庭隱私。

2、 為乙方家庭提供基本醫(yī)療與基本公共衛(wèi)生服務(wù)。

3、 為乙方家庭建立健康檔案。

4、 為乙方家庭提供各種類型的健康教育。

5、 為乙方家庭中的慢性病患者、殘疾人等重點(diǎn)對(duì)象提供定期的隨訪和健康干

預(yù)。

6、 為乙方提供轉(zhuǎn)診指導(dǎo)和預(yù)約上級(jí)醫(yī)院專家服務(wù)。

二、 乙方的義務(wù)

1、 乙方要尊重、理解甲方醫(yī)生的工作和服務(wù)。

2、 乙方需配合家庭醫(yī)生及相關(guān)醫(yī)務(wù)人員提供的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

3、 乙方應(yīng)配合家庭醫(yī)生完善家庭檔案信息。

4、 乙方應(yīng)自覺(jué)參加甲方組織的各類健康知識(shí)宣傳講座。

5、 乙方應(yīng)聽(tīng)取甲方醫(yī)生的健康干預(yù)和慢性病治療方案。

6、 乙方自覺(jué)配合家庭醫(yī)生完成社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)所要求的其他工作項(xiàng)目。

三、 甲乙雙方任何一方違反本協(xié)議規(guī)定即為違約，守約方有權(quán)利終止本協(xié)議。

四、 本協(xié)議經(jīng)甲方單位授權(quán)甲方簽字并加蓋甲方單位公章和乙方簽字后生效，有效

期為一年。

五、 本協(xié)議書(shū)一式兩份，甲乙雙方各持一份。期滿后如需解約，乙方需告知甲方，

雙方簽字確認(rèn)，不提出解約視為自動(dòng)續(xù)約。

甲方（家庭醫(yī)生）簽名： 乙方（服務(wù)對(duì)象）簽名：

日期： 年 月 日 日期： 年 月 日

甲方確認(rèn)簽名： 乙方確認(rèn)簽名：

甲 方：游仙區(qū)忠興中心衛(wèi)生院（家庭醫(yī)生： 聯(lián)系電話： ）

乙 方： （家庭住址：

家庭成員： 聯(lián)系電話： ）

為了提高城鄉(xiāng)居民的健康水平，充分發(fā)揮基層醫(yī)務(wù)人員健康守門人的作用，促進(jìn)分級(jí)診療和有序就醫(yī)格局的形成，把保障群眾健康變成基層醫(yī)務(wù)人員的'自發(fā)行為，現(xiàn)按照“主動(dòng)服務(wù)與自愿接受相一致”的原則，簽訂本服務(wù)協(xié)議。

一、甲方職責(zé)。

（一）基本醫(yī)療

1.利用現(xiàn)代信息技術(shù)，搭建醫(yī)患之間的交流互動(dòng)平臺(tái)，24小時(shí)為乙方提供健康咨詢、遠(yuǎn)程診療、緊急出診等免費(fèi)健康服務(wù)；也可根據(jù)乙方的要求，按照自愿和自費(fèi)的原則，為病人提供送醫(yī)送藥服務(wù)；對(duì)于需要轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院治療的，通過(guò)轄區(qū)內(nèi)的醫(yī)療聯(lián)合體，為乙方預(yù)約掛號(hào)，開(kāi)通綠色就醫(yī)通道；對(duì)于殘疾人、慢性病患者等人群的特殊需求，可為其提供個(gè)性化的有償醫(yī)療保健服務(wù)（個(gè)性化的有償醫(yī)療保健服務(wù)由甲乙雙方另行簽訂）。

2.不斷創(chuàng)新醫(yī)療服務(wù)模式，以“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”的現(xiàn)代信息技術(shù)為基礎(chǔ)，通過(guò)健康職能穿戴設(shè)備、移動(dòng)診療設(shè)備的推廣應(yīng)用，進(jìn)一步提高遠(yuǎn)程診療服務(wù)質(zhì)量，提升乙方的收益水平。

（二）國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)免費(fèi)項(xiàng)目

1.按照統(tǒng)一時(shí)間安排，負(fù)責(zé)通知乙方到指定地點(diǎn)接受公共衛(wèi)生服務(wù)，每年對(duì)簽約家庭開(kāi)展家庭健康狀況評(píng)估，并根據(jù)評(píng)估結(jié)果，制訂個(gè)性化的健康規(guī)劃。

2.統(tǒng)一提供健康宣傳專欄，免費(fèi)發(fā)放醫(yī)學(xué)科普資料、中西醫(yī)健康教育處方、中西醫(yī)健康保健，開(kāi)展健康講座、健康咨詢、健康指導(dǎo)等。

3.開(kāi)展衛(wèi)生監(jiān)督，并對(duì)傳染病和突發(fā)公共衛(wèi)生事件及時(shí)上報(bào)和處理。

面對(duì)面隨訪管理。

（三）婦幼及計(jì)生免費(fèi)項(xiàng)目

1.為乙方免費(fèi)提供育齡婦女查環(huán)、查孕、查病服務(wù)，每年不少于3次；為乙方免費(fèi)提供安環(huán)、取環(huán)、人流、引產(chǎn)（24周內(nèi)）、發(fā)放避孕藥具等服務(wù)，免費(fèi)提供孕優(yōu)檢查、婚前檢查和隨訪。

二、乙方職責(zé)

1.乙方所有家庭成員主動(dòng)配合甲方開(kāi)展上述服務(wù)，將身體健康狀況、變化情況及與健康相關(guān)的信息、資料及時(shí)、準(zhǔn)確告知甲方，并保證相關(guān)信息、資料的真實(shí)性、合法性。

2.需甲方上門服務(wù)時(shí)，乙方應(yīng)提前與甲方預(yù)約。

3.保證溝通暢通，尊重和配合簽約醫(yī)生及相關(guān)醫(yī)務(wù)人員提供的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，積極參與、配合甲方開(kāi)展的與疾病防治相關(guān)的各種活動(dòng)，認(rèn)真執(zhí)行甲方為其制定的防病治病的相關(guān)措施。

三、協(xié)議的履行

1、乙方如對(duì)甲方服務(wù)不滿意，可向服務(wù)單位負(fù)責(zé)人投訴，也可請(qǐng)服務(wù)單位協(xié)調(diào)解決，乃至申請(qǐng)更換簽約醫(yī)生。

2、甲乙雙方任何一方違反本協(xié)議規(guī)定即為違約，守約方有權(quán)終止本協(xié)議。

3、本協(xié)議經(jīng)甲方簽字并加蓋甲方單位公章和乙方簽字后生效，有效期為一年，期滿后乙方有意向且符合協(xié)議規(guī)定的，本協(xié)議自動(dòng)續(xù)約。

4、本協(xié)議書(shū)一式三份，甲、乙雙方、服務(wù)單位各持一份。

甲 方(家庭醫(yī)生簽名): 乙 方(簽名)：

年 月 日 年 月 日

服務(wù)單位（蓋章）

年 月 日

解約時(shí)間： 解約原因：

甲方確認(rèn)： 乙方確認(rèn)：

2

簽約服務(wù)協(xié)議書(shū)怎么填篇十二

乙方（家庭成員代表）：

家庭電話：

住址：

家庭健康檔案號(hào)：

甲、乙雙方共同確定_______團(tuán)隊(duì)為乙方的家庭醫(yī)生式服務(wù)團(tuán)隊(duì)。

團(tuán)隊(duì)成員：

健康通（手機(jī)）：

固定電話：

甲、乙雙方本著平等、尊重和自愿的原則，簽訂此協(xié)議，接受以下條款的約定：

一、甲方作為服務(wù)的提供者，在提供基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務(wù)的基礎(chǔ)上，向乙方及其家庭成員提供以下個(gè)性化服務(wù)：

乙方:服務(wù)項(xiàng)目：（寫序號(hào)）。

成員1:服務(wù)項(xiàng)目：（寫序號(hào)）。

成員2:服務(wù)項(xiàng)目：（寫序號(hào)）。

化情況首先及時(shí)告知甲方，并保證溝通暢通，積極配合甲方的服務(wù)。

三、以上5類服務(wù)為基本服務(wù)項(xiàng)目，不收取費(fèi)用。協(xié)議雙方可通過(guò)協(xié)商，增加、細(xì)化服務(wù)項(xiàng)目，如涉及收費(fèi)項(xiàng)目，則按照有關(guān)文件標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

本協(xié)議書(shū)一式兩份，甲方、乙方各執(zhí)一份，自雙方簽字之日起生效，有效期為_(kāi)______年。期滿后如需解約，乙方需告知甲方，雙方簽字確認(rèn)。不提出解約視為自動(dòng)續(xù)約。

甲方（蓋章）：

_______年_______月_______日。

甲方確認(rèn)：

乙方：

_______年_______月_______日。

乙方確認(rèn)：

簽約服務(wù)協(xié)議書(shū)怎么填篇十三

甲方：

全科醫(yī)生（駐村醫(yī)生）：

聯(lián)系電話：

乙方： 身份證號(hào)碼：

住址： 聯(lián)系電話：

甲、乙雙方本著平等、尊重和自愿的原則，簽訂此協(xié)議，并接受以下條款的約定：

一、乙方自愿聘請(qǐng)甲方為社區(qū)責(zé)任醫(yī)生，成為甲方的服務(wù)對(duì)象。

二、甲方職責(zé)：為服務(wù)對(duì)象提供以下服務(wù)：

1、免費(fèi)提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)。按照《浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2017版）》要求，做好相關(guān)的基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作。

2、免費(fèi)提供健康咨詢服務(wù)。與乙方建立健康伙伴關(guān)系，指導(dǎo)乙方開(kāi)展健康自我管理，提供個(gè)性化健康管理建議，開(kāi)展健康咨詢與健康宣教，引導(dǎo)其積極參與社區(qū)健康自我管理小組活動(dòng)，及時(shí)告知健康講座、健康宣教等活動(dòng)信息。

3、建立和完善電子健康檔案，并利用功能強(qiáng)大的數(shù)據(jù)庫(kù)，動(dòng)態(tài)連續(xù)地記錄預(yù)防、保健、疾病診治等過(guò)程，全面掌握乙方的健康信息。

4、提供基本醫(yī)療服務(wù)。采用適宜技術(shù)、基本藥物等，幫助乙方解決常見(jiàn)健康問(wèn)題；為乙方提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)上的便利，引導(dǎo)乙方到社區(qū)首診，并為其提供便捷的.雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)。協(xié)助乙方向上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診和預(yù)約診療，并及時(shí)對(duì)接和提供由上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)回社區(qū)后的家庭康復(fù)指導(dǎo)服務(wù)。

三、乙方自愿接受以上服務(wù)，將自己的身體健康狀況及時(shí)告知甲方，并保證溝通暢通，積極配合甲方的服務(wù)。

四、本協(xié)議自簽訂之日起生效，有效期為 年。期滿后如需解約，乙方需告知甲方，雙方簽字確認(rèn)。不提出解約視為自動(dòng)續(xù)約。本協(xié)議一式兩份，甲、乙方各執(zhí)一份。

甲方蓋章：

年 月 日

全科醫(yī)生（駐村醫(yī)生）簽字：

乙方簽字：

年 月 日

甲方：xx區(qū)xx社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 全科服務(wù)團(tuán)隊(duì)

第一責(zé)任人（家庭簽約醫(yī)生）。

簽約醫(yī)生： 聯(lián)系電話：

乙 方： 身份證號(hào)： 服務(wù)項(xiàng)目：

成員１： 身份證號(hào)： 服務(wù)項(xiàng)目： 成員２： 身份證號(hào)： 服務(wù)項(xiàng)目：

成員３： 身份證號(hào)： 服務(wù)項(xiàng)目：

成員４： 身份證號(hào)： 服務(wù)項(xiàng)目：

成員５： 身份證號(hào)： 服務(wù)項(xiàng)目： 成員６： 身份證號(hào)： 服務(wù)項(xiàng)目：

乙方自愿邀請(qǐng)甲方在 年 月至 年 月為其家庭健康服務(wù)醫(yī)生。甲

乙雙方本著平等、尊重和自愿的原則，簽訂此協(xié)議，接受以下條款的約定：

一、甲方作為服務(wù)的提供者，在提供基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務(wù)的項(xiàng)目上，向乙方

及其家庭成員提供以下個(gè)性化服務(wù)（詳見(jiàn)服務(wù)項(xiàng)目）。

二、乙方及其家庭成員自愿接受服務(wù)項(xiàng)目，將自己的身體健康狀況及變化情況首先及

時(shí)告知甲方，積極配合甲方的服務(wù)。

三、以上服務(wù)為基本服務(wù)項(xiàng)目，涉及基本公共衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)容不收取費(fèi)用。協(xié)議雙方可

通過(guò)協(xié)商，增加、細(xì)化個(gè)性化服務(wù)項(xiàng)目，如涉及收費(fèi)項(xiàng)目，則按照有關(guān)文件標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

本協(xié)議書(shū)一式兩份，甲方、乙方各執(zhí)一份，自雙方簽字之日起生效，有效期為期滿后如需解約，乙方需告知甲方，雙方簽字確認(rèn)。不提出解約視為自動(dòng)續(xù)約。

解約時(shí)間：

解約原因：

甲方（蓋章）： 乙方（蓋章）：

甲方確認(rèn)： 乙方確認(rèn)：

年 月 日 年 月 日

附頁(yè)：

服 務(wù) 項(xiàng) 目

簽約居民可享受國(guó)家、省、市、縣規(guī)定開(kāi)展的基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務(wù)，主要包括：

1、基本醫(yī)療服務(wù)

1.1、一般常見(jiàn)病、多發(fā)病診療、護(hù)理和診斷明確的慢性病、醫(yī)保部門規(guī)定病種治療；

1.2、提供預(yù)約診療和雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)；

1.3、康復(fù)醫(yī)療服務(wù)；

1.4、中醫(yī)藥特色服務(wù)；

2、免費(fèi)提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)

2.1、居民健康檔案：服務(wù)對(duì)象為轄區(qū)內(nèi)常住居民。

2.2、健康教育：服務(wù)對(duì)象為轄區(qū)內(nèi)居民。

2.3、0~6歲兒童健康管理：轄區(qū)內(nèi)的所有0~6歲兒童。

2.4、孕產(chǎn)婦健康管理：服務(wù)對(duì)象為轄區(qū)內(nèi)所有孕產(chǎn)婦。

2.5、老年人健康管理服務(wù)：服務(wù)對(duì)象為轄區(qū)內(nèi)65歲及以上居民。

2.6、協(xié)助預(yù)防接種服務(wù)：服務(wù)對(duì)象為轄區(qū)內(nèi)0~6歲兒童和其他重點(diǎn)人群。

2.7、協(xié)助傳染病報(bào)告和處理：服務(wù)對(duì)象為轄區(qū)內(nèi)法定傳染病病人、疑似病人、密切接觸者及相關(guān)人群。

2.8、高血壓患者健康管理：服務(wù)對(duì)象為轄區(qū)內(nèi)原發(fā)性高血壓病患者。

2.9、2型糖尿病患者健康管理：服務(wù)對(duì)象為轄區(qū)內(nèi)2型糖尿病患者。

2.10、重性精神疾病患者管理：服務(wù)對(duì)象為轄區(qū)內(nèi)診斷明確、在家居住的重性精神疾病患者。

2.11、中醫(yī)藥健康管理：服務(wù)對(duì)象為轄區(qū)內(nèi)65歲及以上居民和0-3周歲兒童。

3、便民服務(wù)

3.1、對(duì)空巢、行動(dòng)不便并有需求的老年人提供上門健康咨詢和指導(dǎo)服務(wù)。

3.2、主動(dòng)提供健康教育資源：及時(shí)將健教材料發(fā)放到簽約家庭；及時(shí)將健康教育講座，健康促進(jìn)活動(dòng)等健康活動(dòng)信息和季節(jié)性、突發(fā)性公共衛(wèi)生事件信息告知簽約家庭。

3.3、為簽約家庭成員提供中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)，并根據(jù)辨識(shí)結(jié)果，制定個(gè)體化的中醫(yī)調(diào)理方案。

簽約服務(wù)協(xié)議書(shū)怎么填篇十四

甲方：全科服務(wù)團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)人： 聯(lián)系電話： 全科服務(wù)團(tuán)隊(duì)成員：

乙方：（戶主或家庭代表） 聯(lián)系電話： 家庭成員：

家庭住址：

服務(wù)單位：利州區(qū)南河社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

為了提高社區(qū)居民的醫(yī)療、預(yù)防、保健、康復(fù)等衛(wèi)生服務(wù)水平，充分發(fā)揮家庭醫(yī)生健康守門人的作用，本著平等尊重和自愿的原則，乙方自愿聘請(qǐng)甲方為本家庭的簽約服務(wù)醫(yī)生，成為甲方的服務(wù)對(duì)象。經(jīng)甲、乙雙方協(xié)商，簽訂本協(xié)議。

一、甲方職責(zé)

甲方為乙方提供以下服務(wù)：

1、建立健康檔案并及時(shí)更新、維護(hù)，進(jìn)行健康狀況評(píng)估，制定個(gè)性化的健康規(guī)劃。

2、健康信息告知，及時(shí)將健康教育資料發(fā)放給簽約居民，每年不少于1份，及時(shí)將健康講座等活動(dòng)信息和傳染病、突發(fā)公共衛(wèi)生事件信息告知簽約居民，每年不少于1次。

3、對(duì)0-6歲兒童進(jìn)行預(yù)防接種及常規(guī)健康檢查、健康指導(dǎo)等隨訪管理。

4、對(duì)孕產(chǎn)婦提供產(chǎn)前檢查及產(chǎn)后訪視等健康管理。

5、對(duì)65歲以上老年人提供每年1次的免費(fèi)健康體檢（包括國(guó)家

規(guī)定的輔助檢查），并根據(jù)檢查結(jié)果進(jìn)行健康干預(yù)管理，提供中醫(yī)藥健康指導(dǎo)服務(wù)，必要時(shí)住院治療。

6、對(duì)高血壓、糖尿病提供每年不少于4次的隨訪，給予用藥指導(dǎo)、健康教育，中醫(yī)藥健康干預(yù)等服務(wù)。

7、對(duì)居家重性精神疾病患者提供隨訪服務(wù)，每年為病情穩(wěn)定的患者進(jìn)行免費(fèi)體檢1次（包括國(guó)家規(guī)定的'輔助檢查）。

8、對(duì)居家觀察的傳染病接觸者提供預(yù)防指導(dǎo)及消毒隔離指導(dǎo)。

9、對(duì)在健康管理中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)給予醫(yī)學(xué)指導(dǎo)或轉(zhuǎn)診建議。

10、為簽約居民優(yōu)先提供轉(zhuǎn)診服務(wù)和預(yù)約門診服務(wù)。

11、為行動(dòng)不便確實(shí)需要的簽約居民，在保證醫(yī)療安全的前提下提供上門訪視、康復(fù)指導(dǎo)服務(wù)。

12、根據(jù)簽約居民健康需求，在保證醫(yī)療安全的前提下，開(kāi)展其他適宜基本醫(yī)療服務(wù)。

13、定期通過(guò)門診、電話、上門等方式對(duì)乙方及其成員的健康狀況進(jìn)行調(diào)查和管理，為其制定健康生活措施和疾病防治方案。

二、乙方職責(zé)

1、乙方所有家庭成員主動(dòng)配合甲方開(kāi)展上述服務(wù)，將身體健康狀況、變化情況及與健康相關(guān)的信息、資料及時(shí)、準(zhǔn)確告知甲方，并保證相關(guān)信息、資料的真實(shí)性、合法性。

2、需甲方上門服務(wù)時(shí)，乙方應(yīng)提前與甲方預(yù)約。

3、積極參與、配合甲方開(kāi)展的與疾病防治相關(guān)的各種活動(dòng)，認(rèn)真執(zhí)行甲方為其制定的防病治病的相關(guān)措施。

三、指導(dǎo)單位應(yīng)加強(qiáng)對(duì)甲方的管理，做好宣傳材料印發(fā)，體檢時(shí)間安排，并為甲方在為乙方服務(wù)過(guò)程中提供技術(shù)支撐和后勤保障。

四、乙方對(duì)甲方服務(wù)不滿意時(shí)，可向中心投訴、也可請(qǐng)中心協(xié)調(diào)解決，乃至申請(qǐng)更換簽約醫(yī)生。

五、甲方在給乙方提供服務(wù)的過(guò)程中，因乙方對(duì)甲方隱瞞病史信息、或不執(zhí)行甲方制定的防治方案、不聽(tīng)從指導(dǎo)意見(jiàn)而影響到服務(wù)質(zhì)量，其產(chǎn)生的后果由乙方承擔(dān)。

六、本協(xié)議自簽訂之日起生效，協(xié)議壹式叁份，甲、乙、指導(dǎo)單位三方各一份，有效期壹年，期滿后自動(dòng)解約。

七、本協(xié)議為試點(diǎn)版本，如與國(guó)家相關(guān)法律有抵觸，以國(guó)家法律法規(guī)為準(zhǔn)。

甲方（簽名） 乙方（簽名）

年 月 日 年 月 日

服務(wù)單位法人（簽名）

服務(wù)單位地址：

服務(wù)單位電話：

甲方：相山區(qū)任圩街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 社區(qū)全科醫(yī)師團(tuán)隊(duì)

乙方(家庭成員代表)： 健康檔案號(hào)： 電話號(hào)碼： 身份證號(hào)碼： 住 址： 家庭成員：

甲、乙雙方共同確定 全科醫(yī)師團(tuán)隊(duì)為乙方的家庭簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)。

團(tuán)隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)：

團(tuán)隊(duì)成員：

團(tuán)隊(duì)長(zhǎng)電話號(hào)碼：

甲、乙雙方本著平等、尊重和自愿的原則，簽訂此服務(wù)協(xié)議，接受以下條款的約定：

一、甲方作為服務(wù)的提供者，在提供基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務(wù)的基礎(chǔ)上，向乙方免費(fèi)提供以下個(gè)性化服務(wù)：

1、建立居民健康檔案，開(kāi)展個(gè)人健康評(píng)估及健康知識(shí)指導(dǎo)。

2、提供分類服務(wù)—根據(jù)居民健康狀況和需求，重點(diǎn)是65周歲及以上老年人、高血壓及糖尿病病人、孕產(chǎn)婦、0—6歲兒童、重性精神病人，提供主動(dòng)健康咨詢和分類指導(dǎo)服務(wù)。

（1）、65周歲及以上老年人服務(wù)內(nèi)容:每年提供生活方式和健康狀況評(píng)估1次、提供體格檢查1次、提供常規(guī)輔助檢查（含血常規(guī)、尿常規(guī)、心電圖、血糖、肝功、腎功、血脂檢查）1次、告知健康體檢結(jié)果并進(jìn)行相應(yīng)健康指導(dǎo)。

（2）、高血壓患者服務(wù)內(nèi)容：每年提供健康體檢1次、提供隨訪并進(jìn)行健康指導(dǎo)4次。

（3）、糖尿病患者服務(wù)內(nèi)容：每年提供健康體檢1次、提供隨訪并進(jìn)行健康指導(dǎo)4次。

（4）、孕產(chǎn)婦保健服務(wù)內(nèi)容：為孕早期孕婦建立《孕產(chǎn)婦保健手冊(cè)》并提供孕婦健康狀況評(píng)估1次，為孕中期孕婦提供產(chǎn)前隨訪2次，督促孕晚期孕婦到接生定點(diǎn)單位進(jìn)行隨訪2次，為產(chǎn)后1周、產(chǎn)后42天產(chǎn)婦提供訪視各1次。

（5）、0-6歲兒童保健服務(wù)內(nèi)容：為0-6歲兒童建立預(yù)防接種證并進(jìn)行常規(guī)預(yù)防接種，為出生7天新生兒提供家庭訪視1次，為滿月新生兒提供健康管理1次，為0-3歲嬰幼兒提供健康管理8次，為4-6歲兒童提供健康管理3次。

（6）、重性精神病人服務(wù)內(nèi)容：為患者提供1次全面健康評(píng)估，每年提供6次隨訪并進(jìn)行健康指導(dǎo)，每年在患者病情許可的情況下進(jìn)行體格檢查1次。

3、提供上門服務(wù)——對(duì)空巢、行動(dòng)不便并有需求的居民提供上門健康咨詢和指導(dǎo)服務(wù)。

4、優(yōu)先醫(yī)療服務(wù)——對(duì)簽約居民來(lái)院就醫(yī)，實(shí)行全科醫(yī)師團(tuán)隊(duì)成員預(yù)約服務(wù)和首診服務(wù)，簡(jiǎn)化就醫(yī)流程，將健康狀況及時(shí)錄入居民健康檔案中，實(shí)行動(dòng)態(tài)管理。

二、乙方自愿接受以上所選服務(wù)，將自己的身體健康狀況及變化情況首先及時(shí)告知甲方，并保證溝通暢通，積極配合甲方提供的免費(fèi)服務(wù)。

三、以上服務(wù)內(nèi)容為國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，不收取任何費(fèi)用。

本協(xié)議書(shū)一式兩份，甲方、乙方各執(zhí)一份，自雙方簽字之日起生效，有效期為 一 年。期滿后如需解約，乙方需告知甲方，雙方簽字確認(rèn)。不提出解約視為自動(dòng)續(xù)約。

甲方（簽名并加蓋公章）： 乙方（簽名）：

年 月 日

解約時(shí)間： 解約原因：

甲方確認(rèn)蓋章： 乙方確認(rèn)簽字：

年 月 日

簽約服務(wù)協(xié)議書(shū)怎么填篇十五

甲方：xx衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）

家庭醫(yī)生： 電話：

責(zé)任護(hù)士： 電話：

婦幼保健員： 電話：

預(yù)防接種員： 電話：

村醫(yī)生：（衛(wèi)生院增加） 電話：

乙方：（戶主） 身份證號(hào)：

家庭住址： 聯(lián)系電話： 家庭健康檔案號(hào)： 家庭成員人數(shù)：

家庭成員1：姓名： 身份證號(hào)： 電話： 家庭成員2：姓名： 身份證號(hào)： 電話： 家庭成員3：姓名： 身份證號(hào)： 電話： 甲乙雙方本著平等尊重自愿的原則，乙方自愿接受甲方為本家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)，簽定本協(xié)議，并按照本協(xié)議要求互相配合，完成好各項(xiàng)工作。

一、甲方及服務(wù)團(tuán)隊(duì)服務(wù)內(nèi)容

1.甲方委派一個(gè)家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)為乙方家庭每個(gè)成員免費(fèi)建立居民健康檔案，并實(shí)行動(dòng)態(tài)管理。每年對(duì)家庭成員進(jìn)行一次健康評(píng)估。根據(jù)健康狀況和生活方式，制定針對(duì)性的個(gè)性化的健康規(guī)劃和干預(yù)措施，幫助家庭養(yǎng)成科學(xué)健康的生活方式。

2.甲方委派的服務(wù)團(tuán)隊(duì)有針對(duì)性地為乙方免費(fèi)發(fā)放各種健教宣傳資料；及時(shí)將健康講座和健康主題宣傳日等信息和季節(jié)性、突發(fā)性公共衛(wèi)生事件信息告知乙方。

3.甲方每年對(duì)乙方65歲以上的老年人開(kāi)展一次免費(fèi)生活能 1

力評(píng)估、中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)、全身體格檢查，輔助醫(yī)技檢查包括（血常規(guī)、尿常規(guī)、心電圖、上腹部b超、肝功、腎功、血糖、血脂化驗(yàn)），生活方式干預(yù)和中醫(yī)藥健康管理服務(wù)。

4.甲方委派的服務(wù)團(tuán)隊(duì)每年對(duì)乙方家庭成員中高血壓病患者、糖尿病患者、重性精神病患者免費(fèi)進(jìn)行不少于4次（面對(duì)面隨訪和健康管理指導(dǎo)，對(duì)2型糖尿病患者每年免費(fèi)進(jìn)行4次空腹或隨機(jī)血糖檢測(cè)，精神病患者每年進(jìn)行一次免費(fèi)健康體檢（包括一般體格檢查、血壓、體重、血常規(guī)、轉(zhuǎn)氨酶、血糖、心電圖）。

5.甲方委派的服務(wù)團(tuán)隊(duì)對(duì)乙方家庭成員中的結(jié)核病患者、布病患者免費(fèi)實(shí)行專案管理，并及時(shí)進(jìn)行督導(dǎo)和健康指導(dǎo)，（衛(wèi)生院增加）家庭成員可免費(fèi)享受一次布病篩查。

6.甲方委派的服務(wù)團(tuán)隊(duì)為乙方家庭成員中的孕產(chǎn)婦免費(fèi)建立孕產(chǎn)婦保健手冊(cè)，孕前和孕早期三個(gè)月免費(fèi)發(fā)放葉酸，并提供產(chǎn)前5次和產(chǎn)后2次的檢查訪視和體檢。孕期可免費(fèi)享受二次血常規(guī)化驗(yàn)和一次尿常規(guī)、血型、空腹血糖、肝功、腎功、乙肝五項(xiàng)化驗(yàn)，還可享受母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)、計(jì)劃生育指導(dǎo)、婦女病防治指導(dǎo)。（衛(wèi)生院增加）家庭成員中35歲—64歲的婦女每年可免費(fèi)享受一次乳腺癌、宮頸癌篩查。

行專案健康管理和指導(dǎo)。

8.甲方委派的服務(wù)團(tuán)隊(duì)通過(guò)門診、電話、上門等形式對(duì)乙方家庭成員的健康狀況免費(fèi)進(jìn)行調(diào)查和管理，并為其制定健康生活措施和疾病防治方案。

9.甲方委派的服務(wù)團(tuán)隊(duì)成員24小時(shí)開(kāi)通電話健康咨詢熱線，隨時(shí)接受乙方健康方面電話咨詢、預(yù)約診療。

10. 乙方提前預(yù)約后，甲方對(duì)空巢老人、殘疾人及行動(dòng)不便等有需求的`居民提供上門健康咨詢和指導(dǎo)服務(wù)，但不提供上門輸液、注射和推拿、按摩、針灸等治療服務(wù)。

11.甲方每年在固定的時(shí)間為乙方家庭成員開(kāi)展一次40元優(yōu)惠健康體檢，內(nèi)容包括：健康篩查指導(dǎo)、心電圖、腹部b超、肝功腎功血糖血脂化驗(yàn)。（此項(xiàng)衛(wèi)生院自行選擇可做可不做）

12.甲方負(fù)責(zé)乙方家庭成員患病后的首次診療或推薦本院（中心）其他醫(yī)生進(jìn)行診療。

13.甲方根據(jù)乙方病情需要，為乙方提供轉(zhuǎn)診服務(wù)，幫助預(yù)約二級(jí)醫(yī)院專家診療和專科檢查。

二、乙方及家庭成員義務(wù)

1. 乙方所有家庭成員主動(dòng)積極配合甲方建立個(gè)人健康檔案、家庭健康檔案和以上各項(xiàng)服務(wù)，并保證信息資料的真實(shí)性和合法性。

2. 積極配合簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)開(kāi)展的各項(xiàng)健康服務(wù)工作。

3. 積極參與、配合甲方開(kāi)展的與疾病防治相關(guān)的各種活動(dòng)，認(rèn)真執(zhí)行甲方為其制定的防病治病的相關(guān)措施。

信息、資料及時(shí)、準(zhǔn)確告知甲方，并保證相關(guān)信息、資料的真實(shí)性、合法性。

5. 需甲方上門服務(wù)時(shí)，乙方應(yīng)提前與甲方預(yù)約。

三、其他事宜

1.甲方給乙方提供服務(wù)的過(guò)程中，因乙方對(duì)甲方隱瞞病史信息或不執(zhí)行甲方制定的防治方案，不聽(tīng)從指導(dǎo)意見(jiàn)而影響服務(wù)質(zhì)量，其產(chǎn)生的不良后果由乙方承擔(dān)。

2.甲方給乙方提供服務(wù)中，因乙方病情超出甲方診療水平和能力而造成的不良后果，甲方不承擔(dān)責(zé)任。

3. 本協(xié)議未盡事宜在服務(wù)過(guò)程中甲乙雙方協(xié)商解決。

4.本協(xié)議如與國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)有抵觸者，以國(guó)家法律法規(guī)為準(zhǔn)。

本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，自簽字之日生效，有效期為壹年。如需解約，乙方需告知甲方，雙方簽字確認(rèn)，期滿后乙方未提出解約視為自動(dòng)續(xù)約。

甲方：xxx衛(wèi)生院（社區(qū)中心）（蓋章）

甲方服務(wù)團(tuán)隊(duì)家庭醫(yī)生（簽字）： 乙方（戶主簽字）：

簽約時(shí)間： 年 月 日

解約時(shí)間：年 月 日

解約原因：

甲方： 區(qū) 中心 站

乙方（家庭成員代表）：

家庭電話：

住址：

家庭健康檔案號(hào)：

甲、乙雙方共同確定 團(tuán)隊(duì)為乙方的家庭醫(yī)生式服務(wù)團(tuán)隊(duì)。 團(tuán)隊(duì)成員：

健康通（手機(jī)）： 固定電話：

甲、乙雙方本著平等、尊重和自愿的原則，簽訂此協(xié)議，接受以下條款的約定：

一、甲方作為服務(wù)的提供者，在提供基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務(wù)的基礎(chǔ)上，向乙方及其家庭成員提供以下個(gè)性化服務(wù)：

乙方: 服務(wù)項(xiàng)目：（寫序號(hào)）

成員1: 服務(wù)項(xiàng)目：（寫序號(hào)）

成員2: 服務(wù)項(xiàng)目：（寫序號(hào)）

化情況首先及時(shí)告知甲方，并保證溝通暢通，積極配合甲方的服務(wù)。

三、以上5類服務(wù)為基本服務(wù)項(xiàng)目，不收取費(fèi)用。協(xié)議雙方可通過(guò)協(xié)商，增加、細(xì)化服務(wù)項(xiàng)目，如涉及收費(fèi)項(xiàng)目，則按照有關(guān)文件標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

本協(xié)議書(shū)一式兩份，甲方、乙方各執(zhí)一份，自雙方簽字之日起生效，有效期為 年。期滿后如需解約，乙方需告知甲方，雙方簽字確認(rèn)。不提出解約視為自動(dòng)續(xù)約。

甲方（蓋章）： 乙方：

年 月 日 年 月 日

解約時(shí)間： 解約原因：

甲方確認(rèn)： 乙方確認(rèn)：

簽約服務(wù)協(xié)議書(shū)怎么填篇十六

甲方： 村衛(wèi)生室（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）

簽約醫(yī)生： 電話： 乙方： 行政村

居民戶主： 電話：

指導(dǎo)單位： 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）

為提高農(nóng)村居民健康服務(wù)水平，保障農(nóng)村基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)的落實(shí)，本著平等、自愿的原則，乙方自愿聘請(qǐng)甲方為本家庭的簽約服務(wù)醫(yī)生，成為甲方的服務(wù)對(duì)象。經(jīng)甲乙雙方和指導(dǎo)單位協(xié)商，簽訂本協(xié)議。

一、甲方職責(zé)

（一）按照指導(dǎo)單位統(tǒng)一時(shí)間安排，負(fù)責(zé)通知乙方到指定地點(diǎn)接受公共衛(wèi)生服務(wù)。每年對(duì)簽約家庭進(jìn)行1次家庭健康狀況評(píng)估，并根據(jù)評(píng)估結(jié)果，制定個(gè)性化的健康指導(dǎo)方案。

（二）免費(fèi)發(fā)放健康教育處方及醫(yī)學(xué)科普資料。將健教材料及時(shí)發(fā)放到簽約居民，每年不少于1次;及時(shí)將健康大課堂或健康教育講座等健康活動(dòng)信息和季節(jié)性、突發(fā)性公共衛(wèi)生事件信息告知簽約居民，每年不少于1次。

對(duì)孕產(chǎn)婦進(jìn)行產(chǎn)前、產(chǎn)后的系統(tǒng)管理，對(duì)高血壓、糖尿病等慢性病患者及重型精神疾病患者提供每季度不少于1次的健康咨詢和分類指導(dǎo)服務(wù)。各類人員的具體健康管理按《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2011版）》執(zhí)行。

（四）提供24小時(shí)免費(fèi)健康、預(yù)防、保健等電話咨詢和指導(dǎo)。

（五）定期通過(guò)門診、入戶或電話等方式對(duì)乙方及其成員的健康狀況進(jìn)行調(diào)查和管理，為其制定健康生活措施和疾病防治方案。緊急情況時(shí)幫助聯(lián)系轉(zhuǎn)診。

以上5項(xiàng)服務(wù)為基本服務(wù)項(xiàng)目，不收取費(fèi)用。甲乙雙方可通過(guò)協(xié)商，增加、細(xì)化服務(wù)項(xiàng)目。對(duì)乙方中行動(dòng)不便的家庭成員，可提供上門服務(wù)，建立家庭病床。甲方應(yīng)向乙方告知在家診療的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)的前提下，經(jīng)甲乙雙方同意，開(kāi)展家庭式診療，其收費(fèi)按國(guó)家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。如涉及特殊收費(fèi)項(xiàng)目，由三方協(xié)商確定。

為保障乙方及時(shí)得到家庭簽約服務(wù)，甲方在接到乙方的提供服務(wù)申請(qǐng)后，應(yīng)及時(shí)提供服務(wù)。如甲方有其他原因或有特殊醫(yī)療任務(wù)難以保證上門服務(wù)時(shí)，可以援請(qǐng)指導(dǎo)單位或委派其他鄉(xiāng)村醫(yī)生上門服務(wù)。

二、乙方職責(zé)

（一）乙方所有家庭成員應(yīng)主動(dòng)配合甲方開(kāi)展上述服務(wù)，將身體健康狀況及與健康相關(guān)的信息、資料及時(shí)準(zhǔn)確告知甲方，并保證相關(guān)信息資料的真實(shí)性。

（二）需甲方上門服務(wù)時(shí)，乙方應(yīng)提前與甲方預(yù)約。

（三）積極參與、配合甲方開(kāi)展的與健康有關(guān)的相關(guān)活動(dòng)，認(rèn)真執(zhí)行甲方或指導(dǎo)單位為其制定的疾病防治、大病康復(fù)等相關(guān)措施。

三、指導(dǎo)單位的.職責(zé)

（一）與乙方建立工作聯(lián)系制度，定期召開(kāi)鄉(xiāng)村醫(yī)生例會(huì)，討論簽約服務(wù)中出現(xiàn)的情況，及時(shí)解決存在的問(wèn)題。

（二）加強(qiáng)對(duì)甲方的管理，定期檢查簽約服務(wù)任務(wù)落實(shí)情況，對(duì)未履行或完成質(zhì)量不高的項(xiàng)目，責(zé)令限期完成落實(shí)。

（三）做好季節(jié)性、重大公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目和突發(fā)性公共衛(wèi)生事件等衛(wèi)生工作安排和指導(dǎo)；做好宣傳資料印發(fā)、體檢時(shí)間安排等計(jì)劃，并為甲方在為乙方服務(wù)過(guò)程中提供技術(shù)支撐和后勤保障。

四、其他規(guī)定

（一）乙方如對(duì)甲方服務(wù)不滿意，可向指導(dǎo)單位投訴，也可申請(qǐng)指導(dǎo)單位協(xié)調(diào)解決，乃至申請(qǐng)更換簽約醫(yī)生。

（二）甲方給乙方提供服務(wù)的過(guò)程中，因乙方對(duì)甲方隱瞞病史信息，或不執(zhí)行甲方制度的防治方案，不聽(tīng)從指導(dǎo)單位意見(jiàn)而影響療效或服務(wù)質(zhì)量的，其產(chǎn)生的后果由乙方承擔(dān)。

（三）本協(xié)議自簽訂之日起生效，協(xié)議一式三份，甲、乙方和指導(dǎo)單位各執(zhí)一份，有效期一年，期滿后自動(dòng)解約。

（四）本協(xié)議為試點(diǎn)版本，如與國(guó)家相關(guān)法律、法規(guī)有抵觸部分，以國(guó)家法律法規(guī)為準(zhǔn)。

甲方（簽名）：

年 月 日

指導(dǎo)單位負(fù)責(zé)人（簽名）：

年 月 日

解約時(shí)間：

甲方確認(rèn)（簽名）：

乙方（簽名）：

解約原因：

乙方確認(rèn)（簽名）：

甲方： 鎮(zhèn)（鄉(xiāng)） 村衛(wèi)生所鄉(xiāng)村醫(yī)生 聯(lián)系電話： 家庭住址：

乙方： 鎮(zhèn) 村 村民小組居民戶主 家庭成員共 人，姓名 聯(lián)系電話： 家庭住址：

《沐川縣村醫(yī)生與居民簽約服務(wù)協(xié)議書(shū)》全文內(nèi)容當(dāng)前網(wǎng)頁(yè)未完全顯示，剩余內(nèi)容請(qǐng)?jiān)L問(wèn)下一頁(yè)查看。

簽約服務(wù)協(xié)議書(shū)怎么填篇十七

聯(lián)系電話__________

乙方（服務(wù)對(duì)象）：______________________

(家庭住址————————————————；

聯(lián)系電話________

為了提高區(qū)域居民的健康水平，規(guī)范簽約服務(wù)期間甲、乙雙方的職責(zé)和義務(wù)，依照八五一一農(nóng)場(chǎng)家庭醫(yī)生制服務(wù)工作的相關(guān)規(guī)定，本著互惠、互利，自愿的.原則，甲、乙雙方協(xié)商一致，簽訂本協(xié)議。

一、 甲方的職責(zé)

1、 甲方工作人員要文明服務(wù)，科學(xué)服務(wù)，尊重和保護(hù)乙方家庭隱私。

2、 為乙方家庭提供基本醫(yī)療與基本公共衛(wèi)生服務(wù)。

3、 為乙方家庭建立健康檔案。

4、 為乙方家庭提供各種類型的健康教育。

5、 為乙方家庭中的慢性病患者、殘疾人等重點(diǎn)對(duì)象提供定期的隨訪和健康干預(yù)。

6、 為乙方提供轉(zhuǎn)診指導(dǎo)和預(yù)約上級(jí)醫(yī)院專家服務(wù)。

二、 乙方的義務(wù)

1、 乙方要尊重、理解甲方醫(yī)生的工作和服務(wù)。

2、 乙方需配合家庭醫(yī)生及相關(guān)醫(yī)務(wù)人員提供的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

3、 乙方應(yīng)配合家庭醫(yī)生完善家庭檔案信息。

4、 乙方應(yīng)自覺(jué)參加甲方組織的各類健康知識(shí)宣傳講座。

5、 乙方應(yīng)聽(tīng)取甲方醫(yī)生的健康干預(yù)和慢性病治療方案。

6、 乙方自覺(jué)配合家庭醫(yī)生完成社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)所要求的其他工作項(xiàng)目。

三、 甲乙雙方任何一方違反本協(xié)議規(guī)定即為違約，守約方有權(quán)利終止本協(xié)議。

四、 本協(xié)議經(jīng)甲方單位授權(quán)甲方簽字并加蓋甲方單位公章和乙方簽字后生效，有效期為一年。

五、 本協(xié)議書(shū)一式兩份，甲乙雙方各持一份。期滿后如需解約，乙方需告知甲方，雙方簽字確認(rèn)，不提出解約視為自動(dòng)續(xù)約。

甲方（家庭醫(yī)生）簽名： 乙方（服務(wù)對(duì)象）簽名：

日期： 年 月 日 日期： 年 月 日

解約時(shí)間：____________ 解約原因：________________

甲方確認(rèn)簽名： 乙方確認(rèn)簽名：

甲方： 區(qū) 中心 站

乙方（家庭成員代表）：

家庭電話：

住址：

家庭健康檔案號(hào)：

甲、乙雙方共同確定 團(tuán)隊(duì)為乙方的家庭醫(yī)生式服務(wù)團(tuán)隊(duì)。 團(tuán)隊(duì)成員：

健康通（手機(jī)）： 固定電話：

甲、乙雙方本著平等、尊重和自愿的原則，簽訂此協(xié)議，接受以下條款的約定：

一、甲方作為服務(wù)的提供者，在提供基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務(wù)的基礎(chǔ)上，向乙方及其家庭成員提供以下個(gè)性化服務(wù)：

乙方: 服務(wù)項(xiàng)目：（寫序號(hào)）

成員1: 服務(wù)項(xiàng)目：（寫序號(hào)）

成員2: 服務(wù)項(xiàng)目：（寫序號(hào)）

化情況首先及時(shí)告知甲方，并保證溝通暢通，積極配合甲方的服務(wù)。

三、以上5類服務(wù)為基本服務(wù)項(xiàng)目，不收取費(fèi)用。協(xié)議雙方可通過(guò)協(xié)商，增加、細(xì)化服務(wù)項(xiàng)目，如涉及收費(fèi)項(xiàng)目，則按照有關(guān)文件標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

本協(xié)議書(shū)一式兩份，甲方、乙方各執(zhí)一份，自雙方簽字之日起生效，有效期為 年。期滿后如需解約，乙方需告知甲方，雙方簽字確認(rèn)。不提出解約視為自動(dòng)續(xù)約。

甲方（蓋章）： 乙方：

年 月 日 年 月 日

解約時(shí)間： 解約原因：

甲方確認(rèn)： 乙方確認(rèn)：