最新離異資助申請書范文怎么寫(模板14篇)

總結(jié)不僅是一種知識整理的方式，更是對我們經(jīng)驗和智慧的沉淀。寫總結(jié)要先回顧整個過程，將重點放在收獲和成長上。請大家參考以下范文，了解總結(jié)的寫作風(fēng)格。

離異資助申請書范文怎么寫篇一

華坪縣幼兒園：

我系華坪縣柳溪社區(qū)三組119號居民，薛義馨，男，現(xiàn)年6歲，現(xiàn)就讀于華坪縣幼兒園，家庭主要成員：爸爸薛明貴，媽媽李鳳，姐姐薛欽予。

我于20xx年9月至今一直在華坪縣幼兒園讀書，爸爸、媽媽均系農(nóng)村戶口，姐姐在人民小學(xué)讀書，為我姐弟倆讀書方便，我跟姐姐均借住在舅舅家。媽媽體弱多病，全家人的生活全靠爸爸一個在外打工維持，現(xiàn)年來城市生活水平越來越高，使我全家生活非常困難，現(xiàn)特向縣幼兒園申請給予一定的困難補助為謝!

特此申請。

申請人：縣幼兒園大大(1)班xxx。

離異資助申請書范文怎么寫篇二

尊敬的****幼兒園領(lǐng)導(dǎo)：

我是大（2）班的****的母親?，F(xiàn)在因為家庭經(jīng)濟困難特向?qū)W校申請資助，希望學(xué)校予以批準(zhǔn)。以下是我的'家庭經(jīng)濟情況。

我們是青龍滿族自治縣******鄉(xiāng)****村的一個貧困家庭，家中除了孩子年邁的爺爺和奶奶，還要撫養(yǎng)兩個孩子。我及孩子的父親為了負(fù)擔(dān)家中的經(jīng)濟開銷，均出外打工，且收入微薄，面對兩個孩子上學(xué)需要的各種費用，勉強支付。

特向?qū)W校申請資助，望批準(zhǔn)！

本人****，系***縣***鎮(zhèn)社會待業(yè)青年，家庭人口*人，兒子***，于公元前20xx年*月出生，公元前20xx年9月進(jìn)入***幼兒園**班接受學(xué)前教育，因家庭人口多，在縣城沒有房產(chǎn)，本人夫妻二人靠打零工養(yǎng)家糊口，沒有穩(wěn)定經(jīng)濟來源，生活十分困難，特申請縣幼兒園資助學(xué)前教育資金，望予以批準(zhǔn)為盼。

xxx。

20xx年xx月xx日。

離異資助申請書范文怎么寫篇三

尊敬的院領(lǐng)導(dǎo)和各位老師:。

我是來自xx年級xx班的學(xué)生xx，由于家庭條件比較艱難，所以向?qū)W校提出申請國家助學(xué)金.在學(xué)習(xí)上本人在校期間品行良好，成績優(yōu)良，遵紀(jì)守法，無違法違紀(jì)行為，誠實守信，做事遵守承諾，在生活上，本人家庭經(jīng)濟困難，生活簡樸，家庭貧困，家里僅靠父親退休金維持生活，但是人窮志不窮，本人在校能遵紀(jì)守法，沒有任何違規(guī)行為。

假如能夠獲得國家助學(xué)金，我將在今后的學(xué)習(xí)生活中投入更多精力，來努力完成學(xué)業(yè)，爭取優(yōu)秀畢業(yè).為班級為學(xué)院爭光.通過自己的`不斷努力和不斷汲取知識的方法來為將來打好堅實基礎(chǔ)，為今后的學(xué)業(yè)做好儲備.

我知道還有很多很多向我現(xiàn)在一樣的學(xué)生等著這筆錢去交學(xué)費，也有更多的父母為兒女的學(xué)費而辛苦工作著.想一想手中浸著鮮血的貸款，想想一個人承諾和信用的價值，任何人沒有理由不把這比貸款的歸還作為重中之重看待，請領(lǐng)導(dǎo)和各位老師相信我的人格，我一定好好學(xué)習(xí)。

此致

敬禮！

20xx年x月x日。

離異資助申請書范文怎么寫篇四

華坪縣幼兒園：

我系華坪縣柳溪社區(qū)三組119號居民，薛xx，男，現(xiàn)年6歲，現(xiàn)就讀于華坪縣幼兒園，家庭主要成員：爸爸薛明貴，媽媽李鳳，姐姐薛欽予。

我于xxx年9月至今一直在華坪縣幼兒園讀書，爸爸、媽媽均系農(nóng)村戶口，姐姐在人民小學(xué)讀書，為了我姐弟倆讀書方便，我跟姐姐均借住在舅舅家。媽媽體弱多病，全家人的生活全靠爸爸一個在外打工維持，現(xiàn)年來城市生活水平越來越高，使我全家生活非常困難，現(xiàn)特向縣幼兒園申請給予一定的困難補助為謝!

特此申請。

申請人：縣幼兒園大大(1)班。

xxx年三月二十五日。

離異資助申請書范文怎么寫篇五

尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：您們好！

我是一幼大(6)班的馬偉業(yè)?，F(xiàn)在因為家庭經(jīng)濟困難特向?qū)W校申請貧困助學(xué)金，希望學(xué)?？紤]給我資助。

以下是我的家庭經(jīng)濟情況和我的個人情況。我來自同心縣豫海鎮(zhèn)園藝村的一個貧困家庭。我的家中除了父母和一個哥哥外，還有年邁的爺爺和奶奶。生活在這樣一個物價高漲的時代，對于我們這樣一個沒有丁點耕地也沒有一點固定收入的大家庭來說真的很難生存。爺爺和奶奶年紀(jì)都很大了，還都有病，每年都需要很高的醫(yī)療費用。再加上我和弟弟還在上學(xué)，無疑又給家里增加了一份壓力。

爸爸為了支撐這個大家庭，每年都去外地找工地打工。媽媽為了我們能和其他有錢的孩子一樣好好學(xué)習(xí)、健康成長，每天都早出晚歸，去市場上擺攤賣菜。爺爺看著爸爸媽媽為了家里那么賣力，為了減輕他們的壓力，爺爺帶著病騎著家里僅有的一輛三輪自行車東跑西跑的收破爛。看著鄰居們的新房一幢又一幢的蓋起來了，我們是多么的羨慕啊，多么的希望有一天我們也可以擺脫這個又小又黑的小平房啊。

我自知家中的困難，也經(jīng)常聽媽媽和老師說知識可以改變命運，因此我決定要靠讀書來擺脫現(xiàn)在的生活狀況，我知道單憑我的力量是不夠的，我要靠自己的行動來證明，也希望能夠得到學(xué)校的幫助。

望批準(zhǔn)！

xxx年xx月xxx日。

離異資助申請書范文怎么寫篇六

尊敬的院領(lǐng)導(dǎo)：

您好！

我是xx學(xué)院xx系xx班的xxx，我家住在xx省xx市xx縣的一個貧困的小山村里。

從一進(jìn)大學(xué)開始，我一直想的是要好好學(xué)習(xí)，說實話，我最主要的目的不是為我自己，我現(xiàn)在能站在這里而且來到xx學(xué)院，應(yīng)為我爸，所以我來了，而且我只是一個貧困山村出來的，而我爸只是一個農(nóng)民而已。也許有許多人認(rèn)識我是沒見識之類的人，但是我說：“人窮志不短”，我父母早年離異，父親年勞殘疾，已喪失勞動能力；于是我成了家里的負(fù)擔(dān)，曾經(jīng)我想過輟學(xué)，但是當(dāng)我看到我爸寄所有的希望于我身上的眼神，我的心猶如電擊了一樣，由于我是家里的唯一，所以我必須要承擔(dān)這份責(zé)任。可是以我現(xiàn)在的情況而言，我真的很沒用。但是我必須強迫自己，因為我養(yǎng)育了我，所以我必須給我爸一個美好的家庭。為了湊足這一年的學(xué)費，可以說是不知向多少親朋好友說了多少好話，當(dāng)我看到這樣的場面，我真的`感到特別難受。

我相信我能用自己的辛苦換來明天，而且我會更加努力，雖說有時沒成效，可是我不努力又怎么可能得到，所以我必須強迫自己學(xué)習(xí)，我也很想成為一個活潑開朗的男孩，那樣多好，只是我沒有能力為我的家庭付出，就沒有任何資格做任何事情。我也跟我爸說過，只要是屬于自己的東西，我肯定不會向他要錢。如果我買不起，寧愿不買，有時宿舍里的人在我晚上回去的時候，一進(jìn)門就會說：“xxx，你怎么一整天都能在教室里坐的住，不回宿舍？”我只是朝著他們笑一笑而已，以為我知道我迫不得已。誰愿意把負(fù)擔(dān)壓在自己身上，誰不想每天都快快樂樂的，太多太多的事需要我做，不管多重的擔(dān)子我都得扛著，誰又能真正的理解我，只有自己。而且只有當(dāng)失去了才知道它原來是那么的珍貴，然而已經(jīng)遲了，所以只有珍惜現(xiàn)在所擁有的，加倍地付出，這才是我應(yīng)該做的。

作為出生在農(nóng)村家庭的孩子來說，我覺得我的父母很偉大。因為即使在那么艱難的日子里，他們依然給了我生命，我真的非常感謝他們，然而上天都我很不公平。以來我的家庭并不富裕，二來它無情的從我身邊奪走了我生命中最最重要的親人。以前我有煩惱，然而這時，我的煩惱更深。也許我這輩子都無法從那個陰影中做出來，因此我的性格改變了很多很多。很多人都對我說：“你活的多累呀，為什么不換一種方式去學(xué)習(xí)和生活呢？”可是我多想對他們說：“也許你能理解我的一部份感受，但是你不可能完全理解。也許我這個人比較俗，但人和人本來就不一樣的，而且我覺得當(dāng)人們認(rèn)為是最快樂的時候，也許是我最痛苦的時候，那種感覺真正懂得的人真的沒有，至于經(jīng)歷過。所以我奉勸大家一定要好好的孝敬自己的父母，千萬不要讓他們失望，即使生氣了或者是罵了你幾句，那就是因為他們太關(guān)心你了。所以一定要珍惜自己的父母，因為他們是我們一生中最最寶貴的財富。也要珍惜現(xiàn)在來之不易的學(xué)習(xí)機會，對于我來說，能來xx我真的很榮幸。

非常感謝學(xué)院能給予我這次機會申請xx助學(xué)金，也非常感謝所有關(guān)心和幫助我的人，我會更加努力，不會讓大家失望！

20xx年xx月xx日。

離異資助申請書范文怎么寫篇七

我是桃源第八中學(xué)的一名學(xué)生，我叫李杰。來自桃源西部的觀音寺鎮(zhèn)桃兒堉村大方坪組。家里有八十多歲的奶奶，父親、母親和我四人。由于奶奶，母親身體長期患病，喪失勞動能力，父親靠在外給人打零工，一年也只能掙到3000~4000元收入，根本無法供我讀書。目前家里為了我繼續(xù)讀書，已欠親戚朋友兩萬余元的欠款。到目前為止，我們還住著祖父60年代建造的不足80平方米兩間平房。

鑒于這個家庭狀況，我多次向父母提出輟學(xué)回家，為他們分擔(dān)一些負(fù)擔(dān)，可每次都遭到?jīng)]讀過書的父母嚴(yán)厲指責(zé)。

為了繼續(xù)在這里讀書，所以，特向尊敬的.各位領(lǐng)導(dǎo)申請貧困資助，希望大家能幫幫我，幫幫我的家庭，您的恩情我會永遠(yuǎn)記在心里，我一定會努力完成學(xué)業(yè)，并用我最切實際的行動回報社會。謝謝您！

希望得到你們的幫助為盼！貧困生到此結(jié)束。

此致

敬禮！

離異資助申請書范文怎么寫篇八

尊敬的校領(lǐng)導(dǎo)：

我是xx職業(yè)技術(shù)師范學(xué)院計算機科學(xué)與技術(shù)教育01班的xx?，F(xiàn)在因家庭出現(xiàn)困難特向?qū)W校申請貧困助學(xué)金。

我來自xx市合江縣的一個偏僻農(nóng)村。我的就家中有4個人，父親，母親，弟弟和我。我的父母親在家靠務(wù)農(nóng)為生，且父親在我幼年時因事故腰受了傷，根本無法做重活，在農(nóng)余之時靠打小零工來維持家中的生活，但收入很不穩(wěn)定；母親也在因為弟弟還在讀幼兒園而無法做別的事。大學(xué)的生活讓我的那個原本就困難的家更加困難，父母無力支付我的學(xué)費，我的入學(xué)學(xué)費都是父親跑遍了親戚之后湊齊的。

我自知家中的困難，因此決定要靠讀書來擺脫現(xiàn)在的生活狀況，我知道單憑我的力量是不夠的，我要靠自己的行動來證明，也希望得到學(xué)校的幫助。

在校期間，我會以“奉獻(xiàn)學(xué)院，服務(wù)同學(xué)”為宗旨，真正做到為同學(xué)服務(wù)，代表同學(xué)們行使合法權(quán)益，為校園建設(shè)盡心盡力，工作中大膽創(chuàng)新，銳意進(jìn)取，虛心向別人學(xué)習(xí)，做到有錯就改，有好的意見就接受，同時堅持自己的原則；在學(xué)生利益的面前，我堅持以學(xué)校、大多數(shù)同學(xué)的利益為重，決不以公謀私。在班級，積極參與院里的各項活動。

我們班的貧困生是比較多的，我想有貧困生也不是什么壞事，貧困能更磨練我們的意志。我是一名貧困生，我有我自己的經(jīng)歷，我的經(jīng)歷使我認(rèn)識到，貧困不能給我們帶來什么阻礙，我們最大的阻礙在我們心中，只有你克服了自己的貧困心理，你才能做的更好，”人窮志不窮”，‘窮且益堅”，這么一句古語已經(jīng)告訴我們了，我想我自己不會被貧困擊倒。而且會更加努力。來改變我們的現(xiàn)狀，因為只有這樣我們才能擺脫貧困，否則我們會一直貧困下去。貧困不是我們的絆腳石，相反塌實我們的動力。我會更努力?。?/p>

因此希望能夠得到學(xué)校的補助，緩解一點經(jīng)濟壓力。

申請人：

日期：

離異資助申請書范文怎么寫篇九

尊敬的各位領(lǐng)導(dǎo)：

你們好！

我是一名來自xxx縣的一個小山村的學(xué)生，現(xiàn)就讀于咱們xx中學(xué)高三（1）班，綜合自身實際情況，特向組織提出"優(yōu)秀學(xué)生貧困補助"的申請，肯請學(xué)?？梢院藢Σ⒔o予批準(zhǔn)。

我家有六口人：爸爸、媽媽、弟弟和我。爸爸、媽媽還要照顧80多歲的爺爺奶奶。父母靠種地為生，并且父親手有殘疾不能干重體力勞動，家庭重活全靠母親一人操勞。他們每天辛辛苦苦，可家庭收入微薄，為這樣一個上有老下有小的家庭來說還是有困難的。爺爺奶奶年邁體弱，身體一直不怎么好。爺爺患有高血壓，奶奶患有肺病，一直靠藥物維持健康。弟弟上初中，每年的學(xué)費也不低，現(xiàn)如今我也成為了一名高三學(xué)生，使原本生活困難的家庭更是雪上加霜。

父母辛辛苦苦勞作，但每年開支很大，支撐這個家庭確實很困難。看著父母為了我勞累，為了整個家操心，我卻無能為力，心里真不是滋味，也不知道該怎么好，只有在心里默默的告訴自己一定要努力學(xué)習(xí)，不要辜負(fù)父母對自己的期望。每每看著他們面朝黃土背朝天的勞作著，我就只有自己把淚往心里流，希望自己可以早日幫父母減輕一些負(fù)擔(dān)。

一直以來我就堅信"知識改變命運"我深知只要不斷的完善自己，增長知識，才能改變家庭狀況，所以在進(jìn)校之前我就下定決心本著"一份耕耘一份收獲"的信念，積極主動學(xué)習(xí)專業(yè)文化知識。成績優(yōu)秀，因為只有這樣，我們才能擺脫貧困，否則，我們會一直貧困下去。貧困不是我們的絆腳石，相反踏實是我們的動力。

同時，我非常感謝我們學(xué)校和各位領(lǐng)導(dǎo)給予我們的幫助，我會在以后的日子里，更加嚴(yán)格要求自己，學(xué)好科學(xué)文化知識，爭取早日服務(wù)社會，為國家奉獻(xiàn)一份力量。

我能獲得xx助學(xué)金，就能替家里分擔(dān)一些感到很高興，我想我現(xiàn)在能做的就是好好學(xué)習(xí)不辜負(fù)任何對我有期望的人，將來作一個對國家，對社會有用的人，盡自己所能來回報所有幫助過我的人，回報社會。

再次，真摯的感謝各位領(lǐng)導(dǎo)！

申請人：xx

20xx年xx月xx日

離異資助申請書范文怎么寫篇十

尊敬的上級領(lǐng)導(dǎo):

本人xxx，xx初級中學(xué)教師，現(xiàn)年50歲，在崗26年的教師。現(xiàn)由于家庭經(jīng)濟困難，特向單位申請補助。我的家庭收入來源有限，主要靠我工資收入維持家庭生計，所以經(jīng)濟狀況一直比較拮據(jù)。

老父親71歲，無經(jīng)濟來源，身體狀況欠佳，到醫(yī)院檢查后發(fā)現(xiàn)患有高血壓和老年性低血糖，需長期進(jìn)行治療。醫(yī)療費用加上定期吃藥、檢查，醫(yī)藥費用開支十分巨大，并且這種狀況還可能持續(xù)很長一段時間。這樣一來，原本文由收集整理本緊張的經(jīng)濟狀況更加捉襟見肘。妻子是位殘疾人員，患神經(jīng)性耳聾，在家無業(yè)，長期醫(yī)治花費很大。兒子在大學(xué)就讀，每年需要兩萬元左右的生活開銷。

我本不愿給單位領(lǐng)導(dǎo)添麻煩，但巨大的開支已使家庭基本生活費用入不敷出，生活上難以為繼。我希望在最困難的時期能得到領(lǐng)導(dǎo)的關(guān)懷、組織的溫暖，得到組織的一些困難補助，以此減輕家里的一點經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。我將會更加勤勉工作，回報單位，回報社會。

特此申請，望領(lǐng)導(dǎo)核查批準(zhǔn)。

此致

敬禮!

離異資助申請書范文怎么寫篇十一

尊敬的學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)：

您們好！

我叫xx，是20xx年x月份山東大學(xué)經(jīng)濟系專業(yè)的一名新同學(xué)。

我家生活在xxx。我的父親今年55歲，母親50歲，父母都是有必須歲數(shù)了。父母這么多年來也是一向靠種田為生的農(nóng)民。父親明白僅靠種田是很難供我的學(xué)業(yè)。早在今年年初就到工地上打工，哪只今年城里的工作不好找且都不穩(wěn)定，父親只好進(jìn)行打零工（在工地搬磚、做小工、用三輪車賣炭等）來維持一家人的生活，母親在家種地，我們那里的地屬于旱地，這么多年來沒有雨水，甚至連家里的吃水都時有時無，莊戶靠天下雨才能生長。就這樣母親是一邊種農(nóng)田一邊贍養(yǎng)年歲79歲的姥姥，每一天起早貪黑，沒有休息。今年我又考上了我理想中學(xué)校，家里的負(fù)擔(dān)又大大加重了。于是父母臉上的皺紋也多了，笑容少了，愁眉苦臉的為我的學(xué)費著急，看著年歲已高的父母如此焦急，我對我即將能否踏上的新學(xué)校學(xué)習(xí)也充滿了擔(dān)憂。在讀高中期間，我家發(fā)生很多事爺爺被查出患有血癌（就是村里人說的富貴病），這種病是完全靠輸血維持生命的病人，而且像我們這種農(nóng)村家庭在經(jīng)濟上基本承受不起。經(jīng)過3年的輸血治療，家里的經(jīng)濟每況愈下直至負(fù)債治療還是未能使?fàn)敔斂祻?fù)，去年8月血癌晚期結(jié)束了爺爺?shù)纳?/p>

今年暑假期為了給家里減輕負(fù)擔(dān)，我在我們那里一家飯館做服務(wù)員，每月薪水700元的假期工，由于假期時間短，我也只能做兩個月。努力為家里減輕因為我要上學(xué)的困難。

我是一名貧困生，我有我自我的經(jīng)歷，我的經(jīng)歷使我認(rèn)識到，貧困不能給我們帶來什么阻礙，我們最大的阻礙在我們心中，只有你克服了自我的貧困心理，你才能做的更好，“人窮志不窮”，“窮且益堅”，這么一句古語已經(jīng)告訴我們了，我想我自我不會被貧困擊倒。而且會更加努力。來改變我們的現(xiàn)狀，因為只有這樣我們才能擺脫貧困，否則我們會一向貧困下去。貧困不是我們的絆腳石，相反塌實我們的動力。我會更努力??！

因此期望能夠申請貧困生，得到學(xué)院的補助，緩解一點經(jīng)濟壓力。我必須刻苦學(xué)習(xí)，奮力拼搏，爭取做一名德才兼?zhèn)涞膬?yōu)秀學(xué)生，將來成為一名國家的有用人才，回報國家和父母。多謝！

此致

敬禮！

申請人：xxx

20xx年x月xx日

離異資助申請書范文怎么寫篇十二

尊敬的政府部門：

我是即將****校讀書的一名學(xué)生***，因家庭經(jīng)濟困難，特申請貧困生。我來自四川內(nèi)江的一個貧苦家庭，父母都是老實本分的農(nóng)民，每天早出晚歸，勤勤懇懇，但是由于近幾年天災(zāi)不斷，家里莊稼幾乎不能滿足我們的需求，父母只能外出打工，建筑工地又常常拖欠工資，再加上前幾年靠貸款修的房子，生活更是雪上加霜。我還有一個正在讀小學(xué)的妹妹也需要用錢，加上我上學(xué)高額學(xué)費，，使我們家庭難以承受，父母為了使家庭的生活水平好點，常常在外面打小工，努力掙錢，望著父母那一天天瘦下的身軀，我看在眼里痛在心里，望著媽媽那有黑變白的頭發(fā)，望著爸爸那魁梧的身軀越來越瘦弱，我恨自己不能長大，為父母排憂解難，減輕家庭負(fù)擔(dān)。

當(dāng)我即將走進(jìn)校門，聽說國家對貧困學(xué)生有補助政策，非常高興希望能得到補助，減輕家庭負(fù)擔(dān)，所以我申請了貧困補助。其實貧困給了我對生活的一種信念，古人常說：“人窮志不窮”“窮且益堅”。我想我自己不會被貧困擊倒，而且會更加努力，來改變我們的現(xiàn)狀，因此我希望得到政府部門的補助，緩解一點經(jīng)濟壓力。最后我想說：感謝我們的黨，感謝我們的政府有這么好的政策，我會用今天的汗水澆筑明天的輝煌，來回報我們的社會。

此致

敬禮！

申請人：xxx（幼兒）。

xxx（家長）。

20xx年xx月xx日。

離異資助申請書范文怎么寫篇十三

xxx幼兒園：

我是幼兒園xx班xx的家長我家住在離幼兒園較遠(yuǎn)的'衛(wèi)星湖辦事處七郎村，地方偏僻，經(jīng)濟條件不好。孩子母親身體不好，犯有嚴(yán)重胃病，不能從事體力勞動，本人身體也不好，前不久深夜呼氣困難，幸虧搶救及時身體有所好轉(zhuǎn)，后經(jīng)住院查出患鼻息肉和氣管狹窄病，動手術(shù)后，欠下幾萬元醫(yī)藥費，我與孩子母親沒有一技之長，家庭收入微薄，負(fù)擔(dān)孩子的學(xué)習(xí)和生活費用困難，請求幼兒園給予資助。

特此申請，望予批準(zhǔn)！

xxx。

20xx年xx月xx日。

離異資助申請書范文怎么寫篇十四

編號：

暖冬行動——“愛佑童心”萬科四川專項基金。

困難家庭先心病患兒手術(shù)治療項目資助申請書。

華夏慈善基金會---萬科公益基金會“愛佑童心”萬科四川專項基金會困難家庭先心病患兒手術(shù)治療項目組：

我是__________（患兒姓名）的監(jiān)護人。該兒童患有先天性心臟病，因家庭經(jīng)濟收入較低，無力承擔(dān)全部手術(shù)費用，現(xiàn)向“愛佑童心”萬科四川專項基金困難家庭先心病患兒手術(shù)治療項目組申請資助，以協(xié)助完成患兒手術(shù)治療。

作為監(jiān)護人，我們充分了解先天性心臟病手術(shù)作為醫(yī)療行為所存在的不確定性及各種風(fēng)險，并已做好認(rèn)定手術(shù)方案及承擔(dān)手術(shù)風(fēng)險和后果的準(zhǔn)備。我們承諾按照項目組的有關(guān)要求接受術(shù)前檢查、到定點醫(yī)院手術(shù)治療。我們知道，“愛佑童心”萬科四川專項基金只在手術(shù)費用上給予我們資助，不能承擔(dān)手術(shù)效果、手術(shù)風(fēng)險等方面的責(zé)任，任何醫(yī)患之間的法律糾紛將由定點醫(yī)院和患者家屬雙方自行解決。同時，我們同意為幫助宣傳該項目，華夏慈善基金會－萬科公益基金會可以在報刊、雜志、書籍、電影和電視等各類媒體上無償使用我的家庭和子女的照片，我將不對此提出異議并將積極配合項目的宣傳活動。

監(jiān)護人：_____________（簽字）。

編號：

暖冬行動——“愛佑童心”萬科四川專項基金困難家庭先心病患兒手術(shù)治療項目。

一、基礎(chǔ)資料。

備注：職業(yè)（工人、職員、教師、公務(wù)員、個體工商戶、務(wù)農(nóng)、外出打工、無業(yè)、無勞動能力、其他）。

本人保證上述資料正確無誤，并愿意承擔(dān)因虛報而引起的法律責(zé)任。

申請日期：年月日

團委審核意見。

村委會、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）政府審核意見（農(nóng)村患兒）：

居委會、街道辦事處審核意見（城鎮(zhèn)患兒）。

此表須附有由監(jiān)護人或村委會、居委會提供的患兒家庭情況書面說明，須經(jīng)團委或村委會、鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府或居委會、街道辦事處審核同意，蓋章有效。

注：患兒家庭情況簡介。

由患兒的監(jiān)護人書寫，需詳細(xì)提供家庭的經(jīng)濟收入的來源和費用支出情況，并簽字。不會寫字者可找人代寫，但需代筆人簽名，患兒家屬按手印。

同時要有3位證明人為該書面材料的真實性親筆簽名作證，同時寫上此3位證明人的聯(lián)系電話，家庭地址以及身份證號碼。

一般農(nóng)村戶口困難家庭患兒可申請資助；若為城鎮(zhèn)戶口患兒，需屬低保家庭方可申請資助，同時需提供低保證復(fù)印件。

家庭困難情況自述要求：1.手寫。

2.內(nèi)容盡量詳細(xì)，主要描述家庭具體貧困程度，造成貧困的原因。3.必須本人在本頁簽名。