2023年仲裁申請書工傷鑒定簡短(大全8篇)

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仲裁申請書工傷鑒定簡短篇一

申請人：李xx，男，漢族，年月日生，住址：xxx，聯(lián)系電話：xxx。

被申請人：四川xxx機械設備租賃有限公司，法定代表人：xxxx，地址：xxx，聯(lián)系電話：xxx。

申請事項：

二、裁決被申請人支付申請人經濟補償金7100元;。

事實與理由：

申請人從xxx4年2月28日到被申請人處工作，被申請人沒有為申請人購買工傷保險，申請人月工資為3550元。申請人于xxx5年4月20日在被申請人處工作時左手指受傷。xxx5年12月1日被成都市人力資源和社會保障局認定為工傷。xxx5年12月29日被成都市勞動能力鑒定委員會鑒定為工傷十級。申請人多次找被申請人要求工傷賠償，但被申請人卻遲遲不處理。被申請人的行為不僅違反了法律規(guī)定，而且使申請人的合法權益受到嚴重侵犯。

綜上，申請人為維護自身的合法權益，根據(jù)《中華人民共和國勞動法》和《中華人民共和國勞動合同法》等法律的相關規(guī)定，特訴至貴委，請依法裁決。

此致

成都市勞動仲裁委員會。

申請人：

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仲裁申請書工傷鑒定簡短篇二

申請人：xx，男，19xx年8月12日生，漢族。

工作單位：山西省xx縣xx公司。用工性質：聘任制。

住址：山西省xx縣xx鎮(zhèn)xx村.

被申請人：山西省xx縣xx公司。

地址：山西省xx縣。

1、請求裁決申請人與被申請人解除勞動關系。

2、請求裁決被申請人支付申請人因工受傷的相關費用，合計105000元。具體如下：

1、一次性醫(yī)療補助金3000元×18月;。

2、一次性就業(yè)補助金3000元×9月;。

3、一次性傷殘補助金3000元×8月。

20xx年8月6日申請人在被申請人處作業(yè)時腿部嚴重受傷。經xx縣人民醫(yī)院診斷為左脛腓骨粉碎性骨折、左小腿多處軟組織擦傷。被申請人對申請人的.傷勢進行了治療及護理，同時認定為工傷。在被申請人的組織下，申請人于20xx年1月經xx市勞動能力鑒定委員會鑒定為九級傷殘。

由于被申請人未能依照有關規(guī)定落實申訴人的工傷保險待遇,給申請人帶來極大的傷害.為維護申請人的正當權益,特向勞動仲裁委員會提出申訴,請求支持申請人的請求!

此致

xx縣勞動仲裁委員會。

申請人：xxx。

時間：20xx年x月x日。

仲裁申請書工傷鑒定簡短篇三

申請人：嚴某，性別男，1969年5月29日出生，漢族，現(xiàn)住申請人一八四團團部，身份證號碼：42108cccc8。嚴某，男，1972年10月17日出生，漢族，現(xiàn)住一八四團團部，身份證號碼：4210xxx295634。

被申請人：xxxx被申請人法定代表人：法定代表人職務：地址：電話：

請求事項：請求事項請求依法認定申請人哥哥嚴某在9月26日的死亡為因工死亡。事實與理由：事實與理由207月15日，申請人哥哥嚴某在被申請人正升公司承包的工地務工，年9月26日乘坐該公司拉磚的貨車(新g56200東風重型自卸貨車)在回工地的途中，因車輛制動失靈，失去控制，司機王某讓乘車人跳車，乘車人跳車后造成嚴某死亡。據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規(guī)定，特申請勞動部門對申請人哥哥嚴某死亡一事進行調查核實，并依法認定其死亡為因工死亡亡。

此致

和布克賽爾蒙古自治縣縣勞動和社會保障局申請人(簽字)：

附：相關證據(jù)材料。

1、工地施工員張某的，嚴某在確實正升公司工地務工，已經形成事實上勞動關系。

2、交通事故認定書一份。

申請人：

20xx年xx月xx日。

仲裁申請書工傷鑒定簡短篇四

案情簡介：趙家傳，男，48歲，住開封縣袁坊鄉(xiāng)張吳寨村5組。在開封市正陽小區(qū)1號樓工地施工時從三樓墜落致右腿根骨骨折，施工單位開封市中基建筑工程公司拒絕賠償一切損失，無奈之下，委托本律師維護其合法權益。本律師接受委托后首先申請工傷認定，被認定工傷后到開封市勞動仲裁院進行仲裁，開庭時對方律師堅持趙家傳不是公司職工，其損失應由小包工頭劉某某承擔，本律師當即辯駁：涉案工程是被申請人承包，被申請人承包后非法轉包給尹某某，尹某某又非法轉包給劉某某，尹某與劉某均無施工資質，亦無用工資格，故趙家傳只能與被申請人成立勞動關系，經過本律師的激揚陳詞，當庭駁回了對方律師的狡辯，贏得了仲裁員的認可，支持了我方的仲裁請求。

申請人：趙家傳，男，48歲，住開封縣袁坊鄉(xiāng)張吳寨村5組。

委托代理人：王松柏，河南遼源律師事務所律師。

被申請人：開封市中發(fā)建筑工程有限公司。

法定代表人：吳明，公司經理。

公司地址：開封市三里堡90號。

申請請求：1請求裁決被申請人賠償申請人醫(yī)療費15690.5元，伙食補助費756元，交通費1000元，停工留薪期間工資13650元，護理費5178元，后續(xù)治療費6000元，以上共計：42283.5元。

2賠償申請人傷殘補助金、傷殘津貼、工傷醫(yī)療補助金，上述具體數(shù)額待鑒定結果出來后確定。

事實與理由：被申請人于承包了正陽小區(qū)1號樓施工工程，申請人自月8日開始為被申請人施工，203月19日晚9時許，被申請人強令申請人冒險施工，致申請人從三樓頂墜落，造成申請人趾骨骨折和右根骨骨折。

申請人于年7月向開封市勞動和社會保障局申請工傷認定，9月被認定為工傷。

從事故發(fā)生至今，被申請人拒絕賠償任何費用，無奈向貴院申請仲裁。

綜上所述，申請人因工受傷，依法應享受公司待遇，請貴院支持申請人的申請請求，以保護農民工的合法權益。

此致

開封市勞動仲裁委員會。

申請人：趙家傳。

2008年9月24日。

仲裁申請書工傷鑒定簡短篇五

申請人：路裕瑞，男，1956年10月25日出生，漢族，住址：甘肅省、慶陽市、鎮(zhèn)原縣，羊千塬行政村。（聯(lián)系電話：***）。

請求事項：

請求裁決被申請人賠償申請人醫(yī)療費×××元（部分已付）、交通費×××元、鑒定費×××元、伙食補助費×××元，營養(yǎng)費×××元、住宿費×××元，護理費×××元，再次鑒定費×××元、二次手術（后續(xù)治療）費×××元、精神損害撫慰金×××元、殘疾賠償金×××元、輔助器具費×××元、停工留薪工資×××元、一次性傷殘補助金×××元、一次性傷殘就業(yè)補助金×××元、一次性工傷醫(yī)療補助金×××元，傷殘津貼×××元，以上共計：×××元。

請求裁決被申請人承擔全部仲裁費用。

[2013]26號工傷認定決定書，認定申請人為工傷。

2014年07月23日，申請人被鑒定為六級傷殘。被申請人從事故發(fā)生至今，除支付了申請人的醫(yī)療費用外，拒不賠償申請人的其余損失，無奈向貴委申請仲裁。綜上所述，申請人因工受傷，依法應享受相關的工傷保險待遇，請貴委支持申請人的申請請求，保護申請人的合法權益。

此致

彭陽縣勞動人事爭議仲裁委員會。

申請人(簽名)：

路裕瑞損失清單。

1、醫(yī)療費：被申請人已支付。

2、交通費：×××元。

3、鑒定費：×××元。

4、伙食補助費：×××元。

5、營養(yǎng)費：×××元。

6、住宿費：×××元。

7、護理費：×××元。

8、再次鑒定費：×××元。

9、后續(xù)治療費：

10、輔助器具費：

11、精神損害撫慰金×××元。

12、殘疾賠償金×××元。

13、停工留薪工資：申請人工資×m個月=×××元。

14、一次性傷殘補助金：申請人工資×n個月=×××元。

15、一次性傷殘就業(yè)補助金：申請人工資×k個月=×××元。

16、一次性工傷醫(yī)療補助金：x年×0.y×當?shù)芈毠て骄べY=×××元。

17、傷殘津貼：×××元。

總計：×××元。

仲裁申請書工傷鑒定簡短篇六

申請人：趙xx，男，xx歲，住開封縣袁坊鄉(xiāng)張吳寨村5組。

委托代理人：王xx，河南遼源律師事務所律師。

被申請人：開封市中發(fā)建筑工程有限公司。

法定代表人：吳xx，公司經理。

公司地址：開封市三里堡90號。

申請請求：

1請求裁決被申請人賠償申請人醫(yī)療費xx元，伙食補助費xx元，交通費xx元，停工留薪期間工資xx元，護理費xx元，后續(xù)治療費xx元，以上共計：xx元。

2賠償申請人傷殘補助金、傷殘津貼、工傷醫(yī)療補助金，上述具體數(shù)額待鑒定結果出來后確定。

事實與理由：被申請人于xxx7年承包了正陽小區(qū)1號樓施工工程，申請人自xxx7年10月8日開始為被申請人施工，xxx8年3月19日晚9時許，被申請人強令申請人冒險施工，致申請人從三樓頂墜落，造成申請人趾骨骨折和右根骨骨折。

申請人于xxx8年7月向開封市勞動和社會保障局申請工傷認定，9月被認定為工傷。

從事故發(fā)生至今，被申請人拒絕賠償任何費用，無奈向貴院申請仲裁。

綜上所述，申請人因工受傷，依法應享受公司待遇，請貴院支持申請人的申請請求，以保護農民工的合法權益。

此致

開封市勞動仲裁委員會。

申請人：趙xx。

xxx8年9月24日。

仲裁申請書工傷鑒定簡短篇七

申請人：________________，身份證號碼：________，聯(lián)系電話：________。

被申請人：________________住所地：________

法定代表人:________負責人:________電話:________

被申請人：________________，住所地：________

法定代表人：________電話:________

申請仲裁事項：

1、請求仲裁委員會依法裁決被申請人支付申請人勞動經濟補償金5100元。

2、請求仲裁委員會依法裁決被申請人補繳申請人________________年——_____________年社會保險金。

3、請求兩被申請人支付加班費元。

事實及理由：

申請人于____________年2月被十堰勞務公司派遣到車身廠工作，_____________年5月25日用工單位以"效益不好、40歲以上人員全部辭退"為由、將申請人違法辭退。二被申請人的行為嚴重違反了《勞動合同法》的規(guī)定，未按法律規(guī)定支付經濟補償金。為維護申請人的合法權益，請貴仲裁委員會依法裁決。

此致

勞動仲裁委員會

申請人：________

仲裁申請書工傷鑒定簡短篇八

申請人：趙xx，男，xx歲，住開封縣袁坊鄉(xiāng)張吳寨村5組。

委托代理人：王xx，河南遼源律師事務所律師。

被申請人：開封市中發(fā)建筑工程有限公司。

法定代表人：吳xx，公司經理。

公司地址：開封市三里堡90號。

申請請求：

1、請求裁決被申請人賠償申請人醫(yī)療費xx元，伙食補助費xx元，交通費xx元，停工留薪期間工資xx元，護理費xx元，后續(xù)治療費xx元，以上共計：xx元。

2、賠償申請人傷殘補助金、傷殘津貼、工傷醫(yī)療補助金，上述具體數(shù)額待鑒定結果出來后確定。

事實與理由：被申請人于xxx7年承包了正陽小區(qū)1號樓施工工程，申請人自xxx7年10月8日開始為被申請人施工，xxx8年3月19日晚9時許，被申請人強令申請人冒險施工，致申請人從三樓頂墜落，造成申請人趾骨骨折和右根骨骨折。

申請人于xxx8年7月向開封市勞動和社會保障局申請工傷認定，9月被認定為工傷。

從事故發(fā)生至今，被申請人拒絕賠償任何費用，無奈向貴院申請仲裁。

綜上所述，申請人因工受傷，依法應享受公司待遇，請貴院支持申請人的申請請求，以保護農民工的合法權益。

申請人：

日期：