2023年內(nèi)科病人護(hù)理病歷模板范文(優(yōu)質(zhì)13篇)

為了提高工作效率和學(xué)習(xí)質(zhì)量，我們需要對過去的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)。在寫總結(jié)之前，我們應(yīng)該先對所要總結(jié)的內(nèi)容進(jìn)行充分的回顧和整理。5.以下是小編為大家整理的一些總結(jié)范文，供大家參考

內(nèi)科病人護(hù)理病歷模板篇一

夜間盜汗有可能是氣虛或陰虛造成，如果是氣虛引起的盜汗，一般是血管擴(kuò)張功能不好，可用補(bǔ)中益氣湯加減方來調(diào)整，心血不足造成的盜汗，心悸少寐，宜補(bǔ)血養(yǎng)心，以歸脾湯加減方來治療;如果是陰虛體質(zhì)引起，身體出現(xiàn)燥熱癥，也會有盜汗的情況，此時(shí)可用六味地黃丸加減方來改善，又陰虛火旺的盜汗，五心煩熱，宜滋陰降火，用之以當(dāng)歸六黃湯加減方，但仍建議由中醫(yī)師鑒別診斷后，再服藥改善。

內(nèi)科病人護(hù)理病歷模板篇二

護(hù)理病情記錄,是記錄和反應(yīng)患者在住院期間護(hù)理的全過程,是護(hù)士收集患者資料、觀察和評價(jià)護(hù)理效果的過程記錄。在內(nèi)容上既如實(shí)地反映患者病情的變化過程,也反映了護(hù)士的護(hù)理活動、入院宣教及健康教育等方面的情況。是護(hù)理人員對病人病情觀察和實(shí)施護(hù)理的原始文字記載,它是病歷的重要組成部分,為提高我院護(hù)理文書書寫質(zhì)量,提高整體醫(yī)療水平。于2007年3月,參照《病歷書寫基本規(guī)范》對已入檔病歷進(jìn)行抽查和運(yùn)行病歷檢查,圍繞護(hù)理文書存在的問題及其影響因素進(jìn)行分析,并提出相應(yīng)的整改措施。

1材料與方法。

從2005年1月至2006年12月病案室入檔的病歷中隨機(jī)抽查800份,運(yùn)行病歷200份,針對護(hù)理方面的內(nèi)容,即體溫單、醫(yī)囑單及護(hù)理記錄單等,按醫(yī)院護(hù)理病歷書寫規(guī)范要求認(rèn)真檢查,對發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2結(jié)果。

在1000份病歷中,發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑單與護(hù)理記錄單存在問題175份(%)。其中:(1)數(shù)字涂改與代簽姓名或缺上級護(hù)士簽名等情況59份(%);(2)護(hù)理措施及效果記錄不客觀、不準(zhǔn)確、不及時(shí)、不連續(xù)分別為31份(%)、24份(%)、19份(%)、16份(%);(3)過敏試驗(yàn)結(jié)果與測量血壓結(jié)果未登記、蓋章不清分別為15份(%)與11份(%)。

在1000份病歷中,發(fā)現(xiàn)體溫單存在問題61份(%)。其中:(1)體溫與病程記錄不符23份(%);(2)蓋章不清、記錄不規(guī)范21份(%);(3)格式書寫錯(cuò)誤17份(%)。

3討論。

從護(hù)理病歷書寫規(guī)范與法律的角度,對調(diào)查發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行分析。

民營醫(yī)院護(hù)理文件書寫中存在的不足及整改措施。

護(hù)理病情記錄,是記錄和反應(yīng)患者在住院期間護(hù)理的全過程,是護(hù)士收集患者資料、觀察和評價(jià)護(hù)理效果的過程記錄。在內(nèi)容上既如實(shí)地反映患者病情的變化過程,也反映了護(hù)士的護(hù)理活動、入院宣教及健康教育等方面的情況。是護(hù)理人員對病人病情觀察和實(shí)施護(hù)理的原始文字記載,它是病歷的重要組成部分,為提高我院護(hù)理文書書寫質(zhì)量,提高整體醫(yī)療水平。于2007年3月,參照《病歷書寫基本規(guī)范》對已入檔病歷進(jìn)行抽查和運(yùn)行病歷檢查,圍繞護(hù)理文書存在的問題及其影響因素進(jìn)行分析,并提出相應(yīng)的整改措施。

1材料與方法。

從2005年1月至2006年12月病案室入檔的病歷中隨機(jī)抽查800份,運(yùn)行病歷200份,針對護(hù)理方面的內(nèi)容,即體溫單、醫(yī)囑單及護(hù)理記錄單等,按醫(yī)院護(hù)理病歷書寫規(guī)范要求認(rèn)真檢查,對發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2結(jié)果。

在1000份病歷中,發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑單與護(hù)理記錄單存在問題175份(%)。其中:(1)數(shù)字涂改與代簽姓名或缺上級護(hù)士簽名等情況59份(%);(2)護(hù)理措施及效果記錄不客觀、不準(zhǔn)確、不及時(shí)、不連續(xù)分別為31份(%)、24份(%)、19份(%)、16份(%);(3)過敏試驗(yàn)結(jié)果與測量血壓結(jié)果未登記、蓋章不清分別為15份(%)與11份(%)。

在1000份病歷中,發(fā)現(xiàn)體溫單存在問題61份(%)。其中:(1)體溫與病程記錄不符23份(%);(2)蓋章不清、記錄不規(guī)范21份(%);(3)格式書寫錯(cuò)誤17份(%)。

3討論。

從護(hù)理病歷書寫規(guī)范與法律的角度,對調(diào)查發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行分析。

護(hù)理文書是護(hù)士對護(hù)理對象所實(shí)施的一系列護(hù)理活動的真實(shí)體現(xiàn)。檢查中發(fā)現(xiàn)有些護(hù)士按照自己的意向和需要調(diào)整修改護(hù)理記錄,有些重寫出于一個(gè)人的筆跡,導(dǎo)致不同程度的失真現(xiàn)象,在醫(yī)囑單與護(hù)理記錄單存在的問題中所占比重較大,達(dá)%。(1)為了保持頁面清潔,刮去原來的字跡或重新整頁抄寫,尤其對一些關(guān)鍵詞或重要數(shù)字進(jìn)行涂改,一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛,其可信度低;(2)同一個(gè)人的字跡完成不同班次的記錄,并代簽姓名及時(shí)間等,反映了護(hù)士法律意識淡薄,缺乏自我保護(hù)及證據(jù)意識。

護(hù)士對主觀與客觀的判斷相混淆,對動態(tài)觀察病情描述不準(zhǔn)確、用詞不恰當(dāng)?shù)?。護(hù)理文書應(yīng)是護(hù)士通過觀察、檢查等得到的客觀情況以及圍繞護(hù)理問題所采取的護(hù)理措施,內(nèi)容應(yīng)突出護(hù)理行為反應(yīng)護(hù)理效果。此外,護(hù)理措施中合理飲食也缺乏具體內(nèi)容。類似不客觀的記錄,占醫(yī)囑單及護(hù)理記錄單存在問題的%。

護(hù)理記錄中,應(yīng)不斷對病人進(jìn)行評估,使護(hù)理記錄能反映病人的現(xiàn)狀,如一份在院病人是外院帶入壓瘡的,護(hù)士對壓瘡進(jìn)行了詳細(xì)觀察,但其記錄為“骶尾部有壓瘡,已給予處理”,而對其壓瘡的分期、面積大小、深淺度未作記錄,相應(yīng)的護(hù)理措施及動態(tài)效果評價(jià)也未作詳細(xì)記錄,一旦因病人不滿意而投訴時(shí),醫(yī)護(hù)人員將很難舉證其中的因果關(guān)系。

檢查中醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)間有誤占醫(yī)囑單存在問題的%。如病人請假外出及拒絕輔助檢查等,報(bào)告醫(yī)生及簽字不及時(shí)等。

在檢查中還發(fā)現(xiàn)護(hù)理記錄書寫不連續(xù)的問題,如術(shù)后病人的傷口疼痛、便秘等問題,護(hù)理措施后的癥狀緩解程度、時(shí)間等均沒有詳細(xì)記錄,其護(hù)理評價(jià)也欠缺。這種連續(xù)性缺陷記錄,占醫(yī)囑存在問題的6、7%,也是最常見的護(hù)理文書書寫問題。這是護(hù)士在處理日常護(hù)理工作時(shí),往往只注重完成具體操作,忽視工作環(huán)節(jié)的整體性、連續(xù)性。

護(hù)士基礎(chǔ)理論較差、年輕經(jīng)驗(yàn)不足、知識面窄,影響了護(hù)理文書的書寫質(zhì)量,另外由于長期護(hù)理工作受功能制的思想束縛,使護(hù)士缺乏全面觀察,分析判斷問題的能力。

二是缺乏對護(hù)理工作的敬業(yè)精神。

護(hù)理記錄也是一個(gè)重要的具有法律效應(yīng)的醫(yī)療文書。特別是《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》實(shí)施后,明確規(guī)定患者有權(quán)復(fù)印護(hù)理記錄。在臨床實(shí)踐中,護(hù)士更多的是考慮如何盡快解決影響病人的健康問題,而忽視潛在的法律問題,對一些可能引起護(hù)患糾紛的因素認(rèn)識不足,護(hù)士普遍自我保護(hù)不強(qiáng)。

影響護(hù)理文書書寫質(zhì)量的關(guān)鍵是人,是護(hù)士本身,從這一點(diǎn)出發(fā),我們重點(diǎn)采取下列措施。

對責(zé)任心不強(qiáng)、粗心的護(hù)士,在運(yùn)用制度進(jìn)行約束的同時(shí),幫助她們認(rèn)識護(hù)理文書質(zhì)量的重要性;對積極進(jìn)取、工作中做出成效的護(hù)士予以表彰和獎(jiǎng)勵(lì)。

并利用早交班時(shí)間學(xué)習(xí)護(hù)理病歷的書寫規(guī)范,通報(bào)存在問題。

護(hù)理記錄內(nèi)涵質(zhì)量的提高,是一個(gè)漫長的過程,需要我們不斷提高護(hù)士的整體素質(zhì),業(yè)務(wù)水平,需要對護(hù)士的觀察能力,溝通能力,?？评碚撍?甚至文字書寫等多方面的能力進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)。

內(nèi)科病人護(hù)理病歷模板篇三

為使全科人員更好的了解我科上半年取得的工作成績和存在的不足，并討論制訂下半年的工作計(jì)劃，以促進(jìn)科室人員的工作主動性和積極性，更好的完成醫(yī)院和科室擬定的年終目標(biāo)。于208月25日在消化會議室舉行了上半年工作總結(jié)大會。

本次總結(jié)大會首先由劉思德副主任介紹了總結(jié)大會的流程。第一項(xiàng)內(nèi)容，上半年科室工作總結(jié)：（1）姜泊主任作科室上半年工作情況總結(jié)報(bào)告；（2）張亞歷副主任作消化一區(qū)醫(yī)療工作質(zhì)量點(diǎn)評；（3）智發(fā)朝副主任作內(nèi)鏡室醫(yī)療工作匯報(bào)；（4）肖冰副主任作科室教學(xué)工作匯報(bào)；（5）劉思德副主任作干細(xì)胞工作開展情況匯報(bào)；（6）張振書教授作消化二區(qū)醫(yī)療工作質(zhì)量點(diǎn)評；（7）崔生達(dá)教授作消化三區(qū)醫(yī)療工作質(zhì)量點(diǎn)評；（8）劉梅娟護(hù)士長作全科護(hù)理工作情況匯報(bào)；（9）賴卓勝作科室經(jīng)濟(jì)情況匯報(bào)；（10）青海濤作中國內(nèi)鏡sci論文發(fā)表概況分析。第二項(xiàng)內(nèi)容，討論下半年科室工作計(jì)劃。

姜泊主任作上半年科室工作情況總結(jié)：“科室全體員工團(tuán)隊(duì)精神好，目標(biāo)一致。人才建設(shè)取得突破：（1）劉思德教授獲國家級百千萬人才和珠江學(xué)者；（2）陳燁獲廣東省千百十人才；（3）王新穎獲廣東省優(yōu)秀博士；（4）王偉飛，王菁獲廣東省優(yōu)秀碩士?？蒲泄ぷ鞒煽冿@著：姜泊主任主持完成的'結(jié)直腸癌早診早治綜合研究'獲廣東省科技進(jìn)步一等獎(jiǎng)的初評通過。陳燁獲國家自然科學(xué)基金1項(xiàng)。廣東省'國家臨床重點(diǎn)?？?評審?fù)ㄟ^并上報(bào)衛(wèi)生部。已經(jīng)形成年發(fā)表sci論文10篇左右，高水平文章突破已經(jīng)初顯苗頭。姜泊教授被聘請為全國高等學(xué)校醫(yī)學(xué)規(guī)劃教材《內(nèi)科學(xué)》主編。”

本次總結(jié)大會使大家充分認(rèn)識到工作中存在的不足和有待改進(jìn)的'地方，在下半年及以后的工作中能夠更好的克服這些不足，為科室的醫(yī)療安全和發(fā)展作出積極貢獻(xiàn)。提高了科室人員的工作主動性和積極性，目標(biāo)更趨一致。促進(jìn)了科室的和-諧發(fā)展。

除門診及臨床特殊治療工作外，其余工作人員準(zhǔn)時(shí)到會。

()。

內(nèi)科病人護(hù)理病歷模板篇四

規(guī)范電子病歷臨床使用和管理是推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化建設(shè)、保障醫(yī)療質(zhì)量安全的重要抓手。記者日前從國家衛(wèi)生計(jì)生委獲悉，為保證醫(yī)患雙方合法權(quán)益，4月1日起，我國將施行《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范(試行)》，電子病歷的書寫與存儲、使用和封存等均需按相關(guān)規(guī)定進(jìn)行。

電子病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中，使用信息系統(tǒng)生成的文字、符號、圖表、圖形、數(shù)字、影像等數(shù)字化信息，并能實(shí)現(xiàn)存儲、管理、傳輸和重現(xiàn)的醫(yī)療記錄，是病歷的一種記錄形式，包括門(急)診病歷和住院病歷。

規(guī)范對電子病歷應(yīng)用做出基本要求。相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)具有專門的技術(shù)支持部門和人員，負(fù)責(zé)電子病歷相關(guān)信息系統(tǒng)建設(shè)、運(yùn)行和維護(hù)等工作;具有專門的管理部門和人員，負(fù)責(zé)電子病歷的業(yè)務(wù)監(jiān)管等工作。電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)為操作人員提供專有的身份標(biāo)識和識別手段，并設(shè)置相應(yīng)權(quán)限。操作人員對本人身份標(biāo)識的使用負(fù)責(zé)。

如何保證電子病歷書寫客觀、準(zhǔn)確?規(guī)范指出，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為患者電子病歷賦予唯一患者身份標(biāo)識，以確保患者基本信息及其醫(yī)療記錄的真實(shí)性、一致性、連續(xù)性、完整性。

根據(jù)規(guī)范，門(急)診電子病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管的，保存時(shí)間自患者最后一次就診之日起不少于15年;住院電子病歷保存時(shí)間自患者最后一次出院之日起不少于30年。

來自：fjgsd《醫(yī)政管理》。

推一薦：發(fā)原創(chuàng)得獎(jiǎng)金，“原創(chuàng)獎(jiǎng)勵(lì)計(jì)劃”來了！

0條評論。

請遵守用戶評論公約。

十三項(xiàng)核心制度。

為了確保三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制的認(rèn)真執(zhí)行，各級臨床醫(yī)師有效履行自己的職責(zé)，保證患者得到連貫性醫(yī)療服務(wù)，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，提高各級醫(yī)師的醫(yī)療水平，培養(yǎng)良好的醫(yī)療行為和醫(yī)療習(xí)慣，制定三級醫(yī)師查房制度...

[xxx]醫(yī)療核心制度。

（十六）住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書、麻醉記錄單、手術(shù)及手術(shù)護(hù)理記錄單、病理資料、護(hù)理記...

丨醫(yī)事法律丨病歷書寫、管理主要規(guī)范-衛(wèi)醫(yī)政發(fā)2010。

（五）交接班記錄：是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進(jìn)行簡要總結(jié)的記錄。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對、確認(rèn)并簽字。內(nèi)容包括患者姓名、性別...

浙江省住院病歷質(zhì)量檢查評分表（2010版）。

浙江省住院病歷質(zhì)量檢查評分表（2010版）（應(yīng)包括療效分析記錄，病史補(bǔ)充記錄，修正、補(bǔ)充診斷依據(jù)，術(shù)前小結(jié)、術(shù)前術(shù)后主刀查房記錄，疑難、危重、術(shù)前、死亡、病理結(jié)果與術(shù)后診斷不一致、診斷不明的...

浙江省三門縣人民醫(yī)院住院病歷質(zhì)量檢查評分表（2010版）。

24小時(shí)內(nèi)入出院記錄：內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、出院時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。2）術(shù)前小結(jié)內(nèi)容包括簡要病情、術(shù)前...

最常見的醫(yī)療質(zhì)量安全管理問題。

最常見的醫(yī)療質(zhì)量安全管理問題。交接班缺少日記錄，交接班記錄內(nèi)容或醫(yī)師簽名不規(guī)范；病歷中有會診醫(yī)囑但無會診記錄單或有會診記錄單無會診醫(yī)囑，會診記錄內(nèi)容過于簡單，缺少必要項(xiàng)目。上級醫(yī)師查房流...

《病歷書寫基本規(guī)范》。

1．腹壁反射（肋間神經(jīng)，上：胸7，8；特殊檢查、特殊治療同意書是指在實(shí)施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，并由患者簽署同意檢查、治療的醫(yī)學(xué)文書內(nèi)容包括特殊...

愛愛醫(yī)資源-中醫(yī)病歷書寫基本。

除病案記錄外科室應(yīng)有登記本（五）交（接）班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進(jìn)行簡要總結(jié)的記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、術(shù)前...

微信掃碼，在手機(jī)上查看選中內(nèi)容。

微信掃碼，在手機(jī)上查看選中內(nèi)容。

內(nèi)科病人護(hù)理病歷模板篇五

歡迎來到中國兒童教育網(wǎng)資源中心,本周與您共勉這句名言：河流之所以能夠到達(dá)目的地，是因?yàn)樗迷鯓颖荛_障礙。

有廣泛愛好的我特別擅長于文學(xué)寫作，并于xx年加入?！叭枷蔽膶W(xué)社。憑著對工作熱情、任勞任怨，和社內(nèi)成員團(tuán)結(jié)一致，一年間我升為社長。在任社長期間注重配合學(xué)校、學(xué)生會其它部門，出色的完成各項(xiàng)文學(xué)宣傳工作，促使學(xué)校的各種運(yùn)作更順利進(jìn)行及活躍了學(xué)校的文化氛圍。

身為學(xué)生的我在修好學(xué)業(yè)的同時(shí)也注重于對社會的實(shí)[中醫(yī)內(nèi)科實(shí)習(xí)總結(jié)(共2篇)]踐。本著學(xué)以致用，實(shí)踐結(jié)合理論發(fā)揮，抓住每一個(gè)機(jī)會，鍛煉自己。大學(xué)五年，我深深地感受到，與優(yōu)秀學(xué)生共事，使我在競爭中獲益;向?qū)嶋H困難挑戰(zhàn)，讓我在挫折中成長。祖輩們教我勤奮、盡責(zé)、善良、正直;廣東醫(yī)學(xué)院培養(yǎng)了我實(shí)事求是、開拓進(jìn)取的作風(fēng)。

我熱愛醫(yī)學(xué)事業(yè)，并立志獻(xiàn)身于醫(yī)學(xué)事業(yè)!我牢記著醫(yī)學(xué)生的誓詞：我自愿獻(xiàn)身醫(yī)學(xué)，熱愛祖國，忠于人民，恪守醫(yī)德，尊師守紀(jì)，刻苦鉆研，孜孜不倦，精益求精，全面發(fā)展。我決心竭盡全力除人類之病痛，助健康之完美，維護(hù)醫(yī)術(shù)的圣潔和榮譽(yù)，救死扶傷，不辭艱辛，執(zhí)著追求，為祖國醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展和人類身心健康奮斗終生。

-

醫(yī)院內(nèi)科實(shí)習(xí)自我鑒定。

本人在實(shí)習(xí)期間,尊敬老師,熱愛勞動,刻苦學(xué)習(xí).

在帶教老師的幫助下,能掌握常見病與多種病的診斷和治療.這讓我感到很高興.

在實(shí)習(xí)期間,我非常喜歡我的每一位帶教老師.因?yàn)樗齻兌急M最大的努力去教我,而我也努力的去學(xué)習(xí),彼此都給對方留下了好印象.

在內(nèi)科的時(shí)候,剛到那什么也不熟悉,只能看到那些醫(yī)生每天都很忙,而我卻坐在那里,看者他們做事.心里很不爽.心想:我回去呀,不實(shí)習(xí)了.可是反過來想,父母都已經(jīng)給我交錢了,不能浪費(fèi)他們掙的血汗錢呀!

文檔為doc格式。

內(nèi)科病人護(hù)理病歷模板篇六

一、填空題（每空1分，共30分）：

1。病歷書寫應(yīng)遵循（）、（）、（）、（）、（）、（）的原則。[］。

2?；颊咴谝淮巫≡浩陂g，有手術(shù)也有操作，填寫住院病案首頁手術(shù)及操作名稱欄時(shí)先填寫（），后填寫（）。

3。手術(shù)記錄完成時(shí)限：一般在術(shù)后（）內(nèi)完成，危重患者（）完成。完成人員：一般由(完成，特殊狀況下由（）書寫，應(yīng)有（）審查簽名。

4。手術(shù)安全核查記錄需有（）、（）、（）三方核對，并簽字。

6。醫(yī)療活動中，患者年滿18周歲且處于昏迷、休克、麻醉等意識喪失狀態(tài)時(shí)，其知情同意權(quán)由患者的（）代為行使。

7。醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)相對小的常規(guī)性醫(yī)療措施，可采用（）告知的方式履行告知義務(wù)。病歷中的告知主要以（）告知為主。

8。上級醫(yī)師日常查房記錄，一般狀況下主治醫(yī)師每周不少于（）次，主任（副主任）醫(yī)師每周不少于（）次。

9。藥物醫(yī)囑順序：先寫（）藥物；再寫（）藥物；最后寫（）藥物。

10。長期醫(yī)囑有效時(shí)光（）以上，醫(yī)師注明（）時(shí)光后即失效。臨時(shí)醫(yī)囑有效時(shí)光（）以內(nèi)。臨時(shí)醫(yī)囑只限執(zhí)行（）次。

二、是非題（每題1分，共10分）：

1。病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)光，采取24小時(shí)制記錄，記錄到時(shí)。（）

2。死亡患者家屬拒不簽署“尸檢知情同意書”時(shí)，應(yīng)在病歷中詳細(xì)記錄。（）。

3。戶口地址指患者戶籍登記所在地址，按戶口所在地填寫。記錄至鄉(xiāng)鎮(zhèn)級即可。（）。

4。首頁中的入院時(shí)光為患者辦理入院手續(xù)時(shí)的時(shí)光，病歷中入院記錄、出院記錄、體溫單、首次病程記錄等入院時(shí)光務(wù)必與病案首頁上的入院時(shí)光相一致。（）。

5。主訴中的時(shí)光數(shù)字要統(tǒng)一使用阿拉伯?dāng)?shù)字。（）。

6。凡“癥狀待診”的診斷，以及出院診斷與入院診斷相差太大時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)做出“補(bǔ)充診斷”。（）。

7。診斷依據(jù)能夠書寫為“根據(jù)病史、癥狀、體征及輔助檢查結(jié)果此診斷成立”。(）（）。

8。如患者入院24小時(shí)內(nèi)轉(zhuǎn)科，由接收科室（轉(zhuǎn)入科室）書寫完成入院記錄。（）。

9。搶救記錄補(bǔ)記時(shí)要按照補(bǔ)記時(shí)光書寫，但資料務(wù)必記錄搶救時(shí)光，具體到分。（）。

復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即如實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。（）。

三、單選題（每題1分，共20分）：

1、患者住院治療期間，出于個(gè)人原因要求轉(zhuǎn)入上級醫(yī)院治療，首頁離院方式應(yīng)填寫為（）。

a。醫(yī)囑離院b。醫(yī)囑轉(zhuǎn)院c。醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)d。非醫(yī)囑離院e。其它。

2、主訴的書寫要求下列哪項(xiàng)不正確（）。

a。提示疾病主要屬何系統(tǒng)b。提示疾病的急性或慢性c。指出發(fā)生并發(fā)癥的可能。

d。指出疾病發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后e。。文字精練、術(shù)語準(zhǔn)確。

3、病程記錄書寫下列哪項(xiàng)不正確（）。

a。癥狀及體征的變化b。體檢結(jié)果及分析c。每一天均應(yīng)記錄一次。

d。各級醫(yī)師查房及會診意見e。臨床操作及治療措施。

a。首次病程由經(jīng)管的住院醫(yī)師書寫b。病程記錄一般可2-3天記錄一次。

c。危重病人需每一天或隨時(shí)記錄d。會診意見應(yīng)記錄在病歷中。

e。應(yīng)記錄各項(xiàng)檢查結(jié)果及分析意見。

5、下列哪項(xiàng)不是手術(shù)同意書中包含的資料（）。

d?；颊吆炇鹨庖姴⒑灻鹐。經(jīng)治醫(yī)師或術(shù)者簽名。

6、問診正確的是（）。

a。您心前區(qū)痛放射到左肩區(qū)嗎b。你右上腹痛反射到右肩痛嗎c。解大便有里急后重嗎。

d。你覺得主要是哪里不適e。腰痛反射到大腿內(nèi)側(cè)痛嗎。

7、下列醫(yī)務(wù)人員哪些有審簽院外會診的權(quán)利（）。

a?？浦魅蝏。經(jīng)管主治醫(yī)師c。副主任醫(yī)師d。主任醫(yī)師e。住院醫(yī)師。

8、首次病程記錄的時(shí)光要精確到（）。

a。小時(shí)b。分鐘c。秒鐘d。不必記錄時(shí)刻。

9、死亡病歷討論記錄應(yīng)在多長時(shí)光內(nèi)完成（）。

a。7天b。9天c。14天d。3天e。24小時(shí)。

a。主訴b。現(xiàn)病史c。既往史d。個(gè)人史e。家族史。

10、病史的主題部分，應(yīng)記錄疾病的發(fā)展變化的全過程，是指（）。

11、患者既往有粉塵接觸史應(yīng)記錄于（）。

12、患者對青霉素、磺胺過敏應(yīng)記錄于（）。

13、患者有長期的煙酒嗜好應(yīng)記錄于（）。

14、患者子女健康狀況應(yīng)記錄于（）。

a。即刻b。6小時(shí)內(nèi)c。8小時(shí)內(nèi)d。24小時(shí)內(nèi)e。72小時(shí)內(nèi)。

15、首次病程記錄完成時(shí)限（）。

16、轉(zhuǎn)入記錄完成時(shí)限（）。

17、搶救記錄完成時(shí)限（）。

18、有創(chuàng)診療操作記錄完成時(shí)限（）。

19、普通科間會診完成時(shí)限（）。

20、科主任或副高以上職稱醫(yī)師首次查房記錄完成時(shí)限（）。

四、多選題（每題2分，共20分）：

1、關(guān)于首次病程記錄的書寫要求正確的是（）。

a。病例特點(diǎn)包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷好處的陰性癥狀和體征。

b。初步診斷為待查應(yīng)在待查下方寫出臨床首先思考的疾病診斷。

c。診斷依據(jù)應(yīng)充分帶給支持疾病診斷的有力證據(jù)的匯總狀況。

2、下列關(guān)于日常病程記錄的書寫要求正確的是（）。

a。上級醫(yī)師簽名應(yīng)與病程記錄中的查房醫(yī)師一致。

b。新入院患者應(yīng)有連續(xù)3天的病程記錄。

c。對于手術(shù)患者，術(shù)前1天須有術(shù)前小結(jié)、手術(shù)醫(yī)師查房記錄，

d。中等以上手術(shù)應(yīng)當(dāng)有術(shù)前討論（應(yīng)當(dāng)在手術(shù)醫(yī)囑下達(dá)之前完成）。

e。術(shù)后連續(xù)3天應(yīng)有術(shù)者或上級醫(yī)師查房的病程記錄，包括術(shù)后首次病程記錄。

3、告知范圍：（）。

a。病危病重的告知b。各種手術(shù)、有創(chuàng)操作的告知。

4、交班記錄本應(yīng)記錄哪些病人的病情及診療好處（）。

a。一級護(hù)理的病人b。危重病人c。病情可能變化的病人。

d。當(dāng)天術(shù)后的病人e。醫(yī)院內(nèi)感染的病人。

5、下列哪些資料應(yīng)另立專頁書寫（）。

a。會診記錄b。麻醉記錄c。有創(chuàng)診療操作記錄d。術(shù)前討論記錄e。出院記錄。

6、現(xiàn)病史資料包括（）。

a。發(fā)病狀況主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化狀況b。伴隨癥狀c。診療經(jīng)過及結(jié)果。

d。與鑒別診斷有好處的陽性或陰性結(jié)果e。性別、年齡、職業(yè)。

7、住院志的書寫形式包括（）。

a。入院記錄b。死亡病例討論記錄c。24小時(shí)內(nèi)入出院記錄。

d。24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄e。再次或多次入院記錄。

8、死亡病例討論記錄，討論的資料包括（）。

a。死亡時(shí)光b。疾病的治療c。死亡原因d。疾病的診斷e。死亡診斷。

9、輸血治療知情同意書，記錄的資料包括（）。

a。住院病歷號b。診斷c。輸血指征。

d。輸血前有關(guān)檢查e。醫(yī)師簽名并填寫日期

10、出院診斷填寫順序的基本原則（）。

a。主要治療的疾病在前，未治療的疾病及陳舊性疾病在后。

b。嚴(yán)重的疾病在前，較輕的疾病在后。

c。本科疾病在前，他科疾病在后。

d。復(fù)雜的疾病診斷的填寫，病因在前，癥狀在后。

e。產(chǎn)科診斷有病理狀況的后填寫病理診斷。

五、簡答題（每題10分，共20分）：

1、出院記錄資料包括什么？

2、醫(yī)囑出院病程記錄的書寫有何要求？

試題答案。

填空題1?？陀^真實(shí)準(zhǔn)確及時(shí)完整規(guī)范。

2。手術(shù)操作3。24即刻手術(shù)者第一助手術(shù)者。

4。手術(shù)醫(yī)師麻醉醫(yī)師巡回護(hù)士5。10分鐘即刻。

6。近親屬7?？陬^書面8。21。

11。d12。c13。d14。e15。c16。d17。b18。a19。d20。d。

多選：1。abce2。abcd3。abcde4。abcd5。abde。

6。abcd7。acde8。bcde9。abcde10。abcd。

簡答題：

1、入院日期、出院日期、主訴、入院狀況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院狀況、出院醫(yī)囑、康復(fù)指導(dǎo)與出院隨訪意見、醫(yī)師簽名。(）

2、遵醫(yī)囑出院的患者出院前一天應(yīng)有病程記錄，資料應(yīng)包括：

（1）下達(dá)出院醫(yī)囑人員姓名、職稱。

（2）患者一般狀況如生命體征t、p、r、bp，飲食，大小便狀況，傷口愈合狀況等。

（3）對患者診治過程和治療效果的簡單總結(jié)。

（4）對患者出院后應(yīng)注意事項(xiàng)和復(fù)診要求。

內(nèi)科病人護(hù)理病歷模板篇七

神經(jīng)內(nèi)科住院患者一般病情復(fù)雜多樣，出現(xiàn)意識異常、反應(yīng)不敏捷等特點(diǎn)患者的概率較大，相對于醫(yī)院里面其他科室，神經(jīng)內(nèi)科安全隱患多，不但使病人病情延誤，加重病痛，同時(shí)也給醫(yī)院造成不必要的損失[1]。

本院針對2011年神經(jīng)內(nèi)科住院患者意外事件的發(fā)生率偏高而病人滿意度偏低的情況，2012年對神經(jīng)內(nèi)科住院患者在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上加強(qiáng)護(hù)理的安全管理，意外事件的發(fā)生率顯著降低，患者滿意度顯著提高，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1資料與方法。

1.1一般資料選擇在我院2011年和2012年收治的神經(jīng)內(nèi)科患者為回顧性分析對象。

兩年收治的患者在年齡、性別等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，p0.05，可以進(jìn)行比較分析。

1.2安全隱患分析。

1.2.1患者自身方面存在的安全隱患神經(jīng)內(nèi)科收治的患者往往病情復(fù)雜多變，活動不便的患者有可能造成跌倒等傷害情況的發(fā)生;意識方面有障礙的患者有可能在治療過程中走出醫(yī)院進(jìn)而走失;精神異?；颊哂锌赡軐︶t(yī)護(hù)人員或者其他患者進(jìn)行攻擊等;其他方面如醫(yī)院日常起居活動中失誤導(dǎo)致燙傷、凍傷、窒息等[2]。

1.2.2醫(yī)院方面存在的安全隱患醫(yī)院診療技術(shù)的不斷更新，需要一個(gè)學(xué)習(xí)和熟悉的過程，這個(gè)銜接的過程有可能導(dǎo)致護(hù)理上安全問題;醫(yī)院環(huán)境一方面不合理的設(shè)置有可能導(dǎo)致安全隱患，另外一方面，環(huán)境衛(wèi)生也影響患者的情緒甚至治療效果;此外護(hù)理人員缺乏責(zé)任心和積極性、操作規(guī)程及各項(xiàng)規(guī)章制度不嚴(yán)格或者護(hù)理人員沒嚴(yán)格遵守等都是安全隱患[2]。

1.3護(hù)理方法。

1.3.1完善操作規(guī)程及各項(xiàng)規(guī)章制度操作規(guī)程及各項(xiàng)規(guī)章制度的漏洞應(yīng)當(dāng)及時(shí)填補(bǔ)，并根據(jù)最近最新的情況加以補(bǔ)充，組織護(hù)理人員了解和學(xué)習(xí)操作規(guī)程及各項(xiàng)規(guī)章制度。

1.3.2建立入院患者評估制度根據(jù)不同入院患者的病情，先對其進(jìn)行評估，護(hù)理人員了解基本情況的同時(shí)，將患者的安全隱患和注意事項(xiàng)告知患者家屬，對于高危患者，醫(yī)院護(hù)理人員重點(diǎn)關(guān)注。

1.3.3護(hù)理人員技能學(xué)習(xí)和職業(yè)培訓(xùn)定期對護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn)，培訓(xùn)結(jié)束后注意總結(jié)交流，同時(shí)對培訓(xùn)內(nèi)容和日常護(hù)理工作進(jìn)行考核，提高護(hù)理人員的責(zé)任心和積極性。

1.3.4環(huán)境衛(wèi)生維持對容易導(dǎo)致問題的環(huán)境隱患及時(shí)清除，創(chuàng)造一個(gè)優(yōu)質(zhì)的診療環(huán)境，緩解患者和護(hù)理人員的壓力。

1.4意外事件的發(fā)生率和滿意度調(diào)查及統(tǒng)計(jì)方式將意外事件發(fā)生案例及時(shí)記錄;患者護(hù)理滿意度在護(hù)理結(jié)束兩周后問卷調(diào)查的方式統(tǒng)計(jì)。

兩年之間的意外事件的發(fā)生率和滿意度數(shù)據(jù)采用spss17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)處理軟件進(jìn)行處理分析，數(shù)據(jù)進(jìn)行t檢驗(yàn)，p0.05為差異具有顯著性。

3討論。

護(hù)理安全管理的前提是正確分析和找出神經(jīng)內(nèi)科存在的隱患，然后針對隱患逐個(gè)地預(yù)防和清除，提高神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理安全管理的重視程度。

安全隱患有可能來自患者自身，也有可能來自醫(yī)院方面，根據(jù)常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，還應(yīng)當(dāng)注意操作規(guī)程及各項(xiàng)規(guī)章制度完善、建立入院后病情評估制度、護(hù)理人員職業(yè)培訓(xùn)和護(hù)理工作的考核、加強(qiáng)環(huán)境衛(wèi)生的管理和護(hù)理人員的管理。

本次研究在2011年對神經(jīng)內(nèi)科住院患者常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上，2012年同時(shí)在上述方面加強(qiáng)管理，結(jié)果顯示2012年神經(jīng)內(nèi)科住院患者意外事件的發(fā)生率和滿意度分別為0.72%和98.98%相比于2011年的住院患者意外事件的發(fā)生率和滿意度4.43%和93.41%，住院患者意外事件的發(fā)生率有了顯著的降低，患者護(hù)理滿意度有了顯著的提高，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p0.05)。

綜上，合理完善的護(hù)理安全管理工作能顯著降低意外事件的發(fā)生率，提高患者護(hù)理滿意度。

參考文獻(xiàn)。

文檔為doc格式。

內(nèi)科病人護(hù)理病歷模板篇八

導(dǎo)語：結(jié)核病，是由結(jié)核分枝桿菌引起的慢性傳染病，可侵及許多臟器，以肺部受累形成肺結(jié)核(pulrnonary tuberculosis)最為常見，排菌患者為其重要的傳染源。那么應(yīng)該如何護(hù)理病人呢?我們一起來看看吧。

飲食：宜高熱量、富含維生素、高蛋白質(zhì)。多食牛奶、豆?jié){、雞蛋、魚、肉、水果及蔬菜等。

1.控制傳染源。

2.消毒隔離：囑病人不隨地吐痰，將痰吐在紙上用火焚燒。

3.接種卡介苗，減少肺結(jié)核的發(fā)生。

4.藥物預(yù)防：在開放性肺結(jié)核(即排菌者)的家庭內(nèi)，對結(jié)素試驗(yàn)陽性且與病人密切接觸的成員、結(jié)素試驗(yàn)新近轉(zhuǎn)為陽性的兒童可服用異煙肼預(yù)防。

誘發(fā)糖尿病的可疑因素

(1)糖尿病家庭史

因糖尿病是一種與遺傳有關(guān)的'病癥。直系親屬中有糖尿病病人的人，患病的可能性較大。因此，對此情況應(yīng)進(jìn)一步檢查確診。

(2)肥胖

明顯肥胖并進(jìn)食后2～3小時(shí)有心慌、出汗、手抖和乏力、饑餓等低血糖癥狀者，應(yīng)想到是否是早期糖尿病性低血糖反應(yīng)。

(3)反復(fù)發(fā)生皮膚化膿感染

如毛囊炎、癤腫、癰等;或婦女外陰搔癢以及反復(fù)泌尿感染久治不愈者。

(4)視力減退

若原因不明的視力減退應(yīng)及時(shí)就診，若發(fā)現(xiàn)眼底有糖尿病性視網(wǎng)膜病變或白內(nèi)障，則有助于診斷。

(5)過早發(fā)生動脈硬化及高血壓

對過早發(fā)生動脈硬化及高血壓的年輕人或老年人出現(xiàn)原因不明的昏迷、高血壓、冠心病、心肌梗塞、腦血管意外等，均應(yīng)想到其基礎(chǔ)病因有糖尿病的可能。

(6)發(fā)育遲緩

幼年原因不明的生長遲緩、體力虛弱與消瘦等。

(7)其他

妊娠期有糖尿病;原因不明的壞疽;原因不明的流產(chǎn)、死胎、巨大兒及畸型兒等

內(nèi)科病人護(hù)理病歷模板篇九

20__年，在醫(yī)院各級領(lǐng)導(dǎo)關(guān)心支持下，兒科病房環(huán)境設(shè)施得到了很大改善，在這一年里，隨著科室條件的改善，對護(hù)理工作也提出了更高的要求，根據(jù)護(hù)理部20__年護(hù)理工作計(jì)劃，結(jié)合本科室實(shí)際工作，特制訂20__下半年兒科護(hù)理工作計(jì)劃如下：

一、加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，提高病員滿意度。

1、對住院病人發(fā)放滿意度調(diào)查表，評選護(hù)士，進(jìn)行鼓勵(lì)。并對滿意度調(diào)查中存在的問題，落實(shí)整改措施。

2、規(guī)范護(hù)士的語言行為，在日常工作中落實(shí)護(hù)士文明用語。

3、嚴(yán)格新分配護(hù)士崗前職業(yè)道德教育、規(guī)章制度、護(hù)士行為規(guī)范教育，以及護(hù)理基礎(chǔ)知識、專科知識、護(hù)理技術(shù)操作的考核，合格者才能準(zhǔn)予上崗。

4、科室定期召開工休座談會，征求病人意見，解決問題。

二、開展責(zé)任制整體護(hù)理，改善臨床護(hù)理服務(wù)。

1、試行開展責(zé)任制整體護(hù)理，規(guī)范護(hù)理程序，增高整體護(hù)理病歷質(zhì)量，豐富健康宣教內(nèi)容，更好的為患兒進(jìn)行整體護(hù)理。

2、組織學(xué)習(xí)《兒科學(xué)》，熟悉有關(guān)疾病的病因、病理及發(fā)病機(jī)制，豐富健康宣教內(nèi)容。責(zé)任護(hù)士深入到病房，加強(qiáng)對患兒家屬的健康宣教，增高用護(hù)理手段解決問題的能力，促進(jìn)患兒早日康復(fù)。

2、讓有經(jīng)驗(yàn)的老護(hù)士為新護(hù)士講課，傳授整體護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。如遇模糊概念，大家一起討論，共同解決問題。

3、每月組織一次教學(xué)查房，分析存在問題，提出改進(jìn)措施。

三、重視護(hù)理人員素質(zhì)培養(yǎng)。

以《第五版基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)》為基礎(chǔ)，不斷學(xué)習(xí)業(yè)務(wù)知識。加強(qiáng)十一項(xiàng)護(hù)理技術(shù)及急救能力訓(xùn)練，增高護(hù)理質(zhì)量，培養(yǎng)一支業(yè)務(wù)技術(shù)精，素質(zhì)高的護(hù)理隊(duì)伍。

1、制定20__下半年訓(xùn)練計(jì)劃，由科室業(yè)務(wù)能力突出的護(hù)士擔(dān)任培訓(xùn)老師。加強(qiáng)十一項(xiàng)護(hù)理技術(shù)，提高小兒頭皮靜脈穿刺成功率，加強(qiáng)護(hù)理人員法律意識，強(qiáng)化法律觀念，組織學(xué)習(xí)有關(guān)法律知識，并靈活運(yùn)用到工作中去。鼓勵(lì)護(hù)士自學(xué)并做好讀書筆記。

2、高年資護(hù)士加強(qiáng)應(yīng)急、急救能力訓(xùn)練。工作中給低年資護(hù)士做好表率，言傳身教，讓兒科團(tuán)結(jié)、協(xié)作的優(yōu)良作風(fēng)發(fā)揚(yáng)光大。

3、對在歷次考核中成績優(yōu)秀護(hù)士大力表揚(yáng)，給予獎(jiǎng)勵(lì)，激發(fā)護(hù)士愛崗敬業(yè)熱情，更好的為患兒提供愛心服務(wù)。

四、加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，規(guī)范工作秩序。

1、嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度。每次操作前洗手;做好每天治療室病房空氣消毒，嚴(yán)防醫(yī)源性感染。

2、切實(shí)做好晨晚間護(hù)理，基礎(chǔ)護(hù)理到位。保持患兒床單位清潔整齊，環(huán)境溫馨、舒適。

3、配合護(hù)理部做好月護(hù)理質(zhì)量檢查、夜查房、業(yè)務(wù)查房等制度。

內(nèi)科病人護(hù)理病歷模板篇十

1、門（急）診病歷內(nèi)容包括門（急）診病歷首頁（門（急）診手冊封面）、病歷記錄、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。

2、門（急）診病歷首頁內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項(xiàng)目。

3、門診手冊封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項(xiàng)目。

擴(kuò)展資料：

1、病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。

2、病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、全面、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。

3、病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。

4、病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。

5、病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確e799bee5baa6e59b9ee7ad9431333433626432。

6、病歷書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。

參考資料來源：

百度百科-病歷書寫基本規(guī)范。

內(nèi)科病人護(hù)理病歷模板篇十一

呼吸內(nèi)科病歷書寫與其他內(nèi)科相同，但應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：

（一）病史。

1．一般項(xiàng)目中職業(yè)應(yīng)寫明具體工種，因不少工作與呼吸系統(tǒng)疾患有關(guān)，如坑道工、磨粉工等易患矽肺。

2．現(xiàn)病史對呼吸系統(tǒng)癥狀描寫應(yīng)格外詳細(xì)具體，如咳嗽應(yīng)詢明時(shí)間、頻率；咯痰則須明確痰量及其性狀，是否帶血；咯血?jiǎng)t須明確每次血量、持續(xù)時(shí)間、伴發(fā)癥狀；呼吸困難則應(yīng)詢問起始時(shí)間、頻率、吸氣性抑或呼氣性、程度、緩解方法等。要親眼觀察痰的量及性狀，嗅痰的氣味，住院過程中每天觀察。

3．過去史應(yīng)詳詢呼吸系統(tǒng)疾患及其治療史，并應(yīng)注意該病與目前疾患的關(guān)系，不論過去病史年限多久，如目前未愈，均應(yīng)在現(xiàn)病史中記述，如已痊愈或有相當(dāng)一段時(shí)間無癥狀休征，則應(yīng)放在過去史中。

4．個(gè)人史應(yīng)特別注意職業(yè)、工種、居住環(huán)境條件和特殊愛好。吸煙應(yīng)寫清年限，每日吸煙支數(shù)及戒煙情況。

（二）體格檢查應(yīng)注意呼吸頻率、深淺、類型、體位，包括呼吸困難的類型?？谇挥绕鋺?yīng)注意齒病，口腔粘膜及扁桃體大小，是否附有膿性分泌物等。注意頜下、頸部及鎖骨上淋巴結(jié)有無異常。胸部應(yīng)作為重點(diǎn)詳細(xì)檢查，肺部的陽性和陰性體征均應(yīng)逐項(xiàng)具體記明，特別要寫明羅音的部位、大小、性質(zhì)，并應(yīng)與胸膜摩擦音、腸鳴音及其他夾雜音鑒別。住院病人應(yīng)每天檢查，觀察變化情況。由于心、肺密切相關(guān)，心臟體征也應(yīng)仔細(xì)檢查和描寫，包括心尖搏動部位、心界大小、心尖部心音強(qiáng)弱、雜音。老年人由于動脈硬化或高血壓，一般a2＞p2。但肺氣腫、肺心病時(shí)由于肺動脈高壓，可表現(xiàn)a2＞p2或p2=a2，故應(yīng)注意p2和a2的關(guān)系；慢支、肺氣腫、肺心病時(shí)應(yīng)注意劍突下搏動、心音及雜音情況。注意聽頸靜脈回流情況。背部檢查應(yīng)在胸腹部檢查結(jié)束后，與腎區(qū)叩擊痛、脊柱檢查等一起進(jìn)行，以免病人反復(fù)起坐和躺下，增加病人負(fù)擔(dān)。檢查肝臟要注意下界，也要檢查上界，要注意浮腫情況，包括下肢、腰骶部。不應(yīng)忘記檢查指、趾端發(fā)紺情況，杵狀指、趾等。

（三）檢驗(yàn)及其他檢查血紅蛋白、紅細(xì)胞和白細(xì)胞計(jì)數(shù)及其分類，在診斷肺部疾患中也有重要參考價(jià)值。如肺氣腫、肺心病引起缺氧時(shí)，血紅蛋白和紅細(xì)胞可能增加，而白細(xì)胞計(jì)數(shù)增加，提示可能有肺部感染。呼吸道感染者，可能時(shí)均應(yīng)作痰涂片鏡檢、痰培養(yǎng)；下呼吸道感染者，應(yīng)取深部咯出之痰，或以環(huán)甲膜穿刺取分泌物作培養(yǎng)。一般抗菌治療不易奏效者，還應(yīng)作厭氧培養(yǎng)及真菌培養(yǎng)。在有條件的單位，除痰培養(yǎng)外，均應(yīng)同時(shí)作血培養(yǎng)。痰、血培養(yǎng)應(yīng)反復(fù)多次，尤其是痰培養(yǎng)應(yīng)3次以上，并應(yīng)注意挑選膿性部分培養(yǎng)，無痰時(shí)可行超聲霧化后取痰。年輕人的肺部疾患應(yīng)注意除外結(jié)核，反復(fù)多次痰找耐酸桿菌。老年人，尤其是痰中帶血者，應(yīng)除外肺癌，應(yīng)反復(fù)多次痰查癌細(xì)胞，必要時(shí)應(yīng)作纖維支氣管鏡檢查，對長期咯棕黃色痰者，勿忘記取痰找肺吸蟲卵。其他，如血沉，肝、腎功能測定，在某些肺部疾患時(shí)也可能有一定程度的改變，應(yīng)酌情檢查。血清學(xué)檢查對肺炎病例而有支原體、鉤體或病毒感染可疑者，酌情送檢冷凝集試驗(yàn)、鉤體凝溶試驗(yàn)、流感及腺病毒等血清學(xué)檢查對診斷是很有幫助的。胸部x線檢查是必不可少的，可行胸部透視或胸部后前位攝片，必要時(shí)可拍攝側(cè)位片、ct片和體層片等。

肺部疾患時(shí)可同時(shí)影響或并發(fā)其他臟器病變，或引起身體其他部位的損害；肺部疾患也可能為全身疾患的一部分，或其他臟器的病變累及肺部，因此在詢問病史、體格檢查、檢驗(yàn)及器械檢查時(shí)，均應(yīng)開闊思路，綜合分析、判斷，而不能僅局限于胸部疾患。

內(nèi)科病人護(hù)理病歷模板篇十二

姓名：

大學(xué)生。

性別：

女

出生日期：

民族：

漢

戶籍：

中國天津市。

身高：

166cm。

婚姻狀況：

未婚。

體重：

55kg。

政治面貌：

黨員。

學(xué)歷：

本科。

畢業(yè)時(shí)間：

畢業(yè)院校：

貴陽中醫(yī)學(xué)院。

身份證：

500222************。

專業(yè)：

中醫(yī)類中醫(yī)學(xué)。

現(xiàn)有職稱：

暫無職稱。

第二專業(yè)：

無

現(xiàn)住地點(diǎn)：

貴州省。

求職意向。

應(yīng)聘職位類型：

衛(wèi)生醫(yī)療/美容保健類。

求職類型：

全職。

元(rmb)。

具體職位一：

具體職位二：

針灸。

具體職位三：

推拿。

具體職位四：

具體職位五：

中醫(yī)美容。

希望工作地區(qū)：

重慶市重慶市。

其他工作地區(qū)：

重慶各區(qū)縣。

相關(guān)工作經(jīng)歷及特長。

人才類型：

應(yīng)屆畢業(yè)生。

相關(guān)工作時(shí)間：

1年。

外語語種：

無

外語水平：

良好。

其它外語語種：

無

其它外語水平：

無

普通話水平：

標(biāo)準(zhǔn)。

計(jì)算機(jī)能力：

優(yōu)秀。

教育/培訓(xùn)經(jīng)歷。

三月至6月于震宇電腦學(xué)校參加計(jì)算機(jī)培訓(xùn)并或全國計(jì)算機(jī)二級等級證書。

209月至12月于貴陽中醫(yī)學(xué)院參加保健按摩培訓(xùn)并獲得高級保健按摩師證書。

工作經(jīng)驗(yàn)。

本人于1月至月在天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院實(shí)習(xí)，在此期間嚴(yán)格遵守醫(yī)院的各項(xiàng)規(guī)章制度，努力學(xué)習(xí)專業(yè)知識，全心全意為患者服務(wù)，并獲得了帶教老師及患者家屬的一致好評。

工作技能。

中醫(yī)專業(yè)基礎(chǔ)扎實(shí)，各科成績好，能較好地將理論知識與臨床實(shí)踐相結(jié)合，相互促進(jìn)，初步建立了臨床醫(yī)學(xué)知識框架，有較強(qiáng)的自學(xué)能力，實(shí)習(xí)期間嚴(yán)格要求自己，掌握了臨床醫(yī)學(xué)基本理論、基本技能及操作，有較強(qiáng)的邏輯思維能力和動手能力。誠實(shí)正直的品格，使我懂得如何用真心與付出去贏得別人的肯定，我會用努力和智慧去爭取我的空間，讓社會來容納我。(信息來源于大學(xué)生請注明)。

職業(yè)目標(biāo)。

能在貴院從事中醫(yī)內(nèi)科、外科、婦科、兒科、針灸等相關(guān)工作。

自我介紹。

自薦書。

尊敬的各位領(lǐng)導(dǎo)：

您好！

首先，感謝您在百忙之中垂閱我的自薦書，我是貴陽中醫(yī)學(xué)院2011屆中醫(yī)學(xué)應(yīng)屆畢業(yè)生文月。

五年的大學(xué)學(xué)習(xí)，使我掌握了深厚的專業(yè)知識；每一次社會實(shí)踐，令我養(yǎng)成了吃苦耐勞、堅(jiān)定自信的品質(zhì)，在不斷成長的同時(shí)更加鍛煉了我的意志，提高了自身修養(yǎng)。在學(xué)習(xí)的同時(shí)我積極參加院校組織的各項(xiàng)活動，并積極向黨組織靠攏，在通過黨組織多次考察后已被接收為一名正式的中共黨員。

我熱愛我的專業(yè)，并為其投入了巨大的熱情和精力，除了利用學(xué)習(xí)時(shí)間提升技能外，我還積極利用課余時(shí)間閱讀了大量相關(guān)書籍來豐富自己的專業(yè)知識。我在具備了較強(qiáng)的'臨床操作能力之余，還掌握了計(jì)算機(jī)的基本理論與應(yīng)用技術(shù)。

“一分耕耘，一分收獲”。在五年的學(xué)習(xí)生活中，我積極進(jìn)取，樂于助人的作風(fēng)和表現(xiàn)贏得了領(lǐng)導(dǎo)、老師和同學(xué)的信任與贊揚(yáng)，并在一年的實(shí)習(xí)期間獲得了患者及家屬的好評?？吹阶约核冻龅男量嗯c汗水換回患者的康復(fù)與微笑，這是對我最好的獎(jiǎng)勵(lì)。

我始終堅(jiān)持用自己最大努力、辛勤勞作，來實(shí)現(xiàn)自己的人生價(jià)值。作為新世紀(jì)的大學(xué)生，我有著敢于自薦、勇于探索、善于創(chuàng)新的精神。在知識經(jīng)濟(jì)的時(shí)代里，不僅需要知識，更需要能迅速接受新事物和適應(yīng)新環(huán)境的人。誠實(shí)正直的品格，使我懂得如何用真心與付出去贏得別人的肯定，我會用努力和智慧去爭取我的空間，讓社會來容納我。

盡管在莘莘學(xué)子中，我也許不是最出色的，但會是最努力的，只愿用行動來證明自我。愿貴單位給我一個(gè)工作的機(jī)會，一個(gè)施展自己的空間，我會竭盡所能發(fā)揮我最好的水平和才能。

最后，再次感謝您在百忙之中閱讀我的自薦信，祝貴單位事業(yè)蒸蒸日上！

此致

敬禮

自薦人：大學(xué)生。

聯(lián)系方式。

更多相關(guān)信息：中醫(yī)骨傷科學(xué)專業(yè)求職簡歷、護(hù)士個(gè)人簡歷表格、針灸推拿師簡歷表格。

內(nèi)科病人護(hù)理病歷模板篇十三

你看病了醫(yī)生給你寫的病例書其實(shí)也有規(guī)范的，下面時(shí)相比整理的病歷書寫基本規(guī)范，請閱讀。

各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳局，新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)衛(wèi)生局:。

為規(guī)范我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書寫行為，提高病歷質(zhì)量，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》有關(guān)規(guī)定，我部印發(fā)了《病歷書寫基本規(guī)范(試行)》(以下簡稱《規(guī)范》)?！兑?guī)范》實(shí)施7年多來，在各級衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的共同努力下，我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷質(zhì)量有了很大提高。

在總結(jié)各地《規(guī)范》實(shí)施情況的基礎(chǔ)上，結(jié)合當(dāng)前醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理和醫(yī)療質(zhì)量管理面臨的新形勢和新特點(diǎn)，我部對《規(guī)范》進(jìn)行了修訂和完善，制定了《病歷書寫基本規(guī)范》?，F(xiàn)印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。執(zhí)行中遇到的情況及問題，及時(shí)報(bào)我部醫(yī)政司。

二〇一〇年一月二十二日。