成立調(diào)解工作室申請書范文范本 調(diào)解委員會制作調(diào)解協(xié)議書(5篇)

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最新成立調(diào)解工作室申請書范文范本一

一、人民調(diào)解知識和法律知識是人民調(diào)解員的利器

從部隊(duì)轉(zhuǎn)業(yè)到西寧市司法局從事社會矛盾調(diào)處工作，李愛社同志面對的是一個全新的工作領(lǐng)域，從未系統(tǒng)學(xué)習(xí)過法律知識的他深感工作起來十分吃力，李愛社同志清醒地意識到：要想干好這份工作，成為一名合格的基層人民調(diào)節(jié)員，就必須用法律知識武裝自己的頭腦。明確了思路后，李愛社同志開始邊學(xué)邊干，但當(dāng)面對一些較復(fù)雜的糾紛和案子時，他還是感到有些力不從心。為此，李愛社同志于1996年參加了法律專業(yè)成人自學(xué)考試，經(jīng)過長達(dá)20xx年的不懈努力和拼搏，終于獲得了法律專業(yè)本科文憑，通過了國家司法考試，20xx年來，李愛社同志為系統(tǒng)學(xué)習(xí)法律專業(yè)知識，人民調(diào)解知識經(jīng)常起早貪黑，點(diǎn)燈熬夜。準(zhǔn)確地說，20xx年來，李愛社同志為系統(tǒng)學(xué)習(xí)法律專業(yè)知識和人民調(diào)解知識，幾乎放棄了節(jié)假日和日常休息時間。功夫不負(fù)有心人，自從李愛社同志開始自學(xué)法律專業(yè)成人自學(xué)考試以來，他由一名人民調(diào)解的門外漢逐漸成為這方面的行家里手，成為人民調(diào)解戰(zhàn)線上一名精通人民調(diào)解知識和法律知識的人民調(diào)解員。

從1997年至今，邊學(xué)邊干的李愛社同志時常深入街道、社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、廠礦企業(yè)和農(nóng)村進(jìn)行人民調(diào)知識和法律知識宣講活動，期間，共深入基層進(jìn)行法律知識宣講活動達(dá)100余場次。所宣講內(nèi)容包括憲法、行政法、婚姻法、繼承法、土地法、土地承包法等民事、刑事法律知識。人民調(diào)解案例等調(diào)解知識由于李愛社同志在法律宣講活動中能結(jié)合群眾的身邊事，調(diào)解的案例，講解生動而深入淺出，其在基層所進(jìn)行的法律知識人民調(diào)解知識宣講活動深受群眾的歡迎，基層群眾的法律知識得到了普遍提高。

二、急群眾所急才能臨危不懼

由于李愛社同志能夠刻苦學(xué)習(xí)人民調(diào)解知識和法律專業(yè)知識，西寧市司法局自1998年開通148法律服務(wù)熱線至今，由他本人接聽熱線、接待上門咨詢的群眾已多達(dá)1000余人(次)，面對打電話和上門咨詢的群眾，李愛社總能耐心解答他們的疑惑，使他們滿意而歸。對有些必須上門進(jìn)行調(diào)解糾紛，李愛社同志總能在最短的時間內(nèi)趕到當(dāng)事人面前為他們進(jìn)行調(diào)解，數(shù)年來，李愛社同志已記不清他為群眾上門調(diào)解糾紛多少次了。對李愛社同志來說，下基層進(jìn)行人民調(diào)解知識和法律知識宣講、上門為群眾做調(diào)解工作早已是他日常工作的一部分，與此同進(jìn)，他還肩負(fù)著對人民調(diào)解委員會調(diào)解員進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)的職責(zé)，因此，每當(dāng)社區(qū)農(nóng)村等基層單位碰到一些難于調(diào)解的疑難糾紛時，總會給李愛社同志打電話，希望他能出面調(diào)解，每接到這種電話，李愛社同志總會放下手頭的工作，在最短的時間內(nèi)趕到事發(fā)現(xiàn)場。

xx年8月的一天下午，樂家灣鎮(zhèn)司法助理員打電話說：該鎮(zhèn)某村上百名村民因承包糾紛正在圍攻該村村辦企業(yè)磚瓦廠和村委會，隨時可能了生群眾械斗。接到電話后，李愛社同志立即打的趕往事發(fā)現(xiàn)場。當(dāng)時現(xiàn)場形勢十分嚴(yán)峻，村民們用拖拉機(jī)堵住道路，不允許任何車輛通行，許多村民還手持棍棒鐵锨，一場械斗一觸即發(fā)。面對此情景，李愛社同志先是想辦法穩(wěn)定村民們的情緒，在此過程中，李愛社同志一度被村民們團(tuán)團(tuán)圍住，村民們把不滿的目光投向了他，但李愛社同志沒被這種場面嚇住，依然苦口婆心地向村民們講法律、講政策、講利害關(guān)系。一個多小時后，村民們的情緒終于穩(wěn)定了下來，開始選舉村民代表，表示愿意接受調(diào)解處理，在李愛社同志的主持下，經(jīng)過兩天的調(diào)解，承包商向村民們補(bǔ)償了占地費(fèi)用，一場尖銳的矛盾、一場可能發(fā)生的械斗被平息了。

20xx年2月25日20多民循化縣穆斯林群眾因與某公司在xx年發(fā)生經(jīng)濟(jì)糾紛，集體到該公司的西寧市七一路辦公樓要錢未果，26號，強(qiáng)行進(jìn)入某公司四間辦公室，3月1日與公司職工發(fā)生沖突并砸壞辦公設(shè)施事態(tài)擴(kuò)大，政法委領(lǐng)導(dǎo)高度重視，市司法局的領(lǐng)導(dǎo)指派李愛社和政法委一名工作人員親自到現(xiàn)場進(jìn)行了調(diào)解處理。經(jīng)過三天的耐心疏導(dǎo)調(diào)解20多名群眾于3月5日下午自愿撤離其占的四間辦公室，經(jīng)濟(jì)糾紛問題通過司法訴訟程序解決。

在調(diào)解家庭糾紛上，李愛社同志一樣是急群眾之所急，盡最大努力為有糾紛的家庭化解矛盾。xx年5月的一天，家住西寧市城中區(qū)的王某因房屋繼承權(quán)問題與其姐姐發(fā)生糾紛，姐弟因此反目成仇，王某手持菜刀揚(yáng)言要砍死自己的姐姐面對生命受到危脅，王某的姐姐通過基層組織聯(lián)系到李愛社同志。獲悉情況后，李愛社同志趕到現(xiàn)場，從法律、倫理等方面耐心做王某的思想工作，終于使王某放下了手中的菜刀，表示愿意與其姐姐協(xié)商解決房屋繼承權(quán)的問題。后在李愛社同志的耐心調(diào)解下，王某的姐姐付給了王某3萬元現(xiàn)金，使一場可能出人命的糾紛得以化解。各種群體性糾紛和家庭糾紛，李愛社同志在工作中經(jīng)常碰到，他都能以百倍的熱情和強(qiáng)烈的社會責(zé)任感及時去化解雙方或多方的矛盾。

三、農(nóng)民的代言人

李愛社同志作為一名普通的人民調(diào)解員，工作中不起眼。但在農(nóng)民工、開發(fā)商、建筑商、包工頭這群人眼里，他可是個響當(dāng)當(dāng)?shù)娜宋?，農(nóng)民工愛他，給他起了個外號叫“李不怕”，因他敢跟拖欠他們工錢的大小老板斗法，不將所欠工錢“斗”進(jìn)農(nóng)民工的腰包，絕不善罷甘休;老板們恨他，恨他多管閑事，想報復(fù)他，卻又十分怕他，因他是個軟硬不吃的“刺頭兒”，又是個法律通，報復(fù)他很可能落個得不償失的下場。

xx年，西寧市矛盾糾紛調(diào)處中心成立并被設(shè)在市司法局，重點(diǎn)工作是解決信訪涉法問題，李愛社被特派至該中心，負(fù)責(zé)調(diào)解處理農(nóng)民工被惡意欠薪所引發(fā)的糾紛。局領(lǐng)導(dǎo)選李愛社去，是因他在做人民調(diào)解工作上有一股子正氣，更有一股子膽氣，更為重要的是，他從一名不懂法律的復(fù)轉(zhuǎn)軍人，經(jīng)過多年勤奮自學(xué)，成了一名法律通，加之他又是農(nóng)民的兒子，對農(nóng)民工有天然的感情……因此，派他坐陣調(diào)處中心為農(nóng)民工兄弟維權(quán)，是再合適不過的了。

xx年初，李愛社在為我市長江路一工地的121名農(nóng)民工追討47.8萬元血汗錢的過程中。先后受到兩次電話恐嚇。 “再敢找我要錢，就要你的命!”開發(fā)商負(fù)責(zé)人韓某警告他?！霸僬椅乙X，我找人打斷你的腿!”建筑商負(fù)責(zé)人恐嚇道。面對恐嚇，李愛社回敬對方說：“我就在市政府大門口上班，你隨時可以派人來取我的命”、“……斷我的腿?！弊詈?，李愛社通過人民調(diào)解和法律援助兩種手段，終使121名農(nóng)民工順利拿到了全部工錢。

20xx年春節(jié)前，省內(nèi)某鋁業(yè)公司惡意拖欠農(nóng)民工7萬多元工錢不給，李愛社電話通知該公司負(fù)責(zé)人到調(diào)處中心接受調(diào)解。對方說：“我正在市某領(lǐng)導(dǎo)辦公室談事，你再敢纏著我要錢，我就讓領(lǐng)導(dǎo)開了你。”李愛社當(dāng)即打電話給某領(lǐng)導(dǎo)說了此事，某領(lǐng)導(dǎo)讓他嚴(yán)格按法律程序和政策辦事。第二天，該公司負(fù)責(zé)人早早將7萬余元工錢一分不少交給了李愛社?！?年來，為使上訪農(nóng)民工順利拿到工錢，李愛社年年都會接到各種各樣的恐嚇威脅電話，但他好像已習(xí)慣了被威脅和恐嚇……該吃吃，該睡睡，像個沒事人兒一樣。”李愛社的一位同事說。作為人民調(diào)解員，李愛社在調(diào)處農(nóng)民工欠薪糾紛時，常常被夾在矛盾雙方中間，既要顧左，又要顧右，一不小心就會遭到圍攻或撕扯，被折騰得狼狽不堪。xx年，李愛社在調(diào)解城北區(qū)朝陽一工地拖欠177名農(nóng)民工87萬元工錢的過程中，被保安持電警棍從老總辦公室趕了出來。

20xx年7月，230余名農(nóng)民工為討要44萬元工錢，將我市甘河灘工業(yè)園某工廠辦公區(qū)圍堵了兩天兩夜，不許工廠工作人員出入，接到調(diào)處通知后，李愛社和市勞動監(jiān)察大隊(duì)工作人員立即趕赴現(xiàn)場進(jìn)行調(diào)解處理。一開始，他們是兩頭都不討好，廠方工作人員對他們進(jìn)行圍攻和謾罵，農(nóng)民工也對他們進(jìn)行圍攻和謾罵，李愛社在心里一遍遍喊著“冷靜!冷靜!再冷靜!”一邊苦口婆心向矛盾雙方講解有關(guān)法律知識，勸他們莫因一時沖動觸犯法律……經(jīng)過一天一夜的耐心調(diào)解，廠方終于妥協(xié)了，給農(nóng)民工先支付了20余萬元工錢，使事態(tài)得到了平息。這期間，他們是沒吃的也沒喝的，還被矛盾雙方罵得兩頭不是人。

今年春節(jié)前夕的一天，承建我市東川工業(yè)園區(qū)一廠房工程的包工頭被一群農(nóng)民工扭送到市政府，原因是農(nóng)民工的175萬元工錢被拖欠……李愛社在調(diào)解糾紛時，當(dāng)事雙方廝打起來，他上前勸阻，羊毛衫和襯衣被情緒激動的農(nóng)民工當(dāng)胸撕開，紐扣掉了一地……他袒胸露懷繼續(xù)做調(diào)解工作。在他和市信訪局工作人員的共同努力下，四五天后，這批四川籍農(nóng)民工拿到了工錢，歡歡喜喜回家鄉(xiāng)過年去了。

xx年7月，一名甘肅籍農(nóng)民工在我省海晏縣修鐵路時受傷死亡，施工單位與死者家屬、工友遲遲達(dá)不成協(xié)議，鬧得很僵。接到調(diào)解通知后，李愛社趕赴工地，進(jìn)行了連續(xù)4天的調(diào)解工作，終使雙方達(dá)成協(xié)議。李愛社在鐵路沿線與農(nóng)民工同吃同住4天4夜后，與死者家屬一起將死者送往西寧殯儀館火化，并幫死者家屬購買了回程火車票。

在為農(nóng)民工討薪、維護(hù)農(nóng)民工權(quán)益的8年時間里，李愛社去過各種各樣的工地，住過各種各樣的工棚，吃過不同風(fēng)味的工地的大鍋飯，受過各種各樣的委屈……但糾紛幾天不能解決，他就要在工地上工作并吃住幾天幾夜。對他來講，這一切早已是家常便飯。8年來，他已記不清在多少個工地上與農(nóng)民工同吃同住了。其實(shí)，他很不愿意看到這樣的事情發(fā)生，但只要他一走進(jìn)工地，他就身不由己了?！拔覀兊木刃莵砹?”被欠薪農(nóng)民工活也不干了，整天圍著他轉(zhuǎn)，要求他盡快為他們討回工錢。他想走，沒門?！澳銕讜r給我們把工錢要到手了，我們就幾時放你走，你的吃住我們?nèi)??！鞭r(nóng)民工們對救星采取的是“軟禁”的辦法，其實(shí)也是沒有辦法的辦法。工地上的飯?jiān)俨缓衔缚冢材軠惡?，讓他不能湊合的是：時不時就是一天一夜或幾天幾夜回不了家。他有他的家，有自己的事，還有別的工作……為此，他曾經(jīng)動搖過，有心換個工作崗位，但只要一聽說哪里又有農(nóng)民工的工錢被拖欠了，他又會將這種想法拋置腦后……他不忍看到農(nóng)民工臉上的無助和可憐，總希望看到他們拿到工錢后那一臉的開心和滿足。

時光荏苒，一晃8年了，8年里，李愛社獨(dú)立或與同事們一起配合相關(guān)部門，共接待上訪農(nóng)民工2萬余人(次)，為農(nóng)民工討回血汗錢8000多萬元。李愛社同志是個平凡的人其所從事的人民調(diào)解工作關(guān)系到千家萬戶，方方面面的利益，因?yàn)樗L期以來能心系群眾關(guān)心農(nóng)民工并以其火熱的心強(qiáng)烈的社會工作責(zé)任感和社會使命感奮斗在人民調(diào)解工作崗位上，為社會的穩(wěn)定和諧安寧做出了積極貢獻(xiàn)，并為人民群眾所稱道，在平凡的崗位上做出了不平凡的業(yè)績。

最新成立調(diào)解工作室申請書范文范本二

甲方：乙方：

_年_月_日，甲方騎摩托車不小心撞傷乙方后，甲方及時履行報警和救助義務(wù)，并支付了乙方就醫(yī)、康復(fù)冶療、生活補(bǔ)助、營養(yǎng)費(fèi)、交通費(fèi)護(hù)理費(fèi)等費(fèi)用共計(jì)人民幣45000元，目前乙方要求甲方一次性解決，甲乙雙方在平等、自愿協(xié)商及充分了解相關(guān)法律法規(guī)的基礎(chǔ)上，并征得處理交通事故的大安交警同意，達(dá)成如下協(xié)議：

一、甲乙雙方依據(jù)交通事故處理的一般原則達(dá)成一次性賠償協(xié)議，甲方一次性支付乙方人民幣18000元。

二、在甲方支付人民幣18000元后，乙方保證今后絕不以任何理由和任何形式就此事再向甲方要求各種名義補(bǔ)助、補(bǔ)償?shù)荣M(fèi)用，后續(xù)事宜及費(fèi)用均由乙方自行處理和承擔(dān)。

三、在乙方收到甲方支付的人民幣18000元后，此事處理即告終結(jié)，甲乙雙方之間不再存在任何權(quán)利義務(wù)，乙方承諾不再提起任何與此事相關(guān)的訴訟和仲裁，也放棄向司法機(jī)關(guān)提起針對本協(xié)議的任何訴訟權(quán)利。以后因此事衍生結(jié)果亦由乙方自行承擔(dān)，甲方對此不再承擔(dān)任何責(zé)任。

四、本協(xié)議的所有條款均是雙方共同協(xié)商議定，甲乙雙方已全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方完全明白本協(xié)議內(nèi)容所涉及后果，甲乙雙方均對此表示理解并尊重本協(xié)議所達(dá)成目的，甲乙雙方對此處理結(jié)果完全同意。

五、乙方在收取甲方一次性損害賠償金時，必須同時將所有的醫(yī)療費(fèi)用票據(jù)、病案材料、其他費(fèi)用票據(jù)、各相關(guān)證件等全部交付給甲方，并保證票據(jù)材料的真實(shí)性，由此造成的甲方向保險公司索賠失敗，乙方應(yīng)雙倍退還不實(shí)部分。在甲方向投保保險公司理賠時，乙方有義務(wù)協(xié)助甲方提供相關(guān)證件、票據(jù)等資料。

六、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商的結(jié)果，并且是雙方真實(shí)意思表示，本協(xié)議自雙方簽字按手印后立即成立生效。

七、本協(xié)議一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，交管部門存檔一份，具有同等的法律效力。

甲方：乙方：交管部門：

簽字時間：_年_月_日

交通事故調(diào)解協(xié)議書二

甲方：_____，委托代理人：_____

乙方：_____，委托代理人：_____

_____年_____月_____日_____時左右，甲方駕駛_____號_____車，在_________________________處發(fā)生道路交通事故，導(dǎo)致_____不幸死亡?，F(xiàn)甲方和死者的所有近親屬經(jīng)友好協(xié)商，本著平等、自愿、公平的原則，達(dá)成如下協(xié)議：

一、甲方一次性賠償乙方醫(yī)療費(fèi)、搶救費(fèi)、誤工費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi)、喪葬費(fèi)、被撫養(yǎng)人生活費(fèi)、老人贍養(yǎng)費(fèi)、死亡賠償金、精神損害撫慰金等各項(xiàng)賠償款共計(jì)人民幣：_____圓整。

二、死者_(dá)____的尸體由其家屬自行安葬。

三、上述款項(xiàng)支付給乙方所有近親屬后，由乙方所有近親屬內(nèi)部自行分配、處理，其分配、處理的方式、后果與甲方無任何關(guān)系。

四、乙方收到上述款項(xiàng)后，向甲方出具收據(jù)，并保證放棄對甲方在本次事故中所有的追償權(quán)。本協(xié)議簽署后，本次事故為一次性全部處理終結(jié)，甲乙雙方永不糾纏。

五、根據(jù)甲方的真誠表示，乙方考慮到甲方之違法行為系過失所致，主觀惡意小，社會危害輕，按照構(gòu)建和諧社會的原則，本著治病救人的精神，乙方對甲方的行為給予諒解，不再追究甲方的一切責(zé)任，并希望司法機(jī)關(guān)或相關(guān)部門對甲方從輕、減輕或免于處罰。

六、本協(xié)議甲乙雙方已全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方完全明白本協(xié)議內(nèi)容所涉及后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意，決不反悔。

七、本協(xié)議一式份，甲乙雙方各執(zhí)一份，經(jīng)甲乙雙方簽字和按指印后生效。

甲方：_____乙方：_____見證方：_____

簽約日期：_年_月_日

最新成立調(diào)解工作室申請書范文范本三

甲方：乙方：

_年_月_日，甲方騎摩托車不小心撞傷乙方后，甲方及時履行報警和救助義務(wù)，并支付了乙方就醫(yī)、康復(fù)冶療、生活補(bǔ)助、營養(yǎng)費(fèi)、交通費(fèi)護(hù)理費(fèi)等費(fèi)用共計(jì)人民幣45000元，目前乙方要求甲方一次性解決，甲乙雙方在平等、自愿協(xié)商及充分了解相關(guān)法律法規(guī)的基礎(chǔ)上，并征得處理交通事故的大安交警同意，達(dá)成如下協(xié)議：

一、甲乙雙方依據(jù)交通事故處理的一般原則達(dá)成一次性賠償協(xié)議，甲方一次性支付乙方人民幣18000元。

二、在甲方支付人民幣18000元后，乙方保證今后絕不以任何理由和任何形式就此事再向甲方要求各種名義補(bǔ)助、補(bǔ)償?shù)荣M(fèi)用，后續(xù)事宜及費(fèi)用均由乙方自行處理和承擔(dān)。

三、在乙方收到甲方支付的人民幣18000元后，此事處理即告終結(jié)，甲乙雙方之間不再存在任何權(quán)利義務(wù)，乙方承諾不再提起任何與此事相關(guān)的訴訟和仲裁，也放棄向司法機(jī)關(guān)提起針對本協(xié)議的任何訴訟權(quán)利。以后因此事衍生結(jié)果亦由乙方自行承擔(dān)，甲方對此不再承擔(dān)任何責(zé)任。

四、本協(xié)議的所有條款均是雙方共同協(xié)商議定，甲乙雙方已全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方完全明白本協(xié)議內(nèi)容所涉及后果，甲乙雙方均對此表示理解并尊重本協(xié)議所達(dá)成目的，甲乙雙方對此處理結(jié)果完全同意。

五、乙方在收取甲方一次性損害賠償金時，必須同時將所有的醫(yī)療費(fèi)用票據(jù)、病案材料、其他費(fèi)用票據(jù)、各相關(guān)證件等全部交付給甲方，并保證票據(jù)材料的真實(shí)性，由此造成的甲方向保險公司索賠失敗，乙方應(yīng)雙倍退還不實(shí)部分。在甲方向投保保險公司理賠時，乙方有義務(wù)協(xié)助甲方提供相關(guān)證件、票據(jù)等資料。

六、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商的結(jié)果，并且是雙方真實(shí)意思表示，本協(xié)議自雙方簽字按手印后立即成立生效。

七、本協(xié)議一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，交管部門存檔一份，具有同等的法律效力。

甲方：乙方：交管部門：

簽字時間：_年_月_日

交通事故調(diào)解協(xié)議書二

甲方：_____，委托代理人：_____

乙方：_____，委托代理人：_____

_____年_____月_____日_____時左右，甲方駕駛_____號_____車，在_________________________處發(fā)生道路交通事故，導(dǎo)致_____不幸死亡?，F(xiàn)甲方和死者的所有近親屬經(jīng)友好協(xié)商，本著平等、自愿、公平的原則，達(dá)成如下協(xié)議：

一、甲方一次性賠償乙方醫(yī)療費(fèi)、搶救費(fèi)、誤工費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi)、喪葬費(fèi)、被撫養(yǎng)人生活費(fèi)、老人贍養(yǎng)費(fèi)、死亡賠償金、精神損害撫慰金等各項(xiàng)賠償款共計(jì)人民幣：_____圓整。

二、死者_(dá)____的尸體由其家屬自行安葬。

三、上述款項(xiàng)支付給乙方所有近親屬后，由乙方所有近親屬內(nèi)部自行分配、處理，其分配、處理的方式、后果與甲方無任何關(guān)系。

四、乙方收到上述款項(xiàng)后，向甲方出具收據(jù)，并保證放棄對甲方在本次事故中所有的追償權(quán)。本協(xié)議簽署后，本次事故為一次性全部處理終結(jié)，甲乙雙方永不糾纏。

五、根據(jù)甲方的真誠表示，乙方考慮到甲方之違法行為系過失所致，主觀惡意小，社會危害輕，按照構(gòu)建和諧社會的原則，本著治病救人的精神，乙方對甲方的行為給予諒解，不再追究甲方的一切責(zé)任，并希望司法機(jī)關(guān)或相關(guān)部門對甲方從輕、減輕或免于處罰。

六、本協(xié)議甲乙雙方已全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方完全明白本協(xié)議內(nèi)容所涉及后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意，決不反悔。

七、本協(xié)議一式份，甲乙雙方各執(zhí)一份，經(jīng)甲乙雙方簽字和按指印后生效。

甲方：_____乙方：_____見證方：_____

簽約日期：_年_月_日

最新成立調(diào)解工作室申請書范文范本四

醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：_____ 醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定代理人：__________

調(diào)解機(jī)構(gòu)：__________

患者的姓名 __________年齡__________性別 __________籍貫__________ 住址_____ 職業(yè) __________ 協(xié)議地點(diǎn)：____________________

患者_(dá)_________于 __________年_____月_____日因__________在醫(yī)方處住院(門診)_____科治療，其間，醫(yī)患雙方因患者醫(yī)療問題發(fā)生醫(yī)療行為爭議。經(jīng)醫(yī)患雙方行為主體同意，醫(yī)患雙方均愿通過協(xié)商解決該醫(yī)療行為爭議;本著當(dāng)事雙方自愿、平等、公平、合法、真實(shí)和誠實(shí)信用的原則，根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及相關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)充分協(xié)商，現(xiàn)達(dá)成如下協(xié)議，由醫(yī)患雙方共同遵照執(zhí)行。

第一條：醫(yī)患雙方對自主協(xié)商解決該醫(yī)療爭議不持異議。

第二條：醫(yī)院同意向患方實(shí)行一次性經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償：__________ (￥_____元 )

第三條：醫(yī)方同意于本協(xié)議生效后_____日內(nèi)向患方一次性支付本協(xié)議第二條規(guī)定的款項(xiàng)。

第四條：在醫(yī)方依照本協(xié)議約定支付全部款項(xiàng)后，醫(yī)患雙方因患者醫(yī)療問題引起的所有爭議即告終結(jié)，患方不得再以任何理由和任何方式向醫(yī)方主張權(quán)利，否則患方應(yīng)無條件返還醫(yī)方已支付的全部款項(xiàng)，且不得以本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù)。

第五條： 本協(xié)議一式三份，醫(yī)患雙方各執(zhí)一份，另一份由醫(yī)方交主管部門備案，協(xié)議自雙方代表人簽字后，醫(yī)方蓋上公章、患方蓋上指印之日起生效。

調(diào)解機(jī)構(gòu)(代表人署名)：________

醫(yī)方代表人簽字：_____________

醫(yī)方法定代表人(簽章)：________

患方簽字：____________

簽注日期：____年____月____日

申請人名稱：________有限責(zé)任公司 法定代表人：袁金平 委托代理人：李泉

被申請人名稱：_______紡織有限責(zé)任公司 法定代表人：江長清 委托代理人：黃偉

爭議的主要事實(shí)：

申請方與被請方于20____年9月10日簽訂棉紗購銷合同，總價款30萬元。雙方各存封樣。申請方按封樣組織生產(chǎn)，被請方按封樣驗(yàn)收。20____年10月，申請方發(fā)送到被訴方的棉紗經(jīng)被申請方驗(yàn)貨后，以其中價值1千元的產(chǎn)品含有化纖成份，顏色不符，要求退貨。申請方認(rèn)為，產(chǎn)品與封樣相符，不同意退貨。為此，雙方發(fā)生爭執(zhí)。協(xié)商不成，樂山市金源紡織有限責(zé)任公司向我局提出調(diào)解申請。 調(diào)解結(jié)果：

經(jīng)查明：此產(chǎn)品與雙方封存的樣品相符，應(yīng)視為合同約定的質(zhì)量。經(jīng)本局主持調(diào)解，雙方共同協(xié)商，達(dá)成協(xié)議如下：

一、申請方所發(fā)棉紗中除含有紅顏色部分價值1千元的貨品應(yīng)退回申請方外，其余貨品由被申請方收購。

二、20____年____月____日雙方所訂購銷合同，自本協(xié)議成立之日起終止。

三、被申請方所欠申請方貨款二十九萬九千元于20____年____月底前付清。

四、其他無爭議。

本調(diào)解書與裁決書具有同等法律效力。

申請方代理人：________

被申請方代理人：________ 調(diào)解員署名：________

20____年____月____日