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人民調(diào)解協(xié)議書析產(chǎn)通用篇一
乙方:
20____年1月6號,因為施工在浙江小商品市場發(fā)生糾紛,經(jīng)商場王總友好協(xié)商,現(xiàn)雙方愿意就賠償問題達成如下協(xié)議:
一、甲乙雙方自愿不再追究相互任何責任(刑事責任和民事責任);甲方和乙方表示互相原諒對方;甲乙雙方各自負責自己的醫(yī)療及其他一切費用。
二、被何貴春用拐杖打傷鼻梁骨的馮文淵的醫(yī)療費用由謝珍負責1000元,何貴春負責1000元,馮文淵收到錢后不得再追究何貴春的一切責任。
三、協(xié)議自雙方簽字之后即產(chǎn)生法律效力,自此以后雙方再無瓜葛。本協(xié)議一式四份,甲、乙各持一份,交公安機關(guān)一份,見證人一份,四份法律效力相同。
甲方:乙方:見證人:
日期:___年___月___日
人民調(diào)解協(xié)議書析產(chǎn)通用篇二
聯(lián)系方式:____________?單位或住址?:____________。
聯(lián)系方式:____________?單位或住址?:____________。
雙方當事人因發(fā)生____________糾紛,于____年____月____日申請我調(diào)委會予以調(diào)解。我調(diào)委會于____年____月____日開始對糾紛進行受理。經(jīng)了解,各方當事人認同糾紛的簡要事實,爭議事項如下(內(nèi)容多時可另附紙)。
經(jīng)調(diào)解,雙方當事人自愿達成如下協(xié)議:____________。
本協(xié)議履行的方式為:____________。
本協(xié)議履行的時限為:____________。
本協(xié)議書正本共?份,各方當事人各執(zhí)一份,本人民調(diào)解委員會存檔一份。
《人民調(diào)解法》第三十一條規(guī)定,經(jīng)人民調(diào)解委員會調(diào)解達成的調(diào)解協(xié)議具有法律約束力,當事人應(yīng)當按照約定履行。
當事人(簽名蓋章或者按手印):____________。
當事人(簽名蓋章或者按手印):____________。
記錄人(簽名):____________。
____年____月____日。
人民調(diào)解協(xié)議書析產(chǎn)通用篇三
申請人:劉_________(自然人姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、單位或住址,法人及社會組織的名稱、地址、法定代表人姓名和職務(wù))。
被申請人:哈_______(自然人姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、單位或住址,法人及社會組織的名稱、地址、法定代表人姓名和職務(wù))。
糾紛簡要情況:20xx年xx月xx日晚7時左右,申請人劉_______在被申請人哈_______開辦的._______拉絲廠工作時,因操作不慎被鋼絲將手拉傷,造成其右手小指、無名指及中指被截去的嚴重后果,并因此花去醫(yī)療費共計_______余元。哈_______拒絕為其支付醫(yī)療費用。劉_______在多次于其交涉未果的情況下,向本調(diào)委會提出申請,要求對此事進行調(diào)解。
經(jīng)調(diào)解,自愿達成如下協(xié)議:
由哈_______承擔所有的醫(yī)療費用_________元;。
3.劉_______與哈_______即日起終止勞動關(guān)系及工傷保險關(guān)系。
履行協(xié)議的方式、地點、期限:
2.在20xx年xx月xx日前,由哈_______為劉_______付清所有的醫(yī)療費用。
本協(xié)議一式三份,當事人、人民調(diào)解委員會各持一份。
當事人(簽名)________。
調(diào)解員(簽名)________。
20xx年xx月xx日。
人民調(diào)解協(xié)議書析產(chǎn)通用篇四
乙方:蘭州××大酒樓,地址蘭州市××路××號。
負責人:張××,該酒樓經(jīng)理。
丙方:蘭州××物業(yè)管理有限公司,地址蘭州市××路××號。
法定代表人:劉××,該公司董事長。
xx年×月××日凌晨,蘭州××酒樓雇員肖××、曾××、王××、曹××與人斗毆誤將在酒樓就餐的鄒××打傷,造成鄒××右眼永久性失明。事件發(fā)生后,肖××等四人潛逃至今下落不明。經(jīng)人民調(diào)解委員會主持調(diào)解,甲乙丙三方就鄒××傷害賠償事宜達成以下協(xié)議條款:
一、就甲方被誤傷致殘一事,乙方認為除直接肇事者外,自身也有一定責任,并愿就甲方受傷致殘一事予以賠償。
二、乙方的賠償金額總數(shù)為人民幣貳拾壹萬伍仟元整,主要為醫(yī)療費、傷殘賠償金及被撫養(yǎng)人生活費等。考慮到乙方的具體情況,甲方愿放棄其它賠償要求。
三、乙方付款方式為:全部現(xiàn)金付款。本協(xié)議生效后,六月底以前向甲方交付現(xiàn)金×萬元,其中五天內(nèi)先付×萬元(含以前已交付部分),余下×萬元六月底前付清。七月×日前付×萬元,八月×日前付×萬元,九月×日前付完最后×萬元。逾期未付,乙方應(yīng)承擔未付部分的違約金每日千分之一。
四、丙方作為乙方的物業(yè)管理單位自愿擔保本協(xié)議的執(zhí)行。
五、乙方賠償后,甲方將不再就此事提起訴訟。若乙方違約,則甲方有權(quán)提起訴訟。
六、乙方及擔保人有權(quán)追究本案幾名肇事者的民事責任。但乙方是否追究,不影響本協(xié)議執(zhí)行。
七、本協(xié)議經(jīng)甲方簽,乙、丙方簽蓋章后生效。
八、本協(xié)議一式四份,甲、乙、丙三方及人民調(diào)解委員會各執(zhí)一份,具有同等法律效力。
甲方(簽):
乙方(蓋章):
丙方(蓋章):
調(diào)解員(簽):
xx年x月x日。
人民調(diào)解協(xié)議書析產(chǎn)通用篇五
乙方:_______________大酒樓,地址蘭州市__________路__________號。
負責人:_______________,該酒樓經(jīng)理。
丙方:_______________物業(yè)管理有限公司,地址__________市__________路__________號。
法定代表人:_______________,該公司董事長。
________年________月________日凌晨,__________酒樓雇員__________、__________、__________、__________與人斗毆誤將在酒樓就餐的__________打傷,造成__________右眼永久性失明。事件發(fā)生后,肖__________等四人潛逃至今下落不明。經(jīng)人民調(diào)解委員會主持調(diào)解,甲乙丙三方就__________傷害賠償事宜達成以下協(xié)議條款:
一、就甲方被誤傷致殘一事,乙方認為除直接肇事者外,自身也有一定責任,并愿就甲方受傷致殘一事予以賠償。
二、乙方的賠償金額總數(shù)為人民幣________元整,主要為醫(yī)療費、傷殘賠償金及被撫養(yǎng)人生活費等??紤]到乙方的具體情況,甲方愿放棄其它賠償要求。
三、乙方付款方式為:全部現(xiàn)金付款。本協(xié)議生效后,六月底以前向甲方交付現(xiàn)金_____萬元,其中五天內(nèi)先付_____萬元(含以前已交付部分),余下_____萬元六月底前付清。七月_____日前付_____萬元,八月_____日前付_____萬元,九月_____日前付完最后_____萬元。逾期未付,乙方應(yīng)承擔未付部分的違約金每日千分之一。
四、丙方作為乙方的物業(yè)管理單位自愿擔保本協(xié)議的執(zhí)行。
五、乙方賠償后,甲方將不再就此事提起訴訟。若乙方違約,則甲方有權(quán)提起訴訟。
六、乙方及擔保人有權(quán)追究本案幾名肇事者的民事責任。但乙方是否追究,不影響本協(xié)議執(zhí)行。
七、本協(xié)議經(jīng)甲方簽字,乙、丙方簽字蓋章后生效。
八、本協(xié)議一式四份,甲、乙、丙三方及人民調(diào)解委員會各執(zhí)一份,具有同等法律效力。
甲方(簽字)。
乙方(蓋章):________________。
丙方(蓋章):________________。
調(diào)解員(簽字):________________。
________年________月________日。
人民調(diào)解協(xié)議書析產(chǎn)通用篇六
患方代表:
姓名:性別:年齡:歲婚姻:電話:
身份證:住址:
【代表與患者(身份證:)為關(guān)系】
醫(yī)方代表:
單位:地址:
法定代表人:委托代表人:電話:
協(xié)議原由與內(nèi)容:
患者,歲,住。因“”于救治于醫(yī)院,患方對診療過程存在異議,醫(yī)患雙方遂發(fā)生糾紛。經(jīng)射陽縣醫(yī)患糾紛人民調(diào)解委員會調(diào)解,醫(yī)患雙方協(xié)商,自愿達成如下協(xié)議:
1、醫(yī)方一次性補償患方各項費用計人民幣:圓整。
2、雙方承諾本協(xié)議為最終解決辦法,本協(xié)議生效后,該醫(yī)患糾紛終結(jié)。
3、本協(xié)議生效后,雙方不得以任何理由另行向他方主張權(quán)利,并且不得影響雙方的正常工作秩序,不得有損雙方的聲譽。
以上內(nèi)容醫(yī)患雙方代表已閱,調(diào)解人員也作了詳細解釋和說明,本協(xié)議為醫(yī)患雙方真實意思的表示,經(jīng)雙方簽字后即生效并履行,今后別無其它糾葛。
(本協(xié)議一式叁份,醫(yī)方、患方、縣醫(yī)患糾紛人民調(diào)解委員會各執(zhí)壹份)
患方代表簽字: 醫(yī)方代表簽字(蓋章):
射陽縣醫(yī)患糾紛人民調(diào)解委員會代表簽字(蓋章):
20xx年 月 日
人民調(diào)解協(xié)議書析產(chǎn)通用篇七
當事人(自然人姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、單位或住址,法人及社會組織的名稱、地址、法定代表人姓名和職務(wù)):
申請人:,男, 年 月 日出生,漢,現(xiàn)住市區(qū)鎮(zhèn)村組。職業(yè):廠操作工。
被申請人:,男, 年 月 日出生,漢,現(xiàn)住市區(qū)鎮(zhèn)村組。職業(yè):廠經(jīng)營者。
糾紛簡要情況: 年 月 日晚7時左右,在廠工作時,因操作不慎被鋼絲將手拉傷,造成其右手小指、無名指及中指被截去的嚴重后果,并因此花去醫(yī)療費共計萬余元。拒絕為其支付醫(yī)療費用。在多次于其交涉未果的情況下,向本調(diào)委會提出申請,要求對此事進行調(diào)解。
經(jīng)調(diào)解,自愿達成如下協(xié)議:
1)由承擔所有的醫(yī)療費用;
2)一次性補償誤工費、護理費、傷殘補助金及就業(yè)補助金合計萬仟元;
3)與即日起終止勞動關(guān)系及工傷保險關(guān)系。
履行協(xié)議的方式、地點、期限:1)本協(xié)議簽定之時,由一次性支付給申請人現(xiàn)金萬仟元。2)在 年 月 日前,由為付清所有的醫(yī)療費用。
本協(xié)議一式三份,當事人、人民調(diào)解委員會各持一份。
當事人(簽名或蓋章)
調(diào)解員(簽名)
年 月 日(人民調(diào)解委員會印)
人民調(diào)解協(xié)議書析產(chǎn)通用篇八
甲方: 年齡: 住址: 身份證號碼:
乙方: 年齡: 住址: 身份證號碼:
丙方:
丁方:
甲乙丙丁四方本著互諒互讓的原則,綜合考慮各方實際情況,就xxxx年 月 日發(fā)生在 方工地的甲方人身損害賠償問題,經(jīng)各方協(xié)商,現(xiàn)達成和解協(xié)議如下:
二、甲方于xxxx年 月 日治療終結(jié)出院,繼續(xù)康復,對此,各方予以確認;
四、方一次性補償給甲方業(yè)已發(fā)生和將來發(fā)生的與此事有關(guān)的'醫(yī)藥費、護理費、營養(yǎng)費、交通費、伙食補助費、后續(xù)治療費、殘疾賠償金以及一切補償和賠償費用總計人民幣 元整(大寫: 萬元 ); 方支付 方墊付甲方的各種費用 元(大寫: 萬元),甲方以及甲方有關(guān)親屬、朋友等不得用任何方式或者變相的方式以此事為由向乙方、丙方提出任何請求,至此,各方之間在履行本協(xié)議后相互之間不再有任何債權(quán)債務(wù)糾紛。
五、、本協(xié)議經(jīng)各方簽字或者蓋章后生效。一式 份,甲、乙雙方各執(zhí)一份,見證人一份,各方身份證復印件、營業(yè)執(zhí)照、機構(gòu)代碼證復印件為本協(xié)議書附件。
甲方(簽字)
乙方(簽字)
丙方:
丁方 :
見證人(簽字)
簽約日期: 年 月 日
簽約地點:
甲方:
乙方:
xx年4月4日,甲方駕車發(fā)生交通事故致受害人bhr死亡。xx年4月14日,靖邊縣公安局交通警察大隊依法出據(jù)了靖公字(xx)第000號《交通事故認定書》。鑒于甲乙雙方當事人對此事實認定和法律適用無異議的前提之下,經(jīng)雙方協(xié)商,現(xiàn)就甲乙雙方補償事宜達成如下條款:
一、甲方一次性支付乙方醫(yī)療費、護理費、誤工費、伙食補助費、交通費、被扶養(yǎng)人生活費,死亡賠償金、喪葬費、精神損害撫慰金和生活救助等所有賠償項目共計貳拾萬元(xx00)。
二、本協(xié)議的簽訂即視為甲乙雙方達成互諒互解協(xié)議。乙方承諾將不再以任何理由或名義再向司法行政機關(guān)提出任何權(quán)利主張或控告申訴或干擾影響甲方正常工作和生活。
三、本協(xié)議的簽訂即視為乙方放棄追究甲方刑事和行政和民事責任,也可作為司法行政機關(guān)從輕、減輕或撤銷案件或判處緩刑的充分依據(jù)。
四、乙方承諾在本協(xié)議簽訂后盡快將受害人尸體埋葬。
五、任何違返本協(xié)議的行為即構(gòu)成違約,違約方即應(yīng)當向另一方支付違約金人民幣肆拾萬元整。
六、附則:本協(xié)議自雙方簽訂后即具有法律效力。
上述條款系簽名人的真實意思表示。
甲 方
乙 方
調(diào)解人:
年 月 日
人民調(diào)解協(xié)議書析產(chǎn)通用篇九
糾紛的主要事實和爭議的事項:________________________。
申請人____與被申請人________糾紛一案,各方當事人自愿申請________人民調(diào)解委員會的調(diào)解。經(jīng)審查,本案符合人民調(diào)解委員會受理調(diào)解,在人民調(diào)解委員會的調(diào)解下兩方自愿達成如下的協(xié)議:
1、___________________________。
2、___________________________。
3、___________________________。
4、___________________________。
…………………………………………。
本協(xié)議具有民事合同性質(zhì),受法律保護,各方當事人應(yīng)當按照協(xié)議自覺和及時履行自己的義務(wù),不得擅自變更或者解除本協(xié)議,否則將承擔法律后果。
本協(xié)議一式____份,由兩方當事人、調(diào)委會各持一份,具有同等效力。
申請人(簽名)__________被申請人(簽名)________。
____年____月____日____年____月____日。
調(diào)解員:________________記錄員:____________。
____年____月____日。
人民調(diào)解協(xié)議書析產(chǎn)通用篇十
被調(diào)解人(立約人):張__,男,1963年11月8日生,漢族,長慶石油勘探局__公司職工,住西安市未央?yún)^(qū)__路_________號。
被調(diào)解人(立約人):李__,女,1960年12月14日生,漢族,西安市__公司職工,住西安市未央?yún)^(qū)__路12號。
被調(diào)解人張__、李__在__律師事務(wù)所__律師主持下,就雙方離婚糾紛,達成協(xié)議如下:
一、被調(diào)解人張__、李__均自愿解除婚姻關(guān)系。
二、被調(diào)解人張__、李__的'女兒張小芳由李__撫養(yǎng),張__每月給付女兒張小芳生活費、教育費、醫(yī)療費共計400元,到張小芳大學畢業(yè)為止。
三、位于西安市未央?yún)^(qū)__路__小區(qū)_________號樓__室住房的使用權(quán)及所有權(quán),均歸李__所有。由李__支付張__住房補償費一萬元整。
五、原家中所有的電器、家具等用品,歸李__所有。
六、本協(xié)議簽署之日以前,張__、李__各自所負的債務(wù),由各自負責償還。
七、本協(xié)議一式四份,張__、李__各持一份,交西安市未央?yún)^(qū)人民法院一份,___________律師事務(wù)所存檔一份。
立約人簽名:_________。
立約人簽名:_________。
調(diào)解主持人簽名:_________。
___________年___________月__________日。
人民調(diào)解協(xié)議書析產(chǎn)通用篇十一
當事人(自然人姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、單位或住址,法人及社會組織名稱、地址、法定代表人姓名和職務(wù)):
申請人:×××,男,××××年×月×日出生,漢,現(xiàn)住××市××區(qū)××鎮(zhèn)××村×組。職業(yè):××廠操作工。
被申請人:×××,男,××××年×月×日出生,漢,現(xiàn)住××市××區(qū)××鎮(zhèn)××村×組。職業(yè):××廠經(jīng)營者。
糾紛簡要情況:××××年××月××日晚7時左右,×××在××廠工作時,因操作不慎被鋼絲將手拉傷,造成其右手小指、無名指及中指被截去嚴重后果,并因此花去醫(yī)療費共計×萬余元?!痢痢辆芙^為其支付醫(yī)療費用?!痢痢猎诙啻斡谄浣簧嫖垂闆r下,向本調(diào)委會提出申請,要求對此事進行調(diào)解。
經(jīng)調(diào)解,自愿達成如下協(xié)議:
1)由×××承擔所有醫(yī)療費用;
2)×××一次性補償×××誤工費、護理費、傷殘補助金及就業(yè)補助金合計×萬×仟元;
3)×××與×××即日起終止勞動關(guān)系及工傷保險關(guān)系。
履行協(xié)議方式、地點、期限:1)本協(xié)議簽定之時,由×××一次性支付給申請人×××現(xiàn)金×萬×仟元。2)在××××年××月××日前,由×××為×××付清所有醫(yī)療費用。
本協(xié)議一式三份,當事人、人民調(diào)解委員會各持一份。
當事人(簽名或蓋章)
調(diào)解員(簽名)
年月日
人民調(diào)解協(xié)議書析產(chǎn)通用篇十二
申請人:
被申請人:
本案當事人自愿將糾紛申請。
經(jīng)審查,本案符合人民調(diào)解委員會受理。
基本案情:
協(xié)議內(nèi)容:
員會蓋章即發(fā)生法律約束力。當事人應(yīng)嚴格遵守、自覺履行,不得擅自變更或者解除本調(diào)解協(xié)議。
本協(xié)議一式份,由當事人各執(zhí)一份,人民調(diào)解委員會留存一份,具有同等效力。
當事人(簽字或蓋章)。
調(diào)解員(簽字)人民調(diào)解委員會(蓋章)。
簽訂日期年月日
人民調(diào)解協(xié)議書析產(chǎn)通用篇十三
當事人:
蘭花玉(繼母,繼承人),女, 年 月 日生,漢族,現(xiàn)住上海市 區(qū) 路 弄 室。
佘敏方(繼子,繼承人),男, 年 月 日生,漢族,現(xiàn)住上海市 區(qū) 路 弄 室。
佘亦藍(繼女,繼承人),女, 年 月 日生,漢族,現(xiàn)住上海市 區(qū) 路 弄 室。
原西北工業(yè)學院畢業(yè)、1995年元月退休于 解放軍 工廠的佘茂林(蘭花玉丈夫、佘敏方和佘亦藍父親),20xx年11月18日過世。佘茂林生前所立自書遺囑內(nèi)容包括:一是安葬費、工作單位有關(guān)補助,均由蘭花玉領(lǐng)去;二是大光路58號29幢208室歸佘敏方,但須交15萬元于蘭花玉以作補償;三是吳康四村49號208室房產(chǎn),可讓蘭花玉居住到過世后歸還,否則應(yīng)按房價升值和原有購房出資比例,扣去其用于我治病費用后分給蘭花玉全權(quán)處理;四是我原工作單位有關(guān)對老職工福利分房的處理,由蘭花玉與佘敏方、佘亦藍共同商議處理。
現(xiàn)三方當事人對如何落實被繼承人佘茂林遺囑意見有悖,請求居委會等有關(guān)調(diào)解組織給予調(diào)解。調(diào)解人員指出,首先,該遺囑形式要件構(gòu)成齊全,內(nèi)容大部合法有效。其次,吳康四村49號208室房產(chǎn),由于權(quán)利人系佘敏方和佘茂林外孫 ,并非佘茂林生前合法財產(chǎn),遺囑人無權(quán)處分,該條內(nèi)容應(yīng)屬于無效。再次,安葬費、遺囑人原單位有關(guān)補助,亦不是遺囑人生前合法財產(chǎn),而且遺囑只說“領(lǐng)去”,并沒有明確權(quán)屬處置。
經(jīng)居委會等調(diào)解組織主持,三方當事人遵循互諒互讓精神,根據(jù)被繼承人佘茂林遺囑和繼承法有關(guān)規(guī)定,經(jīng)充分協(xié)商達成如下一致意見,供三方共同遵行:
一、被繼承人的喪葬補助費、撫恤金、補助費以及被繼承人原單位有關(guān)補助或者其他不可預(yù)見補貼,均由蘭花玉領(lǐng)取并歸蘭花玉所有。
二、大光路58號29幢208室房屋產(chǎn)權(quán)歸佘敏方所有,蘭花玉和佘亦藍應(yīng)當協(xié)助佘敏方辦妥變更登記手續(xù),所需各項費用由佘敏方承擔,佘敏方支付15萬元人民幣給蘭花玉以作補償。
三、盡管遺囑人對吳康四村49號208室房產(chǎn)遺囑處分無效,但佘亦藍仍自愿支付給蘭花玉人民幣3萬元補償,以表達誠意。該3萬元人民幣補償支付后30日內(nèi),蘭花玉搬出該房屋。
四、遺囑人佘茂林所述其原單位福利分房的期權(quán),如果原單位能夠兌現(xiàn),由蘭花玉、佘敏方、佘亦藍三人均等出資購買,產(chǎn)權(quán)按份共有,各占三分之一,如果出售亦按該比例分割出售所得。
五、如被繼承人還有其他未列入遺囑的遺產(chǎn),一經(jīng)發(fā)現(xiàn)均由蘭花玉自行處理和所有,與佘敏方、佘亦藍無關(guān)。但如果辦有關(guān)手續(xù)需要時,佘敏方、佘亦藍應(yīng)當給予協(xié)助。
以上遺囑繼承分割,三方當事人再無其他爭議,主持調(diào)解的居委會等調(diào)解組織予以支持。三方當事人一致同意將此協(xié)議書申請有管轄權(quán)的人民法院予以司法確認。
蘭花玉(簽章) 20xx 年 月 日
佘敏方(簽章) 20xx年 月 日
佘亦藍(簽章) 20xx年 月 日
調(diào)解組織1(簽章) 20xx年 月 日
調(diào)解組織2(簽章) 20xx年 月 日
調(diào)解組織3(簽章) 20xx年 月 日
人民調(diào)解協(xié)議書析產(chǎn)通用篇十四
甲方:年齡:住址:身份證號碼:
乙方:年齡:住址:身份證號碼:
丙方:年齡:住址:身份證號碼:
丁方:年齡:住址:身份證號碼:
甲乙丙丁四方本著互諒互讓的原則,綜合考慮各方實際情況,就20xx年月日發(fā)生在方工地的甲方人身損害賠償問題,經(jīng)各方協(xié)商,現(xiàn)達成和解協(xié)議如下:
二、甲方于20xx年月日治療終結(jié)出院,繼續(xù)康復,對此,各方予以確認;。
四、方一次性補償給甲方業(yè)已發(fā)生和將來發(fā)生的與此事有關(guān)的醫(yī)藥費、護理費、營養(yǎng)費、交通費、伙食補助費、后續(xù)治療費、殘疾賠償金以及一切補償和賠償費用總計人民幣元整(大寫:萬元);方支付方墊付甲方的各種費用元(大寫:萬元),甲方以及甲方有關(guān)親屬、朋友等不得用任何方式或者變相的方式以此事為由向乙方、丙方提出任何請求,至此,各方之間在履行本協(xié)議后相互之間不再有任何債權(quán)債務(wù)糾紛。
五、、本協(xié)議經(jīng)各方簽字或者蓋章后生效。一式份,甲、乙雙方各執(zhí)一份,見證人一份,各方身份證復印件、營業(yè)執(zhí)照、機構(gòu)代碼證復印件為本協(xié)議書附件。
甲方(簽字):
乙方(簽字):
丙方:
丁方:
見證人(簽字):
簽約日期:年月日
簽約地點:
人民調(diào)解協(xié)議書析產(chǎn)通用篇十五
乙方(患者或患者近親屬):
患者基本情況:
姓名: 性別: 年齡: 住址: 住院號:
經(jīng)過調(diào)解,醫(yī)院、患者雙方就該自愿達成如下賠償協(xié)議:
一、甲乙雙方同意在不通過鑒定明確爭議的'原因和責任的情況下自行協(xié)商解決。
二、甲方自愿賠償乙方:
三、甲乙雙方放棄基于該醫(yī)療糾紛的一切訴訟權(quán)利。
四、違約責任:本協(xié)議對該醫(yī)療糾紛一次性處理終結(jié),任何一方不得反悔。一方反悔的,應(yīng)向?qū)Ψ街Ц哆`約金元。
五、本協(xié)議經(jīng)甲乙雙方簽字、蓋章生效。協(xié)議文本一式二份,甲乙雙方各執(zhí)一份。
甲方:
乙方:
年 月 日
醫(yī)院
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