最新醫(yī)?？刭M(fèi)系統(tǒng)解決方案(5篇)

方案是從目的、要求、方式、方法、進(jìn)度等都部署具體、周密，并有很強(qiáng)可操作性的計劃。優(yōu)秀的方案都具備一些什么特點(diǎn)呢？又該怎么寫呢？以下是小編精心整理的方案策劃范文，僅供參考，歡迎大家閱讀。

醫(yī)保控費(fèi)系統(tǒng)解決方案篇一

醫(yī)?？刭M(fèi)

目錄

1.軟件說明........................................................................................................................................3 2.統(tǒng)籌標(biāo)準(zhǔn)維護(hù)................................................................................................................................3 3.醫(yī)生站提示....................................................................................................................................4 4.醫(yī)生站超支查詢............................................................................................................................5 5.醫(yī)保辦月超支統(tǒng)計........................................................................................................................6 6.月度科室超值匯總查詢................................................................................................................9 7.醫(yī)保辦超支對比....................................................................................................................9

1.軟件說明

醫(yī)?？刭M(fèi)模塊宗旨：在醫(yī)生站清晰提示給醫(yī)生醫(yī)?；颊吣壳暗慕y(tǒng)籌超支情況，醫(yī)生可以根據(jù)此情況對藥品和非藥品的開立進(jìn)行一些必要的控制。

給醫(yī)院醫(yī)保辦提供一個明確的統(tǒng)籌超支報表，可以按照月統(tǒng)計，按照科室統(tǒng)計，可以按照進(jìn)行統(tǒng)計。

2.統(tǒng)籌標(biāo)準(zhǔn)維護(hù)

根據(jù)識別碼，員工類別，結(jié)算類別維護(hù)醫(yī)保限額標(biāo)準(zhǔn)。一般醫(yī)院，統(tǒng)籌標(biāo)準(zhǔn)是固定的，系統(tǒng)在使用前會一次性導(dǎo)入，如果以后有新增的或修改的可以進(jìn)行維護(hù)。

為了處理系統(tǒng)中有些患者沒有識別碼，維護(hù)時，會把識別碼維護(hù)成“n”,對應(yīng)一個默認(rèn)的限額。

省醫(yī)保轉(zhuǎn)出患者會在每月統(tǒng)計前進(jìn)行相應(yīng)的處理：患者統(tǒng)籌<=定額：定額=統(tǒng)籌。

3.醫(yī)生站提示

dll動態(tài)調(diào)用，在醫(yī)生站，右鍵菜單中，醫(yī)保患者會提示

4.醫(yī)生站超支查詢

單擊上圖“科室超支查詢”，可以查看當(dāng)前在院患者超支情況。此菜單也可以掛在醫(yī)生站。

5.醫(yī)保辦月超支統(tǒng)計

3.1該統(tǒng)計后臺會每天自動統(tǒng)計當(dāng)天醫(yī)保出院患者，在每個月的7號會自動匯總本月患者，因?yàn)槊吭陆Y(jié)賬日期不定，在超支界面有按鈕“刪除無效患者”，用來刪除上個月召回的患者。

3.2一般醫(yī)院有的患者定額會有修改，該界面支持修改定額，自動更新超支及超支比例。會一并加入年末計算。紅色部分為定額，您可以進(jìn)行修改，修改好需要保存，如果數(shù)據(jù)沒有保存，在關(guān)閉系統(tǒng)時，會自動提示修改的行號。

3.3可以修改患者類別”職工-退休”，在平常會遇到有些患者類別在結(jié)算過程中，醫(yī)保中心對人員類別進(jìn)行了修改，而本地數(shù)據(jù)是無法進(jìn)行修改的，所以加入此功能，修改后的患者定額、超支、超支比例都會相應(yīng)的變化。

接上表

接上表

在界面中選中某一患者，省保患者不能進(jìn)行此類修改，省醫(yī)保不會彈出右鍵修改菜單。

6.月度科室超值匯總查詢

7.醫(yī)保辦超支對比

統(tǒng)計標(biāo)準(zhǔn): 1.比較上年和今年的同期數(shù)據(jù) 2.計算重癥患者人次，費(fèi)用等 3.重癥患者定義 1萬以下超三倍定額 1萬以上超2倍定額

接上表

醫(yī)保控費(fèi)系統(tǒng)解決方案篇二

社會醫(yī)療保險控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長

方 案

一、醫(yī)療控費(fèi)的必須性

（一）城鄉(xiāng)居民醫(yī)保（新農(nóng)合）是城鄉(xiāng)居民醫(yī)保保障的主要形式

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保是社會保障的重要組成部分，是城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障的具體形式，完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度是構(gòu)建社會主義和諧社會的重大舉措。黨和政府歷來高度重視城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療保障工作。自城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度建立以來，各級政府對城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的投入逐年增加，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保覆蓋范圍不斷擴(kuò)大，保障水平穩(wěn)步提高，制度運(yùn)行持續(xù)平穩(wěn)。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的建立與完善，對健全全民基本醫(yī)保體系、滿足群眾基本醫(yī)療保障需求、提高人民群眾健康水平、促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展發(fā)揮了重要作用。

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保管理涉及政府、參保對象、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，為城鄉(xiāng)居民提供質(zhì)優(yōu)、價廉、高效、可及的醫(yī)療服務(wù)，以及充分利用有限的醫(yī)?；?，努力為群眾提供較高水平的保障，維護(hù)各方合法權(quán)益成為醫(yī)保管理的重要內(nèi)容。

（二）醫(yī)療費(fèi)用的快速增長給醫(yī)?；鸢踩珟砭薮笸{ 根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展及民生保障的需要，國家先后開展了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行機(jī)制綜合改革及公立醫(yī)院改革，“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整”為改革的主要目標(biāo)。主要方法是藥

— 1 — 品集中招標(biāo)采購，實(shí)行藥品零差價，調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格，總體不增加群眾負(fù)擔(dān)。

從目前運(yùn)行的情況看，藥品價格是價了，藥品費(fèi)用在醫(yī)療總費(fèi)用中的比例大幅下降，但醫(yī)療總費(fèi)用并沒有象當(dāng)初制度設(shè)想的那樣保持總體平衡不增長，而是醫(yī)療服務(wù)價格提高，且醫(yī)療服務(wù)成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)唯一的利潤來源，大量購買醫(yī)療儀器設(shè)備，增大醫(yī)療服務(wù)供給，成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍現(xiàn)象。醫(yī)療總費(fèi)用快速增長的趨勢沒有得到有效控制，群眾的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)為斷增長，醫(yī)?；鹬С鰤毫Σ粩嗉哟?，基層面臨出險的風(fēng)險?，F(xiàn)階段，醫(yī)療費(fèi)用的快速增長與醫(yī)?；鸬挠邢扌猿蔀楣芾碇械闹饕?，如何控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長，成為醫(yī)保管理的重要課題。

二、醫(yī)療控制的主要措施

承辦機(jī)構(gòu)將與醫(yī)保行政管理等相關(guān)部門、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)采取多種舉措，有效控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長。

（一）以定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理為統(tǒng)領(lǐng)

與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行協(xié)議管理，采取總額控制下的多種支付方式相結(jié)合混合支付方式。年度醫(yī)保基金總額、醫(yī)療費(fèi)用增幅、次均費(fèi)用控制等指標(biāo)均在協(xié)議中予以明確，對切實(shí)減輕患者看病就醫(yī)負(fù)擔(dān)，更好地維護(hù)人民群眾的切身利益，保證基金安全起到了決定性作用。

（二）切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)管理

以規(guī)范醫(yī)療行為、提高醫(yī)療服務(wù)效率、強(qiáng)化質(zhì)量安全管理、嚴(yán)格醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理等為重點(diǎn)，加強(qiáng)醫(yī)療 — 2 — 服務(wù)管理，持續(xù)改善醫(yī)療服務(wù)，保障醫(yī)療質(zhì)量和安全，減輕患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)，努力改善患者就醫(yī)感受。

1.推行臨床路徑管理。臨床路徑是指針對某一疾病建立一套標(biāo)準(zhǔn)化治療模式與治療程序，是一個有關(guān)臨床治療的綜合模式，以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和指南為指導(dǎo)來促進(jìn)治療組織和疾病管理的方法，最終起到規(guī)范醫(yī)療行為，減少變異，降低成本，提高質(zhì)量的作用。臨床路徑由國家衛(wèi)計委或委托中華醫(yī)學(xué)會發(fā)布?；搓巺^(qū)要求各級各類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加大臨床路徑應(yīng)用工作實(shí)施力度，進(jìn)一步擴(kuò)大臨床路徑管理覆蓋面、專業(yè)及病種。至2017年底，二、三級醫(yī)院出院患者臨床路徑管理率分別達(dá)到70%、50%。基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療項(xiàng)目也以臨床路徑表單為基礎(chǔ)，超出表單的診療項(xiàng)目一律不予支付。

2.嚴(yán)格執(zhí)行“三合理”規(guī)范。各級各類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全面落實(shí)省衛(wèi)計委制訂的“三合理”規(guī)范，堅持因病施治。貫徹落實(shí)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《處方管理辦法》等有關(guān)規(guī)定，采取處方負(fù)面清單管理，對抗菌藥物不合理應(yīng)用，不規(guī)范激素類藥物、抗腫瘤藥物、輔助用藥臨床應(yīng)用加強(qiáng)干預(yù)。同時要求優(yōu)先配備使用基本藥物和低價藥品，在保證醫(yī)療質(zhì)量和安全的前提下，首選安全、有效、方便、價廉的適宜技術(shù)。要根據(jù)患者病情實(shí)際需要開具檢驗(yàn)檢查項(xiàng)目，凡是通過費(fèi)用較低的檢驗(yàn)檢查能夠明確診斷的，不得誘導(dǎo)患者再行其它同類檢查項(xiàng)目；非疾病診治需要，不得重復(fù)實(shí)施檢驗(yàn)檢查；嚴(yán)格

— 3 — 整治“大檢查、亂檢查”，提高大型影像設(shè)備檢查的陽性率，二級及以上醫(yī)院大型x線設(shè)備檢查陽性率總體達(dá)50%以上，ct、mri檢查陽性率總體達(dá)60%以上，醫(yī)學(xué)影像診斷與手術(shù)后診斷符合率總體達(dá)90%以上。

3.實(shí)施檢查結(jié)果互認(rèn)。根據(jù)江蘇省衛(wèi)生計生委《關(guān)于開展醫(yī)療機(jī)構(gòu)間醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)檢查互認(rèn)工作的指導(dǎo)意見》（蘇衛(wèi)醫(yī)〔2006〕45號）文件精神，只要檢驗(yàn)檢查結(jié)果可靠、臨床確認(rèn)不需再次檢驗(yàn)檢查的項(xiàng)目，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間實(shí)行實(shí)行互認(rèn)，不得重復(fù)檢查，增加群眾負(fù)擔(dān)及基金支出。

4.鼓勵開展日間手術(shù)。以省人社廳印發(fā)的《關(guān)于開展城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險部分日間手術(shù)按病種收付費(fèi)試點(diǎn)進(jìn)一步縮短平均住院日的意見》（蘇人社發(fā)〔2012〕555號）為依據(jù)，結(jié)合淮陰區(qū)實(shí)際，合理確定病種價格，鼓勵定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展日間手術(shù)，持續(xù)縮短平均住院日。

5.實(shí)行部分病種同病同價。為配合分級診療制度實(shí)施，根據(jù)省衛(wèi)生計生委要求，積極探索在一、二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)間實(shí)行部分病種同病同價工作。在國家、省衛(wèi)生計生部門推薦的日間手術(shù)術(shù)種目錄內(nèi)，選擇三個一級手術(shù)病種，在一、二級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間實(shí)行同病同價差別化支付。

6.合理控制收治病人數(shù)。一是出臺住院病人控制數(shù)。為規(guī)范參合人員住院管理，合理控制參保人群住院率，承辦機(jī)構(gòu)將與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)組織談判，合理確定收治病人數(shù)。二是嚴(yán)格把握收治標(biāo)準(zhǔn)。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)嚴(yán)格執(zhí)行江蘇省衛(wèi) — 4 — 計委印制的《社區(qū)門診診療指南》，將符合條件的患者收治入院，不得降低收治門檻，將在門診可以治療的患者收住入院。三是加強(qiáng)稽查。要以意外傷害、腦梗塞、呼吸道感染性疾病為重點(diǎn)，嚴(yán)格醫(yī)療機(jī)構(gòu)降低收治門檻收治病人的行為。

7.實(shí)行出院患者次均費(fèi)用控制。為控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長，減輕患者負(fù)擔(dān)及基金壓力，對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出院患者次均費(fèi)用增幅列入?yún)f(xié)議管理內(nèi)容。同時對同級醫(yī)療機(jī)構(gòu)同病種患者出院患者的次均費(fèi)用提出要求，即同級醫(yī)療機(jī)構(gòu)同病種患者出院患者的次均費(fèi)用不得超過該級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)出院患者次均費(fèi)用的20%，超過部分基金不予以支付。

（三）嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療服務(wù)價格管理政策

要求各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格執(zhí)行藥品和醫(yī)療服務(wù)價格管理的各項(xiàng)法律、法規(guī)和規(guī)章制度，強(qiáng)化醫(yī)院內(nèi)部價格管理責(zé)任制。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療收費(fèi)價格及藥品價格公示制度、費(fèi)用清單和查詢制度，完善計算機(jī)價格管理系統(tǒng)，增加收費(fèi)透明度。要把規(guī)范醫(yī)療服務(wù)價格行為作為醫(yī)院管理的重要內(nèi)容，建立健全醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)內(nèi)部監(jiān)控機(jī)制和管理制度，提高依法收費(fèi)的自覺性。嚴(yán)禁自立項(xiàng)目收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、分解收費(fèi)、擅自提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等違規(guī)行為，尊重患者知情權(quán)，廣泛接受社會和群眾監(jiān)督。

（四）實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度基金總額控制

堅持“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原因，科學(xué)做好收支預(yù)算管理。

— 5 — 1.門診實(shí)行全區(qū)基層醫(yī)療單位總額控制。在年度預(yù)算時，根據(jù)年度參保人數(shù)、基金結(jié)余及上一年度運(yùn)行情況，加強(qiáng)預(yù)算管理，合理確定全區(qū)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診基金規(guī)模，并嚴(yán)格在總額制度額度內(nèi)進(jìn)行門診基金分配管理。

2.住院實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總額控制。同門診預(yù)算一樣，區(qū)合管辦在年度預(yù)算時，根據(jù)年度參保人數(shù)、基金結(jié)余及上一年度運(yùn)行情況，加強(qiáng)預(yù)算管理，合理確各定醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診基金規(guī)模，并嚴(yán)格在總額制度額度內(nèi)進(jìn)行門診基金分配管理。

（五）切實(shí)規(guī)范績效工資分配管理

1.加強(qiáng)衛(wèi)生行風(fēng)建設(shè)。要求各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)深入貫徹落實(shí)《加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生行風(fēng)建設(shè)“九不準(zhǔn)”》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)從業(yè)人員行為規(guī)范》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)從業(yè)人員違紀(jì)違規(guī)問題調(diào)查處理暫行辦法》等規(guī)范和規(guī)定。切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)院文化建設(shè)和醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，始終把患者的利益放在首位，培養(yǎng)良好的職業(yè)情操。進(jìn)一步創(chuàng)新教育形式，宣傳先進(jìn)典型與開展警示教育相結(jié)合，增強(qiáng)教育針對性和吸引力，特別要強(qiáng)化新進(jìn)人員、重點(diǎn)崗位、敏感崗位職業(yè)規(guī)范教育和培訓(xùn)，增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員遵紀(jì)守法、規(guī)范執(zhí)業(yè)意識，努力使遵守和執(zhí)行“九不準(zhǔn)”成為廣大醫(yī)務(wù)人員的自覺行為。堅持廉潔行醫(yī)，嚴(yán)禁收受紅包和回扣，嚴(yán)肅查處違法違規(guī)行為。要建立和規(guī)范醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德醫(yī)風(fēng)檔案，落實(shí)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考評、醫(yī)師定期考核和不良行為記錄等制度。要將醫(yī)務(wù)人員的診療行為納入醫(yī)院考核范圍，把 — 6 — 合理檢查、合理用藥、合理治療的執(zhí)行情況與醫(yī)務(wù)人員的評優(yōu)、評先、晉升職稱掛鉤。

2.完善績效工資分配指標(biāo)體系。根據(jù)國家和我省有關(guān)文件要求，制定體現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)公益性和崗位職責(zé)要求的績效考核指標(biāo)體系，以服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)數(shù)量、服務(wù)效率和群眾滿意度為核心，建立完善科學(xué)的績效考核制度和機(jī)制。要突出崗位職責(zé)履行、工作量、服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)效率、行為規(guī)范、技術(shù)能力、費(fèi)用控制、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和患者滿意度等考核指標(biāo)，嚴(yán)格實(shí)施全員績效考核，將考核結(jié)果與醫(yī)務(wù)人員的崗位聘用、職稱晉升、個人薪酬掛鉤。嚴(yán)禁給醫(yī)務(wù)人員設(shè)定經(jīng)濟(jì)收入指標(biāo)。建立健全醫(yī)務(wù)人員管理信息系統(tǒng)和考核檔案，記錄醫(yī)務(wù)人員基本信息、年度考核結(jié)果以及違規(guī)情況等，完善醫(yī)師服務(wù)不良行為記錄登記制度。

（六）加強(qiáng)基金稽核管理

在加強(qiáng)協(xié)議管理、規(guī)范醫(yī)療服務(wù)及行為等管理的同時，加強(qiáng)稽核工作，規(guī)范基金支出。

1.嚴(yán)格規(guī)范意外傷害基金支出。利用承辦機(jī)構(gòu)自身網(wǎng)絡(luò)及專業(yè)優(yōu)勢，對意外傷害責(zé)任進(jìn)行調(diào)查，排除由第三造成的意外傷害，減少基金不必要的支出。

2.規(guī)范老年人健康體檢費(fèi)用支出。根據(jù)國家公共衛(wèi)生服務(wù)管理規(guī)范要求，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)每年要對60周歲以上老年人進(jìn)行健康體檢，體檢項(xiàng)目核定，費(fèi)用從公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)中列支。加大基金支出力度，嚴(yán)厲查自一邊享受公共衛(wèi)生服務(wù)

— 7 — 補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)，一邊將體檢費(fèi)用進(jìn)行醫(yī)保報銷的行為。

3.規(guī)范保健保健管理費(fèi)用支出。嬰幼作健康體檢、孕產(chǎn)婦產(chǎn)檢等費(fèi)用應(yīng)由公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助的部分不得納入醫(yī)保報銷。

三、強(qiáng)化組織落實(shí)

（一）強(qiáng)化衛(wèi)生部門的監(jiān)管責(zé)任。加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理、控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長是醫(yī)改重要目標(biāo)和任務(wù)，衛(wèi)生計生行政部門要切實(shí)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，建立健全主要領(lǐng)導(dǎo)親自抓、分管領(lǐng)導(dǎo)直接抓、相關(guān)職能部門具體抓的組織責(zé)任體系，建立各司其職、各負(fù)其責(zé)的工作機(jī)制。要制定本地區(qū)加強(qiáng)公立醫(yī)院內(nèi)部管理、控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長的實(shí)施意見和方案，明確各級各類公立醫(yī)院控費(fèi)目標(biāo)及監(jiān)督考核細(xì)則，積極穩(wěn)妥推進(jìn)落實(shí)。各級各類公立醫(yī)院承擔(dān)控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長的主體責(zé)任，院長作為第一責(zé)任人要高度重視強(qiáng)化醫(yī)院內(nèi)部管理，嚴(yán)格各項(xiàng)規(guī)章制度，有序有效落實(shí)各項(xiàng)措施，努力緩解群眾看病就醫(yī)問題。

（二）加強(qiáng)與相關(guān)部門協(xié)調(diào)配合?？刂漆t(yī)療費(fèi)用不合理增長是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，涉及醫(yī)院內(nèi)部管理、補(bǔ)償機(jī)制改革、醫(yī)保支付方式改革、醫(yī)療服務(wù)體格改革、人事分配制度改革等。承辦機(jī)構(gòu)將充分運(yùn)用省有關(guān)部門出臺的配套政策措施，積極主動協(xié)調(diào)、推動、參與各項(xiàng)改革，協(xié)同推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價格綜合改革、醫(yī)保支付方式改革，加快建立分級診療制度，努力構(gòu)建基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動的分級診療體系。充分發(fā)揮建立現(xiàn)代 — 8 — 醫(yī)院管理制度、理順醫(yī)療服務(wù)價格、落實(shí)財政投入政策、醫(yī)保引導(dǎo)調(diào)控等的協(xié)同作用，建立起維護(hù)公益性、調(diào)動積極性、保障可持續(xù)的公立醫(yī)院運(yùn)行新機(jī)制，轉(zhuǎn)變公立醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員的行為，實(shí)現(xiàn)合理控費(fèi)的目標(biāo)。

（三）加大監(jiān)管力度。承辦機(jī)構(gòu)與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)密切協(xié)作，切實(shí)履行對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管職能，積極探索科學(xué)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管方式，建立考核問責(zé)機(jī)制。要加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用監(jiān)測，建立監(jiān)測指標(biāo)體系，在綜合考慮醫(yī)療費(fèi)用歷史情況、醫(yī)療服務(wù)需求增加情況、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能定位和診療特點(diǎn)、物價情況等因素的基礎(chǔ)，科學(xué)測算，合理確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用控制的年度和階段性目標(biāo)，以信息化為基礎(chǔ)，真實(shí)、準(zhǔn)確、全面監(jiān)測醫(yī)療費(fèi)用情況。

（四）健全公示制度。進(jìn)一步完善醫(yī)療服務(wù)信息公布制度，按照分級公布、屬地公布、分類公布、定期公布的原則，選擇與人民群眾密切相關(guān)、容易理解的工作量、醫(yī)療質(zhì)量、門診次均費(fèi)用、住院次均費(fèi)用等方面的適宜指標(biāo)信息，根據(jù)醫(yī)療費(fèi)用指標(biāo)監(jiān)測情況，按季度在當(dāng)?shù)刂髁髅襟w或官方網(wǎng)站及時動態(tài)向社會公布，公布的醫(yī)療費(fèi)用情況要有專項(xiàng)分析。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要全面落實(shí)醫(yī)療服務(wù)價格、藥品價格和醫(yī)療費(fèi)用公示制度，接受廣大人民群眾監(jiān)督。

（五）營造良好氛圍。加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部管理、改善醫(yī)療服務(wù)、控制醫(yī)療費(fèi)用關(guān)系到群眾的切身利益，是改善民

— 9 — 生的重要舉措之一。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)宣傳，向醫(yī)務(wù)人員和社會群眾宣傳控制醫(yī)療費(fèi)用的重要意義與具體措施，努力把改革的理念轉(zhuǎn)化為醫(yī)院管理者和廣大醫(yī)務(wù)工作者的自覺行為。通過樹立“廉潔行醫(yī)、誠信服務(wù)”、控制醫(yī)療費(fèi)用方面的先進(jìn)典型等手段，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員進(jìn)一步強(qiáng)化以病人為中心的服務(wù)理念，切實(shí)減輕患者看病就醫(yī)負(fù)擔(dān)，共同維護(hù)廣大人民群眾的健康權(quán)益。

醫(yī)?？刭M(fèi)系統(tǒng)解決方案篇三

社會醫(yī)療保險稽核方案

為充分發(fā)揮醫(yī)?；鸬纳鐣б?，維護(hù)以參保人為重點(diǎn)的各方權(quán)益，保證基本醫(yī)療保險基金安全，確保各項(xiàng)醫(yī)療保險政策準(zhǔn)確執(zhí)行,必須加強(qiáng)包括社會醫(yī)療保險基金支出真實(shí)性、合理性在內(nèi)的醫(yī)?；斯ぷ鳎朴喆_實(shí)可行醫(yī)?；朔桨?。

一、稽核的必要性

隨著經(jīng)濟(jì)社會的快速發(fā)展，社會保障制度的日益健全，國家對基本醫(yī)療保險領(lǐng)域的投入逐年增加，社會保障水平不斷提高。與此同時，醫(yī)?；鸩缓侠碇С?，甚至騙?，F(xiàn)象屢見報端，騙保手段不斷翻新，性質(zhì)愈加惡劣，問題越發(fā)嚴(yán)重。近期，江蘇、安徽等地的騙保案更是“聞名”全國，引起社會各界的高度關(guān)注，醫(yī)保監(jiān)管的責(zé)任屢屢被提及。醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了增加收入以補(bǔ)貼取消藥品加成減少的利潤，過度檢驗(yàn)、檢查等現(xiàn)象比較普遍，同時降低入院標(biāo)準(zhǔn)，小病大治，且入院后動輒做一些不必要的高、新、精項(xiàng)目檢查的現(xiàn)象屢見不鮮。小病大治，高精尖醫(yī)療技術(shù)濫用，參?；颊呙つ俊包c(diǎn)菜”，甚至醫(yī)患合謀騙取醫(yī)?；饡r有發(fā)生。

面對定點(diǎn)不斷變換的違規(guī)方式，醫(yī)療審核的難度越來越大，對監(jiān)管人員的專業(yè)技術(shù)水平提出了挑戰(zhàn)。醫(yī)保核查是監(jiān)管的主要手段，日益加重的基金“跑、冒、滴、漏”現(xiàn)象呼喚強(qiáng)有力的監(jiān)管，加強(qiáng)稽核便是保證基金合理支出與基金安全的迫切需要。

二、醫(yī)保稽核的原則

（一）依法合理

依據(jù)相關(guān)法律、法復(fù)、規(guī)章及其他規(guī)范性文件,遵循工作規(guī)程。

（二）客觀公正

以事實(shí)為,公平公對待稽核對象,正確履行職責(zé)。

（三）廉潔高效

遵守稽核紀(jì)律,優(yōu)化工作流程,提高工作量與效率。

三、稽核組織建設(shè)

目前，稽核工作主要由社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)承擔(dān)，但隨著社會的發(fā)展，稽核工作的需要，越來越多的地方正在引進(jìn)第三方—商業(yè)保險公司參與醫(yī)保稽核工作，甚至有的地方直接通過政府購買服務(wù)由具有資質(zhì)的保險公司第三方來承擔(dān)包括稽核在內(nèi)的社保醫(yī)療保險業(yè)務(wù)。

不管是社保保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)還是第三方承擔(dān)稽核工作，都必須加強(qiáng)稽核隊伍建設(shè)，為稽核工作提供必要的條件。

稽核人員必須具體一定文化基礎(chǔ)與一定的專業(yè)知識，以滿足稽核工作稽核工作的需要。理想的稽核隊伍：具有大學(xué)?？埔陨蠈W(xué)歷；具備醫(yī)學(xué)、財會、法律、計算機(jī)、統(tǒng)計分析等相關(guān)專業(yè)知識；掌據(jù)社會保險相關(guān)法律、法規(guī)和政策，熟悉醫(yī)療保險業(yè)務(wù)；取得開展社會保險核工作的相關(guān)證件?；巳藛T必須為稽核對象、舉報人保守秘密、保護(hù)個人隱私。

稽核組織要建立健全稽核工作制度，對稽核人員進(jìn)行相關(guān)政策、管理制度及業(yè)務(wù)知識培訓(xùn)。要為稽核人員配備電腦、攝像攝影及錄音等必須設(shè)施，以滿足稽核工作的需要。

四、稽核內(nèi)容、措施、方式

（一）基本療保險待遇稽核主要包括以下幾個方面： 1.兩定機(jī)構(gòu)在就醫(yī)（購藥）管理、支付范圍、支付標(biāo)準(zhǔn)、費(fèi)用結(jié)算情況。2.兩定機(jī)構(gòu)履行服務(wù)協(xié)議的情況。

3.參保人享受待遇的資格與條件，以及遵守醫(yī)療保險就醫(yī)、購藥、醫(yī)療費(fèi)用報銷等規(guī)定情況。

4.相關(guān)單位或個人涉嫌醫(yī)療保險欺詐的情況。

就目前實(shí)際情況而言，應(yīng)重點(diǎn)檢查醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反《社區(qū)門診診療指南》降低入院門檻亂收治問題；違反醫(yī)療“三合理”規(guī)范及臨床路徑，不合理用藥、不合理治療、不合理檢查；冒用他人帳戶進(jìn)行診療結(jié)算行為；違反價格政策超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)問題；虛增藥品、治療、檢查數(shù)量多收費(fèi)行為；變通診療項(xiàng)目套取基金行為；違反住院管理制度，住院病人完成治療即回家不在院行為；采取各種惠民措施擾亂醫(yī)保個人與基金出資比例行為；掛床住院行為等。

（二）基本醫(yī)療保險待遇稽核主要包括三種類型: 1.日常辭核：按照核計劃定期對核對象進(jìn)行稽核。2.專項(xiàng)稽核：針對一定時期內(nèi)存在的普遍或突出問題進(jìn)行稽核。

3.舉報核：根據(jù)投訴舉報，對有關(guān)稽核對象進(jìn)行稽核。稽核工作中，應(yīng)做到事前、事中、事后全過程稽核。

（三）稽核方式

可采用以下方式獲取稽核信息或證據(jù)據(jù)：

1.實(shí)地稽核：到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),定點(diǎn)零售藥店或其他相關(guān)場所進(jìn)行稽核。

2.書面稽核：根據(jù)稽核對象提供的相關(guān)書面材料進(jìn)行稽核。

3.網(wǎng)絡(luò)稽核：利用社會醫(yī)療保險管理系統(tǒng)產(chǎn)生的診療結(jié)算數(shù)據(jù)進(jìn)行稽核。4.約談稽核：利用與稽核對象進(jìn)行當(dāng)面了解、核實(shí)情況進(jìn)行稽核。

5.第三方稽核：對異地就醫(yī)人員產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用真實(shí)性可以通過購買第三方服務(wù)的形式，委托第三方對就醫(yī)材料及醫(yī)療費(fèi)用的真實(shí)性進(jìn)行稽核。

五、稽核的實(shí)施

（一）制訂工作流程

制訂科學(xué)、規(guī)范的流程，以保證稽核工作順利實(shí)施，保證稽核的公平、公正。

（二）確定稽核對象及內(nèi)容

依據(jù)稽核計劃、網(wǎng)絡(luò)監(jiān)測、投訴舉報、部門移交等渠道獲取的信息，確定核對對象及稽核內(nèi)容。

（三）制訂稽核工作方案

根據(jù)稽核對象及內(nèi)容，明確稽核要點(diǎn)、稽核依據(jù)、稽核方式，人員組成及分工、時間安排等。

（四）稽核工作通知

可視工作需要，提前通知或不通知。

（五）稽核實(shí)施

1.采用實(shí)地方式對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店或參保人實(shí)施稽核時，應(yīng)通過查閱和調(diào)取材料、巡查現(xiàn)場詢問相關(guān)人員等方法進(jìn)行查取證,作為形成稽核結(jié)論的依據(jù)。

2.采用書面方式對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店實(shí)施核時，應(yīng)要求稽核對象提供所需書面材料進(jìn)行調(diào)查取證，作為形成稽核結(jié)論的依據(jù)。必要時，可結(jié)合采用實(shí)地方式實(shí)施稽核。

3.采用網(wǎng)絡(luò)方式對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行稽核時，可向稽核對象發(fā)送網(wǎng)絡(luò)監(jiān)測結(jié)果，通過稽核對象核實(shí)與反饋進(jìn)行調(diào)查取證，作為形成稽核結(jié)論的依據(jù)。必要時,可結(jié)合采用實(shí)地稽核方式、約淡稽核方式進(jìn)行稽核。

4.采用網(wǎng)絡(luò)方式對參保人實(shí)施確核時，可結(jié)合用約談方式對參保人進(jìn)行調(diào)查取證，作為形成稽核結(jié)論的依據(jù)。必要時,可結(jié)合果用實(shí)地稽核方式進(jìn)行稽核。

5.采用約談方式對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),定點(diǎn)零售藥店或參保人實(shí)施核時，應(yīng)說明約淡的目的、被約談人的權(quán)利和義務(wù)，就有關(guān)事實(shí)況進(jìn)行調(diào)查取證。

（六）調(diào)查取證

1.在查閱核資料時,對有關(guān)發(fā)現(xiàn)子以記錄和說明,填寫《社會保險稽核工作記錄表》

2.在收集證據(jù)時，對需要帶走或留存待查的核資料《包括病歷、處方、單據(jù)、賬簿、醫(yī)療保險憑證等)，應(yīng)進(jìn)行登記并出具材料清單，詳細(xì)寫明材料名稱、頁數(shù)(份數(shù))等內(nèi)容經(jīng)稽對象核對后簽字或章確認(rèn)。

3.對需要作為活留存的資料，應(yīng)進(jìn)行復(fù)制或照相，注明來源和時間,并由稽核對象簽字或益章確認(rèn)。拒不簽字或益章的，由核人員注明情況。對需留作證據(jù)的現(xiàn)場情況，應(yīng)進(jìn)行照相、錄音或錄像。

4.在調(diào)查詢問時，應(yīng)制作社會保險稽核詢問筆錄，經(jīng)被詢問人確認(rèn)無誤后在詢問筆錄上簽字，拒不簽字的，由稽核人員注明情況。

5.實(shí)施實(shí)地稽核或約淡時，稽核人員不應(yīng)少于2人，并應(yīng)向稽核對象出示有效核證件。

（七）結(jié)果告知與異議處理 1.稽核完成后，根據(jù)匯總分析所取得的信息、證據(jù)和資料等形成稽核論，并向稽核對象發(fā)出《社會保險稽核情況告知書》，說明稽核內(nèi)容與稽核結(jié)論，由稽核對象簽收，稽核對外拒不簽收的，采取留置送達(dá)。

2.稽核機(jī)構(gòu)應(yīng)對稽核對象提出有異議的書面意見，進(jìn)一步核實(shí)或組織合議，并根據(jù)核實(shí)情況或合議結(jié)論，形成對異議的認(rèn)定結(jié)果?；藱C(jī)構(gòu)組織合議時，可邀相關(guān)專家，經(jīng)討論后形成異議處理結(jié)論，并填寫社會保險稽核合議記錄。

2.相關(guān)主管部門可獨(dú)立確認(rèn)約異議問題，稽核機(jī)構(gòu)可直接征詢其意見，形成異議處理結(jié)論，并予以記錄留存。

（八）結(jié)果處理與應(yīng)用

稽核者應(yīng)對稽核結(jié)果進(jìn)行復(fù)核并形成處理意見發(fā)給給稽核對象；稽核對象對處理決定有異議的,按有關(guān)行政復(fù)議,政訴訟的規(guī)定執(zhí)行；對舉報投訴的，還應(yīng)將核與處理結(jié)果告知舉報投源。

稽核機(jī)構(gòu)應(yīng)督促定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店根據(jù)核結(jié)果進(jìn)行整改，并定期開展稽核工作分析并掌握動態(tài)，指導(dǎo)稽核工作的有效開展；同時將核情況報告給社會保險行政部門,作為完善政策的參考。

稽核結(jié)果應(yīng)納入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店、參保人的成信管理。

（九）稽核材料整理歸檔。

六、完善稽核工作的配套政策、措施

（一）深化醫(yī)保結(jié)算辦法和支付方式改革

在總額控制按病種分值付費(fèi)的基礎(chǔ)上，綜合考量各定點(diǎn)醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)水平、信息化管理程度以及醫(yī)?；疬\(yùn)行情況等因素，積極探索按病種付費(fèi)等更為先進(jìn)的醫(yī)保結(jié)算辦法，提高醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量，節(jié)約管理成本，能從源頭上減少醫(yī)院各種違規(guī)行為，以便于醫(yī)保稽核工作事半功倍。

（二）加快醫(yī)保信息化建設(shè)，提高監(jiān)管成效

在實(shí)現(xiàn)醫(yī)院費(fèi)用清單等數(shù)據(jù)與醫(yī)保系統(tǒng)實(shí)時同步，準(zhǔn)確及時的信息來分析篩查，消除醫(yī)院醫(yī)生因信息優(yōu)勢而產(chǎn)生違規(guī)行為的道德風(fēng)險。同時健全醫(yī)保智能監(jiān)控建設(shè)，提提高監(jiān)管效率，為稽核提供技術(shù)支撐。

（三）加強(qiáng)兩定機(jī)構(gòu)協(xié)議管理，規(guī)范醫(yī)療行為 醫(yī)保服務(wù)協(xié)議是醫(yī)保部門對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管的重要依據(jù)和抓手。要細(xì)化協(xié)議管理內(nèi)容，明確醫(yī)保病人就醫(yī)時醫(yī)院在各個環(huán)節(jié)的要求和責(zé)任；要突出管理的重點(diǎn)，對分解住院、掛床等違規(guī)行為要有明確的界限規(guī)定和處罰措施。

（四）加強(qiáng)稽核人才隊伍建設(shè)

醫(yī)?；耸且豁?xiàng)技術(shù)性、政策性極強(qiáng)的工作。針對稽核人員，要加強(qiáng)醫(yī)療、醫(yī)保法律法規(guī)及政策培訓(xùn)，不斷提升稽核人員的履職能力。要優(yōu)化稽核隊伍專業(yè)結(jié)構(gòu)，滿足稽核工作的需要。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對定點(diǎn)醫(yī)院既要監(jiān)管又要服務(wù)，要創(chuàng)新管理理念，正確樹立“監(jiān)管即服務(wù)”的觀念，增強(qiáng)服務(wù)意識，完善服務(wù)內(nèi)容，在管理中體現(xiàn)服務(wù)，在服務(wù)中加強(qiáng)管理，不斷提高醫(yī)?；斯ぷ鞯墓芾砗头?wù)水平。

醫(yī)?？刭M(fèi)系統(tǒng)解決方案篇四

社會醫(yī)療保險工作總結(jié)

今年以來，我市社會醫(yī)療保險工作以完善制度、強(qiáng)化管理、優(yōu)化服務(wù)為重點(diǎn)，確立了抓擴(kuò)面、促繳費(fèi)、嚴(yán)管理、穩(wěn)支出的工作思路，促使我市社會醫(yī)療保險覆蓋范圍不斷擴(kuò)大，制度運(yùn)行基本平穩(wěn)，基金收支平衡，切實(shí)保障了參保職工、群眾的基本醫(yī)療需求，得到了社會各界的高度評價?，F(xiàn)將有關(guān)工作情況總結(jié)匯報如下：

一、扎實(shí)工作，醫(yī)療保險工作全面推進(jìn)

隨著我市醫(yī)療保障體系的不斷完善，基本醫(yī)療保險制度的穩(wěn)步推進(jìn)，城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、生育保險等醫(yī)療保險工作本著全面實(shí)行、穩(wěn)步推進(jìn)模式和規(guī)范運(yùn)作原則，嚴(yán)格執(zhí)行國家政策和上級有關(guān)文件精神，基金運(yùn)行比較平穩(wěn)，保持了收支平衡、略有節(jié)余的良好勢頭，有效地保障了人民群眾的基本醫(yī)療需求，減輕了群眾的醫(yī)療費(fèi)負(fù)擔(dān)，維護(hù)了廣大人民群眾的切身利益。

（一）加強(qiáng)醫(yī)?；鹫骼U力度，職工醫(yī)療保險擴(kuò)面工作進(jìn)展順利。一方面我們不斷加強(qiáng)職工醫(yī)?；鹫骼U力度，嚴(yán)格基金支付制度，確保了醫(yī)?；鹗罩胶?，2008年征繳基本醫(yī)療保險金xx萬元，支付城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費(fèi)xx萬元，基金累計節(jié)余xx萬元；另一方面我們進(jìn)一步加大職工醫(yī)療保險擴(kuò)面力度，2008年，新增參保單位xx個，新增參

提高工作效能，促使整體工作向規(guī)范化、制度化邁進(jìn)；另一方面我們不斷轉(zhuǎn)變觀念，轉(zhuǎn)變對管理對象的認(rèn)識，把定點(diǎn)醫(yī)療單位看作既是管理對象更是服務(wù)對象，進(jìn)一步提高了醫(yī)保隊伍的整體素質(zhì)，起到了良好的社會效果。

（二）以制度為依托，進(jìn)一步強(qiáng)化中心內(nèi)部管理。我市醫(yī)療保險基金總量大，參保人員多，只有在完善制度、強(qiáng)化管理、優(yōu)化服務(wù)上下功夫，才能確保基金的安全運(yùn)行。在中心的日常工作中，通過抓住工作中 “管理”和“服務(wù)”兩個重點(diǎn)，在社會上樹立了醫(yī)保中心工作高效、服務(wù)到位、廉潔奉公的良好形象。

一是堅持財務(wù)管理制度。嚴(yán)格執(zhí)行“收支兩條線”財會管理制度，按時足額將征收的醫(yī)?；鹄U入財政專戶。在醫(yī)?；鸸芾砩戏止っ鞔_，從嚴(yán)管理，責(zé)任到人，崗位層層把關(guān)，相互監(jiān)督，相互制約，有效得杜絕了違規(guī)違紀(jì)行為的發(fā)生，增強(qiáng)了中心人員的事業(yè)心和責(zé)任感。

二是堅持政務(wù)公開制度。在日常工作中我們注重宣傳工作，通過印發(fā)宣傳資料等形式，重點(diǎn)介紹各類醫(yī)療保險的繳費(fèi)基數(shù)、繳費(fèi)比例、報銷范圍、報銷比例等與參保職工群眾切身利益密切相關(guān)的內(nèi)容，讓群眾了解政策，清清楚楚繳費(fèi)，明明白白報銷，在費(fèi)用報銷中實(shí)行電腦結(jié)算，做到了報銷公平、公開、公正。

三是堅持崗位責(zé)任制度。中心下屬各科室、各崗位都明

中專學(xué)生參保涉及人員多，參保難度大，我市針對大中專院校學(xué)生這個較大的參保群體，前期出臺了《關(guān)于進(jìn)一步做好在校大中專學(xué)生參加xx市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作的通知》（x人勞社?2008?62號）、《致大中專學(xué)生一封信》、《大學(xué)生參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政策解答》、《大中專學(xué)生參保宣傳要點(diǎn)》等文件和宣傳材料，為大中專學(xué)生參保工作的順利推進(jìn)奠定了基礎(chǔ)。另外高校涉及面大，學(xué)校管理嚴(yán)格，參保工作極難開展，中心人員克服種種困難，積極與高校取得聯(lián)系，并多次上門開展政策宣傳工作。在9月份，我們放棄周末休息時間，利用xx高校新生報道，主動前去現(xiàn)場宣傳城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險政策，當(dāng)場有30%的新生參加了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，為大中專學(xué)生參保工作營建了良好開端。

（三）構(gòu)建平臺，全面鋪開（城鎮(zhèn)居民參保工作）。11月份，我市召開了城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險推動會，以全市鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道辦事處為平臺，專門設(shè)立宣傳咨詢、參保繳費(fèi)機(jī)構(gòu)，群眾可以到轄區(qū)居委會方便快捷的辦理參保手續(xù)。

（四）逐家登記，全員參保（低保人員參保工作）。城鎮(zhèn)低保人員參保工作是我市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作的一項(xiàng)重要內(nèi)容，我們積極協(xié)調(diào)民政部門開展低保對象的參保工作，逐家登記，確保低保家庭一個不漏全部參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，使他們都能享受到社會的關(guān)懷、政府的溫暖。

四、積極探索長效管理機(jī)制，強(qiáng)化基金監(jiān)管，確保實(shí)事

范運(yùn)作流程，為參保人員提供良好的就醫(yī)環(huán)境。

五、下一步工作打算

一年來，由于采取了一系列行之有效的措施和方式方法，強(qiáng)化了內(nèi)部管理，完善了工作機(jī)制，倡導(dǎo)了無私、奉獻(xiàn)、實(shí)干的創(chuàng)業(yè)精神，極大地調(diào)動了中心人員的工作積極性，各項(xiàng)工作均有了較大提高。在下步工作中，我們將注重做好以下幾方面工作：

（一）加強(qiáng)醫(yī)保政策的研究探索。居民醫(yī)保做為一項(xiàng)新內(nèi)容，一方面籌資標(biāo)準(zhǔn)、享受待遇還與參保居民期待差距很大，另外相關(guān)政策、辦事程序等需要進(jìn)一步調(diào)整，結(jié)合我市的實(shí)際情況，我們將積極研究探索大中專學(xué)生門診統(tǒng)籌管理等各項(xiàng)政策辦法，使我市的居民醫(yī)保政策更趨合理。

（二）進(jìn)一步加強(qiáng)宣傳工作。繼續(xù)加大醫(yī)療保險相關(guān)政策宣傳力度，學(xué)習(xí)兄弟縣市的成功經(jīng)驗(yàn)，不斷豐富宣傳內(nèi)容，創(chuàng)新和改進(jìn)宣傳形式及手段，幫助參保人員了解的相關(guān)政策和辦事程序，進(jìn)一步擴(kuò)大宣傳覆蓋面，優(yōu)化參保結(jié)構(gòu)，使基本醫(yī)療保險工作達(dá)到黨和政府的要求，滿足廣大群眾的期望。

（三）推進(jìn)醫(yī)保體系誠信建設(shè)。下一步將誠信建設(shè)作為日常管理的重要內(nèi)容，從基礎(chǔ)管理、協(xié)議履行情況、公眾信譽(yù)等方面加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)院、零售藥店誠信建設(shè)，督促定點(diǎn)醫(yī)院、零售藥店不斷規(guī)范其醫(yī)療服務(wù)行為，確保城鎮(zhèn)職工用藥治療

醫(yī)保控費(fèi)系統(tǒng)解決方案篇五

總額預(yù)付制下的控費(fèi)減負(fù)

公立醫(yī)院改革試點(diǎn)工作啟動以來，為配合上海市醫(yī)保支付制度改革，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院率先參加了上海市三甲醫(yī)院醫(yī)?？傤~預(yù)付試點(diǎn)工作，力求合理、有效地使用有限的醫(yī)保資金為更廣大的醫(yī)保患者服務(wù)，解決群眾“看病難、看病貴”。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)如何把醫(yī)療費(fèi)用控制在一個相對合理的范圍，是醫(yī)院必須重視并落實(shí)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。醫(yī)保費(fèi)用總額預(yù)付制是控制醫(yī)療費(fèi)用過快增長的主要手段，通過嚴(yán)控藥占比、耗材比等手段將醫(yī)院由粗放型擴(kuò)展引向精細(xì)化、專業(yè)化建設(shè)。較之現(xiàn)行的按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)的醫(yī)保支付方式，總額預(yù)付加強(qiáng)了對醫(yī)療行為的控制，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)開大處方、亂檢查、亂收費(fèi)、任意擴(kuò)大服務(wù)項(xiàng)目等弊端進(jìn)行了較為有效的遏制。我院自2009年始就作為上海市試點(diǎn)總額預(yù)付制的醫(yī)院之一開展此項(xiàng)改革的實(shí)踐，在醫(yī)保支付方式改革中探索了一套較為有效的方法。

科主任是科室總控第一責(zé)任人

工作開始之初，醫(yī)院就建立了“院領(lǐng)導(dǎo)-科主任-醫(yī)保專管員”組織架構(gòu)，成立改革試點(diǎn)領(lǐng)導(dǎo)小組，院長任組長，科主任是科室總量控制第一責(zé)任人；設(shè)立科室醫(yī)保專管員協(xié)助科主任加強(qiáng)科室醫(yī)保管理，傳達(dá)政策、分析數(shù)據(jù)；實(shí)行總預(yù)算、季度預(yù)算、月度預(yù)算制度，進(jìn)行月考核、季通報、年結(jié)算全程監(jiān)管，保證服務(wù)質(zhì)量與服務(wù)人次。

在管理過程中，醫(yī)院通過多項(xiàng)培訓(xùn)來保證此項(xiàng)改革的專業(yè)化與規(guī)范化，如組織科室醫(yī)保專管員進(jìn)行醫(yī)保政策培訓(xùn)，使其掌握各項(xiàng)醫(yī)保政策，并傳達(dá)給科室其他醫(yī)生，從而完善院、科二級管理。

為方便臨床科室能及時完整地了解本科室的費(fèi)用執(zhí)行情況和均次費(fèi)用等指標(biāo)完成情況，醫(yī)院重點(diǎn)開發(fā)了“醫(yī)院醫(yī)保信息查詢和分析系統(tǒng)”軟件。該系統(tǒng)的特點(diǎn)是能及時準(zhǔn)確地統(tǒng)計全院及每個科室的醫(yī)?？傎M(fèi)用和各項(xiàng)醫(yī)保指標(biāo)，科室人員如科主任、醫(yī)保專管員都有相關(guān)查詢權(quán)限，通過醫(yī)院內(nèi)、外網(wǎng)都可以進(jìn)行相關(guān)信息的查詢。每月定時給各科科主任發(fā)送醫(yī)保月報表及各類整改意見表。這些全過程精細(xì)化管理措施的應(yīng)用目的是使各科室能更好地掌握醫(yī)保執(zhí)行情況，及時調(diào)整費(fèi)用結(jié)構(gòu)。

多項(xiàng)措施嚴(yán)控醫(yī)療費(fèi)用

首先，落實(shí)臨床路徑和單病種質(zhì)量管理。目前，我院有7個專科、31個病種實(shí)施臨床路徑、單病種管理，相關(guān)病種的平均住院天數(shù)、平均住院費(fèi)用有了較大幅度的持續(xù)下降。例如，2008~2010年，肺炎、社區(qū)獲得性肺炎病人的平均住院天數(shù)從15.87天降至12.84天，平均住院費(fèi)用從12664元降至10368元。

其次，推廣日間手術(shù)。我院制定了《仁濟(jì)醫(yī)院日間手術(shù)試點(diǎn)方案》，試點(diǎn)科室包括骨科、眼科、五官科、血管外科等。此外，我們還將腹腔鏡膽囊切除術(shù)、甲狀腺良性腫塊和關(guān)節(jié)鏡手術(shù)納入日間手術(shù)病種；為保證醫(yī)療安全，對患有手術(shù)相對禁忌的心血管、呼吸、肝、腎等疾病，有潛在危及生命的糖尿病、不穩(wěn)定性心絞痛、有癥狀的哮喘等疾病的患者和小于6月的嬰兒、大于70歲的老人等不安排日間手術(shù)；嚴(yán)格手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)準(zhǔn)入，日間病人收治和手術(shù)必須由主治醫(yī)師以上（包括主治醫(yī)師）負(fù)責(zé)；嚴(yán)格術(shù)后觀察，建立術(shù)后電話隨訪制度，確?；颊叱鲈汉蟮尼t(yī)療安全，通過格式化病史模板，減輕醫(yī)生工作量。同時，實(shí)施腫瘤規(guī)范化治療，推廣開展“日間化療”。

第三，優(yōu)化服務(wù)流程和服務(wù)模式。開展普通門診分時段預(yù)約制；推行“先診療、后付費(fèi)”模式，實(shí)行“自助掛號”和“銀醫(yī)合作一站式預(yù)儲值自助收費(fèi)”；在門診大廳設(shè)立便民服務(wù)中心，為病人提供一站式報告查詢、檢查預(yù)約等服務(wù)，利用上海信息預(yù)約平臺，每周提供250個專家號源；開展急診分級分診管理，根據(jù)病人的主訴及主要癥狀和體征，在急診預(yù)檢時先由醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行初檢，分清疾病的輕重緩急及所屬科室，安排救治程序，并通過分診疏導(dǎo)管理，暢通診療通道，如重癥分流綠色通道；實(shí)施同級醫(yī)院間的檢查，包括對患者進(jìn)行的血液、影像、病理等的檢查項(xiàng)目，檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)，借助“醫(yī)聯(lián)工程”共享外院檢查報告，避免重復(fù)檢查；開設(shè)以疾病、器官為紐帶的多學(xué)科聯(lián)合門診；參與社區(qū)慢性病健康管理，與一、二級醫(yī)院施行雙向轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)檢，并為其提供技術(shù)支持和指導(dǎo)。

第四，嚴(yán)格控制高值耗材和藥品支出。進(jìn)行“陽光采購”，嚴(yán)格按照衛(wèi)生部招標(biāo)價格進(jìn)行收費(fèi)；配合上海市醫(yī)保局相關(guān)改革措施，高值耗材統(tǒng)一采用新醫(yī)保代碼，并嚴(yán)格在上海市醫(yī)保局有編碼的耗材目錄下進(jìn)行采購和收費(fèi)。

此外，加強(qiáng)藥品管理，實(shí)行“一品兩規(guī)”，即醫(yī)療機(jī)構(gòu)同一通用名稱藥品的品種，注射劑型和口服劑型均不得超過兩種?？咕幬锓旨壒芾?，嚴(yán)格執(zhí)行新藥論證制度，優(yōu)先考慮國內(nèi)知名品牌，確保藥品質(zhì)量。利用信息手段，對特殊使用的抗菌藥、抗腫瘤藥、高價藥、異常用量藥等藥品重點(diǎn)進(jìn)行同比、環(huán)比監(jiān)控，排出使用數(shù)量和總金額的前20位。臨床藥師參與患者治療，實(shí)施不合理處方點(diǎn)評和整改制度。

改革難度仍然不小

施行醫(yī)?？傤~預(yù)付試點(diǎn)以來，醫(yī)院各項(xiàng)醫(yī)保考核指標(biāo)名列上海市三級醫(yī)院前列，醫(yī)保資金2010年結(jié)余2501萬元（全市三級醫(yī)院平均超額3.19%）。同時，2010年醫(yī)保門急診診療病人159萬人次，同比增長5.31%；醫(yī)保出院病人同比增長4.81%；醫(yī)保病人醫(yī)療費(fèi)用中，病人負(fù)擔(dān)占32.38%，其中自費(fèi)項(xiàng)目15.16%，分類自負(fù)17.22%，自費(fèi)病人中病人負(fù)擔(dān)占39.67%（兩項(xiàng)指標(biāo)均低于全市三級醫(yī)院統(tǒng)計指標(biāo)）。

但是，醫(yī)院也遇到了許多問題，感到了改革的難度。

首先，與過去市醫(yī)保辦考核醫(yī)院各項(xiàng)醫(yī)保小指標(biāo)相比，醫(yī)院雖然有了對醫(yī)?？偭亢暧^調(diào)控的能力，不再單純地為做好指標(biāo)而控制醫(yī)保費(fèi)用。但是，醫(yī)院要通過調(diào)整費(fèi)用結(jié)構(gòu)來節(jié)省醫(yī)保費(fèi)用，增加的工作量很大。例如病人都希望用最好的儀器來檢查身體，同樣的膽囊結(jié)石，超聲就可以診斷，不一定需要做ct，但醫(yī)生要向病人說通這一點(diǎn)，卻需要花費(fèi)大量的時間。這些都是額外的勞動，而且管理工作的難度也大大增加。因?yàn)橹挥袑剖液歪t(yī)生個人的激勵和制約措施得當(dāng)，才能既保障患者的利益，又保障科室的利益，試點(diǎn)改革才能順利進(jìn)行。

其次，醫(yī)保預(yù)付制是醫(yī)保支付方式的改革，如面向全市推廣，可能會遇到如下制約因素：由于總量預(yù)付的支付方式通常做法是當(dāng)醫(yī)院全年實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用小于預(yù)定總量時，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)會按實(shí)撥付。而如果實(shí)際費(fèi)用超過預(yù)定總量，費(fèi)用則由醫(yī)院自己承擔(dān)。在這種支付體制下，醫(yī)院從自身利益出發(fā)，必須在總預(yù)算額內(nèi)精打細(xì)算，控制過度醫(yī)療服務(wù)，在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下努力降低成本。如果醫(yī)保預(yù)付總量測算不好，醫(yī)院在難以為繼的情況下，就可能出現(xiàn)拒絕接收病人，或選擇性收治病人的現(xiàn)象。

另外，現(xiàn)在試點(diǎn)醫(yī)院對貴重藥品和貴重耗材的控制可能會使病人流向非試點(diǎn)醫(yī)院，而一旦全市推廣，將面臨病人重新選擇就診醫(yī)院的問題。此外，隨著全面推廣，市政府對試點(diǎn)醫(yī)院的獎勵將被取消，要保持醫(yī)院改革的熱情和動力必須有長效機(jī)制。

第三，醫(yī)保改革是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，難度很大，政府定位需準(zhǔn)確。許多醫(yī)院希望政府以購買服務(wù)的方式進(jìn)行改革，以緩解醫(yī)患之間的矛盾。