糖尿病工作計(jì)劃簡(jiǎn)約版(大全18篇)

計(jì)劃可以幫助我們更好地遵循自己的節(jié)奏和步調(diào)，避免過度拖延或過度緊張。設(shè)定合理的時(shí)間框架，確保計(jì)劃的可操作性。如果你正為寫計(jì)劃而犯愁，不妨看看以下范文，或許會(huì)有所收獲。

糖尿病工作計(jì)劃簡(jiǎn)約版篇一

1、對(duì)明確診斷的高血壓、糖尿病等主要慢性非傳染性疾病城市建檔率達(dá)99%，農(nóng)村達(dá)99%；對(duì)明確診斷的高血壓、糖尿病等主要慢性非傳染性疾病健康體檢率達(dá)到95%以上；對(duì)明確診斷的高血壓、糖尿病等主要慢性非傳染性疾病管理率達(dá)到60%以上，規(guī)范管理率達(dá)到85%以上，高血壓、糖尿病患者健康體檢率達(dá)95%以上。

（一）高血壓患者管理。

根據(jù)《高血壓患者管理服務(wù)規(guī)范》對(duì)轄區(qū)內(nèi)35歲及以上高血壓患者進(jìn)行規(guī)范管理。

1、高血壓患者篩查途徑為：對(duì)轄區(qū)35歲及以上居民每年首診測(cè)血壓；居民診療過程測(cè)量血壓；健康體檢及高危人群篩查中測(cè)量血壓；通過宣傳教育讓患者主動(dòng)與城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)聯(lián)系；居民健康檔案建立過程中詢問等。

2、建立高血壓患者健康檔案。建立高血壓患者健康檔案，按要求對(duì)高血壓患者進(jìn)行體檢、咨詢、隨訪與健康干預(yù)等，將相關(guān)信息與活動(dòng)記錄在居民健康檔案中進(jìn)行登記，實(shí)現(xiàn)檔案的規(guī)范化管理。加強(qiáng)城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)高血壓患者登記的規(guī)范化管理，實(shí)現(xiàn)工作流程制度化、登記資料規(guī)范化，達(dá)到全國(guó)高血壓登記規(guī)范要求。在旗疾病預(yù)防控制中心的指導(dǎo)下承擔(dān)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目機(jī)構(gòu)要對(duì)轄區(qū)高血壓登記數(shù)據(jù)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，上報(bào)到期疾病預(yù)防控制中心。在對(duì)高血壓患者實(shí)施健康管理過程中，要用好用活健康檔案，不斷充實(shí)和豐富健康檔案內(nèi)容。

3、高血壓患者管理。對(duì)確診的高血壓患者，城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)每年要提供至少4次面對(duì)面隨訪，每次隨訪要詢問病情，開展血壓測(cè)量等檢查和評(píng)估，開展用藥、飲食、運(yùn)動(dòng)、心理等健康指導(dǎo)。

4、高血壓患者健康檢查。高血壓患者每年至少進(jìn)行一次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合，提供免費(fèi)健康體檢服務(wù)，包括全身物理檢查、尿液分析、血常規(guī)、血糖（隨機(jī)血糖、空腹血糖）、血脂（總膽固醇、甘油三酯）、心電圖、肝功、b超、（檢查肝、膽、胰、脾、腎）胸部x光片。

根據(jù)《2型糖尿病患者管理服務(wù)規(guī)范》，對(duì)轄區(qū)內(nèi)18歲及以上2型糖尿病患者進(jìn)行規(guī)范管理。

1、2型糖尿病患者發(fā)現(xiàn)。發(fā)現(xiàn)途徑為：健康體檢及高危人群篩查檢測(cè)血糖；建議高危人群每年至少測(cè)量一次血糖；通過宣傳教育讓患者主動(dòng)與城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)聯(lián)系；為轄區(qū)居民建立健康檔案過程中詢問。

2、2型糖尿病患者登記與建立健康檔案。建立2型糖尿病患者健康檔案，按要求對(duì)2型糖尿病患者進(jìn)行體檢、咨詢、隨訪與健康干預(yù)等，將相關(guān)信息與活動(dòng)記錄在居民健康檔案中進(jìn)行登記，實(shí)現(xiàn)檔案的規(guī)范化管理。城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)每年要提供至少4次面對(duì)面隨訪，每次隨訪要詢問病情、進(jìn)行空腹血糖和血壓測(cè)量等檢查和評(píng)估，開展用藥、飲食、運(yùn)動(dòng)、心理等健康指導(dǎo)。旗疾病預(yù)防控制中心指導(dǎo)承擔(dān)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目機(jī)構(gòu)對(duì)轄區(qū)2型糖尿病登記數(shù)據(jù)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，并上報(bào)到期疾病預(yù)防控制中心。在對(duì)2型糖尿病患者實(shí)施健康管理過程中，要用好用活健康檔案，不斷充實(shí)和豐富健康檔案內(nèi)容。

3、健康檢查。2型糖尿病患者每年至少進(jìn)行四次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合，提供免費(fèi)健康體檢服務(wù)，包括全身物理檢查、尿液分析、血常規(guī)、血糖（隨機(jī)血糖、空腹血糖）、血脂（總膽固醇、甘油三酯）、心電圖、肝功、b超、（檢查肝、膽、胰、脾、腎）胸部x光片。

4、加強(qiáng)城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)登記處規(guī)范化建設(shè)，工作流程制度化，登記資料實(shí)現(xiàn)規(guī)范化管理，達(dá)到全國(guó)糖尿病登記規(guī)范要求。

糖尿病工作計(jì)劃簡(jiǎn)約版篇二

1.建立健全符合我鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平的全鄉(xiāng)慢性病管理系統(tǒng)，通過實(shí)施基本公共衛(wèi)生服務(wù)2型糖尿病患者管理項(xiàng)目，對(duì)城鄉(xiāng)居民的慢性病及相關(guān)危險(xiǎn)因素實(shí)施干預(yù)措施，減少主要健康危險(xiǎn)因素，有效預(yù)防和控制糖尿病等慢性病。

2.對(duì)明確診斷的高血壓、糖尿病等主要慢性非傳染性疾病建檔率達(dá)100%以上，對(duì)明確診斷的`糖尿病體檢率達(dá)到95%以上。

根據(jù)《2型糖尿病患者管理服務(wù)規(guī)范》，對(duì)轄區(qū)內(nèi)18歲及以上2型糖尿病患者進(jìn)行規(guī)范管理。

1.2型糖尿病患者發(fā)現(xiàn)。發(fā)現(xiàn)途徑為：健康體檢及高危人群篩查檢測(cè)血糖；建議高危人群每年至少測(cè)量一次血糖；通過宣傳教育讓患者主動(dòng)與城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)聯(lián)系；人群居民健康檔案建立過程中詢問。

中進(jìn)行登記，實(shí)現(xiàn)檔案的規(guī)范化管理。衛(wèi)生院每年要提供至少4次面對(duì)面隨訪，每次隨訪要詢問病情、進(jìn)行空腹血糖和血壓測(cè)量等檢查和評(píng)估，開展用藥、飲食、運(yùn)動(dòng)、心理等健康指導(dǎo)。

3.健康檢查。2型糖尿病患者每年至少進(jìn)行四次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合，內(nèi)容包括：血壓、體重、空腹血糖（指血）測(cè)量，一般體格檢查和視力、聽力、活動(dòng)能力的一般檢查，有條件的地區(qū)建議增加血常規(guī)、尿常規(guī)、血脂、心電圖、肝功能、胸部x片、腹部b超。

4.工作流程制度化，登記資料實(shí)現(xiàn)規(guī)范化管理，達(dá)到全鄉(xiāng)糖尿病登記規(guī)范要求。

糖尿病工作計(jì)劃簡(jiǎn)約版篇三

隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，生活方式的改變和社會(huì)老齡化的加速，糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢(shì)，致殘率、致死率高，嚴(yán)重影響患者的身心健康并給個(gè)人、家庭和社會(huì)帶來沉重的負(fù)擔(dān)。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治的重心則在社區(qū)，社區(qū)慢性病的防治工作的好壞直接關(guān)系到慢性病防治的效果。我院充分認(rèn)識(shí)慢性病防治的重要性，結(jié)合山東省基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范，走“防治結(jié)合，預(yù)防為主”的道路。特制定今年糖尿病防治工作計(jì)劃。

1.通過實(shí)施山東省基本公共衛(wèi)生服務(wù)糖尿病管理項(xiàng)目，對(duì)城鄉(xiāng)居民的糖尿病等慢性病及相關(guān)危險(xiǎn)因素實(shí)施干預(yù)措施，減少高糖飲食、肥胖等不良生活方式，降低主要健康危險(xiǎn)因素對(duì)人體傷害，有效預(yù)防和控制糖尿病的發(fā)生。

2.對(duì)明確診斷的糖尿病做好隨訪工作，新發(fā)糖尿病登記建檔率達(dá)100%;對(duì)明確診斷的糖尿病健康體檢率達(dá)到98%以上;對(duì)明確診斷的糖尿病規(guī)范管理率達(dá)60%;以上對(duì)明確診斷的糖尿病主要慢性非傳染性疾病血糖控制率達(dá)到35%以上。

1、根據(jù)《山東省基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》，對(duì)轄區(qū)內(nèi)18歲及以上2型糖尿病患者進(jìn)行規(guī)范管理。

2、型糖尿病患者發(fā)現(xiàn)。發(fā)現(xiàn)途徑為：健康體檢及高危人群篩查檢測(cè)血糖;建議高危人群每年至少測(cè)量一次血糖;通過健康教育讓患者主動(dòng)學(xué)習(xí)糖尿病有關(guān)知識(shí)，共同做好糖尿病防治工作。

3、型糖尿病患者登記與建立健康檔案。建立2型糖尿病患者健康檔案，按要求對(duì)2型糖尿病患者進(jìn)行體檢、咨詢、隨訪與健康干預(yù)等，將相關(guān)信息與活動(dòng)記錄在居民健康檔案中進(jìn)行登記，實(shí)現(xiàn)檔案的規(guī)范化管理。街道、村基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)每年要提供至少4次面對(duì)面隨訪，每次隨訪要詢問病情、進(jìn)行空腹血糖和血壓測(cè)量等檢查和評(píng)估，開展用藥、飲食、運(yùn)動(dòng)、心理等健康指導(dǎo)。

4、健康檢查。做好社區(qū)內(nèi)4145名2型糖尿病患者每年進(jìn)行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結(jié)合，內(nèi)容包括：血壓、體重、空腹血糖(指血)測(cè)量，一般體格檢查和視力、聽力、活動(dòng)能力的一般檢查，65歲以上老年人增加血常規(guī)、尿常規(guī)、血脂、心電圖、肝功能和認(rèn)知功能、情感狀態(tài)的初篩檢查。

5、加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn)，定期開展高血壓專題知識(shí)講座及大眾宣傳，普及社區(qū)居民高血壓的防治知識(shí)，控制各種危險(xiǎn)因素，提高人群的健康意識(shí)。

糖尿病工作計(jì)劃簡(jiǎn)約版篇四

糖尿病對(duì)人類健康有極大的危害，而且這種危害是在不知不覺中發(fā)生的。糖尿病時(shí)長(zhǎng)期存在的高血糖，下面是小編收集的糖尿病管理的。

希望能給予你幫助。

1、建立慢病基礎(chǔ)信息系統(tǒng)，利用現(xiàn)有網(wǎng)絡(luò)對(duì)糖尿病的新發(fā)的首診病例進(jìn)行登記建檔工作，制定慢病管理工作制度，由領(lǐng)導(dǎo)分管此項(xiàng)工作，責(zé)任落實(shí)到人。

2、利用居民健康檔案和組織居民進(jìn)行健康體檢等多種方式，早期發(fā)現(xiàn)糖尿病患者，糖尿病的早診率和早治率。

3、加強(qiáng)基層糖尿病患者的隨訪管理，提高糖尿病的規(guī)范管理率和控制率，糖尿病患者的自我管理和知識(shí)和技能，減少或延緩糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。

4、以我院為核心，村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)，從群體防治著眼，個(gè)體防治入手，探索建立縣疾控中心管理、評(píng)價(jià)我院協(xié)助診斷、個(gè)體化治療、提供技術(shù)支持，各村衛(wèi)生室隨訪管理糖尿病管理模式和機(jī)制。

5、加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn)，定期開展糖尿病專題知識(shí)講座及大眾宣傳，普及基層居民糖尿病的防治知識(shí)，控制各種危險(xiǎn)因素，提高人群的健康意識(shí)。

6、建立規(guī)范化的糖尿病檔案管理系統(tǒng)。

1、建立基層居民健康檔案，基層服務(wù)人口基線調(diào)查率達(dá)到90%以上；

2、建立糖尿病患者的健康檔案，應(yīng)有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。

建立慢病工作制度；對(duì)基層一般人群糖尿病患者開展預(yù)防控制工作，在基層建立糖尿病綜合防治機(jī)制。

利用建立基層居民健康檔案、健康體檢、基層衛(wèi)生院的診療、基層免費(fèi)測(cè)血壓、血糖、主動(dòng)檢測(cè)、首次測(cè)血壓等方式發(fā)現(xiàn)糖尿病患者。

將檢出的高血壓、糖尿病患者進(jìn)行登記建檔并規(guī)范化管理。

對(duì)檢出的糖尿病患者，根據(jù)患者的臨床情況和綜合治療方案，判斷患者需要的管理類別進(jìn)行隨訪和管理，并填寫《基層糖尿病患者管理卡》。對(duì)糖尿病患者實(shí)行藥物和非藥物治療。當(dāng)患者出現(xiàn)符合轉(zhuǎn)診情況的病情時(shí)，及時(shí)轉(zhuǎn)診到上級(jí)綜合醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村衛(wèi)生室（站）繼續(xù)治療和隨訪。幫助糖尿病患者制定自我管理計(jì)劃，對(duì)糖尿病患者進(jìn)行自我管理支持。

按照糖尿病高危人群的界定標(biāo)準(zhǔn)，通過日常診療、健康體檢、建立健康檔案、主動(dòng)篩查等方式發(fā)現(xiàn)糖尿病高危人群。

2、糖尿病高危人群健康指導(dǎo)和干預(yù)。

對(duì)高危人群采取群體和個(gè)體健康指導(dǎo)相結(jié)合的方法，開展健康教育以改變不良的生活方式，通過健康教育提高高危人群對(duì)糖尿病相關(guān)知識(shí)及危險(xiǎn)因素的了解，給與健康方式的指導(dǎo)，定期測(cè)量血壓，血糖。

基層一般人群的健康促進(jìn)。

根據(jù)基層人群的健康需求，在基層廣泛開展糖尿病防治知識(shí)宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵(lì)基層人群改變不良的生活方式，減少危險(xiǎn)因素，預(yù)防和減少糖尿病的發(fā)生。

1、在我院及村衛(wèi)生室建立糖尿病防治知識(shí)宣傳櫥窗，每年至少出4次相關(guān)內(nèi)容，制作糖尿病防治知識(shí)宣傳單，通過村委會(huì)、醫(yī)療站點(diǎn)等發(fā)放給基層人群。

2、做好慢病宣傳日：以慢病相關(guān)宣傳為主線，通過"世界高血壓日"（5月17日）、"世界無煙日"（5月31日）、"全國(guó)高血壓日"（10月8日）和"聯(lián)合國(guó)糖尿病日"（11月14日）等宣傳日，利用健康教育宣傳欄、開展健康咨詢、制作發(fā)放多種宣傳資料等形式，開展了健康教育和知識(shí)傳播。

3、在轄區(qū)各村開展免費(fèi)測(cè)血糖活動(dòng)。

按照《中國(guó)糖尿病防治指南》對(duì)村衛(wèi)生室的鄉(xiāng)村醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn)，必要時(shí)酌情增加培訓(xùn)次數(shù)，以提高對(duì)糖尿病的管理質(zhì)量。

1、過程評(píng)估。

糖尿病建檔動(dòng)態(tài)管理情況，糖尿病隨訪管理開展情況，雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行情況，就診者的滿意度等。

2、效果評(píng)估。

糖尿病防治知識(shí)知曉率，糖尿病相關(guān)危險(xiǎn)行為的改變率，糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物規(guī)范治療情況。

1、我院負(fù)責(zé)對(duì)轄區(qū)內(nèi)的村衛(wèi)生室督導(dǎo)和考核，考核意見及時(shí)反饋到被檢單位，以便及時(shí)改進(jìn)工作。

2、各村衛(wèi)生室要制定內(nèi)部的工作制度，工作流程和質(zhì)量控制等。

規(guī)章制度。

加強(qiáng)自我檢查。

1、對(duì)明確診斷的高血壓、糖尿病等主要慢性非傳染性疾病城市建檔率達(dá)99%，農(nóng)村達(dá)99%；對(duì)明確診斷的高血壓、糖尿病等主要慢性非傳染性疾病健康體檢率達(dá)到95%以上；對(duì)明確診斷的高血壓、糖尿病等主要慢性非傳染性疾病管理率達(dá)到60%以上，規(guī)范管理率達(dá)到85%以上，高血壓、糖尿病患者健康體檢率達(dá)95%以上。

（一）高血壓患者管理。

根據(jù)《高血壓患者管理服務(wù)規(guī)范》對(duì)轄區(qū)內(nèi)35歲及以上高血壓患者進(jìn)行規(guī)范管理。

1、高血壓患者篩查途徑為：對(duì)轄區(qū)35歲及以上居民每年首診測(cè)血壓；居民診療過程測(cè)量血壓；健康體檢及高危人群篩查中測(cè)量血壓；通過宣傳教育讓患者主動(dòng)與城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)聯(lián)系；居民健康檔案建立過程中詢問等。

2、建立高血壓患者健康檔案。建立高血壓患者健康檔案，按要求對(duì)高血壓患者進(jìn)行體檢、咨詢、隨訪與健康干預(yù)等，將相關(guān)信息與活動(dòng)記錄在居民健康檔案中進(jìn)行登記，實(shí)現(xiàn)檔案的規(guī)范化管理。加強(qiáng)城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)高血壓患者登記的規(guī)范化管理，實(shí)現(xiàn)工作流程制度化、登記資料規(guī)范化，達(dá)到全國(guó)高血壓登記規(guī)范要求。在旗疾病預(yù)防控制中心的指導(dǎo)下承擔(dān)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目機(jī)構(gòu)要對(duì)轄區(qū)高血壓登記數(shù)據(jù)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，上報(bào)到期疾病預(yù)防控制中心。在對(duì)高血壓患者實(shí)施健康管理過程中，要用好用活健康檔案，不斷充實(shí)和豐富健康檔案內(nèi)容。

3、高血壓患者管理。對(duì)確診的高血壓患者，城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)每年要提供至少4次面對(duì)面隨訪，每次隨訪要詢問病情，開展血壓測(cè)量等檢查和評(píng)估，開展用藥、飲食、運(yùn)動(dòng)、心理等健康指導(dǎo)。

4、高血壓患者健康檢查。高血壓患者每年至少進(jìn)行一次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合，提供免費(fèi)健康體檢服務(wù)，包括全身物理檢查、尿液分析、血常規(guī)、血糖（隨機(jī)血糖、空腹血糖）、血脂（總膽固醇、甘油三酯）、心電圖、肝功、b超、（檢查肝、膽、胰、脾、腎）胸部x光片。

根據(jù)《2型糖尿病患者管理服務(wù)規(guī)范》，對(duì)轄區(qū)內(nèi)18歲及以上2型糖尿病患者進(jìn)行規(guī)范管理。

1、2型糖尿病患者發(fā)現(xiàn)。發(fā)現(xiàn)途徑為：健康體檢及高危人群篩查檢測(cè)血糖；建議高危人群每年至少測(cè)量一次血糖；通過宣傳教育讓患者主動(dòng)與城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)聯(lián)系；為轄區(qū)居民建立健康檔案過程中詢問。

2、2型糖尿病患者登記與建立健康檔案。建立2型糖尿病患者健康檔案，按要求對(duì)2型糖尿病患者進(jìn)行體檢、咨詢、隨訪與健康干預(yù)等，將相關(guān)信息與活動(dòng)記錄在居民健康檔案中進(jìn)行登記，實(shí)現(xiàn)檔案的規(guī)范化管理。城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)每年要提供至少4次面對(duì)面隨訪，每次隨訪要詢問病情、進(jìn)行空腹血糖和血壓測(cè)量等檢查和評(píng)估，開展用藥、飲食、運(yùn)動(dòng)、心理等健康指導(dǎo)。旗疾病預(yù)防控制中心指導(dǎo)承擔(dān)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目機(jī)構(gòu)對(duì)轄區(qū)2型糖尿病登記數(shù)據(jù)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，并上報(bào)到期疾病預(yù)防控制中心。在對(duì)2型糖尿病患者實(shí)施健康管理過程中，要用好用活健康檔案，不斷充實(shí)和豐富健康檔案內(nèi)容。

3、健康檢查。2型糖尿病患者每年至少進(jìn)行四次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合，提供免費(fèi)健康體檢服務(wù)，包括全身物理檢查、尿液分析、血常規(guī)、血糖（隨機(jī)血糖、空腹血糖）、血脂（總膽固醇、甘油三酯）、心電圖、肝功、b超、（檢查肝、膽、胰、脾、腎）胸部x光片。

4、加強(qiáng)城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)登記處規(guī)范化建設(shè)，工作流程制度化，登記資料實(shí)現(xiàn)規(guī)范化管理，達(dá)到全國(guó)糖尿病登記規(guī)范要求。

糖尿病工作計(jì)劃簡(jiǎn)約版篇五

1、建立健全符合我鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平的全鄉(xiāng)慢性病管理系統(tǒng)，通過實(shí)施基本公共衛(wèi)生服務(wù)高血壓、2型糖尿病患者管理項(xiàng)目，對(duì)城鄉(xiāng)居民的慢性病及相關(guān)危險(xiǎn)因素實(shí)施干預(yù)措施，減少主要健康危險(xiǎn)因素，有效預(yù)防和控制高血壓、糖尿病等慢性病。

2、對(duì)明確診斷的高血壓、糖尿病等主要慢性非傳染性疾病建檔率達(dá)85%以上；對(duì)明確診斷的高血壓、糖尿病等主要慢性非傳染性疾病健康體檢率達(dá)到85%以上；對(duì)明確診斷的高血壓、糖尿病等主要慢性非傳染性疾病管理率達(dá)到85%以上。

二、主要任務(wù)。

（一）高血壓患者管理。

根據(jù)《高血壓患者管理服務(wù)規(guī)范》對(duì)轄區(qū)內(nèi)35歲及以上高血壓患者進(jìn)行規(guī)范管理。

1、高血壓患者篩查途徑為：對(duì)35歲及以上居民每年首診測(cè)血壓；居民診療過程測(cè)量血壓；健康體檢及高危人群篩查中測(cè)量血壓；通過宣傳教育讓患者主動(dòng)與鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)聯(lián)系；居民健康檔案建立過程中詢問等。

2、建立高血壓患者健康檔案。建立高血壓患者健康檔案，按要求對(duì)高血壓患者進(jìn)行體檢、咨詢、隨訪與健康干預(yù)等，將相關(guān)信息與活動(dòng)記錄在居民健康檔案中進(jìn)行登記，實(shí)現(xiàn)檔案的規(guī)范化管理。加強(qiáng)鄉(xiāng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)高血壓患者登記的規(guī)范化管理，實(shí)現(xiàn)工作流程制度化，登記資料規(guī)范化，達(dá)到全國(guó)高血壓登記規(guī)范要求。在市疾病預(yù)防控制中心的指導(dǎo)下承擔(dān)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目機(jī)構(gòu)對(duì)轄區(qū)高血壓登記數(shù)據(jù)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，上報(bào)到期疾病預(yù)防控制中心。在對(duì)高血壓患者實(shí)施健康管理過程中，要用好用活健康檔案，不斷充實(shí)和豐富健康檔案內(nèi)容。

3、高血壓患者管理。對(duì)確診的高血壓患者，鄉(xiāng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)每年要提供至少4次面對(duì)面隨訪，每次隨訪要詢問病情，開展血壓測(cè)量等檢查和評(píng)估，開展用藥、飲食、運(yùn)動(dòng)、心理等健康指導(dǎo)。

4、高血壓患者健康檢查。高血壓患者每年至少進(jìn)行一次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合，內(nèi)容包括血壓、體重、隨機(jī)血糖（指血）測(cè)量，一般體格檢查和視力、聽力、活動(dòng)能力的一般檢查，有條件的機(jī)構(gòu)建議增加血常規(guī)、尿常規(guī)、血脂、心電圖、肝功能、胸部x片、b超、認(rèn)知功能和情感狀態(tài)的初篩檢查。

根據(jù)《2型糖尿病患者管理服務(wù)規(guī)范》，對(duì)轄區(qū)內(nèi)18歲及以上2型糖尿病患者進(jìn)行規(guī)范管理。

1、2型糖尿病患者發(fā)現(xiàn)。發(fā)現(xiàn)途徑為：健康體檢及高危人群篩查檢測(cè)血糖；建議高危人群每年至少測(cè)量一次血糖；通過宣傳教育讓患者主動(dòng)與鄉(xiāng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)聯(lián)系；人群居民健康檔案建立過程中詢問。

2、2型糖尿病患者登記與建立健康檔案。建立2型糖尿病患者健康檔案，按要求對(duì)2型糖尿病患者進(jìn)行體檢、咨詢、隨訪與健康干預(yù)等，將相關(guān)信息與活動(dòng)記錄在居民健康檔案中進(jìn)行登記，實(shí)現(xiàn)檔案的規(guī)范化管理。鄉(xiāng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)每年要提供至少4次面對(duì)面隨訪，每次隨訪要詢問病情、進(jìn)行空腹血糖和血壓測(cè)量等檢查和評(píng)估，開展用藥、飲食、運(yùn)動(dòng)、心理等健康指導(dǎo)。市疾病預(yù)防控制中心指導(dǎo)承擔(dān)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目機(jī)構(gòu)對(duì)轄區(qū)2型糖尿病登記數(shù)據(jù)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，并上報(bào)到期疾病預(yù)防控制中心。在對(duì)2型糖尿病患者實(shí)施健康管理過程中，要用好用活健康檔案，不斷充實(shí)和豐富健康檔案內(nèi)容。

3、健康檢查。2型糖尿病患者每年至少進(jìn)行四次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合，內(nèi)容包括：血壓、體重、空腹血糖（指血）測(cè)量，一般體格檢查和視力、聽力、活動(dòng)能力的一般檢查，有條件的地區(qū)建議增加血常規(guī)、尿常規(guī)、血脂、心電圖、肝功能、胸部x片、腹部b超和認(rèn)知功能、情感狀態(tài)的初篩檢查。

4、加強(qiáng)鄉(xiāng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)登記處規(guī)范化建設(shè)，工作流程制度化，登記資料實(shí)現(xiàn)規(guī)范化管理，達(dá)到全國(guó)糖尿病登記規(guī)范要求。

糖尿病工作計(jì)劃簡(jiǎn)約版篇六

糖尿病周圍神經(jīng)病變是一種嚴(yán)重危害糖尿病病人身體健康的常見的、多發(fā)的慢性并發(fā)癥。下面是有20xx年糖尿病工作計(jì)劃，歡迎參閱。

1、糖尿病病人管理：管理率達(dá)到年內(nèi)轄區(qū)糖尿病患者人數(shù)的20%。如：規(guī)范管理率=年內(nèi)已管理的糖尿病人數(shù)/年內(nèi)糖尿病患者總?cè)藬?shù)×100%。

2、要建立規(guī)范糖尿病病人管理卡：管理卡(首頁(yè))包括基本情況，基本情況、并發(fā)癥情況、行為生活習(xí)慣、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、藥物及非藥物治療情況等，并錄入電腦。

3、要按照分級(jí)管理定期隨訪工作：隨訪包括詢問病情，監(jiān)測(cè)血壓及其他物理檢查，實(shí)驗(yàn)室檢查，簽到合并癥及指導(dǎo)用藥和飲食。進(jìn)行一對(duì)一健康指導(dǎo)等干預(yù)措施。

4、檢查分級(jí)管理情況：檢查是否參加分級(jí)管理和管理內(nèi)容：詢問病情，監(jiān)測(cè)血壓及其他物理檢查，實(shí)驗(yàn)室檢查，簽到合并癥，觀察指導(dǎo)用藥和飲食，進(jìn)行一對(duì)一健康指導(dǎo)等工作。

5、要做好轄區(qū)糖尿病高危人群進(jìn)行糖尿病篩查工作。

6、定期總結(jié)：

1)、每季度要進(jìn)行工作小結(jié);。

2)、半年和全年進(jìn)行匯總統(tǒng)計(jì)，分析和評(píng)價(jià)高血壓管理和控制情況。

7、內(nèi)年至少一次對(duì)糖尿病患者進(jìn)行一次定期體檢。

一、工作目標(biāo)。

1.對(duì)明確診斷的高血壓、糖尿病等主要慢性非傳染性疾病城市建檔率達(dá)99%，農(nóng)村達(dá)99%;對(duì)明確診斷的高血壓、糖尿病等主要慢性非傳染性疾病健康體檢率達(dá)到95%以上;對(duì)明確診斷的高血壓、糖尿病等主要慢性非傳染性疾病管理率達(dá)到60%以上，規(guī)范管理率達(dá)到85%以上，高血壓、糖尿病患者健康體檢率達(dá)95%以上。

二、主要任務(wù)。

(一)高血壓患者管理。

根據(jù)《高血壓患者管理服務(wù)規(guī)范》對(duì)轄區(qū)內(nèi)35歲及以上高血壓患者進(jìn)行規(guī)范管理。

1.高血壓患者篩查途徑為：對(duì)轄區(qū)35歲及以上居民每年首診測(cè)血壓;居民診療過程測(cè)量血壓;健康體檢及高危人群篩查中測(cè)量血壓;通過宣傳教育讓患者主動(dòng)與城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)聯(lián)系;居民健康檔案建立過程中詢問等。

2.建立高血壓患者健康檔案。建立高血壓患者健康檔案，按要求對(duì)高血壓患者進(jìn)行體檢、咨詢、隨訪與健康干預(yù)等，將相關(guān)信息與活動(dòng)記錄在居民健康檔案中進(jìn)行登記，實(shí)現(xiàn)檔案的規(guī)范化管理。加強(qiáng)城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)高血壓患者登記的規(guī)范化管理，實(shí)現(xiàn)工作流程制度化、登記資料規(guī)范化，達(dá)到全國(guó)高血壓登記規(guī)范要求。在旗疾病預(yù)防控制中心的指導(dǎo)下承擔(dān)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目機(jī)構(gòu)要對(duì)轄區(qū)高血壓登記數(shù)據(jù)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，上報(bào)到期疾病預(yù)防控制中心。在對(duì)高血壓患者實(shí)施健康管理過程中，要用好用活健康檔案，不斷充實(shí)和豐富健康檔案內(nèi)容。

3.高血壓患者管理。對(duì)確診的高血壓患者，城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)每年要提供至少4次面對(duì)面隨訪，每次隨訪要詢問病情，開展血壓測(cè)量等檢查和評(píng)估，開展用藥、飲食、運(yùn)動(dòng)、心理等健康指導(dǎo)。

4.高血壓患者健康檢查。高血壓患者每年至少進(jìn)行一次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合，提供免費(fèi)健康體檢服務(wù)，包括全身物理檢查、尿液分析、血常規(guī)、血糖(隨機(jī)血糖、空腹血糖)、血脂(總膽固醇、甘油三酯)、心電圖、肝功、b超、(檢查肝、膽、胰、脾、腎)胸部x光片。

根據(jù)《2型糖尿病患者管理服務(wù)規(guī)范》，對(duì)轄區(qū)內(nèi)18歲及以上2型糖尿病患者進(jìn)行規(guī)范管理。

1.2型糖尿病患者發(fā)現(xiàn)。發(fā)現(xiàn)途徑為：健康體檢及高危人群篩查檢測(cè)血糖;建議高危人群每年至少測(cè)量一次血糖;通過宣傳教育讓患者主動(dòng)與城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)聯(lián)系;為轄區(qū)居民建立健康檔案過程中詢問。

2.2型糖尿病患者登記與建立健康檔案。建立2型糖尿病患者健康檔案，按要求對(duì)2型糖尿病患者進(jìn)行體檢、咨詢、隨訪與健康干預(yù)等，將相關(guān)信息與活動(dòng)記錄在居民健康檔案中進(jìn)行登記，實(shí)現(xiàn)檔案的規(guī)范化管理。城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)每年要提供至少4次面對(duì)面隨訪，每次隨訪要詢問病情、進(jìn)行空腹血糖和血壓測(cè)量等檢查和評(píng)估，開展用藥、飲食、運(yùn)動(dòng)、心理等健康指導(dǎo)。旗疾病預(yù)防控制中心指導(dǎo)承擔(dān)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目機(jī)構(gòu)對(duì)轄區(qū)2型糖尿病登記數(shù)據(jù)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，并上報(bào)到期疾病預(yù)防控制中心。在對(duì)2型糖尿病患者實(shí)施健康管理過程中，要用好用活健康檔案，不斷充實(shí)和豐富健康檔案內(nèi)容。

3.健康檢查。2型糖尿病患者每年至少進(jìn)行四次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合，提供免費(fèi)健康體檢服務(wù)，包括全身物理檢查、尿液分析、血常規(guī)、血糖(隨機(jī)血糖、空腹血糖)、血脂(總膽固醇、甘油三酯)、心電圖、肝功、b超、(檢查肝、膽、胰、脾、腎)胸部x光片。

4.加強(qiáng)城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)登記處規(guī)范化建設(shè)，工作流程制度化，登記資料實(shí)現(xiàn)規(guī)范化管理，達(dá)到全國(guó)糖尿病登記規(guī)范要求。

隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，生活方式的改變和老齡化的加速2型糖尿病發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢(shì)，致殘率、致死率高，嚴(yán)重影響患者的身心健康并給個(gè)人、家庭和社會(huì)帶來沉重的負(fù)擔(dān)。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治的重心則在基層基層，慢性病的基層預(yù)防是慢性病防治最有效的手段，基層慢性病的防治工作的好壞直接關(guān)系到慢性病防治的效果。為此我院將慢性病防治工作納入基層衛(wèi)生室的考核目標(biāo)，創(chuàng)造支持性的環(huán)境，走“防治結(jié)合，預(yù)防為主”的道路。根據(jù)上級(jí)慢性病防治相關(guān)文件的要求，特制定今年慢性病管理工作計(jì)劃。

一、工作目標(biāo)。

1、建立慢病基礎(chǔ)信息系統(tǒng)，利用現(xiàn)有網(wǎng)絡(luò)對(duì)糖尿病的新發(fā)的首診病例進(jìn)行登記建檔工作，制定慢病管理工作制度，由領(lǐng)導(dǎo)分管此項(xiàng)工作，責(zé)任落實(shí)到人。

2、利用居民健康檔案和組織居民進(jìn)行健康體檢等多種方式，早期發(fā)現(xiàn)糖尿病患者，糖尿病的早診率和早治率。

3、加強(qiáng)基層糖尿病患者的隨訪管理，提高糖尿病的規(guī)范管理率和控制率，糖尿病患者的自我管理和知識(shí)和技能，減少或延緩糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。

4、以我院為核心，村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)，從群體防治著眼，個(gè)體防治入手，探索建立縣疾控中心管理、評(píng)價(jià)我院協(xié)助診斷、個(gè)體化治療、提供技術(shù)支持，各村衛(wèi)生室隨訪管理糖尿病管理模式和機(jī)制。

5、加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn)，定期開展糖尿病專題知識(shí)講座及大眾宣傳，普及基層居民糖尿病的防治知識(shí)，控制各種危險(xiǎn)因素，提高人群的健康意識(shí)。

6、建立規(guī)范化的糖尿病檔案管理系統(tǒng)。

二、建檔工作目標(biāo)。

1、建立基層居民健康檔案，基層服務(wù)人口基線調(diào)查率達(dá)到20xx年糖尿病工作計(jì)劃以上;2、建立糖尿病患者的健康檔案，應(yīng)有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。

三、實(shí)施計(jì)劃。

建立慢病工作制度;對(duì)基層一般人群糖尿病患者開展預(yù)防控制工作，在基層建立糖尿病綜合防治機(jī)制。

1、糖尿病的檢出。

將檢出的高血壓、糖尿病患者進(jìn)行登記建檔并規(guī)范化管理。

3、糖尿病患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診。

對(duì)檢出的糖尿病患者，根據(jù)患者的臨床情況和綜合治療方案，判斷患者需要的管理類別進(jìn)行隨訪和管理，并填寫《基層糖尿病患者管理卡》。對(duì)糖尿病患者實(shí)行藥物和非藥物治療。當(dāng)患者出現(xiàn)符合轉(zhuǎn)診情況的病情時(shí)，及時(shí)轉(zhuǎn)診到上級(jí)綜合醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村衛(wèi)生室(站)繼續(xù)治療和隨訪。幫助糖尿病患者制定自我管理計(jì)劃，對(duì)糖尿病患者進(jìn)行自我管理支持。

糖尿病高危人群的健康指導(dǎo)和干預(yù)。

1糖尿病高危人群的界定和檢出。

按照糖尿病高危人群的界定標(biāo)準(zhǔn)，通過日常診療、健康體檢、建立健康檔案、主動(dòng)篩查等方式發(fā)現(xiàn)糖尿病高危人群。

2、糖尿病高危人群健康指導(dǎo)和干預(yù)。

對(duì)高危人群采取群體和個(gè)體健康指導(dǎo)相結(jié)合的方法，開展健康教育以改變不良的生活方式，通過健康教育提高高危人群對(duì)糖尿病相關(guān)知識(shí)及危險(xiǎn)因素的了解，給與健康方式的指導(dǎo)，定期測(cè)量血壓，血糖。

基層一般人群的健康促進(jìn)。

根據(jù)基層人群的健康需求，在基層廣泛開展糖尿病防治知識(shí)宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵(lì)基層人群改變不良的生活方式，減少危險(xiǎn)因素，預(yù)防和減少糖尿病的發(fā)生。

1、在我院及村衛(wèi)生室建立糖尿病防治知識(shí)宣傳櫥窗，每年至少出4次相關(guān)內(nèi)容，制作糖尿病防治知識(shí)宣傳單，通過村委會(huì)、醫(yī)療站點(diǎn)等發(fā)放給基層人群。

2、做好慢病宣傳日：以慢病相關(guān)宣傳為主線，通過“世界高血壓日”(5月17日)、“世界無煙日”(5月31日)、“全國(guó)高血壓日”(10月8日)和“聯(lián)合國(guó)糖尿病日”(11月14日)等宣傳日，利用健康教育宣傳欄、開展健康咨詢、制作發(fā)放多種宣傳資料等形式，開展了健康教育和知識(shí)傳播。

3、在轄區(qū)各村開展免費(fèi)測(cè)血糖活動(dòng)。

四、培訓(xùn)。

按照《中國(guó)糖尿病防治指南》對(duì)村衛(wèi)生室的鄉(xiāng)村醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn)，必要時(shí)酌情增加培訓(xùn)次數(shù)，以提高對(duì)糖尿病的管理質(zhì)量。

糖尿病工作計(jì)劃簡(jiǎn)約版篇七

1、建立慢病基礎(chǔ)系統(tǒng)，利用現(xiàn)有網(wǎng)絡(luò)對(duì)糖尿病的新發(fā)的首診病例進(jìn)行登記建檔工作，制定慢病管理工作，由領(lǐng)導(dǎo)分管此項(xiàng)工作，責(zé)任落實(shí)到人。

2、利用居民健康檔案和組織居民進(jìn)行健康體檢等多種方式，早期發(fā)現(xiàn)糖尿病患者，糖尿病的早診率和早治率。

3、加強(qiáng)基層糖尿病患者的隨訪管理，提高糖尿病的規(guī)范管理率和控制率，糖尿病患者的自我管理和知識(shí)和技能，減少或延緩糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。

4、以我院為核心，村室為基礎(chǔ)，從群體防治著眼，個(gè)體防治入手，探索建立縣疾控中心管理、評(píng)價(jià)我院協(xié)助診斷、個(gè)體化治療、提供技術(shù)支持，各村衛(wèi)生室隨訪管理糖尿病管理模式和機(jī)制。

5、加強(qiáng)健康和健康促進(jìn)，定期開展糖尿病專題知識(shí)講座及大眾宣傳，普及基層居民糖尿病的防治知識(shí)，控制各種危險(xiǎn)因素，提高人群的健康意識(shí)。

6、建立規(guī)范化的糖尿病檔案管理系統(tǒng)。

1、建立基層居民健康檔案，基層服務(wù)人口基線調(diào)查率達(dá)到90%以上；

2、建立糖尿病患者的健康檔案，應(yīng)有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。

建立慢病工作制度；對(duì)基層一般人群糖尿病患者開展預(yù)防控制工作，在基層建立糖尿病綜合防治機(jī)制。

利用建立基層居民健康檔案、健康體檢、基層衛(wèi)生院的診療、基層免費(fèi)測(cè)血壓、血糖、主動(dòng)檢測(cè)、首次測(cè)血壓等方式發(fā)現(xiàn)糖尿病患者。

將檢出的高血壓、糖尿病患者進(jìn)行登記建檔并規(guī)范化管理。

對(duì)檢出的.糖尿病患者，根據(jù)患者的臨床情況和綜合治療方案，判斷患者需要的管理類別進(jìn)行隨訪和管理，并填寫《基層糖尿病患者管理卡》。對(duì)糖尿病患者實(shí)行藥物和非藥物治療。當(dāng)患者出現(xiàn)符合轉(zhuǎn)診情況的病情時(shí)，及時(shí)轉(zhuǎn)診到上級(jí)綜合醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村衛(wèi)生室（站）繼續(xù)治療和隨訪。幫助糖尿病患者制定自我管理計(jì)劃，對(duì)糖尿病患者進(jìn)行自我管理支持。

糖尿病高危人群的健康指導(dǎo)和干預(yù)。

１糖尿病高危人群的界定和檢出。

按照糖尿病高危人群的界定標(biāo)準(zhǔn)，通過日常診療、健康體檢、建立健康檔案、主動(dòng)篩查等方式發(fā)現(xiàn)糖尿病高危人群。

２、糖尿病高危人群健康指導(dǎo)和干預(yù)。

對(duì)高危人群采取群體和個(gè)體健康指導(dǎo)相結(jié)合的方法，開展健康教育以改變不良的生活方式，通過健康教育提高高危人群對(duì)糖尿病相關(guān)知識(shí)及危險(xiǎn)因素的了解，給與健康方式的指導(dǎo)，定期測(cè)量血壓，血糖。

基層一般人群的健康促進(jìn)。

根據(jù)基層人群的健康需求，在基層廣泛開展糖尿病防治知識(shí)宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵(lì)基層人群改變不良的生活方式，減少危險(xiǎn)因素，預(yù)防和減少糖尿病的發(fā)生。

１、在我院及村衛(wèi)生室建立糖尿病防治知識(shí)宣傳櫥窗，每年至少出4次相關(guān)內(nèi)容，制作糖尿病防治知識(shí)宣傳單，通過村委會(huì)、醫(yī)療站點(diǎn)等發(fā)放給基層人群。

２、做好慢病宣傳日：以慢病相關(guān)宣傳為主線，通過"世界高血壓日"（5月17日）、"世界無煙日"（5月31日）、"全國(guó)高血壓日"（10月8日）和"聯(lián)合國(guó)糖尿病日"（11月14日）等宣傳日，利用健康教育宣傳欄、開展健康咨詢、制作發(fā)放多種宣傳資料等形式，開展了健康教育和知識(shí)傳播。

３、在轄區(qū)各村開展免費(fèi)測(cè)血糖活動(dòng)。

按照《中國(guó)糖尿病防治指南》對(duì)村衛(wèi)生室的鄉(xiāng)村醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn)，必要時(shí)酌情增加培訓(xùn)次數(shù)，以提高對(duì)糖尿病的管理質(zhì)量。

１、過程評(píng)估。

糖尿病建檔動(dòng)態(tài)管理情況，糖尿病隨訪管理開展情況，雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行情況，就診者的滿意度等。

２、效果評(píng)估。

糖尿病防治知識(shí)知曉率，糖尿病相關(guān)危險(xiǎn)行為的改變率，糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物規(guī)范治療情況。

１、我院負(fù)責(zé)對(duì)轄區(qū)內(nèi)的村衛(wèi)生室督導(dǎo)和考核，考核意見及時(shí)反饋到被檢單位，以便及時(shí)改進(jìn)工作。

２、各村衛(wèi)生室要制定內(nèi)部的工作制度，工作流程和質(zhì)量控制等規(guī)章制度，加強(qiáng)自我檢查。

糖尿病工作計(jì)劃簡(jiǎn)約版篇八

糖尿病作為一種終身疾病，需要持續(xù)的醫(yī)療照護(hù)，其治療效果并不完全取決于醫(yī)生的醫(yī)療水平及藥物的應(yīng)用，而更多地依賴于病人的密切配合。因此，在糖尿病的防治工作中，臨床需要護(hù)士與醫(yī)生及患者的密切配合，共同參與糖尿病治療、管理工作，針對(duì)現(xiàn)在糖尿病綜合治療的五駕馬車：健康教育、飲食治療、運(yùn)動(dòng)治療、藥物治療、自我監(jiān)測(cè)，我院糖尿病專科護(hù)理小組將在來年開展如下工作：

1、提高小組內(nèi)成員的專業(yè)知識(shí)水平，由于糖尿病人住院遍及全院各個(gè)臨床科室,護(hù)理人員糖尿病專科知識(shí)有限，患者往往得不到專業(yè)的指導(dǎo)而影響護(hù)理質(zhì)量及醫(yī)院聲譽(yù)。為了提高非?？频淖o(hù)士糖尿病?？浦R(shí)水平,擴(kuò)大及提高糖尿病健康教育范圍和質(zhì)量,使住在非糖尿病?？频奶悄虿∪四艿玫綄？普_的指導(dǎo),所以，必須對(duì)各科糖尿病小組成員進(jìn)行有效的培訓(xùn)，利用小組成員再對(duì)本科室人員進(jìn)行培訓(xùn)，從而達(dá)到改善糖尿病患者的治療管理水平。

2、制定對(duì)每一位新入院的中老年患者指測(cè)血糖一次，初步了解患者血糖情況，對(duì)有臨界危險(xiǎn)血糖值的患者進(jìn)行下一步的應(yīng)對(duì)措施,及早發(fā)現(xiàn)糖尿病及糖耐量異常者,以達(dá)到糖尿病的三級(jí)預(yù)防。

3、繼續(xù)做好全院糖尿病的會(huì)診工作，并有文字資料,要求體現(xiàn)持續(xù)追蹤，對(duì)出院的患者進(jìn)行定期電話隨訪，評(píng)估患者院外的遵醫(yī)行為，如治療用藥情況(包括口服藥治療的名稱、時(shí)間、劑量，胰島素注射情況)等，有無停藥情況;督促每3個(gè)月至半年復(fù)查一次糖化血紅蛋白、尿微量白蛋白、膽固醇等各項(xiàng)相關(guān)檢驗(yàn)指標(biāo)等，院外隨訪同時(shí)也是院內(nèi)治療護(hù)理水平的反饋。

4、資源共享，向兄弟單位學(xué)習(xí)好的經(jīng)驗(yàn)方法，對(duì)于新的學(xué)習(xí)資料等通過0a或其他方式上傳,供大家共同學(xué)習(xí)，交流及探討糖尿病護(hù)理中遇到的問題。向傷口造口小組聯(lián)合學(xué)習(xí)相關(guān)知識(shí)，提高糖尿病足的換藥水平。

5、與醫(yī)生配合，為公眾監(jiān)測(cè)血糖和向他們宣傳糖尿病預(yù)防知識(shí)。

6、協(xié)調(diào)糖尿病和非糖尿病專科醫(yī)生的工作，促進(jìn)多學(xué)科協(xié)作，共同對(duì)糖尿病病人進(jìn)行恰當(dāng)、有效的管理。

我院糖尿病?？谱o(hù)士的工作職責(zé)和工作模式還有待進(jìn)一步的探討和研究,不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn),這一點(diǎn)做的還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，只有不斷豐富自己的?？平?jīng)驗(yàn)才能更好地發(fā)揮自己的專長(zhǎng)。提高?？?、專病護(hù)理的水平,以利于患者康復(fù)。

糖尿病工作計(jì)劃簡(jiǎn)約版篇九

1、糖尿病病人管理：管理率達(dá)到年內(nèi)轄區(qū)糖尿病患者人數(shù)的20%。如：規(guī)范管理率=年內(nèi)已管理的糖尿病人數(shù)/年內(nèi)糖尿病患者總?cè)藬?shù)×100%。

2、要建立規(guī)范糖尿病病人管理卡：管理卡(首頁(yè))包括基本情況，基本情況、并發(fā)癥情況、行為生活習(xí)慣、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、藥物及非藥物治療情況等，并錄入電腦。

3、要按照分級(jí)管理定期隨訪工作：隨訪包括詢問病情，監(jiān)測(cè)血壓及其他物理檢查，實(shí)驗(yàn)室檢查，簽到合并癥及指導(dǎo)用藥和飲食。進(jìn)行一對(duì)一健康指導(dǎo)等干預(yù)措施。

4、檢查分級(jí)管理情況：檢查是否參加分級(jí)管理和管理內(nèi)容：詢問病情，監(jiān)測(cè)血壓及其他物理檢查，實(shí)驗(yàn)室檢查，簽到合并癥，觀察指導(dǎo)用藥和飲食，進(jìn)行一對(duì)一健康指導(dǎo)等工作。

5、要做好轄區(qū)糖尿病高危人群進(jìn)行糖尿病篩查工作。

6、定期總結(jié)：

1)、每季度要進(jìn)行工作小結(jié);。

2)、半年和全年進(jìn)行匯總統(tǒng)計(jì)，分析和評(píng)價(jià)高血壓管理和控制情況。

7、內(nèi)年至少一次對(duì)糖尿病患者進(jìn)行一次定期體檢。

糖尿病工作計(jì)劃簡(jiǎn)約版篇十

1.通過實(shí)施甘肅省基本公共衛(wèi)生服務(wù)糖尿病管理項(xiàng)目，對(duì)城鄉(xiāng)居民的糖尿病等慢性病及相關(guān)危險(xiǎn)因素實(shí)施干預(yù)措施，減少高糖飲食、肥胖等不良生活方式，降低主要健康危險(xiǎn)因素對(duì)人體傷害，有效預(yù)防和控制糖尿病的發(fā)生。

2.對(duì)明確診斷的'糖尿病做好隨訪工作，新發(fā)現(xiàn)糖尿病登記建檔率達(dá)90%以上；對(duì)明確診斷的糖尿病健康體檢率達(dá)到90%以上；對(duì)明確診斷的糖尿病患者規(guī)范管理率達(dá)90%以上；對(duì)明確診斷的糖尿病主要慢性非傳染性疾病血糖控制率達(dá)到40%以上。

二、主要措施。

根據(jù)《甘肅省基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》，對(duì)轄區(qū)內(nèi)35歲及以上2型糖尿病患者進(jìn)行規(guī)范管理。

1.2型糖尿病患者發(fā)現(xiàn)。發(fā)現(xiàn)途徑為：健康體檢及高危人群篩查檢測(cè)血糖；建議高危人群每年至少測(cè)量一次血糖；通過健康教育讓患者主動(dòng)學(xué)習(xí)糖尿病有關(guān)知識(shí)，共同做好糖尿病防治工作。

2.2型糖尿病患者登記與建立健康檔案。建立2型糖尿病患者健康檔案，按要求對(duì)2型糖尿病患者進(jìn)行體檢、咨詢、隨訪與健康干預(yù)等，將相關(guān)信息與活動(dòng)記錄在居民健康檔案中進(jìn)行登記，實(shí)現(xiàn)檔案的規(guī)范化管理。城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)每年要提供至少4次面對(duì)面隨訪，每次隨訪要詢問病情、進(jìn)行空腹血糖和血壓測(cè)量等檢查和評(píng)估，開展用藥、飲食、運(yùn)動(dòng)、心理等健康指導(dǎo)。疾病預(yù)防控制中心指導(dǎo)承擔(dān)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目機(jī)構(gòu)對(duì)轄區(qū)2型糖尿病登記數(shù)據(jù)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，并上報(bào)到市疾病預(yù)防控制中心。

電圖、肝功能、胸部x片、腹部b超和認(rèn)知功能、情感狀態(tài)的初篩檢查。

4.加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn)，定期開展高血壓專題知識(shí)講座及大眾宣傳，普及本鎮(zhèn)居民糖尿病的防治知識(shí)，控制各種危險(xiǎn)因素，提高人群的健康意識(shí)。

5.糖尿病患者健康管理。加大本鎮(zhèn)糖尿病隨訪力度，對(duì)每月新發(fā)現(xiàn)的1名糖尿病患者進(jìn)行隨訪，并納入糖尿病患者健康管理體系。

糖尿病工作計(jì)劃簡(jiǎn)約版篇十一

積極貫徹落實(shí)文件要求，我所領(lǐng)導(dǎo)對(duì)糖尿病防治健康教育工作給予了高度的重視。要求各區(qū)縣(市)提高認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，把糖尿病健康教育工作納入經(jīng)常性工作來抓，并要求各區(qū)縣(市)高度重視糖尿病宣傳日相關(guān)工作，結(jié)合本地實(shí)際，做好宣傳教育工作。

二、宣傳形式多樣、內(nèi)容豐富。

緊緊圍繞“糖尿病和兒童青少年”這一活動(dòng)主題，沈陽(yáng)市健康教育所，抓住這個(gè)普及糖尿病知識(shí)，宣傳糖尿病危害的有利時(shí)機(jī)，組織開展了以“糖尿病和兒童青少年”為主題的宣傳活動(dòng)。在健康教育所門前，發(fā)放宣傳材料，解答群眾咨詢，針對(duì)糖尿病預(yù)防的合理膳食、適宜鍛煉、控制體重、早期發(fā)現(xiàn)與治療、兒童和青少年健康行為養(yǎng)成的重要性開展宣傳。東陵區(qū)開展了主題為“防治糖尿病，從兒童和青少年做起”的健康教育宣傳活動(dòng)。

宣傳活動(dòng)現(xiàn)場(chǎng)懸掛了主題橫幅，向過往的行人發(fā)放各種有關(guān)糖尿病預(yù)防與治療的宣傳單和小冊(cè)子。對(duì)于一些路人提出的問題給予了細(xì)致的解答，同時(shí)也糾正了一些糖尿病患者錯(cuò)誤的飲食習(xí)慣。于洪區(qū)組織醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)義診咨詢，制作專題展板4塊，條幅2條，發(fā)放各類小冊(cè)子折頁(yè)xx余份;蘇家屯區(qū)由區(qū)衛(wèi)生局牽頭，組織區(qū)疾控中心、區(qū)糖尿病協(xié)會(huì)和區(qū)內(nèi)四家大型醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員共計(jì)23人，懸掛宣傳橫幅2條、出宣傳展板20塊、設(shè)咨詢臺(tái)并解答群眾提出的糖尿病防治知識(shí)86人次、發(fā)放宣傳單及小冊(cè)子5種1xx余份。四家大型醫(yī)院利用電子顯示屏滾動(dòng)播放今年“聯(lián)合國(guó)糖尿病日”的宣傳主題和宣傳口號(hào)向公眾宣傳。

同時(shí)全區(qū)各中小學(xué)校都利用廣播和“健康教育專欄”等形式，圍繞“糖尿病和兒童青少年”的相關(guān)知識(shí)內(nèi)容進(jìn)行宣傳;康平縣利用展板10塊，橫幅一條，宣傳單400張，小冊(cè)子100份，折頁(yè)300余份等宣傳形式向過往的廣大市民進(jìn)行了宣傳活動(dòng);鐵西區(qū)利用電子屏幕打出“防治糖尿病，從兒童和青少年做起”、“運(yùn)動(dòng)健身、避免肥胖，減少糖尿病危害”、“家長(zhǎng)和全社會(huì)共同努力，預(yù)防兒童和青少年糖尿病”的口號(hào)滾動(dòng)播出，并向業(yè)戶發(fā)放糖尿病宣傳手冊(cè);渾南在東湖社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門前，發(fā)放健康素養(yǎng)66條養(yǎng)生知識(shí)、宣傳板一塊、設(shè)置咨詢臺(tái)、宣傳預(yù)防糖尿病知識(shí)、橫幅等;沈河區(qū)此次活動(dòng)展出宣傳版面6塊，發(fā)放健康教育處方10000余份，接受健康咨詢460余人次，免費(fèi)測(cè)量血壓420余人次;和平區(qū)組織開展專題講座、發(fā)放宣傳材料和宣傳展板及日常生活中防治糖尿病的健康處方，為社區(qū)居民進(jìn)行了免費(fèi)血糖檢測(cè)、健教宣傳欄里及時(shí)更換防治糖尿病相關(guān)知識(shí)、滾動(dòng)播放健康教育宣傳vcd等等，發(fā)放宣傳材料約8000份，宣傳條幅、滾動(dòng)屏等20條，受益人數(shù)約8000千余人;其他區(qū)縣也開展了多種形式的宣傳活動(dòng)。

糖尿病是兒童、青少年常見的的慢性病，可發(fā)生在任何年齡。通過此次宣傳活動(dòng)，提高了群眾特別是兒童、青少年對(duì)糖尿病防治知識(shí)的知曉率，提高了預(yù)防在兒童和青少年發(fā)生糖尿病的.意識(shí)。

糖尿病工作計(jì)劃簡(jiǎn)約版篇十二

1.對(duì)明確診斷的高血壓、糖尿病等主要慢性非傳染性疾病城市建檔率達(dá)99%，農(nóng)村達(dá)99%;對(duì)明確診斷的高血壓、糖尿病等主要慢性非傳染性疾病健康體檢率達(dá)到95%以上;對(duì)明確診斷的高血壓、糖尿病等主要慢性非傳染性疾病管理率達(dá)到60%以上，規(guī)范管理率達(dá)到85%以上，高血壓、糖尿病患者健康體檢率達(dá)95%以上。

二、主要任務(wù)。

(一)高血壓患者管理。

根據(jù)《高血壓患者管理服務(wù)規(guī)范》對(duì)轄區(qū)內(nèi)35歲及以上高血壓患者進(jìn)行規(guī)范管理。

1.高血壓患者篩查途徑為：對(duì)轄區(qū)35歲及以上居民每年首診測(cè)血壓;居民診療過程測(cè)量血壓;健康體檢及高危人群篩查中測(cè)量血壓;通過宣傳教育讓患者主動(dòng)與城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)聯(lián)系;居民健康檔案建立過程中詢問等。

2.建立高血壓患者健康檔案。建立高血壓患者健康檔案，按要求對(duì)高血壓患者進(jìn)行體檢、咨詢、隨訪與健康干預(yù)等，將相關(guān)信息與活動(dòng)記錄在居民健康檔案中進(jìn)行登記，實(shí)現(xiàn)檔案的規(guī)范化管理。加強(qiáng)城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)高血壓患者登記的規(guī)范化管理，實(shí)現(xiàn)工作流程制度化、登記資料規(guī)范化，達(dá)到全國(guó)高血壓登記規(guī)范要求。在旗疾病預(yù)防控制中心的指導(dǎo)下承擔(dān)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目機(jī)構(gòu)要對(duì)轄區(qū)高血壓登記數(shù)據(jù)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，上報(bào)到期疾病預(yù)防控制中心。在對(duì)高血壓患者實(shí)施健康管理過程中，要用好用活健康檔案，不斷充實(shí)和豐富健康檔案內(nèi)容。

3.高血壓患者管理。對(duì)確診的高血壓患者，城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)每年要提供至少4次面對(duì)面隨訪，每次隨訪要詢問病情，開展血壓測(cè)量等檢查和評(píng)估，開展用藥、飲食、運(yùn)動(dòng)、心理等健康指導(dǎo)。

4.高血壓患者健康檢查。高血壓患者每年至少進(jìn)行一次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合，提供免費(fèi)健康體檢服務(wù)，包括全身物理檢查、尿液分析、血常規(guī)、血糖(隨機(jī)血糖、空腹血糖)、血脂(總膽固醇、甘油三酯)、心電圖、肝功、b超、(檢查肝、膽、胰、脾、腎)胸部x光片。

根據(jù)《2型糖尿病患者管理服務(wù)規(guī)范》，對(duì)轄區(qū)內(nèi)18歲及以上2型糖尿病患者進(jìn)行規(guī)范管理。

1.2型糖尿病患者發(fā)現(xiàn)。發(fā)現(xiàn)途徑為：健康體檢及高危人群篩查檢測(cè)血糖;建議高危人群每年至少測(cè)量一次血糖;通過宣傳教育讓患者主動(dòng)與城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)聯(lián)系;為轄區(qū)居民建立健康檔案過程中詢問。

2.2型糖尿病患者登記與建立健康檔案。建立2型糖尿病患者健康檔案，按要求對(duì)2型糖尿病患者進(jìn)行體檢、咨詢、隨訪與健康干預(yù)等，將相關(guān)信息與活動(dòng)記錄在居民健康檔案中進(jìn)行登記，實(shí)現(xiàn)檔案的規(guī)范化管理。城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)每年要提供至少4次面對(duì)面隨訪，每次隨訪要詢問病情、進(jìn)行空腹血糖和血壓測(cè)量等檢查和評(píng)估，開展用藥、飲食、運(yùn)動(dòng)、心理等健康指導(dǎo)。旗疾病預(yù)防控制中心指導(dǎo)承擔(dān)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目機(jī)構(gòu)對(duì)轄區(qū)2型糖尿病登記數(shù)據(jù)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，并上報(bào)到期疾病預(yù)防控制中心。在對(duì)2型糖尿病患者實(shí)施健康管理過程中，要用好用活健康檔案，不斷充實(shí)和豐富健康檔案內(nèi)容。

3.健康檢查。2型糖尿病患者每年至少進(jìn)行四次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合，提供免費(fèi)健康體檢服務(wù)，包括全身物理檢查、尿液分析、血常規(guī)、血糖(隨機(jī)血糖、空腹血糖)、血脂(總膽固醇、甘油三酯)、心電圖、肝功、b超、(檢查肝、膽、胰、脾、腎)胸部x光片。

4.加強(qiáng)城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)登記處規(guī)范化建設(shè)，工作流程制度化，登記資料實(shí)現(xiàn)規(guī)范化管理，達(dá)到全國(guó)糖尿病登記規(guī)范要求。

糖尿病工作計(jì)劃簡(jiǎn)約版篇十三

在糖尿病的防治工作中，臨床需要護(hù)士與醫(yī)生及患者的密切配合，共同參與糖尿病治療、管理工作，針對(duì)現(xiàn)在糖尿病綜合治療的五駕馬車：健康教育、飲食治療、運(yùn)動(dòng)治療、藥物治療、自我監(jiān)測(cè)，我院糖尿病專科護(hù)理小組將在來年開展如下工作：

1、提高小組內(nèi)成員的專業(yè)知識(shí)水平，由于糖尿病人住院遍及全院各個(gè)臨床科室，護(hù)理人員糖尿病專科知識(shí)有限，患者往往得不到專業(yè)的指導(dǎo)而影響護(hù)理質(zhì)量及醫(yī)院聲譽(yù)。為了提高非?？频淖o(hù)士糖尿病專科知識(shí)水平，擴(kuò)大及提高糖尿病健康教育范圍和質(zhì)量，使住在非糖尿病?？频奶悄虿∪四艿玫綄？普_的指導(dǎo)，所以，必須對(duì)各科糖尿病小組成員進(jìn)行有效的培訓(xùn)，利用小組成員再對(duì)本科室人員進(jìn)行培訓(xùn)，從而達(dá)到改善糖尿病患者的治療管理水平。

2、制定對(duì)每一位新入院的中老年患者指測(cè)血糖一次，初步了解患者血糖情況，對(duì)有臨界危險(xiǎn)血糖值的患者進(jìn)行下一步的應(yīng)對(duì)措施，及早發(fā)現(xiàn)糖尿病及糖耐量異常者，以達(dá)到糖尿病的三級(jí)預(yù)防。

3、繼續(xù)做好全院糖尿病的會(huì)診工作，并有文字資料，要求體現(xiàn)持續(xù)追蹤，對(duì)出院的患者進(jìn)行定期電話隨訪，評(píng)估患者院外的遵醫(yī)行為，如治療用藥情況（包括口服藥治療的名稱、時(shí)間、劑量，胰島素注射情況）等，有無停藥情況；督促每3個(gè)月至半年復(fù)查一次糖化血紅蛋白、尿微量白蛋白、膽固醇等各項(xiàng)相關(guān)檢驗(yàn)指標(biāo)等，院外隨訪同時(shí)也是院內(nèi)治療護(hù)理水平的反饋。

4、資源共享，向兄弟單位學(xué)習(xí)好的經(jīng)驗(yàn)方法，對(duì)于新的學(xué)習(xí)資料等通過0a或其他方式上傳，供大家共同學(xué)習(xí)，交流及探討糖尿病護(hù)理中遇到的問題。向傷口造口小組聯(lián)合學(xué)習(xí)相關(guān)知識(shí)，提高糖尿病足的換藥水平。

5、與醫(yī)生配合，為公眾監(jiān)測(cè)血糖和向他們宣傳糖尿病預(yù)防知識(shí)。

6、協(xié)調(diào)糖尿病和非糖尿病?？漆t(yī)生的工作，促進(jìn)多學(xué)科協(xié)作，共同對(duì)糖尿病病人進(jìn)行恰當(dāng)、有效的管理。

我院糖尿病?？谱o(hù)士的工作職責(zé)和工作模式還有待進(jìn)一步的探討和研究，不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，這一點(diǎn)做的還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，只有不斷豐富自己的?？平?jīng)驗(yàn)才能更好地發(fā)揮自己的專長(zhǎng)。提高?？啤２∽o(hù)理的水平，以利于患者康復(fù)。

1、通過實(shí)施山東省基本公共衛(wèi)生服務(wù)糖尿病管理項(xiàng)目，對(duì)城鄉(xiāng)居民的糖尿病等慢性病及相關(guān)危險(xiǎn)因素實(shí)施干預(yù)措施，減少高糖飲食、肥胖等不良生活方式，降低主要健康危險(xiǎn)因素對(duì)人體傷害，有效預(yù)防和控制糖尿病的發(fā)生。

2、對(duì)明確診斷的糖尿病做好隨訪工作，新發(fā)糖尿病登記建檔率達(dá)100%；對(duì)明確診斷的糖尿病健康體檢率達(dá)到98%以上；對(duì)明確診斷的糖尿病規(guī)范管理率達(dá)60%；以上對(duì)明確診斷的糖尿病主要慢性非傳染性疾病血糖控制率達(dá)到35%以上。

1、1根據(jù)《山東省基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》，對(duì)轄區(qū)內(nèi)18歲及以上2型糖尿病患者進(jìn)行規(guī)范管理。

1、2型糖尿病患者發(fā)現(xiàn)。發(fā)現(xiàn)途徑為：健康體檢及高危人群篩查檢測(cè)血糖；建議高危人群每年至少測(cè)量一次血糖；通過健康教育讓患者主動(dòng)學(xué)習(xí)糖尿病有關(guān)知識(shí)，共同做好糖尿病防治工作。

2、2型糖尿病患者登記與建立健康檔案。建立2型糖尿病患者健康檔案，按要求對(duì)2型糖尿病患者進(jìn)行體檢、咨詢、隨訪與健康干預(yù)等，將相關(guān)信息與活動(dòng)記錄在居民健康檔案中進(jìn)行登記，實(shí)現(xiàn)檔案的規(guī)范化管理。街道、村基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)每年要提供至少4次面對(duì)面隨訪，每次隨訪要詢問病情、進(jìn)行空腹血糖和血壓測(cè)量等檢查和評(píng)估，開展用藥、飲食、運(yùn)動(dòng)、心理等健康指導(dǎo)。

3、健康檢查。做好社區(qū)內(nèi)4145名2型糖尿病患者每年進(jìn)行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結(jié)合，內(nèi)容包括：血壓、體重、空腹血糖（指血）測(cè)量，一般體格檢查和視力、聽力、活動(dòng)能力的一般檢查，65歲以上老年人增加血常規(guī)、尿常規(guī)、血脂、心電圖、肝功能和認(rèn)知功能、情感狀態(tài)的初篩檢查。

4、加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn)，定期開展高血壓專題知識(shí)講座及大眾宣傳，普及社區(qū)居民高血壓的防治知識(shí)，控制各種危險(xiǎn)因素，提高人群的健康意識(shí)。

糖尿病工作計(jì)劃簡(jiǎn)約版篇十四

隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，生活方式的改變和老齡化的加速2型糖尿病發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢(shì)，致殘率、致死率高，嚴(yán)重影響患者的身心健康并給個(gè)人、家庭和社會(huì)帶來沉重的負(fù)擔(dān)。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治的重心則在基層基層，慢性病的基層預(yù)防是慢性病防治最有效的手段，基層慢性病的防治工作的好壞直接關(guān)系到慢性病防治的效果。為此我院將慢性病防治工作納入基層衛(wèi)生室的考核目標(biāo)，創(chuàng)造支持性的環(huán)境，走“防治結(jié)合，預(yù)防為主”的道路。根據(jù)上級(jí)慢性病防治相關(guān)文件的要求，特制定今年慢性病管理工作計(jì)劃。

1、建立慢病基礎(chǔ)信息系統(tǒng)，利用現(xiàn)有網(wǎng)絡(luò)對(duì)糖尿病的新發(fā)的首診病例進(jìn)行登記建檔工作，制定慢病管理工作制度，由領(lǐng)導(dǎo)分管此項(xiàng)工作，責(zé)任落實(shí)到人。

2、利用居民健康檔案和組織居民進(jìn)行健康體檢等多種方式，早期發(fā)現(xiàn)糖尿病患者，糖尿病的.早診率和早治率。

3、加強(qiáng)基層糖尿病患者的隨訪管理，提高糖尿病的規(guī)范管理率和控制率，糖尿病患者的自我管理和知識(shí)和技能，減少或延緩糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。

4、以我院為核心，村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)，從群體防治著眼，個(gè)體防治入手，探索建立縣疾控中心管理、評(píng)價(jià)我院協(xié)助診斷、個(gè)體化治療、提供技術(shù)支持，各村衛(wèi)生室隨訪管理糖尿病管理模式和機(jī)制。

5、加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn)，定期開展糖尿病專題知識(shí)講座及大眾宣傳，普及基層居民糖尿病的防治知識(shí)，控制各種危險(xiǎn)因素，提高人群的健康意識(shí)。

6、建立規(guī)范化的糖尿病檔案管理系統(tǒng)。

2、建立糖尿病患者的健康檔案，應(yīng)有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。

建立慢病工作制度；對(duì)基層一般人群糖尿病患者開展預(yù)防控制工作，在基層建立糖尿病綜合防治機(jī)制。

1、糖尿病的檢出

將檢出的高血壓、糖尿病患者進(jìn)行登記建檔并規(guī)范化管理。

3、糖尿病患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診

對(duì)檢出的糖尿病患者，根據(jù)患者的臨床情況和綜合治療方案，判斷患者需要的管理類別進(jìn)行隨訪和管理，并填寫《基層糖尿病患者管理卡》。對(duì)糖尿病患者實(shí)行藥物和非藥物治療。當(dāng)患者出現(xiàn)符合轉(zhuǎn)診情況的病情時(shí)，及時(shí)轉(zhuǎn)診到上級(jí)綜合醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村衛(wèi)生室（站）繼續(xù)治療和隨訪。幫助糖尿病患者制定自我管理計(jì)劃，對(duì)糖尿病患者進(jìn)行自我管理支持。

糖尿病高危人群的健康指導(dǎo)和干預(yù)

1、糖尿病高危人群的界定和檢出。

按照糖尿病高危人群的界定標(biāo)準(zhǔn)，通過日常診療、健康體檢、建立健康檔案、主動(dòng)篩查等方式發(fā)現(xiàn)糖尿病高危人群。

2、糖尿病高危人群健康指導(dǎo)和干預(yù)

對(duì)高危人群采取群體和個(gè)體健康指導(dǎo)相結(jié)合的方法，開展健康教育以改變不良的生活方式，通過健康教育提高高危人群對(duì)糖尿病相關(guān)知識(shí)及危險(xiǎn)因素的了解，給與健康方式的指導(dǎo)，定期測(cè)量血壓，血糖。

基層一般人群的健康促進(jìn)

根據(jù)基層人群的健康需求，在基層廣泛開展糖尿病防治知識(shí)宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵(lì)基層人群改變不良的生活方式，減少危險(xiǎn)因素，預(yù)防和減少糖尿病的發(fā)生。

1、在我院及村衛(wèi)生室建立糖尿病防治知識(shí)宣傳櫥窗，每年至少出4次相關(guān)內(nèi)容，制作糖尿病防治知識(shí)宣傳單，通過村委會(huì)、醫(yī)療站點(diǎn)等發(fā)放給基層人群。

2、做好慢病宣傳日：以慢病相關(guān)宣傳為主線，通過“世界高血壓日”（5月17日）、“世界無煙日”（5月31日）、“全國(guó)高血壓日”（10月8日）和“聯(lián)合國(guó)糖尿病日”（11月14日）等宣傳日，利用健康教育宣傳欄、開展健康咨詢、制作發(fā)放多種宣傳資料等形式，開展了健康教育和知識(shí)傳播。

3、在轄區(qū)各村開展免費(fèi)測(cè)血糖活動(dòng)。

按照《中國(guó)糖尿病防治指南》對(duì)村衛(wèi)生室的鄉(xiāng)村醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn)，必要時(shí)酌情增加培訓(xùn)次數(shù)，以提高對(duì)糖尿病的管理質(zhì)量。

糖尿病工作計(jì)劃簡(jiǎn)約版篇十五

1、對(duì)明確診斷的高血壓、糖尿病等主要慢性非傳染性疾病城市建檔率達(dá)99%，農(nóng)村達(dá)99%;對(duì)明確診斷的高血壓、糖尿病等主要慢性非傳染性疾病健康體檢率達(dá)到95%以上;對(duì)明確診斷的高血壓、糖尿病等主要慢性非傳染性疾病管理率達(dá)到60%以上，規(guī)范管理率達(dá)到85%以上，高血壓、糖尿病患者健康體檢率達(dá)95%以上。

二、主要任務(wù)。

(一)高血壓患者管理。

根據(jù)《高血壓患者管理服務(wù)規(guī)范》對(duì)轄區(qū)內(nèi)35歲及以上高血壓患者進(jìn)行規(guī)范管理。

1、高血壓患者篩查途徑為：對(duì)轄區(qū)35歲及以上居民每年首診測(cè)血壓;居民診療過程測(cè)量血壓;健康體檢及高危人群篩查中測(cè)量血壓;通過宣傳教育讓患者主動(dòng)與城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)聯(lián)系;居民健康檔案建立過程中詢問等。

2、建立高血壓患者健康檔案。建立高血壓患者健康檔案，按要求對(duì)高血壓患者進(jìn)行體檢、咨詢、隨訪與健康干預(yù)等，將相關(guān)信息與活動(dòng)記錄在居民健康檔案中進(jìn)行登記，實(shí)現(xiàn)檔案的規(guī)范化管理。加強(qiáng)城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)高血壓患者登記的規(guī)范化管理，實(shí)現(xiàn)工作流程制度化、登記資料規(guī)范化，達(dá)到全國(guó)高血壓登記規(guī)范要求。在旗疾病預(yù)防控制中心的指導(dǎo)下承擔(dān)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目機(jī)構(gòu)要對(duì)轄區(qū)高血壓登記數(shù)據(jù)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，上報(bào)到期疾病預(yù)防控制中心。在對(duì)高血壓患者實(shí)施健康管理過程中，要用好用活健康檔案，不斷充實(shí)和豐富健康檔案內(nèi)容。

3、高血壓患者管理。對(duì)確診的高血壓患者，城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)每年要提供至少4次面對(duì)面隨訪，每次隨訪要詢問病情，開展血壓測(cè)量等檢查和評(píng)估，開展用藥、飲食、運(yùn)動(dòng)、心理等健康指導(dǎo)。

4、高血壓患者健康檢查。高血壓患者每年至少進(jìn)行一次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合，提供免費(fèi)健康體檢服務(wù)，包括全身物理檢查、尿液分析、血常規(guī)、血糖(隨機(jī)血糖、空腹血糖)、血脂(總膽固醇、甘油三酯)、心電圖、肝功、b超、(檢查肝、膽、胰、脾、腎)胸部_光片。

根據(jù)《2型糖尿病患者管理服務(wù)規(guī)范》，對(duì)轄區(qū)內(nèi)18歲及以上2型糖尿病患者進(jìn)行規(guī)范管理。

1、2型糖尿病患者發(fā)現(xiàn)。發(fā)現(xiàn)途徑為：健康體檢及高危人群篩查檢測(cè)血糖;建議高危人群每年至少測(cè)量一次血糖;通過宣傳教育讓患者主動(dòng)與城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)聯(lián)系;為轄區(qū)居民建立健康檔案過程中詢問。

2、2型糖尿病患者登記與建立健康檔案。建立2型糖尿病患者健康檔案，按要求對(duì)2型糖尿病患者進(jìn)行體檢、咨詢、隨訪與健康干預(yù)等，將相關(guān)信息與活動(dòng)記錄在居民健康檔案中進(jìn)行登記，實(shí)現(xiàn)檔案的規(guī)范化管理。城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)每年要提供至少4次面對(duì)面隨訪，每次隨訪要詢問病情、進(jìn)行空腹血糖和血壓測(cè)量等檢查和評(píng)估，開展用藥、飲食、運(yùn)動(dòng)、心理等健康指導(dǎo)。旗疾病預(yù)防控制中心指導(dǎo)承擔(dān)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目機(jī)構(gòu)對(duì)轄區(qū)2型糖尿病登記數(shù)據(jù)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，并上報(bào)到期疾病預(yù)防控制中心。在對(duì)2型糖尿病患者實(shí)施健康管理過程中，要用好用活健康檔案，不斷充實(shí)和豐富健康檔案內(nèi)容。

3、健康檢查。2型糖尿病患者每年至少進(jìn)行四次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合，提供免費(fèi)健康體檢服務(wù)，包括全身物理檢查、尿液分析、血常規(guī)、血糖(隨機(jī)血糖、空腹血糖)、血脂(總膽固醇、甘油三酯)、心電圖、肝功、b超、(檢查肝、膽、胰、脾、腎)胸部_光片。

4、加強(qiáng)城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)登記處規(guī)范化建設(shè)，工作流程制度化，登記資料實(shí)現(xiàn)規(guī)范化管理，達(dá)到全國(guó)糖尿病登記規(guī)范要求。

糖尿病工作計(jì)劃簡(jiǎn)約版篇十六

2型糖尿病是一種慢性疾病，現(xiàn)已成為發(fā)達(dá)國(guó)家繼心血管病和腫瘤之后的第三大傳染性疾病，對(duì)社會(huì)和經(jīng)濟(jì)帶來沉重負(fù)擔(dān)，是嚴(yán)重威脅人類健康的世界性公共衛(wèi)生問題。在我國(guó)現(xiàn)有糖尿病患者超過4千萬，居世界第2。衛(wèi)生部、財(cái)政部、人口計(jì)生委聯(lián)合印發(fā)了《關(guān)于促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化的意見》，為貫徹落實(shí)，切實(shí)加強(qiáng)分類指導(dǎo)，搞好我院基本公共衛(wèi)生服務(wù)，現(xiàn)提出如下工作計(jì)劃。

在全院內(nèi)開展學(xué)習(xí)由衛(wèi)生部、財(cái)政部、人口計(jì)生委聯(lián)合印發(fā)的《關(guān)于促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化的意見》，并針對(duì)本轄區(qū)內(nèi)35歲及以上2型糖尿病患者開展學(xué)習(xí)“2型糖尿病注意事項(xiàng)”并登記隨訪服務(wù)登記表。

（一）2型糖尿病篩查。對(duì)工作中發(fā)現(xiàn)的2型糖尿病高危人群進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育，建議其每年至少測(cè)量1次空腹血糖和1次餐后2小時(shí)血糖，并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)。

（二）對(duì)確診的2型糖尿病患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、每年要提供至少4次面對(duì)面的隨訪。

隨訪內(nèi)容包括：

1、測(cè)量空腹血糖和血壓，并評(píng)估是否存在危機(jī)癥狀。

2、若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。

3、測(cè)量體重。

4、詢問患者疾病史、生活方式，包括心腦血管疾病、吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、主食攝入情況等。

5、了解患者服藥情況。

內(nèi)容包括血壓，體重，空腹血糖，一般體格檢查和視力，聽力，活動(dòng)能力，足背動(dòng)脈搏動(dòng)檢查。

1、通過門診服務(wù)途徑篩查和發(fā)現(xiàn)2型糖尿病患者，掌握本轄區(qū)內(nèi)居民2型糖尿病的患病情況。

2、加強(qiáng)宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多的患者愿意接受服務(wù)。

3、每次提供服務(wù)后及時(shí)將相關(guān)信息記入患者的健康檔案。

糖尿病工作計(jì)劃簡(jiǎn)約版篇十七

隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，生活方式的改變和社會(huì)老齡化的加速，糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢(shì)，致殘率、致死率高，嚴(yán)重影響患者的身心健康并給個(gè)人、家庭和社會(huì)帶來沉重的負(fù)擔(dān)。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治的重心則在社區(qū)，社區(qū)慢性病的防治工作的好壞直接關(guān)系到慢性病防治的效果。我院充分認(rèn)識(shí)慢性病防治的'重要性，結(jié)合山東省基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范，走“防治結(jié)合，預(yù)防為主”的道路。特制定今年糖尿病防治工作計(jì)劃。

1.通過實(shí)施山東省基本公共衛(wèi)生服務(wù)糖尿病管理項(xiàng)目，對(duì)城鄉(xiāng)居民的糖尿病等慢性病及相關(guān)危險(xiǎn)因素實(shí)施干預(yù)措施，減少高糖飲食、肥胖等不良生活方式，降低主要健康危險(xiǎn)因素對(duì)人體傷害，有效預(yù)防和控制糖尿病的發(fā)生。

2.對(duì)明確診斷的糖尿病做好隨訪工作，新發(fā)糖尿病登記建檔率達(dá)100%；對(duì)明確診斷的糖尿病健康體檢率達(dá)到98%以上；對(duì)明確診斷的糖尿病規(guī)范管理率達(dá)60%；以上對(duì)明確診斷的糖尿病主要慢性非傳染性疾病血糖控制率達(dá)到35%以上。

1.1根據(jù)《山東省基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》，對(duì)轄區(qū)內(nèi)18歲及以上2型糖尿病患者進(jìn)行規(guī)范管理。

1.2型糖尿病患者發(fā)現(xiàn)。發(fā)現(xiàn)途徑為：健康體檢及高危人群篩查檢測(cè)血糖；建議高危人群每年至少測(cè)量一次血糖；通過健康教育讓患者主動(dòng)學(xué)習(xí)糖尿病有關(guān)知識(shí)，共同做好糖尿病防治工作。

2.2型糖尿病患者登記與建立健康檔案。建立2型糖尿病患者健康檔案，按要求對(duì)2型糖尿病患者進(jìn)行體檢、咨詢、隨訪與健康干預(yù)等，將相關(guān)信息與活動(dòng)記錄在居民健康檔案中進(jìn)行登記，實(shí)現(xiàn)檔案的規(guī)范化管理。街道、村基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)每年要提供至少4次面對(duì)面隨訪，每次隨訪要詢問病情、進(jìn)行空腹血糖和血壓測(cè)量等檢查和評(píng)估，開展用藥、飲食、運(yùn)動(dòng)、心理等健康指導(dǎo)。

3.健康檢查。做好社區(qū)內(nèi)4145名2型糖尿病患者每年進(jìn)行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結(jié)合，內(nèi)容包括：血壓、體重、空腹血糖（指血）測(cè)量，一般體格檢查和視力、聽力、活動(dòng)能力的一般檢查，65歲以上老年人增加血常規(guī)、尿常規(guī)、血脂、心電圖、肝功能和認(rèn)知功能、情感狀態(tài)的初篩檢查。

4.加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn)，定期開展高血壓專題知識(shí)講座及大眾宣傳，普及社區(qū)居民高血壓的防治知識(shí)，控制各種危險(xiǎn)因素，提高人群的健康意識(shí)。

xxx。

20xx年xx月xx日。

糖尿病工作計(jì)劃簡(jiǎn)約版篇十八

根據(jù)重慶市疾病預(yù)防控制中心要求，結(jié)合我中心實(shí)際，在轄區(qū)范圍內(nèi)開展“糖尿病病人自我管理小組”活動(dòng)，為了進(jìn)一步順利的開展“糖尿病病人自我管理小組”活動(dòng)以及使工作開展的更有成效，特制定如下計(jì)劃：

加強(qiáng)社區(qū)健康促進(jìn)活動(dòng)力度及醫(yī)護(hù)人員與糖尿病患者間的交流和溝通，普及社區(qū)居民的糖尿病防控知識(shí)和技能，改善糖尿病患者的自我管理能力，提升患者糖尿病防治的理論和實(shí)踐水平，建立“醫(yī)患合作、患者互助、自我管理”群防群控糖尿病的工作模式，最終提高患者生活質(zhì)量。

3、在患者中選擇有一定組織號(hào)召能力、一定文化程度的患者作為組長(zhǎng)；

4、每個(gè)小組確定專業(yè)指導(dǎo)醫(yī)生一名；

5、活動(dòng)場(chǎng)所：我中心大會(huì)議室；

7、活動(dòng)開展前進(jìn)行糖尿病患者自我管理狀況調(diào)查；

8、每個(gè)小組至少在20xx年10月31日前開展6次課程活動(dòng)；

10、每次活動(dòng)后進(jìn)行患者自我管理活動(dòng)評(píng)估；

11、活動(dòng)有計(jì)劃、有存檔、有記錄、有小結(jié)；