最新雙方結(jié)算協(xié)議書(shū)(大全8篇)

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雙方結(jié)算協(xié)議書(shū)篇一

制造商姓名＿＿＿＿＿＿，其公司法定地址＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿（簡(jiǎn)稱(chēng)制造商），同意將下列產(chǎn)品＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿（簡(jiǎn)稱(chēng)產(chǎn)品）的獨(dú)家代理權(quán)授予代理人（簡(jiǎn)稱(chēng)代理人），代理人姓名＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿，其公司法定地址＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。 代理人優(yōu)先在下列指定地區(qū)（簡(jiǎn)稱(chēng)地區(qū)）推銷(xiāo)新產(chǎn)品：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。

第二條 代理人的職責(zé)

付款）對(duì)用戶(hù)解釋。制造商可不受任何約束的拒絕由代理人轉(zhuǎn)送的任何詢(xún)價(jià)及訂單。

第三條 代理業(yè)務(wù)的職責(zé)范圍

代理人是＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿市場(chǎng)的全權(quán)代理，應(yīng)收集信息，爭(zhēng)取用戶(hù)，盡力促進(jìn)產(chǎn)品的銷(xiāo)售。代理人應(yīng)精通所推銷(xiāo)該產(chǎn)品的技術(shù)性能。代理所得傭金應(yīng)包括為促成銷(xiāo)售所需費(fèi)用。

第四條 廣告和展覽會(huì)

為促進(jìn)產(chǎn)品在該地區(qū)的銷(xiāo)售，代理人應(yīng)刊登一切必要的廣告并支付廣告費(fèi)用。凡參加展銷(xiāo)會(huì)需經(jīng)雙方事先商議后辦理。

第五條 代理人對(duì)用戶(hù)的財(cái)務(wù)責(zé)任

代理人應(yīng)采取適當(dāng)方式了解當(dāng)?shù)赜嗀浫说闹Ц赌芰Σf(xié)助制造商收回應(yīng)付貨款。通常的索款及協(xié)助收回應(yīng)付貨款的開(kāi)支應(yīng)由制造商負(fù)擔(dān)。

未經(jīng)同意，代理人無(wú)權(quán)也無(wú)義務(wù)以制造商的名義接受付款。

第六條 用戶(hù)的意見(jiàn)、代理人的作用

代理人有權(quán)接受用戶(hù)對(duì)產(chǎn)品的意見(jiàn)和申訴，及時(shí)通知制造商并關(guān)注制造商的切身利益為宜。

第七條 向制造商不斷提供信息

代理人應(yīng)盡力向制造商提供商品的市場(chǎng)和競(jìng)爭(zhēng)等方面的信息，每４個(gè)月需向制造商寄送工作報(bào)告。

第八條 保證不競(jìng)爭(zhēng)

代理人不應(yīng)與制造商或幫助他人與制造商競(jìng)爭(zhēng)，代理人更不應(yīng)制造代理產(chǎn)品或類(lèi)似于代銷(xiāo)的產(chǎn)品，也不應(yīng)從與制造商競(jìng)爭(zhēng)的任何企業(yè)中獲利。同時(shí)，代理人不應(yīng)代理或銷(xiāo)售與代理產(chǎn)品相同或類(lèi)似的（不論是新的或舊的）任何產(chǎn)品。

此合約一經(jīng)生效，代理人應(yīng)將與其他企業(yè)簽訂有約束性的協(xié)議告知制造商。不論是作為代理的或經(jīng)銷(xiāo)的，此后再簽訂的任何協(xié)議均應(yīng)告知制造商，代理人在進(jìn)行其他活動(dòng)時(shí)，決不能忽視其對(duì)制造商承擔(dān)的義務(wù)而影響任務(wù)的完成。

本協(xié)議規(guī)定在此協(xié)議終止后的５年內(nèi)，代理人不能生產(chǎn)和銷(xiāo)售同類(lèi)產(chǎn)品予以競(jìng)爭(zhēng)，本協(xié)議終止后的１年內(nèi)，代理人也不能代理其他類(lèi)似產(chǎn)品，予以競(jìng)爭(zhēng)。

所有產(chǎn)品設(shè)計(jì)和說(shuō)明均屬制造商所有，代理人應(yīng)在協(xié)議終止時(shí)歸還給制造商。

雙方結(jié)算協(xié)議書(shū)篇二

為進(jìn)一步明確甲乙雙方債權(quán)債務(wù)關(guān)系，甲乙雙方特簽訂本確認(rèn)書(shū)。

甲乙雙方確認(rèn)：

一、乙方于_________年_________月_________日向甲方借款人民幣_(tái)________元(大寫(xiě)：____________元)，乙方確認(rèn)已經(jīng)收到甲方的'出借款項(xiàng)，甲方對(duì)乙方享有債權(quán)。

二、經(jīng)甲乙雙方確認(rèn)，截止_________年_________月_________日，乙方尚欠甲方本金人民幣_(tái)________元(大寫(xiě)：____________元)，尚欠利息人民幣_(tái)________元(大寫(xiě)：____________元)。

三、該筆借款的利息按照甲乙雙方先前的約定，利率為人民幣_(tái)________元/月，不足一個(gè)月的按照每月30天折算成日利率計(jì)算，在借款期限內(nèi)該利率保持不變。

四、還款和付息方式：乙方承諾按照以下方式償還所有欠款和利息：

1、__________年__________月__________日前償還本金人民幣_(tái)_________元(大寫(xiě)：____________元)，利息__________元(大寫(xiě)：____________元)

五、甲乙雙方應(yīng)嚴(yán)格按照本協(xié)議履行，如果甲乙雙方發(fā)生糾紛首先應(yīng)協(xié)商解決;協(xié)商不成由本協(xié)議簽訂地法院管轄。

六、本確認(rèn)書(shū)一式兩份，雙方各執(zhí)一份，簽字蓋章后生效。

甲方：____________

乙方：____________

_____年_____月_____日

_____年_____月_____日

雙方結(jié)算協(xié)議書(shū)篇三

甲方：劉*，男，漢族，年月日出生，戶(hù)籍地及現(xiàn)住址，居民身份證號(hào)碼。

乙方：王*，男，漢族，年月日出生，戶(hù)籍地及現(xiàn)住址，居民身份證號(hào)碼。

乙方代理人：張*，女，漢族，年月日出生，戶(hù)籍地及現(xiàn)住址，居民身份證號(hào)碼。系王*的母親。

趙*系乙方的公司領(lǐng)導(dǎo)，年月日時(shí)左右，甲方與趙*因工作原因產(chǎn)生矛盾，遂趙*帶領(lǐng)乙方與甲方諸多人等發(fā)生聚眾斗毆，斗毆雙方多人被**市公安局**分局刑事拘留，后甲方經(jīng)傷情鑒定為重傷及輕傷?，F(xiàn)甲、乙雙方在平等、自愿、協(xié)商一致的基礎(chǔ)上達(dá)成和解協(xié)議如下：

一、乙方于本協(xié)議簽訂后一次性賠償甲方醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、傷殘賠償金、住院期間伙食補(bǔ)助費(fèi)、被撫養(yǎng)人生活費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、交通費(fèi)、整形費(fèi)、精神損害賠償金及其他一切損失費(fèi)用共計(jì)人民幣大寫(xiě)十五萬(wàn)元整(小寫(xiě)150000元)。該賠償金包括但不限于最高人民法院《關(guān)于審理人身?yè)p害賠償案件適用法律若干問(wèn)題的解釋》20號(hào)之賠償項(xiàng)目等所有一切與雙方傷害有關(guān)的諸如今后的后遺癥、并發(fā)癥等全部損害賠償費(fèi)用。即此賠償數(shù)額為現(xiàn)在或?qū)?lái)、直接或間接與該次傷害糾紛有關(guān)的索賠的最終和全部賠償數(shù)額。

二、本協(xié)議簽訂后，乙方向甲方切實(shí)履行本協(xié)議一次性支付上述全部賠償費(fèi)用，乙方支付賠償費(fèi)用以后，雙方因本案糾紛所產(chǎn)生的一切債權(quán)債務(wù)關(guān)系全部終止，甲方不再追究乙方的刑事責(zé)任和民事責(zé)任，也不再以其他任何途徑和方法索償。并向受理本案的司法機(jī)關(guān)遞交諒解書(shū)。

三、雙方確認(rèn)本協(xié)議內(nèi)容是雙方在公平、自愿原則下共同商議決定，是各方真實(shí)意思表示，不存在欺詐或脅迫情形。

四、本協(xié)議一式三份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，交受理本案的司法機(jī)關(guān)一份，由甲方及乙方代理人簽字后生效，三份具有同等法律效力。

甲方： 乙方代理人：

年月日 年月日

雙方結(jié)算協(xié)議書(shū)篇四

本借款合同由以下合同當(dāng)事人于_____年___月___日在睢縣簽訂。

合同當(dāng)事人：

根據(jù)《中華人民共和國(guó)合同法》、《中華人民共和國(guó)擔(dān)保法》及相關(guān)法律、法規(guī)之規(guī)定，甲、乙、丙三方在平等、自愿、協(xié)商一致的基礎(chǔ)上，就甲方向乙方借款事宜達(dá)成協(xié)議如下：

甲方向乙方借款金額為人民幣（大寫(xiě)）________元整（小寫(xiě)： 元）。

借款期限為_(kāi)__月，自____年___月___日起至____年___月___日止。實(shí)際借款日與到期日以借款收據(jù)為準(zhǔn)，借款收據(jù)為本合同的附件，與本合同具有同等法律效力。

借款利息自放款之日起計(jì)算，按實(shí)際放款數(shù)計(jì)算利息。()在合同約定的借款期限內(nèi)，年利率為_(kāi)_____%。

借款利息從借款放款之日起按月結(jié)息。甲方應(yīng)按期償還借款，如甲方未按本合同約定償還借款本金，乙方有權(quán)自逾期之日起至本金實(shí)際償還之日止按本合同約定的利率上浮______%計(jì)收罰息。

丙方根據(jù)甲方的請(qǐng)求，同意為甲方在本合同項(xiàng)下的借款提供保證擔(dān)保，丙方承諾并遵守本合同的如下條款：

保證方式：本合同的保證方式為連帶責(zé)任保證，丙方對(duì)本合同中的甲方的債務(wù)承擔(dān)連帶責(zé)任。如果本合同履行期限屆滿(mǎn)，甲方?jīng)]有履行或者沒(méi)有全部履行其債務(wù)，乙方有權(quán)直接要求丙方承擔(dān)保證責(zé)任。

保證擔(dān)保的范圍：借款的本金及利息（包括逾期付款的利息）、甲方應(yīng)支付的違約金、賠償金及乙方為實(shí)現(xiàn)借款債權(quán)而支付的合理費(fèi)用（包括但不限于律師費(fèi)、訴訟費(fèi)等）。

甲方、丙方均應(yīng)履行本合同約定的義務(wù)，如甲方、丙方不履行或者不完全履行本合同所約定的義務(wù)，均構(gòu)成違約，除本合同另有約定外，甲方、丙方應(yīng)按照本合同借款金額的______%支付違約金，如果不足彌補(bǔ)乙方的，應(yīng)賠償乙方實(shí)際遭受損失。

在合同履行過(guò)程中，如因甲方違約沒(méi)有按期還本付息的，乙方為實(shí)現(xiàn)借款債權(quán)而支出的合理費(fèi)用（包括但不限于律師費(fèi)、訴訟費(fèi)等）由甲方承擔(dān)，丙方對(duì)此項(xiàng)費(fèi)用承擔(dān)連帶責(zé)任。

甲方（簽字）：__________乙方（簽字）：___________

身份證號(hào)碼：____________身份證號(hào)碼：____________

聯(lián)系電話(huà)：______________聯(lián)系電話(huà)：____________

丙方（簽字）：__________聯(lián)系電話(huà)：____________

雙方結(jié)算協(xié)議書(shū)篇五

甲方：

乙方：

依據(jù)《中國(guó)中華人民共和國(guó)勞動(dòng)法》和本社減員增效方案的有關(guān)規(guī)定，經(jīng)甲乙雙方協(xié)商一致，訂立本協(xié)議。

一、根據(jù)乙方實(shí)際情況，經(jīng)乙方書(shū)面向甲方提出申請(qǐng)，甲方同意乙方自愿選擇內(nèi)部退養(yǎng)。

二、內(nèi)部退養(yǎng)期間，甲方按月支付內(nèi)部退養(yǎng)生活費(fèi)（大寫(xiě)） 元。

三、內(nèi)部退養(yǎng)期間，遇國(guó)家調(diào)整離退休人員工資時(shí)，甲方根據(jù)國(guó)家規(guī)定對(duì)支付乙方的內(nèi)部退養(yǎng)生活費(fèi)相應(yīng)進(jìn)行調(diào)整。

四、乙方在內(nèi)部退養(yǎng)期間，甲方連續(xù)計(jì)算乙方工齡，按照甲方規(guī)定向乙方支付工齡工資和年功工資。

五、乙方在內(nèi)部退養(yǎng)期間，享受與甲方在崗職工同等的福利待遇，但崗位待遇除外。

六、乙方無(wú)論在哪個(gè)檔次內(nèi)部退養(yǎng)，只要達(dá)到上一檔次條件，甲方從次月起相應(yīng)調(diào)整一個(gè)工資檔次。

七、乙方所持有的股金由乙方提出書(shū)面申請(qǐng)，委托甲方理事會(huì)辦公室將其股金按原值轉(zhuǎn)讓給甲方其他股東。

八、內(nèi)部退養(yǎng)期間，甲乙雙方按照法定比例交納養(yǎng)老保險(xiǎn)金、醫(yī)療保險(xiǎn)金、失業(yè)保險(xiǎn)金、住房公積金。乙方繳納部分由甲方代扣、代繳。乙方達(dá)到退休年齡符合退休條件，甲方為其辦理退休手續(xù)，本協(xié)議終止履行，按照退休有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

九、內(nèi)部退養(yǎng)間必須遵守國(guó)家的法律、法規(guī)及城市信用社的各項(xiàng)規(guī)章制度，維護(hù)城市信用社的信譽(yù)和利益。否則，甲方有權(quán)按照《平頂山城市信用社人事管理辦法》給予乙方行政處分，乙方觸犯刑律，被追究刑事責(zé)任的一律開(kāi)除，并解除勞動(dòng)合同及本協(xié)議。

十、乙方對(duì)在崗時(shí)經(jīng)辦的業(yè)務(wù)負(fù)有相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)和法律責(zé)任，對(duì)在崗時(shí)牽涉經(jīng)濟(jì)問(wèn)題的要追究相應(yīng)責(zé)任，違反法律的要追究法律責(zé)任。

十一、本協(xié)議未盡事宜，按國(guó)家有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章執(zhí)行。

十二、本協(xié)議自甲、乙雙方簽字并加蓋印章之日起生效。

十三、本協(xié)議正本一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，乙方人事檔案中留存一份。

甲方：（蓋章）

法定代表人：（或授代理人簽字）

乙方：（簽字）

協(xié)議簽訂日期 年 月 日

雙方結(jié)算協(xié)議書(shū)篇六

乙方： 患者家屬 姓名：年齡： 與患者關(guān)系：甲乙雙方經(jīng)協(xié)商達(dá)成如下協(xié)議：

1、 甲方認(rèn)真做好告知工作。

2、 限于本科疾病的特殊性，乙方必須留陪護(hù)人1—2 人，出現(xiàn)走失和摔傷，燙傷等不可預(yù)見(jiàn)的情況，由乙方負(fù)責(zé)。

3、 因患者住院押金不及時(shí)交納，延誤診斷和治療所造成后果由乙方負(fù)責(zé)。

4、 住院期間絕對(duì)禁止離院，如擅自離院發(fā)生的一切后果由乙方負(fù)責(zé)。

5、 無(wú)理取鬧影響醫(yī)院工作秩序，強(qiáng)令出院，后果由乙方負(fù)責(zé)。

家屬簽字＿＿＿＿＿＿＿＿

主管醫(yī)師簽字＿＿＿＿＿＿＿＿

年月 日

雙方結(jié)算協(xié)議書(shū)篇七

甲方： 地址： 授權(quán)代表：

乙方： 地址： 授權(quán)代表：

鑒于：甲乙雙方正在就【 填寫(xiě)項(xiàng)目名稱(chēng) 】進(jìn)行會(huì)談或合作，需要取得對(duì)方的相關(guān)業(yè)務(wù)和技術(shù)資料，為此，甲乙雙方本著互惠互利、共同發(fā)展的原則，經(jīng)友好協(xié)商簽訂本協(xié)議。

甲乙雙方中任何一方披露給對(duì)方的明確標(biāo)注或指明是保密信息的相關(guān)業(yè)務(wù)和技術(shù)方面的書(shū)面或其它形式的資料和信息（下稱(chēng)保密信息），但不包括下述資料和信息：

（二）在任何一方向接受方披露前已為該方知悉的非保密性資料; （三）任何一方提供的非保密信息，接受方在披露這些資料前不知此資料提供者（第三方）已經(jīng)與本協(xié)議下的非保密信息提供方訂立過(guò)有約束力的保密協(xié)議，且接受方有理由認(rèn)為資料披露者未被禁止向接受方提供該資料。

（一）甲乙雙方互為保密信息的提供方和接受方，負(fù)有保密義務(wù)，承擔(dān)保密責(zé)任。

（二）甲乙雙方中任何一方未經(jīng)對(duì)方書(shū)面同意不得向第三方（包括但不限于乙方的股東、董事）公開(kāi)和披露任何保密信息或以其他方式使用保密信息。雙方也須促使各自代表不向第三方公開(kāi)或披露任何保密信息或以其它方式使用保密信息。除非披露、公開(kāi)或利用保密信息是雙方從事或開(kāi)展合作項(xiàng)目工作在通常情況下應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)（包括雙方今后依法律或合同應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)）適當(dāng)所需的。

（三）雙方均須把保密信息的接觸范圍嚴(yán)格限制在因本協(xié)議規(guī)定目的而需接觸保密信息的各自負(fù)責(zé)任的代表的范圍內(nèi)。

（四）除經(jīng)過(guò)雙方書(shū)面同意而必要進(jìn)行披露外，任何一方不得將含有對(duì)方或其代表披露的保密信息復(fù)印或復(fù)制或者有意無(wú)意地提供給他人。

（五）如果合作項(xiàng)目不再繼續(xù)進(jìn)行或其中一方因故退出此項(xiàng)目，經(jīng)對(duì)方在任何時(shí)候提出書(shū)面要求，另一方應(yīng)當(dāng)、并應(yīng)促使其代表在五（5）個(gè)工作日內(nèi)銷(xiāo)毀或向?qū)Ψ椒颠€其占有的或控制的全部保密信息以及包含或體現(xiàn)了保密信息的全部文件和其它材料并連同全部副本。但是在不違反本協(xié)議其它條款的條件下，雙方可僅為本協(xié)議第四條之目的，保留上述文件或材料的復(fù)制件一份。

（六）甲乙雙方將以并應(yīng)促使各自的代表以不低于其對(duì)自己擁有的類(lèi)似資料的照料程度來(lái)對(duì)待對(duì)方向其披露的保密信息，但在任何情況下，對(duì)保密信息的照料都不能低于合理程度。

甲乙雙方向?qū)Ψ交驅(qū)Ψ酱砼侗Ｃ苄畔⒉⒉粯?gòu)成向?qū)Ψ交驅(qū)Ψ降拇淼霓D(zhuǎn)讓或授予另一方對(duì)其商業(yè)秘密、商標(biāo)、專(zhuān)利、技術(shù)秘密或任何其它知識(shí)產(chǎn)權(quán)擁有的權(quán)益，也不構(gòu)成向?qū)Ψ交驅(qū)Ψ酱磙D(zhuǎn)讓或向?qū)Ψ交驅(qū)Ψ酱硎谟柙摲绞艿谌皆S可使用的商業(yè)秘密、商標(biāo)、專(zhuān)利、技術(shù)秘密或任何其他知識(shí)產(chǎn)權(quán)的有關(guān)權(quán)益。

（一）甲乙雙方中的任何一方有權(quán)保存必要的保密信息，以便在履行其在合作項(xiàng)目工作中所承擔(dān)的法律、規(guī)章與義務(wù)時(shí)使用該等保密信息。

（二）甲乙雙方有權(quán)使用保密信息對(duì)任何針對(duì)接受方或其代表的與本協(xié)議項(xiàng)目及其事務(wù)相關(guān)的索賠、訴訟、司法程序及指控進(jìn)行抗辯，或者對(duì)與本協(xié)議項(xiàng)目及其事務(wù)相關(guān)的傳喚、傳票或其他法律程序做出答復(fù)。

（三）任何一方在書(shū)面取得對(duì)方同意并將披露的復(fù)印件抄送對(duì)方后，可根據(jù)需要在提交任何市、省、中央或其他對(duì)接受方有管轄權(quán)或聲稱(chēng)對(duì)接受方有管轄權(quán)的政府機(jī)關(guān)的任何報(bào)告、聲明或證明中披露保密信息。

本協(xié)議受中華人民共和國(guó)法律管轄并按中華人民共和國(guó)法律解釋。對(duì)因本協(xié)議或本協(xié)議各方的權(quán)利和義務(wù)而發(fā)生的或與之有關(guān)的任何事項(xiàng)和爭(zhēng)議、訴訟或程序，本協(xié)議雙方同意將爭(zhēng)議提交中國(guó)國(guó)際經(jīng)濟(jì)貿(mào)易仲裁委員會(huì)華南分會(huì)進(jìn)行仲裁。仲裁使用該會(huì)屆時(shí)有效的仲裁規(guī)則。仲裁語(yǔ)言為中文，仲裁地點(diǎn)為深圳。

（一）本協(xié)議有效期為_(kāi)________年，自甲乙雙方授權(quán)代表簽字蓋章之日起生效。

（二）本協(xié)議一式四份，雙方各執(zhí)兩份，具有同等法律效力。

甲方（蓋章）：_________ 乙方（蓋章）：_________

授權(quán)代表（簽字）：_________ 授權(quán)代表（簽字）：_________

雙方結(jié)算協(xié)議書(shū)篇八

甲方： 醫(yī)院：

乙方（或患方直系親屬）：

患者基本情況：

姓名： 性別： 年齡： 住址： 住院號(hào)：

患者于 年 月 日在甲方住院，診斷為：

住院 天，后造成糾紛。

經(jīng)過(guò)協(xié)商，雙方就該爭(zhēng)議自愿達(dá)成如下賠償協(xié)議：

一、甲乙雙方自愿放棄上訴、申訴、起訴、醫(yī)療事故鑒定等權(quán)利，同意不通過(guò)鑒定明確爭(zhēng)議的原因和責(zé)任的情況下，自行協(xié)商或調(diào)解解決。

二、由甲方一次性補(bǔ)償乙方

1、醫(yī)療費(fèi)： 元

2、誤工費(fèi)： 元

3、護(hù)理費(fèi)： 元

4、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)： 元

5、住院伙食補(bǔ)助： 元

6、精神損害撫慰金： 元

共計(jì)人民幣： 元。

三、補(bǔ)償款給付時(shí)間：

乙方或直系親屬憑身份證（復(fù)印件）、戶(hù)口本打領(lǐng)條領(lǐng)取補(bǔ)助款。

四、違約責(zé)任：本協(xié)議一次性處理終結(jié)，任何一方不得反悔，在甲方依本協(xié)議約定支付全部款項(xiàng)后，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問(wèn)題引起的所有爭(zhēng)議即告終結(jié)，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權(quán)利，甲乙雙方任何一方違反本協(xié)議，則需向?qū)Ψ街Ц堆a(bǔ)償金額五倍違約金，且不得以本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù)。

五、本協(xié)議經(jīng)甲乙雙方簽字、蓋章生效。協(xié)議文本一式四份，甲乙雙方各執(zhí)一份，公證處公證一份，報(bào)衛(wèi)生局備案一份。

甲方： 乙方（或直系親屬）：

衛(wèi)生行政主管部門(mén)：

年 月 日