最新工傷保險協(xié)議書(匯總16篇)

總結不僅是反思過去，更是為未來的進步制定有效的計劃。寫一篇完美的總結，首先要梳理好自己的思路。希望通過范文的閱讀，可以幫助大家更好地理解和掌握總結的寫作技巧。

工傷保險協(xié)議書篇一

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單位名稱：_______________。

__________年__________月__________日簽定勞動。

合同日期：_______________年__________月__________日至______________年__________月__________日止。

申請不購買社保日期：_______________年__________月__________日至______________年__________月__________日止。

本人進入____________________有限公司（以下簡稱“公司”）后，成為該公司正式員工，現(xiàn)就本人有關社保購買事宜做出如下承諾和要求（申請和承諾）：

一、本人作為公司正式員工，由于個人原因不愿意繳納社會保險，工傷保險除外，因此，自愿要求公司不要為本人在就職期間除工傷保險外的其他社會保險。

二、本人承諾因公司按照本承諾書要求未為本人購買社會保險的，因此而導致本人未享受到社保待遇的后果和責任完全由本人承擔，給自己和公司造成的所有損失和法律責任一律與公司無關，一切后果自負。

三、

本人在做出本承諾書后，不得在事后以公司未為本人購買社會保險為由要求與公司提前解除勞動合同或要求公司承擔經(jīng)濟補償金。

四、本人簽訂本承諾書完全出于自身真實意愿，自簽訂之日起，即時生效。

員工（名字）：_______________（按手?。?。

____________年__________月__________日。

不買社保辭職報告。

工傷保險協(xié)議書篇二

甲方：

法定代表人：

地址：

電話：

統(tǒng)一社會信用代碼：

資質(zhì)證書號碼：

乙方：

法定代表人：

地址：

電話：

統(tǒng)一社會信用代碼：

資質(zhì)證書號碼：

為保障參加工傷保險的工傷職工(以下稱工傷職工)得到及時的醫(yī)療救治和康復治療，有效利用工傷保險基金，明確甲乙雙方的權利和義務，根據(jù)《工傷保險條例》和《關于加強工傷保險醫(yī)療服務協(xié)議管理工作的通知》(勞社部發(fā)[20__]7號)，甲方確定乙方為工傷保險醫(yī)療服務機構。經(jīng)雙方協(xié)商一致，特簽訂本協(xié)議。

第一章總則。

第一條甲乙雙方應嚴格遵守國家有關法律、法規(guī)，認真貫徹執(zhí)行省(自治區(qū)、直轄市)和統(tǒng)籌地區(qū)人民政府關于工傷保險的各項具體規(guī)定。

第二條甲乙雙方有權就工傷保險管理和工傷醫(yī)療事項向?qū)Ψ教岢龊侠砘ㄗh;有權檢舉和投訴對方工作人員的違規(guī)行為。

第三條甲方應及時向乙方通報工傷保險醫(yī)療服務的有關規(guī)定，并在當?shù)赜嘘P媒體公布乙方為工傷保險協(xié)議醫(yī)療服務機構。

第四條乙方應有一名機構負責人負責工傷保險醫(yī)療服務工作，并要明確專門機構配備專(兼)職管理人員。乙方應結合本機構實際制定具體措施，并及時向本機構人員和工傷職工宣傳工傷保險相關政策。

第五條甲方應及時向乙方提供參保職工姓名、性別、所在單位等基本情況，按規(guī)定向乙方撥付應由甲方支付的醫(yī)療費用。

第六條乙方應利用計算機手段管理，并根據(jù)自己有信息按規(guī)定做好工傷職工醫(yī)療服務、工傷舊傷復發(fā)診斷以及提出輔助器具配置建議等工作，及時向甲方據(jù)實提供工傷職工的就醫(yī)信息。

第二章就醫(yī)管理。

第七條工傷保險參保職工因事故傷害或職業(yè)病到乙方就醫(yī)，未持工傷證件或尚未進行工傷認定的，乙方應視同工傷職工為其提供及時有效的醫(yī)療服務，所需費用原則上向用人單位收取。

第八條工傷職工辦理門診掛號或住院登記手續(xù)時，乙方應認真審查其工傷證件，發(fā)現(xiàn)就診者與所持證件身份不符時應拒絕記賬，暫扣有關證件，并及時通知甲方。

第九條工傷職工就醫(yī)實行醫(yī)療服務費用明細制度，乙方應建立工傷職工電子文檔，內(nèi)容包括工傷職工姓名、身份證號碼、單位、傷病情、診療與支出情況等信息。住院診療者還應包括入院時間、出院時間、科別、床號等信息。

第十條工傷職工就醫(yī)，乙方應按照工傷保險藥品目錄、診療項目目錄、住院服務標準等有關規(guī)定管理，并使用甲乙雙方共同認定的工傷保險醫(yī)療專用雙聯(lián)處方。門(急)診處方、住院病歷保存年限按照衛(wèi)生部印發(fā)的《處方管理辦法》、《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》執(zhí)行。

第十一條乙方應嚴格掌握出入院標準，及時為符合出院條件的工傷職工辦理出院手續(xù)。工傷職工拒絕出院的，乙方應自通知其出院之日起，停止工傷醫(yī)療記賬，并及時將有關情況通知甲方。

第十二條乙方限于技術和設備條件不能診治的工傷職工，需轉(zhuǎn)往其他醫(yī)療機構診療的，應按有關規(guī)定向甲方提出轉(zhuǎn)診建議，并填寫好申請單，聽取用人單位意見，經(jīng)甲方同意后可辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。

第十三條工傷職工認為是舊傷復發(fā)到乙方就醫(yī)，乙方應查驗其工傷證件，做出是否工傷舊傷復發(fā)的醫(yī)療診斷，并簽署意見，報甲方審定后，列入工傷保險醫(yī)療服務管理范圍。

第十四條工傷職工需要進行工傷康復的，由協(xié)議醫(yī)療(康復)機構提出建議，填寫《工傷職工康復申請表》，經(jīng)甲方核準后到指定的協(xié)議康復機構或乙方的康復科室進行康復。

第十五條工傷職工在其他醫(yī)療機構所做的檢查結果，乙方應充分利用，避免不必要的重復檢查。

第十六條乙方配合甲方定期或不定期對工傷職工門診及住院有關情況進行抽查。

第三章費用結算與給付。

第十七條甲乙雙方按照共同商定的方式、標準、范圍、期限和程序等進行結算。

第十八條乙方向甲方提供工傷職工醫(yī)療費用匯總和費用明細清單。

第十九條甲方按規(guī)定進行審核，將審核結果通知乙方，并按核定的項目、金額及時支付。

第二十條工傷職工在乙方診療期間發(fā)生以下情況之一的醫(yī)療費用甲方不予支付：

(一)未經(jīng)甲方同意，乙方擅自使用超出工傷保險藥品目錄、診療項目目錄、住院服務標準規(guī)定的醫(yī)療費用(搶救除外)。

(二)工傷職工診療非工傷引發(fā)疾病的醫(yī)療費用。

(三)在乙方就診因醫(yī)療事故所產(chǎn)生的醫(yī)療費用。

(四)不符合物價政策規(guī)定的費用。

(五)不符合工傷保險相關法規(guī)、政策及本協(xié)議所規(guī)定的其他醫(yī)療費用。

工傷職工治療非工傷引發(fā)的疾病，按照基本醫(yī)療保險辦法處理;在乙方就府發(fā)生醫(yī)療事故，按照《醫(yī)療事故處理條例》執(zhí)行。

第四章附則。

第二十一條甲方不按規(guī)定及時足額結算費用的，乙方可以解除服務協(xié)議。

第二十二條乙方不按服務協(xié)議提供服務的，甲方可以解除服務協(xié)議。

第二十三條本協(xié)議執(zhí)行期間，國家法律、法規(guī)和有關政策規(guī)定有調(diào)整的，乙方的服務條件、服務內(nèi)容、法定代表人等發(fā)生變化的，甲乙雙方協(xié)商可修改本協(xié)議，無法達成協(xié)議的，雙方可終止協(xié)議。甲乙雙方無論以何種理由終止協(xié)議，必須提前日通知對方。

第二十四條協(xié)議期滿前個月內(nèi)，甲乙雙方可以續(xù)簽本協(xié)議。

第二十五條本協(xié)議未盡事宜，甲乙雙方可以換文形式進行補充，效力與本協(xié)議相同。

第二十六條本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等效力。

第二十七條本協(xié)議有效期自年月日起至年月日止。

第二十八條爭議的解決。

1、本協(xié)議的制定、解釋及其在執(zhí)行過程中出現(xiàn)的、或與本協(xié)議有關的糾紛之解決，受中華人民共和國現(xiàn)行有效的法律的約束。

2、本合同在履行過程中發(fā)生的爭議，由雙方當事人協(xié)商解決，也可由有關部門調(diào)解;協(xié)商或調(diào)解不成的，按下列第種方式解決(只能選擇一種)：

(1)提交仲裁委員會仲裁;。

(2)依法向人民法院起訴。

甲方(簽章)：

乙方(簽章):。

法定代表人：

法定代表人:。

簽于:年月日。

簽于:年月日。

合同文本。

工傷保險協(xié)議書篇三

由于廣東省的工資高、私營企業(yè)、工廠多、就業(yè)機會大，因此吸引了大批的外來從業(yè)者。而近年來，各行業(yè)工傷事故的發(fā)生率不斷增加，辦理工傷保險已成為各領域從業(yè)人員最關心、最迫切的問題之一。對廣東省職工而言，如果企業(yè)為其辦理了廣東省工傷保險，那么在工作中遭受意外傷害，便可以獲得一定賠償。

而據(jù)了解，廣東省工傷保險無論是參保人數(shù)抑或是資金規(guī)模都處于一個穩(wěn)定發(fā)展的趨勢，其賠償項目比較多，下面來為大家一一進行介紹。

根據(jù)廣東省工傷保險條款可以了解到，廣東省工傷保險賠償項目包括以下幾個方面：

一、醫(yī)療費用。

對于符合工傷保險藥品目錄、工傷保險診療項目目錄、工傷保險住院服務標準的醫(yī)療費用，將從工傷保險基金支付。

二、伙食補助費。

參保職工因工傷住院治療后的康復伙食補助費用，由工傷保險基金按照不低于廣東地區(qū)出差伙食補助標準的70%進行支付。

三、停工期間護理費。

參保職工因工傷導致生活不能自理，在停工留薪期間的護理費用，將根據(jù)廣東地區(qū)護工從事同等級別護理的勞動報酬標準向職工支付。

四、生活護理費。

1、職工的工傷等級已被鑒定為一級至四級傷殘等級，并經(jīng)過勞動能力鑒定委員會確認需要生活護理的，工傷保險基金將按照生活自理障礙等級支付生活護理。

2、生活護理費以廣東地區(qū)上一年度職工月平均工資的一定比例按月發(fā)放。

五、一次性傷殘補助金。

用人單位應當以廣州地區(qū)上一年度職工月平均工資為基數(shù)，發(fā)放六個月的安家補助費。所需住宿費、交通費、行李搬運費和伙食補助費等，由用人單位根據(jù)因公出差的標準進行報銷。

對于符合條件的傷殘職工將戶籍從用人單位所在地遷回原籍的，其傷殘津貼可以由廣東地區(qū)社保經(jīng)辦機構按照工傷保險賠償標準每半年發(fā)放一次。

以上就關于廣東省工傷保險賠償項目的全部內(nèi)容，希望能夠幫助大家更好的了解廣東省工傷保險。

工傷保險協(xié)議書篇四

乙方：劉xx，xxx之父，身份證號碼：

黃xx，xxx之母，身份證號碼：

乙方之子劉三系甲方單位的工人，因工作原因于20xx年x月x日發(fā)生工傷事故，經(jīng)搶救無效于20xx年x月x日死亡。xx，男，xx歲，身份證號碼：4107xxxxxx2173015，供養(yǎng)親屬及直系親屬身份情況：

父親：xxx，年齡：50歲，出生日期：1958年12月14日，家庭住址：；

母親：xxx，年齡：45歲，出生日期：1963年4月22日，家庭住址：。

為妥善處理劉三工傷死亡的善后事宜，依據(jù)《中華人民共和國勞動法》、《工傷保險條例》、《省工傷保險條例》等有關法律法規(guī)，現(xiàn)甲、乙雙方就賠償問題，在平等協(xié)商、互諒互讓的基礎上，自愿達成如下協(xié)議：

一、甲方一次性支付乙方喪葬補助金、供養(yǎng)親屬撫恤金、一次性工亡補助金共計人民幣351000元（大寫：叁拾伍萬壹仟元整），除上述費用外，乙方不得再向甲方主張任何賠償或補償費用。

二、自甲、乙方雙方簽訂本協(xié)議，乙方收到甲方叁拾伍萬壹仟元工傷賠償款之日起，甲、乙方雙方同意終結劉三的工傷死亡賠償紛爭，乙方及其近親屬自愿放棄主張賠償差額的權利，自愿放棄基于劉三工傷死亡所產(chǎn)生的各項權利及所享有仲裁、訴訟的權利。

乙方及其近親屬不得再就工傷賠償事宜向甲方提出任何形式的賠償要求；不得向有關政府部門投訴本事件或有任何異議；不得要求甲方將死者劉三的尸體運回河南省xx市，而應就地在殯儀館進行火化處理；如乙方違反上述約定，則構成違約，應承擔相應法律責任。

三、付款方式和付款時間。

甲方于20xx年xx月xx日前支付乙方全部賠償金叁拾伍萬壹仟元，支付方式為現(xiàn)金支付，乙方開具收款收條。

四、乙方自行負責賠償款項在供養(yǎng)親屬間依法合理分配，如由此引發(fā)爭議，概由乙方負責，與甲方無關。

五、乙方保證在簽署并協(xié)議時，確認其為劉三的全部直系親屬，并已得到所有近親屬的授權及認可，已清楚了解自己在協(xié)議中的權利義務，已就協(xié)議中所涉及的法律問題及其他問題咨詢相關專業(yè)人士，并清楚明白，甲、乙雙方在自愿的基礎上簽訂本協(xié)議。

六、違約責任。

1、任何一方違反本協(xié)議約定內(nèi)容，則構成違約，違約方需支付守約方人民幣351000元（大寫：叁拾伍萬壹仟元整）作為違約金。

2、因任何一方違約而導致仲裁或申請強制執(zhí)行的，違約方應向守約方支付實現(xiàn)債權的費用，包括但不限于調(diào)查取證費、交通、通訊費、誤工費（每天50元）、公證費、律師費。

七、爭議解決。

甲、乙雙方如發(fā)生爭議，應當友好協(xié)商解決。如協(xié)商不成，任何一方均有權將爭議提交廣州仲裁委員會裁決。

八、其他。

本協(xié)議自甲、乙雙方簽字或蓋章之日起發(fā)生法律效力，協(xié)議一式三份，具有同等法律效力，甲方執(zhí)兩份，乙方執(zhí)一份。

甲方（蓋章）：

乙方簽字：

簽訂時間：

工傷保險協(xié)議書篇五

甲方：xxx(姓名)。

身份證號碼：xxxx。

乙方：xxx有限公司。

雙方在平等自愿、誠實信用、公平合理的基礎上,就甲方工傷保險待遇賠償一事,經(jīng)友好協(xié)商,達成如下一致意見：

1、雙方勞動合同于xxxx。

2、乙方依法支付甲方一次性傷殘補助金工傷醫(yī)療補助金xx元、一次性傷殘就業(yè)補助金xx元。上述款項由乙方于xx年xx月xx日之前一次性支付給甲方。

3、雙方確認雙方之間的所有勞動權利義務均已經(jīng)處理完畢,今后雙方不再與任何爭議,如有權利,互相放棄,如有義務,互不承擔。

4、本協(xié)議一式二份,甲乙雙方各執(zhí)一份,自雙方簽字或蓋章后生效。

甲方：

乙方：

日期：

日期：

工傷保險協(xié)議書篇六

失程度經(jīng)雙方充分協(xié)商后自愿達成如下協(xié)議：

一、乙方自愿賠償甲方貨物損失費人民幣________________。

二、乙方以給甲方運貨的方式抵扣甲方貨物損失費，甲方將扣除每次運輸費用的40%，直至扣完為止；若到五月底還未扣完，乙方將以現(xiàn)金的方式支付剩余的費用給甲方。

三、乙方履行賠償義務后，甲方保證就此事不再以任何形式、任何理由向乙方提出任何賠償費用要求。

四、本協(xié)議為雙方平等自愿協(xié)商的結果，是雙方真實意思表示，且公平合理。

五、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀且理解無誤，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結果表示完全滿意。

六、本協(xié)議書一式兩份，雙方各執(zhí)一份，經(jīng)雙方簽字或按手印后生效，雙方代表人應以此為據(jù)，全面切實履行本協(xié)議，不得再以任何理由糾纏。

甲方代表人簽字：________________。

乙方代表人簽字：________________。

工傷保險協(xié)議書篇七

__________年__________月__________日簽定勞動。

合同日期：_______________年__________月__________日至______________年__________月__________日止。

申請不購買社保日期：_______________年__________月__________日至______________年__________月__________日止。

本人進入____________________有限公司(以下簡稱“公司”)后，成為該公司正式員工，現(xiàn)就本人有關社保購買事宜做出如下承諾和要求(申請和承諾)：

一、本人作為公司正式員工，由于個人原因不愿意繳納社會保險，工傷保險除外，因此，自愿要求公司不要為本人在就職期間除工傷保險外的其他社會保險。

二、本人承諾因公司按照本承諾書要求未為本人購買社會保險的，因此而導致本人未享受到社保待遇的后果和責任完全由本人承擔，給自己和公司造成的所有損失和法律責任一律與公司無關，一切后果自負。

三、本人在做出本承諾書后，不得在事后以公司未為本人購買社會保險為由要求與公司提前解除勞動合同或要求公司承擔經(jīng)濟補償金。

四、本人簽訂本承諾書完全出于自身真實意愿，自簽訂之日起，即時生效。

員工(名字)：_______________。

(按手印)。

____________年__________月__________日。

工傷保險協(xié)議書篇八

一次性工傷醫(yī)療補助金的具體標準是：七級傷殘為15個月的本人工資，八級傷殘為10個月的本人工資，九級傷殘為8個月的本人工資，十級傷殘為6個月的本人工資;一次性傷殘就業(yè)補助金具體標準是：七級傷殘為15個月的本人工資，八級傷殘為10個月的本人工資，九級傷殘為8個月的本人工資，十級傷殘為6個月的本人工資。

終止勞動關系或者解除勞動(聘用)合同時，工傷職工本人工資低于本統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工平均工資60%的，按本統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工平均工資的60%計算和支付一次性工傷醫(yī)療補助金和一次性傷殘就業(yè)補助金。

第二十七條五級至十級傷殘工傷職工自愿與用人單位解除或者終止勞動關系，距法定退休年齡5年以上(含5年)的，應當按照本辦法第二十五條、第二十六條的規(guī)定享受一次性工傷醫(yī)療補助金和傷殘就業(yè)補助金;不足5年的，每少一年減除20%，但最高減除額不得超過全額的90%。

工傷職工達到退休年齡并辦理退休手續(xù)的，不享受一次性工傷醫(yī)療補助金和傷殘就業(yè)補助金。

第二十八條職工因工死亡，其近親屬享受《條例》第三十九條規(guī)定的待遇。

用人單位應當于確認職工因工死亡后30日內(nèi)，持死者的工亡認定證明和死者親屬資料到經(jīng)辦機構申報辦理工傷保險待遇。經(jīng)辦機構應當在接到申報后15日內(nèi)核定喪葬補助金、供養(yǎng)親屬撫恤金和一次性工亡補助金。

第二十九條傷殘津貼、供養(yǎng)親屬撫恤金、生活護理費標準，由統(tǒng)籌地區(qū)社會保險行政部門會同財政部門根據(jù)職工平均工資和生活費用變化等情況，與養(yǎng)老保險待遇同步調(diào)整。

第三十條職工因工外出期間發(fā)生事故或者在搶險救災中下落不明的，事故發(fā)生當月起3個月內(nèi)由用人單位照發(fā)工資，從第4個月起停發(fā)工資，由工傷保險基金向其供養(yǎng)親屬按月支付供養(yǎng)親屬撫恤金。生活有困難的，可以預支一次性工亡補助金的50%。職工重新出現(xiàn)的，供養(yǎng)親屬按月領取的供養(yǎng)親屬撫恤金、預支的一次性工亡補助金應當及時退還經(jīng)辦機構。

第三十一條用人單位應當每年按規(guī)定向統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構提供工傷職工享受傷殘津貼、工亡職工供養(yǎng)親屬享受撫恤金待遇的證明。

工傷職工或者工亡職工供養(yǎng)親屬享受工傷保險待遇的條件發(fā)生變化，用人單位、工傷職工或者工亡職工供養(yǎng)親屬應當及時報告統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構，經(jīng)辦機構從條件變化的次月起調(diào)整工傷保險待遇。

第三十二條用人單位分立、合并、轉(zhuǎn)讓的，承繼單位應當承擔原用人單位的工傷保險責任;原用人單位已經(jīng)參加工傷保險的，承繼單位應當?shù)疆數(shù)亟?jīng)辦機構辦理工傷保險變更登記。

用人單位實行承包經(jīng)營的，工傷保險責任由職工勞動關系所在單位承擔。

用人單位將生產(chǎn)經(jīng)營權、勞務工程等施工權違法轉(zhuǎn)移或者承包給沒有經(jīng)營資質(zhì)的單位或者個人的，工傷保險責任由用人單位承擔。

職工被借調(diào)期間受到工傷事故傷害的，由原用人單位承擔工傷保險責任，但原用人單位與借調(diào)單位可以約定補償辦法。

職工在兩個以上用人單位就業(yè)的，工傷保險責任由職工受到事故傷害時為之工作的用人單位承擔。

個人掛靠其他單位且以掛靠單位名義經(jīng)營的，工傷保險責任由掛靠單位承擔。

原用人單位被依法注銷的，工傷保險責任由清算組織或者清算報告中確定的權利義務承受人承擔。

第三十三條老工傷人員納入工傷保險統(tǒng)籌管理后，由工傷保險基金按規(guī)定支付工傷復發(fā)的醫(yī)療待遇，但不支付一次性傷殘補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金、一次性工傷醫(yī)療補助金。

工傷保險協(xié)議書篇九

雙方在平等自愿、誠實信用、公平合理的基礎上，就甲方工傷保險待遇賠償一事，經(jīng)友好協(xié)商，達成如下一致意見：

雙方勞動合同于_______________年_______________月_______________日解除。

乙方依法支付甲方一次性傷殘補助金_______________元、一次性工傷醫(yī)療補助金_______________元、一次性傷殘就業(yè)補助金_______________元。上述款項由乙方于_______________年_______________月_______________日之前一次性支付給甲方。

雙方確認雙方之間的所有勞動權利義務均已經(jīng)處理完畢，今后雙方不再與任何爭議，如有權利，互相放棄，如有義務，互不承擔。

本協(xié)議一式二份，甲乙雙方各執(zhí)一份，自雙方簽字或蓋章后生效。

甲方：_______________乙方：_______________。

日期：_______________日期：_______________

工傷保險協(xié)議書篇十

乙方：____________(身份證號：___________)。

乙方于_________年_____月被甲方聘為公司員工。_________年________月_____日乙方在工作的車間沒有認真按規(guī)程操作，私自將染缸由自動改為手動，在壓力和溫度沒有達到開缸安全要求時就將染缸打開，同時沒有按公司規(guī)定穿戴水皮裙防護，導致被燙傷。事發(fā)后，甲方及時將乙方送到醫(yī)院住院治療_____日，并支付了住院期間醫(yī)療、護理、伙食、停工補助及陪護等相關所有費用，乙方現(xiàn)已痊愈。為解決乙方工傷治愈出院后的理賠事宜，甲、方雙方本著自愿平等協(xié)商的原則，達成以下協(xié)議：

一、雙方同意由甲方一次性賠償乙方入院治療、出院和評殘后至今所有各項費用包括傷殘補助金、就業(yè)補助金、工傷醫(yī)療補助金和停工工資補貼等共計________________元，大寫為：_______________人民幣________萬_____仟_____佰_____拾_____元_____角整。

二、乙方領取上述款項后，不再以任何理由向甲方提出任何賠償要求。

三、本協(xié)議一式兩份，雙方各執(zhí)一份，自雙方簽章之日起生效。

甲方：_______________。

乙方：_______________。

工傷保險協(xié)議書篇十一

地址：________________。

電話：________________。

統(tǒng)一社會信用代碼：________________。

資質(zhì)證書號碼：________________。

乙方：________________。

地址：________________。

電話：________________。

統(tǒng)一社會信用代碼：________________。

資質(zhì)證書號碼：________________。

為保障參加工傷保險的工傷職工(以下稱工傷職工)得到及時的醫(yī)療救治和康復治療，有效利用工傷保險基金，明確甲乙雙方的權利和義務，根據(jù)《工傷保險條例》和《關于加強工傷保險醫(yī)療服務協(xié)議管理工作的通知》(勞社部發(fā)[20__]7號)，甲方確定乙方為工傷保險醫(yī)療服務機構。經(jīng)雙方協(xié)商一致，特簽訂本協(xié)議。

第一章總則。

第一條甲乙雙方應嚴格遵守國家有關法律、法規(guī)，認真貫徹執(zhí)行省(自治區(qū)、直轄市)和統(tǒng)籌地區(qū)人民政府關于工傷保險的各項具體規(guī)定。

第二條甲乙雙方有權就工傷保險管理和工傷醫(yī)療事項向?qū)Ψ教岢龊侠砘ㄗh;有權檢舉和投訴對方工作人員的違規(guī)行為。

第三條甲方應及時向乙方通報工傷保險醫(yī)療服務的有關規(guī)定，并在當?shù)赜嘘P媒體公布乙方為工傷保險協(xié)議醫(yī)療服務機構。

第四條乙方應有一名機構負責人負責工傷保險醫(yī)療服務工作，并要明確專門機構配備專(兼)職管理人員。乙方應結合本機構實際制定具體措施，并及時向本機構人員和工傷職工宣傳工傷保險相關政策。

第五條甲方應及時向乙方提供參保職工姓名、性別、所在單位等基本情況，按規(guī)定向乙方撥付應由甲方支付的醫(yī)療費用。

第六條乙方應利用計算機手段管理，并根據(jù)自己有信息按規(guī)定做好工傷職工醫(yī)療服務、工傷舊傷復發(fā)診斷以及提出輔助器具配置建議等工作，及時向甲方據(jù)實提供工傷職工的就醫(yī)信息。

第二章就醫(yī)管理。

第七條工傷保險參保職工因事故傷害或職業(yè)病到乙方就醫(yī)，未持工傷證件或尚未進行工傷認定的，乙方應視同工傷職工為其提供及時有效的醫(yī)療服務，所需費用原則上向用人單位收取。

第八條工傷職工辦理門診掛號或住院登記手續(xù)時，乙方應認真審查其工傷證件，發(fā)現(xiàn)就診者與所持證件身份不符時應拒絕記賬，暫扣有關證件，并及時通知甲方。

第九條工傷職工就醫(yī)實行醫(yī)療服務費用明細制度，乙方應建立工傷職工電子文檔，內(nèi)容包括工傷職工姓名、身份證號碼、單位、傷病情、診療與支出情況等信息。住院診療者還應包括入院時間、出院時間、科別、床號等信息。

第十條工傷職工就醫(yī)，乙方應按照工傷保險藥品目錄、診療項目目錄、住院服務標準等有關規(guī)定管理，并使用甲乙雙方共同認定的工傷保險醫(yī)療專用雙聯(lián)處方。門(急)診處方、住院病歷保存年限按照衛(wèi)生部印發(fā)的《處方管理辦法》、《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》執(zhí)行。

第十一條乙方應嚴格掌握出入院標準，及時為符合出院條件的工傷職工辦理出院手續(xù)。工傷職工拒絕出院的，乙方應自通知其出院之日起，停止工傷醫(yī)療記賬，并及時將有關情況通知甲方。

第十二條乙方限于技術和設備條件不能診治的工傷職工，需轉(zhuǎn)往其他醫(yī)療機構診療的，應按有關規(guī)定向甲方提出轉(zhuǎn)診建議，并填寫好申請單，聽取用人單位意見，經(jīng)甲方同意后可辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。

第十三條工傷職工認為是舊傷復發(fā)到乙方就醫(yī)，乙方應查驗其工傷證件，做出是否工傷舊傷復發(fā)的醫(yī)療診斷，并簽署意見，報甲方審定后，列入工傷保險醫(yī)療服務管理范圍。

第十四條工傷職工需要進行工傷康復的，由協(xié)議醫(yī)療(康復)機構提出建議，填寫《工傷職工康復申請表》，經(jīng)甲方核準后到指定的協(xié)議康復機構或乙方的康復科室進行康復。

第十五條工傷職工在其他醫(yī)療機構所做的檢查結果，乙方應充分利用，避免不必要的重復檢查。

第十六條乙方配合甲方定期或不定期對工傷職工門診及住院有關情況進行抽查。

第三章費用結算與給付。

第十七條甲乙雙方按照共同商定的方式、標準、范圍、期限和程序等進行結算。

第十八條乙方向甲方提供工傷職工醫(yī)療費用匯總和費用明細清單。

第十九條甲方按規(guī)定進行審核，將審核結果通知乙方，并按核定的項目、金額及時支付。

第二十條工傷職工在乙方診療期間發(fā)生以下情況之一的醫(yī)療費用甲方不予支付：

(一)未經(jīng)甲方同意，乙方擅自使用超出工傷保險藥品目錄、診療項目目錄、住院服務標準規(guī)定的醫(yī)療費用(搶救除外)。

(二)工傷職工診療非工傷引發(fā)疾病的醫(yī)療費用。

(三)在乙方就診因醫(yī)療事故所產(chǎn)生的醫(yī)療費用。

(四)不符合物價政策規(guī)定的費用。

(五)不符合工傷保險相關法規(guī)、政策及本協(xié)議所規(guī)定的其他醫(yī)療費用。

工傷職工治療非工傷引發(fā)的疾病，按照基本醫(yī)療保險辦法處理;在乙方就府發(fā)生醫(yī)療事故，按照《醫(yī)療事故處理條例》執(zhí)行。

第四章附則。

第二十一條甲方不按規(guī)定及時足額結算費用的，乙方可以解除服務協(xié)議。

第二十二條乙方不按服務協(xié)議提供服務的，甲方可以解除服務協(xié)議。

第二十三條本協(xié)議執(zhí)行期間，國家法律、法規(guī)和有關政策規(guī)定有調(diào)整的，乙方的服務條件、服務內(nèi)容、法定代表人等發(fā)生變化的，甲乙雙方協(xié)商可修改本協(xié)議，無法達成協(xié)議的，雙方可終止協(xié)議。甲乙雙方無論以何種理由終止協(xié)議，必須提前日通知對方。

第二十四條協(xié)議期滿前個月內(nèi)，甲乙雙方可以續(xù)簽本協(xié)議。

第二十五條本協(xié)議未盡事宜，甲乙雙方可以換文形式進行補充，效力與本協(xié)議相同。

第二十六條本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等效力。

第二十七條本協(xié)議有效期自年月日起至年月日止。

第二十八條爭議的解決。

1、本協(xié)議的制定、解釋及其在執(zhí)行過程中出現(xiàn)的、或與本協(xié)議有關的糾紛之解決，受中華人民共和國現(xiàn)行有效的法律的約束。

2、本合同在履行過程中發(fā)生的爭議，由雙方當事人協(xié)商解決，也可由有關部門調(diào)解;協(xié)商或調(diào)解不成的，按下列第種方式解決(只能選擇一種)：

(1)提交仲裁委員會仲裁;。

(2)依法向人民法院起訴。

甲方(簽章)：________________。

乙方(簽章)：________________。

簽于:________年________月________日f。

簽于:________年________月________日。

工傷保險協(xié)議書篇十二

雙方在平等自愿、誠實信用、公平合理的基礎上,就甲方工傷保險待遇賠償一事,經(jīng)友好協(xié)商,達成如下一致意見：

1、雙方勞動合同于______________________________。

2、乙方依法支付甲方一次性傷殘補助金工傷醫(yī)療補助金_______________元、一次性傷殘就業(yè)補助金_______________元。上述款項由乙方于________年________月________日之前一次性支付給甲方。

3、雙方確認雙方之間的所有勞動權利義務均已經(jīng)處理完畢,今后雙方不再與任何爭議,如有權利,互相放棄,如有義務,互不承擔。

4、本協(xié)議一式二份,甲乙雙方各執(zhí)一份,自雙方簽字或蓋章后生效。

甲方：_______________乙方：_______________。

日期：_______________日期：_______________

工傷保險協(xié)議書篇十三

為保障參加工傷保險的工傷職工（以下稱工傷職工）得到及時的醫(yī)療救治和康復治療，有效利用工傷保險基金，明確甲乙雙方的權利和義務，根據(jù)《工傷保險條例》和《關于加強工傷保險醫(yī)療服務協(xié)議管理工作的通知》（勞社部發(fā)[20__]7號），甲方確定乙方為工傷保險醫(yī)療服務機構。經(jīng)雙方協(xié)商一致，特簽訂本協(xié)議。

第十一條乙方應嚴格掌握出入院標準，及時為符合出院條件的工傷職工辦理出院手續(xù)。工傷職工拒絕出院的，乙方應自通知其出院之日起，停止工傷醫(yī)療記賬，并及時將有關情況通知甲方。

第十六條乙方配合甲方定期或不定期對工傷職工門診及住院有關情況進行抽查。?。

第十七條甲乙雙方按照共同商定的方式、標準、范圍、期限和程序等進行結算。?。

第十八條乙方向甲方提供工傷職工醫(yī)療費用匯總和費用明細清單。?。

第二十條工傷職工在乙方診療期間發(fā)生以下情況之一的醫(yī)療費用甲方不予支付：?。

（二）工傷職工診療非工傷引發(fā)疾病的醫(yī)療費用。?。

（三）在乙方就診因醫(yī)療事故所產(chǎn)生的醫(yī)療費用。?。

（四）不符合物價政策規(guī)定的費用。?。

（五）不符合工傷保險相關法規(guī)、政策及本協(xié)議所規(guī)定的其他醫(yī)療費用。?。

第二十一條甲方不按規(guī)定及時足額結算費用的，乙方可以解除服務協(xié)議。?。

第二十二條乙方不按服務協(xié)議提供服務的，甲方可以解除服務協(xié)議。?。

第二十三條本協(xié)議執(zhí)行期間，國家法律、法規(guī)和有關政策規(guī)定有調(diào)整的，乙方的服務條件、服務內(nèi)容、法定代表人等發(fā)生變化的，甲乙雙方協(xié)商可修改本協(xié)議，無法達成協(xié)議的，雙方可終止協(xié)議。甲乙雙方無論以何種理由終止協(xié)議，必須提前?????日通知對方。

第二十四條協(xié)議期滿前??????個月內(nèi)，甲乙雙方可以續(xù)簽本協(xié)議。

第二十五條本協(xié)議未盡事宜，甲乙雙方可以換文形式進行補充，效力與本協(xié)議相同。

第二十六條本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等效力。?。

第二十七條本協(xié)議有效期自?????年????月????日起至????年????月????日止。

第二十八條爭議的解決。

1、本協(xié)議的制定、解釋及其在執(zhí)行過程中出現(xiàn)的、或與本協(xié)議有關的糾紛之解決，受中華人民共和國現(xiàn)行有效的法律的約束。

2、本合同在履行過程中發(fā)生的爭議，由雙方當事人協(xié)商解決，也可由有關部門調(diào)解；協(xié)商或調(diào)解不成的，按下列第????種方式解決（只能選擇一種）：

（1）提交???????仲裁委員會仲裁；

（2）依法向??????人民法院起訴。

工傷保險協(xié)議書篇十四

第一章總則。

第二章就醫(yī)管理。

第十六條乙方配合甲方定期或不定期對工傷職工門診及住院有關情況進行抽查。

第三章費用結算與給付。

第十七條甲乙雙方按照共同商定的方式、標準、范圍、期限和程序等進行結算。

第十八條乙方向甲方提供工傷職工醫(yī)療費用匯總和費用明細清單。

第二十條工傷職工在乙方診療期間發(fā)生以下情況之一的醫(yī)療費用甲方不予支付：

（二）工傷職工診療非工傷引發(fā)疾病的醫(yī)療費用。

（三）在乙方就診因醫(yī)療事故所產(chǎn)生的醫(yī)療費用。

（四）不符合物價政策規(guī)定的費用。

（五）不符合工傷保險相關法規(guī)、政策及本協(xié)議所規(guī)定的其他醫(yī)療費用。

工傷職工治療非工傷引發(fā)的疾病，按照基本醫(yī)療保險辦法處理；在乙方就府發(fā)生醫(yī)療事故，按照《醫(yī)療事故處理條例》執(zhí)行。

第四章附則。

第二十一條甲方不按規(guī)定及時足額結算費用的，乙方可以解除服務協(xié)議。

第二十二條乙方不按服務協(xié)議提供服務的，甲方可以解除服務協(xié)議。

第二十四條協(xié)議期滿前1個月內(nèi)，甲乙雙方可以續(xù)簽本協(xié)議。

第二十五條本協(xié)議未盡事宜，甲乙雙方可以換文形式進行補充，效力與本協(xié)議相同。

第二十六條本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等效力。

第二十七條本協(xié)議有效期自年月日起至年月日止（1年）。

甲方：社會保險經(jīng)辦機構乙方：醫(yī)療機構。

（簽章）（蓋章）。

法定代表人：__（簽名）法定代表人：_（簽名）。

工傷保險協(xié)議書篇十五

地址：________________。

電話：________________。

統(tǒng)一社會信用代碼：________________。

資質(zhì)證書號碼：________________。

乙方：________________。

地址：________________。

電話：________________。

統(tǒng)一社會信用代碼：________________。

資質(zhì)證書號碼：________________。

為保障參加工傷保險的工傷職工(以下稱工傷職工)得到及時的醫(yī)療救治和康復治療，有效利用工傷保險基金，明確甲乙雙方的權利和義務，根據(jù)《工傷保險條例》和《關于加強工傷保險醫(yī)療服務協(xié)議管理工作的通知》(勞社部發(fā)[________]________號)，甲方確定乙方為工傷保險醫(yī)療服務機構。經(jīng)雙方協(xié)商一致，特簽訂本協(xié)議。

第一章總則。

第一條甲乙雙方應嚴格遵守國家有關法律、法規(guī)，認真貫徹執(zhí)行省(自治區(qū)、直轄市)和統(tǒng)籌地區(qū)人民政府關于工傷保險的各項具體規(guī)定。

第二條甲乙雙方有權就工傷保險管理和工傷醫(yī)療事項向?qū)Ψ教岢龊侠砘ㄗh;有權檢舉和投訴對方工作人員的違規(guī)行為。

第三條甲方應及時向乙方通報工傷保險醫(yī)療服務的有關規(guī)定，并在當?shù)赜嘘P媒體公布乙方為工傷保險協(xié)議醫(yī)療服務機構。

第四條乙方應有一名機構負責人負責工傷保險醫(yī)療服務工作，并要明確專門機構配備專(兼)職管理人員。乙方應結合本機構實際制定具體措施，并及時向本機構人員和工傷職工宣傳工傷保險相關政策。

第五條甲方應及時向乙方提供參保職工姓名、性別、所在單位等基本情況，按規(guī)定向乙方撥付應由甲方支付的醫(yī)療費用。

第六條乙方應利用計算機手段管理，并根據(jù)自己有信息按規(guī)定做好工傷職工醫(yī)療服務、工傷舊傷復發(fā)診斷以及提出輔助器具配置建議等工作，及時向甲方據(jù)實提供工傷職工的就醫(yī)信息。

第二章就醫(yī)管理。

第七條工傷保險參保職工因事故傷害或職業(yè)病到乙方就醫(yī)，未持工傷證件或尚未進行工傷認定的，乙方應視同工傷職工為其提供及時有效的醫(yī)療服務，所需費用原則上向用人單位收取。

第八條工傷職工辦理門診掛號或住院登記手續(xù)時，乙方應認真審查其工傷證件，發(fā)現(xiàn)就診者與所持證件身份不符時應拒絕記賬，暫扣有關證件，并及時通知甲方。

第九條工傷職工就醫(yī)實行醫(yī)療服務費用明細制度，乙方應建立工傷職工電子文檔，內(nèi)容包括工傷職工姓名、身份證號碼、單位、傷病情、診療與支出情況等信息。住院診療者還應包括入院時間、出院時間、科別、床號等信息。

第十條工傷職工就醫(yī)，乙方應按照工傷保險藥品目錄、診療項目目錄、住院服務標準等有關規(guī)定管理，并使用甲乙雙方共同認定的工傷保險醫(yī)療專用雙聯(lián)處方。門(急)診處方、住院病歷保存年限按照衛(wèi)生部印發(fā)的《處方管理辦法》、《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》執(zhí)行。

第十一條乙方應嚴格掌握出入院標準，及時為符合出院條件的工傷職工辦理出院手續(xù)。工傷職工拒絕出院的，乙方應自通知其出院之日起，停止工傷醫(yī)療記賬，并及時將有關情況通知甲方。

第十二條乙方限于技術和設備條件不能診治的工傷職工，需轉(zhuǎn)往其他醫(yī)療機構診療的，應按有關規(guī)定向甲方提出轉(zhuǎn)診建議，并填寫好申請單，聽取用人單位意見，經(jīng)甲方同意后可辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。

第十三條工傷職工認為是舊傷復發(fā)到乙方就醫(yī)，乙方應查驗其工傷證件，做出是否工傷舊傷復發(fā)的醫(yī)療診斷，并簽署意見，報甲方審定后，列入工傷保險醫(yī)療服務管理范圍。

第十四條工傷職工需要進行工傷康復的，由協(xié)議醫(yī)療(康復)機構提出建議，填寫《工傷職工康復申請表》，經(jīng)甲方核準后到指定的協(xié)議康復機構或乙方的康復科室進行康復。

第十五條工傷職工在其他醫(yī)療機構所做的檢查結果，乙方應充分利用，避免不必要的重復檢查。

第十六條乙方配合甲方定期或不定期對工傷職工門診及住院有關情況進行抽查。

第三章費用結算與給付。

第十七條甲乙雙方按照共同商定的方式、標準、范圍、期限和程序等進行結算。

第十八條乙方向甲方提供工傷職工醫(yī)療費用匯總和費用明細清單。

第十九條甲方按規(guī)定進行審核，將審核結果通知乙方，并按核定的項目、金額及時支付。

第二十條工傷職工在乙方診療期間發(fā)生以下情況之一的醫(yī)療費用甲方不予支付：

(一)未經(jīng)甲方同意，乙方擅自使用超出工傷保險藥品目錄、診療項目目錄、住院服務標準規(guī)定的醫(yī)療費用(搶救除外)。

(二)工傷職工診療非工傷引發(fā)疾病的醫(yī)療費用。

(三)在乙方就診因醫(yī)療事故所產(chǎn)生的醫(yī)療費用。

(四)不符合物價政策規(guī)定的費用。

(五)不符合工傷保險相關法規(guī)、政策及本協(xié)議所規(guī)定的其他醫(yī)療費用。

工傷職工治療非工傷引發(fā)的疾病，按照基本醫(yī)療保險辦法處理;在乙方就府發(fā)生醫(yī)療事故，按照《醫(yī)療事故處理條例》執(zhí)行。

第四章附則。

第二十一條甲方不按規(guī)定及時足額結算費用的，乙方可以解除服務協(xié)議。

第二十二條乙方不按服務協(xié)議提供服務的，甲方可以解除服務協(xié)議。

第二十三條本協(xié)議執(zhí)行期間，國家法律、法規(guī)和有關政策規(guī)定有調(diào)整的，乙方的服務條件、服務內(nèi)容、法定代表人等發(fā)生變化的，甲乙雙方協(xié)商可修改本協(xié)議，無法達成協(xié)議的，雙方可終止協(xié)議。甲乙雙方無論以何種理由終止協(xié)議，必須提前日通知對方。

第二十四條協(xié)議期滿前個月內(nèi)，甲乙雙方可以續(xù)簽本協(xié)議。

第二十五條本協(xié)議未盡事宜，甲乙雙方可以換文形式進行補充，效力與本協(xié)議相同。

第二十六條本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等效力。

第二十七條本協(xié)議有效期自年月日起至年月日止。

第二十八條爭議的解決。

1、本協(xié)議的制定、解釋及其在執(zhí)行過程中出現(xiàn)的、或與本協(xié)議有關的糾紛之解決，受中華人民共和國現(xiàn)行有效的法律的約束。

2、本合同在履行過程中發(fā)生的爭議，由雙方當事人協(xié)商解決，也可由有關部門調(diào)解;協(xié)商或調(diào)解不成的，按下列第種方式解決(只能選擇一種)：

(1)提交仲裁委員會仲裁;。

(2)依法向人民法院起訴。

甲方(簽章)：________________。

乙方(簽章)：________________。

簽于:________年________月________日。

簽于:________年________月________日。

工傷保險協(xié)議書篇十六

甲方：_______________(姓名)。

身份證號碼：_______________。

乙方：___________有限公司。

雙方在平等自愿、誠實信用、公平合理的基礎上,就甲方工傷保險待遇賠償一事,經(jīng)友好協(xié)商,達成如下一致意見：

1、雙方勞動合同于。

2、乙方依法支付甲方一次性傷殘補助金工傷醫(yī)療補助金元、一次性傷殘就業(yè)補助金_______元。上述款項由乙方于年月日之前一次性支付給甲方。

3、雙方確認雙方之間的所有勞動權利義務均已經(jīng)處理完畢,今后雙方不再與任何爭議,如有權利,互相放棄,如有義務,互不承擔。

4、本協(xié)議一式二份,甲乙雙方各執(zhí)一份,自雙方簽字或蓋章后生效。

甲方：_______________。

乙方：_______________。

日期：_______________

日期：_______________