2023年房屋起火救助申請(qǐng)書(優(yōu)秀12篇)

養(yǎng)成規(guī)律的作息習(xí)慣和良好的生活習(xí)慣對(duì)于身心健康具有重要意義。寫總結(jié)時(shí)注意客觀評(píng)價(jià)自己的優(yōu)點(diǎn)和不足，尋找提升的空間。以下是一些常見任務(wù)的總結(jié)范文，供大家參考學(xué)習(xí)。

房屋起火救助申請(qǐng)書篇一

尊敬的?？h民政局：

我叫xx，系融水縣紅水鄉(xiāng)xx村xx屯人，家庭人口9人，勞動(dòng)力6人，我們夫妻2人在柳州打工，女兒在xx小學(xué)上學(xué)。由于沒文化，也沒有一技之長(zhǎng)，我們夫妻工資每月合計(jì)才2500元，除了我們自己的生活費(fèi)外，還要支付女兒在學(xué)校和老家里的開支，生活勉強(qiáng)能維持。然而不幸的是今年1月14日，因隔壁家失火，我家也燒成了灰燼，所幸無人員傷亡，卻給本來并不寬裕的我們?cè)斐蓢?yán)重的'經(jīng)濟(jì)損失，真是屋漏偏逢連夜雨，船遲又遇打頭風(fēng)。在這場(chǎng)大火中，房屋、糧食，家電等均被燒毀，牲畜也全部被燒死，直接經(jīng)濟(jì)損失達(dá)到10萬余元。

災(zāi)后鄉(xiāng)政府雖及時(shí)送來一些糧食和衣物，但勉強(qiáng)過了撐過了春節(jié)。目前正值春耕時(shí)節(jié)，夠買種子、化肥、耕牛等恢復(fù)生產(chǎn)迫在眉睫；同時(shí)災(zāi)后重建也刻不容緩；基本生活用品的購買等也急需解決，上述需要大量的資金才能解決。目前手無分文，全家人面面相窺，束手無策。此際，我想到了我們的黨和政府，只有黨和政府才無私的為人民服務(wù)，因此特向縣民政局申請(qǐng)救助資金，適當(dāng)解決上述部分費(fèi)用，助我度過難關(guān)，我們?nèi)覍⒏屑げ槐M。

此致

敬禮！

申請(qǐng)人：xx。

xxxx年xx月xx日。

房屋起火救助申請(qǐng)書篇二

茲有4月5日下午，因?yàn)榕f電線破損短路，造成火災(zāi)，我村8組xx夫婦老人居住的田字屋瓦房燒成一片瓦礫。事發(fā)之際主人不在家，家具、衣物、糧食等生活設(shè)備和物資幾乎全部焚毀，現(xiàn)場(chǎng)涂炭不堪（見照片）。兩位老人（男73歲，女72歲）平時(shí)依靠自給自足生活，沒有節(jié)余，災(zāi)情嚴(yán)重，預(yù)計(jì)恢復(fù)基本生活和整修房屋需要一至二萬元，打擊觸目驚心，該農(nóng)戶實(shí)際上無力自力更生。懇請(qǐng)民政依照相關(guān)政策予以救助。

特此申報(bào)請(qǐng)求，望迅即解決為盼。

申請(qǐng)人：xx村民委員會(huì)。

20xx年4月6日。

房屋起火救助申請(qǐng)書篇三

尊敬的鄉(xiāng)民政領(lǐng)導(dǎo)：

本人潘蘭英，女，1948年10月出生，xxx（鎮(zhèn)）xxx（社區(qū)）居民。，經(jīng)縣人民醫(yī)院和柳州市人民醫(yī)院檢查確診患有慢性尿毒癥。現(xiàn)經(jīng)過兩個(gè)醫(yī)院一個(gè)多月的精心治療后，病情已有點(diǎn)好轉(zhuǎn)，但還需定期去醫(yī)院做血透維持生命，每星期做兩次血透，每一次血透費(fèi)用560元，現(xiàn)已花去醫(yī)藥費(fèi)及各種費(fèi)用叁萬多元。

由于本人家庭困難沒有固定經(jīng)濟(jì)來源，度日艱難，無法解決醫(yī)療費(fèi)用，因此特向民政部門申請(qǐng)城鄉(xiāng)醫(yī)療救助金，解決自己的實(shí)際困難，懇請(qǐng)各位領(lǐng)導(dǎo)希給予支持和救助為盼。

此致

敬禮！

申請(qǐng)人：

申請(qǐng)時(shí)間：

房屋起火救助申請(qǐng)書篇四

赫章縣危改辦：

敬禮

申請(qǐng)人：陶光明

2015年12月13日

尊敬的上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)：

我系衛(wèi)賢鎮(zhèn)鎮(zhèn)郭莊村第一村民組成員，全家5口人，現(xiàn)有坯磚混合瓦房5間，系父母輩自建房，至今已使用40余年。房屋多年遭受風(fēng)雨侵蝕，后墻出現(xiàn)許多裂縫，且向外鼓出十幾公分。房頂遍滿漏洞，一遇到陰雨天，屋里擺滿接水的盆盆罐罐，沒有立足之地。梁與檁嚴(yán)重受損，椽子已經(jīng)斷裂多根。目前房屋已經(jīng)搖搖欲墜，險(xiǎn)象環(huán)生，危及全家生命安全，我們住在這座房子里，天天都是提心吊膽，吃不香，睡不著，害怕房頂突然塌下來，害怕后墻突然倒塌。

此致

敬禮

申請(qǐng)人：***

2015年1月1日

龍爪山村民委員會(huì)：

東川鎮(zhèn)人民政府：

各位領(lǐng)導(dǎo)你們好！

本人系東川鎮(zhèn)龍爪山村村民李東輝，全家五口人，原有土坯房屋1間，廚房1間，共約60平方米左右。建于1986年，自建房至今已有30年，年久失修及連續(xù)遭遇風(fēng)雨災(zāi)害，自2002年起，房屋出現(xiàn)了多處裂縫，屋頂上的瓦片經(jīng)常出現(xiàn)明顯漏雨現(xiàn)象，險(xiǎn)象環(huán)生，因長(zhǎng)時(shí)間無錢修葺，房屋損壞更加嚴(yán)重，于2004年發(fā)生后脊倒塌事故，危及全家生命安全，所以只能借宿在我二弟家中，直至2015年8月房屋已經(jīng)岌岌可危，不敢進(jìn)人（今年7月鎮(zhèn)政府領(lǐng)導(dǎo)到本村考察時(shí)也指出我家房屋必須要修葺）；今年8月我二弟也要修葺自家住房，所以我只能借宿我小兄弟家中至今。

最后考慮到我家的實(shí)際人口和住房情況，也為了讓我的家人住進(jìn)自己家安全的房子，不必要每天擔(dān)心住房的問題，所以我把幾近倒塌的危房改造重建，可是由于一直以來沒有什么穩(wěn)定的經(jīng)濟(jì)來源，家庭十分困難，全部改造資金只能通過向親戚們借款和銀行貸款籌措，但是房屋建設(shè)過半后籌集的資金已經(jīng)不夠了，我自己已是心有余而力不足，改造工程只能暫時(shí)停工?，F(xiàn)欣聞?wù)挠嘘P(guān)舊房改造的惠民政策及構(gòu)建和諧、小康社會(huì)的精準(zhǔn)扶貧保障項(xiàng)目。懇請(qǐng)村委及鎮(zhèn)政府領(lǐng)導(dǎo)切實(shí)體察實(shí)情，幫助本人向上級(jí)部門申請(qǐng)給予危房改造救助資金為盼，特此申請(qǐng)。感激不盡！

此致

敬禮

申請(qǐng)人：龍爪山村民李東輝?

2015年11月20日

房屋起火救助申請(qǐng)書篇五

xx鎮(zhèn)民政辦：

我是xx縣xx鎮(zhèn)xx村委會(huì)七組村民xx，男，漢族，現(xiàn)年36歲，因家庭原因現(xiàn)仍然未結(jié)婚。家中共有兄弟四人，但已經(jīng)分家單過很多年，現(xiàn)在只有父親和母親與我共同居住。

我父親今年68周歲，因年歲已高，行動(dòng)不便，一次在家中做農(nóng)活時(shí)不幸摔倒，導(dǎo)致左側(cè)膝蓋骨骨折，在縣醫(yī)院住院18天，出院回家后調(diào)理了很長(zhǎng)一段時(shí)間，但因?yàn)槟昙o(jì)過大，還是無法恢復(fù)，現(xiàn)在基本生活都無法自理，更別提下地勞動(dòng)了。我母親今年71周歲，患心臟病多年，因?yàn)樾呐K病引發(fā)心肌梗塞幾年間在縣醫(yī)院多次住院，我所在的村民小組領(lǐng)導(dǎo)考慮到我家的實(shí)際情況，我母親201*年被評(píng)為該組的低保戶，每年有300元的低保收入。

我家現(xiàn)在有土地四畝，年收入約3000元。有老房?jī)砷g，都已年久失修。父母親多年生病在家，兄妹們都分家單過，幾乎不管父母親，為照顧年老多病的父母，我一直不能出外打工賺錢。父母親多次住院，經(jīng)濟(jì)上一直都是我個(gè)人在負(fù)擔(dān)。除去住院新農(nóng)合報(bào)銷后的費(fèi)用，幾次住院我個(gè)人共負(fù)擔(dān)了17000多元的高額費(fèi)用。

我母親因患心臟病的原因，多年來心臟方面的藥物從未間斷過，單心臟藥物的開支一年都要xx多元。今年又因?yàn)樾募」Ｈ昂笤趚x縣醫(yī)院共住院五次，花費(fèi)10000多元。其間我一直在醫(yī)院看護(hù)母親，無法脫出身去打工掙錢。201*年8月7日我母親在xx縣醫(yī)院還是因醫(yī)治無效而死亡。

為安葬母親我到處借款，201*年8月9號(hào)才把母親安葬，操辦這場(chǎng)喪事前前后后我共支付了1xx元的費(fèi)用，除去幾個(gè)兄妹湊的4000元外其余部分全部是借親戚朋友的錢。

現(xiàn)在我還欠著將近25000元的外債，除去田地的.微薄收入外幾乎沒有其他的收入25000元的債務(wù)不是一個(gè)小數(shù)字。我已經(jīng)36歲了，早過了說媳婦的年齡，但談了好幾個(gè)女朋友都因?yàn)榧彝l件不好而告吹，我希望xx民政辦能夠考慮到我的實(shí)際情況，能給予一定的民政醫(yī)療補(bǔ)助金為盼!

此致

敬禮

房屋起火救助申請(qǐng)書篇六

尊敬的領(lǐng)導(dǎo)同志：

您好，關(guān)于發(fā)生在我們小區(qū)的`這次火災(zāi)，給我們小區(qū)造成了重大的人員受傷。情況嚴(yán)重，小區(qū)內(nèi)多間樓房被燒毀，而如今的`事故原因基本查明是由于天然氣管道的長(zhǎng)年老化造成的。

因此我們申請(qǐng)得到補(bǔ)助。希望能夠讓我們獲得基本的生活補(bǔ)給條件。

以下是我們簡(jiǎn)要羅列的一些補(bǔ)給清單，包括：

一、樓房燒毀的損失，小區(qū)內(nèi)一共16家房屋全部被燒毀。大約估計(jì)直接財(cái)產(chǎn)損失在700萬元。

二、有約32家房屋客廳損毀，預(yù)計(jì)損失在200萬元。

三、預(yù)計(jì)有22家房屋輕微受損，損失在56萬元。

傷員情況：有12人因?yàn)榛馂?zāi)事故直接或者間接遭受傷害，其中輕微燒傷3名，呼吸道感染5名。一共醫(yī)療費(fèi)用達(dá)6萬元。

受災(zāi)群眾安置情況：目前群眾被安置在附近的佳育中學(xué)，每日每人補(bǔ)助30元。預(yù)計(jì)安置時(shí)間2月，一共126000元。

申請(qǐng)人：xx小區(qū)居委會(huì)。

xx年xx月xx日。

房屋起火救助申請(qǐng)書篇七

xx民政部門：

本人xx，是哪里人，由于公公xx患有胃癌于x年x月x日病亡，生前由于治療胃癌把家庭全部積累用完，并借了xx元，本人工作工資不高，且債務(wù)累累，因此向民政部門申請(qǐng)城鄉(xiāng)困難人員醫(yī)療救助，懇請(qǐng)希給予幫助為盼。

此致

敬禮!

附：身份證、戶口本、街道證明、收入證明、

一、年度專項(xiàng)醫(yī)療救助條件。

同時(shí)符合以下條件：

1.滄浪、平江、金閶、高新區(qū)戶籍，參加蘇州市區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)人員;。

2.家庭共同生活成員人均月收入在蘇州市低保標(biāo)準(zhǔn)2倍以內(nèi);。

4.沒有享受實(shí)時(shí)醫(yī)療救助。

二、年度專項(xiàng)醫(yī)療救助標(biāo)準(zhǔn)。

全年醫(yī)療費(fèi)用自負(fù)部分，享受60%的年度專項(xiàng)醫(yī)療救助。

三、申請(qǐng)人提供材料。

1.本人身份證復(fù)印件;。

2.戶口本復(fù)印件;。

3.工資發(fā)放記錄復(fù)印件或工作單位收入證明;。

4.《蘇州市市區(qū)低收入家庭人員年度專項(xiàng)醫(yī)療救助審批表》(一式2份)。

四、收入的申報(bào)。

1.工資收入取近3個(gè)月收入的平均值，不足3個(gè)月取其實(shí)際獲取工資月平均值。

2.經(jīng)營(yíng)性收入取當(dāng)年度實(shí)際營(yíng)利的月均數(shù)。

3.退休養(yǎng)老金、失業(yè)救濟(jì)金、征土保養(yǎng)金、遺屬補(bǔ)助費(fèi)取其最新標(biāo)準(zhǔn)數(shù)。

4.工資收入可以通過工資存單明細(xì)(至少有近3個(gè)月的明細(xì))、單位工資發(fā)放單、工作單位收入證明獲取。三者至少提供其一，否則不予受理。審核時(shí)，如發(fā)現(xiàn)三者不一，取其最大數(shù)。

5.靈活自主職業(yè)人員，如果確實(shí)無法提供收入憑證，填報(bào)的收入不得低于當(dāng)?shù)禺?dāng)年度最低工資標(biāo)準(zhǔn)，否則不予受理。

五、申辦程序。

每年11月1日起，當(dāng)年度醫(yī)療自負(fù)金額預(yù)計(jì)達(dá)到市區(qū)年度醫(yī)療救助標(biāo)準(zhǔn)的患者，可向所在社區(qū)提交書面申請(qǐng)，社區(qū)首先核實(shí)申請(qǐng)人是否享受實(shí)時(shí)醫(yī)療救助，已享受實(shí)時(shí)醫(yī)療救助的不予受理，未享受實(shí)時(shí)醫(yī)療救助的予以受理，并填報(bào)《蘇州市市區(qū)低收入家庭人員年度專項(xiàng)醫(yī)療救助審批表》。

社區(qū)對(duì)其申請(qǐng)材料和填報(bào)資料進(jìn)行初審，并在申請(qǐng)者居住小區(qū)予以公示7天，公示內(nèi)容主要是家庭成員的工作、收入情況及申請(qǐng)目的。公示無異議，上報(bào)街道民政部門。

街道民政部門對(duì)申請(qǐng)人的材料、社區(qū)初審程序進(jìn)行審核，對(duì)有關(guān)收入情況進(jìn)行核查，審核無異議，上報(bào)區(qū)民政局。

市民政局社會(huì)救助處匯總后，報(bào)送市社保中心。

市社保中心將申請(qǐng)救助人員名單與達(dá)到年度醫(yī)療救助標(biāo)準(zhǔn)的人員名單進(jìn)行比對(duì)，兩者全部符合，根據(jù)申請(qǐng)人當(dāng)年度全年醫(yī)療自負(fù)金額，按60%計(jì)算出申請(qǐng)人應(yīng)享受的年度專項(xiàng)醫(yī)療救助金額，制作銀行發(fā)放單發(fā)放。享受年度專項(xiàng)醫(yī)療救助的對(duì)象，不再重復(fù)享受年度醫(yī)療救助。

此致

敬禮!

申請(qǐng)人：xxx。

20xx年x月x日。

房屋起火救助申請(qǐng)書篇八

尊敬的縣民政局：

我叫xx，系融水縣紅水鄉(xiāng)xx村xx屯人，家庭人口9人，勞動(dòng)力6人，我們夫妻2人在柳州打工，女兒在xx小學(xué)上學(xué)。由于沒文化，也沒有一技之長(zhǎng)，我們夫妻工資每月合計(jì)才2500元，除了我們自己的生活費(fèi)外，還要支付女兒在學(xué)校和老家里的開支，生活勉強(qiáng)能維持。然而不幸的是今年1月14日，因隔壁家失火，我家也燒成了灰燼，所幸無人員傷亡，卻給本來并不寬裕的我們?cè)斐蓢?yán)重的經(jīng)濟(jì)損失，真是屋漏偏逢連夜雨，船遲又遇打頭風(fēng)。在這場(chǎng)大火中，房屋、糧食，家電等均被燒毀，牲畜也全部被燒死，直接經(jīng)濟(jì)損失達(dá)到10萬余元。

災(zāi)后鄉(xiāng)政府雖及時(shí)送來一些糧食和衣物，但勉強(qiáng)過了撐過了春節(jié)。目前正值春耕時(shí)節(jié)，夠買種子、化肥、耕牛等恢復(fù)生產(chǎn)迫在眉睫；同時(shí)災(zāi)后重建也刻不容緩；基本生活用品的購買等也急需解決，上述需要大量的資金才能解決。目前手無分文，全家人面面相窺，束手無策。此際，我想到了我們的黨和政府，只有黨和政府才無私的為人民服務(wù)，因此特向縣民政局申請(qǐng)救助資金，適當(dāng)解決上述部分費(fèi)用，助我度過難關(guān)，我們?nèi)覍⒏屑げ槐M。

此致

敬禮！

申請(qǐng)人：xx。

20xx年04月09日。

房屋起火救助申請(qǐng)書篇九

南城縣民政局：

20xx年4月14日下午2：30分左右龍湖鎮(zhèn)北沅村一組居民房?jī)?nèi)發(fā)生了因室內(nèi)電線老化引起的一起火災(zāi)。房子建于40年代土木結(jié)構(gòu)，由于當(dāng)時(shí)室內(nèi)無人，沒有人注意到，等到發(fā)現(xiàn)時(shí)已發(fā)生了較大的明火。群眾當(dāng)即向鎮(zhèn)、村兩級(jí)求助，接到群眾求助后，鎮(zhèn)村兩級(jí)干部立即趕到火災(zāi)現(xiàn)場(chǎng)，在游鎮(zhèn)長(zhǎng)指揮下進(jìn)行撲救，但是由于房子屬木結(jié)構(gòu)，內(nèi)部已非常干燥，當(dāng)時(shí)風(fēng)又大，干部群眾又沒有什么有效的救火工具，在干部群眾全力撲救下火終于撲滅，但是還是有大量房屋燒毀，造成較大的財(cái)產(chǎn)損失。

災(zāi)后統(tǒng)計(jì)受災(zāi)群眾7戶受災(zāi)人口29人，燒毀房屋33間670，糧食9250斤，棺木2副，現(xiàn)金4000元；居民生活用品全部化為灰燼。此次火災(zāi)造成經(jīng)濟(jì)損失24萬余元。災(zāi)后鎮(zhèn)村兩級(jí)及時(shí)妥善的安置災(zāi)民到村委會(huì)、學(xué)校等臨時(shí)居住，群眾的吃、住暫時(shí)得到解決，但是群眾財(cái)物日常用品全部化為燒毀，需棉被12床，衣物30套，大米9000余斤。鎮(zhèn)村兩級(jí)在財(cái)政緊張的情況下拿出5800元救助災(zāi)民，但是由于災(zāi)民今后的生活、重建等尚需40多萬元，災(zāi)民無法籌集，為了安定民心維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定，盡快幫助災(zāi)民度過難關(guān)，請(qǐng)求貴局給予經(jīng)濟(jì)救助，以便災(zāi)民早日開展重建，安居樂業(yè)生活。受災(zāi)群眾萬分感謝，感激涕零。

特此報(bào)告。

此致

敬禮！

xxx。

房屋起火救助申請(qǐng)書篇十

尊敬的各位領(lǐng)導(dǎo)：

您們好!

我是張?jiān)来逦褰M303號(hào)居民岳存孝，現(xiàn)年72歲。我現(xiàn)在十分需要政府、各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)幫助我，幫助我和我的家庭渡過難關(guān)，讓我的兒子能安心恢復(fù)身體，孫子、孫女能有幸和其他的同學(xué)一起順利完成學(xué)業(yè)。

我本人于20xx年，查出患有食道癌，由于發(fā)現(xiàn)較早，及時(shí)做手術(shù)治療，前后花銷達(dá)十余萬元，現(xiàn)病情基本控制。但身體嚴(yán)重消瘦，體重不到100斤，一句話要分幾次才能說完。老伴70歲，一直身體不好，患有高血壓、心臟病。好在離紅原醫(yī)院較近和現(xiàn)在的合療，我們老兩口幾乎每月都要住院?，F(xiàn)在我們年齡已大，地里重體力活根本做不動(dòng)，只能在家靠放養(yǎng)土雞下雞蛋養(yǎng)活自己的日常生活及用藥需要。

家里面唯一的經(jīng)濟(jì)來源是6畝地及農(nóng)副產(chǎn)品。不幸的是，今年八月份，家里面唯一的頂梁柱兒子0000，在搭豬圈期間，從棚頂子上掉下來。導(dǎo)致頸椎骨折、脊髓受損且伴隨出血。一直平面臥床3個(gè)月，直至現(xiàn)在才下床活動(dòng)。因?yàn)榧顾枋軗p，留下嚴(yán)重后遺癥，以后也不能干重體力勞動(dòng)。在住院期間，住院費(fèi)全是親戚、朋友都傾力幫助我們繳納?，F(xiàn)在在重病恢復(fù)期，日常飲食也得需要人照顧，只有年邁、患病的我、老伴和體弱多病的兒媳3人輪流照顧。

現(xiàn)在全家外債累累，家庭生活舉步維艱。每個(gè)月僅孩子們的生活費(fèi)都很難保證，對(duì)我們家庭來說是一筆很大的開銷。家里面的大事小情全部壓到我年邁、瘦弱且患有癌癥古稀老人的肩膀上，感覺壓力很大。

基于以上情況，我的家庭在萬般無奈情況下，才向政府、各位領(lǐng)導(dǎo)伸出援助之手，提請(qǐng)困難補(bǔ)助，幫我們一把，幫我們家庭渡過難關(guān)，幫孩子們完成學(xué)業(yè)。我們?nèi)衣N首期待。

申請(qǐng)人：xx。

xx年x月x日。

房屋起火救助申請(qǐng)書篇十一

尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：

我是??? 村委會(huì)???? 村民小組的'???? ，一年四季靠種植糧食和養(yǎng)殖生豬維持生計(jì)，由于今年夏季連降大雨導(dǎo)致家中房屋倒塌，糧食被淹，收成驟減，現(xiàn)家中已拿不出多余的錢來維修房屋，一家人的溫飽也成了問題。在萬般無奈的情況下，希望政府伸出援助友愛之手拉我們?nèi)乙话?，特懇?qǐng)困難補(bǔ)助以度過目前的艱難時(shí)日。

申請(qǐng)人：

2012年? 月? 日

房屋起火救助申請(qǐng)書篇十二

尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：

你好!

我名xx，家住xx村xx組，家中現(xiàn)有人口兩名，我離婚后隨兒子居住，家庭經(jīng)濟(jì)困難。鑒于以上情況兒子不得不輟學(xué)打工。但由于兒子年幼，外出打工收入很低。加上我又失去勞動(dòng)能力，一家兩人僅靠?jī)鹤哟蚬さ?00多元維持生計(jì)，生活極其艱難。房屋還是十幾年前自建的，面積不到50平方米。我的家庭情況是：

我本人因患病毒性心肌炎，于四年前在三峽急救中心安裝心臟起搏器，且雙眼視力較差，現(xiàn)已完全喪失勞動(dòng)能力。兒子，20xx年出生，現(xiàn)在外地作臨時(shí)工。

由于我喪失勞動(dòng)能力，兒子年幼收入又低，昂貴的醫(yī)藥費(fèi)讓我沒敢再跨進(jìn)醫(yī)院的大門。而今生活舉步維艱，特懇請(qǐng)政府給我們解決實(shí)際困難，給予我們最低生活保障。

此致

敬禮!

申請(qǐng)人：xxx。

xxxx年xx月xx日。