2023年護(hù)理住院病歷書寫模板范文(匯總20篇)

當(dāng)下社會競爭激烈，我們需要不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。善于總結(jié)需要我們在學(xué)習(xí)過程中積累經(jīng)驗(yàn)，通過反思和思考來提升總結(jié)的質(zhì)量。接下來將分享一些總結(jié)的寫作技巧和要點(diǎn)，以幫助大家更好地進(jìn)行總結(jié)寫作。

護(hù)理住院病歷書寫模板篇一

一、積極完成醫(yī)院的各項(xiàng)指令性任務(wù)。

護(hù)理部作為職能部門，能較好地做好上情下達(dá)、下情上遞工作。圍繞醫(yī)院的中心工作，較好地完成醫(yī)院布置的各項(xiàng)任務(wù)。動員全院護(hù)理人員利用休息時(shí)間，參加腸道門診工作，確保了腸道門診順利進(jìn)行。參加衛(wèi)生局中心血站獻(xiàn)血服務(wù)10人次，干部體檢數(shù)百余人次，外出公益服務(wù)15余人次。

二、圍繞創(chuàng)建“二甲”醫(yī)院的工作重心，積極開展工作。

1、為落實(shí)“二甲”評審的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，護(hù)理部按照“二甲”護(hù)理管理評審標(biāo)準(zhǔn)，就相關(guān)各項(xiàng)工作進(jìn)行分解安排，要求各部門在完成日常工作的前提下，確保質(zhì)量地按照日程安排完成各項(xiàng)工作。護(hù)理定期對各科室的準(zhǔn)備情況進(jìn)行檢查和考核，并對存在的問題作相應(yīng)的指導(dǎo)。

2、一月中旬護(hù)理部組織大內(nèi)科、大外科的護(hù)士長到邵逸夫醫(yī)院、杭州市第三人民醫(yī)院，學(xué)習(xí)上級醫(yī)院先進(jìn)的管理理念、管理方法，以彌補(bǔ)自己工作中的不足之處，為創(chuàng)建等級醫(yī)院做準(zhǔn)備。

三、繼續(xù)狠抓護(hù)理質(zhì)量，保障護(hù)理安全。

1、根據(jù)浙江省等級醫(yī)院考核標(biāo)準(zhǔn)及__市衛(wèi)生局護(hù)理質(zhì)量控制檢查標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)院實(shí)際，護(hù)理部在原有的護(hù)理質(zhì)量檢查基礎(chǔ)上重新制定了新的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，制定了《月護(hù)理部目標(biāo)管理考核標(biāo)準(zhǔn)》、《月護(hù)理質(zhì)量檢查表》。護(hù)理部每月一次按照質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)對各科室進(jìn)行檢查、打分，并將科室的護(hù)理質(zhì)量與績效工作掛鉤，大大的促進(jìn)了各科的積極性，提高了護(hù)理質(zhì)量。

2、為更好地規(guī)范臨床護(hù)理工作，護(hù)理部重新制定了《晨會交接班細(xì)則》、《床頭交接班程序》、《治療班考核要求》等護(hù)理制度，并以新制度為準(zhǔn)則對臨床護(hù)士進(jìn)行考核。

3、半年來組織護(hù)士長夜查房及節(jié)假日查房共計(jì)50余次。對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題要求科室及時(shí)整改，護(hù)理部進(jìn)行反饋性檢查，取得了較理想的成績。

4、護(hù)理部每季度組織召開護(hù)理質(zhì)控及護(hù)理安全會議，對檢查過程中經(jīng)常發(fā)生的突出問題進(jìn)行分析，提出整改措施。

5、護(hù)理部有專人負(fù)責(zé)管理各級護(hù)士的培訓(xùn)工作，有計(jì)劃、有組織地落實(shí)護(hù)理人員理論和操作培訓(xùn)。組織全院性業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)2次，疾病護(hù)理查房2次，完成全院護(hù)士七項(xiàng)常用護(hù)理操作(心肺復(fù)蘇、靜脈輸液、無菌操作等)的培訓(xùn)和考核，培訓(xùn)率達(dá)93.5%，考核合格率達(dá)100%。

四、改進(jìn)服務(wù)流程，改善服務(wù)態(tài)度，切實(shí)做到以病人為中心。

1、積極參與病區(qū)服務(wù)中心建立。三月中旬病區(qū)一站式服務(wù)中心正式成立，護(hù)理部抽調(diào)了三名護(hù)理人員加入該部門?！爸行摹钡某闪⒁?guī)范了新病人入院處置、特檢病人的護(hù)送工作、標(biāo)本送檢工作，減輕了臨床護(hù)士的工作量，得到臨床科室的一致好評。

2、為適應(yīng)廣大患者的要求，改善輸液室“窗口”面貌，上半年醫(yī)院對輸液室進(jìn)行了裝修，從硬件設(shè)施上改善輸液室的面貌，護(hù)理部也積極地從軟件設(shè)施上著手對輸液室進(jìn)行改造。

第一，優(yōu)化護(hù)理人員結(jié)構(gòu)、合理配置護(hù)理人員。護(hù)理部克服困難，抽調(diào)了兩名業(yè)務(wù)素質(zhì)好的護(hù)士補(bǔ)充到輸液室護(hù)理隊(duì)伍中去，確保了輸液室護(hù)理人員的配備。

第二，實(shí)行了彈性排班，增加高峰期上班人數(shù)，解決了輸液高峰期排長隊(duì)的現(xiàn)象。

第三，劃分小兒輸液與成人輸液區(qū)。

第四，美化輸液室的環(huán)境，為病人營造一個安全、溫馨、和諧的場所。

第五，改善服務(wù)態(tài)度，加強(qiáng)業(yè)務(wù)素質(zhì)。

通過一系列的措施，使輸液室的面貌得到極大的改觀，病人滿意度上升達(dá)90%以上，在四月份醫(yī)院“滿意窗口，滿意職工”評比活動中，輸液室被評為“滿意窗口”。

護(hù)理住院病歷書寫模板篇二

1、體力活動時(shí)出現(xiàn)胸悶、心悸、氣短，休息后自行緩解。勞累或精神緊張時(shí)出現(xiàn)胸骨后或心前區(qū)悶痛，或緊縮樣痛，并向左肩、左上臂放射，持續(xù)3-5分鐘，甚至十余分鐘，休息后自行緩解。出現(xiàn)與運(yùn)動有關(guān)的頭痛、牙痛、腿痛。飽餐、寒冷或看驚險(xiǎn)片后出現(xiàn)胸痛、心悸。

2、聽到周圍的鑼鼓聲或其他噪聲便引起心慌、胸悶。反復(fù)出現(xiàn)脈搏不齊，不明原因心跳過速或過緩。

3、夜晚低枕睡眠時(shí)，自覺胸悶憋氣，需抬高枕頭臥位(或坐位)方感舒適。熟睡或白天平臥時(shí)突然胸痛、心悸、呼吸困難，需立即坐起或站立才能緩解。

4、性生活用力或用力排便時(shí)出現(xiàn)心慌、胸悶、氣急或胸痛不適。

護(hù)理住院病歷書寫模板篇三

（1）發(fā)病日期、誘因及可疑感染史（如不潔飲食、注射、輸血、野外作業(yè)、狗咬史、近期疫區(qū)旅居并與傳染病患者接觸史和疫水接觸史等）。

（2）有無前驅(qū)癥狀：不適、倦怠、食欲減退。

（3）發(fā)熱及熱型的變化，發(fā)熱與頭痛、腹痛、黃疸等的關(guān)系。

（4）有無皮疹，出疹時(shí)間、順序、形態(tài)、部位。（5）有無惡心、嘔吐、厭食、腹瀉、腹痛，大便性質(zhì)。

（6）有無抽搐、驚厥、意識改變。

（7）征狀出現(xiàn)的順序。

（8）家族及周圍人群中有無類似疾病及帶菌或乙型肝炎病毒（hbv）標(biāo)記物陽性者。

有關(guān)的傳染病史和預(yù)防接種史。

體溫、脈搏、血壓、呼吸、神志狀態(tài)、外貌、皮疹、淋巴結(jié)、心、肺、肝、脾、神經(jīng)系統(tǒng)，慢性腹瀉的肛門指檢。

護(hù)理住院病歷書寫模板篇四

今年是我參加工作的`第一年，我在院領(lǐng)導(dǎo)及護(hù)士長的關(guān)心和直接領(lǐng)導(dǎo)下，本著“一切以病人為中心，一切為病人”的服務(wù)宗旨，較好的完成了院領(lǐng)導(dǎo)布置的各項(xiàng)護(hù)理工作，熟練地掌握了各項(xiàng)臨床操作技能，現(xiàn)將工作情況總結(jié)如下：

自今年3月進(jìn)入本院參加工作以來，在這不足一年的實(shí)踐學(xué)習(xí)，感覺要想將以前學(xué)到的理論知識與實(shí)際臨床工作相結(jié)合，就必須在平時(shí)的工作中，一方面嚴(yán)格要求自己并多請教帶教老師，另一方面利用業(yè)余時(shí)間刻苦鉆研業(yè)務(wù)，體會要領(lǐng)。

外科手術(shù)病人相對較多，也就學(xué)到了術(shù)前術(shù)后的相關(guān)知識。術(shù)前準(zhǔn)備有心理疏導(dǎo)和腸道準(zhǔn)備、飲食指導(dǎo)。術(shù)后生命體征監(jiān)測、切口觀察、協(xié)助咳嗽排痰、觀察輸液量及輸液速度、各種引流管的護(hù)理、尿管的護(hù)理、飲食護(hù)理以及術(shù)后并發(fā)癥觀察和護(hù)理等等。在日常工作中，就要求我們更耐心地去與她們交流與溝通，只有這樣，才能更好地提高護(hù)理質(zhì)量，讓病人信任我們工作。由于外科的節(jié)奏比較快工作比叫忙?，嵥?。記得剛到外科時(shí)我還不適應(yīng)，為了搞好工作，服從領(lǐng)導(dǎo)安排，我不怕麻煩，向老師請教，向同事學(xué)習(xí)，自己摸索，在短時(shí)間內(nèi)便比較熟悉了外科的工作。了解了各班的職責(zé)，，明確了工作的程序，方向，提高了工作能力，在具體的工作中形成了一個清楚的工作思路，能夠順利的開展工作并熟練圓滿地完成本職工作。

通過近一年的學(xué)習(xí)，除熟悉了科室的業(yè)務(wù)知識外，我還很注意護(hù)士職業(yè)形象，在平時(shí)工作中注意文明禮貌服務(wù)，堅(jiān)持文明用語，工作時(shí)儀表端莊、著裝整潔、發(fā)不過肩、不濃妝艷{、不穿高跟鞋、響底鞋、禮貌待患、態(tài)度和藹、語言規(guī)范。認(rèn)真學(xué)習(xí)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及其法律法規(guī)，積極參于醫(yī)院組織的醫(yī)療事故處理?xiàng)l例學(xué)習(xí)活動，豐富了法律知識，增強(qiáng)了安全保護(hù)意識。在護(hù)士長積極認(rèn)真指導(dǎo)下，我在很多方面都有了長足的進(jìn)步和提高，平時(shí)堅(jiān)持參加科室每周五的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，護(hù)理人員三基訓(xùn)練，在近一年的工作中，能始終堅(jiān)持愛崗敬業(yè)，貫徹“以病人為中心，以質(zhì)量為核心”的服務(wù)理念，提高了自身素質(zhì)及應(yīng)急能力。

當(dāng)然，我身上還存在一些不足有待改進(jìn)。比如，在學(xué)習(xí)上，有時(shí)仍有浮躁的情緒，感覺要學(xué)的東西太多，心浮氣躁，尤其是在遇到挫折時(shí)，不能冷靜處理。在工作上，有時(shí)存在著標(biāo)準(zhǔn)不高的現(xiàn)象，雖然基本上能履行自己的職責(zé)和義務(wù)，但是在主動性方面還有待于進(jìn)一步提高，這都是我今后需要改進(jìn)和提高的地方。

在即將過去的一年里，要再次感謝院領(lǐng)導(dǎo)、護(hù)士長和帶教老師給予的教育、指導(dǎo)、批評和幫助，感謝同事們給予的關(guān)心和支持?；仡欉^去，有許多進(jìn)步和提高，同時(shí)也存在一些不足;展望未來，應(yīng)當(dāng)發(fā)揚(yáng)自身的優(yōu)點(diǎn)與長處，克服不足。在即將迎來的xx年，我會繼續(xù)發(fā)揚(yáng)我在過去的一年中的精神，做好我自己的工作，急病人之所急，為病人負(fù)責(zé)，絕對不要發(fā)生因?yàn)槲业脑蚨共∪说牟∏閻夯?，我對自己的工作要做到絕對負(fù)責(zé)，這才是一名救死扶傷的好護(hù)士應(yīng)該做的最起碼的工作。

1.護(hù)理年終工作總結(jié)。

2.護(hù)理年終工作總結(jié)。

4.最新護(hù)理年終工作總結(jié)。

護(hù)理住院病歷書寫模板篇五

為深化“以病人為中心”的服務(wù)理念，強(qiáng)化基礎(chǔ)護(hù)理，提高護(hù)理質(zhì)量，^v^提出了“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”活動，主題是“落實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理，提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)”！在院領(lǐng)導(dǎo)和護(hù)理部領(lǐng)導(dǎo)的重視和帶領(lǐng)下我院各個科室優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)也開展得轟轟烈烈。隨著優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)在我科順利開展以來，我內(nèi)心有很多的感觸！

自從開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)以來，我們用心、真誠地服務(wù)于每一位患者，讓他們感受到在醫(yī)院就像在自己家里一樣溫馨便捷，我們就是他們的家人和朋友，我們會真誠的與他們交流溝通，一個美麗的微笑，一句簡單的問候都會讓他們心里暖暖的，無論是對患者還是家屬，還是工作人員之間，都微笑以待，真誠以待，構(gòu)建一個和諧的科室氛圍就是我們提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)的基礎(chǔ)。

主動服務(wù)，紅燈少了，病人滿意度高了。因?yàn)楣ぷ鞣倍啵郧皩斠旱牟∪耍o(hù)士大多是等待病人的呼叫鈴聲響了，再去更換輸液，處于一種被動狀態(tài)?，F(xiàn)在通過開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，我們工作職責(zé)更明確了，工作變被動為主動，病人責(zé)任包干到人及工作站前移，我們加強(qiáng)了對輸液病人的巡視，主動輸液、更換補(bǔ)液和加藥。工作開展以來，紅燈呼叫現(xiàn)象明顯減少了，這樣既加強(qiáng)了我們的責(zé)任心，也使我們在巡視病房的過程中，能夠及時(shí)了解病人的需求和發(fā)生的病情變化，及時(shí)處理，增加了病人的安全感，同時(shí)還可以減少陪護(hù)，減輕病人的負(fù)擔(dān)，保持病房安靜有序，提高了患者及家屬的滿意度。

落實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理，護(hù)士更加重視基礎(chǔ)護(hù)理的作用。細(xì)化基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目，從每一件小事做起，從每一個細(xì)節(jié)著手，基礎(chǔ)護(hù)理得到了很好的落實(shí)，晨晚間護(hù)理更加到位。尤其是手術(shù)后病人，術(shù)后臥床，生活不能完全自理者，我們加強(qiáng)了晨晚間生活護(hù)理后，協(xié)助他們洗臉漱口，梳頭更衣，床上洗頭、擦浴、傾倒引流液、修剪指甲、喂藥，患者的生活基本需求得到了很好的滿足。對重病人的生活護(hù)理，護(hù)士更將它作為一項(xiàng)重要工作去做，不僅有利于護(hù)士的病情觀察，患者和家屬的反應(yīng)也很好。如責(zé)任護(hù)士時(shí)常下病房關(guān)注他們的進(jìn)食情況，對記出入量的患者，我們的指導(dǎo)更加到位，記錄更加準(zhǔn)確了，同時(shí)我們的服務(wù)也得到病人的支持和肯定，常常會有病人和家屬拉著我們的手感動得對我們說：“有你們，我們會更好！”“你們這里不僅環(huán)境好，醫(yī)護(hù)人員也特別好！”等等。這就是對我們工作的一種肯定和鼓舞，我們會覺得自己努力工作是值得的，有意義的！

重視健康教育，關(guān)注患者回家后的自我護(hù)理。對于我科的心血管病病人，患者回家后的自我監(jiān)測和自我護(hù)理非常重要，這也是我科今年優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作的重點(diǎn)，在護(hù)士長的重視下，我們針對每種疾病制定規(guī)范的健康宣教內(nèi)容及與語言，護(hù)士反復(fù)下病房為患者做詳細(xì)的介紹與講解，舉例子，做示范，通過各種健康教育方法讓患者了解到自己疾病的相關(guān)知識，術(shù)前術(shù)后注意事項(xiàng)及自我護(hù)理知識等。在健康宣教過程中，我們體會到的不止是患者的感激和滿意，更感受到我們專業(yè)的宣教，給患者帶來切實(shí)的指導(dǎo)和幫助，患者對我們更尊重了，更信任了，護(hù)士的工作自豪感尤然而生！

自從開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理示范病房以來，感覺科里的每位護(hù)士更貼心溫暖了，下病房更勤了，更能第一時(shí)間掌握病人病情變化與生活需求了，并形成了更好的團(tuán)隊(duì)文化與工作氛圍。護(hù)理服務(wù)更加規(guī)范，走進(jìn)病房你會感到點(diǎn)點(diǎn)滴滴的變化：護(hù)士們精神飽滿，笑容可掬；患者感覺到護(hù)士隨時(shí)的關(guān)心，“阿姨、阿伯”的叫個不停，“今天該洗頭了，來我扶你下床走一走，泡完腳后覺得舒服些嗎”，患者及家屬看在眼里，感動在心里，得到了他們的一致好評。這其中，包含了我們的很多努力和無數(shù)辛勞的付出，我們用真誠的態(tài)度、奉獻(xiàn)的精神服務(wù)于每一位患者，我們正用一言一行譜寫護(hù)理優(yōu)質(zhì)服務(wù)的新形象！

護(hù)理住院病歷書寫模板篇六

2012年，我院對病歷書寫質(zhì)量進(jìn)行了全方位的質(zhì)量控制和點(diǎn)評，同時(shí)，借助于電子病歷的實(shí)施，病歷書寫質(zhì)量有了較大的提高，尤其是以前最難以解決的突出問題—遲交病歷、拖欠病歷的現(xiàn)象得到了扭轉(zhuǎn)，各科室的病歷均基本能在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成歸檔，病歷銷號的現(xiàn)象基本未再出現(xiàn)。全院的甲級病歷率控制在90%以上，基本杜絕了丙級病歷。但是，作為病案管理職能部門，在掠過一絲欣喜之余，也不可忽略了仍然存在著很多有待持續(xù)改進(jìn)的問題，現(xiàn)將其整理歸納如下：

一、存在的問題：

1、首頁填寫不完整，有缺項(xiàng)，（如醫(yī)療付款方式、醫(yī)療卡號、出院情況未在治愈或好轉(zhuǎn)欄目中打勾），身份證號碼寫“不詳”或根本未填，地址填寫不全甚至填寫為“五保戶”，院感病例未填，藥物過敏未填或填錯。

2、入、出院記錄，首次病程記錄未嚴(yán)格按照《中醫(yī)病歷書寫規(guī)范》的格式書寫，且仍有個別醫(yī)生不按時(shí)將入院記錄、首次病志完成記錄、打印、簽名。

3、電子病歷的模塊調(diào)出后未仔細(xì)修改，造成出現(xiàn)內(nèi)容與實(shí)際不符、甚至有張冠李戴的現(xiàn)象。

4、入院醫(yī)患談話記錄空白或未及時(shí)談話簽字。

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須寫具體年齡）；體格檢查未按標(biāo)準(zhǔn)順序書寫、有漏項(xiàng)（不能漏項(xiàng)，不能寫生理反射存在，病理反射未引出，必須寫具體，專科的必須寫?？魄闆r）。

6、首次病程記錄病例特點(diǎn)的病史中無既往史，無藥物食物過敏史，體格檢查中無內(nèi)科情況或無專科情況，病例分型未嚴(yán)格把握指征。

7、病程記錄主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師查房，中醫(yī)辨證分析與治法治則無講解記錄，體查無生命體征，無內(nèi)科體查或體查不詳，中藥方劑無劑數(shù)，三大常規(guī)、生化結(jié)果、心電圖結(jié)果無記錄，或異常結(jié)果無分析。醫(yī)囑中所用藥物未在病志記錄，部分科室的醫(yī)師的長期醫(yī)囑中中醫(yī)治則、方藥空缺，無實(shí)際內(nèi)容。

8、化驗(yàn)單粘貼不規(guī)范：未用專用的粘貼單，粘貼單未簽名，異常結(jié)果未用紅線標(biāo)注，結(jié)果未記錄或未分析。

9、婦產(chǎn)科有的c型病歷無中醫(yī)鑒別診斷。

10、有的二類手術(shù)缺術(shù)前討論記錄，有的無麻醉術(shù)前訪視記錄、無麻醉術(shù)后訪視記錄、無麻醉蘇醒記錄。

11、術(shù)前小結(jié)、術(shù)后首次病程記錄內(nèi)容太簡單，未按規(guī)范的要求書寫。

12、抗生素使用，使用前未做血培養(yǎng)或痰培養(yǎng)、分泌物培養(yǎng)，使用后未復(fù)查血象。

13、預(yù)防使用抗生素時(shí)間過長，超過24小時(shí)，有的達(dá)到4-5天。

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14、一類切口手術(shù)90%以上使用了抗生素。

15、有的醫(yī)生無指征用藥，給病人帶來不必要的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

16、有的醫(yī)生中醫(yī)診療方案與制定的規(guī)范不完全一致。

17、有的科室病歷質(zhì)量評價(jià)表科查得分、病歷缺陷未填。

18、病歷以外的其他質(zhì)量缺陷：

科室的質(zhì)量管理相關(guān)記錄缺失，如病例討論、危重病人交接班記錄、危重病人搶救成功率登記、危急值報(bào)告處臵記錄、藥品不良反應(yīng)報(bào)告、手術(shù)室的病人交接登記、患者手術(shù)識別標(biāo)識、醫(yī)技科室的消毒記錄、輸血管理的評估記錄、科室藥品的期效管理、藥劑科的藥品查缺報(bào)告、醫(yī)生的處方手寫簽名，等等，都存在不到位、不完善的各種缺陷。

二、改進(jìn)措施。

1、加強(qiáng)對《中醫(yī)病歷書寫規(guī)范與質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》的學(xué)習(xí)，深刻領(lǐng)會其精神，自覺地執(zhí)行病歷書寫規(guī)范及管理規(guī)定，“客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整”的書寫好每一份病歷。

2、嚴(yán)格執(zhí)行各種醫(yī)療制度，特別是醫(yī)療核心制度。認(rèn)真履行各類人員的職責(zé)，充分發(fā)揮上級醫(yī)師在醫(yī)療質(zhì)量中的管理作用。

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真進(jìn)行自控、互控、科控，是臨床醫(yī)師質(zhì)量控制的重要內(nèi)容，是臨床醫(yī)師的職責(zé)和責(zé)任所在，是醫(yī)療安全保障的重要途徑。

4、質(zhì)控科加大督查指導(dǎo)的密度和力度，除完成歸檔病歷的檢查外，每周至少有三天下科室檢查在架病歷，并加大處罰力度，醫(yī)生的工作質(zhì)量與經(jīng)濟(jì)獎罰密切掛鉤，使責(zé)任感與緊迫感真正貫穿在各項(xiàng)工作中。同時(shí)加強(qiáng)與其他職能科室的聯(lián)合督查，盡量完善各項(xiàng)制度的落實(shí)。

5、提出合理化建議，不斷完善醫(yī)生工作站的功能，為質(zhì)量控制提供方便、快捷、準(zhǔn)確的查詢與檢查方式，提高質(zhì)控科以及全院質(zhì)量管理工作效率。

質(zhì)控科2012年12月。

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護(hù)理住院病歷書寫模板篇七

若連續(xù)長期進(jìn)高脂肪、高熱量飲食，可使血脂進(jìn)一步增高，血液粘稠度增加，動脈樣硬化斑塊容易形成，最終導(dǎo)致血栓復(fù)發(fā)。肥肉、動物內(nèi)臟、魚卵、花生等含油脂多、膽固醇高的食物應(yīng)少食;全脂乳、奶油、蛋黃、肥豬肉、肥羊肉、肥牛肉、肝、內(nèi)臟、黃油、豬油、牛油、羊油、椰子油等應(yīng)忌用或少用;不宜采用油炸、煎炒、燒烤烹調(diào)。

2、不宜食用生、冷、辛辣刺激性食物。

如白酒、麻椒、麻辣火鍋等，還有熱性食物如濃茶、綠豆、羊、狗肉等都不宜于冠心病人食用。

3、蛋白質(zhì)應(yīng)少攝入。

有不少市民認(rèn)為，蛋白質(zhì)是維持心臟健康必需的營養(yǎng)物質(zhì)，從而進(jìn)食大量的蛋白質(zhì)食物。據(jù)專家介紹，蛋白質(zhì)不易消化，容易增加心臟的負(fù)擔(dān)。所以攝入蛋白質(zhì)應(yīng)適量，每日食物中蛋白質(zhì)的含量以每公斤體重不超過1克為宜，牛奶、酸奶、魚類和豆制品對防治冠心病有利。

4、進(jìn)餐過飽易誘發(fā)心絞痛。

相關(guān)專家溫馨提醒，冠狀動脈狹窄的患者，當(dāng)胃擴(kuò)張后，會引起血壓增高，心肌耗氧量增多。所以，冠心病患者，要避免暴飲暴食。

護(hù)理住院病歷書寫模板篇八

3、愛灑人間，服務(wù)健康。

4、護(hù)理人員奉獻(xiàn)自我、超越自我。

5、以我真心、關(guān)心、耐心，換您放心、安心、舒心。

6、加強(qiáng)護(hù)士隊(duì)伍建設(shè)，促進(jìn)護(hù)理事業(yè)發(fā)展。

7、為患者服務(wù)，替患者著想。

8、您的健康，我的快樂。

9、常將人病當(dāng)己病，常將他心比我心。

10、愛心由我奉獻(xiàn)，療效請您驗(yàn)證。

11、無限關(guān)懷，盡在愛心。

12、爭當(dāng)十佳白衣天使，弘揚(yáng)白求恩精神，鑄塑一醫(yī)人形象。

13、以我熱心關(guān)心細(xì)心，讓您舒心放心安心。

14、以奉獻(xiàn)為快樂，以滿意為宗旨。

15、技術(shù)精湛，服務(wù)至上，全心全意為病人。

16、視人民為父母、待病人如親人。

17、珍惜每一次服務(wù)機(jī)會。

18、為患者著想，替百姓服務(wù)，白衣天使獻(xiàn)愛心。

19、以精湛技術(shù)為基礎(chǔ)，以優(yōu)質(zhì)服務(wù)為載體，全心全意為病人服務(wù)。

20、您滿意，我開心。

護(hù)理住院病歷書寫模板篇九

民族：蒙族。

出生日期：1986年11月18日

婚姻狀況：未婚。

學(xué)歷：大專。

畢業(yè)院校：湘潭職業(yè)技術(shù)學(xué)院。

畢業(yè)時(shí)間：20xx年07月。

所學(xué)專業(yè)：高級護(hù)理。

工作年限：1年。

聯(lián)系方式：1388888888。

工作類型：全職。

單位性質(zhì)：不限。

期望行業(yè)：醫(yī)療、保健、衛(wèi)生服務(wù)、培訓(xùn)機(jī)構(gòu)、教育、科研院所。

期望職位：醫(yī)療衛(wèi)生/美容保健。

工作地點(diǎn)：杭州市。

20xx年9月至20xx年7月湖南省湘潭市湘潭職業(yè)技術(shù)學(xué)院高級護(hù)理。

《人體結(jié)構(gòu)學(xué)》《生理學(xué)》《心理學(xué)》《護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)》《內(nèi)外科護(hù)理學(xué)》《婦兒科護(hù)理學(xué)》《精神護(hù)理學(xué)》《藥理學(xué)》《禮儀》......

20xx年3月10日至20xx年3月31日江蘇省南通市第一人民醫(yī)院護(hù)士。

在這段實(shí)習(xí)的日子里，醫(yī)院的各個科室我都要去實(shí)習(xí)，icu;五官；手術(shù)室；婦產(chǎn)科；兒科新生兒；急診室輸液室；傳染科；大內(nèi)科大外科等等等等。

20xx年3月10日至20xx年3月31日我在江蘇省南通市第一人民醫(yī)院(三甲醫(yī)院)實(shí)習(xí)當(dāng)護(hù)士在這段實(shí)習(xí)的日子里，醫(yī)院的各個科室我都去實(shí)習(xí)了，icu;五官；手術(shù)室；婦產(chǎn)科；兒科新生兒；急診室輸液室；傳染科；大內(nèi)科大外科等等等等。

我是一個性格開朗的人，待人熱情、為人和善；具有很強(qiáng)的團(tuán)對合作精神和適應(yīng)能力，樂觀向上，能吃苦耐勞，對待工作積極主動。實(shí)習(xí)期間受到各科室的醫(yī)生、護(hù)士和病人的一致好評，被評為“優(yōu)秀實(shí)習(xí)生”！我是一個喜歡運(yùn)動的人，酷愛排球并打了5年的排球。曾經(jīng)是大學(xué)?；@球隊(duì)；音樂團(tuán)；院合唱隊(duì)的成員！在學(xué)校做過廣播主持！

我希望以后能有再學(xué)習(xí)再進(jìn)步的機(jī)會。

護(hù)理住院病歷書寫模板篇十

護(hù)生進(jìn)入臨床是理論和實(shí)踐相結(jié)合，培養(yǎng)動手能力的極好機(jī)會。為了培養(yǎng)適用型人才，做好因材施教，從抓基礎(chǔ)著手，分層次培養(yǎng)角度出發(fā)，通過制定教學(xué)目標(biāo)、規(guī)范操作步驟、安排業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、舉行護(hù)理查房等，使護(hù)生能熟練掌握基本技術(shù)的操作和基礎(chǔ)理論的應(yīng)用，并對護(hù)理工作的內(nèi)涵、特點(diǎn)、要求有一個全新認(rèn)識。根據(jù)護(hù)理部帶教計(jì)劃，結(jié)合本科具體情況制定帶教計(jì)劃如下：

教學(xué)目的：將理論知識和臨床實(shí)踐有機(jī)的結(jié)合在一起，使護(hù)生在臨床實(shí)習(xí)期間做到學(xué)以致用，全面了解心血管和內(nèi)分泌疾病治療和護(hù)理的全過程，幫助她們規(guī)范操作步驟，樹立良好的職業(yè)道德，完成角色轉(zhuǎn)換，盡快適應(yīng)臨床工作。

教學(xué)目標(biāo)：

一、掌握各項(xiàng)?？谱o(hù)理技術(shù)。如：生命體征的測量、血糖的測定，心電監(jiān)護(hù)儀及微量泵的使用和保養(yǎng)、皮下注射、安全使用靜脈穿刺針等。

二、掌握心血管及內(nèi)分泌常見疾病(高血壓、冠心病、糖尿病)的治療和護(hù)理。

三、了解其他相關(guān)疾病(如心衰、心律失常，心臟瓣膜病、痛風(fēng)等)的治療和護(hù)理。

四、掌握?？铺厥馑幬锏氖褂煤妥⒁馐马?xiàng)。

五、掌握心血管和內(nèi)分泌疾病健康教育的一般知識。

六、熟悉科室工作特點(diǎn)及工作注意事項(xiàng)。

帶教工作安排：每周要求科室講課一次；第四周考核(包括理論和操作)，由帶教組長安排；出科時(shí)書寫實(shí)習(xí)報(bào)告。

護(hù)理住院病歷書寫模板篇十一

主訴：陣發(fā)性心前區(qū)不適5年，加重4小時(shí)。

現(xiàn)病史：患者于5年前時(shí)常在勞累后心前區(qū)不適，伴心悸、氣短，曾在單位衛(wèi)生所就診，查心電圖等診斷為“冠心病，心紋痛”,經(jīng)用“復(fù)方丹參片”、“消心痛”等藥物治療。癥狀有所減輕。于就診前4小時(shí)，在晚餐后突然心前區(qū)劇烈疼痛，呈持續(xù)性并向左肩部放射，伴呼吸困難、大汗淋漓、惡心嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無發(fā)熱、腹痛、腹瀉及意識障礙，舌下含服“消心痛”、“速效救心丸”等藥物，癥狀無緩解，遂來院急診求治。

既往史：無明確的高血壓、糖尿病病史，其父因高血壓腦卒中而去世。吸煙三十年，每日20支，偶飲酒，量不多。

體檢：t36.5cp96次/分r34次/分bp7o/sommhg發(fā)育正常，營養(yǎng)好，神志清，急性痛苦病容，端坐體位，全身皮膚彩膜無黃染及出血點(diǎn)，雙側(cè)瞳孔等大等園，對光反射存在，口唇輕度發(fā)紛，頤軟，氣管居中，頸靜脈無怒張，肝頸靜脈回流征陽性，胸廓正常，雙肺呼吸運(yùn)動增強(qiáng)，語顫減弱，雙肺叩呈清音，聽診雙肺可聞及中、小水泡音及散在哮鳴音，心界稍向左擴(kuò)大，心率108次/分，律不齊，心尖區(qū)第一心音減弱，各瓣膜區(qū)未聞及雜音，腹平軟，全腹無壓痛及反跳痛，肝、脾未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，脊柱四肢無畸形，神經(jīng)系統(tǒng)檢查無異常，肝門及外生殖器未檢。

胸透：心影向左下擴(kuò)大，雙肺紋理明顯增重。

初步診斷：

急性廣泛前壁心肌梗死。

頻發(fā)室性早搏。

急性左心功能不全。

心源性休克。

處理原則：

1.絕對臥床休息，病危搶救，向家屬交代病情。

2.持續(xù)低流量吸氧。

3.持續(xù)心電、血壓、血氧飽和度檢測。

4.建立兩路靜脈通路，給予擴(kuò)容、升壓、糾正心律失常等治療，以達(dá)到擴(kuò)張冠狀血管、減輕肺淤血的目的。

5.可積極準(zhǔn)備，考慮急診介入治療。

醫(yī)師簽名：xxx。

護(hù)理住院病歷書寫模板篇十二

三、急診留觀病歷和住院病歷分別編號保存。入院病歷、入院記錄及所有主觀病歷應(yīng)標(biāo)注連續(xù)的頁碼。

四、科室必須嚴(yán)格保管病歷，嚴(yán)禁病員翻閱病歷。嚴(yán)禁隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。

五、病歷在科室、護(hù)保中心、住院處（醫(yī)保辦）和病案室的流經(jīng)過程中，應(yīng)嚴(yán)格簽收制度。

六、住院病歷、急診留觀病歷因醫(yī)療活動或復(fù)印、復(fù)制等需要帶離病區(qū)時(shí)，應(yīng)由科室指定專人負(fù)責(zé)攜帶和保管。

七、病歷借閱。

1、除涉及病員實(shí)施醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)教部相關(guān)人員外，其它任何機(jī)構(gòu)和個人不得擅自借閱病員的住院病歷。

2、本院正式醫(yī)務(wù)人員（包含處方權(quán)的研究生）一次借閱不得超過20份；合同醫(yī)生、進(jìn)修生須經(jīng)上級醫(yī)生同意后方可借閱，一次不得超過2份。借閱病歷應(yīng)盡快歸還，借閱最長時(shí)限不超過5天。

3、借閱者須持正式印章前往病案室借閱，不得他人代借、轉(zhuǎn)借。

4、借閱者應(yīng)愛護(hù)病案，確保病案的完整。丟失病案者將視情給予經(jīng)濟(jì)和行政處罰。

5、本院醫(yī)師調(diào)離，轉(zhuǎn)業(yè)或其他原因離開本院，歸還全部所借病案后方能辦理離院手續(xù)。

八、病歷復(fù)印（在醫(yī)務(wù)人員按規(guī)定時(shí)限完成病歷后予以供給）。

1、對下列人員和機(jī)構(gòu)復(fù)印或復(fù)制病歷資料的申請應(yīng)當(dāng)受理：

（1）病員本人或其代理人。

（2）死亡病員近親屬或其代理人。

（3）保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。

2、受理申請時(shí)，申請人按照要求應(yīng)供給有關(guān)證明材料：

（1）申請人為病員本人的，應(yīng)當(dāng)供給其有效身份證明。

（2）申請人為病員代理人的，應(yīng)當(dāng)供給病員及其代理人的有效身份證明及代理關(guān)系的法定證明材料。

（3）申請人為死亡病員近親屬的，應(yīng)當(dāng)供給病員死亡證明及其近親屬的有效身份證明及近親屬的法定證明材料。

（4）申請人為死亡病員近親屬代理人的，應(yīng)當(dāng)供給病員死亡證明、近親屬及其代理人的有效身份證明、近親屬關(guān)系的法定證明材料、代理關(guān)系的法定證明材料。

（5）申請人為保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)供給保險(xiǎn)合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，病員本人或者其代理人同意的法定證明材料；病員死亡的，應(yīng)當(dāng)供給近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。

3、公安、司法機(jī)關(guān)因辦理案件，需要查閱、復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的，由公安、司法機(jī)關(guān)向醫(yī)教部出具采集證明的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明后方可給予協(xié)助辦理。

4、能夠?yàn)樯暾埲藦?fù)印或者復(fù)制的病歷資料包括：住院病歷的入院記錄、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報(bào)告、護(hù)理記錄、出院記錄。

九、發(fā)生醫(yī)療問題爭議時(shí)，由醫(yī)教部醫(yī)療科專職助理員在病員或其有關(guān)人員在場的情景下封存病歷。封存的病歷由病案室負(fù)責(zé)保管。封存的病歷能夠是復(fù)印件。

護(hù)理住院病歷書寫模板篇十三

姓名：籍貫：

性別：現(xiàn)住址：

年齡：工作單位：

婚姻：人院日期：

職業(yè)：記錄日期：

民族：病史陳述者：（注明可靠性）。

一般項(xiàng)目必須逐項(xiàng)認(rèn)真填寫。注意年齡要寫歲數(shù)，不得寫“成”、“孩”、“老”;職業(yè)應(yīng)具體寫明工作和職務(wù)名稱；籍貫指出生地點(diǎn)；住址農(nóng)村詳至自然村、門牌號，城市詳至街道、門牌號碼、單元號等，工廠要求寫到車間班組，機(jī)關(guān)要求寫到科室；人院日期要注明人院時(shí)間（年、月、日、時(shí)）；病史陳述者成人患者由本人訴述，神志不清者要求寫出代訴者姓名及與患者關(guān)系等，兒童應(yīng)寫其父（母）姓名及工作單位、地點(diǎn)。

（二）病史病史包括主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、婚姻月經(jīng)生育史、家族史等。

1.主訴主訴是指患者的主要癥狀、體征及發(fā)生時(shí)間或持續(xù)時(shí)間。力求簡明扼要。主訴多于一項(xiàng)者，則按發(fā)生的先后次序分別列出。

2.現(xiàn)病史現(xiàn)病史圍繞主訴，按癥狀出現(xiàn)的先后，詳細(xì)敘述疾病發(fā)生發(fā)展變化的過程及診療情況。主要包括：

（1）發(fā)病情況何時(shí)、何地、如何起病，起病急緩，發(fā)病的可能原因和誘因（必要時(shí)包括起病前的有關(guān)情況）。

（2）主要癥狀（或體征）的發(fā)生和發(fā)展情況注意描述主要癥狀（或體征）出現(xiàn)的時(shí)間、順序、部位、性質(zhì)、程度及其演變過程。對慢性病以及舊病復(fù)發(fā)的患者，應(yīng)詳細(xì)記錄第一次發(fā)作的情況，以后過程中的變化及最近一次發(fā)作的情況，直至人院時(shí)為止。

（3）伴隨癥狀注意其特點(diǎn)及變化。對具有診斷意義的重要陽性和陰性癥狀（或體征）應(yīng)詳細(xì)加以說明。

（4）與現(xiàn)病有關(guān)的病史雖然有關(guān)病史年月較久，仍屬現(xiàn)病史，如風(fēng)濕性心臟瓣膜病患者的現(xiàn)病史，應(yīng)從風(fēng)濕熱初發(fā)時(shí)開始。

（5）診療經(jīng)過包括診療日期、檢查結(jié)果，所用藥物、劑量、用法、手術(shù)方式及療效等。

（6）發(fā)病以來患者的全身情況如精神、體力、體重、睡眠、食欲、大小便改變，在現(xiàn)病史的最后予以說明。

現(xiàn)病史內(nèi)容力求概括、精練，重點(diǎn)突出，主次分明。

3.既往史既往史指本次發(fā)病以前患者的健康和疾病情況。應(yīng)注意追問與本次發(fā)病有關(guān)的既往病史；預(yù)防接種及傳染病接觸史；手術(shù)或外傷史及過敏史。為了預(yù)防遺漏，可按系統(tǒng)結(jié)合有關(guān)癥狀進(jìn)行查詢及描寫。

（1）呼吸系統(tǒng)有無咳嗽，咳嗽的性質(zhì)、發(fā)生和加劇的時(shí)間，咳嗽程度、頻率、與氣候變化及體位改變的關(guān)系；咳（咯）痰的特點(diǎn)、顏色、豁稠度和氣味等；咯血的性狀、顏色和量；呼吸困難的性質(zhì)、程度和出現(xiàn)的時(shí)間；胸痛的部位、性質(zhì)以及與呼吸、咳嗽、體位的關(guān)系；有無發(fā)冷、發(fā)熱、盜汗、食欲不振等；既往有無呼吸系統(tǒng)疾病，有無與肺結(jié)核患者密切的接觸史。并了解職業(yè)性質(zhì)、工作環(huán)境和居住條件，有無吸煙及吸煙量的多少。

（3）消化系統(tǒng)有無口腔疾病、食欲改變、暖氣、反酸、腹脹、腹痛、腹瀉，出現(xiàn)的緩急程度、持續(xù)的時(shí)間及進(jìn)展情況，上述癥狀與食物種類、性質(zhì)的關(guān)系及有關(guān)精神因素的影響；嘔吐發(fā)生的時(shí)間、誘因、次數(shù)，嘔吐物的內(nèi)容、量、顏色及氣味，嘔血的量及顏色；腹痛的部位、程度、性質(zhì)和持續(xù)時(shí)問，有無規(guī)律性，是否向其他部位放射，與飲食、氣候及精神因素的關(guān)系，按壓后疼痛減輕或加重；排便次數(shù)、糞便顏色、性狀、量和氣味，排便時(shí)有無腹痛和里急后重；患者是否伴有發(fā)熱與皮膚鉆膜黃染；體力、體重的改變。此外，還應(yīng)詢問飲食衛(wèi)生及習(xí)慣，有否飲酒嗜好及飲用量多少。

（6）內(nèi)分泌及代謝系統(tǒng)有無畏寒、怕熱、多汗、乏力、頭痛、視力障礙、心悸、食欲異常、煩渴、多尿、水腫等；有無肌肉震顫及痙孿；性格、智力、體格、性器官的發(fā)育。骨骼、甲狀腺、體重、皮膚、毛發(fā)的改變；有無外傷、手術(shù)、產(chǎn)后出血；親屬的健康狀況。

（8）肌肉骨骼系統(tǒng)有無肢體肌肉麻木、疼痛痙攣、萎縮、癱瘓等；有無關(guān)節(jié)腫痛、運(yùn)動障礙、外傷、骨折、關(guān)節(jié)脫位、先天缺陷等。

4.個人史包括以下內(nèi)容：

出生、成長及居留的地點(diǎn)和時(shí)間。

生活及飲食習(xí)慣、煙酒嗜好（包括攝人量和持續(xù)時(shí)間）。

過去及目前職業(yè)、工作環(huán)境、勞動保護(hù)及工作情況；有無經(jīng)常與有害物質(zhì)及傳染病接觸史。

精神狀態(tài)、性格，有無重大精神創(chuàng)傷史。

對兒童患者，除需了解母親懷孕及生產(chǎn)過程（順產(chǎn)、難產(chǎn)）外，還應(yīng)了解小兒患者的喂養(yǎng)史、生長發(fā)育史及預(yù)防接種史。

5.婚姻、月經(jīng)及生育史。

（1）婚姻史結(jié)婚年齡、配偶健康情況、性生活情況，若配偶已死亡應(yīng)記錄死亡原因及時(shí)間。

（2）月經(jīng)及生育史初潮年齡、經(jīng)期日數(shù)、間隔日數(shù)、閉經(jīng)年齡或末次月經(jīng)日期；月經(jīng)的顏色、量；有無痛經(jīng)、白帶；有無流產(chǎn)、早產(chǎn)、剖宮產(chǎn)、死產(chǎn)及產(chǎn)褥熱史；妊娠胎次、分娩次數(shù)，計(jì)劃生育情況。近親結(jié)婚者亦應(yīng)寫明。

6.家族史主要了解家族成員及其直系家屬的健康情況。

父母、兄弟、姐妹及子女的健康情況和年齡，有時(shí)要詢問祖輩如祖父母、外祖父母等。如已死亡，記錄死亡原因及年齡。

有無傳染病史及與遺傳有關(guān)的疾病。必要時(shí)繪出家系圖表。

必要時(shí)應(yīng)了解與患者密切接觸的非直系親屬的健康狀況。

（三）體格檢查體格檢查必須認(rèn)真仔細(xì)，按部位和系統(tǒng)順序進(jìn)行，既有所側(cè)重。又不遺漏陽性體征。對患者既要和藹，又要嚴(yán)肅。在查體時(shí)要集中精力，手法輕柔，注意患者的反應(yīng)，冷天要注意保暖。對危、重、急癥患者可先重點(diǎn)檢查，及時(shí)搶救，不要過多搬動，以免加重病情，待病情穩(wěn)定后再做詳細(xì)檢查。體格檢查的具體內(nèi)容是：

1一般情況體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重，發(fā)育（正常、異常），營養(yǎng)（良好、中等、不良），體位（自主、被動、強(qiáng)迫、輾轉(zhuǎn)體位），面部表情（安靜、煩躁、痛苦、急、慢性病容）及某些特殊病容（如二尖瓣病容、甲狀腺功能亢進(jìn)病容等），意識狀態(tài)（清醒、模糊、嗜睡、昏迷、澹妄及與醫(yī)師查體的合作情況），姿勢、步態(tài)（有無異常姿勢、步態(tài)）。

2.皮膚及勃膜顏色（潮紅、蒼白、發(fā)給、黃染、色素沉著），皮疹，出血，蜘蛛痣，皮下結(jié)節(jié)或包塊，水腫，濕疹，彈性，潰瘍，疤痕及壓痛，毛發(fā)分布及皮下脂肪。

3.淋巴結(jié)全身表淺淋巴結(jié)有無腫大，腫大的部位、大小、數(shù)目、硬度、移動度，有無粘連、瘺管、疤痕及壓痛等。

4.頭部及其器官。

（1）頭顱大小，形狀，壓痛，結(jié)節(jié)，腫塊，疤痕，頭發(fā)（疏密、光澤、分布）。嬰兒患者要記錄前因門大小，飽滿或凹陷。

（2）眼眉毛（脫落），睫毛（倒睫），眼瞼（浮腫、下垂、運(yùn)動、內(nèi)外翻），眼球（凸出、凹陷、運(yùn)動障礙、震顫、斜視、壓力），結(jié)膜（充血、水腫、蒼白、出血、濾泡），鞏膜（黃染），角膜（透明、云翁、白斑、潰瘍、反射），瞳孔（大小、形態(tài)、對稱、對光反射及調(diào)節(jié)反應(yīng)），視力，視野，眼底（必要時(shí)檢查）。

（3）耳外形，聽力，外耳道分泌物，乳突壓痛。

（4）鼻外形，鼻翼扇動，鼻塞，分泌物，出血，鼻中隔偏曲，穿孔，鼻竇壓痛。

（5）口腔氣味，唾液分泌。

“唇顏色（蒼白，發(fā)組），畸形，疤疹，較裂，潰瘍色素沉著，口角偏斜等。

2）牙齒齲齒，缺齒，義齒，殘根，牙不齊（以-+-標(biāo)明位置）。

3）齒眼色澤，腫脹，潰瘍，溢膿，出血，鉛線。

4）口腔貓膜潰瘍，出血，充血，滲出物，鉆膜斑疹，白斑，腮腺開口。

5）舌形態(tài)，舌苔，乳頭，異常色素，潰瘍，運(yùn)動，震顫，偏斜等。

6）扁桃體大小，充血，滲出物，假膜，膿栓。

（6）咽充血，腫脹，后壁濾泡增生，分泌物，假膜，膿栓。

（7）喉發(fā)音清晰，沙啞，喘鳴，失音。

5.頸部是否對稱。有無頸項(xiàng)強(qiáng)直、頸部有無抵抗感、頸靜脈怒張、肝頸靜脈回流征，頸靜脈異常搏動。氣管位置，甲狀腺（大小、形狀、異常搏動、硬度、壓痛、結(jié)節(jié)、震顫、血管雜音等）。

6.胸部胸廓（對稱、畸形、局部隆起或凹陷、異常搏動、壓痛、靜脈曲張），呼吸（頻率、節(jié)律、深度），乳房（對稱、包塊、壓痛、乳頭分泌物、內(nèi)陷），皮膚。

（1）肺臟。

1）視診呼吸運(yùn)動（兩側(cè)對比：對稱、不對稱、增強(qiáng)、減弱），肋間隙（正常、增寬、變窄）。

2）觸診有無語顫、胸膜摩擦感、皮下捻發(fā)感。

3）叩診叩診音（清、濁、實(shí)、過清音、鼓音），肺尖寬度，肺下界肺下緣移動度。

4）聽診呼吸音的性質(zhì)、強(qiáng)弱、異常呼吸音，有無干、濕性哆音、胸膜摩擦音、語音傳導(dǎo)等。記錄其異常改變的部位及范圍。

（2）心臟及血管。

1）視診心尖搏動的位置、范圍、強(qiáng)度。心前區(qū)有無異常隆起及搏動，其部位、范圍等。

2）觸診心尖搏動（位置、范圍、性質(zhì)），有無震顫（部位、期間）、心包摩擦感。

3）叩診心臟相對濁音界，用左右2、3、4、5肋間距正中線的距離（cm）表示，并注明鎖骨中線到前正中線的距離。

4）聽診心率、心律〔有心律失常時(shí)詳細(xì)記錄其特點(diǎn)），心音（強(qiáng)度、分裂、額外心音、奔馬律），雜音（部位、性質(zhì)、期間、強(qiáng)度、傳導(dǎo)方向），心包摩擦音。

5）血管撓動脈、脈搏頻率、節(jié)律（規(guī)則、不規(guī)則、脈搏短細(xì)），強(qiáng)度（兩側(cè)對比），動脈壁的性質(zhì)、緊張度，有無奇脈、水沖脈、交替脈、重搏脈等。

主動脈有無異常搏動、震顫、動脈瘤。

周圍血管毛細(xì)血管搏動、槍擊音。

7.腹部主要包括以下幾個方面。另外，有腹水時(shí)，測量腹圍。

（1）視診外形（對稱、平坦、膨隆、凹陷），有無癱痕、皮疹，色素、條紋，呼吸運(yùn)動，臍周圍靜脈是否曲張及血流方向，胃型及胃腸蠕動波，廟，上腹部搏動等。

（2）觸診腹肌緊張度，有無壓痛、反跳痛、液波感、異常搏動，膀朧膨脹，包塊（部位、大小、形狀、硬度、壓痛、移動等）。

1）肝臟大小（右鎖骨中線肋下與劍突下的大小，以cm表示），邊緣的鈍銳，質(zhì)地、壓痛、表面光滑或結(jié)節(jié)感。

2）脾臟大小、質(zhì)地、壓痛、切跡、表面及邊緣情況。脾臟大小的測量，限于中等以上脾大之測量。

3）膽囊可否觸及，大小、形態(tài)、壓痛。

4）腎臟可否觸及，大小、形態(tài)、壓痛、硬度、移動度。輸尿管有無壓痛。

（3）叩診肝濁音界、肝區(qū)叩擊痛，腎區(qū)擊痛，移動性濁音，高度鼓音。

（4）聽診腸鳴音（正常、增強(qiáng)、減弱、消失），有無氣過水音，血管雜音，胎心音。

8.肛門及直腸有無脫肛、肛裂、肛瘺及痔，直腸指診（有無狹窄，括約肌緊張度，觸痛，內(nèi)痔），前列腺大小、硬度、壓痛。肛檢后應(yīng)注意指套的顏色，有無血染，特別注意有無觸及包塊（大小、位置。硬度、光滑度、移動度）。

9.外生殖器陰毛分布及其形狀，有無畸形、炎癥、潰瘍，包皮（過長、包莖），睪丸，附睪（大小、硬度、壓痛），有無隱睪，陰囊腫大，鞘膜積液及其透明度，精索靜脈曲張等。女性生殖器如需檢查，須請婦科醫(yī)生或在女工作人員的陪同下進(jìn)行。

10.脊柱及四肢。

（1）脊柱有無側(cè)彎、前凸、后凸、壓痛、叩擊痛，運(yùn)動度。

（2）四肢有無畸形、杵狀指（趾），靜脈曲張，四肢動脈搏動（足背、脛后、胭窩），骨折，骨擦音，關(guān)節(jié)（紅腫、疼痛、積液、脫臼、活動度、強(qiáng)直、畸形），有無肌肉萎縮、肢體癱瘓、水腫或肌張力增強(qiáng)。

11,神經(jīng)系統(tǒng)。

（1）生理反射檢查膝反射，跟腱反射，肱二、三頭肌反射，腹壁反射，睪丸反射，角膜反射。

（2）病理反射巴賓斯基征，奧本海姆征，戈登征，克匿格征，布魯金斯基征。

（3）其他必要時(shí)做其他感覺、運(yùn)動及某些特殊神經(jīng)系統(tǒng)檢查。

（五）病歷摘要或?qū)？扑姲巡∈?、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查的主要資料摘要綜合，要重點(diǎn)突出陽性發(fā)現(xiàn)，能反映基本病情，提示診斷依據(jù)。專科所見主要記錄?？频奶厥馇闆r，如外科所見、婦科所見等。

（六）初步診斷初步診斷應(yīng)按疾病的主次列出，與入院有關(guān)或?qū)ι型{的疾病排列在前。診斷應(yīng)包括病因、病理解剖診斷、癥狀診斷和病理生理診斷（功能分級診斷）。

（七）記錄者簽字簽字應(yīng)寫在病歷最后的右下方，要簽全名。實(shí)習(xí)、進(jìn)修醫(yī)師在自己的簽名上畫一條斜線（/xxxx），以便上級醫(yī)師修改后簽字。

護(hù)理住院病歷書寫模板篇十四

1、外科住院患者管床分3組，三組組長（劉峰、唐良振、王運(yùn)紅）對所管患者住院病歷質(zhì)量負(fù)總責(zé)。

2、組長指導(dǎo)并督促下級醫(yī)師按規(guī)定及時(shí)完成醫(yī)囑開具、大病歷書寫、首程及病程記錄書寫、出院病歷辦理等工作，及時(shí)修改、簽字、完成病歷質(zhì)控。

3、大病歷書寫（24小時(shí)）、首程（8小時(shí)）及病程記錄書寫沒按時(shí)完成，一天扣20元，出院病歷辦理及出院病歷質(zhì)控（5天）沒有按時(shí)完成的，3天以內(nèi)，每天扣該組50元，3天以上每天扣該組100元。重要項(xiàng)目出現(xiàn)錯誤加大扣罰力度，如病歷首頁中門診醫(yī)師填錯，每例扣該組100元。

4、各組應(yīng)加強(qiáng)在架病歷的管理，盡量在病歷出科前做好各項(xiàng)質(zhì)控工作。

5、每組成員每周應(yīng)去信息科查漏補(bǔ)缺。

6、對于信息科或醫(yī)院病歷質(zhì)控人員（劉章桂主任等）要求修改的病歷，各組必須盡快進(jìn)行修改（在1-2天內(nèi)）。

7、信息科或醫(yī)務(wù)科下發(fā)的罰單，各組負(fù)責(zé)，組長根據(jù)具體情況落實(shí)個人責(zé)任。

綜合科2013/8。

護(hù)理住院病歷書寫模板篇十五

科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院新區(qū)醫(yī)院在12月18日正式開業(yè)，我感到非常幸運(yùn)，來到新區(qū)醫(yī)院做了一名外科護(hù)士。在外科工作這段，學(xué)習(xí)到很多新的東西，挑戰(zhàn)了很多不曾遇到過的困難，現(xiàn)將我近段工作總結(jié)如下：

一、思想政治。

作為一名^v^黨員，我能夠時(shí)刻以一名黨員的標(biāo)準(zhǔn)來要求自己。在遵守科室各項(xiàng)規(guī)章制度的前提下，認(rèn)真學(xué)習(xí)各種先進(jìn)思想，開闊自己的視野，在科室主任和護(hù)士長的領(lǐng)導(dǎo)下，努力提高自己的思想覺悟和業(yè)務(wù)水平，認(rèn)真開展并組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，用知識把自己武裝起來，像一名優(yōu)秀的泌尿外科護(hù)士邁進(jìn)。

同時(shí)，我也積極地響應(yīng)醫(yī)院各部門的號召，踴躍參加醫(yī)院組織的各項(xiàng)活動，不斷提升自己，鍛煉自己，豐富自己業(yè)余生活的同時(shí)，開闊了眼界，增長了見識，促進(jìn)自己全面發(fā)展。

二、業(yè)務(wù)技術(shù)。

泌尿外科手術(shù)病人相對較多，也就學(xué)到了術(shù)前術(shù)后的相關(guān)知識。術(shù)前準(zhǔn)備有心理疏導(dǎo)和腸道準(zhǔn)備、飲食指導(dǎo)。術(shù)后生命體征監(jiān)測、切口觀察、觀察輸液量及輸液速度、各種引流管的護(hù)理、尿管的護(hù)理、飲食護(hù)理以及術(shù)后并發(fā)癥觀察和護(hù)理等等。在日常工作中，就要求我們更耐心地去與病人及家屬交流與溝通，只有這樣，才能更好地提高護(hù)理質(zhì)量，讓病人信任我們工作。由于外科的節(jié)奏比較快工作比較忙，比較瑣碎。記得剛到外科時(shí)我還不適應(yīng)，為了搞好工作，服從領(lǐng)導(dǎo)安排，我不怕麻煩，向老師請教，向同事學(xué)習(xí)，自己摸索，在短時(shí)間內(nèi)便比較熟悉了外科的工作。了解了各班的職責(zé)，，明確了工作的程序，方向，提高了工作能力，在具體的工作中形成了一個清楚的工作思路，能夠順利的開展工作并熟練圓滿地完成本職工作。

三、自我管理。

我還很注意護(hù)士職業(yè)形象，在平時(shí)工作中注意文明禮貌服務(wù)，堅(jiān)持文明用語，工作時(shí)儀表端莊、著裝整潔、發(fā)不過肩、不濃妝艷抺、不穿高跟鞋、響底鞋、禮貌待患、態(tài)度和藹、語言規(guī)范。認(rèn)真學(xué)習(xí)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及其法律法規(guī)，積極參于醫(yī)院組織的醫(yī)療事故處理?xiàng)l例學(xué)習(xí)活動，豐富了法律知識，增強(qiáng)了安全保護(hù)意識。在護(hù)士長積極認(rèn)真指導(dǎo)下，我在很多方面都有了長足的進(jìn)步和提高，平時(shí)堅(jiān)持參加科室的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，護(hù)理人員三基訓(xùn)練，能始終堅(jiān)持愛崗敬業(yè)，貫徹“以病人為中心，以質(zhì)量為核心”的服務(wù)理念，提高了自身素質(zhì)及應(yīng)急能力。

四、缺點(diǎn)和不足。

當(dāng)然，我身上還存在一些不足有待改進(jìn)。比如，在學(xué)習(xí)上，有時(shí)仍有浮躁的情緒，感覺要學(xué)的東西太多，心浮氣躁，尤其是在遇到挫折時(shí)，不能冷靜處理。在工作上，有時(shí)存在著標(biāo)準(zhǔn)不高的現(xiàn)象，雖然基本上能履行自己的職責(zé)和義務(wù)，但是在主動性方面還有待于進(jìn)一步提高，這都是我今后需要改進(jìn)和提高的地方。

在即將過去的一年里，要再次感謝院領(lǐng)導(dǎo)、護(hù)士長和帶教老師給予的教育、指導(dǎo)、批評和幫助，感謝同事們給予的關(guān)心和支持?；仡欉^去，有許多進(jìn)步和提高，同時(shí)也存在一些不足;展望未來，應(yīng)當(dāng)發(fā)揚(yáng)自身的優(yōu)點(diǎn)與長處，克服不足。在即將迎來的20xx年，我會繼續(xù)發(fā)揚(yáng)在過去的一年中的精神，做好我自己的工作，急病人之所急，為病人負(fù)責(zé)，絕對不要發(fā)生因?yàn)槲业脑蚨共∪说牟∏閻夯覍ψ约旱墓ぷ饕龅浇^對負(fù)責(zé)，這才是一名救死扶傷的好護(hù)士應(yīng)該做的最起碼的工作。

護(hù)理住院病歷書寫模板篇十六

一、入院病歷。

一般項(xiàng)目姓名、性別、實(shí)足年齡、婚否、籍貫（須寫明國籍、省、市及縣別）、民族、工作單位、軍兵種、職務(wù)或職業(yè)及工程、地址、入院日期（急癥或重癥應(yīng)注明時(shí)刻）、病史采取日期、病史記錄日期、病情陳述者（如由患者自述，此項(xiàng)免記）。

主訴患者感受最主要的癥狀或體征及其持續(xù)時(shí)間（時(shí)間短者應(yīng)記明小時(shí)數(shù)）。如“持續(xù)發(fā)熱6天，全身紅色斑丘診3天”。同時(shí)患有數(shù)種重要疾病如肺炎、糖尿病、白血病等，應(yīng)在主訴中分項(xiàng)列出。

不宜用診斷或檢驗(yàn)結(jié)果代替癥狀，主訴多于一項(xiàng)時(shí)，應(yīng)按發(fā)生時(shí)間先后次序分別列出，如“發(fā)熱、流涕、咽痛、咳嗽2天”；“多飲、多食、多尿、消瘦5月”；“瘀點(diǎn)、瘀斑、頭暈1月”；“勞累后心悸、氣急、浮腫反復(fù)發(fā)作5年余”；“尿頻、尿急3小時(shí)”。

現(xiàn)病史。

1．將癥狀按時(shí)間先后，準(zhǔn)確記載其發(fā)病日期、起病緩急、發(fā)病誘因，每一癥狀發(fā)生的時(shí)日及其發(fā)展變化的過程。與鑒別診斷有關(guān)的陰性癥狀亦須記載。

2．在描述癥狀中應(yīng)圍繞重點(diǎn)并求得系統(tǒng)，如描寫疼痛，應(yīng)闡明其部位、時(shí)間、性質(zhì)、程度及其它相關(guān)因素。

3．按系統(tǒng)詢問伴同的癥狀，以免遺漏。

4．過去檢查及治療情況。

5．對意外事情、自殺或他殺等經(jīng)過詳情與病況有關(guān)者，應(yīng)力求客觀、如實(shí)記錄，不得加以主觀揣測或評論。

6．書寫中西醫(yī)結(jié)合病史時(shí)，按中醫(yī)要求詢問有關(guān)病史（參考中醫(yī)科病歷要求）。

7．同時(shí)患有多種疾病者，可根據(jù)實(shí)際情況及記述與理解的方便，分段敘述或結(jié)合記錄。與本科疾病有關(guān)的他科重要傷病未愈仍須診治者，應(yīng)分段敘述。

過去史。

應(yīng)記述過去曾患而現(xiàn)已痊愈或無表現(xiàn)的傷病可從簡，如目前仍有某些癥狀、體征及病變，則應(yīng)從實(shí)記明；如系較重要的傷病則宜改在現(xiàn)病史中記述。

1．一般健康狀況健康或虛弱。

2．急性傳染病及皮膚病史按時(shí)間先后順序記載疾病發(fā)生時(shí)間、治療結(jié)果，有無并發(fā)癥。如無傳染病及皮膚病史，亦須將與目前病有關(guān)而確未發(fā)生的傳染病及皮膚病名稱記入此段中備查。

3．曾否預(yù)防接種，其種類及最近一次接種的種類及日期。

4．按系統(tǒng)詢問有關(guān)疾病，包括五官器、呼吸系、循環(huán)系、消化系、血液系、泌尿生殖系、內(nèi)分泌、代謝、神經(jīng)精神系、運(yùn)動系（肌肉、骨骼、關(guān)節(jié)）、外傷、手術(shù)史，中毒及藥物等過敏史。

個人史。

1．出生地及經(jīng)歷地（特別注意自然疫源地及地方病流行區(qū)，注明遷徙年月）。

2．生活及飲食習(xí)慣。煙酒嗜好程度。

3．過去及目前職業(yè)及其工作情況（包括入伍或參加工作、工種或兵種、職務(wù)），有無粉塵、毒物、放射物質(zhì)、傳染病患者接觸史。

4．月經(jīng)史自月經(jīng)初潮至現(xiàn)在的情況，月經(jīng)周期和經(jīng)期天數(shù)、閉經(jīng)年齡，可依下式記錄：

初潮年齡每次行經(jīng)日數(shù)閉經(jīng)年齡經(jīng)期相隔日數(shù)。

例如：163～44830～32。

并應(yīng)記明月經(jīng)來潮時(shí)有無疼痛，每次月經(jīng)量、色澤及其它性狀，末次月經(jīng)日期。

5．婚煙史結(jié)婚年月，配偶健康情況；如配偶已亡故，記明死亡原因及年份。

6．生育史妊娠及生育次數(shù)，生產(chǎn)正常否，有無早產(chǎn)或流產(chǎn)、節(jié)育、絕育史。

家庭史。

1．父、母、兄、弟、姐、妹、子、女的健康狀況。如已死亡，記明死亡原因。

2．遇疑有遺傳因素及生活接觸因素的疾患時(shí)，應(yīng)問明家庭中有無相似患者。對于重要的遺傳性疾病，應(yīng)于充分調(diào)查后畫出家系圖。

體格檢查體格檢查應(yīng)注意光線充分，患者體位舒適，防止受涼，要求手法輕巧、正確，態(tài)度和藹，切忌動作粗暴。檢查應(yīng)全面、系統(tǒng)、循序進(jìn)行（兒童應(yīng)依兒科常規(guī)執(zhí)行）；對重?；颊邉t根據(jù)病情重點(diǎn)進(jìn)行，靈活掌握。男醫(yī)師檢查女患者時(shí)，須有第三者在場。

一般狀況體溫、脈搏、呼吸、血壓（必要時(shí)記身高及體重）；發(fā)育（正常、異常、欠佳）；營養(yǎng)（良好、中等、欠佳、消瘦、肥胖）；體位和姿勢（如屈曲位、斜坡臥位等）；面色（如紅潤、晦暗等）；表情（焦慮、痛苦、慢性病容）；神志（清晰、嗜睡、半昏迷、昏迷）及言語狀態(tài)（清晰否、流利否、對答切題否），檢查時(shí)是否合作等。

皮膚色澤（正常、潮紅、發(fā)紺、黃染、蒼白），彈性，有無水腫、出汗紫癜、皮疹、色素沉著、血管蛛、瘢痕、創(chuàng)傷、潰瘍、結(jié)節(jié)。并明確記述其部位、大小及程度等。

淋巴結(jié)。

全身或局部表淺淋巴結(jié)有無腫大，應(yīng)注明部位（頜下、耳后、頸部、鎖骨上、腋部、肘部及腹股溝部等）大小、數(shù)目、硬度、有無壓痛及活動度；局部皮膚有無紅熱、瘺管或瘢痕。

頭部。

頭顱。

大小，外形正?；蛴泻萎惓?；眉發(fā)分布；有無癤、癬、外傷、瘢痕、腫塊。

眼部。

眼裂大小，眼瞼及眼球運(yùn)動，角膜，結(jié)膜，結(jié)膜，鞏膜。瞳孔（大小，形狀、兩側(cè)對稱否，對光反應(yīng)、調(diào)節(jié)反應(yīng)），視野及視力（粗測）。必要時(shí)眼底檢查。

耳部耳廓有異畸形，外耳道有無分泌物，耳珠、乳突有無壓痛，聽力（粗測）。

鼻部有無畸形、鼻翼扇動、阻塞、分泌物、鼻中隔異常及嗅覺障礙，鼻竇有無壓痛。

口腔呼氣氣味，口唇色澤，有無畸形、皰疹、微血管搏動、口角皸裂；牙齒有無缺損、齲病、鑲補(bǔ)等異常；牙齦有無溢血、溢濃、萎縮、色素沉著；舌苔、舌質(zhì)、伸舌時(shí)有無偏位，震顫；口腔粘膜有無潰瘍、假膜、色素沉著；扁桃體大小，有無充血、水腫、分泌物；咽部有無充血、分泌物，咽部反射，軟腭運(yùn)動情況，懸雍垂是否居中，吞咽正常否。

頸部。

是否對稱，有無強(qiáng)直、壓痛、運(yùn)動受限、靜脈怒張、動脈明顯搏動、腫塊，氣管是否居中。甲狀腺有無腫大，如腫大應(yīng)描述其形態(tài)、大小、硬度，有無結(jié)節(jié)、震顫、壓痛、雜音等。

胸部。

胸廓形狀，對稱否，運(yùn)動程度，肋間飽滿或凹陷等異常，肋弓角大小，胸壁有無水腫、皮下氣腫、腫塊、靜脈曲張。肋骨及肋軟骨有無壓痛、凹陷等異常。乳房情況（乳頭位置，乳房大小，皮膚性狀：有無紅腫、桔皮樣外觀、壓痛、腫塊等）。

肺臟。

視診：呼吸類型、快慢、深淺，兩側(cè)呼吸運(yùn)動對稱否。

觸診：語音震顫兩側(cè)是否相等，有無摩擦感。

叩診：叩診反響（清音、濁音、實(shí)音、鼓音），肺下界位置及呼吸移動度。

聽診：注意呼吸音性質(zhì)（肺泡音、支氣管肺泡音、管性呼吸音）及其強(qiáng)度（減低、增強(qiáng)、消失），語音傳導(dǎo)，有無摩擦音、哮鳴音、干羅音、濕羅音。

心臟。

視診：心尖搏動的位置、范圍、強(qiáng)度，心前區(qū)有無異常搏動、局限膨隆。

觸診：心尖搏動最強(qiáng)部位，有無抬舉性沖動，有無震顫或摩擦感（部位、時(shí)間、強(qiáng)度）。

聽診：心率及心律，如節(jié)律不齊，應(yīng)同時(shí)計(jì)數(shù)心率及脈率。各瓣音區(qū)心音的性質(zhì)和強(qiáng)度，有無心音分裂及第三、第四心音，比較主動脈瓣與肺動脈瓣第二音的強(qiáng)弱。有無雜音。

腹部視診：呼吸運(yùn)動情況，腹壁是否對稱，有無凹陷、膨隆、靜脈曲張、蠕動波、局限性隆起，臍部情況。

觸診：腹壁柔軟或緊張，有無壓痛，壓痛部位及其程度，拒按或喜按，有無反跳痛；有無腫塊，其部位、大小、形態(tài)、硬度，觸痛、活動度，呼吸運(yùn)動的影響，有無搏動及波動等。

肝臟可否觸及。如可觸及，應(yīng)記錄肝下緣距鎖骨中線肋緣及劍突的cm數(shù)。注意肝緣銳鈍、硬度，有無壓痛，肝腫大時(shí)注意有無搏動、表面有無結(jié)節(jié)。

膽囊可否觸及，大小，有無壓痛。

脾臟可否觸及，如能觸及，應(yīng)注明其表面光否，有無切跡及壓痛，硬度，脾下緣距鎖骨中線細(xì)緣cm數(shù)（垂直徑ab及最大斜徑ac），仰臥及側(cè)臥時(shí)脾移動度。

腎

能否觸及，大小，活動度，有無壓痛等。

叩診：肝、脾濁音界（上界以肋間計(jì)，全長以cm計(jì)），肝、脾區(qū)有無叩擊痛。腹部有無過度回響、移動性濁音。

聽診：腸蠕動音（正常、增強(qiáng)、減弱、消失）及其音質(zhì)與頻率，有無胃區(qū)振水聲，肝、脾區(qū)有無摩擦音。有無血管雜音，并記錄其部位及性質(zhì)等。

外陰及肛門。

陰毛分布；外生殖器發(fā)育，有無包莖、尿道分泌物；睪丸位置、大小、硬度；有無壓痛，附睪有無結(jié)節(jié)及腫痛；精索有無增粗、壓痛、結(jié)節(jié)與靜脈曲張；陰囊有無脫屑、皸裂及腫脹。如腫脹，當(dāng)用透照試驗(yàn)，以明確是否陰囊積液。女性生殖器檢查（參見婦科檢查）必須有女護(hù)士在旁協(xié)助，或由女醫(yī)師檢查。肛門檢查，有無外痔、肛裂、肛瘺、脫肛、濕疣等，必要時(shí)應(yīng)行肛門直腸指診或肛門鏡檢查。

脊柱及四肢脊柱有無畸形、壓痛、叩擊痛；脊柱兩側(cè)肌肉有無緊張、壓痛；肋脊角有無壓痛或叩痛；四肢有無畸形、杵狀指趾、水腫、靜脈曲張、外傷、骨折；肌肉張力與肌力，有無萎縮；關(guān)節(jié)有無紅腫、畸形及運(yùn)動障礙；甲床有無微血管搏動；股動脈及肱動脈有無槍擊音；橈動脈搏動及血管壁硬度。

神經(jīng)系四肢運(yùn)動及感覺、膝腱反射、跟腱反射、肱二頭肌腱反射、三頭肌腱反射、腹壁反射、提睪反射、巴彬斯奇征、克尼格征等。

專科情況如外科病歷須寫外科情況，其它科如眼科情況、婦科情況等，應(yīng)重點(diǎn)突出、詳盡、真實(shí)、系統(tǒng)地描寫該專科有關(guān)體征。參見各?？撇v書寫要求。

檢驗(yàn)及其它檢查入院后24小時(shí)內(nèi)應(yīng)完成的主要檢驗(yàn)，如血、尿、糞常規(guī)檢驗(yàn)，以及x線、心電圖檢查等。入院前的重要檢驗(yàn)結(jié)果可記錄于病史中。

小結(jié)。

用約100～300安，簡明、扼要地綜述病史要點(diǎn)、陽性檢驗(yàn)結(jié)果、重要的陰性結(jié)果及有關(guān)的檢驗(yàn)結(jié)果。

初步診斷入院時(shí)主要傷病已確診者可寫：“診斷”。根據(jù)全部病史及初步檢查結(jié)果，通過綜合分析，可作出全部現(xiàn)有疾病的初步診斷，分行列出。其次序依下列原則：主要病在先，次要病在后；本科病在先，他科病在后。主要診斷的可能性不止一項(xiàng)時(shí)，選擇可能性最大的1～2項(xiàng)記上。診斷名稱先寫病名，其次按需要記明類型、部位、側(cè)別；診斷名稱較復(fù)雜者，可依病因?qū)W診斷、病理學(xué)診斷、解剖學(xué)診斷、病理生理及功能診斷等依次分行列舉。初步診斷記于病歷紙右半側(cè)。

當(dāng)書寫中西醫(yī)結(jié)合病歷時(shí)，西醫(yī)診斷與中醫(yī)診斷并列。

簽ming。

上述入院病歷由實(shí)習(xí)醫(yī)師、初到進(jìn)修醫(yī)師記載完畢簽ming后，再由住院醫(yī)師復(fù)閱，用紅筆修正后簽署全名在其左方，并以斜線隔開。字跡必須端正清楚。

最后診斷主要疾病確診后，及時(shí)寫出最后診斷（記于病歷紙左半側(cè)與初步診斷同高），包括病名、確診日期，并簽ming。最后診斷與初步診斷完全相同時(shí)，可在最后診斷項(xiàng)目下寫：“同右”。最后診斷由住院醫(yī)師記錄，主治醫(yī)師審后加簽ming。

-----------入院記錄、診斷討論及診療計(jì)劃、病程記錄，等其它記錄。

二、入院記錄。

入院記錄的內(nèi)容、次序，一般與入院病歷相同，但一般項(xiàng)目與主訴可連寫在成一段，對過去史、個人史、家庭史及體格檢查等項(xiàng)目中與本病無關(guān)的陰性資料，可適當(dāng)精簡，減少段落。對姓名、年齡、現(xiàn)病史、過去史、家庭史及體格檢查項(xiàng)目的小標(biāo)題，均可適當(dāng)省略不寫。不寫小結(jié)。入院記錄由住院醫(yī)師記錄并簽ming，由主治醫(yī)師審核、修改后簽ming于住院醫(yī)師姓名的左側(cè)。實(shí)習(xí)醫(yī)師經(jīng)主治醫(yī)師同意書寫入院記錄，則由住院醫(yī)師審核、修正及加簽。入院記錄的最后診斷由主治醫(yī)師記錄及簽署。

三、診斷討論及診療計(jì)劃。

住院醫(yī)師或?qū)嵙?xí)醫(yī)師應(yīng)根據(jù)需要（如診斷不易明確或病情嚴(yán)重、治療較復(fù)雜者），撰寫診斷討論及擬定診療計(jì)劃，但須重點(diǎn)突出，簡明扼要。應(yīng)包括：

（一）分析討論將主要癥狀、時(shí)間、及其演變、體檢發(fā)現(xiàn)及輔助檢查結(jié)果有目的地分條歸納、分析討論，簡明扼要地提出擬診理由及主要鑒別診斷。切忘刻板地重復(fù)入院記錄的基本內(nèi)容。

（二）初步診斷包括各主要及次要疾病，已證實(shí)及未證實(shí)者（與入院記錄同）。

（三）診療計(jì)劃根據(jù)初步診斷，訂出檢查項(xiàng)目、完成日期及治療方案。主治醫(yī)師必須親自審定計(jì)劃，并監(jiān)督實(shí)施。

診斷討論及診療計(jì)劃內(nèi)容較簡單者，亦可列入病程記錄的首次記錄中，內(nèi)容較復(fù)雜者則宜并列一段。

四、病程記錄。

（一）記錄時(shí)間入院后的病情變化及診治情況，由住院醫(yī)師或?qū)嵙?xí)醫(yī)師按時(shí)間先后次序及時(shí)記錄。病情危急多變應(yīng)隨時(shí)記錄；病重者至少每天記錄1次；病情較穩(wěn)定者可視需要簡略記載，但至少每周1次。

（二）內(nèi)容。

1．入院后首次病程記錄應(yīng)當(dāng)天完成。主要寫病人入院后當(dāng)天情況，已采取的診療措施及已進(jìn)行的診療準(zhǔn)備工作情況，病人有何困難，如何協(xié)助解決等事項(xiàng)。診斷討論及診療計(jì)劃如未列專段，則亦可在此段敘述。

2．患者當(dāng)前的主訴，病情變化、情緒、飲食、睡眠等，體檢及檢驗(yàn)的重要發(fā)現(xiàn)，診治工作進(jìn)行情況及對病情的分析要有見解。

3．特殊檢查結(jié)果及其判斷。

4．一切診療手術(shù)記錄，應(yīng)包括手術(shù)步驟、手術(shù)的主要所見及手術(shù)后患者情況。有關(guān)手術(shù)科室的手術(shù)記錄及術(shù)后病程參見有關(guān)項(xiàng)目。

5．主任醫(yī)師、主治醫(yī)師及其他上級醫(yī)師巡診或會診時(shí)的意見，宜詳細(xì)準(zhǔn)確地加以記錄。

6．特殊變化的判斷、處理及后果，應(yīng)立即記入。

7．行政領(lǐng)導(dǎo)的重要意見，患者家屬及組織負(fù)責(zé)人的所交代的重要事項(xiàng)。8．每一個階段檢查或治療后的小結(jié)，今后診療意見，交接班記錄。

9．如為中西醫(yī)結(jié)合的病程記錄，應(yīng)記中醫(yī)辯證施治情況，如證型改變、方藥改變、中醫(yī)的觀察分析等。中醫(yī)或針灸處方應(yīng)記入中醫(yī)處方記錄單或病程記錄。

10．原診斷的修改，新診斷的確定，均應(yīng)說明理由。

11．凡由值班或代班醫(yī)師在其值班、代班時(shí)間內(nèi)所作的診療工作，均應(yīng)按病情需要記入病程記錄。

12．患者出院時(shí)，應(yīng)在住院病歷及門診病歷書寫出院記錄或出院小結(jié)，其內(nèi)容應(yīng)包括入院時(shí)間、當(dāng)時(shí)情況、病情演變、診療經(jīng)過及經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)、出院時(shí)情況、住院日數(shù)、最后診斷及囑咐。

附病程中一般常規(guī)工作。

下列常規(guī)工作由實(shí)習(xí)醫(yī)師或住院醫(yī)師完成；由實(shí)習(xí)醫(yī)師完成者，住院醫(yī)師負(fù)責(zé)審核。

（一）病程記錄按前述病程記錄要求書寫。

（二）高壓入院時(shí)血壓正常者，連測2天，每天1次；血壓升高或降低者，酌情加測量次數(shù)。

（三）血液常規(guī)除入院時(shí)進(jìn)行常規(guī)檢查外，以后應(yīng)按病情需要確定復(fù)查項(xiàng)目、時(shí)間及次數(shù)。如急性發(fā)熱者每1~3天1次；長期發(fā)熱者每周至少1次；應(yīng)用對血液系統(tǒng)有影響的藥物或放射治療的患者，每周至少檢查2次。

（四）尿常規(guī)至少檢查1次。發(fā)熱患者或治療期間可能發(fā)生腎損害者每周至少2次。

（五）糞常規(guī)至少檢查1次。如發(fā)現(xiàn)有問題按需要進(jìn)行復(fù)查。

（六）檢驗(yàn)記錄血、尿糞常規(guī)檢驗(yàn)結(jié)果，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)抄于檢驗(yàn)記錄單上（包括日期、檢驗(yàn)結(jié)果、檢驗(yàn)者）?；蚺c其他檢驗(yàn)報(bào)告單同樣，按報(bào)告日期順序自上而整齊地貼于專用紙左邊，每張檢驗(yàn)單上緣可用藍(lán)黑筆（重要陽性結(jié)果可用紅筆）簡要記明檢驗(yàn)日期，以利查閱。如采用新式頂端記明檢驗(yàn)日期及結(jié)果的報(bào)告單，則可免加注。

五．轉(zhuǎn)科記錄。

（一）轉(zhuǎn)科的聯(lián)系因病情需要他科治療者，經(jīng)會診征得他科負(fù)責(zé)醫(yī)師和本科主治醫(yī)師同意后方可轉(zhuǎn)科；緊急情況下，住院醫(yī)師亦可直接聯(lián)系轉(zhuǎn)科。

（二）轉(zhuǎn)出記錄轉(zhuǎn)科前由住院醫(yī)師或?qū)嵙?xí)醫(yī)師書寫轉(zhuǎn)出記錄，內(nèi)容包括：

1．一般項(xiàng)目如姓名、性別、年齡等。

2．現(xiàn)病史與所轉(zhuǎn)科有關(guān)的病史，重要的過去病史。

3．體檢、檢驗(yàn)和其他檢查的重要發(fā)現(xiàn)；

4．本科曾進(jìn)行的治療及其效果。

5．病情演變情況、本科意見及會診意見；

6．診斷或初步診斷。

（三）轉(zhuǎn)入記錄按入院記錄內(nèi)容包括入院后診療經(jīng)過扼要書寫，因須以本科疾病為主，故其記述內(nèi)容可能與原有入院病歷不同。

六、出院記錄。

患者出院前由住院醫(yī)師或?qū)嵙?xí)醫(yī)師書寫，內(nèi)容基本類似病歷摘要：入院時(shí)情況及各種檢查結(jié)果，入院后診療情況及病情好轉(zhuǎn)、緩解、痊愈程度，出院日期及住院日數(shù)；出院診斷，出院囑咐。

七、死亡記錄。

患者在住院期間因救治無效而死亡，應(yīng)立即書寫死亡記錄，內(nèi)容包含：病歷摘要、住院期間病情演變、搶救經(jīng)過、死亡時(shí)間、死因、經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)、最后診斷。

八、再次入院病歷。

患者再次住院，應(yīng)在病歷上注明本次為第幾次住院，注意以下兩種情況書寫內(nèi)容有別：

1．因舊病復(fù)發(fā)再次住院，須將過去病歷摘要及上次出院后至本次入院前的病情與治療經(jīng)過，詳細(xì)記入病歷中，有關(guān)過去史、個人史、家庭史可從略。

2．因新患疾病而再次住院，須按完整的住院病歷格式書寫，并將過去的住院診斷列入過去史中。

九、特別記錄。

為便于總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)，提高醫(yī)療質(zhì)量，進(jìn)行教學(xué)與科研，對于某些常見傷病及特殊治療經(jīng)過，可擬訂某些特別記錄表格并按規(guī)定填寫。特別記錄表格不得代替正式病歷與病程記錄。

十、病歷摘要。

（一）填報(bào)手續(xù)轉(zhuǎn)院、出院或院外會診等需要病歷摘要者，由住院醫(yī)師或?qū)嵙?xí)醫(yī)師書寫。經(jīng)主治醫(yī)師或主任醫(yī)師審簽后送交醫(yī)務(wù)處審閱蓋公章，根據(jù)具體情況決定患者或護(hù)送人員帶去或交郵寄。

（二）內(nèi)容1.一般項(xiàng)目，按入院記錄項(xiàng)目記載；2.入院時(shí)情況及各項(xiàng)檢查結(jié)果；3.病程經(jīng)過情況、治療情況及治愈程度；4.最后診斷；5.患者當(dāng)前情況；6。必要時(shí)填寫今后治療、處置及其他注意事項(xiàng)。邀請?jiān)和鈺\時(shí)，應(yīng)提出會診目的。

護(hù)理住院病歷書寫模板篇十七

要求護(hù)士認(rèn)真書寫，加大處罰力度。效果評價(jià)。

書寫認(rèn)真，規(guī)范，字跡清晰。

存在問題。

xx床xxx臨時(shí)醫(yī)囑漏簽名；xx床xxx護(hù)理記錄漏記錄1次。整改措施。

通知責(zé)任護(hù)士認(rèn)真處理醫(yī)囑，及時(shí)書寫護(hù)理記錄。效果評價(jià)。

無漏簽名，護(hù)理記錄完整。

存在問題。

xx床xxx入院告知書沒有填寫評估時(shí)間、無入院診斷。整改措施。

接待新入院病人的護(hù)士要認(rèn)真書寫入院告知書。效果評價(jià)。

入院告知書寫完整，無漏項(xiàng)。

護(hù)理住院病歷書寫模板篇十八

實(shí)習(xí)，對我們來說，都是一個必不可少的過程。實(shí)習(xí)的目的，對我們來說，就是把在校所學(xué)的理論知識與臨床的實(shí)踐相結(jié)合，也是我們鞏固自己的專業(yè)知識，提高我們的各種能力，包括：動手能力，溝通能力，觀察力。實(shí)習(xí)更是讓我們更好地了解社會，了解護(hù)理行業(yè)，了解整個醫(yī)療環(huán)境，為我們今后的工作打下良好的基礎(chǔ)。

一、在政治思想方面：

(1)堅(jiān)持以創(chuàng)優(yōu)服務(wù)為宗旨，一切以病人為中心。記得有次帶教老師給我安排好了出科考核時(shí)間，但因臨時(shí)病房有事而推遲了時(shí)間，事后她對我說，“在科室里，我首先是以病人為中心，然后才是教學(xué)，始終是處理好了病人的緊急問題，才詳細(xì)向你講解你所遇到的不明白的問題。”她向我說了很多，擔(dān)心我不理解她，事實(shí)上，我也受到了啟發(fā)：醫(yī)院里，永遠(yuǎn)是以病人為中心，病人始終放在第一位。

(2)關(guān)注整個社會醫(yī)療的發(fā)展。在picu的日子里，昌護(hù)長引進(jìn)了安全留置針，并希望在科室里得以推廣。關(guān)注高科技的產(chǎn)物，跟進(jìn)時(shí)代的步伐，護(hù)理事業(yè)也是不斷在前進(jìn)的。那么，在實(shí)習(xí)的日子里，這也是一個學(xué)習(xí)的方面。

(3)關(guān)注醫(yī)患關(guān)系。從紅會醫(yī)院誤把活嬰當(dāng)死嬰丟棄一事中，更因引起整個社會的關(guān)注，特別是整個醫(yī)療界。我們不得不質(zhì)疑：是媒體夸大了現(xiàn)實(shí)，還是部分醫(yī)院的確存在管理上的問題？我始終覺得，實(shí)習(xí)，很大一部分，也要了解醫(yī)院的管理，這樣的管理有什么的好，有沒有更好的管理形式，都值得我們?nèi)ニ妓?。在省醫(yī)的產(chǎn)科病房里，管理是相當(dāng)嚴(yán)格的，每一個探視者的出入都會做好登記，要有相應(yīng)的探視卡、身份證，才會允許進(jìn)去，并且探視時(shí)間也是有規(guī)定的。而在重癥監(jiān)護(hù)室，醫(yī)院在這方面的管理規(guī)定，也是更為嚴(yán)格的?；颊叩陌踩褪俏覀兊陌踩?，在醫(yī)患關(guān)系如此緊張的今天，我想，每個醫(yī)院都有各自的做法，只是更值得我們?nèi)リP(guān)注與學(xué)習(xí)。

二、在法律意識方面：

在公民法律意識不斷增強(qiáng)的今天，醫(yī)療工作的開展更需要我們注意保護(hù)自我。在現(xiàn)代護(hù)理的不斷發(fā)展下，人們也對護(hù)理服務(wù)提出更高、更新的需求，因而我們更要豐富法律知識，增強(qiáng)安全保護(hù)意識，懂法、用法，依法保護(hù)自己。

三、在業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)方面：

(1)自覺遵守醫(yī)院的各項(xiàng)規(guī)章制度，服從科室領(lǐng)導(dǎo)的各項(xiàng)安排。護(hù)理部的集中要求、理論學(xué)習(xí)，都不無故缺席，另外又向科室護(hù)長及帶教老師說明情況并做好請假工作。

(2)認(rèn)真履行自己的職責(zé)，在老師的帶領(lǐng)下完成各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理操作。記得帶教老師說過，護(hù)長排你上什么班，你就上什么班，并且你應(yīng)該明白這個班的主要職責(zé)，怎樣上好這個班，你在腦海中應(yīng)該有自己的計(jì)劃。于是，我學(xué)會對比同一個班的不同老師的做事方式，尋找相同點(diǎn)和區(qū)分點(diǎn)，思考為什么要這樣，如果是我，我又要怎樣。比如在picu里，有的老師喜歡給小孩喂奶、換尿布、再測生命體征，有的則會先換尿布、喂奶后再測生命體征。兩者的相同點(diǎn)都是把測生命體征放在最后，為的是讓小孩在安靜舒適的情況下更能測出準(zhǔn)確的生命體征，它們的區(qū)別也許并不大，但對一些容易胃食道反流的小孩來說，或許后者更有利。

(3)認(rèn)真學(xué)習(xí)醫(yī)療文書的書寫工作，認(rèn)真學(xué)習(xí)科室文件書寫規(guī)范，一般護(hù)理記錄，危重護(hù)理記錄及搶救記錄，三查七對，牢記三基。

四、在理論及操作方面：

理論上：

(1)對心臟及腎臟方面的知識掌握不夠透徹，解剖學(xué)及生理學(xué)的知識掌握不扎實(shí)。

(2)對藥物方面的知識掌握也還不夠，不能更好地指導(dǎo)患者用藥。

操作上：

(1)基礎(chǔ)操作上評估做得不夠好，操作上還不夠規(guī)范，動作不夠熟練，有待提高，與患者溝通可以做得更好的。

(2)?？撇僮魃陷^為細(xì)心注意，但對部分儀器原理的掌握有待提高，對儀器報(bào)警的處理也應(yīng)加強(qiáng)。

通過以上的小結(jié)，我發(fā)覺自己在實(shí)習(xí)中還有很多的不足，我會在接下來的實(shí)習(xí)里針對不足點(diǎn)，采取相應(yīng)的措施進(jìn)行改進(jìn)。

(1)更認(rèn)真地掌握醫(yī)療文件的書寫，規(guī)范護(hù)理記錄。遇到不清楚的地方及時(shí)記錄下來請教老師。

(2)規(guī)范操作，操作要有整體性、計(jì)劃性，操作的對象是人，更應(yīng)該與患者進(jìn)行很好的溝通。不斷練習(xí)，讓自己的操作水平提升到更高的臺階。

(3)抽取的時(shí)間翻閱書本，查閱資料，與臨床相結(jié)合。護(hù)理要做得更好，必應(yīng)知其然，且應(yīng)知其所以然。

(4)去到每個科，都應(yīng)盡快地熟悉其環(huán)境、常見的病種、常用的藥物及相應(yīng)的護(hù)理。以便更好地負(fù)起責(zé)任心，更專心地投入工作。

同時(shí)，我也應(yīng)繼續(xù)關(guān)注社會、關(guān)注醫(yī)療、關(guān)注患者、關(guān)注每個人。

我覺得護(hù)理事業(yè)是一項(xiàng)崇高而神圣的事業(yè)，我為自己是名護(hù)理實(shí)習(xí)生而自豪，在今后實(shí)習(xí)中，我將加倍努力，掌握是知識，提高自己的技能，才能更好地為今后的工作打下扎實(shí)的基礎(chǔ)，為護(hù)理事業(yè)的發(fā)展做出自己應(yīng)有的貢獻(xiàn)。

護(hù)理住院病歷書寫模板篇十九

1、對冠心病患者而言，碰到不順心的事應(yīng)保持心平氣和，盡量避免情緒激動。總所周知，情緒過于激動，可能引發(fā)心絞痛或心肌梗死。因此，那些脾氣急躁、愛管閑事、易生悶氣的冠心病患者，必須經(jīng)常提醒自己，遇事要冷靜，談話應(yīng)心平氣和。若心情一時(shí)難以保持平靜，應(yīng)走開到別的地方去，換一換環(huán)境，或進(jìn)行適當(dāng)勞動或體育活動，以緩解、釋放內(nèi)心的不痛快。

2、正確對待冠心病，化解心中的壓力。在醫(yī)生幫助下，患者先了解心臟的構(gòu)成、冠心病形成的原因以及冠心病常見的誘發(fā)因素，使患者能更清楚的了解冠心病，從而消除那種“為何偏我得冠心病?”的不正常心態(tài)，建立起一種能與病共處的正常心態(tài)，減輕不必要的思想壓力，有助于預(yù)防心肌梗塞、猝死等心臟意外事件的發(fā)生。

護(hù)理住院病歷書寫模板篇二十

護(hù)理程序是以患者為中心，實(shí)施整體護(hù)理的重要方法，我們運(yùn)用護(hù)理程序?yàn)楣谛牟⌒薪槿朐\療的患者提供全面的、系統(tǒng)的、高質(zhì)量的護(hù)理，收到良好的效果。現(xiàn)介紹如下。

1臨床資料。

我科自3月至7月，共行冠狀動脈造影術(shù)(cag)210例，經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)加支架植入術(shù)(ptca加ics)150例，平均年齡38歲~76歲，平均57歲，男286例，女74例。

2護(hù)理程序。

2.1術(shù)前。

2.2.1評估。

術(shù)前患者由于對于手術(shù)缺乏認(rèn)識，擔(dān)心疼痛，擔(dān)心費(fèi)用等，易產(chǎn)生緊張、恐懼情緒，此時(shí)，患者心態(tài)比較復(fù)雜，他們盼望手術(shù)又害怕手術(shù)，常常影響睡眠。

恐懼：與害怕手術(shù)及擔(dān)心手術(shù)治療效果有關(guān)。知識缺乏：與缺乏術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中配合等相關(guān)介入治療知識有關(guān)。睡眠狀態(tài)紊亂：與擔(dān)心手術(shù)有關(guān)。

患者恐懼減輕、接受手術(shù)時(shí)處于最佳心理狀態(tài)?；颊吡私庾约旱氖中g(shù)過程和手術(shù)配合要點(diǎn)，能復(fù)述術(shù)前有關(guān)注意事項(xiàng)。每天保證有效睡眠6h~8h。

建立良好的護(hù)患關(guān)系，運(yùn)用有效的溝通技巧，耐心細(xì)致地向患者和家屬介紹手術(shù)目的、過程及效果，根據(jù)患者的個性、職業(yè)、文化修養(yǎng)等不同特點(diǎn)，針對性地解除患者的思想顧慮，使其接受手術(shù)時(shí)處于最佳心理狀態(tài)。向患者介紹冠狀動脈造影的方法，ptca加ics術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，講解各項(xiàng)檢查的目的、注意事項(xiàng)，術(shù)前準(zhǔn)備的相關(guān)知識，如：備皮、碘過敏試驗(yàn)、注意保暖、防止受涼感冒，術(shù)前禁食4h，以防止術(shù)中并發(fā)心律失常(如室顫)，血壓下降等意外時(shí)引起惡心、嘔吐而使胃內(nèi)容物返流而阻塞呼吸道，指導(dǎo)患者進(jìn)行適應(yīng)性訓(xùn)練，包括臥床變換體位訓(xùn)練，臥床排尿、排便訓(xùn)練及臥位做深吸氣、屏氣和咳嗽等動作練習(xí)，說明深吸氣、屏氣的目的是為了造影降低膈肌而使造影圖像清晰，用力咳嗽是為了加快造影劑從冠狀動脈內(nèi)排泄等。為患者創(chuàng)造安靜、舒適的睡眠環(huán)境，盡量減少或限制環(huán)境中干擾睡眠的因素，睡前用溫水洗臉，熱水泡腳，排空膀胱；指導(dǎo)患者睡前飲熱牛奶，勿飲咖啡、茶等刺激性飲料；可聽輕松音樂，閉目養(yǎng)神，默念數(shù)字等誘導(dǎo)入睡必要時(shí)可給鎮(zhèn)靜劑。