最新受傷后索賠協(xié)議書范本(優(yōu)秀15篇)

總結(jié)是一種追溯和歸納的過程，可以幫助我們更好地理解和把握事物?？偨Y(jié)要站在全局的角度思考和概括，避免片面和偏頗。如果你對總結(jié)寫作感到困惑，可以參考下面這些精選的總結(jié)樣本，或許會有所啟發(fā)。

受傷后索賠協(xié)議書范本篇一

（以下稱為甲方）和________（以下稱為乙方）在雙方相互信任的基礎(chǔ)上，為了確保產(chǎn)品的最高品質(zhì)水準、防止因索賠引起糾紛，針對乙方的供應(yīng)部品（以下簡稱乙方的產(chǎn)品或供應(yīng)品）及因乙方的供應(yīng)品不良時產(chǎn)生的損失和賠償做了有關(guān)協(xié)商。具體內(nèi)容、方法如下：

1、本協(xié)議中的索賠是指乙方提供給甲方的產(chǎn)品為存在品質(zhì)缺陷的不良品（品質(zhì)缺陷的范圍還包括任何與產(chǎn)品一起銷售給甲方的附件、使用說明書等不良或不當所造成產(chǎn)品被誤操作或因此造成與該產(chǎn)品關(guān)聯(lián)的其他部件的不良），造成甲方在維修或更換不良品時產(chǎn)生的人力、物力上的損失，或造成人身、缺陷產(chǎn)品以外的其他財產(chǎn)的損失，或甲方賠償顧客因維修或更換不良品所產(chǎn)生的人力、物力上的損失，或甲方賠償顧客因缺陷產(chǎn)品造成人身、缺陷產(chǎn)品以外的其他財產(chǎn)的損失。甲方有權(quán)利就此向乙方提出索賠。

2、索賠的種類包括但不限于：工程索賠、一般索賠、特殊認證索賠和召回索賠等，詳見表格1。

第二條：賠償責任。

按上述第一條之規(guī)定，若乙方提供的不良品給甲方造成損失，乙方須按索賠種類向甲方。

提供賠償。

第三條：索賠的認證。

1、甲方負責任命責任人來判定索賠是否是由乙方產(chǎn)品不良所造成的。乙方要服從甲方的決定。

2、如果乙方對索賠有異議，須在收到《索賠通知書》后_3_日內(nèi)以書面形式向甲方提出，甲方根據(jù)乙方的意見考慮是否重新協(xié)商索賠事宜。

3、屬于下列兩種情況引起索賠的，原則上乙方不負責賠償責任：

1）由于客戶使用不當或保管、管理不善或擅自改裝設(shè)備引起的索賠；

2）由甲方提供給乙方的原材料不良引起的索賠；

第四條：賠償責任期限。

1.乙要對自己的供貨品，承擔賠償責任的期限依據(jù)附加的表格2之規(guī)定。

2.若發(fā)生了特殊認證索賠或召回索賠，即使過了前項中規(guī)定的保修期，但經(jīng)甲方判定乙方是責任方時，乙方依舊要承擔賠償責任，或按照甲乙雙方的協(xié)議來處理。

第五條：索賠的通知。

甲方以書面形式通知乙方索賠的內(nèi)容（甲方下達《索賠通知書》給乙方）。

第六條：索賠部品的返還。

從接到甲方《索賠通知書》之日起，乙方須于一周內(nèi)取回不良品。若一周之內(nèi)沒有取走，可以再商定一個雙方同意的期限，若乙方在該期限內(nèi)仍未取走，甲方有權(quán)利處理這些不良品，處理所得利益歸甲方所有。

乙方應(yīng)向甲方支付不良品的倉儲費，倉儲費用按照甲方標準執(zhí)行。

第七條：賠償方法。

1、乙方要為甲方的工程索賠、普通（一般）索賠及特殊認證索賠按照以下的規(guī)定實施賠償。

1）部品費。

若乙方因部品不良遭甲方索賠，乙方除了要賠償甲方不良品本身的金額還要賠償因不良品所造成的其他附帶損失。乙方所賠償?shù)?不良品金額按售后服務(wù)價格計算。

2）修理費。

乙方須承擔甲方因更換或維修不良品所產(chǎn)生的修理費，具體金額按雙方事先約好的工時和人工費率計算。

3）若甲方已經(jīng)支付了顧客不良部品費、修理費及其他附帶費等，乙方要賠償甲方已經(jīng)支付給顧客的費用。

4）若甲方因乙方的產(chǎn)品不良而賠償了最終消費者在人力、物力上的損失，乙方須按。

雙方事先協(xié)商同意的協(xié)議價賠償甲方。

2、不屬于工程索賠、普通（一般）索賠及特殊認證索賠的費用，甲乙雙方再做進一步的各別協(xié)商后決定其賠償方法。

3、海外索賠也適用上述條款之規(guī)定。

第八條：賠償金的支付方法。

屬于上述第七條的賠償金的支付，甲方直接從乙方的貨款中扣除，或者按甲方指定的方式支付。

第九條爭議解決。

本合同的所有方面將受中華人民共和國法律的約束，并按其進行解釋。合同雙方不可撤。

銷地將任何爭議送交青島市黃島區(qū)人民法院。

第十條：其他。

本協(xié)議中沒有涉及到的事項發(fā)生時，或無法用本協(xié)議中的各項條目來處理的事情，

甲乙雙方進一步協(xié)商后決定。

第十一條：合同有效時間。

1.本協(xié)議書的有效時間是_________年___月___日起至_________年___月___日止。

2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等的法律效力。

公司（章）____________________有限公司（章）。

法人代表簽字：____________法人代表簽字：____________。

合同簽訂日期：合同簽訂日期：

表格1：

內(nèi)容。

工程索賠。

乙方供貨的部品作為產(chǎn)品，經(jīng)甲方檢查后出庫之前的這段時間內(nèi)發(fā)生的索賠。

普通索賠。

一般索賠。

甲方提供給顧客的服務(wù)保證書上的保證條目及保修期限內(nèi)發(fā)生的索賠。

甲方用乙方的部品,賠償給顧客后，在一定的保證期限內(nèi)再次發(fā)生的索賠。

特別認證索賠。

分擔索賠。

甲方的售后服務(wù)保證書上明示的保證期限兩倍的時間限度內(nèi)發(fā)生故障時，甲與顧客分擔賠償?shù)乃髻r。

特殊索賠。

超過了甲在售后服務(wù)保證書上明示的保證項目，但是對于那些安全特性部品、技能特性部品一樣重要的部品，甲特別認證的索賠。

召回索賠。

為了事前預(yù)防保安部品及同樣重要的其他部品的故障，不管使用時間多長，甲方需要處理的一系列事的索賠。

代理商索賠。

乙方的部品，通過甲的代理商銷售后，經(jīng)過一段時間發(fā)生的索賠。

海外索賠。

甲方的產(chǎn)品輸出到海外后，在海外發(fā)生的索賠。

表格2:。

賠償責任期限。

順位。

按部品區(qū)分。

賠償責任期限。

1

普通部品。

索賠賠償期限如下，乙方向甲方供應(yīng)貨品后12個月。

2

重要部品及保安特性部品。

1.構(gòu)成發(fā)動機內(nèi)部的部品。

2.構(gòu)成方向操縱的部品。

3.構(gòu)成動力傳達裝置的部品。

4.其他指定的保安特性部品。

乙的產(chǎn)品裝在甲的產(chǎn)品里，賣給顧客后未滿24個月或者未提前到達4000小時運做時間的裝備，發(fā)生故障退返到甲方的工廠的日期開始6個月后自動回復到保證期限。

3

不包括以上1和2內(nèi)的部品。

甲乙雙方協(xié)商后決定。

受傷后索賠協(xié)議書范本篇二

甲方： 身份證號：

乙方： 身份證號：

乙方系甲方雇傭的工人，20xx年7月7日下午，乙方在甲方承包的工地干活過程中不慎受傷，乙方受傷入院?，F(xiàn)雙方在平等、自愿的'基礎(chǔ)上，就乙方相關(guān)賠償事宜達成協(xié)議如下：

一、截止本協(xié)議簽訂之日，乙方所有的醫(yī)療費用甲方已全部墊付、給付完畢，乙方已出院，不拖欠醫(yī)院任何費用，再發(fā)生任何住院費用與甲方無關(guān)。乙方在甲方工作期間所得（工資）已結(jié)清。

二、乙方住院期間，由甲方人員全程護理，住院期間乙方及家屬生活費用均由甲方承擔，乙方不再向甲方主張住院期間護理費、住院伙食補助及營養(yǎng)費等。

三、扣除甲方已給付完畢的醫(yī)療費用之外，甲方再另行賠償乙方 （大寫 ）。此費用包括但不限于傷殘賠償金、誤工費、交通費、營養(yǎng)費、出院后護理費、后續(xù)治療費（二次手術(shù)費及因此產(chǎn)生的相關(guān)所有費用）等所有依據(jù)法律應(yīng)當賠償或給付的項目。乙方日后再出現(xiàn)任何問題或后果，與甲方無關(guān)，不得再向甲方主張任何賠償或權(quán)益。

四、乙方所有門診、住院收據(jù)、病志及所有相關(guān)收據(jù)等所有材料交給甲方，甲方投保的保險理賠款全部由甲方領(lǐng)取和取得，乙方不得主張相關(guān)款項所有權(quán)。

五、本協(xié)議簽字之時，甲方先給付 元（大寫： ），不需乙方出具收據(jù)；余下 元（大寫： ）于 年 月底前一次付清，由乙方向甲方出具收據(jù)。

六、乙方對賠償數(shù)額及項目已充分理解，并不存在重大誤解及受欺騙、脅迫、乘人之危等情形；雙方之間因此事產(chǎn)生的所有問題已全部了結(jié)。

七、乙方承諾絕不反悔，保證不得向任何部門及機關(guān)投訴，也不得向人民法院另行提起訴訟。

八、本協(xié)議雙方簽字即生效。協(xié)議一式貳份，雙方各執(zhí)壹份。

甲方： 乙方：

乙方家屬：

20xx年 月 日

受傷后索賠協(xié)議書范本篇三

乙方：__________________。

甲方于______年______月______日在公司工作期間，由于甲方嚴重違規(guī)操作造成中指、無名指手指蓋半節(jié)處被機器排污底閥風葉碰掉。鑒于雙方對相關(guān)的國家法律法規(guī)、是否屬于工傷及其處理結(jié)果均已清楚的了解，為解決甲方工傷事宜，甲、乙雙方本著實事求是、誠實守信的精神，平等協(xié)商，依據(jù)有關(guān)法律規(guī)定，達成協(xié)議如下：

一、賠償金額。

1、甲、乙雙方一致確認：乙方于本協(xié)議簽訂日之前已經(jīng)支付甲方醫(yī)療費______元、看望費______元、人情費______元、工資______元。

2、乙方為甲方在平安保險辦理了意外傷害險，甲方在受傷后，在______傷殘鑒定中心鑒定傷殘級別未鑒定上等級，共花費鑒定費______元，拍片費______元，并由乙方支付。

3、在本協(xié)議第一條第1、2項（共計：______元）確認各項費用的基礎(chǔ)上，甲、乙雙方同意：乙方再一次性支付甲方下列各項賠償金：一次性傷殘補助金、一次性工傷醫(yī)療補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金、停工留薪工資、后續(xù)醫(yī)療費，共計人民幣______元整（大寫：______整）。

二、付款期限，在本協(xié)議簽訂之日起，乙方通過現(xiàn)金方式支付上述款項。

三、甲、乙雙方一致同意：自本協(xié)議簽訂之日起，雙方勞動關(guān)系解除。

四、自本協(xié)議簽訂之日起，甲方自愿放棄賠償差額的權(quán)利。

五、甲方自愿放棄基于雙方勞動關(guān)系發(fā)生、解除所產(chǎn)生的各項權(quán)利。

六、因為自甲方到乙方公司工作至工傷發(fā)生之日未滿兩個月，乙方尚未完成甲方社會保險的辦理。所以，甲方自愿放棄如下權(quán)利：

1、要求乙方為其辦理社會保險的權(quán)利；

2、依照社會保險而享有各項權(quán)益的權(quán)利。

七、本協(xié)議簽訂后，甲、乙雙方終結(jié)有關(guān)工傷事故賠償問題的一切權(quán)利義務(wù)關(guān)系，甲方不得另行向乙方主張任何權(quán)利，乙方也不再承擔任何義務(wù)，雙方再無任何糾紛，并且一方放棄追究另一方的一切法律責任。同時，自簽訂本協(xié)議之日起，甲方自愿放棄就雙方解除勞動關(guān)系及工傷賠償事宜所享有的一切仲裁、訴訟等權(quán)利。

八、簽訂此協(xié)議勞動關(guān)系解除后，如甲方自愿回到乙方工作，雙方可再簽訂勞動合同，重新確定勞動關(guān)系。

九、違約責任，因甲方違約而導致仲裁、訴訟或者申請強制執(zhí)行的，應(yīng)當向?qū)Ψ街Ц秾崿F(xiàn)債權(quán)的費用，包括但不限于調(diào)查取證費、交通費、通訊費、誤工費、公證費、律師費，及其他經(jīng)濟損失。

十、以上條款，甲、乙雙方自愿遵守、履行。

十一、本協(xié)議自甲、乙雙方簽字、蓋章之日起生效，本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各持一份。

乙方：__________________。

______年______月______日。

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受傷后索賠協(xié)議書范本篇四

事由：20xx年xx月xx日中午課間操時，李加龍和王建新在七年級（8）班教室外樓道上嬉戲，李加龍不小心將王建新絆倒，導致王建新頭部摔傷。事后雙方到醫(yī)院進行檢查，經(jīng)醫(yī)院鑒定，無異常問題，現(xiàn)經(jīng)雙方協(xié)商，達成如下協(xié)議： 1. 甲方王建新受傷后到醫(yī)院檢查的一切費用均由乙方負責。

2. 甲方王建新家長要求要輸3天液，輸液費用由乙方負責。

3. 乙方同意用王建新合醫(yī)給甲方（除不能報賬外的費用）報賬。

4. 乙方孩子王建新經(jīng)醫(yī)院檢查無任何問題后出院。 5. 出院之后乙方身體上所出現(xiàn)的異常均與甲方無關(guān)。

空口無憑特立此劇

甲方：李加龍家長李剛（簽字）：

乙方：王建新家長王天進（簽字）：

調(diào)解人（簽字）：

20xx-xx-xx

受傷后索賠協(xié)議書范本篇五

甲方：

乙方（受傷人）：

帶工人：

帶工人唐堂，在濟寧市中級法院審判樓裝修期間帶領(lǐng)的工人王孝娥于20____年7月20日在自己工作范圍內(nèi)挪架時，不慎碰傷。甲方立即叫來120急救車送醫(yī)院住院治療，到20____年8月4日痊愈出院。經(jīng)三方協(xié)商，達成如下終結(jié)協(xié)議。

1、甲方本著人道、幫助照顧的原則給予乙方一定的`補償。

2、醫(yī)院收取的治療費由甲方負責到20____年8月3日。乙方出院后，甲方一次性付給柒仟元整（小寫7000元），作為誤工費、后期治療費以及20____年8月3日醫(yī)院費用、等費用?，F(xiàn)一次性終結(jié)。乙方出院后再出現(xiàn)的一切問題甲方均不再負責。

3、乙方必須無條件配合甲方辦理保險賠付工作，賠付的資金歸甲方所有。

4、本協(xié)議自簽訂之日起生效。

5、本協(xié)議一式三份，三方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。

甲方及代表：（簽字）

身份證號碼：

乙方代表：（簽字）

身份證號碼：

帶工方代表：（簽字）

身份證號碼：

簽訂地點：

簽訂日期：

受傷后索賠協(xié)議書范本篇六

乙方：________。

甲方于20____年____月____日發(fā)生在____________時不慎意外摔傷，事后乙方立即將甲方送往醫(yī)院治療，并妥善處理與解決甲方受傷事宜。20____年____月____日，經(jīng)甲方主動提出，要求乙方給予一次性賠償傷害費用，甲乙雙方本著平等自愿、友好協(xié)商一致的原則，達成如下協(xié)議：

1、自甲方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實際發(fā)生的和其它應(yīng)當由乙方支付的醫(yī)療費、交通費等各項費用在本協(xié)議簽訂之前已由乙方全部付清，協(xié)議簽訂之后甲方不得再以任何理由向乙方主張前述期間發(fā)生的`任何費用。

2、本協(xié)議簽訂后______日內(nèi)，乙方向甲方支付人民幣______元(大寫：____________)，于20____年____月____日付清。

3、甲方收到一次性補助金后，應(yīng)當合理分配、處理，自覺留足可能發(fā)生的后續(xù)治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由甲方自行決定，后果由甲方自行承擔。

4、甲方領(lǐng)取乙方支付的一次性補助金后，不得任何理由向乙方提出任何費用和責任要求的。

5、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商的結(jié)果，是雙方真實意思的表示，并且公平、合理。

6、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。

7、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，雙方當事人應(yīng)以此為斷，全面切實履行合同，不得再以任何理由糾纏。甲方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與乙方無關(guān)。

8、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。

甲方簽字：____________。

乙方簽字：____________。

時間：___________。

受傷后索賠協(xié)議書范本篇七

甲方（ 同學監(jiān)護人）：

電話：

乙方：電話：

事由：

現(xiàn)經(jīng)麥新派出所調(diào)查和麥新中學政教處主持調(diào)解，經(jīng)雙方監(jiān)護人協(xié)商，自愿達成協(xié)議如下：

1、 同學在醫(yī)院期間共花去醫(yī)藥費、誤工費等總計約 元整，該費用已由同學家長全部付給 家長。

學間應(yīng)團結(jié)友愛，積極向上，不得滋生報復念頭，如報復尋事將承擔法律責任。

3、此協(xié)議一式兩份作為依據(jù)。

4、附：

（1）參與調(diào)解的當事人應(yīng)當有相應(yīng)的民事行為能力。中小學校的學生大多是未成年人，屬于無民事行為能力或限制民事行為能力人。因此，如果是未成年學生到傷害，應(yīng)由其法定監(jiān)護人代理其參與調(diào)解處理，簽訂調(diào)解協(xié)議書。

（2）調(diào)解協(xié)議應(yīng)當是雙方當事人或監(jiān)護人真實意思的表達。

（3) 調(diào)解協(xié)議書簽訂后，立刻具有法律效力。

甲方（ 同學監(jiān)護人）簽名：

乙方（ 名同學監(jiān)護人）簽名：

調(diào)解方（學校）蓋章： 20xx年4月30日

受傷后索賠協(xié)議書范本篇八

乙方：_______身份證號：_______。

乙方系甲方雇傭的工人，_______年_______月_______日下午，乙方在甲方承包的工地干活過程中不慎受傷，乙方受傷入院?，F(xiàn)雙方在平等、自愿的基礎(chǔ)上，就乙方相關(guān)賠償事宜達成協(xié)議如下：

一、截止本協(xié)議簽訂之日，乙方所有的醫(yī)療費用甲方已全部墊付、給付完畢，乙方已出院，不拖欠醫(yī)院任何費用，再發(fā)生任何住院費用與甲方無關(guān)。乙方在甲方工作期間所得（工資）已結(jié)清。

二、乙方住院期間，由甲方人員全程護理，住院期間乙方及家屬生活費用均。

由甲方承擔，乙方不再向甲方主張住院期間護理費、住院伙食補助及營養(yǎng)費等。

三、扣除甲方已給付完畢的醫(yī)療費用之外，甲方再另行賠償乙方（大寫：_______）。此費用包括但不限于傷殘賠償金、誤工費、交通費、營養(yǎng)費、出院后護理費、后續(xù)治療費（二次手術(shù)費及因此產(chǎn)生的相關(guān)所有費用）等所有依據(jù)法律應(yīng)當賠償或給付的項目。乙方日后再出現(xiàn)任何問題或后果，與甲方無關(guān)，不得再向甲方主張任何賠償或權(quán)益。

四、乙方所有門診、住院收據(jù)、病志及所有相關(guān)收據(jù)等所有材料交給甲方，

甲方投保的保險理賠款全部由甲方領(lǐng)取和取得，乙方不得主張相關(guān)款項所有權(quán)。

五、本協(xié)議簽字之時，甲方先給付元（大寫：_______），

不需乙方出具收據(jù)；余下元（大寫：_______）于年月底前一次付清，由乙方向甲方出具收據(jù)。

六、乙方對賠償數(shù)額及項目已充分理解，并不存在重大誤解及受欺騙、脅迫、乘人之危等情形；雙方之間因此事產(chǎn)生的所有問題已全部了結(jié)。

七、乙方承諾絕不反悔，保證不得向任何部門及機關(guān)投訴，也不得向人民法院另行提起訴訟。

八、本協(xié)議雙方簽字即生效。協(xié)議一式貳份，雙方各執(zhí)壹份。

甲方：_______乙方：_______。

乙方家屬：_______。

日期：__年__月__日

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受傷后索賠協(xié)議書范本篇九

甲方：xx，男，xx歲，住成都市xxxxxxxx，身份證號：

乙方：xx，男，xx歲，住成都市xxxxxxxx，身份證號：

乙方于 年 月 日發(fā)生傷害事故，經(jīng)治療后復查，現(xiàn)已康復。為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則，經(jīng)友好協(xié)商達成如下協(xié)議：

1、自乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實際發(fā)生的和其它應(yīng)當由甲方支付的醫(yī)療費、交通費等各項費用共計 元（大寫：人民幣 ），在本協(xié)議簽訂之前已由甲方全部付清，協(xié)議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發(fā)生的任何費用。

2、經(jīng)甲乙雙方協(xié)商同意，甲方再向乙方一次性支付傷殘待遇、解除勞動關(guān)系一次性醫(yī)療補助金和傷殘就業(yè)補助金等依法應(yīng)由甲方支付的全部費用（以下合并簡稱“一次性補助金”），合計人民幣 元（大寫： ）。

3、本協(xié)議簽訂后 日內(nèi)，甲方向乙方支付人民幣 元（大寫： ），余款人民幣 元（大寫： ）于 付清。

4、乙方收到一次性補助金后，應(yīng)當合理分配、處理，自覺留足可能發(fā)生的后續(xù)治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定，后果由乙方自行承擔。

5、甲乙雙方簽署本協(xié)議后，勞動關(guān)系即行終止。同時乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動有關(guān)的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。

6、若甲方遲延向乙方支付本協(xié)議約定的一次性補助金，則每遲延一日甲方應(yīng)向乙方支付一次性補助金的3‰作為滯納金，滯納金總額最多不超過一次性補助金總額的20%。

7、乙方領(lǐng)取甲方支付的一次性補助金后，又以任何理由向甲方提出任何費用和責任要求的，乙方應(yīng)當退還甲方為解決本事宜所支付的全部費用，并承擔因違約而給甲方造成的全部損失，同時應(yīng)向甲方支付一次性補助金的20%的違約金。

8、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商的結(jié)果，是雙方真實意思的表示，并且公平、合理。

9、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及的后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。

10、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。

關(guān)。

甲方簽章： 乙方簽字： 時間：

見證人：

附:乙方身份證復印件

時間：

受傷后索賠協(xié)議書范本篇十

帶工人唐堂，在濟寧市中級法院審判樓裝修期間帶領(lǐng)的工人王孝娥于20xx年7月20日在自己工作范圍內(nèi)挪架時，不慎碰傷。甲方立即叫來120急救車送醫(yī)院住院治療，到20xx年8月4日痊愈出院。經(jīng)三方協(xié)商，達成如下終結(jié)協(xié)議。

1、甲方本著人道、幫助照顧的原則給予乙方一定的補償。

2、醫(yī)院收取的治療費由甲方負責到20xx年8月3日。乙方出院后，甲方一次性付給柒仟元整（小寫7000元），作為誤工費、后期治療費以及20xx年8月3日醫(yī)院費用、等費用?，F(xiàn)一次性終結(jié)。乙方出院后再出現(xiàn)的一切問題甲方均不再負責。

3、乙方必須無條件配合甲方辦理保險賠付工作，賠付的資金歸甲方所有。

4、本協(xié)議自簽訂之日起生效。

5、本協(xié)議一式三份，三方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。

甲方及代表：（簽字） 身份證號碼： 乙方代表：（簽字） 身份證號碼： 帶工方代表：（簽字） 身份證號碼：

簽訂地點：濟寧市中級法院審判樓裝修工地 簽訂日期：20xx年8月3日

受傷后索賠協(xié)議書范本篇十一

乙方：______。

乙方于____年____月____日發(fā)生傷害事故，經(jīng)治療后復查，現(xiàn)已康復。為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的'原則，經(jīng)友好協(xié)商達成如下協(xié)議：

1、自乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實際發(fā)生的和其它應(yīng)當由甲方支付的醫(yī)療費、交通費等各項費用共計____元（大寫：人民幣______），在本協(xié)議簽訂之前已由甲方全部付清，協(xié)議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發(fā)生的任何費用。

2、本協(xié)議簽訂后____日內(nèi)，甲方向乙方支付人民幣____元（大寫：____），于____年____月____日付清。

3、乙方收到一次性補助金后，應(yīng)當合理分配、處理，自覺留足可能發(fā)生的后續(xù)治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定，后果由乙方自行承擔。

4、若甲方遲延向乙方支付本協(xié)議約定的一次性補助金，則每遲延一日甲方應(yīng)向乙方支付一次性補助金的____‰作為滯納金，滯納金總額最多不超過一次性補助金總額的____%。

5、乙方領(lǐng)取甲方支付的一次性補助金后，又以任何理由向甲方提出任何費用和責任要求的，乙方應(yīng)當退還甲方為解決本事宜所支付的全部費用，并承擔因違約而給甲方造成的全部損失，同時應(yīng)向甲方支付一次性補助金的____%的違約金。

6、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商的結(jié)果，是雙方真實意思的表示，并且公平、合理。

7、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及的后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。

8、本協(xié)議一式____份，甲乙雙方各執(zhí)____份，協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。

9、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，雙方當事人應(yīng)以此為斷，全面切實履行合同，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與甲方無關(guān)。

甲方（簽章）：________乙方（簽章）：____。

聯(lián)系電話：_聯(lián)系電話：_____。

_______年_月_日_______年_月_日。

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受傷后索賠協(xié)議書范本篇十二

乙方：______。

乙方于20____年__月__日發(fā)生傷害事故，經(jīng)治療后復查，現(xiàn)已康復。為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則，經(jīng)友好協(xié)商達成如下協(xié)議：

1、自乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實際發(fā)生的和其它應(yīng)當由甲方支付的醫(yī)療費、交通費等各項費用共計________元（大寫：人民幣________________），在本協(xié)議簽訂之前已由甲方全部付清，協(xié)議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發(fā)生的任何費用。

2、本協(xié)議簽訂后__日內(nèi)，甲方向乙方支付人民幣________元（大寫：________________），于20____年__月__日付清。

3、乙方收到一次性補助金后，應(yīng)當合理分配、處理，自覺留足可能發(fā)生的后續(xù)治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定，后果由乙方自行承擔。

4、若甲方遲延向乙方支付本協(xié)議約定的一次性補助金，則每遲延一日甲方應(yīng)向乙方支付一次性補助金的`____‰作為滯納金，滯納金總額最多不超過一次性補助金總額的____%。

5、乙方領(lǐng)取甲方支付的一次性補助金后，又以任何理由向甲方提出任何費用和責任要求的，乙方應(yīng)當退還甲方為解決本事宜所支付的全部費用，并承擔因違約而給甲方造成的全部損失，同時應(yīng)向甲方支付一次性補助金的____%的違約金。

6、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商的結(jié)果，是雙方真實意思的表示，并且公平、合理。

7、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及的后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。

8、本協(xié)議一式__份，甲乙雙方各執(zhí)__份，協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。

9、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，雙方當事人應(yīng)以此為斷，全面切實履行合同，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與甲方無關(guān)。

甲方（簽章）：______乙方（簽章）：______。

20____年__月__日20____年__月__日。

受傷后索賠協(xié)議書范本篇十三

乙方于____年____月____日發(fā)生傷害事故，經(jīng)治療后復查，現(xiàn)已康復。為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則，經(jīng)友好協(xié)商達成如下協(xié)議：

1、自乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實際發(fā)生的和其它應(yīng)當由甲方支付的醫(yī)療費、交通費等各項費用共計____元（大寫：人民幣______），在本協(xié)議簽訂之前已由甲方全部付清，協(xié)議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發(fā)生的任何費用。

2、本協(xié)議簽訂后____日內(nèi)，甲方向乙方支付人民幣____元（大寫：____），于____年____月____日付清。

3、乙方收到一次性補助金后，應(yīng)當合理分配、處理，自覺留足可能發(fā)生的后續(xù)治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定，后果由乙方自行承擔。

4、若甲方遲延向乙方支付本協(xié)議約定的一次性補助金，則每遲延一日甲方應(yīng)向乙方支付一次性補助金的____‰作為滯納金，滯納金總額最多不超過一次性補助金總額的____%。

5、乙方領(lǐng)取甲方支付的一次性補助金后，又以任何理由向甲方提出任何費用和責任要求的`，乙方應(yīng)當退還甲方為解決本事宜所支付的全部費用，并承擔因違約而給甲方造成的全部損失，同時應(yīng)向甲方支付一次性補助金的____%的違約金。

6、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商的結(jié)果，是雙方真實意思的表示，并且公平、合理。

7、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及的后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。

8、本協(xié)議一式____份，甲乙雙方各執(zhí)____份，協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。

9、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，雙方當事人應(yīng)以此為斷，全面切實履行合同，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與甲方無關(guān)。

甲方（簽章）：________乙方（簽章）：____。

聯(lián)系電話：_聯(lián)系電話：_____。

_年_月_日。

受傷后索賠協(xié)議書范本篇十四

甲方:。

廈門v大酒店有限公司。

乙方:。

(身份證號:)。

張(之父親，身份證號:)。

(之母親，身份證號:)。

x年3月05日，(男童)隨家長在甲方酒店“金色大廳”赴宴就餐，期間在餐桌間通道奔跑、玩耍，撞上上菜的服務(wù)員，被菜燙傷，甲乙雙方經(jīng)友好、充分地協(xié)商，達成了如下一次性賠償及補償協(xié)議:。

一、甲方一次性向乙方補償20xx元人民幣。

二、乙方放棄基于上述事件的一切請求，不再向甲方主張除本協(xié)議第一條所指甲方義務(wù)外的包括已經(jīng)發(fā)生及可能發(fā)生的醫(yī)藥費、護理費、營養(yǎng)費等以及包括人身損害、精神損害在內(nèi)其他任何賠償或補償。

三、本協(xié)議自雙方簽字蓋章之日起生效。

四、本協(xié)議一式四份，甲執(zhí)一份，乙方持三份，各份具有同等法律效力。

甲方:。

乙方:。

簽署日期:x年5月日

受傷后索賠協(xié)議書范本篇十五

甲乙雙方就乙方于____年____月____日在發(fā)生的人身損害相關(guān)事實進行確認，并經(jīng)過友好協(xié)商，就賠償事宜達成以下協(xié)議：

二、甲乙雙方經(jīng)過協(xié)商確定：甲方自本協(xié)議簽訂之日起____日內(nèi)向乙方另行支付____萬元人民幣。

三、上述兩項費用為雙方依據(jù)法律或者合同協(xié)商確定的，甲方賠償給乙方的所有費用，包括但不限于醫(yī)療費、誤工費、護理費、交通費、住宿費、住院伙食補助費、營養(yǎng)費、后續(xù)的全部治療費、康復費、護理費及精神損害撫慰金等費用。

四、乙方收取上述費用后，本協(xié)議中乙方人身損害賠償事宜即處理終結(jié)，乙方不再向甲方及相關(guān)人員、單位主張任何權(quán)利。

五、乙方對甲方表示寬容和諒解，乙方并請求公安機關(guān)不再立案追究甲方及相關(guān)人員、單位的相關(guān)法律責任，也不再向法院訴訟。

六、本協(xié)議一式____份，甲乙雙方各執(zhí)____份，公安機關(guān)備案____份，雙方簽字并按手印后生效。

甲方（簽章）：________。

乙方（簽章）：____。

聯(lián)系電話：_。

聯(lián)系電話：_____。

_年_月_日。